Entrevista para o Valor Econômico
Sérgio Francisco Piola
Médico-Sanitarista
Coordenador da área de saúde do IPEA
1. Quais são os recursos hoje colocados à disposição do setor saúde pelo setor
público e qual a sua evolução recente?
Os dados mais completos dos gastos das três esferas de governo – União, estados e
municípios – com ações e serviços públicos de saúde1 que correspondem aos recursos
utilizados no Sistema Único de Saúde – SUS – são de 2008. Nesse ano, o gasto do SUS
foi de R$ 106 bilhões, o equivalente a 3,67% do PIB. Para 2009, temos apenas o gasto
da União com ações e serviços públicos de saúde ( R$ 58 bilhões) Os gastos estaduais e
municipais ainda estão sendo consolidados no Ministério da Saúde pela equipe do
Sistema de Orçamentos Públicos da Saúde - SIOPS.
Os dados mais confiáveis da evolução dos recursos dos governos estaduais e municipais
destinados ao SUS são retirados do Sistema de Acompanhamento dos Orçamentos
Públicos da Saúde – SIOPS. Estados e municípios informam os seus gastos com ações
e serviços públicos de saúde. Esses dados são consolidados pela equipe do MS/SIOPS e
é analisado qual o percentual das receitas próprias desses entes da federação está sendo
destinado para o SUS.
1
A definição de ações e serviços públicos de saúde foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde na
Resolução 322 de 8 de maio de 2003
Tabela 2 - Gasto Público das Três Esferas com Ações e Serviços Públicos em Saúde - 2000 a 2008
Em R$ bilhões de 2008, deflacionados pela média anual do IPCA
ANO
ESFERA
Federal
% no total
Estadual
% no total
Municipal
% no total
Total
2000
35,16
59,79%
10,91
18,55%
12,74
21,66%
58,81
2001
36,35
56,14%
13,37
20,66%
15,02
23,21%
64,74
2002
36,89
52,10%
15,99
22,58%
17,92
25,32%
70,80
2003
35,33
51,67%
15,89
23,24%
17,16
25,09%
68,38
2004
39,88
50,21%
19,55
24,61%
20,01
25,19%
79,44
2005
42,39
49,76%
19,67
23,09%
23,13
27,15%
85,19
2006
44,63
48,46%
21,68
23,55%
25,78
27,99%
92,10
2007
46,82
47,12%
23,31
23,46%
29,24
29,42%
99,37
2008
48,68
45,92%
25,88
24,41%
31,44
29,66%
106,00
Fonte: SPO/MS (Esfera Federal), RIPSA e SIOPS (Esferas Estadual e Municipal)
Notas: (1) O Gasto Federal ASPS está de acordo com a definição das LDO's, que considera os gastos totais do MS,
excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros e Amortizações de Dívida, bem como as despesas
financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza.
(2) Vale lembrar que a SPO, para o cálculo do Gasto Federal ASPS, também considera os valores executados na
UO 74202 - Recursos sob supervisão da ANS (2004 a 2008).
(3) O Gasto Estadual ASPS foi extraído de Notas Técnicas produzidas pelo SIOPS com a análise dos balanços
estaduais. Foram utilizadas as informações sobre despesa própria da análise dos balanços estaduais efetuada pela
equipe do SIOPS, em conformidade com as diretrizes da resolução CNS 322/03 e EC 29/00. Até julho de 2009, só
haviam informações disponíveis até o ano de 2007.
(4) O Gasto Municipal ASPS foi extraído da base do SIOPS, em 22 de julho de 2009. Os dados refem-se apenas
aos municípios que transmitiram em cada ano, que corresponde a uma média de 99% do total de municípios entre
2001 e 2007. Em 2000, 96% transmitiram os dados e em 2008 este percentual cai para 93%.
Conforme se pode ver na tabela anterior, os gastos da União (MS) passaram de R$
35,16 bilhões em 2000 para R$ 48,68 bilhões, a preços de 2008. O crescimento real foi
de 38 %. Estados e municípios tiveram um crescimento maior: Os gastos dos Estados
com o SUS cresceram 137% ao passar da R$ 10,91 bi em 2000 para R$ 25,88 bilhões
em 2008. Os recursos municipais no financiamento do SUS evoluíram de R$ 12,74
bilhões em 2000 para R$ 31,44 bilhões em 2008: crescimento real de 147%.
