0
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PREPARO PULMONAR AMBULATORIAL
NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DO ESÔFAGO
UBERABA-MG
2013
1
FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PREPARO PULMONAR AMBULATORIAL
NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DO ESÔFAGO
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação em Ciências da Saúde, área de
concentração “Patologia Básica e Experimental”
da Universidade Federal do Triângulo Mineiro,
como requisito parcial para a obtenção do Título
de Mestre em Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Crema
Coorientadora: Profª Drª Márcia Souza Volpe
UBERABA-MG
2013
2
FERNANDA MARIA RODRIGUES DA CUNHA
AVALIAÇÃO DA EFETIVIDADE DO PREPARO PULMONAR AMBULATORIAL
NO PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO DE CIRURGIA DO ESÔFAGO
Dissertação apresentada ao Curso de PósGraduação em Ciências da Saúde, área de
concentração
“Patologia
Básica
e
Experimental” da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, como requisito parcial para
a obtenção do Título de Mestre em Patologia.
Aprovada em _____ de ____________________ de 2013.
_______________________________________
Prof. Dr. Eduardo Crema
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
Orientador
_______________________________________
Profª Drª Marilita Falângola Accioly
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
_______________________________________
Prof. Dr. Augusto Diogo Filho
Universidade Federal de Uberlândia
3
Dedico este trabalho a Deus que me iluminou nesta longa caminhada, à minha mãe Laci, pelo
apoio e por ser meu porto seguro, ao meu pai Wanderci, que mesmo não estando entre nós,
tenho certeza que está torcendo por mim, às minhas irmãs Cristina e Andréa, pelo carinho e
incentivo, ao meu marido Thiago, pela paciência, amor e companheirismo de sempre.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente aos pacientes que aceitaram participar da pesquisa e depositaram
toda sua confiança em nossa equipe.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Eduardo Crema, pelo incentivo a pesquisa, pelos ensinamentos e
por acreditar e confiar no trabalho da fisioterapia.
A minha coorientadora, Márcia Souza Volpe, a quem devo tudo que sei hoje em relação à
fisioterapia respiratória e a pesquisa.
Aos amigos que fiz desde que iniciei o mestrado: Tharsus Takeuti, Luci Mara da Silva, Ariana
Tosta, que estão sempre ao meu lado, me ajudando no que for preciso.
Aos colegas de profissão, Taciana Agrelli, Izabella Barberato, Priscila Salge, Irinéia
Carvalho, Rodrigo Barcelos, pela grande ajuda que me deram durante toda a pesquisa.
À amiga Virgínia Batista por ter me incentivado a iniciar o mestrado.
À aluna do curso de fisioterapia, Júlia Fanan, pelo companheirismo e boa vontade em
aprender durante a fase de coleta de dados.
Ao Prof. Dr. Gualberto Ruas pela ajuda prestada durante todo o período do mestrado.
À equipe de enfermagem do setor de Clínica Cirúrgica e da UTI do HC-UFTM.
Aos funcionários do departamento de cirurgia do HC-UFTM, especialmente ao Júlio César
Machado Borges que sempre foi muito prestativo e disposto a ajudar.
Ao Francisco, nutricionista do HC-UFTM e a Mariana Abreu, nutricionista do Hospital do
Câncer de Barretos, por sanar minhas dúvidas na área de nutrição.
A todos os residentes da Cirurgia do Aparelho Digestivo desde 2011, especialmente ao Luis
Kuert, Marina Gimenez e Diogo Cassiano.
Às fisioterapeutas Marisa de Carvalho Borges e Fabiana Barroso, por elucidarem muitas
dúvidas na elaboração da dissertação.
Ao Guilherme Azevedo Terra, pela boa vontade em me auxiliar na parte de estatística.
5
Ao Dr. Antônio Talvane Torres por acreditar no trabalho e aceitar a parceria proposta para dar
continuidade a pesquisa no Hospital do Câncer de Barretos.
