Carlos Eduardo Francischone
C H A P T E R
2
Com a participação de:
Alberto Consolaro
Renato Savi de Carvalho
Ana Carolina Francischone
Carlos Eduardo Francischone Junior
Aesthetics Therapy with
Dental Implants: Factors that
Influence the Longevity
Carlos Eduardo Francischone
Contributions by:
Alberto Consolaro
Renato Savi de Carvalho
Ana Carolina Francischone
Carlos Eduardo Francischone Junior
C A P Í T U L O 2
Terapia Estética com Implantes
Osseointegrados: Fatores que
Influenciam na Longevidade
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
O
remodelamento ósseo peri-implantar cervical ou
re­modelamento ósseo pericervical, também conhecido como saucerização pericervical ou simplesmente saucerização, está presente em quase todos os
implantes osseointegrados. A presença da saucerização
é inexorável e não depende do macro e microdesenho
do implante, do tipo de superfície, da forma de conexão
do pilar protético e implante, da marca comercial e das
condições locais e gerais do paciente. O conhecimento
de seu mecanismo biológico e biomecânico é importante para compreender e, se possível, reduzir ou controlar
essa perda óssea cervical peri-implantar, e também servir
de orientação no momento de adquirir, utilizar e avaliar
esse comportamento em um determinado sistema de
implantes. É importante saber distingui-la da peri-implantite, porque esta é patológica, progressiva e requer
tratamento.
Em 1981, Albrektsson et al.3 adotaram critérios para o
sucesso e a sobrevivência dos implantes osseointegrados.
Dentre estes critérios está a perda óssea pericervical, que
poderia ocorrer em até 2,0 mm no primeiro ano do implante em função e de até 0,2 mm ao ano, nos anos subsequentes. Com a evolução tecnológica, clínica e científica dos implantes osseointegrados, esses critérios foram
revistos. Para os implantes atuais, o Prof. Albrektsson, em
comunicação pessoal, relatou que essa perda óssea cervical não deve ser maior que 1 mm no primeiro ano e
que 0,1 mm a cada ano. Assim, essa perda óssea cervical
ao longo dos anos é ainda menor do que a verificada em
trabalhos anteriores, e que esses resultados serão brevemente apresentados na literatura.
Estudos e pesquisas comparativas da saucerização
entre diferentes sistemas e tipos de implante devem ser
vistos com cuidado e reservas. Deve-se levar em consideração as diferenças entre as metodologias empregadas,
as diferenças entre técnicas cirúrgicas, formas de implante, profundidade do implante em relação ao nível ósseo e
muitos outros fatores. Nos trabalhos em que se pretende
avaliar criteriosamente o grau de saucerização em implantes osseointegrados, todas estas variáveis devem ser
consideradas na avaliação dos resultados.
Muitas teorias e explicações procuraram explicar a
ocorrência da saucerização, mas encontram dificuldades
para explicar um ou outro aspecto. Em 2010 procurou­
‑se explicar a saucerização como um processo normal e
adaptativo do tecido ósseo cervical, frente a uma nova
demanda funcional que resulta no arredondamento do
osso peri-implantar em decorrência da formação do epitélio juncional peri-implantar.11
26
The peri-implant bone remodeling or cervical
bone remodeling, also known as saucerization is
present in virtually all dental implants. The presence
of saucerization is inexorable and is independent of
macro-and micro-implant design, type of surface,
abutment-implant connection, implant brand and
local and general conditions of the patient. Knowledge of its biological and biomechanical mechanism is important in order to understand it and if
possible, reduce or control that peri-implant cervical bone loss. Such knowledge is also important
to provide guidance on when to acquire, use and
evaluate this behavior in a given implant system.
No less important is how to distinguish it from periimplantitis, because this is pathological, progressive
and requires treatment.
In 1981, Albrektsson et al.3 adopted criteria for
success and survival rate of osseointegrated implants, based on a peri-implant bone loss up to 2
mm in the first year of implant function and up to
0.2 mm per year in subsequent years. The adventures of the technological progress, clinical and
scientific of osseointegrated implants, these criteria were reviewed. For the current implants Prof.
Albrektsson, in personal communication, reported
that cervical bone loss should not be more than up
to 1 mm in the first year and by 0.1 mm in subsequent years, so that cervical bone loss over the years
is even lower than that seen in previous works, and
that these results will be briefly presented in the following chapter.
Studies and comparative research of saucerization between different systems and types of implants should be observed with caution and reservations. It is important to take in consideration the
differences between the methodologies used, the
differences between surgical techniques, implant
types, depth of the implant relation to the level
bone and many other factors. In studies in which
it intends to carefully evaluate the degree of saucerization in osseointegrated implants, all these
variables must be considered in evaluating of the
results.
Many theories and explanations required elucidation on the occurrence of saucerization, but find
it difficult to explain some aspect. In 2010 tried to
make clear the saucerization as a normal and adaptive process of cervical bone tissue in front of a new
functional demand that results in the sourrounding
of the peri-implant bone due to the formation of
peri-implant junctional epithelium.11
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Deve-se estabelecer um conceito em que no primeiro
ano a saucerização deva ser considerada normal e previsível como resultado de uma modelação do osso vizinho
ao implante em sua porção cervical. Nos anos seguintes
o tecido ósseo peri-implantar, agora corticalizado, passa a
sofrer a remodelação óssea, como todo o esqueleto, e ao
mesmo tempo submete-se a influências do meio bucal,
como deflexão óssea e interação com maior ou menor
entrada de bactérias e seus produtos, como está descrito
no item a seguir.
Do ponto de vista classificatório, poderia-se afirmar
que a saucerização pode ser primária, ou seja, aquela que
ocorre no primeiro ano em decorrência da modelação óssea cervical peri-implantar. Por outro lado, a saucerização
poderia ser classificada como secundária após o primeiro
ano de implante osseointegrado e sua ocorrência e velocidade estariam condicionadas à presença de fatores
biológicos e biomecânicos descritos a seguir.
A velocidade e a severidade da saucerização estão diretamente relacionadas com as avaliações longitudinais
e longevidade dos implantes osseointegrados e podem
ocorrer por ação isolada de agentes causais ou ainda por
uma ação multifatorial. A saucerização pode ser minimizada e controlada desde que os fatores ou agentes causais sejam adequadamente avaliados e considerados no
planejamento, na instalação e no controle dos implantes
osseointegrados.
Pode-se dividir os fatores causais que atuam individualmente ou em conjunto na saucerização em: 1. Fator
biológico (principal) e 2. Fatores biomecânicos (coadjuvantes).
It should be established a concept that in the
first year saucerization should be considered normal and predictable as a result of modeling the adjacent bone of the implant in the cervical portion.
In the following years the peri-implant bone tissue,
on cervical part of cortical bone, started to suffer
bone remodeling as a whole skeleton while undergoes oral environmental influences such as bone
deflection and interaction with some entrance of
bacteria and their products as described in the next
section.
One way to categorize it could be determine
that the saucerization may be primary, ie that
which occurs in the first year due to cervical bone
modeling of peri-implant. Moreover, the saucerization could be classified as secondary after the first
year of implant osseointegration and its occurrence
and speed would be conditioned to the presence
of biological and biomechanical factors that we will
discourse below.
The speed and severity of saucerization are
closely related to the longitudinal rating and longevity of implants and may occur for isolated action of causative agents or by a multi factorial
action. The saucerization can be minimized and
controlled whe­reas the factors or causative agents
are adequately assessed and considered in the
planning, installation and control of osseointegrated implants.
It is divide didactically the causal factors that
act individually and/or jointly in saucerization: 1.
Biological factor (principal) and 2. Biomechanical
factors (coadjuvants).
1) Biological factors (principal)
1) Fator biológico (principal)
– Formação do epitélio juncional peri-implantar
– Ação do EGF (Fator de Crescimento Epidérmico ou
Epitelial) e outros mediadores
2) Fatores biomecânicos (coadjuvantes)
–
–
–
–
–
–
–
–
Trauma cirúrgico
Macrodesenho e microdesenho do implante.
CounterSink.
Altura da flange e polimento da cabeça e pescoço do
implante.
Posição do implante em relação ao nível ósseo.
Tipos de conexões implante–pilar protético.
Plataforma expandida do implante ou pilar protético
com diâmetro menor.
Perfil biológico do pilar protético.
– Formation of peri-implant junctional epithelium
– Action of EGF (Epidermal Growth Factor
and Epithelial) and other mediators
2) Biomechanical factors (supporting)
– Surgery trauma
– Macro design and micro design of implant.
– Countersink.
– Height of the flange and polishing of head
and neck of the implant.
– Position of the implant against the bone
level.
– Types of implant-abutment connections.
– Expanded platform implant or abutment
with smaller diameter.
– Biological profile of the abutment.
27
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
– Sobrecontorno e compressão tecidual pelo pilar
proté­tico.
– Osteotomia cervical para assentamento do pilar proté­
tico.
– Contaminação da interface implante – pilar protético.
– Biocompatibilidade do pilar protético e da prótese.
– Tensões na crista óssea.
– Minigrooves e microgrooves cervicais.
– Micro e Nanotopografia da superfície do implante.
– Polimorfismo fenotípico.
– Estabilidade terciária (ADO’S FACTOR).
Fator Biológico (Principal)
A saucerização peri-implantar pode ser definida como
um processo de modelação óssea ao redor da região cervical dos implantes osseointegrados, o que lhe propicia o
formato em 3D de um pires.11 Do inglês saucer, ou pires,
derivou-se por extensão para o português o vocábulo
saucerização.
Durante o desenvolvimento na infância e na adolescência, os ossos se modelam e adquirem formas bem
definidas que atendem às demandas funcionais determinadas pelas inserções conjuntivas, tendinosas e musculares.
O cálcio pode ser considerado o principal íon para o
me­tabolismo celular e deve estar disponível para as células, mantendo-se o nível sérico com mínimas variações.
O controle do nível sanguíneo de cálcio é determinado
principalmente pelas paratireoides e pela tireoide em um
mecanismo de feedback que pode ser assim explicado:
» Quando o nível de cálcio diminui, as paratireoides
liberam no sangue um mediador conhecido como
paratormônio, e nas células ósseas estimula-se a reabsorção para repor o cálcio no sangue.
» Quando o nível de cálcio se eleva, as células parafoliculares da tireoide liberam a calcitonina e, via sanguínea, inibe nas células ósseas a atividade reabsortiva.
Desta forma o cálcio sanguíneo vai sendo consumido,
diminuindo-se até o nível normal.
Outros mediadores podem influenciar neste processo fisiológico de manutenção dos níveis sanguíneos de
cálcio, como a vitamina D e os estrógenos – de natureza sistêmica – assim como algumas citocinas, fatores de
crescimento e produtos do ácido araquidônico – de natureza local.
28
–
Overhang and tissue compression by the
abutment.
– Cervical osseotomy for the settlement of
the abutment.
– Contamination of the implant-abutment
interface.
– Biocompatibility of abutment and prosthesis.
– Tension in the bone crest.
– Cervical minigrooves and micro grooves .
– Micro and nano topography of implant
surface.
– Phenotypic polymorphism.
– Tertiary Stability (ADO’S FACTOR).
Biological Factors (Main)
The saucerization peri-implant can be defined
as a modeling bone process around the cervical of
implants that it provides three-dimensional shape
of a saucer.
During development, in childhood and adolescence the bones model and acquire well-defined
shapes that meet the functional requirements determined by the conjunctival inserts, tendon and
muscle.
Calcium may be considered the main ion for
cellular metabolism and should be available to
the cells by keeping the serum level with minimal
variations. The control of blood calcium level is determined primarily by the thyroid and parathyroid
glands in a feedback mechanism that can be explained:
»
»
When the calcium level lowers, the parathyroid
glands release a mediator in the blood known
as parathormone and bone cells stimulate
resorption to restore the blood calcium decreased;
When the calcium level rises, the cells of the
thyroid parafollicular release calcitonin, and
via blood, inhibit cells in the bone resorption
activity. Thus the blood calcium is consumed,
decreasing to the level of normality.
Other mediators may influence in this physiological process of maintaining blood levels of calcium and vitamin D and estrogen-systemic nature
– as well as some cytokines, growth factors and
arachidonic acid products – local in nature.