Esse comportamento diferenciado dos gastos das três esferas do governo com o SUS
trouxe modificação no padrão de compartilhamento do financiamento do sistema: em
2000 o Ministério da Saúde era responsável por quase 60% do financiamento do SUS;
hoje, mais da metade (54%) do financiamento do SUS é feito com recursos
provenientes dos Estados e Municípios, reduzindo a participação da União a 45% do
financiamento do SUS.
De acordo com a Emenda nº 29, de 2000, os Estados devem destinar ao financiamento
do SUS o equivalente a 12% da sua receita própria (impostos mais transferências
constitucionais) e os municípios 15%. Para cumprir a Emenda a União deve aplicar em
ações e serviços públicos de saúde, no mínimo, o valor empenhado no ano anterior,
corrigido pela variação nominal do PIB dos dois anos imediatamente anteriores. Dito de
outra forma, para saber qual o mínimo que a União deveria ter aplicado em saúde em
2008, por exemplo, deve-se pegar o valor empenhado em ações e serviços públicos de
saúde em 2007 e corrigir pelo crescimento nominal do PIB de 2007 em relação a 2006.
Os gastos públicos com saúde são, na verdade, um pouco superiores ao chamado gasto
com ações e serviços público de saúde ou gasto do SUS. A Resolução 322 do Conselho
Nacional de Saúde define bem esses gastos. Por exemplo, são gastos públicos, mas não
considerados gastos com “ações e serviços públicos de saúde”, para fins de verificação
do cumprimento da Emenda 29, os gastos realizados com a assistência médica sanitária
a servidores públicos dos poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, por exemplo. Só
no Governo Federal estes gastos foram superiores a R$ 2,0 bilhões em 2008. A razão –
justificável - é que para serem considerados gastos do SUS, os dispêndios devem ser
realizados em ações e serviços de acesso universal, acessíveis a toda a população.
2. Qual a evolução per capita desses gastos e em relação ao PIB? Numa
comparação internacional nesse campo, como o país tem se colocado?
O crescimento médio anual do gasto per capita do SUS – computando-se as três esferas
de governo - foi de quase 8% ao ano no período de 2000 a 2008. O crescimento
acumulado foi de 61%.
Em relação ao PIB, o gasto do SUS passou de um equivalente a 2,89% do PIB em 2000
para 3,67% do PIB em 2008.
Quem vê a evolução desses indicadores pode achar que não há motivos para queixas de
falta de recursos. Consolidando as três instâncias de governo, talvez nenhuma outra área
social tenha agregado mais recursos no período.
Tabela 3: Gasto das Três Esferas com Ações e Serviços Públicos em Saúde:
% do PIB e Per capita, Brasil, 2000 a 2008
ANO
Gasto ASPS / PIB
Gasto per capita
2000
2,89%
346,19
2001
3,07%
375,58
2002
3,21%
405,43
2003
3,09%
386,62
2004
3,36%
437,47
2005
3,48%
462,51
2006
3,55%
493,11
2007
3,64%
543,00
2008
3,67%
559,02
61%
Fonte: SPO, SIOPS, IBGE
Nota: * O gasto ASPS per capita foi calculado em termos reais
de 2008 (média anual do IPCA).
Para não ficar com a falsa impressão de que o SUS já tem muitos recursos, é útil fazer
comparações com outros países com sistemas similares. Para essas comparações, a
fonte mais adequada são os dados publicados anualmente pela Organização Mundial de
Saúde – OMS, na publicação World Health Statistics (ver www.who.org). Essa
publicação traz, por país, o gasto total (público e privado) com saúde relacionando-o
com o Produto Interno Bruto – PIB, apresenta o gasto per capita em dólares
internacionais, para permitir a comparabilidade entre os gastos dos diferentes países e
apresenta também a participação proporcional das fontes públicas e privadas no
financiamento da saúde.
Comparando o gasto total em saúde (público e privado) como proporção do PIB,
observa-se que o Brasil apresenta um percentual relativamente elevado – o equivalente
a 8,4% do PIB em 2007. Esse percentual não fica muito abaixo e, em alguns casos até
supera, alguns países desenvolvidos.