À Fabiana Alves Carvalho, fisioterapeuta do Hospital do Câncer de Barretos por aceitar
participar da pesquisa como pesquisadora principal, coletando os dados no hospital.
Ao pessoal do Raio-X, do laboratório, da espirometria, da nutrição, enfim, são muitas pessoas
envolvidas numa pesquisa como esta.
À Coordenadoria de Aperfeiçoamento de Pessoal e Ensino Superior (CAPES), pelo apoio
financeiro.
Muito obrigada a todos que realmente contribuíram para a realização deste trabalho.
6
RESUMO
Contextualização: Pacientes submetidos à esofagectomia apresentam alto risco de
apresentarem complicações pulmonares (CP). O treinamento muscular inspiratório (TMI),
realizado no pré-operatório, parece ser uma intervenção capaz de minimizar a ocorrência de
CP. Objetivo: Avaliar os efeitos do TMI, realizado no pré-operatório, sobre a função
pulmonar e capacidade funcional de pacientes submetidos a cirurgias do esôfago. Métodos:
22 pacientes foram randomizados em 2 grupos: Controle (GC; n=10) e Intervenção (GI;
n=12). Ambos receberam cuidados usuais e somente o GI realizou TMI, com carga inicial =
60% da pressão inspiratória máxima (PIMáx), por no mínimo 2 semanas. Medidas das
pressões respiratórias máximas, ventilação voluntária máxima, espirometria e o teste de
caminhada de seis minutos (TC6min) foram avaliados no pré-operatório. No 2° pósoperatório (PO) foram obtidas as pressões respiratórias máximas. No dia de alta hospitalar e
no 30°PO foram realizados todos os testes novamente. A ocorrência de CP foi avaliada entre
1°e 5°PO. Resultados: Houve aumento da pressão inspiratória máxima no GI no préoperatório (p=0,014), enquanto no GC não houve alteração. No 2°PO os dois grupos
apresentaram redução importante das pressões respiratórias máximas, porém a redução foi
mais acentuada no GI (p<0,05). No dia de alta hospitalar ocorreu recuperação parcial das
variáveis avaliadas em ambos os grupos e no 30°PO recuperação plena em relação aos valores
iniciais. Não houve diferença na ocorrência de CP entre os grupos. Conclusão: O TMI
realizado em nosso estudo, não influenciou na evolução da função pulmonar e capacidade
funcional pós-operatória de pacientes submetidos a cirurgias do esôfago.
Palavras-chave
Esofagectomia, esofagopatias, fisioterapia, terapia respiratória, cuidados pré-operatórios,
cuidados pós-operatórios
7
ABSTRACT
Background: Patients submitted to esophagectomy present high risk of developing
pulmonary complications (PC). Inspiratory muscle training (IMT), performed in the
preoperative period, seems to be an intervention capable of minimizing PC occurrence.
Objectives: To evaluate preoperative IMT effects on pulmonary function and functional
capacity of patients undergoing esophagus surgery. Method: 22 patients were randomized
into 2 groups: Control (CG; n=10) and Intervention (IG; n=12). Both groups received usual
care and only IG performed IMT, with an initial load= 60% of maximal inspiratory pressure
(MIP), for at least 2 weeks. Maximal respiratory pressures, maximal voluntary ventilation,
spirometry and the six-minute walk test were evaluated in the preoperative. On the 2nd
postoperative day (PO) maximal respiratory pressures were obtained. On the day of hospital
discharge and the 30th PO all the test were repeated again. PC occurrence was evaluated
between the 1st and 5th PO. Results: An increase in MIP was observed in the IG after the
preoperative IMT (p=0,014), while in the CG there was no increment. On the 2nd PO, both
groups presented an important reduction on maximal respiratory pressures, however the
reduction was more important in the IG (p<0.05). On the day of hospital discharge there was a
partial recovery of all analyzed variables in both groups and on the 30th PO there was a total
recovery in relation to basal values. There was no difference between groups related to PC
occurrence. Conclusion: IMT performed in our study did not influence on pulmonary
function and functional capacity evolution of patients submitted to esophagus surgery.
