ANEXO VI
ANO LETIVO 2013
CURSO
Matrícula Nº
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E FAMILIAR
Ano: __________
1) IDENTIFICAÇÃO:
INFORMAÇÕES DO ALUNO:
Nome Completo:_____________________________________________________________
Data de Nascimento:________________ Idade: __________ Sexo: ( ) F ( ) M
SITUAÇÃO ESCOLAR:
Colégio/Escola: ______________________________________________________________
Série:___________________________
INFORMAÇÕES DO PAI:
Nome Completo: _____________________________________________________________
Situação do Pai: ( ) Presente ( ) Falecido ( ) Separado ( )
Outros:_____________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________N.º_____________
Bairro: _______________________Cidade: ________________________________________
CEP: ________________ Estado: _________________ Telefone: _______________________
Celular:________________________Idade: ________________________________________
RG: _________________________CPF:___________________________________________
Local de Trabalho:____________________________________________________________
Renda bruta mensal R$________________________________________________________
INFORMAÇÕES DA MÃE:
Nome Completo: _____________________________________________________________
Situação da Mãe: ( ) Presente ( ) Falecida ( ) Separado ( )
Outros:_____________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________N.º_____________
Bairro: _______________________Cidade: ________________________________________
CEP: ________________ Estado: _________________ Telefone: _______________________
Celular:____________________________Idade: ____________________________________
RG: _______________________________ CPF:_____________________________________
Local de Trabalho:____________________________________________________________
Renda bruta mensal R$________________________________________________________
Av. José Vieira, 315 – Centreventos Cau Hansen – América – Joinville /SC
Fone: (47) 3422 4070 – www.escolabolshoi.com.br
ANEXO VI
ANO LETIVO 2013
CURSO
Matrícula Nº
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E FAMILIAR
IDENTIFICAÇÃO DO
RESPONSÁVEL:
(Preencher somente quando este não for o pai ou a mãe)
Nome Completo: ____________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________N.º____________
Bairro: _______________________Cidade: _______________________________________
CEP: ________________ Estado: _________________ Telefone: ______________________
Celular:________________________Idade: _________ RG: __________________________
CPF:_________________________Local de Trabalho:_______________________________
Renda bruta mensal R$________________________________________________________
Documento comprobatório da responsabilidade:____________________________________
Órgão Expedidor: _____________________________________________________________
Vigência: ____________________________________________________________________
2) QUADRO DE COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (Iniciar o preenchimento do quadro com os dados do (a) aluno
(a). Neste deverá constar o nome de todas as pessoas que moram na mesma residência do (a) aluno (a),
inclusive crianças.
Nome Completo
Parentesco Idade
Escolaridade Estado
Civil
Profissão
Renda
(R$)
TOTAL DA RENDA FAMILIAR R$
* Favor anexar a Ficha de Avaliação Socioeconômica cópia dos documentos comprobatórios das
informações acima apresentadas (Exemplo: Cópia dos documentos de identificação, comprovante de
matricula escolar, folha de pagamento, certidão de casamento e de união estável, Cópia da carteira
profissional onde constem a identificação e os dados de registro do ultimo vínculo empregatício).
3) IMÓVEL DE MORADIA:
( ) Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido ( ) Financiado
Valor: R$ ______________
* Possui outros imóveis alugados? ( ) Sim ( ) Não Quantos? _______________
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ANEXO VI
ANO LETIVO 2013
CURSO
Matrícula Nº
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E FAMILIAR
Valor:
R$_______________
4) VEÍCULO: ( ) Sim ( ) Não Qual a utilização? ( ) Passeio ( ) Trabalho
5) TEM FILHOS ESTUDANDO EM OUTRAS ESCOLAS PARTICULARES? ( ) Sim ( ) Não
Valos: R$ ______________
6) CONDIÇÕES DE SAÚDE NA FAMÍLIA:
Há alguém em tratamento médico? ( ) Sim ( ) Não
Quem? ______________________________________
Faz uso contínuo de medicamento? Qual?_________________________________________
Despesa mensal: R$________________________
Doenças crônicas? (pulmonares, renais, câncer, sangüíneas, AIDS, neurológicas (epilepsia), cardíacas,
outras). Há situações na família?________________________________________
Quem?_____________________________________________________________________
Despesa mensal: R$_____________________
Pessoas com deficiência na família? ( ) Sim ( ) Não
(Física, mental, sensorial (auditiva/visual), múltipla) (Decreto 3.298/99)
Quem?____________________________________________________________________
Despesa mensal: R$______________________________________
7) DESPESAS MENSAIS BÁSICAS:
DESPESAS
ÁGUA
LUZ
TELEFONE
ALIMENTAÇÃO
ALUGUEL (se houver)
CONDOMÍNIO
PLANO DE SAÚDE
OUTRAS DESPESAS*
TOTAL
VALOR
DESPESAS
VALOR
IPTU
IMPOSTO DE RENDA
INSS
TRANSPORTE ESCOLAR
INTERNET
EDUCAÇÃO
FINANCIAMENTOS
OUTRAS DESPESAS*
TOTAL
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ANO LETIVO 2013
CURSO
Matrícula Nº
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E FAMILIAR
Local e data: __________________________________, _____/_____/______.
Assinatura legível do responsável pelas informações: _______________________________
___________________________________________________________________________
CPF: ________________________________ RG: ___________________________________
Anexo I
Formulário analisado e conferido pelo Assistente Social? ( ) Sim ( ) Não
Observações e parecer técnico (Para preenchimento do Assistente Social):
Local e data: __________________________________, _____/_____/______.
Assinatura do assistente social: _________________________________________________
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ANEXO VI
ANO LETIVO 2013
CURSO
Matrícula Nº
( ) Clássico ( ) Contemporâneo
Série ________________
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA E FAMILIAR
Nº CRESS:
__________________________________________________________________
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