Fepal - XXIV Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis - Montevideo, Uruguay
“Permanencias y cambios en la experiencia psicoanalítica" – Setiembre 2002
TERMO DE CONSENTIMENTO
PARA PARTICIPAÇÃO EM PROJETO DE PESQUISA
ESTUDO PSICANALÍTICO DA INTERCONSULTA PSIQUIÁTRICA
1. PROPOSTA DO ESTUDO:
Você tem sido acompanhado há algum tempo pelo Dr Carlos Fernando B.
Neumann, médico psiquiatra aqui do Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
As consultas com seu médico psiquiatra têm feito parte do seu tratamento geral,
juntamente com seu médico clínico infectologista, que foi quem lhe indicou que passasse
a fazer também tratamento com a Psiquiatria. Este serviço de apoio do especialista
psiquiatra se chama interconsulta psiquiátrica.
O Dr Carlos é também psicanalista, tendo se especializado na técnica que se tornou
mundialmente conhecida, criada por Freud há cerca de cem anos.
A finalidade deste estudo é tentar medir a influência da psicanálise no seu
atendimento, refletindo-se na postura do psiquiatra e em como você tem se relacionado
com ele.
2. PROCEDIMENTOS A SEREM SEGUIDOS NA PESQUISA:
O estudo consistirá apenas na releitura dos atendimentos pelos quais você já passou,
através dos registros feitos pelo Dr Carlos e, eventualmente, de observações também
de seu médico clínico infectologista.
Uma das finalidades da pesquisa é de verificar se um bom trabalho de equipe está
sendo executado com o auxílio de seu psiquiatra. Na verdade é o trabalho dele que
está sendo avaliado, tomando por base o tratamento que você tem recebido.
Para isto é que o seu consentimento é necessário, pois serão examinados os dados
que constam em seu prontuário médico, os quais são registros de seus parâmetros
clínicos e , sendo um tratamento na área de saúde mental, envolve a recordação de
fatos de natureza psicológica, que têm grande importância emocional .
Você não passará por nenhum exame biológico ou procedimento invasivo, de
manipulação. Não tomará nenhum remédio psiquiátrico, além daqueles que
eventualmente você já esteja usando.
3. RISCOS:
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Não há nenhum risco para você. Seu médico se compromete a manter a estrita
confidencialidade e sigilo. Você será identificado com um nome de fantasia e poderá
solicitar ser retirado do estudo a qualquer momento. Uma eventual desistência não
lhe trará nenhuma conseqüência prática ou mudança em seu tratamento.
Seu médico se compromete a lhe fornecer todas a informações que você quiser, a
qualquer tempo.
4. CUSTOS E BENEFÍCIOS:
Nem você, nem o seu médico receberão qualquer compensação econômica por
estarem envolvidos neste projeto, que não deve exceder cerca de seis meses, após
todos os devidos consentimentos, tanto de sua parte, como da instituição hospitalar.
Esta pesquisa destina-se apenas para finalidade científica, podendo envolver futura
publicação de resultados em revista de circulação apenas no meio científico.
5. SUA AUTORIZAÇÃO:
Sendo assim, se você está de acordo em colaborar com a execução desta pesquisa,
deve assinar abaixo dando o seu consentimento.
Quando o paciente for menor de idade, deverá assinar a autorização o seu
responsável legal.
Termo de Consentimento Pós-Informação
Estudo: Estudo Psicanalítico da Interconsulta Psiquiátrica
Autor: Carlos Fernando Bittencourt Neumann
Declaro estar ciente e de acordo com a participação do(a) menor, sob minha
responsabilidade, no estudo acima referido, estando informado que:
1. O objetivo e os procedimentos da pesquisa foram devidamente esclarecidos para
mim;
2. Tive oportunidade de fazer perguntas e de avaliar as respostas dadas;
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3. Que os dados levantados neste estudo são absolutamente confidenciais e serão
utilizados de modo a não permitir a identificação do(a) menor sob minha
responsabilidade;
4. Que minha participação é voluntária;
5. Que tenho a liberdade de recusar a participar ou retirar meu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem qualquer tipo de ônus.
Nome do Responsável:..................................................................................................................
RG:...................................................................................................................................................
Endereço:........................................................................................................................................
Assinatura:......................................................................................................................................
Nome do(a) menor:.........................................................................................................................
Data de Nascimento:......................................................................................................................
Assinatura:......................................................................................................................................
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Termo de Consentimento Pós-Informação
Estudo: Estudo Psicanalítico da Interconsulta Psiquiátrica
Autor: Carlos Fernando Bittencourt Neumann
Declaro estar ciente e concordar em participar no estudo acima referido, estando
informado que:
1. O objetivo e os procedimentos da pesquisa foram devidamente esclarecidos para
mim;
2. Tive oportunidade de fazer perguntas e de avaliar as respostas dadas;
3. Que os dados levantados neste estudo são absolutamente confidenciais e serão
utilizados de modo e não permitir minha identificação;
4. Que minha colaboração é voluntária;
5. Que tenho a liberdade de recusar a participação em qualquer fase da pesquisa, sem
qualquer tipo de ônus.
Nome:...............................................................................................................................................
RG:....................................................................................................................................................
Endereço:.........................................................................................................................................
Assinatura:......................................................................................................................................
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