Keywords
Esophagectomy; esophageal diseases; physical therapy; respiratory therapy; preoperative
care; postoperative care.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Manovacuômetro utilizado para a avaliação das pressões respiratórias
________máximas..........................................................................................
47
Figura 2 – Ventilômetro utilizado para avaliação da ventilação voluntária
__________máxima.........................................................................................
48
Figura 3 a – Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e volumes
___________ pulmonares (HC-UFTM)...............................................................
49
Figura 3b – Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e volumes
___________ pulmonares (Hospital do Câncer de Barretos) .........................
49
Figura 4 - Avaliação dos sinais vitais antes da realização do TC6’ ................
51
9
LISTA DE TABELAS
Quadro 1 - Definição do escore de ocorrência de CPPO .................................... 53
Tabela 1 - Dados antropométricos, de função pulmonar, de capacidade funcional,
________fatores de risco e diagnóstico dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e
57
________GI (Grupo Intervenção) obtidos no pré-operatório ..........................
Tabela 2. Dados referentes ao procedimento cirúrgico e tempo de internação
________hospitalar dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo
58
________Intervenção)....................................................................................
Tabela 3. Evolução da musculatura respiratória, função pulmonar e capacidade
_______funcional dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo
59
_______Intervenção).......................................................................................
Tabela 4. Descrição do maior grau de complicação pulmonar observado nos
________pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção) entre o
68
_______ 1° ao 5° dia de pós-operatório..........................................................
10
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Evolução da PIMáx dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI
60
________ (Grupo Intervenção) ao longo do estudo .......................................
Gráfico 2 - Evolução da PEMáx dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI
61
________(Grupo Intervenção) ao longo do estudo.........................................
Gráfico 3 - Evolução da VVM dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI
62
________(Grupo Intervenção) ao longo do estudo.........................................
Gráfico 4 - Evolução da CVF dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI 63
________(Grupo Intervenção) ao longo do estudo.........................................
Gráfico 5 - Evolução do VEF1 dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI
64
________(Grupo Intervenção) ao longo do estudo.........................................
Gráfico 6 - Evolução da relação VEF1/CVF dos pacientes do GC (Grupo
65
__________Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo .........
Gráfico 7 - Evolução do PFE dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI
66
_________(Grupo Intervenção) ao longo do estudo.......................................
Gráfico 8 - Evolução da distância percorrida no TC6’ dos pacientes do GC
__________(Grupo Controle) e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo.... 67
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
PO
Pós-operatório
CV
Capacidade vital
VC
Volume corrente
CPT
Capacidade pulmonar total
CRF
Capacidade residual funcional
CP
Complicações pulmonares
%
Porcento
CPPO
Complicações pulmonares pós-operatórias
TMI
Treinamento muscular inspiratório
T.cruzi
Trypanossoma cruzi
mmHg
Milímetros de mercúrio
HC-UFTM
Hospital das Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro
IMC
Índice de massa corpórea
>
Maior
Kg/m2
Quilogramas por metro ao quadrado
VEF1
Volume expiratório forçado no primeiro segundo
DPOC
Doença pulmonar obstrutiva crônica
cm
Centímetros
ASA
American Society of Anesthesiologists
VEF1/CVF
Relação volume expiratório forçado no primeiro
segundo sobre capacidade vital forçada
<
Menor
UTI
Unidade de terapia intensiva
g%
Grama porcentual
VR
Volume residual
12
PIMáx
Pressão inspiratória máxima
PEMáx
Pressão expiratória máxima
cmH2O
Centímetros de água
PFE
Pico de fluxo expiratório
CVF
Capacidade vital forçada
GC
Gr Grupo controle
GI
Grupo intervenção
VVM
Ventilação voluntária máxima
FC
Freqüência cardíaca
FR
Freqüência respiratória
PA
Pressão arterial
SpO2
Saturação periférica de oxigênio
L/min
Litros por minuto
TC6’
Teste de caminhada de seis minutos
ATS
American Thoracic Society
MMSS
Membros superiores
MMII
Membros inferiores
g/Kg
Grama por quilograma
ml
Mililitro
°C
Grau Celsius
mm3
Milmímetros cúbicos
VM
Ventilação mecânica
DP
Desvio padrão
13
min
Minuto
IQ
Interquartil
EP
Erro padrão
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................
