PROTOCOLO PREVENÇÃO DE QUEDAS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS
Luciane P. Lindenmeyer, Carine P. S. Martins, Elisa K. Borges, Daniel M. Souza, Elisabete
S. Duarte, Gleide S. Khan, Daniela M. Silva, Fernando S. Waldemar, Vanessa Hegele.
Introdução: As ações acerca da prevenção de eventos adversos na prática hospitalar têm
tomado proporções globais, dada a grande mobilização em relação às práticas
qualificadas em torno da segurança do paciente (WHO, 2010).
Quedas são eventos adversos em que um indivíduo cai inadvertidamente ao chão
ou em outro nível. Isto pode ser devido a um escorregão ou tropeço, perda do equilíbrio
ou falha na resposta voluntária reflexa, podendo resultar em injúrias, como fraturas e
lacerações. No ambiente hospitalar, estas complicações podem ocasionar elevação do
tempo de hospitalização previsto (WHO, 2010; Nascimento, 2008).
Deste modo, as intervenções preventivas, principalmente as multifatoriais, tem por
objetivo assegurar a minimização das possibilidades para ocorrência de quedas, uma vez
que, ao cair, o paciente pode ter declínio da autonomia, prolongamento da
hospitalização, aumento dos custos do tratamento (WHO, 2010; Nascimento, 2008;
Marin et al., 2000; Paula, 2009).
O objetivo deste protocolo é estabelecer avaliação para o risco de quedas e
condutas de enfermagem, à frente do cuidado ao paciente, para evitar a ocorrência de
quedas em pacientes internados no Hospital Nossa Senhora da Conceição.
Magnitude: A OMS relata que as quedas são um dos maiores problemas de saúde
pública entre idosos e estima-se que 424.000 quedas fatais ocorram a cada ano, sendo
esta a segunda causa de óbito não intencional, atrás de acidentes automobilísticos. As
taxas de óbito por quedas são maiores entre adultos com idade superior a 60 anos
(WHO, 2010).
Dados de prevalência indicam a ocorrência de 2.3 a 7 quedas por 1000 pacientesdia. Em estudo conduzido por Hitcho et al. (2004), a taxa total de quedas em hospital
universitário americano foi de 3.38 por 1000 pacientes-dia, sendo que nos serviços de
medicina interna e neurologia as taxas foram ambas 6.12 por 1000 pacientes-dia.
Em outro estudo realizado em hospital-escola de New York (unidades médicas e
cirúrgicas), a incidência de quedas foi de 1.97 quedas por 1000 pacientes-dia, sendo que
19% destes pacientes caíram múltiplas vezes. Semelhantemente ao estudo citado acima,
as unidades que relataram maior número de ocorrências foram medicina interna,
neurologia e, adicionalmente, geriatria (Bradley et al., 2010).
Meta-análise publicada no British Medical Journal em 2006 procurou avaliar e
sintetizar dados de 43 publicações a respeito da prevenção de quedas e fraturas em
pacientes clinicamente instáveis ou com déficits cognitivos, ou seja, aqueles
hospitalizados ou internados em lares geriátricos. Na maioria dos estudos em pacientes
hospitalizados foram detectados problemas metodológicos além da presença de
heterogeneidade entre os mesmos. Desta forma o alcance de estimativas confiáveis
ficou comprometido. Por outro lado identificou-se uma redução modesta na freqüência
de quedas de pacientes hospitalizados quando são submetidos a intervenções
multifatoriais. Uma estratégia para redução de risco combinando intervenções variadas
como: avaliações de risco, planejamento específico dos cuidados, abordagens
diagnósticas e terapêuticas, mudanças no ambiente físico, revisão das medicações
prescritas, remoção de restrições físicas, programas educacionais, uso de protetores de
quadril e exercícios/fisioterapia foi considerada superior às intervenções isoladas. A
redução de risco encontrada foi de 18% (IC95% 0,68 a 0,997)
Em estudo retrospectivo realizado em hospital privado de São Paulo (SP), que
avaliou indicadores de resultados da assistência com o objetivo de caracterizar os
eventos adversos, a queda foi o segundo evento mais notificado, com maior ocorrência
em unidades de internação abertas. Isto foi justificado pela ausência de constante
vigilância e mobilidade sem auxílio para as necessidades básicas. O tipo mais comum foi
queda do leito (Nascimento et al., 2008).