Tabela - Gasto Total com saúde (público e privado): percentual do PIB e per capita
(PPP int $)
País
Gasto Total Fontes Pub. G.P. Saúde Per Capita Per capita
% do PIB
%
% G.P.Total
Total
Público
Austrália
8,9
67,5
17,6
3357
2266
Alemanha
10,4
76,9
18,2
3588
2758
Brasil
8,4
41,6
5,4
837
348
Canadá
10,1
70
18,1
3.900
2730
Espanha
8,5
71,8
15,6
2671
1917
EUA
15,7
45,5
19,5
7285
3317
França
11
79
16,6
3709
2930
Noruega
8,9
84,1
18,3
4763
4005
Reino Unido
8,4
79,3
15,6
2992
2446
Fonte: WHO; World Health Statistics, 2010
O setor público tem participação significativa no financiamento da saúde,
principalmente nos países cujos sistemas prestam cobertura universal. O Brasil, segundo
estimativas do IBGE, tem um dispêndio total (público e privado) em saúde equivalente
a 8,4% do PIB (IBGE, 2009 e WHO, 2010). Esse percentual é baixo quando comparado
com o observado nos Estados Unidos (15,7%), mas é bastante próximo, ou até mesmo
ligeiramente superior, ao de outros países da Organização para Cooperação e
Desenvolvimento Econômico - OCDE, como o Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%),
Canadá (10,1%) e Austrália (8,9%) que também possuem sistemas universais (WHO
2010).2
O problema do Brasil, se assim pode ser chamado, é que o gasto público é muito
baixo para o país ter, efetivamente, um sistema de cobertura universal e atendimento
integral. Entre os países da OCDE, a participação das fontes públicas no financiamento
do sistema representa em média 70% da despesa total, variando de 67,5% (Austrália) a
84,1% (Noruega). Estados Unidos e China, a despeito das diferenças culturais, políticas
2
Utiliza-se, para o Brasil, a informação oficial das Contas Satélites de Saúde, publicada pelo IBGE, com
a participação do Ministério da Saúde, ENSP/Fiocruz, ANS e Ipea. Esses dados, ainda que não
diretamente comparáveis aos da OMS (2010) são muito próximos destes. Assim, optou-se por utilizar a
fonte oficial brasileira.
e econômicas, são as exceções mais importantes a essa regra por terem um gasto
privado superior a 50% do total (OMS, 2008). No Brasil, no entanto, a participação das
fontes públicas nos gastos totais com saúde é 42% (IBGE, 2009 e WHO, 2010), sendo,
possivelmente, o único país com sistema universal de saúde, ao menos do ponto de vista
legal, onde o gasto privado é maior que o público.
Ou seja, é absolutamente impossível garantir serviços integrais de boa qualidade com o
atual nível de gasto público com saúde. Não há mágica. Mesmo com ganhos de
eficiência, sempre possíveis, pois muitos são os exemplos de falta de gestão mais
eficiente e de desperdícios, para melhorar os serviços do SUS são necessários mais
recursos. Nisso concordam, conforme se pode ler em manifestações recentes, o
Presidente Lula e os três dos atuais candidatos a Presidente.
3. Esse volume de recursos pode ser considerado satisfatório, dado o tamanho
da demanda nesta área? Quais os volumes necessários para fazer frente a
essa demanda e reduzir o atraso histórico do país no setor?
Não! O atual volume de recursos públicos despendidos com o SUS – 3,67% do
PIB em 2008 – não pode ser considerado satisfatório. Como dito anteriormente, países
com sistemas de acesso universal, como o nosso, têm um gasto público superior a 6,5%
do PIB. Quando se analisa a composição público e privada do financiamento da saúde
dos paises que fazem parte a OCDE, em média, 70% do gasto é público.
Outra comparação que se pode fazer para demonstrar a insuficiência de recursos
do SUS é com os recursos disponíveis no setor de saúde suplementar (segmento de
planos e seguros de saúde). Em 2006, por exemplo, os dispêndios per capita do SUS era
de aproximadamente de R$ 451,003 por habitante/ano. Esse foi o valor per capita
destinado ao custeio do acesso universal e ao atendimento integral de 186 milhões de
brasileiros. Excluindo-se a população que utiliza outras formas de atendimento além do
SUS, basicamente aquela coberta pelo segmento de saúde suplementar (planos e seguros
de saúde), cerca de 37 milhões em 2006, a disponibilidade per capita do SUS subiria
para R$ 562,00. Esse valor é bastante inferior à disponibilidade do segmento de Planos
e Seguros Privados de Saúde no mesmo ano que foi de R$ 1.131,00 por beneficiário.