18
1.1 DOENÇA DE CHAGAS...........................................................
19
1.1.1 Megaesôfago chagásico........................................................
21
1.1.2 Megaesôfago idiopático........................................................
22
1.1.3 Tratamento do megaesôfago................................................
24
1.2 CÂNCER DE ESÔFAGO..........................................................
26
1.2.1 Tratamento do Câncer de esôfago.......................................
28
1.3 MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS................................................
31
1.4
IMPORTÂNCIA
OPERATÓRIA
NA
DA
AVALIAÇÃO
PREVENÇÃO
DE
PULMONAR
PRÉ-
COMPLICAÇÕES
PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO.......................................
33
1.4.1 Avaliação pulmonar no pré-operatório...............................
33
1.4.2 Complicações pulmonares no pós-operatório......................
34
1.5 INTERFERÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL NA FUNÇÃO
37
RESPIRATÓRIA.............................................................................
1.6 IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-
39
OPERATÓRIO................................................................................
2 HIPÓTESE..................................................................................
42
3 OBJETIVOS...............................................................................
43
3.1 OBJETIVO GERAL..................................................................
43
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................
43
4 JUSTIFICATIVA.........................................................................
44
15
5 CASUÍSTICA E MÉTODOS.......................................................
45
5.1 CASUÍSTICA............................................................................
45
5.1.1 Amostra e locais do estudo...................................................
45
5.1.2 Critérios de inclusão.............................................................
45
5.1.3 Critérios de exclusão............................................................
45
5.2 MÉTODOS................................................................................
45
5.2.1 Protocolo...............................................................................
45
5.2.1.1 Triagem do paciente no ambulatório...................................
45
5.2.1.2 Obtenção do termos de consentimento livre e esclarecido...
46
5.2.1.3 Avaliação fisioterapêutica respiratória...............................
46
5.2.1.3.1 Obtenção das pressões respiratórias máximas...................
46
5.2.1.3.2 Ventilação voluntária máxima..........................................
47
5.2.1.3.3 Espirometria.....................................................................
48
5.2.1.3.4 Capacidade funcional.......................................................
49
5.2.1.4 Intervenção no pré-operatório............................................
51
5.2.1.4.1 Grupo Controle.................................................................
51
5.2.1.4.2 Grupo Intervenção...........................................................
52
5.2.1.5 Reavaliação fisioterapêutica e nutricional no pré-operatório..
52
5.2.1.6 Avaliação fisioterapêutica no pós-operatório......................
53
6 ANÁLISE ESTATÍSTICA...........................................................
55
7 RESULTADOS............................................................................
56
7.1 VARIÁVEIS RESPIRATÓRIAS................................................
58
7.1.1 Pressão Inspiratória Máxima (PIMáx).................................
59
16
7.1.2 Pressão Expiratória Máxima (PEMáx).................................
60
7.1.3 Ventilação Voluntária Máxima (VVM)................................
61
7.1.4 Função pulmonar..................................................................
62
7.2 DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TC6’.....................................
66
7.3 OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES...........
67
8 DISCUSSÃO...............................................................................
69
9 CONCLUSÃO............................................................................
74
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................
75
APÊNDICES.................................................................................
85
APÊNDICE
A
AVALIAÇÃO
FISIOTERAPÊUTICA
RESPIRATÓRIA.........................................................................
85
APÊNDICE B - PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REALIZADOS
NO PRÉ-OPERATÓRIO............................................................