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Esta forma de manter o nível sanguíneo de cálcio
propicia uma grande capacidade adaptativa do osso às
novas demandas funcionais, pois praticamente em todos
os momentos o esqueleto está em remodelação, um processo também conhecido como turnover ósseo. O esqueleto humano em períodos variáveis de 4 a 10 anos se renova por completo, tanto na sua parte densa ou cortical
como na parte esponjosa ou trabecular. Na infância e na
adolescência, o esqueleto está na fase de modelação e
remodelação óssea, respectivamente. Já na fase adulta,
ocorre apenas a remodelação óssea.
Na biofísica do corpo humano não encontramos estruturas com ângulos retos. É provável que os tecidos duros com ângulos agudos e retos, durante a mobilidade
natural, lesem fisicamente os tecidos adjacentes, induzindo processos inflamatórios e, em consequência, reabsortivos, eliminando-os. Se isso não ocorresse, também
poderiam apresentar sintomas dolorosos ou desconfortáveis durante os movimentos.
Durante a colocação dos implantes osseointegráveis
em suas respectivas cavidades previamente preparadas,
as corticais maxilares formam ângulos retos com a superfície peri-implantar. O tecido ósseo tem uma quantidade
significativa de material orgânico em sua constituição e
por isso apresenta uma capacidade de deflexão – também referida como deslocamento ou elasticidade – quando aplicam-se forças sobre sua estrutura, o que significa
também mobilidade. Provavelmente isto ocorre quando
os implantes entram em função mastigatória, visto que
quando submersos durante período para osseointegração não se nota a saucerização óssea peri-implantar.11
Desta forma pode-se considerar que a saucerização
óssea peri-implantar seja resultante de uma modelação
óssea local, frente a uma nova situação representada
pela colocação dos implantes osseointegráveis. Pode ser
considerada uma resposta adaptativa dos tecidos peri­
‑implantares a uma nova condição em que ângulos retos
foram estabelecidos, especialmente de tecidos mineralizados. Uma vez estabelecida esta modelação inicial ao
longo de alguns meses, ocorre uma corticalização da superfície saucerizada e esta passa a fazer parte da fisiologia
óssea no contexto maxilar, inclusive quanto ao processo
de remodelação óssea de todo o esqueleto humano. Esta
saucerização ao longo do tempo também pode ser referida como “remodelamento ósseo peri-implantar cervical”. 11
No contexto da remodelação óssea do esqueleto, a
sua velocidade varia de acordo com o local e de outros
fatores como idade, gênero e massa corporal. Em alguns
ossos a remodelação óssea é mais acelerada, em outros
This way of keeping the blood level of calcium
leads to a significant adaptive capacity of bone to
new functional demands, because practically every
time the skeleton is under renovation, a process
known as bone turnover. The skeleton of a human
during a period from 4 to 10 years is renewed completely, both in the cortical or dense part, as in the
spongy or trabecular. A child or adolescent is with
his skeleton under modeling and bone remodeling,
but in the adult only bone remodeling occur.
In biophysics of the human body we did not
find structures with straight angles. Probably the
hard tissues with sharp and straight angles during
mobility natural physically harm neighboring tissues inducing inflammation and as a result reabsorptive, eliminate them. If it was not occurred it
could present painful symptoms or uncomfortable
during the movement.
During placement of the implants in their respective cavities previously prepared, the cortical
jaw form right angles with the peri-implant surface.
Bone tissue has a significant amount of organic material in its constitution and this presents a deflection capability – also referred as a displacement or
elasticity – when applies forces on its structure and
this also means mobility. This probably occurs when
the dental implants come in masticatory function,
because when submerged do not note saucerization bone peri-implantar.11
Thus we can consider that the peri-implant
bone saucerization result from a bone shape local
facing a new situation represented by the placing
of dental implants. Can be considered an adaptive
response of peri-implant tissue to a new situation
where right angles were established, especially in
mineralized tissues. Once established this initial
shaping over a few months, there is a corticalization of the saucerized surface and it becomes part
of the bone physiology in the jaw context, including how the process of bone remodeling of the
entire human skeleton. This saucerization over time
can also be referred as “cervical bone remodeling
perimplantar” .11
It is important to have in mind that on bone
remodeling of the skeleton, its speed varies according to location and other factors such as age, gender and body mass. In some bones the turnover
29
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
ocorre mais lentamente. A maxila e a mandíbula representam os locais onde a remodelação óssea ocorre mais
devagar. Desta forma, é difícil diagnosticar doenças ósseas
metabólicas a partir de imagens obtidas da maxila e da
mandíbula, pois são as últimas áreas em que o trabeculado revelariam alterações. Muito antes destas manifestações maxilares, os pacientes já procuraram diagnósticos
por sinais e sintomas em outras partes do corpo. Ou seja,
os fatores sistêmicos muito provavelmente não influenciariam na qualidade e quantidade de saucerização de
implantes osseointegrados. Os fatores locais atuam muito
mais intensamente e de forma determinante.
Isso pode explicar as observações de Albrekt­s­son et
al.3 em que no primeiro ano após a colocação dos implantes havia em média 2 mm de perda óssea cervical
peri-implantar, seguida de perdas adicionais de 0,2 mm
ao ano nos anos subsequentes. A perda maior no primeiro ano provavelmente decorre da modelação óssea local
necessária para adaptar o ângulo reto ou agudo entre a
superfície da cortical e a superfície do implante osseointegrado, tal como uma crista óssea alveolar no dente natural. Nos anos subsequentes, a perda muito menor pode
decorrer da carga mastigatória, mas também da entrada
de produtos bacterianos via epitélio juncional implantar.
Do ponto de vista adaptativo, o organismo se utilizaria do seguinte mecanismo11 biológico sequencial para
formatar o osso cervical peri-implantar no processo denominado de saucerização:
» Logo após a cirurgia, haveria um boom do mediador
EGF – Fator de Crescimento Epidérmico ou Epitelial –
na saliva, visto que as glândulas salivares são estruturas epiteliais e assim estimulariam a proliferação epitelial e acelerariam a regeneração. O organismo não
tolera a exposição do meio interno ao meio externo
altamente contaminado. Este boom salivar de EGF
acontece nos procedimentos cirúrgicos da mucosa
bucal.
» As únicas estruturas que atravessam o epitélio e permanecem com partes no meio externo e interno são
os dentes naturais e, por extensão, os implantes osseointegrados. Para que este isolamento de ambos
os meios se efetive nestas estruturas, há a necessidade de criar um cinturão de epitélio em suas partes
cervicais e assim se estabelece o epitélio juncional
gengival firmemente aderidos ao esmalte e cemento.
Nos implantes, logo após a mucosa bucal se justaposicionar na superfície implantar, o EGF de origem salivar e o liberado pelo epitélio adjacente estimulam a
30
is faster, in others more slowly. In the maxilla and
mandible bone remodeling represents one of the
places where it occurs more slowly. Thus, it is difficult to diagnose metabolic bone diseases from
images of the maxilla and mandible, as are the
last areas in which the trabeculae reveal changes
diagnosed by image. Long before these jaws manifestations, patients have required diagnostic signs
and symptoms in other body parts. In other words,
systemic factors unlikely influence the quality and
quantity of saucerization of osseointegrated implants. Local factors play a important role in a intense and decisive way.
This probably explains the observations of Albrektsson et al.3 in which the first year after placement of the implants had an average of 2 mm cervical bone loss peri-implant, followed by additional
losses of 0.2 mm per year in subsequent years. The
biggest loss in the first year is probably due to local
bone modeling necessary to adapt or acute angle
between the surface and the cortical surface of osseointegrated implant as a bone crest in the natural
tooth. In subsequent years, the loss may result from
masticatory load, but also the entrance of bacterial
products via the junctional epithelium of implant.
From the adaptive point of view, the body
would utilize the following sequential biological
mecanismo11 to format the cervical peri-implant
bone in a process called saucerization:
»
»
Immediately after surgery, there was a boom in
mediating EGF – Epidermal Growth Factor or
Epithelial - in saliva, whereas the salivary glands
are epithelial structures and thus would stimulate epithelial proliferation and accelerate the
regeneration. The body does not tolerate the
exposure of the internal environment to the
external environment that is highly contaminated. This salivar boom of EGF happens in surgical procedures of the oral mucosa;
The only structures that cross the epithelium
and remain with part in the external and internal environment are natural teeth and, by extension, the dental implants. For this isolation
of both environment take effect in these structures, there is a need to create a band of cervical
epithelium in its parts and thus establishes the
gingival junctional epithelium firmly adhered
to the enamel and cementum. On Implants,
soon after the oral mucosa is juxtaposed to the
implant surface, the EGF from salivary source
and released by the neighboring epithelium
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
proliferação celular para ter lugar o epitélio juncional
peri-implantar e estabelecer uma firme união entre o
implante e a mucosa bucal através de hemidesmossomas.
» O epitélio juncional peri-implantar com suas 20 a
30 camadas celulares, após se estabilizar como um
cinturão epitelial em toda a circunferência cervical
implantar, continua a liberar EGF suficiente para estimular a proliferação de suas células para manter a
mesma espessura, visto que não para de descamar.
Esta proliferação e manutenção promovem um nível
elevado de EGF nos tecidos conjuntivos da mucosa
peri-implantar, induzindo reabsorção óssea subjacente até uma determinada distância em que o tempo e
a metabolização das moléculas do mediador não promovam mais efeito. Assim estabelece-se uma distância biológica entre o epitélio juncional peri-implantar
e o osso integrado na superfície implantar, tal como
no dente natural.
» A formação do epitélio juncional peri-implantar promove o arredondamento do ângulo reto ou agudo
formado entre a superfície da cortical e do implante
osseointegrado, propiciando uma modelação em forma de “pires” do osso cervical ou saucerização. Esta
relação epitélio – osso se repete no organismo em diversas partes: estes dois tecidos não são vizinhos ou
contíguos em qualquer parte do corpo, havendo necessidade de interposição de tecido conjuntivo entre
ambos.
EGF ou Fator de Crescimento Epidérmico ou Epitelial:
histórico e funções11-13
O EGF representa um mediador secretado pelas células
para regular e estimular seu próprio crescimento, proliferação
e diferenciação, em especial nos epitélios de revestimento e
glandulares. O EGF está presente em vários fluidos corporais,
como urina (100 µg/ml), leite (80 µg/ml), saliva (12 µg/ml),
plasma (2 µg/ml) e líquido amniótico (1 µg/ml). O gene que
controla a produção do EGF no homem está no cromossomo
4 e sua molécula contém 53 aminoácidos. Sua molécula é
estável, inclusive no calor.
Os receptores específicos ou EGFr estão presentes em
células epiteliais de locais com alto e baixo índice de proliferação e de diferenciação celular. Nos tecidos bucais os receptores de EFG estão presentes em todos os epitélios. Em
outras células, como nos fibroblastos e células endoteliais, o
EGF também atua como mitógeno. Moléculas de EGF foram
detectadas no interstício do tecido conjuntivo submucoso
bucal.
stimulate cell proliferation to take place at the
peri-implant junctional epithelium and establish a firm bond between the implant and the
oral mucosa through hemidesmosomes;
» The junctional epithelium peri-implant with its
20-30 cell layers, after stabilizing as a epithelial
belt around the circumference of the cervical of
implant, continues to release EGF at a sufficient
level to stimulate cells to proliferate remaining
continuously with the same thickness, since
peeling is uninterrupted. This proliferation and
maintaining promotes a high level of EGF in
the conjunctive tissue of the peri-implant mucosa, inducing subjacent bone resorption by a
certain distance that time and metabolism of
molecules of the mediator does not promote
further effect. Thus is established a biological
distance between the junctional epithelium
and peri-implant bone implant integrated on
the surface, as in the natural tooth;
» the formation of peri-implant junctional epithelium promotes rounding of the right angle
or acute, formed between the surface of the
cortex and the osseointegrated implant, providing a modeling saucer-shaped bone or cervical saucerization. This relationship epithelium
and bone in our body is repeated in several
places: these two tissues are not neighbors or
contiguous anywhere in the body, requiring
the interposition of tissue between them.