É difícil se ter estimativas mais precisas das necessidades de recursos do SUS.
Alguns especialistas afirmam que no curto prazo, só para atender as necessidades mais
prementes, o sistema precisaria o acréscimo de uns R$ 10 bilhões.
O que deve ficar bem claro é que é ingenuidade, ou falsidade, supor que garantir
a universalidade, integralidade e qualidade na atenção à saúde possa ser alcançada
apenas com ganhos de eficiência na utilização dos recursos atualmente disponíveis.
Tornar a gestão do SUS mais eficiente e profissional é absolutamente necessário e
inadiável, mas não suficiente. É imprescindível que, simultaneamente, sejam
assegurados mais recursos para o sistema público.
3
Este valor corresponde à despesa corrente de 2006.
Além de ter que garantir maior cobertura e melhor qualidade, o SUS precisa se
preparar para responder aos desafios do futuro. E, para isso, também é imprescindível
ter maior volume de recursos. Entre os desafios, a mudança no perfil demográfico é um
deles. Nesse aspecto, uma peculiaridade do Brasil resulta da combinação de crescimento
populacional com o aumento da vida média (envelhecimento da população). A
população brasileira como um todo cresce cerca de 1,3% ao ano e só deverá chegar ao
seu ponto máximo, em torno de 260 milhões, na década de 2050. Ao mesmo tempo,
enquanto em 1980 apenas 6,3% da população tinha mais 60 anos, hoje já são 9,4% e em
2050 serão 24,7%, de acordo com estimativas do IBGE. O gasto com saúde nessa faixa
etária, como se sabe, é bem mais alto do que entre os mais jovens.
Questão de igual centralidade está na distribuição espacial da oferta de serviços
notoriamente concentrados nas áreas mais ricas. Serão necessários novos recursos de
investimento para permitir uma oferta de serviços de saúde adequada e menos desigual
nas diferentes regiões do país. Sem investimentos públicos que reforcem a capacidade
de prestação de serviços em territórios hoje desprovidos de equipamento e profissionais
qualificados, dificilmente se atingirá uma equalização mais eficaz da oferta, uma vez
que é próprio da iniciativa privada se concentrar nas regiões mais afluentes.
A incorporação tecnológica é outro fator, talvez o principal, a influenciar o gasto
público e privado com saúde. Algumas inovações são visivelmente poupadoras de
recursos, outras não. Muitas não resistem a qualquer avaliação de custo/efetividade.
Diversos estudos demonstram que os novos meios de diagnóstico, as novas formas de
tratamento são os principais, inclusive mais do que o envelhecimento da população,
determinantes dos gastos com saúde. Apesar desse problema de incremento dos custos,a
incorporação tecnológica é essencial para manter o sistema atualizado com as novas
tecnologias, mas, caso não seja bem conduzida, pode por em risco a sustentabilidade do
financiamento dos sistemas de saúde. Desta forma, só uma regulação eficiente
conduzida pelo Estado e Sociedade poderá chegar ao delicado equilíbrio que requer a
introdução criteriosa de novas tecnologias na área da saúde em sistemas universais que
se baseiam em um financiamento solidário.
4. Qual a sua visão em relação à proposta de criação de uma “nova CPMF”
para a saúde, por meio da Contribuição Social para a Saúde (CSS)? Como
essa contribuição deveria funcionar e o que se pode prever em termos de
arrecadação.
A questão correta não é se devemos criar ou não uma nova CPMF vinculada a saúde.
A questão anterior, e mais importante, é se há convicção firme de que o SUS precisa
de um volume maior de recursos e existe a vontade política de atender essa
necessidade.