87
APÊNDICE C - AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA SEMANAL...
89
APÊNDICE D – AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES
PULMONARES NO PÓS – OPERATÓRIO...............................
91
ANEXOS.......................................................................................
92
ANEXO A – FOLHA DE ROSTO DE APROVAÇÃO DO
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA HC-UFTM......................
92
ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA FUNDAÇÃO PIO XII – HOSPITAL DO
CÂNCER DE BARRETOS...........................................................
93
ANEXO C – REGISTRO BRASILEIRO DE ENSAIOS
CLÍNICOS.......................................................................................
94
ANEXO D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO HC-UFTM ........................................................
95
17
ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
97
ESCLARECIDO HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS...
ANEXO F – ESCALA DE BORG MODIFICADA.............................
101
ANEXO G - TERMO DE RESPONSABILIDADE DE
MATERIAL .....................................................................................
102
18
1 INTRODUÇÃO
Dentre as principais afecções do esôfago, encontram-se megaesôfago, de origem
chagásica ou idiopática, e o câncer de esôfago. Ambas as doenças apresentam como sintoma
principal a disfagia inicialmente para sólidos que progride para líquidos. Com isso, os
pacientes reduzem a ingestão de alimentos o que acarreta desnutrição, perda de peso e
diminuição da imunidade (LAW et al., 2004) .
A ressecção esofágica é o tratamento de escolha para câncer de esôfago em estágios
iniciais e outras condições benignas do esôfago, como o megaesôfago (grau III
funcionalmente avançado e grau IV) (STAHL et al., 2010). As duas técnicas cirúrgicas mais
empregadas são a esofagectomia transhiatal e a esofagectomia transtorácica com anastomose
esofagogástrica cervical. No passado, a esofagectomia era associada a altas taxas de
morbidade e mortalidade, porém com o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e
anestésicas e com o avanço nos cuidados no pré-operatório houve um aumento considerável
na sobrevida dos pacientes submetidos à esofagectomia por câncer (WHOOLEY et al., 2001).
No entanto, apesar dos avanços, durante a esofagectomia ocorre um grande trauma
cirúrgico que envolve abdômen, tórax e pescoço. Esses fatores associados à comorbidades dos
pacientes (presença de disfunção cardíaca, doença pulmonar, idade avançada, entre outros)
ainda fazem com que a esofagectomia esteja associada a riscos consideráveis de complicações
e de morte (WHOOLEY et al., 2001; LAW et al., 2004 e TSUJIMOTO et al., 2012).
Um dos principais sistemas acometidos no pós-operatório (PO) é o pulmonar. A
disfunção da musculatura respiratória induzida pela cirurgia pode levar a uma redução da
capacidade vital (CV), do volume corrente (VC) e da capacidade pulmonar total (CPT). Estas
reduções de volumes e capacidades pulmonares geram microatelectasias, diminuição da
capacidade residual funcional (CRF), redução da ventilação/perfusão e estase de secreção,
predispondo a infecção pulmonar e desconforto respiratório (JANSEN et al., 1990; LAGHI;
TOBIN, 2003).
Complicações pulmonares (CP), incluindo atelectasias, pneumonia e síndrome do
desconforto respiratório agudo, têm sido relatadas em aproximadamente 20 a 30% dos casos
de PO de neoplasias esofágicas (TSUTSUI et al., 1992; WHOOLEY et al., 2001).
Como as complicações pulmonares pós-operatórias (CPPO) são fontes significativas
de morbidade e mortalidade, faz-se necessário o preparo pré-operatório com o intuito de
prevenir tais complicações (LEGUISAMO; KALIL; FURLANI, 2005).
19
As principais intervenções pré-operatórias descritas para diminuir o risco de CPPO
incluem: parar de fumar, suplementação nutricional e fisioterapia respiratória que pode
abranger a reabilitação pulmonar, o treinamento da musculatura respiratória e a espirometria
de incentivo (HULZEBOS et al., 2006).
