MÉTODOS DE INVESTIGAÇÃO
APLICADOS AO ESTUDO DOS
TESTES TERAPÊUTICOS
Autor: José Ueleres Braga
Apreciando a metodologia dos
estudos de teste terapêutico
CRITÉRIOS METODOLÓGICOS
• A intervenção foi definida de modo claro e objetivo? E
o(s) desfecho(s) estudados?
• A alocação dos pacientes nos grupos de tratamento
foi randomizada? Os grupos eram similares no início
do ensaio?
• Os pacientes que entraram no ensaio foram
adequadamente contados e considerados em sua
conclusão? O seguimento foi completo? (viés da
perda de seguimento) Os pacientes foram analisados
nos grupos em que foram randomizados?
• Os pacientes, seus médicos e os demais membros
da equipe do estudo estavam "cegos" quanto ao
tratamento? (viés de aferição)
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CRITÉRIOS METODOLÓGICOS
• Exceto pela intervenção experimental, os grupos
foram tratados igualmente?
• Qual foi o tamanho do efeito da intervenção
estudada?
• Qual foi a precisão da estimativa do efeito do
tratamento?
• Os resultados são clinicamente significativos?
• Todos os desfechos clinicamente importantes foram
considerados?
• Os benefícios do tratamento são equivalentes aos
potenciais danos e custos?
• A interevção é éticamente aceita?
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• A intervenção foi definida de modo claro e objetivo? E
o(s) desfecho(s) estudados?
Diferença entre medicamento, fármaco e esquema
terapêutico estudado → dose, frequência, duração,
etc. Qual o resultado esperado para a terapia? Cura,
melhora, alteração de resultados de testes
laboratoriais, etc.
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
•
A alocação dos pacientes nos grupos de tratamento
foi randomizada? Os grupos eram similares no início
do ensaio?
A randomização funcionou? Os investigadores
respondem apresentando as características
prognósticas dos pacientes do grupo de tratamento e
controle na "entrada" ou "nível básico" ("baseline")
do estudo. Embora nunca saibamos se existe
similaridade para fatores prognósticos
desconhecidos, estamos tranqüilos quando os
fatores prognósticos conhecidos estão sutilmente
balanceados.
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APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os pacientes que entraram no ensaio foram
adequadamente contados e considerados em sua
conclusão? O seguimento foi completo? (viés da perda
de seguimento)
Cada paciente que entrou no ensaio deve ser contado em
sua conclusão. Se ocorreu "perda de seguimento", a
validade do estudo pode está comprometida. Os
pacientes perdidos podem ter diferentes prognósticos
em relação ao que continuaram, e podem ter
desaparecido porque eles sofreram desfechos adversos
(pioraram ou morreram) ou porque eles estavam indo
bem (e portanto não sentiram necessidade de retornar à
clínica para serem avaliados).
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os pacientes foram analisados nos grupos em que
foram randomizados?
Nos ensaios clínicos, os pacientes algumas vezes
esquecem de tomar o seu remédio ou mesmo
recusam completamente seu tratamento.Estes devem
ser excluídos das análises de eficácia? Ou não? ->Princípio da "intenção de tratar" (intention-to-treat).
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os pacientes, seus médicos e os demais membros da
equipe do estudo estavam "cegos" quanto ao
tratamento? (viés de aferição)
Pacientes conscientes do tratamento experimental
possivelmente têm uma opinião sobre sua eficácia,
também os que estão mensurando as respostas ao
tratamento. Essas opiniões, sejam otimistas ou
pessimistas, podem distorcer os resultados do
estudo. Estudo duplo-cego.
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APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Exceto pela intervenção experimental, os grupos
foram tratados igualmente?
Se um grupo é acompanhado mais atentamente, eventos
mais provavelmente podem ser relatados e os
pacientes podem ser tratados mais intensivamente
com intervenções estranhas ao estudo. Intervenções
outras que o tratamento em estudo, quando aplicadas
de modo diferenciado entre os grupos de tratamento
e controle distorcem os resultados
("cointervenções").
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Qual foi o tamanho do efeito da intervenção
estudada?
Risco relativo (RR), Redução absoluta do risco ou risco
atribuível (RAR), Redução relativa do risco (RRR), e
número necessário a tratar - “number needed to
treat”-(NNT). NNT=1/RAR.
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
•
Qual foi a precisão da estimativa do efeito do
tratamento?
Estimativas pontuais e intervalares. Intervalo de
confiança das medidas de efeito e o valor p para
apreciar a significância estatística dos resultados.
Qual o nível de confiança aceitável? 5% ou 1%.
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MEDIDAS DE EFEITO DOS ESTUDOS
TERAPÊUTICOS
Pac. curados = a+c
RESPOSTA AO
TRATAMENTO
Pac. ñ.curados = b+d
Pac. Tr.exp. = a+b
cura s/cura
Tratamento
experimental
Placebo ou
trat.convencional
Pac. Placebo = c+d
a
b
a+b
c
d
c+d
a+c
b+d
RR = a/(a+b)/
[c/(c+d)]
RAR = [a/(a+b)] [c/(c+d)]
RAR = (1 -RR)100
NNT = 1/RAR
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os resultados são clinicamente significativos?
Os resultados da pesquisa devem ter significação
clínica além de “estatisticamente significantes”.
Enquanto a precisão depende do tamanho amostral, a
relevância clínica depende das implicações no
prognóstico do paciente.
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Todos os desfechos clinicamente importantes foram
considerados?
Tratamentos são indicados quando eles fornecem
importantes benefícios. O que é requerido é a
evidência que os tratamentos melhoram os desfechos
que são importantes para os pacientes, como por
exemplo prevenir a hospitalização por insuficiência
cardíaca, ou diminuir o risco de infarto do miocárdio.
Os resultados do estudo se referem ao defechos
clinicamentemais importantes?
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APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• Os benefícios do tratamento são equivalentes aos
potenciais danos e custos?
O impacto de um tratamento está relacionado não
apenas a sua redução do risco relativo, mas também
ao risco de um desfecho adverso que ele é planejado
para prevenir. Uma boa medida para avaliar esta
situação é o NNT , isto é, o inverso da redução
absoluta do risco (1/RAR) que corresponde ao
número de pacientes que deverão ser tratados para
prevenir um evento (por exemplo, para prevenir uma
morte seguida a um ataque brando do coração em
paciente de baixo risco).
APRECIAÇÃO DA METODOLOGIA
• A intervenção é eticamente aceita?
A intervenção deve ser eticamente aceita e o seu estudo
depende do julgamento e acompanhamento por
comites de ética em pesquisa.
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