Os primeiros projetos de lei para regulamentação da Emenda 29, além de procurarem
conferir a clareza necessária a diversos dispositivos, principalmente aqueles pontos que
geraram controvérsia desde sua criação no ano 2000, propõem aumentar a participação
da União no financiamento do SUS. Tanto o PLP 01/2003 (da Câmara), quanto o PLP
121/2007 (do Senado) propunham que participação da União no financiamento do SUS
fosse igual ao percentual de 10% da Receita Corrente Bruta. Se aprovada esta
proposição, isso significaria, por exemplo, que a participação da União no SUS deveria
ser, em 2007, equivalente a R$ 70,9 bilhões ao invés dos R$ 44,9 bilhões definidos
pela regra de correção pela variação nominal do PIB. Na tramitação dessas propostas,
primeiro foi negociado o escalonamento da vinculação da receita corrente bruta: 8% no
primeiro ano, 8,5 no segundo, 9% no terceiro, 9,5% no quarto e, finalmente, 10% a
partir do quinto ano. Como se aproximava o fim do prazo da vigência da CPMF, o
governo resolveu atrelar o aumento da participação da União à renovação dessa
contribuição. A proposta era manter a regra de correção pela variação do PIB, mas
repassando, além desse piso, R$ 24 bilhões de receitas da CPMF em 4 anos: 4 bilhões
em 2008; 5 bilhões em 2009, 6 bilhões em 2010 e 9 bilhões em 2011. Como a CPMF
não foi prorrogada, toda a negociação voltou ao ponto inicial. O interessante é que
mesmo sem os R$ 50 bilhões da CPMF o Governo Federal manteve o financiamento do
SUS em 2008 e 2009 atendendo o seu piso mínimo e até mesmo superando-o em 2009..
O problema é que existe a necessidade de mais recursos. Ademais, existem outras
contribuições mais regressivas do que a CPMF e nem por isso são tão exorcizadas
quanto qualquer contribuição sobre a movimentação financeira. A arrecadação prevista,
quando se propôs a criação da Contribuição Social para a Saúde, tendo como base a
antiga CPMF, mas com uma alíquota de 0,10% sobre a movimentação financeira era de
R$.10 a 12 bilhões.
Penso que as propostas de incremento do orçamento federal do SUS devem vir
acompanhada de uma definição muito clara do que se pretende fazer com os recursos
adicionais. Isso pode facilitar sua aprovação. As carências vão desde a necessidade de
atualizar o custeio de serviços, de fazer investimentos para diminuir a desigualdades
regionais na oferta e de desenvolver um programa amplo de melhoria da qualidade, em
síntese, um verdadeiro choque de gestão no SUS.
É importante lembrar que as propostas de aumento de recursos para o SUS ainda não
colocam o país no nível de dispêndio já alcançado pelos países que também têm
sistemas universais. Mesmo que, se por hipótese, fosse aprovada a proposta de
vinculação de 10% da receita corrente bruta, a que destinaria o maior volume de
recursos para o SUS, o gasto público com este sistema não chegaria a 5% do PIB.
Hoje é voz corrente e quase unânime que é preciso regulamentar a Emenda 29 para
garantir um financiamento adequado ao SUS ou, ao menos, começar a enfrentar o
problema. Isso pode não ser verdade. A situação é tão confusa que se fosse hoje
aprovado o PLP 306-B da Câmara, sem a criação de CSS, o SUS ficaria com menos
recursos assegurados do que hoje tem, ainda que pudesse recuperar, via regulamentação,
alguns desvios atuais. O PLP 306-B é o substitutivo global apresentado pelo deputado
Pepe Vargas ao PLP 306 de 2008 e PLS 121 de 2007. Além de não ter nenhum recurso
adicional, o SUS ainda perderia recursos estaduais pela retirada da base de cálculo dos
recursos destinados à composição do Fundo de Valorização dos Profissionais de
Educação – Fundeb4 e pela “nova oportunidade” que seria dada aos Estados que ainda
não cumprem a Emenda de fazê-lo, progressivamente, nos próximos 4 anos5. Enfim, se
a situação é ruim, pode ainda ficar pior.
4
As estimativas de perda de receita do SUS com esta retirada vão de R$ 2,9 bilhões a R$ 6,0 bilhão
conforme diferentes interpretações (parágrafo 2º, art. 6).
5
Este benefício (parágrafo 1 do art. 6) traria uma perda estimada de mais de R$ 3,0 bilhão