EGF, or epidermal or e pithelial growth factor:
history and functions11-13
The EGF is a mediator secreted by cells to
regulate and stimulate their own growth, proliferation and differentiation, especially in the lining
and glandular epithelia. EGF is present in various
body fluids such as urine (100 μg/ml), milk (80 μg/
ml), saliva (12 μg/ml), plasma (2 μg/ml) and amniotic fluid (1 μg/ml). The gene that controls production of EGF in man is on chromosome 4 and
its molecule contains 53 amino acids. The molecule is stable even in the heat.
Specific receptors or EGFr are present in epithelial cells at sites with high and low proliferation
index and cell differentiation. In oral tissues the
EFG receptors are present in all epithelia. In other
cells such as fibroblasts and endothelial cells, EGF
also acts as a mitogen. EGF molecules were detected in the interstitial tissue of conjunctive oral
submucous.
31
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
O EGF está envolvido na regulação do desenvolvimento
e da erupção dentária. A primeira descrição do EGF foi feita
por Cohen, em 1962, identificando-o nas glândulas submandibulares de ratos e o envolvendo na aceleração da erupção
dos incisivos e na abertura dos olhos dos recém-nascidos.
Este trabalho colaborou para que o autor fosse homenageado pelo Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 1986. Em
1989 o EGF foi patenteado para fins de uso cosmético.
Na saliva, o EGF está presente, uma vez que as glândulas salivares são órgãos epiteliais. Na reparação, o EGF temse revelado importante e nas superfícies epiteliais estimula
a proliferação, diferenciação, organização e queratinização
das camadas superficiais no processo regenerativo das ulcerações. Os animais lambem suas feridas para acelerar o reparo devido ao EGF salivar. Um boom de EGF apresenta-se
na saliva logo após cirurgias periodontais e de remoção de
terceiros molares impactados, provavelmente relacionado à
necessidade de aumentar a proliferação e diferenciação celular, fenômenos próprios da reparação e da regeneração. Além
de induzir a reabsorção quando em ambiente ósseo, o EGF
tem manifestado ainda uma potente atividade na indução à
reabsorção óssea, inclusive na osteoclastogênese.
EGF is involved in regulating the development and tooth eruption. The first description of
EGF was made by Cohen in 1962, identifying it in
the sub mandibular glands of rats and involved
in the acceleration of the eruption of incisors and
opening the eyes of newborn infants. This work
contributed to that author was awarded the Nobel Prize in Physiology and Medicine in 1986. In
1989, the EGF was patented for cosmetic use.
In saliva, EGF is present as the salivary glands
are epithelial organs. EGF in the repair has proved
important and in the epithelial surfaces stimulates the proliferation, differentiation, organization and keratinization of the superficial layers in
the regenerative process of ulcerations. Animals
lick their wounds to speed up the repair due to
salivary EGF. A boom of EGF are present in saliva
after periodontal surgery and removal of impacted third molars, probably related to the need to
increase cell proliferation and differentiation, own
phenomena repair and regeneration. In addition
to induce resorption when in bone environment,
EGF has also shown potent activity in inducing
bone resorption, including in osteoclastogenesis.
Na interface superfície implantar e epitélio juncional
implantar, ao longo de períodos mais longos ou curtos,
acumulam-se biofilmes microbianos que liberam grandes quantidades de produtos tóxicos, como os lipopolissacarídeos ou LPS. A presença de biofilmes microbianos
e de seus produtos nesta interface pode promover a hiperplasia do epitélio juncional implantar e sua gradativa
e lenta migração apical. Esta proximidade do epitélio com
o osso promove uma maior concentração de EGF na superfície óssea adjacente.11,13 Este mediador, normalmente
liberado pelas células epiteliais nas células ósseas, induz
reabsorção. Algumas evidências indicam que o EGF pode
participar ainda da osteoclastogênese.
Logo após a colocação do cicatrizador ou do pilar protético e coroa, o epitélio estratificado da mucosa bucal se
justapõe à superfície com sua espessura normal (Fig. 2.1).
Quando um epitélio é ulcerado, suas células ficam com as
membranas expostas a mediadores, para que interajam com
seus receptores. O EGF da saliva, bem como o das células
epiteliais, estimula a proliferação epitelial peri-implantar e
inicia a formação do epitélio juncional. Este ganha mais camadas de células e assume uma conformação semelhante
à do epitélio juncional dos dentes naturais. Esta conformação do epitélio juncional peri-implantar aproxima-o da superfície osseointegrada, aumentando a concentração local
de EGF e, em consequência, acelera-se a reabsorção óssea,
tendo início a saucerização (Fig. 2.2). Uma vez formado o
At the implant surface interface and junctional
epithelium of implant, over months and years, longer or shorter periods, accumulate microbial biofilms that release large amounts of toxic products
such as lipo polysaccharide or LPS. The presence
of microbial biofilms and their products in this interface may promote hyperplasia of the implant
junctional epithelium and its gradual and slow
apical migration. This proximity of the epithelium
with the bone promotes a higher concentration of
EGF in the adjacent bone surface.11,13 The mediator
usually released by epithelial cells, at the bone cells,
induces resorption. Some evidence indicates that
EGF can also participate in osteoclastogenesis.
Shortly after the placement of healing caps or
directly the abutment and crown, the stratified mucosal epithelium is juxtaposed to the surface with
its normal thickness (Fig. 2.1). When an epithelium
is ulcerated, your cell membranes are exposed to
the mediators that interact with their receptors.
EGF in saliva and the skin cells, stimulates epithelial
peri-implant cell proliferation and begin the formation of the junctional epithelium. This makes more
cell layers and assumes a similar conformation to
the junctional epithelium of natural teeth. The conformation of the junctional epithelium peri-implant
make it closer to the osseointegrated surface, increasing the local concentration of EGF and consequently, accelerates bone resorption, starting the
saucerization (Fig. 2.2). Once formed the junctional
32
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
epitélio juncional peri-implantar e a saucerização, depois
de algumas semanas ou meses estabelece-se uma relação
de distanciamento. Configura-se então uma distância biológica vertical e horizontal estável entre o osso cervical integrado ao implante e o epitélio juncional (Fig. 2.3). A partir
Fig. 2.1 – O epitélio estratificado pavimentoso gengival (EG) se justapõe com sua espessura normal logo após a colocação do cicatrizador ou do pilar e da coroa. O epitélio ulcerado tem suas células
com membranas expostas e mediadores, para que interajam com seus
receptores. Em situação de estresse, as células aumentam a produção
de mediadores.O EGF (setas) das próprias células epiteliais estimula a
proliferação epitelial peri-implantar, iniciando a formação do epitélio
juncional peri-implantar. O EGF da saliva (S) deve participar deste processo, pois aumenta muito quando ocorrem cirurgias bucais.
» The gingival stratified squamous epithelium (EG) is juxtaposed with
its normal thickness soon after the placement of healing caps or the
abutment and crown. The ulcerated epithelium has their cells with exposed membranes and mediators that interact with their receptors.
Under stress the cells increase the production of mediators. EGF (arrows) of epithelial cells stimulates the proliferation of the peri-implant
epithelium and initiates the formation of peri-implant junctional epithelium. EGF from saliva (S) must participate in this process because it
increases a lot when oral surgery happens.
peri-implant epithelium and the saucerization, after some weeks or months to establish a relationship of detachment. It then sets a biological vertical
and horizontal distance stable between the cervical bone integrated to the implant and the junctional epithelium (Fig. 2.3). From there, we have a
Fig. 2.2 – O epitélio juncional peri-implantar (EJ) ganha mais camadas de células e assume uma conformação semelhante à do epitélio
juncional dos dentes naturais. Esta nova conformação do epitélio juncional aproxima-o da superfície osseointegrada, aumentando a concentração no local de EGF (setas) e, em consequência, acelera-se a
reabsorção óssea e inicia-se a saucerização
» The peri-implant junctional epithelium (EJ) acquires more layers of
cells and assumes a conformation similar to the junctional epithelium
of natural teeth. This new conformation of the junctional epithelium
brings it closer of osteointegrated surface, increasing the local concentration of EGF (arrows) and consequently accelerates bone resorption
and begins the saucerization.
Fig. 2.3 – O epitélio juncional peri-implantar (EJ), com a conformação semelhante à do epitélio juncional dos dentes naturais, ganha
equilíbrio estrutural com a inserção peri-implantar e estabiliza sua
atividade proliferativa. Nas superfícies ósseas, a reabsorção diminui
e se aproxima da observada no turnover normal. Desta forma, haverá
uma corticalização da superfície óssea peri-implantar que indica uma
estabilização do processo.
» The peri-implant junctional epithelium (EJ) with similar conformation
to the junctional epithelium of natural teeth wins structural balance with
the insertion of peri-implant and stabilize their proliferative activity. In
bone surfaces the reabsorption decreases and approaches that observed
in normal turnover. Thus there will be a corticalization of peri-implant
bone surface which indicates a stabilization process.
33
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
daí, tem-se o equilíbrio e a estabilização da saucerização,
permitindo que o osso volte a se corticalizar na superfície
cervical.11 A saucerização horizontal ou vertical é biológica
e está presente em todos os sistemas de implantes e conexões protéticas (Figs. 2.4-2.12).
Outros fatores biológicos importantes a serem considerados na saucerização a longo prazo são as características estruturais dos tecidos peri-implantares, quan­do comparados com os tecidos periodontais. Estas características
devem ser consideradas, mas com a ressalva de que são
suficientes para viabilizar o implante osseointegrável
balance and stabilization of saucerization allowing
the bone to corticalize at the cervical surface. The
horizontal or vertical saucerization is biological and
is invariably present in all systems of implants and
prosthetic connections (Figs. 2.4-2.12).
Other important biological factor to be considered in the long term saucerization is on the structural characteristics of peri-implant tissues when
compared with the periodontal tissues. These features should be considered, but with the caution
that are sufficient to permit the implant osseointegrated as a substitute for natural teeth, but usually
Fig. 2.4 – Representação esquemática do mecanismo de saucerização na conexão externa entre pilar protético e implante.
» Schematic representation of saucerization mechanism on the external connection between abutment and implant.
Fig. 2.5 – Representação esquemática do mecanismo de saucerização na conexão interna entre pilar protético e implante.
» Schematic representation of saucerization mechanism on the internal connection between abutment and implant.
34
Fig. 2.6 – Representação esquemática do mecanismo de saucerização em corpo único do pilar protético com o implante.
» Schematic representation of saucerization mechanism in one body
abutment with the implant.
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Fig. 2.7 – Representação esquemática do mecanismo de saucerização na conexão cone-morse entre pilar protético e implante.
» Schematic representation of saucerization mechanism in morsetaper connection between abutment and implant.
A
B
C
D
Figs. 2.8A-D – Conexão externa (Brånemark System – Nobel Biocare). Durante prova do pilar protético, o tecido ósseo se apresenta com características de modelagem óssea ao redor da cabeça do implante (A). Após cimentação da coroa protética, o tecido gengival apresenta contorno e papilas
satisfatórios. No controle radiográfico (C) e clínico (D) de 19 anos, o remodelamento ósseo mostra-se estável com corticalização pericervical (C) e
estabilidade do tecido gengival peri-implantar (D).
» External connection (Brånemark System - Nobel Biocare). During the proof of the abutment, bone tissue presents bone molding characteristics
around the head of the implant (A), after cementing the prosthetic crown, gingival tissue presents satisfactory contours and papillae. In X-ray control
(C) and clinical (D) of 19 years, the bone remodeling shows stable with corticalization pericervical (C) and stability of peri-implant gingival tissue (D).
35
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
C
D
Figs. 2.9A-D – Conexão interna (Replace Select – Nobel Biocare). Modelagem óssea mínima ao redor da região cervical do implante, seis meses
após a sua instalação (A) e cimentação da coroa protética (B). No controle radiográfico e clínico de cinco anos, o remodelamento ósseo está presente
(C) e o tecido gengival peri-implantar mostra-se normal e estável (D).