Transcendência: Sabe-se que mais de 30% dos pacientes com mais de 65 anos caem
todos os anos, sendo que muitos caem mais de uma vez, e o risco de queda aumenta
com a idade. Embora somente 3-10% destas quedas resultem em ferimentos sérios, elas
têm implicações importantes na alocação de recursos médicos (Gillespie, 2004).
A ocorrência de quedas está associada a considerável morbidade e mortalidade,
redução das funções básicas e prematura admissão em instituições de longa
permanência e, particularmente em idosos, pode ser determinante para a
institucionalização (AGS, 2001;WHO, 2010; Wachter, 2010).
Durante a internação hospitalar, a ocorrência de quedas é caracterizada por uma
série de fatores ligados ao cuidado do paciente, podendo ser resultantes de falhas nos
processos de trabalho (WHO, 2010; Wachter, 2010).
Aproximadamente 30% das quedas resultam em injúrias e 5-10% resultam em
injúrias sérias, tais como fratura, lesões graves de tecidos moles ou lacerações e lesões
traumáticas cerebrais (Ganz, 2007; Hitcho et al., 2004; Tinetti, 2010).
Vulnerabilidade: O emprego de intervenções multifatoriais é considerado efetivo na
redução da ocorrência de quedas no ambiente hospitalar, principalmente após algumas
semanas de internação, pois proporcionam ao paciente maior conforto e segurança. Tais
programas incluem: treinamento em relação ao equilíbrio e à força, avaliação e
intervenção sobre riscos ambientais (mudança no ambiente físico), avaliação da visão,
programas de educação dos pacientes e familiares, uso de protetores de quadril e
revisão dos medicamentos com possível modificação ou suspensão (Oliver et al. 2006;
NICE, 2004; Cameron et al., 2010).
Segundo Cameron et al. (2010), as intervenções isoladas, ou seja, que só têm
como alvo poucos fatores de risco, não são efetivas. Portanto, podem contribuir para a
redução do risco de queda, porém, não proporcionam maior benefício quando
comparadas às ações multifatoriais.
Desta forma, as intervenções preventivas podem ser oferecidas após avaliação de
risco, a fim de identificar possíveis riscos futuros, o que promove a independência e
melhora das funções físicas e psicológicas (NICE, 2004).
Definição da estratégia de busca: Foi realizada busca no Medline, Biblioteca Cochrane e
Lilacs.
Na base de dados Medline, utilizou-se os seguintes descritores: "Inpatients"[Mesh]
AND "Nursing Assessment"[Mesh] OR "Clinical Protocols"[Mesh] AND "Accidental
Falls"[Mesh], que resultou em 18 publicações. Desta busca, 6 artigos foram excluídos por
serem estudos desenvolvidos em unidades de reabilitação, psiquiátricas ou unidades de
cuidado intensivo. Também foram excluídos os estudos qualitativos. Ainda, 4 publicações
só apresentavam o resumo ou não estavam disponíveis no Portal Capes ou ProQuest e
não foram consultados.
Na biblioteca Cochrane, foram localizadas 5 revisões sistemáticas, com aplicação
dos termos de busca “accidental” AND “falls” AND “inpatients”. Somente uma revisão
sistemática foi selecionada, a qual aborda o assunto quedas e sua prevenção em
unidades de cuidado de enfermagem e hospitais.
Busca no Lilacs considerando três idiomas de descritores (português, espanhol e
inglês), resultou em nenhuma publicação. No entanto, cruzando os descritores
“acidentes por quedas” e “pacientes internados”, 6 publicações foram localizadas,
porém apenas 3 destas tratam da temática deste protocolo.