Dentre as intervenções pré-operatórias descritas, a fisioterapia respiratória associada
ao treinamento muscular respiratório constitui umas das intervenções mais promissoras
conforme literatura recente (DRONKERS et al., 2008; YSAYAMA et al., 2008).
Em um ensaio clínico randomizado realizado em pacientes no pré-operatório de
cirurgia de revascularização do miocárdio, o grupo que realizou fisioterapia com treinamento
muscular inspiratório (TMI), obteve uma melhora significante da função muscular
respiratória. Além disso, a incidência de CPPO foi reduzida em 50% em comparação aos
pacientes que receberam cuidados usuais (HULZEBOS et al., 2006). Apesar dos resultados
descritos, o preparo pulmonar no pré-operatório de esofagectomia por megaesôfago e por
câncer foi pouco estudado até o momento, o que requer maior investigação.
1.1 DOENÇA DE CHAGAS
A doença de Chagas é uma doença infecciosa causada pelo protozoário Trypanossoma
cruzi (T.cruzi). A forma mais comum de infecção ocorre por meio da transmissão do
protozoário por insetos hematológicos contaminados: triatomíneos. O inseto se infecta ao
sugar o sangue de um organismo infectado. O homem, por sua vez, é infectado pelas fezes ou
urina contaminadas do triatomíneo, pois enquanto suga o sangue, defeca nesse mesmo local
(LANA; TAFURI, 2011).
Além da transmissão vetorial, há outras formas de transmissão como a transfusional, a
transplacentária (congênita) e, mais recentemente, a transmissão pela via oral, pela ingestão
de alimentos contaminados pelo T.cruzi. Mecanismos de transmissão menos comuns
envolvem acidentes de laboratório, manejo de animais infectados, transplante de órgãos
sólidos e leite materno (BRASIL, 2010).
Estima-se que ainda existam entre 16 a 18 milhões de habitantes em 18 países, os
quais se distribuem em 2 zonas ecológicas distintas: Cone Sul onde os insetos vetores vivem
em habitações humanas, e sul da América do Norte, América Central e México, onde o vetor
vive dentro e fora do domicílio (LANA; TAFURI, 2011).
Entre as doenças infecto-parasitárias a doença de Chagas é a quarta causa de morte no
Brasil. Nos dias de hoje é prevalente em populações rurais, onde há milhares de insetos
20
vetores nas moradias de madeira e barro e estima-se que haja cerca de 12 a 14 milhões de
pessoas infectadas na América Latina, 300.000 novos casos por ano, com dois a três milhões
de pacientes com complicações crônicas da moléstia atingindo 21.000 óbitos por ano
(ANDREOLLO; MALAFAIA, 2009).
No Brasil, atualmente predominam os casos crônicos decorrentes de infecção por via
vetorial, com aproximadamente 3 milhões de indivíduos infectados. No entanto, nos últimos
anos, a ocorrência de doença de Chagas aguda tem sido observada em diferentes estados, em
especial na região da Amazônia Legal (Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Amapá, Pará,
Tocantins) onde a transmissão oral tem sido registrada com maior freqüência (BRASIL,
2010).
Após uma fase aguda que geralmente passa despercebida, pois os sintomas são poucos
ou nenhum, a doença de Chagas não tratada entra numa fase crônica inicialmente
assintomática conhecida como forma indeterminada da doença (RASSI JÚNIOR; RASSI;
MARIN-NETO, 2010; PINAZO et al., 2010). Na forma indeterminada, existe a infecção
ativa, mas não há lesões clinicamente demonstráveis e os órgãos e sistemas se encontram
preservados em sua anatomia e reserva funcional (CINERMAN, B.; CINERMAN, S., 2002).
Após um longo período de tempo (20-30 anos), 20 a 30% de todos os pacientes
infectados desenvolvem a forma cardíaca, 15 a 20% desenvolvem a forma digestiva ou mista
(cardiodigestiva) e 5% desenvolvem a forma neurológica da doença. O restante dos pacientes
continuam a apresentar a forma indeterminada da doença, sem apresentar manifestações
clínicas (PRATA, 2001, PINAZO et al., 2010).