» Internal connection (Replace Select – Nobel Biocare) Minimum molding bone around the neck of the implant, 6 months after installation (A) and
cementation of prosthetic crown (B). In clinical and radiographic control of five years, the bone remodeling is present (C) and peri-implant gingival
tissue appears to be normal and stable (D).
como substituto de dentes naturais. No entanto, quando
se quer determinar valores de resistência e função, quase
sempre usa-se como referência as estruturas periodontais. Entre estas características que devem ser consideradas como fatores biológicos que podem influenciar na
saucerização ao longo do tempo destacam-se:
» a união menos resistente do epitélio juncional peri­
‑implantar com a superfície de titânio via lâmina basal e hemidesmossomos, quando comparados com
o epitélio juncional gengival.7,9,17-19,23,25 Desta forma,
haveria menos resistência frente à penetração de produtos derivados da placa dentobacteriana;
» a organização da inserção conjuntiva cervical com
feixes de fibras colágenas paralelas à superfície do
implante, o que provavelmente contribui para uma
36
when we want to determine resistance values and
function almost always uses as reference the periodontal structures. These features should be considered as biological factors that can influence the
saucerization over time include:
»
»
The union less resistant of peri-implant junc­
tional epithelium to titanium surface via
hemidesmosomes and basal lamina when
compared with the junctional epithelium
gingival.7,9,17-19,23,25 Thus there would be less
resistance to penetration of the derivatives of
bacteria plaque products;
the organization of cervical tissue attachment
with bundles of parallels collagen fibers to the
implant surface, which probably contributes
to more rapid diffusion of exudates into apical direction and early commitment of the
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
A
B
C
D
Figs. 2.10A-D – Implante corpo único (Nobel Direct – Nobel Biocare). Após o período de osseointegração de seis meses, quando as coroas foram cimentadas, notar a presença de modelagem óssea (A) e os tecidos gengivais com contorno e papilas normais (B). No controle radiográfico e clínico de seis
anos, observa-se a presença de remodelamento ósseo pericervical e corticalização óssea (C) e estabilidade do tecido gengival peri-implantar (D).
» One body implant (Nobel Direct - Nobel Biocare). After osseointegration period of six months, when the crowns were cemented, noting the presence
of bone modeling (A) and gingival tissues with normal contour and papillae (B). In clinical and radiographic control of six years, there is the presence
of bone remodeling and pericervical corticalization bone (C) and stability of peri-implant gingival tissue (D).
A
B
C
Figs. 2.11A-C – Cone-morse (Ankylos – Dentsply) – Logo após o implante ser instalado na parte infraóssea, pode-se observar a relação osso–
implante (A). No controle radiográfico e clínico de seis meses, observa-se o modelamento ósseo pericervical (B) e tecido gengival peri-implantar
normal em C. (cortesia de De Leo,C;Teixeira,ER – Rev. Implant News – Implantodontia, V5N3,285-90,2008).
» Cone-morse (Ankylos - Dentsply) - Shortly after the implant installation bellow the level bone, one can observe the relationship implant - bone (A),
the clinical and radiographic control of six months, there is the modeling pericervical bone (B) and peri-implant gingival tissue in normal C. (Courtesy
from De Leo, C. Teixeira, ER - Rev. Implant News - Implantology, V5N3, 285-90, 2008).
37
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
C
D
Figs. 2.12A-D – Dupla conexão interna (Amplified – PI Branemark Philosophy) – Logo após instalação do implante a nível infra-ósseo (A), do pilar
protético e provisória (B) pode-se observar a relação entre o tecido ósseo e o implante.No controle radiográfico e clínico de 1 ano, notar presença de
modelamento ósseo pericervical (C) e tecido gengival peri-implantar normal (D).
» Double internal connection (Amplified – PI Branemark Philosophy) - After installing the implant below the level bone (A), the abutment and provisional (B) can observe the relationship between tissue bone and implant. In radiographic control and clinical of 1-year, note the presence of bone
modeling pericervical (C) and peri-implant gingival tissue normal (D).
difusão mais rápida do exsudato em direção apical e
comprometimento mais precoce do osso subjacente.6,13,25 A inserção do tecido conjuntivo gengival no
cemento em ângulos verticais, ao menos fisicamente,
dificulta a difusão de produtos agressores e de exsudato para as áreas adjacentes;
» a falta de formação de um plexo vascular exuberante, como ocorre nos tecidos do ligamento periodontal em continuidade com o conjuntivo gengival. A
osseointegração não deixa espaço periodontal para
que ocorra a formação deste plexo vascular e isso
promoveria uma defesa mais eficiente na delimitação
da área afetada pelos produtos que adentrassem na
interface implante e epitélio juncional implantar.6,8
38
»
underlying bone.6,13,25 The insertion of the gingival conjunctive tissue in the cementum in
vertical angles, at least physically, hinders the
diffusion of aggressors products and exudate
to adjacent areas;
lack of formation of an exuberant vascular
plexus as occurs in the tissues of the periodontal ligament in continuity with the gingival
con­junctive tissue. The osseointegration leaves
no periodontal space for the occurrence of formation of this vascular plexus and this proba­
bly would promote a more efficient defense
in the delimitation of the affected area by the
products that enter in the interface implant
and implant junctional epithelium.6,8
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Fatores Biomecânicos (Coadjuvantes)
Estão relacionados com diferentes aspectos que vão
desde a fabricação do implante, sua forma de instalação
e as respostas do organismo frente a esses fatores. Podem
atuar de forma individual ou em conjunto e proporcionar respostas diferentes e variáveis do organismo, tendo
como consequência um remodelamento ósseo peri-implantar cervical (saucerização) de maior ou menor amplitude. Esta se somará à saucerização conduzida pelo EGF.
Trauma cirúrgico
A perfuração do tecido ósseo para confeccionar a região óssea de istalação do implante promove o aumento
de temperatura da broca, devido ao atrito friccional, aquecendo o tecido ósseo subjacente, o que pode provocar a
necrose óssea térmica.5 A queima poderá acometer a região cervical, o corpo ou até o ápice da loja óssea e dependendo da sua intensidade, poderá comprometer o tecido
ósseo em parte ou totalmente, tendo como consequência
a perda óssea pericervical (saucerização), a não consumação da osseointegração e até a lesão periapical implantar.
Todo aquecimento ósseo maior que 47°C por mais de um
minuto14 poderá causar necrose óssea térmica, que está relacionada principalmente com a utilização de brocas sem
poder ideal de corte e refrigeração adequada (Figs. 2.13A
e B). Segundo Eriksson e Albrektsson,14 o aquecimento ósseo a 50°C por mais de um minuto ocasionou reabsorção
de 30% do tecido ósseo afetado pelo calor. A necrose óssea térmica, dependendo de sua intensidade e extensão,
poderá trazer prejuízos à osseointegração, como também
ocasionar o remodelamento ósseo peri-implantar cervical.
Macro e microdesenho do
implante
São várias as características de configuração macroscópica e microscópica do implante, que poderão, de alguma
forma, contribuir para a ocorrência de maior ou menor saucerização pericervical. Dentre elas, pode-se citar: o tipo de
implante, em relação à sua forma geométrica, o tipo de
conexão implante–pilar protético, CounterSink, altura do
espelho (flange), minigrooves na flange, flange polida ou
texturização e microgrooves no corpo do implante.
Atualmente, alguns implantes apresentam configuração especial na região correspondente ao terço coronário, que possibilitam diminuir em 30% o estresse estático
Biomechanical Factors
(Supporting)
Different aspects are related ranging from the
manufacture of the implant, its method of installation and the responses of the organism from these
factors. They are called biomechanical or adjuncts,
may act individually or together and which may provide different responses and variables of the body,
which resulted in a peri-implant bone remodeling
cervical (saucerization) of greater or lesser extent.
This will add to saucerization conducted by EGF. Trauma surgery
The drilling of the bone tissue to manufacture
alveolar surgery promotes increased temperature
of the drill due to friction frictional heating the
underlying bone tissue and can lead to bone necrosis thermal.5 The burning can affect the cervical
area, body, or until the top of the bone store and
depending on its intensity, may compromise the
bone tissue partly or completely, which resulted
in bone loss pericervical (saucerization), a possible loss of osseointegration and even periapical
implant lesion. Every bone warming greater than
47°C for more than a minute,14 may cause thermal
bone necrosis, which is mainly related to the use
of drills without power ideal for cutting and inade­
quate refrigeration (Figs. 2.13A and B). According
to Eriksson; Albrektsson,14 in 1983, heating bone to
50°C for 1 minute caused a 30% resorption of bone
tissue affected by heat. The thermal bone necrosis, depending on its intensity and extention, may
bring harm to osseointegration, but also cause the
cervical peri-implant bone remodeling.
Macrodesign and microdesign of
the implant
Several features of the macroscopic and microscopic configurations of the implant, which may
somehow contribute to the occurrence of major or
minor saucerization pericervical. Among them, one
can be mention: the type of implant, in relation to
its geometric shape, type of implant-abutment connection, countersink, height of the mirror (flange),
minigrooves of the flange, polished flange or texturizing and microgrooves in the body of the implant.
Today, implants have some special configuration in the region corresponding to the third
crown, which allow 30% decrease in the static
and dynamic stress in relation to the classic for-
39
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
Fig. 2.13A – Fotomicrografia mostrando áreas de necrose óssea térmica caracterizadas como áreas basofílicas, faceando o alvéolo cirúrgico preparado com broca usada e refrigeração ineficiente. Notar tecido que o ósseo apresenta osteoplastos vazios e células com núcleos
picnóticos (HE 20X).
» Photomicrograph showing areas of thermal bone necrosis characterized as basophilic areas, faceando the surgical alveolus prepared with
used drill and with inefficient cooling. Note bone tissue presenting
empty osteoplasts and cells with pyknotic nuclei (HE 20X).
Fig. 2.13B – Tecido ósseo com predomínio de osteócitos normais
e sem lacunas vazias, demonstrando a viabilidade do tecido ósseo,
decorrente do uso de broca nova e irrigação adequada (HE 40X).
» Bone tissue with a predominance of normal osteocytes and without
empty lacunae, demonstrating the feasibility of bone tissue, resulting
from the use of new drill and adequate irrigation (HE 40X).
e dinâmico em relação aos formatos clássicos de implantes. Isso foi observado em estudos de elementos finitos
e que podem explicar por que de uma menor tensão na
crista óssea alveolar (Figs. 2.14A e B).
mats of implants, it has been observed in studies of finite elements and that may explain why
a lower tension in the alveolar bone crest (Figs.
2.14 A and B).
CounterSink
Countersink
A preparação da cortical óssea cervical realizada durante a confecção do alvéolo cirúrgico tem a finalidade
de criar espaço para o assentamento do pilar protético
sobre alguns tipos de implantes que ainda apresentam a
cabeça ou sua parte coronária maior que o corpo. A eliminação do osso cortical e a presença de polimento na
flange da plataforma do implante podem estar relacionadas com a ocorrência de saucerização óssea pericervical.
É necessário que a presença dessa saucerização não tenha nenhum significado clínico em relação à estabilidade
dos tecidos gengivais e ósseos e à longevidade desses
implantes (Figs. 2.15A e B).
The preparation of cervical cortical bone
conducted during the making of alveolar surgery
aims to create space for seating of the abutment
on some types of implants, that still have the head
or part of its coronary larger than the implant. The
elimination of cortical bone and the presence of
glazing on the flange of the implant platform may
be related to the occurrence of pericervical bone
saucerization. It is understood that the presence
of this saucerization has no clinical significance for
the stability of the gingival tissues and bone as well
as for the longevity of these implants (Figs. 2.15 A
and B).
40
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Fig. 2.14A – Modelo do implante Amplified mostrando, em simulação com elementos finitos, áreas de tensões (verde) concentradas nas
partes internas do implante (cortesia: PI Brånemark Philosophy).
» Model of the implant Amplified showing in simulation with finite
element stress areas (green) concentrated in the inner parts of the
implant (courtesy: PI Brånemark Philosophy).
Fig. 2.14B – Pilar protético conectado no implante mostrando áreas
de tensões concentradas internamente (verde), em simulação feita
com elementos finitos (cortesia: PI Brånemark Philosophy).