No National Guidelines (www.guidelines.gov) usando-se o termo “acidental falls”
foram localizados 9 guidelines, porém não tratam da prevenção e manejo de quedas e
sim de guidelines de doenças específicas.
No National Institute for Clinical Excellence (NICE) (www.nice.org.uk) foi localizado
um guideline: “Falls - The assessment and prevention of falls in older people de 2004”.
Os demais (15) são relativos a doenças específicas ou prevenção de acidentes em
pacientes jovens.
Busca no National Healthy Service (NHS) identificou um guideline que trata da
prevenção de quedas como estratégia para aumentar a segurança dos pacientes
hospitalizados.
Além disso, foi realizado “hand search” para identificação de publicações relevantes
sobre o tema.
A relação dos artigos excluídos da busca e motivos de exclusão constam no anexo 1.
Avaliação dos níveis de evidência: As publicações localizadas foram avaliadas de acordo
com o sistema GRADE (anexo 2).
Fatores de risco para a ocorrência de quedas:
Grau de Evidência: ALTO
Idade avançada
Fatores ambientais
Dificuldade de deambulação
Co-morbidades
Medicamentos
Fatores cognitivos
Histórico de quedas
Alterações na eliminação
Instrumento de avaliação para o risco de quedas – Escala de Morse:
Grau de Evidência: ALTO
A Escala de Morse (anexo 3) é caracterizada por ser uma escala geral de avaliação
para o risco de quedas, cujo escore obtido gera três classificações: sem risco para quedas
(zero a 24 pontos); risco moderado para quedas (25 a 44 pontos) e risco elevado para
quedas (mais que 45 pontos) (Wachter, 2010; Salameh et al., 2008; Morse, 1997).
Vários estudos avaliam a acurácia deste instrumento. Na primeira avaliação de
Morse et al. (1989), 16 unidades variadas, casas de longa permanência e de reabilitação
empregaram esta escala, resultando em sensibilidade de 73,2% (IC
57.1-85.8) e
especificidade 75.1% (IC 73.4-76.7) (Oliver et al., 2004).
Eagle et al. (1999) comparou a escala de Morse com outros instrumentos de
avaliação (Functional Reach e avaliação clínica de enfermagem), obtendo sensibilidade
de 78% e especificidade de 83%. Este estudo concluiu que o julgamento clínico em
adição a ferramentas sensíveis e específicas é a melhor estratégia para predizer o risco
de um paciente sofrer uma queda durante sua hospitalização.
Indicação de intervenção conforme o risco do paciente:
Grau de Evidência: ALTO
Intervenções multifatoriais:
1.
Orientação do paciente e acompanhante em relação ao Risco de Queda;
2.
Auxílio na deambulação e nas atividades básicas ;
3.
Orientação quanto a possível risco de hipotensão postural e tontura, caso se levante
subitamente;
4.
Manutenção as grades de proteção elevadas e rodas da cama travadas sempre que
possível;
5.
Substituição, quando possível, dos medicamentos que elevam o risco de quedas.
Grau de Evidência: MODERADO
Intervenções isoladas:
1.
2.
3.
4.
Exercícios supervisionados;
Suplementação de vitamina D;
Intervenção psicológica;
Intervenções ambientais (retirada de tapetes, uso de barras de apoio, uso de
artefatos);
5. Pulseiras de identificação
Protocolo de intervenção multifatorial: A partir da avaliação informatizada do risco
para quedas, serão prescritas automaticamente medidas de prevenção. Estas medidas
serão instituídas pela enfermagem na rotina do cuidado do paciente. Na prescrição do
paciente constará um item indicando que o paciente apresenta risco para quedas, bem
como a prescrição de enfermagem com as medidas de prevenção a serem seguidas.