Na forma digestiva da doença, todos os órgãos do sistema digestivo podem ser
afetados, mas as alterações com maiores expressões clínicas correspondem ao esôfago e cólon
(LANA; TAFURI, 2011).
A prevalência das manifestações digestivas varia de acordo com a origem geográfica
dos pacientes. São mais comuns nas regiões sul e central da América do Sul e praticamente
não existem nas regiões norte da América do Sul, América Central e México. Em áreas nãoendêmicas, a prevalência das manifestações digestivas associadas com a doença depende da
origem da imigração (PINAZO et al., 2010).
A mais freqüente forma digestiva de doença de Chagas no Brasil é o megaesôfago,
seguido de megacólon (REZENDE; MOREIRA, 2000).
As formas digestivas crônicas da doença são encontradas principalmente nas regiões
abaixo do Equador (CAMARA et al., 1983; CREMA et al., 2005; PINAZO et al., 2010). As
manifestações digestivas (megaesôfago e megacólon) são representadas principalmente no
21
Brasil e na Argentina, sendo que no Brasil o megaesôfago está presente em cerca de 7 a 11%
dos casos. (LANA; TAFURI, 2011).
Nos indivíduos que desenvolvem disfunções do sistema digestivo, a doença acomete
todo o tubo digestivo, porém as lesões são predominantes no esôfago, cólon e reto que são os
segmentos que trabalham com conteúdos mais sólidos levando a alterações motoras,
anatômicas, de absorção e de secreção (CINERMAN, B.; CINERMAN, S., 2002).
1.1.1 Megaesôfago chagásico
Segundo Lana e Tafuri (2011), o megaesôfago pode surgir em qualquer idade, sendo a
maioria dos casos observada entre 20 e 40 anos. É predominante no sexo masculino e mais
freqüente na zona rural endêmica.
A manifestação clínica inicial do megaesôfago quase sempre é representada pela
disfagia, odinofagia podendo associar-se a dor epigástrica ou retroesternal, regurgitação,
soluço, ptialismo e hipertrofia das glândulas salivares, notadamente das parótidas
(REZENDE; MOREIRA, 2000; RASSI JÚNIOR; RASSI; MARIN-NETO, 2010). Tosse e
sufocação noturna podem estar presentes, causadas por broncoaspiração de alimentos
regurgitados (CREMA et al., 2003).
O megaesôfago é uma doença benigna, mas de caráter crônico e progressivo, o que
determina repercussões relevantes sobre o estado nutricional e psíquico dos pacientes
(OLIVEIRA et al., 2008). Esses pacientes muitas vezes apresentam desnutrição e até
caquexia, que podem levar a um desequilíbrio imunológico ainda maior, resultando em um
aumento da parasitemia (REZENDE; MOREIRA, 2000, CREMA et al., 2006).
Amorim e Côrrea Neto, (1932), foram os primeiros a observar a ausência generalizada
de células ganglionares nos plexos de Meissner e Auerbach do estômago associado a atrofia
da mucosa em pacientes com megaesôfago e megacólon. O envolvimento dos órgãos
digestivos está atribuído principalmente ao dano neuronal que ocorre no sistema nervoso
autônomo induzido pelo processo imune e inflamatório devido a presença do T.cruzi
(KÖBERLE; NADOR, 1955).
A lesão dos neurônios da cadeia parassimpática do plexo intramural da musculatura
lisa provoca alterações peristálticas, levando a descoordenação de pontos importantes no
fluxo de alimentos pelo tubo digestivo como o esfíncter esofagiano inferior e a transição
anorretal. Essas alterações acarretam dificuldades no esvaziamento do tubo digestivo, levando
22
a estase com dilatação e atonia dos segmentos afetados. (BURATTINI; TURCATO JÚNIOR,
2007)
Nos estágios iniciais da doença, os segmentos do trato digestivo podem apresentar-se
absolutamente normais ocorrendo somente disfunção motora do esfíncter inferior do esôfago.