» Pillar prosthetic conected to the implant, showing areas of concentrated stress internally (green) in simulation made with finite element
(courtesy: PI Brånemark Philosophy).
A
B
Figs. 2.15A-B – Controle radiográfico de 15 anos mostrando saucerização pericervical em que fatores como confecção de CounterSink, flange e
pescoço polidos possam ter influenciado a sua ocorrência. Notar a corticalização do tecido ósseo peri-implantar (A) e o comportamento clínico normal
do tecido gengival (B).
» Radiographic control of 15 years showing saucerization pericervical, where factors such as countersink, neck and flange polished may have influenced their occurrence. Note corticalization of the peri-implant bone tissue (A) and normal clinical behavior of gingival tissue (B).
Altura da flange e polimento da cabeça
e pescoço do implante
Height of the flange and polishing the head and neck implant
Alguns tipos de implantes ainda permanecem no
mer­cado, apresentando as mesmas características dos
implantes desenvolvidos originalmente por Brånemark,
no século XX. Dentre estas características pode-se citar a
altura exagerada da flange (0,6 a 0,8 mm) e a presença do
pescoço. Ambos, flange e pescoço, apresentam-se com
alto grau de polimento. Segundo Meirelles,24 superfícies
de titânio com alto grau de polimento não viabilizam a
osseointegração. Dessa forma, ao redor da cabeça e do
Some types of implants are still in the market,
presenting the same characteristics as originally developed by Branemark implants in the last century.
Among them we can mention the exaggerated
height of the flange (0.6 to 0.8 mm) and presence
of the neck. Both flange and neck present with a
high degree of polish. According to Meirelles,24 titanium surfaces with high polish not enable the
osseointegration. Thus around the head and neck
of these types of implants it will not occur the os-
41
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
pescoço desses tipos de implantes, não haverá osseointegração, mas a presença de epitélio e tecido conjuntivo.
Na radiografia, interpreta-se essa área como radiolúcida.
É de se esperar que esses modelos de implantes apresentem já de início uma saucerização de 1,2 a 1,5 mm.
Deve­‑se, porém, interpretá-la como inerente a esse tipo
de implante e que o mais importante é que não traz qualquer tipo de comprometimento – clínico, estético e da
longevidade (Figs. 2.16A-D).
É preciso ressaltar que são os implantes que apresentam a maior quantidade de seguimentos a longo prazo e
que servem de ponto de partida para estudos da saucerização em modificações e avanços tecnológicos incorporados nos diferentes sistemas de implantes atuais. Alguns
destes já se apresentam sem o pescoço, minimizando a
altura da flange e a não necessidade de se efetuar o CounterSink. Além disso, mudanças no tipo de plataforma, presença de mini ou microrroscas, microtexturização e nanotexturização de sua superfície têm sido incorporadas com
a finalidade de minimizar ou controlar a saucerização. Somente estudos a longo prazo poderão confirmar ou não
essas propostas de melhorias (Figs. 2.17A-C).
A
seointegration and there will be the presence of
epithelium and conjunctive tissue. Naturally, in
radiography, it is interpreted that as a radiolucent
area. It is expected that these types of implants
have already beginning a saucerization of 1.2 to 1.5
mm. However, one should interpret it as inherent in
this type of implant and the most important thing
is that it does not bring any kind of commitment,
clinical, esthetic and longevity (Figs. 2.16A-D).
It should be noted that the implants are showing the greatest amount of long-term follow-up and
serve as a starting point for studies in saucerization
changes and technological advances that have
been incorporated into the various implant systems today. Some of them are already present without the neck, minimizing the height of the flange
and not need to make the countersink. Moreover,
changes in platform type, presence of micro or mini
thread, like micro texturing and nano texturing of
its surface has been incorporated in the implants
in order to minimize or control saucerization. Only
long-term studies will confirm whether or not these
proposed improvements (Figs. 2.17A-C).
B
Figs. 2.16A-B – Durante a prova do pilar protético, observa-se na radiografia o nível de tecido ósseo pericervical e início e saucerização (A), e tecido
gengival normal ao redor da coroa protética (B).
» During the test of the abutment, observe on radiograph the level of pericervical bone tissue and first and saucerization (A) and normal gingival
tissue around the prosthetic crown (B).
42
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
C
D
Figs. 2.16C-D – Controle radiográfico e clínico de 19 anos. Observar a presença de saucerização pericervical estável, tecido ósseo corticalizado (A)
e tecido gengival peri-implantar estável e saudável (B).
» Clinical and radiographic control of 19 years. Notice the presence of stable saucerization pericervical, bone tissue corticalized (A) and peri-implant
gingival tissue healthy and stable (B).
A
B
C
Figs. 2.17 – (A) Radiografia periapical mostrando o nível ósseo logo após a instalação do pilar protético sobre o implante. (B) Radiografia periapical
do controle de 1 ano mostrando remodelamento ósseo pericervical discreto, num sistema de dupla conexão interna (hexagonal e cônica) e implante
sem pescoço e com minigrooves cervicais. (C) Aspecto clínico da prótese sobre implante e tecido gengival com contorno e papila normais. (cortesia:
Luigi Canullo – Univ. Bonn – Alemanha)
» (A) Periapical radiograph showing the bone level after installation of the abutment on the implant. (B) Periapical radiograph of one year control,
showing discreet bone remodeling pericervical, in a system of double internal connection (hexagonal and conical), implant without neck and with
cervical minigrooves. (C) Clinical aspect of the prosthesis retained by implants and normal gingival tissue contours and papillae (courtesy: Luigi
Canullo – Univ. Bonn – Germany).
Posição do implante em relação ao
nível ósseo
Position of the implant against
the bone level
O posicionamento do implante a nível ósseo ou um, dois
ou até mais milímetros dentro do tecido ósseo tem uma relação direta com os espaços biológicos verticais e horizontais e com o uso de pilares protéticos de menor diâmetro
que a plataforma do implante, independentemente do tipo
de conexão implante–pilar (Figs. 2.18A-D).
Quanto mais se aprofunda o implante no tecido ósseo, mais longo será o epitélio juncional e consequentemente o espaço biológico vertical, porém o espaço biológico horizontal poderá estar diminuído, dependendo
do tipo de pilar protético utilizado (Figs. 2.18D e 2.23C), o
que está relacionado com a ação do EGF.
The positioning of the implant in bone or one,
two or even more millimeters in the bone tissue
has a direct relationship with the biological vertical
and horizontal spaces as well as the use of abutments of smaller diameter of the implant platform,
independent of the type of implant-abutment connection (Figs. 12.8A-D).
When the implant is deep in bone tissue, longer
will be the junctional epithelium and therefore the
vertical biological space, but the biological horizontal space can be decreased, depending on the type
of abutment used (Figs. 2.18D and 2.23C).
43
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
C
D
Figs. 2.18A-D – Implante instalado em nível infraósseo requer uso de pilares de cicatrização (A) e pilares protéticos com diâmetro menor (D), para
proporcionar espaço a ser preenchido pelo tecido conjuntivo e epitélio juncional. Nessas condições o espaço biológico vertical se torna maior do que
o horizontal (D). Notar que o implante localizado à esquerda da foto foi instalado em nível ósseo e o pilar protético utilizado apresentava diâmetro
igual ao da plataforma do implante. O espaço biológico horizontal e vertical se equivalem.
» Installed Implant below the bone level, requires the use of healing abutments (A) and abutments with smaller diameter (D) to provide space to be
filled by conjunctive tissue and junctional epithelium. Under these conditions the biological space vertical becomes bigger than the horizontal (D),
note that the implant on the left of the photo, was installed in bone level and the abutment used had the same diameter as the platform of the
implant. The biologic space horizontal and vertical are equivalent.
Para os implantes instalados no nível ósseo, os espaços biológicos vertical e horizontal também estarão presentes e são equivalentes em altura e extensão, controlados também pela ação do EGF.
Tipos de conexões implante–pilar
protético e de prótese
As diferentes modalidades de conexões disponíveis
nos implantes, para que seja possível receber e estabilizar
um pilar protético, estão concentradas em dois grandes
grupos: externas e internas. Estas apresentam configurações diversificadas em relação às conexões externas,
que são hexagonais. As internas podem ser hexagonais;
octagonais, triangulares, cônicas ou duplas (hexagonais
e cônicas). Estas últimas representam uma evolução em
44
For the implants installed in bone level, the
biological vertical and horizontal spaces will also
be present and are equivalent in height and length,
also controlled by the action of EGF.
Types of implant–abutment
connections and prosthesis
The different types of connections available in
the implants to be able to receive and stabilize an
abutment are concentrated in two main groups:
external and internal, they are presented with diverse settings with regard to external connections
that are hexagonal. The internal can be hexagonal,
octagonal, triangular, conical or double (hexagonal
and conical). The latter represent an evolution in
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
relação às cônicas pelo fato de não só apresentarem um
assentamento cônico como também dispor de uma conexão hexagonal, para indexação dos pilares protéticos,
em especial os angulados. Deve-se entendê-los apenas
como uma forma de encaixe e não correlacioná-los como
responsáveis pela presença de maior ou menor perda óssea ao redor da cabeça do implante (Figs. 2.4-2.7). O que
qualquer uma dessas conexões deve permitir é o espaço
no sentido horizontal para receber pilar de menor diâmetro e poder minimizar ou controlar a saucerização pericervical. Esta se relaciona muito mais com a configuração
de pilar protético com diâmetro menor do que propriamente com o tipo de conexão (Fig. 2.18).
Plataforma expandida do implante ou
pilar protético de diâmetro menor
Deve-se distinguir o que é uma plataforma expandida
de um pilar protético de diâmetro menor.
É correto dizer que a plataforma expandida (platform
switching) está relacionada com o aumento do diâmetro
da cabeça do implante em relação ao seu corpo, com a
finalidade de disponibilizar mais espaço para acomodações de tecidos epitelial e ósseo e, com isso, minimizar a
saucerização (Figs. 2.19A-B).
Não é correto dizer que um implante com plataforma
convencional seja chamada de plataforma expandida se
sobre ela colocamos um pilar de diâmetro menor. Assim,
o que disponibiliza maior espaço para acomodação dos
tecidos epitelial e conjuntivo, controlando ou minimizando a saucerização, é a diminuição do diâmetro do pilar
protético e não a plataforma do implante que permanece
constante (Fig. 2.19C). Dessas duas alternativas, a nossa
preferência é para o uso de pilares protéticos de diâmetro menor em vez de expandir o diâmetro da plataforma
do implante. Essas situações podem ser conseguidas para
todos os tipos de conexões dos implantes, sejam externas ou internas.
Perfil biológico do pilar protético
Denomina-se perfil biológico (Francischone Consulting-2009) os pilares protéticos que apresentam a sua
base com paredes paralelas e diâmetro menor do que
o da plataforma do implante (Fig. 2.19C). As paredes laterais dos pilares também podem ser côncavas. Estes
são denominados pilares de perfil biológico côncavo®
ou minicôncavo® (Francischone Consulting). A maior ou
menor concavidade das paredes laterais dos pilares está
relation to the conical because not only present a
tapered seating, but also have a hexagonal connection, for index of abutments, especially those angulated. Should be understand only as a way to fit and
does not correlate them as responsible for the presence of more or less bone loss around the head of
the implant (Figs. 2.4-2.7). What, every piece should
allow space in the horizontal direction to receive
the smaller diameter pillar and minimize or control
pericervical saucerization. This relates more to the
configuration of abutment with a diameter smaller
than the connection type (Fig. 2.18).
Expanded platform implant or
abutment of smaller diameter
One must distinguish what is an expanded
platform of a smaller diameter abutment.
Is it correct to say that the expanded platform
(platform switching) is related to the increase in the
diameter of the head of the implant in relation to
its body, with the aim of providing more space for
accommodation of epithelial tissues and bone and
thus minimize saucerization (Figs. 2.19A-B).