Medidas instituídas:
Cuidados de Enfermagem para pacientes com Risco Moderado de Queda:
1. Orientar paciente e acompanhante, utilizando o folder, em relação ao Risco de
Queda;
2. Identificar e manter o paciente com pulseira de alerta;
3. Identificar e manter o leito com placa de risco de queda;
4. Manter campainha ao alcance do paciente e orientar que chame a enfermagem
sempre que necessário;
5. Manter ao alcance do paciente os pertences e objetos mais utilizados;
6. Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou
déficit sensitivo ou motor;
Cuidados de Enfermagem para pacientes com Alto Risco de Queda
1.
Orientar paciente e acompanhante, utilizando o folder, em relação ao Risco de
Queda.
2.
Fornecer cartão de acompanhante 24 horas, de acordo com os seguintes critérios:
a. Restrição do CIH (pacientes que não estão em isolamento de precaução, contato ou
respiratório)
b. Avaliação clínica do enfermeiro;
3.
Conscientizar a família sobre a importância da presença de acompanhante durante a
internação;
4.
Orientar a família a comunicar a enfermagem sempre que o paciente for ficar sem
acompanhante;
5.
Manter as grades de proteção elevadas e rodas da cama travadas sempre que
possível;
6.
Identificar e manter o paciente com pulseira de alerta;
7.
Identificar e manter o leito com placa de risco de queda;
8.
Manter campainha ao alcance do paciente e orientar que chame a enfermagem
sempre que necessário;
9.
Manter ao alcance do paciente os pertences e objetos mais utilizados;
10. Auxiliar na deambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou
déficit sensitivo ou motor;
11. Auxiliar e acompanhar o paciente no banho;
12. Orientar o paciente que não se levante subitamente devido ao risco de hipotensão
postural e tontura;
Fluxograma de Intervenções: Cuidados únicos realizados pelo enfermeiro no momento
da admissão do paciente
1. Admissão do paciente
2. Aplicação da
Escala Perroca,
conforme escala da unidade
Não
4. Caso
encerrado
3.Paciente
tem risco
de queda?
Sim
5.Alerta automático
no prontuário
eletrônico e prescrição de
cuidados
Moderado
6.Qual
é o grau de
risco
de quedas?
7.Colocar pulseira
azul no paciente
8.Colocar placa informativa
(azul) ao pé da cama do paciente
Alto
11.Ações do Risco
MODERADO
12.Conscientizar a família sobre a importância da presença de acompanhante
durante a internação (exceto isolamentos)
9.Colocar prescrição de enfermagem
no prontuário físico
13.Orientar a família a comunicar a
enfermagem sempre que o paciente
ficar sem acompanhante
10. Entregar folder ao paciente e/ou
acompanhante e orientá-lo (s) sobre
risco de quedas
14.Fornecer cartão de
acompanhante 24h conforme
critérios
Referências
AGS. American Geriatrics Society. Guideline for the Prevention of Falls in Older Person.
JAGS. 2001;49:664-674.
Bradley SM, Karani R, McGinn T et al. Predictors of Serious Injury Among Hospitalized
Patients Evaluated for Falls. Journal of Hospital Medicine. 2010;5:63-68.
Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD et al. Interventions for preventing falls in older
people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev. 2009;9:1-35.
Eagle DJ, Salama S, Whitman D et al. Comparison of Three Instruments in Predicting
Accidental Falls in Selected Inpatients in a General Teaching Hospital. Journal of
Gerontological Nursing. 1999;25(7):40-45.
Ganz DA, Bao Y, Shekelle PG, Rubenstein LZ. Will My Patient Fall? JAMA. 2007;297(1):7786.
Gatti MFZ, Ribeiro EFF, Watanabe RT, Colleoni, TR. Indicador de queda em instituições
hospitalares. In: LEÃO, E.R. (Org.). Qualidade em saúde: Indicadores como ferramenta de
gestão. São Paulo: Yendis, 2009.
Gillespie L. Preventing falls in elderly people. BMJ. 2004;328:653-4.
GRADE. Disponível em: http://www.gradeworkinggroup.org/FAQ/index.htm. Acesso em 23 de
novembro de 2010.
Hitcho EB, Krauss MJ, Birge S et al. Characteristics and Circumstances of Falls in a
Hospital Setting: A Prospective Analysis. J Gen Intern Med. 2004;19:732-739.
