Prof. Dr. Luis Carlos Losso
Medicina Torácica
Cremesp 18.186
Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva no Enfisema Pulmonar
Operação Redutora de Volume Pulmonar
A Operação Redutora de Volume Pulmonar (RVP) é um tratamento para
determinados doentes portadores de enfisema moderado a grave. O
objetivo da operação é remover partes do pulmão que não funcionam,
permitindo que o tecido pulmonar remanescente possa trabalhar de
forma mais eficaz. A RVP é o primeiro tratamento a demonstrar a
melhoria real da função pulmonar, qualidade de vida, tolerância ao
exercício e sobrevida para doentes selecionados com enfisema.
Para entender como a operação melhora a funçao pulmonar deve-se
lembrar que os pulmões normais se expandem em cada inalação e se
retraem em cada expiração, o que faz a entrada e saida de ar; os
pulmões enfisematosos destruidos pela doença perdem gradualmente
essa elasticidade, tornando-se frouxos e hiperinflados. As vias aéreas,
normalmente mantidas abertas pelo recolhimento elástico do pulmão
normal, tambem afrouxam pelo enfisema e se fecham durante a
expiração; isso aumenta a dificuldade do ar entrar e sair do pulmão.
Na operação redutora, as áreas mais gravemente destruidas sem
função, são retiradas e o tamanho dos pulmões é reduzido, o que
permite que os pulmões remanescentes realizem sua função mais
eficientemente; há melhora da elasticidade, há abertura das vias
aéreas e os músculos respiratórios retornam a uma posição mais
confortavel e proxima do normal, fazendo a respiração mais fácil,
reduzindo a falta de ar e melhorando a capacidade de exercicio. A
operação redutora de volume pulmonar é o único tratamento que
modifica a história natural da doença e a qualidade de vida.
Ao comparar doentes submetidos RVP com aqueles tratados
clinicamente, conforme o estudo National Emphysema Treatment Trial
(USA) concluído em 2002, verifica-se o que doentes com enfisema
pulmonar localizado predominantemente em lobos superiores
apresentaram melhor função pulmonar e tolerância ao exercício após a
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RVP do que aqueles submetidos tratamento médico (não cirúrgico)
com taxa de sobrevivência melhor após a RVP que após o tratamento
clínico.
O fator mais importante de seleção para os candidatos RVP é a
presença de um padrão heterogêneo de enfisema. Em outras palavras,
há partes de pulmão do doente que não são funcionais e outras partes
de pulmão com função melhor. Como esse padrão heterogêneo é
encontrado em apenas 20 por cento dos pacientes com enfisema,
somente poucos e selecionados doentes são candidatos ao
procedimento.
Os doentes selecionados para RVP geralmente são dependentes de
oxigênio suplementar continuo, restringido nas atividades diárias e
com dificuldade considerável em tomar banho e andar curtas
distâncias, mesmo depois de submetidos a reabilitação pulmonar. Os
doentes devem ter menos de 75 anos de idade, mas alguns doentes
mais idosos também podem ser candidatos a RVP. O procedimento
geralmente não é recomendado para doentes com depressão ou
ansiedade intensa e gravemente incapacitados.
O padrão de avaliação para os potenciais candidatos a RVP inclui
história médica e física, radiografia de tórax, tomografia
computadorizada do tórax de alta resolução, gasometria arterial,
pletismografia respiratória, medida de difusão de monóxido de
carbono, cintilografia de inalação e perfusão pulmonar, teste de
caminhada de seis minutos e ecocardiocolordoppler.
Antes da cirurgia RVP, os pacientes qualificados devem ser submetidos
a um Programa de Reabilitação Pulmonar, que inclui um regime de
exercícios para otimizar a condição física, reduzir o risco operatório e
diminuir a necessidade de reabilitação pulmonar de internação após a
operação. Os candidatos a RVP devem ser motivados a completar o
programa e deve ser capaz de controlar a ansiedade causada pela falta
de ar durante o exercício.
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A RVP pode ser realizada unilateral, bilateral ou bilateral sequencial.
Como pioneiros no Brasil e América do Sul na realização de Redução
de Volume Pulmonar por Cirurgia Torácica Minimamente Invasiva,
utilizamos esse acesso operatório que oferece acesso cirúrgico a todas
as áreas do tórax, incluindo os lobos inferiores, através de pequenas
incisões nas faces laterais do tórax. Uma câmara de vídeo em
miniatura é inserida no tórax para guiar o cirurgião, geralmente
eliminando a necessidade de incisões maiores convencionais e
permitindo menos cicatrizes dor, reduzida e uma recuperação mais
rápida. O procedimento é realizado sob anestesia geral. Um cateter
epidural é utilizado para o tratamento da dor pós-operatória. A
quantidade de pulmão removido é determinada pelas áreas de
destruição definidas na tomografia computadorizada do tórax e da
verificação da perfusão de pulmão. Para enfisema de lobos superiores,
cerca de 50 por cento de cada lóbulo superior é removida, e uma
quantidade ainda maior é removido para casos de enfisema de lobos
inferiores. O doente é desintubado na sala de operações e é
transferido para a Unidade de Terapia Intensiva. Os doentes são
encorajados a ser sair da cama no dia seguinte ao do procedimento. A
duração média de internação é de sete a 10 dias.
Cerca de 80% de todos os doentes submetidos a RVP melhoram, O
procedimento oferece 68% de chance de abandono do uso de
oxigênio, 85% chance de não mais necessitar corticosteroides e uma
melhora de 60-70% na função pulmonar, em doentes que preenchem
os critérios rigidamente estabelecidos de elegibilidade.
A ocorrência de complicações é de cerca de 35% e a mortalidade 510%.
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