It is not correct to say that an implant with the
conventional platform is called expanded platform
if we put on her a pillar of smaller diameter. Thus,
it provides more space for accommodation of the
epithelium and connective tissues, controlling or
minimizing saucerization is to decrease the diameter of the abutment and not the implant platform
that remains constant (Fig. 2.19C). These two alternatives, our preference is to use smaller diameter
abutments instead of expanding the diameter
of the implant platform. These situations can be
achieved for all types of connections of implants,
either external or internal
Biological profile of abutment
Biological Profile (Francischone Consulting,
2009) implant abutments are the abutments that
have their base with parallel walls and smaller diameter than the implant platform (Fig. 2.19 C). The abutments lateral walls can also be concave. These are
called concave biological profile® or miniconcave®
(Francischone Consulting). The larger or smaller
abutment walls concavity are related to a larger or
45
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
C
Figs. 2.19A-C – (A) Radiografia mostrando implante com plataforma expandida no momento da instalação do pilar protético. Notar o tecido ósseo
faceando o pilar e a plataforma do implante. (B) Radiografia mostrando implante com plataforma expandida. No controle de um ano, notar o modelamento ósseo ao redor do pilar protético e na plataforma do implante (início da saucerização). (C) Exemplo de pilar protético de diâmetro menor
instalado sobre implante de plataforma normal.
» (A) Radiograph showing the implant with expanded platform at the time of installation of the abutment, note bone tissue flush the implant abutment and the platform. (B) Radiograph showing the implant with expanded platform. In 1 year control, note the modeling bone around the abutment
and on the implant platform (beginning of the saucerization). (C) Example of abutment of smaller diameter, installed on a normal implant platform.
relacionada com o maior ou menor diâmetro da plataforma do implante, respectivamente, como também a profundidade que o implante foi instalado no tecido ósseo
(Fig. 2.20). Isso possibilita disponibilidade maior de espaço horizontal para a acomodação do epitélio juncional e
tecido conjuntivo peri-implantar, favorecendo o controle
ou minimizando a saucerização (Figs. 2.20A-D).
Mais para coronal às suas paredes paralelas ou côncavas, pode-se definir e o tipo de perfil de emergência
para a restauração protética e o tipo de terminação da
sua parede gengival (chanfrado, chanferete, ombro ou
ombro com bisel) para próteses cimentadas ou parafusadas.
O perfil biológico pode ser obtido tanto para os pilares pré-fabricados e personalizados como para os pilares
preparáveis (Figs. 2.21A-D), e pode ser aplicado em qualquer tipo de conexão do implante com pilar protético.
Sobrecontorno e compressão tecidual
pelo pilar protético
A disponibilização de pilares protéticos com sobrecontornos ou diâmetros maiores que a plataforma do implante, já iniciando na conexão do pilar com o implante, pode
traduzir remodelamentos ósseos pericervicais implantares
(saucerização) em maior grau, sem que isso interfira no
comportamento e na estabilidade do tecido ósseo e gen-
46
smaller diameter of the implant platform, respectively, as well as the depth that the implant was installed
in bone tissue (Fig. 2.20). This enables higher horizontal space to the junctional epithelium accomodation
and perimplantar connective tissue, favoring control
or minimizing saucerization. (Figs. 2.20A-D).
Coronally to their parallel or concave walls, the
emergency profile for the prosthetic restoration as
well as the type of gingival border (beveled, chanferete, shoulder or shoulder with bevel) can be set
for cemented or screws prostheses.
The biological profile can be obtained for pillars prefabricated, for the customized pillars and for
the pillars that were prepared for (Figs. 2.21A-D),
and can be applied in any kind of connection with
the implant abutment.
Overhang and tissue
compression by the abutment
The availability of abutments with overhang or
larger diameters than the implant platform, already
starting at abutment connection with the implant
can translate pericervicais implant bone remodeling (saucerization) to a greater degree, without
thereby affecting the behavior and stability of bone
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
A
B
C
D
Figs. 2.20A-D – Tipos de pilares protéticos com perfil biológico e diâmetro menor. (A) Perfil biológico reto; (B e C) perfil biológico minicôncavo; (D)
perfil biológico côncavo.
» Types of abrutment with biological profile and small diameter. (A) Straight biological profile. (B and C) Miniconcave biological profile. (D) Concave
biological profile.
A
B
C
D
Figs. 2.21A-D – (A) Pilar de zircônia com perfil biológico e personalizado. (B) Pilar instalado sobre o implante; notar o espaço interproximal para
acomodação da papila gengival. (C) Após a instalação da coroa Allceram, notar contorno e papila gengival em arco côncavo regular. (D) Radiografia
periapical mostrando pilar personalizado com perfil biológico e terminação chanfrada para receber a coroa protética.
» (A) Zirconia`s pillar with biological profile and personalized. (B) Pillar installed on the implant, note interproximal space to accommodate the gingival
papilla. (C) After installation of the AllCeram crown, note contour and gingival papilla with regular concave arc. (D) Periapical radiograph showing
custom abutment with biological profile and finishing beveled to receive the prosthetic crown.
47
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
gival. Isso ocorre porque esse diâmetro maior do pilar protético poderá comprimir ou facear o tecido ósseo subjacente; nesse momento – pela influência do EGF e liberação
local de outros mediadores decorrentes do estresse celular
mecânico –, os clastos começam a reabsorver este tecido
ósseo com a finalidade de criar espaço biológico, para que
o tecido conjuntivo e o epitélio juncional se acomodem.
Quanto mais infraósseo estiver localizado o implante, maior
será evidenciado esse remodelamento ósseo. Entretanto,
isso não se traduz em perda da estabilidade óssea e dos
tecidos gengivais peri-implantares (Figs. 2.22A-C).
O profissional deverá ficar atento quando o implante
estiver muito infraósseo. O assentamento desse tipo de
pilar não ocorrerá, pois sua base maior se apoia no tecido
ósseo antes de ocorrer seu assentamento completo sobre o implante, o que pode ser verificado na radiografia
da figura 2.23A. Nessa situação, o pilar deve ser desgastado e o seu diâmetro diminuído (Figs. 2.23B e C), ou usar
pilar com perfil biológico (de diâmetro menor).
A
B
tissue and gum. This is because the larger diameter
of the abutment can compress or face the underlying bone tissue and in this moment – the influence
of EGF and local release of other mediators arising
of cellular mechanical stress – the clasts begin to reabsorb the bone tissue in order to create biological
space for the conjunctive tissue and junctional epithelium become accommodated. As more infra osseous is located the implant, the more evident that
bone remodeling. However, this does not result in
loss of bone stability, or the peri-implant gingival
tissues (Figs. 2.22A-C).
A situation that professionals should be aware
is when the implant is much below the bone, the
settlement of such pillar will not happen, because
its larger base rests on the bone tissue, before occurs its complete seating of the implant, which can
be verified on radiography of figure 2.23A. In this
situation, the pillar should be worn and reduced its
diameter (Figs. 2.23B and C) or in advance using pillar with biological profile (small diameter).
C
Figs. 2.22A-C – (A) Pilar protético de perfil divergente no sentido oclusal faceando ou comprimindo o tecido ósseo quando assentado sobre o
implante instalado infraósseo. (B) Modelamento e remodelamento ósseo para criar espaço biológico para acomodação do tecido conjuntivo e epitélio
juncional, visto no controle de cinco anos. (C) Vista frontal, no controle de cinco anos, mostrando comportamento clínico normal do tecido gengival
peri-implantar.
» (A) The Pillar prosthetic Profile divergent towards occlusal faceando or compressing the bone tissue while seated on the implant below the level
bone installed. (B) Modeling and bone remodeling to make room for accommodation of biological tissue and junctional epithelium, whereas in control
of five years. (C) Front, in control of five years, showing clinical behavior of normal peri-implant gingival tissue.
48
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Osteotomia cervical para assentamento
do pilar protético
Cervical osteotomy for the
settlement of the abutment
Dispositivos que permitem osteotomia ao redor das
cabeças dos implantes, criando espaço para adaptar um
pilar protético, estão disponíveis em algumas empresas.
Quando for necessário, remove-se o que se tem de melhor, ou seja, o osso cortical presente ao redor da cabeça
do implante. Consequentemente, haverá um remodelamento ósseo pericervical e aqui se deve entender a sua
presença um pouco maior que em outras situações, muito mais por ação da técnica de osteotomia do que por
qualquer outro fator. Entretanto, deve-se interpretar essa
saucerização como um evento normal (Figs. 2.24A-D e
2.25A-D).
Atualmente, prefere-se muito mais a utilização de pi­
lares protéticos com perfil biológico e/ou de diâmetro
menor do que essas osteotomias da cortical óssea. Para
isso, basta as empresas disponibilizarem esses pilares, e
certamente as saucerizações serão minimizadas (Figs.
2.19C e 2.20A-D).
Devices that allow osteotomy around the
heads of the implants, to create space to fit an abutment, are available in some companies. When this
is needed, remove what is best, which is the cortical bone present around the head of the implant.
Therefore, there will be a bone remodeling pericervical and here we must understand their presence a little higher than in other situations, much
more action by the technique of osteotomy than
by any other factor. However one should interpret
this saucerization as a normal event (Figs. 2.24A-D
and 2.25A-D).
Currently, it is used abutments with biological
profile and smaller diameter than performed cortical bone osteotomies. For this, the companies must
make available these pillars, and certainly the saucerizations are minimized (Figs. 2.19C, 2.20A-D).
A
B
C
Figs. 2.23A-C – (A) Prova do pilar protético disponível com diâmetro maior que a plataforma do implante instalado em nível infraósseo; notar a
desadaptação em função da base do pilar apoiar no tecido ósseo. (B) Pilar protético corretamente adaptado no implante, em função de ter recebido
desgaste para diminuir o seu diâmetro. (C) Após instalação da prótese, notar o espaço de acomodação do tecido conjuntivo e epitélio juncional.
» (A) Proof of abutment available with a larger diameter than the implant platform, which was installed at sub-bone; note misfit function in the base
of the pillar supporting the bone tissue. (B) Pillar prosthetic implant properly fitted out as a function of receiving wear to reduce its diameter. (C) After
installation of the prosthesis, noted space to accommodate the connective tissue and junctional epithelium.
49
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
C
D
Figs. 2.24A-D – Osteotomia realizada (A,B) para permitir a adaptação do pilar protético promove a saucerização, porém não traz qualquer comprometimento para a longevidade funcional e estética; isto pode ser visto no controle de 15 anos em C e D.
» Osteotomy performed (A,B) to allow adjustment of the abutment, promotes saucerization, but brings no compromise to functional and aesthetic
longevity, this can be seen in 15 years in control C and D.
Contaminação da interface
implante–pilar protético
Contamination of the
implant–abutment interface
Independentemente do tipo de conexão implante–
pilar pro­tético, seja externa, interna ou morse, um dos
fatores que mais interfere na saucerização pericervical e
que poderá evoluir para a peri-implantite é a contaminação da interface implante–pilar protético. O ideal é que,
no momento da instalação do pilar protético, ele já venha
esterilizado na embalagem ou, quando necessitar ajustes,
que seja esterilizado em autoclave ou eventualmente em
produtos químicos. A pobre qualidade ou precisão de
adaptação dos pilares sobre os implantes pode predispor
a interface à contaminação. Não existe interface que seja
completamente vedada à penetração de bactérias e de
seus produtos, especialmente os lipopolissacarídeos, seja
conexão externa, interna ou cônica.20 A remoção e reinstalação de pilares, que muitas vezes são necessárias, poderão levar bactérias para a interface ou ainda provocar
recessão gengival.1 No tópico sobre os fatores biológicos
que influenciam a saucerização, discute-se a organização
Regardless of the type of implant-abutment
connection, either external, internal or Morse, one
of the factors that most influence the saucerization
pericervical and may progress to peri-implantitis is
the contamination of the implant-abutment interface. Ideally, at the time of installation of the abutment, he has come in sterile packaging or when it
needs adjustments,that is sterilized in an autoclave
or possibly chemicals. The poor quality or accuracy
of adaptation of the pillars on the implants may predispose to interface contamination. There is no interface that is completely sealed to the penetration
of bacteria and their products, especially lipolissacarides, in external connections, internal or conic.20
The removal and re-installation of pillars, which is
often needed, can lead bacteria to the interface or
cause recession gengival.1 On the topic of biological factors that influence saucerization discusses
50
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
A
B
C
D
Figs. 2.25A-D – Dispositivo de osteotomia sendo usado para a remoção de osso ao redor da cabeça do implante (A,B) e assim possibilitar o assentamento dos pilares protéticos de emergência cônica (C); o resultado é a saucerização pericervical (D).