Morse JM. Preventing Patient Falls. London: Sage Publications, 1997.
Nascimento CCP, Toffoletto MC, Gonçalves LA, Freitas WG, Padilha KG. Indicadores de
resultados para la asistencia: análisis de situaciones adversas durante la hospitalización.
Rev Latino-am de Enfermagem. 2008;16(4).
NICE. National Institute for Clinical Excellence. Clinical Guideline 21. Falls: the assessment
and prevention of falls in older people. 2004.
Oliver D, Connely JB, Vitor, CR et al. Strategies to prevent falls and fractures in hospitals
and care homes and effect of cognitive impairment: systematic review and metaanalyses. BMJ. 2006;1-6.
Oliver D, Daly F, Martin FC, McMurdo MET. Risk factors and risk assessment tools for falls
in hospital in-patients: a systematic review. Age and Ageing. 2004;33:122-130.
Salameh F, Cassuto MA, Oliven A. A Simplified Fall-Risk Assessment Tool for Patients
Hospitalized in Medical Wards. IMAJ. 2008;10:125-129.
Tinetti ME, Kumar C. The Patient Who Falls: “It’s Always a Trade-off”. JAMA.
2010;303(3):258-266.
Wachter RM. Outras complicações na assistência à saúde. In: Compreendendo a
segurança do paciente. Porto Alegre: Editora Artmed, 2010.
WHO. Fact sheets: Falls. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs344/en/. Acesso em 13 de outubro de 2010.
ANEXO 1:
Autor e ano
Gilewski et al., 2007
Palmisano-Mills, 2007
Jeske et al., 2006
Tsai et al., 1998
Ashton et al., 1989
Dykes et al., 2009
Tzeng e Yin, 2008
Oliver, 2006
Krause, 2005
Razão para exclusão
Desenvolvido em unidades de reabilitação.
Respostas dos hospitais sobre protocolos utilizados.
Intervenção qualitativa (pôster) para prevenir quedas
Desenvolvido em unidade psiquiátrica.
Desenvolvido em unidades de terapia intensiva.
Não localizado no Portal Capes e ProQuest.
Texto completo indisponível.
Não localizado no Portal Capes e ProQuest.
Não localizado no Portal Capes e ProQuest.
ANEXO 2:
Avaliação das evidências segundo sistema GRADE:
ALTA: Pesquisas futuras muito provavelmente não mudarão nossa confiança a respeito
da estimativa de efeito.
MODERADA: É possível que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa
segurança a respeito do efeito estimado, podendo alterá-lo.
BAIXA: É provável que pesquisas futuras tenham um impacto importante em nossa
segurança a respeito do efeito estimado e provavelmente mudarão nossa estimativa.
MUITO BAIXA: Qualquer estimativa de efeito é incerta.
ANEXO 3:
Escala e sub-escala de Morse para avaliação de risco para quedas
CRITÉRIOS
1. História da queda
2. Diagnóstico secundário
3. Ajuda para deambular
Nenhuma, repouso no leito/ cadeira de rodas / equipe de enfermagem
Muletas / bengala /andador
Mobiliário (dembulando, porém usa o mobiliário para apoiar-se)
4. Terapia invravenosa
5. Marcha
Normal/repouso na cama / imóvel
Fraco
Comprometido/ prejudicado
6. Estado Mental
Orientado para a própria capacidade
Esquece as limitações ou superestima as limitações
Adaptado de Morse, 1997.
Nível de Risco
Escore da Escala Morse
Escore
Não 0
Sim 25
Não 0
Sim 15
Pontuação
_______
0
15
30
Não 0
Sim 20
_______
_______
0
10
20
_______
0
15
_______
_______
Ação
Sem risco
0-24
Nenhuma
Risco baixo
25-44
Implementar intervenções padronizadas contra quedas
Risco elevado
≥ 45
Implementar intervenções para a prevenção de alto risco da
quedas
Adaptado de Morse, 1997.