» Osteotomy device being used for removal of bone around the head of the implant (A,B) to allow the seating of abutments emergency conical (C),
the result is saucerization pericervical (D).
tecidual peri-implantar cervical de forma comparativa
com os tecidos periodontais de dentes naturais.6,13,25
Biocompatibilidade do pilar protético
ou da prótese
Os pilares protéticos à base de titânio, alumina ou zircônia não trazem qualquer tipo de reações adversas aos
tecidos peri-implantares. A fundição de pilares de plástico ou as sobrefundições de pilares devem ser vistas com
cuidado, em especial, o tipo de liga metálica utilizada. A
preferência é pela utilização de ligas metálicas nobres.
O uso de ligas metálicas alternativas deve ser visto
com reservas e com respaldo da literatura especializada.
Estas ligas podem apresentar grande potencial de oxidação e corrosão, e isso poderá afetar os tecidos peri-implantares, culminando com tatuagem o tecido gengival e
até processo de perda óssea pericervical (Figs. 2.26A e B).
the peri-implant tissue organization comparing
with the periodontal tissue of natural teeth.6,13,25
Biocompatibility of abutment or
prosthesis
The abutments based on titanium, alumina
and zirconia do not bring any kind of adverse reactions to peri-implant tissues. The casting of plastic
cylinder or semi burnout cylinder is viewed with
care, in particular, the type of alloy used. The preference is for the use of noble metal alloys.
The use of alternative alloys should be viewed
with reservations and with support from literature.
These alternative alloys may have great potential
for oxidation and corrosion, and this may affect
the peri-implant tissue, leading to tattoo the gum
tissue and even process of pericervical bone loss
(Figs. 2.26A and B).
51
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
Figs. 2.26A-B – Produtos derivados de ligas metálicas do pilar protético ou da prótese podem provocar tatuagem no tecido conjuntivo e até saucerização.
» (A-B) Products derived from metallic leagues of the prosthetic pillar or prosthetic can provoke tattooing in the fabric conjunctive and until saucerization.
Os produtos da oxidação podem resultar em partículas que atuam como corpos estranhos pequenos e múltiplos, quando liberados no tecido conjuntivo. Ao redor
dos corpos estranhos – partículas sem proteínas e não
considerados próprios pelo organismo –, organizam-se os
macrófagos que procuram fagocitá-los, mas nem sempre
conseguem, e nem ao menos os digerem com suas enzimas. Estes acúmulos de macrófagos em torno de cada
partícula de corpos estranhos permanecem indefinidamente e caracterizam pequenos granulomas inflamatórios que impedem, nestes locais, a evolução para o reparo,
o que implicaria na osseointegração. Em um pequeno e
restrito local, esta reação pode não inviabilizar o implante,
mas, se ocorrer em áreas mais extensas, podem promover
falhas significantes no processo da osseointegração.
Por outro lado, a oxidação e corrosão metálica podem gerar localmente íons como zinco, níquel e outros
que podem se aderir à superfície das células epiteliais.
Uma vez incorporados nas células epiteliais, estes íons
metálicos mudam a composição proteica das células epiteliais que podem, em alguns \ pacientes, serem então
reconhecidas como estranhas e, assim, o sistema imunológico – via linfócitos, mediadores e anticorpos – pode
atuar contra o epitélio em uma reação de autoimunidade.
Este tipo de reação assemelha-se, em sua etiopatogenia,
ao que ocorre com o líquen plano bucal, assim como as
lesões mucosas resultantes também se assemelham e
desta forma recebem o nome de lesões liquenoides. Na
gengiva, a mucosa apresenta áreas erosivas eritematosas
permeadas por placas e estrias brancacentas; em geral os
pacientes relatam que estas áreas apresentam ardência
e/ou queimação. Na mucosa bucal, as causas mais comuns são ligas metálicas alternativas, amálgamas utilizados em peças protéticas e restaurações.
52
The oxidation products can result in particles
that act as strange bodies multiple and small
when released into the tissue. Around foreign
bodies – protein without particles and not considered themselves by the body – are organized
macrophages seeking phagocyte them, but do
not always succeed, and not even digest with its
enzymes. These accumulations of macrophages
around each particle of strange bodies remain
indefinitely and characterize small inflammatory
granulomas that prevent, in these places, the trend
for the repair, which would occur the osseointegration. In a small, restricted site this reaction can
not derail the implant, but if they occur in larger
areas can promote significant gaps in the process
of osseointegration.
Moreover, oxidation and corrosion can generate locally metallic ions such as zinc, nickel and
others who may join the surface of epithelial cells.
Once embedded in the epithelial cells these metal
ions changes the protein composition of epithelial cells, in a few patients, were then recognized
as strange and thus the immune system – via
lymphocytes, mediators and antibodies – can act
against the epithelium in a reaction of autoimmunity. This type of reaction is similar in its pathogenesis to what occurs with oral lichen planus, and the
resulting mucosal lesions are also similar and thus
are named Lichenoid lesions. In the gum mucosa
showed erosive areas permeated by erythematous
plaques and whitish streaks; in general patients
report that these areas present burning and stinging. In the oral mucosa the most common causes
are alloys alternatives, amalgam used in fillings and
prosthetic reconstruction.
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Especula-se a possibilidade de algum tipo de tratamento de superfície do implante ocasionar processos de
oxidação e corrosão. Por exemplo, quando ocorre oxidação e corrosão de produtos com prata, pode ocorrer
a impregnação de íons metálicos nas fibras elásticas do
tecido conjuntivo gengival, pigmentando-o. Este quadro
em geral é referido como tatuagem pela prata ou argirose focal (Figs. 2.26A e B).
It is speculated the possibility of some type
of surface treatment of implant procedures cause
oxidation and corrosion. For example, when there
is rust and corrosion of the products with silver may
show impregnation of metal ions in elastic fibers
of conjunctive tissue gingival, pigmenting it. This
framework is usually referred to as the silver tattoo
or argirose focal (Figs. 2.26A and B).
Tension in the bone crest
Tensões na crista óssea
Related to the macro-design of the implant,
the stresses generated by chewing and deleterious (parafunctions) habits may affect the stability
of peri-implant cervical bone level. It is known that
most of these tensions are dissipated in pericervicais bone regions (Figs. 2.27 A and B). Some models
of implants have been designed in an attempt to
minimize this effect (Figs. 2.14A and B).
Relacionadas com o macro-desenho do implante,
as tensões geradas pela mastigação e por hábitos parafuncionais poderão afetar a estabilidade do nível ósseo
peri-implantar cervical. Sabe-se que grande parte dessas
tensões são dissipadas nas regiões ósseas pericervicais22
(Figs. 2.27A e B). Alguns modelos de implantes tem sido
desenhados na tentativa de minimizar esse efeito (Figs.
2.14A e B).
Minigrooves and microgrooves
cervical
Minigrooves e microgrooves
cervicais
The incorporation during the manufacture of
some types of implants, the cervical mini and microgrooves seems to minimize or control the marginal bone loss. This is done by best quality of the
osseointegration27 however, requires long-term
assessment to confirm this kind of improvement
(Figs. 2.14B and 2.28A-B).
A incorporação, durante a fabricação de alguns tipos
de implantes, dos mini e microgrooves cervicais parece
minimizar ou controlar a perda óssea marginal. Isso se faz
pela melhor qualidade da osseointegração,27 porém requer avaliação a longo prazo para confirmar este tipo de
melhoria (Figs. 2.14B e 2.28A-B).
A
B
Figs. 2.27A-B – Figuras representativas de geração das tensões no implante, em áreas próximas à crista óssea.22
» (A,B) Figures representing generation of stresses in the implant in areas near the bone crest.22
53
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
Figs. 2.28A-B – Implante amplified, mostrando minigrooves na
região cervical e pilar protético correspondente com conexão cônica e indexada.
» (A,B) Amplified implant, showing minigrooves in the neck and
abutment connection with corresponding conical and indexed.
Micro e nanotopografia da superfície
do implante
Micro and nanotopography of
the implant surfaces
Estudos têm demonstrado que a incorporação de
micro e nanotexturização na superfície do implante até
a sua porção cervical pode favorecer o processo de osseointegração e consequentemente maior estabilidade
do tecido ósseo peri-implantar cervical.24,27 O desenvolvimento de novas superfícies tem sido muito rápido, e
foram introduzidas clinicamente algumas, com alegações
de características superficiais e morfologia micrométrica,
como a hidrofilia, união química e nanocaracterísticas.
Entretanto, o que ocorre ou não nessas novas superfícies fica difícil de entender; a questão é se uma resposta óssea é atribuível, por exemplo, à hidrofilia ou outro
fenômeno superficial, pode ser na verdade resultado de
alguma outra característica da mesma superfície.27 As
metodologias de estudo da metrologia de superfície são
muito variáveis e isso dificulta conclusões consistentes. O
que é conhecido como ”rugoso” em um artigo pode ser
chamado de “liso” em outro, e conclusões são difíceis.27
Meirelles24 considera que a aplicação de nanotecnologia
corresponde a mais uma etapa no desenvolvimento da
superfície dos implantes, mas ainda não está claro como
as nanoestruturas atuam no mecanismo de osseointegração; entretanto, duas hipóteses são apontadas como as
mais prováveis: a existência de nanoestruturas no tecido
ósseo e a interação biomoléculas–células–implante, que
também ocorre em escala nanométrica.
São necessários métodos especiais, dentre eles, microscopia de força atômica e interferômetro para análise
tridimensional quantitativa e qualitativa das superfícies
dos implantes (Figs. 2.29A e B). A simples presença de
nanoestruturas na superfície dos implantes não garante
uma resposta óssea adequada. A questão é até quanto
Studies have shown that the incorporation
of micro and nano texturing in the surface of the
implant to its cervical portion can facilitate the
process of osseointegration and consequently
greater stability of peri-implant cervical bone
tissue.24,27 The development of new areas have
been very fast, and were introduced clinically,
some with claims of surface characteristics, and
morphology of micrometer, such as hydrophilicity, chemical bond and nanocaractheristics. However, what is fact or fiction in these new areas is
difficult to understand, the question is whether
a bone response is attributable, for example, the
hydrophilicity or other superficial phenomenon,
may actually be the result of some other characteristic of the same superfície.27 Unfortunately, the
methodologies for the study of surface metrology
are very variable and this complicates consistent
conclusions, what is known as “lumpy” in an article,
can be called “smooth” in another, and conclusions
are difficulty.27 Meirelles24 considers that the application of nanotechnology is one more step in the
development of the implant surface, but is not yet
clear how the nanostructures act in the mechanism of osseointegration, however, two situations
are identified as more likely: the existence of nanostructures in bone tissue and the interaction between the biomolecules-cell-implant, which also
occurs on the nanoscale.
Special methods are needed, among them,
atomic force microscopy and three-dimensional
interferometer for quantitative and qualitative
analysis of implant surfaces (Figs. 2.29A and B) The
presence of nanostructures on the surface of the
implants does not guarantee an adequate bone response. The question is to the degree of roughness
54
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
A
Fig. 2.29A – Imagem obtida por microscópio de força atômica mostrando as nanoestruturas presentes na superfície de um implante dentário. Imagem cedida pelo Dr. Luiz Meirelles.
» Image obtained with an atomic force microscope showing the nanostrucutres of dental implant suface. Photo courtesy: Dr. Luiz Meirelles.
B
Fig. 2.29B – Imagem obtida por um interferômetro mostrando as
microestruturas presentes na superfície de um implante dentário. Imagem cedida pelo Dr. Luiz Meirelles.
» Image obtained with an interferometer showing the microstuctures
on dental implant surface. Photo courtesy: Dr. Luiz Meirelles.
o grau de rugosidade pode interferir no desenvolvimento de peri-implantite. Os métodos utilizados para esta
avaliação são muito variáveis. No artigo publicado por
Wennerberg e Albrektsson,27 os autores relatam que isso
depende de como a peri-implantite é definida. Se a perda óssea, qualquer que seja a sua magnitude depois do
primeiro ano, for considerada como peri-implantite, frequências elevadas dessa doença serão amplamente relatadas. No entanto, se a reabsorção óssea que ameaça a
longevidade do implante após 10 ou 20 anos for considerada como critério, uma prevalência menor será vista
talvez na faixa dos 2%. Pode-se questionar seriamente se
grande parte da reabsorção óssea está relacionada à periimplantite; em vez disso, a evidência convincente aponta
para a teoria da adaptação da cicatrização como explicação para a reabsorção óssea precoce, tornando assim a
peri-implantite um fenômeno secundário.11,13,27 Perda óssea progressiva ultrapassando os índices já consagrados,1
associada a pro­cessos inflamatórios do tecido gengival,
exsudação e fístulas caracteriza a peri-implantite e requer
tratamento (Figs. 2.30A e B).
A nanotexturização da superfície do implante requer
mais estudo, pois essas modificações podem promover
mudanças no mecanismo da osseointegração. Em publicação recente, Albrektsson2 considera: Não posso falar de
todas as teses porque estamos nos aproximando do total de
40, mas posso mencionar a tese da Ann Wennerberg, que
desenvolveu uma técnica de caracterização da superfície
de implantes, que não só mudou a nossa mentalidade, mas
a mentalidade das empresas da área. Todos os implantes
foram alterados para uma rugosidade parecida com a pro-
may affect the development of peri-implantitis. The
methods used for this evaluation are very variable.
In the article published by Wennerberg and Albrektsson27 in 2010, reported that it depends on how the
peri-implantitis are defined. If the bone loss, whatever its magnitude after the first year, is considered
peri-implantitis, high frequencies of this disease will
be widely reported. But if the bone resorption that
threatens the longevity of the implant after 10 or
20 years is considered as a criterion, a lower prevalence will be seen, perhaps in the range of 2%. One
can seriously question whether much of the bone
resorption is related to peri-implantitis, but instead,
the evidence convincingly points to the adaptation
theory of healing as an explanation for the early
bone resorption, thus making the peri-implantitis
a secundary phenomenon.11,13,27 Progressive bone
loss exceeding the rates already devoted,1 associated with inflammation of the gingival tissue, the
exudation and fistulas characterize peri-implantitis
and require treatment (Figs. 2.30A and B).
The nanotexture of the implant surface requires further study, because these modifies can
promote changes in the mechanism of osseointegration. In a recent publication Albrektsson,2 in
2009, believes: “I cannot speak about all the theses
because we are approaching a total of 40, but I can
mention the thesis of Ann Wennerberg, who developed a technique to characterize the implant surface, which changed our mentality and the implant
company mentality. All implants were changed to
a roughness similar to that proposed as ideal in his
55
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
Figs. 2.30A-B – Peri-implantite caracterizada pela perda óssea pronunciada e progressiva ao redor do implante (A) e presença de secreção intrassulcular e fístula no tecido gengival peri-implantar (B).
» Peri-implantitis characterized by a pronounced and progressive bone loss around the implant (A) and presence of secretion intrassulcular fistula in
the gingival tissue and peri-implant (B).
posta como ideal em sua tese de doutorado. E, mais recentemente, outra escala de rugosidade, a nanossuperfície, foi
investigada por Luiz Meirelles.24 Com tempo, aprenderemos
mais sobre a nanorrugosidade, o que poderá trazer benefícios clínicos, apesar de mais trabalhos serem necessários
nessa área. Talvez ocorra uma nova mudança nos implantes
dentários.
doctoral thesis. And, more recently, different scale
of roughness, the nano surface was investigated by
Luiz Meirelles.24 With time, we will learn more about
nano roughness, which may bring clinical benefits,
although more studies are needed in this area. May
occur a new change in dental implants..“
Polimorfismo fenotípico
The phenotypes that have thin gingival tissue
may promote gingival recession and pericervicais
saucerization with greater ease that the phenotypes of thicker gum.21
Tactics or periodontal surgical approaches may
improve the quality of the thin gingival tissue.The
use of gingival grafts of conjunctive tissue make
the gum tissue thicker, more stable and therefore
can minimize the saucerization pericervical10 (Figs.
2.31A-C).
Os fenótipos que apresentam tecido gengival delgado podem promover recessão gengival e saucerização
pericervicais com mais facilidade que os fenótipos de
gengiva espessa.21
Táticas ou condutas cirúrgicas periodontais poderão
melhorar a qualidade do tecido gengival delgado. A utilização dos enxertos gengivais de tecido conjuntivo torna a gengiva mais espessa, mais estável e consequentemente pode minimizar a saucerização pericervical10 (Figs.
2.31A-C).
Estabilidade terciária (ADO’S FACTOR)
A estabilidade primária e secundária foram definidas
por Albrektsson et al.4 em 1986 para explicar o processo
da osseointegração.
A estabilidade primária é mecânica e relacionada com
o ato cirúrgico de instalação do implante. A estabilidade
secundária é basicamente biológica e relacionada com o
processo de osseointegração.
56
Phenotypic polymorphism
Tertiary stability (ADO’S FACTOR)
The primary and secondary stability was defined by Albrektsson et al. in 1986 to explain the
process of osseointegration.
The primary stability is mechanical and related
to the surgery act of implant installation. The secondary stability is basically biological and is related
to the osseointegration process.
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
A
B
C
Figs. 2.31A-C – (A) Presença de gengiva delgada ao redor do pilar de zircônia. (B) Cirurgia periodontal de enxerto do tecido conjuntivo com a
finalidade de aumentar a espessura do tecido gengival e harmonizar o contorno gengival (cirurgia realizada pelo Dr. Glécio Vaz Campos). (C) Após
instalação da coroa Allceram, notar tecido gengival mais espesso e uniforme.
» (A) Presence of thin gingiva around the abutment of zirconia. (B) Surgery of periodontal connective tissue graft in order to increase the thickness
of the gingival tissue and harmonize the gingival contour (surgery performed by Dr. Vaz Glécio Campos). (C) After installation of the crown AllCeram
noteworthy gum tissue and even thicker.
A estabilidade terciária5,16,26 é responsável pela manutenção da longevidade da osseointegração e relacionada
com o ADO’S FACTOR, que significa: “Ajustando a dimensão e Distribuição das tensões Oclusais e a dissipação
para a interface osseointegrada.”
Pelo menos dez fatores interagem individualmente ou
em conjunto e, na dependência de como eles atuam sobre as próteses e sobre as interfaces osseointegradas e tecido ósseo subjacente, podem provocar saucerização ou
manutenção e melhoria da qualidade óssea, são estes:
The tertiary stability15,16,26 is the responsible for
maintaining the longevity of osseointegration and
related to the ADO’S FACTOR, meaning: “Adjusting
the dimension and distribution of occlusal tensions
and dissipation for osseointegrated interfaces .”
At least 10 factors interact individually or together and, depending on how they act on the
prosthesis and osseointegrated interfaces and underlying bone tissue, may cause saucerization or
maintenance and improvement of bone quality,
they are:
» Restaurações provisórias com oclusão e contorno
adequados.
» Oclusão mutuamente protegida.
» Cúspides baixas (15° de inclinação ou menos).
» Redução da mesa oclusal vestibulolingual.
» Oclusão lingualizada.
» Guia anterior com mínima desoclusão posterior.
» Desoclusão canina, observando anatomia da concavidade palatina.
» Maior número de contatos oclusais cêntricos em cada
dente.
» Uso desnecessário de aparatologia sofisticada.
» Ajustes oclusais sucessivos, à medida que os implantes
são reconhecidos pelo cérebro (Osseopercepção).
» Temporary restorations with proper occlusion
and contour.
» Mutually protected occlusion.
» Cusps low (15° of inclination or less).
» Reduction of the occlusal table vestibulolingual.
» Lingualized Occlusion.
» Anterior guide with minimal posterior disocclusion.
» Canine disocclusion, observing the anatomy of
palatal concavity.
» Increased number of centric occlusal contacts
on each tooth.
» Unnecessary use of sophisticated equipment.
» Successives occlusal adjustments as the implants are recognized by the brain (Osseo perception).
A oclusão e a desoclusão harmoniosas promovem a
homeostase do sistema estomatognático, fazendo com
que as respostas ósseas a elas sejam positivas e que, ao
longo do tempo, as interfaces osso–implante sejam mais
fortes e o tecido ósseo ao redor dos implantes se apresente mais corticalizado, o mesmo acontecendo com o
tecido ósseo subjacente (Figs. 2.32A-C).
The harmonious occlusion and disocclusion
promote homeostasis of the stomatognathic system, causing the bone responses to them are positive, and over time, the bone-implant interfaces are
stronger and bone around the implants are presented more corticalized, and the same happens
with the underlying bone (Figs. 2.32A-C).
57
Capítulo 2 – Terapia Estética com Implantes Osseointegrados: Fatores que Influenciam na Longevidade
A
B
C
Figs. 2.32A-C – A oclusão e a desoclusão harmoniosas promovem uma melhor distribuição e dissipação das forças da mastigação para a interface
osseointegrada e tecido ósseo subjacente, tornando-o mais corticalizado (B), quando comparado com o tecido ósseo, antes de receber os dois implantes (A). Controle de dez anos (B,C).
» A-C – The clamping and unclamping harmonious promote better circulation and dissipation of the forces of chewing to the osseointegrated interface
and underlying bone, making it more cortical (B) compared with the bone tissue before receiving the two implants (A). Control of 10 years (B, C).
Essa longevidade também está associada à motivação do paciente, especialmente relacionada aos bons hábitos de higienização e visitas periódicas ao profissional
para manutenção e controle.
Com isso, a saucerização pericervical permanecerá
controlada e estável ao longo do tempo (Figs. 2.33A-D).
A saucerização pericervical ou remodelamento peri­
‑implantar cervical é um fenômeno inexorável e inerente
à osseointegração. Com base nos fatores apresentados
neste capítulo, pode-se concluir que:
Such longevity is also associated with patient
motivation, especially related to good hygiene habits and regular visits to the professional to maintain
and control.
With this, saucerization pericervical remain
controlled and stable over time (Figs. 2.33A-D).
The saucerization pericervical or peri-implant
cervical remodeling is an inexorable phenomenon
and inherent to osseointegration. Based on the
factors presented in this chapter, we can conclude
that:
» O remodelamento ósseo peri-implantar cervical (sauce­
rização) é consequência de interações multifatoriais.
» É preciso saber conviver com pequenas perdas ósseas
ao redor da plataforma cervical dos implantes (saucerização), até que estudos a longo prazo provem a
sua ausência, a despeito das empresas estarem trabalhando muito para isso.
» É preciso saber conviver com pequenas perdas ósseas
ao redor da plataforma cervical dos implantes (saucerização), desde que os acompanhamentos mostrem
estabilidade clínica dos tecidos gengivais e radiográfica do tecido ósseo, independentemente do sistema
de implante utilizado.
»
58
»
»
The remodeling of perimplantar cervical bone
(saucerization) is a consequence of multifactorial interactions.
Learn to live with minor loss bone around the
neck of implant platform (saucerization), until
long term studies prove their absence, despite
the companies are working hard for it.
Learn to live with minor loss bone around the
neck of the implant platform (saucerization),
provided that the follow-ups show clinical stability of the gingival tissues and radiographic of
bone tissue, regardless of the implant system
used.
Chapter 2 – Aesthetics Therapy with Dental Implants: Factors that Influence the Longevity
Figs. 2.33A-D – (A,B) Vista frontal (A)
e radiografia periapical (B) logo após a
cimentação da coroa sobre o implante
na região do dente 12, no controle pósoperatório imediato. (C,D) Vista frontal e
radiografia periapical do controle de 20
anos mostrando remodelamento ósseo
pericervical e corticalização óssea (D) e
estabilidade dos tecidos gengivais periimplantares (C).
» AB – Front View (A) and periapical radiograph (B) after cementation of the
crown over the implant in the region of 12
in the immediate postoperative control.
(C,D) Front and Control periapical radiograph 20 years, showing bone remodeling pericervical Corticalization and bone
(D) and stability of peri-implant gingival
tissues (C).
A
B
C
D
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