Com a evolução da doença, podem apresentar-se progressivamente dilatados caracterizando o
megaesôfago e megacólon (CINERMAN, B.; CINERMAN, S., 2002).
A forma avançada de megaesôfago é caracterizada pela dilatação com aumento do
órgão (dolicomegaesôfago), aperistalse associada com contrações terciárias, amplitude de
contração do corpo do esôfago menor que 20 mmHg e uma abertura incompleta ou não
abertura do esfíncter inferior (CREMA et al., 2003).
1.1.2 Megaesôfago idiopático
Doença pouco freqüente, com incidência de aproximadamente 1/100.000/ano e taxa de
prevalência de 10/100.000, de causa desconhecida, provavelmente é decorrente de distúrbio
neurogênico. É importante ressaltar que esses pacientes apresentam sorologia negativa para
Chagas (D’IPOLITO; MACHADO, 2011; DUGHERA et al., 2011).
O megaesôfago idiopático tem como característica a incapacidade de relaxar o
esfíncter inferior do esôfago, causando obstrução. O processo neuropatológico predominante
envolve a perda de células ganglionares da parede do esôfago, começando no esfíncter
inferior do esôfago desenvolvendo proximalmente. Esta perda de nervos ao longo do corpo
esofágico provoca aperistalse, levando a estase do alimento ingerido e a dilatação subsequente
do esôfago. O sintoma mais freqüente é a disfagia para sólidos e líquidos seguida pela
regurgitação, pirose, dor torácica e perda de peso (HIRANO, 1999; DUGHERA et al., 2011).
Em ambas as doenças há, pelo menos, preservação parcial de contrações esofágicas na
região proximal. Na doença de Chagas, há uma deficiência da velocidade da propagação
esofágica de contração, e na acalásia idiopática há uma diminuição na amplitude das
contrações esofágicas. Estes resultados sugerem a possibilidade de comprometimento
diferente de contrações esofágicas proximais pelas duas doenças (DANTAS; APRILE, 2005).
Em relação ao esôfago distal, ambas as doenças apresentam comprometimento intenso
e semelhante de motilidade, com contrações mais fracas na Doença de Chagas (DANTAS;
APRILE, 2005).
Os achados histopatológicos principais, em ambas as doenças, são diminuição de
células ganglionares no plexo mientérico (KÖBERLE; NADOR, 1955). Como as doenças têm
23
semelhantes alterações motoras no esfíncter inferior do esôfago e no corpo esofágico, as
possibilidades de tratamento são as mesmas (DANTAS, 2003).
Ambas as doenças estão propensas ao risco de câncer esofágico. A duração da disfagia
é considerada um fator de risco. A esofagopatia por doença de Chagas, dilatação esofágica e
sintomas em longo prazo pode explicar a alta prevalência de câncer (HERBELLA;
OLIVEIRA; DEL GRANDE, 2004).
O megaesôfago é uma lesão esofágica pré-maligna, com aparecimento de carcinoma
como complicação tardia em 1 a 10% dos pacientes que apresentam a doença. Nesta situação,
o aumento do risco de desenvolvimento de carcinoma varia de 9 a 28 vezes em comparação a
população em geral. A explicação fisiopatológica estaria na esofagite crônica decorrente da
estase e conseqüente supercrescimento bacteriano, predispondo ao aparecimento de displasia
epitelial e câncer (ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER, 2005; D’IPOLITO;
MACHADO, 2011).
Muitas vezes, o megaesôfago resulta em sintomas respiratórios recidivantes
relacionados com aspiração de restos alimentares que podem causar pneumonia, abscesso
pulmonar, bronquiectasia, hemoptise ou broncoespasmo. A dilatação do esôfago pode
produzir
dispnéia
por
compressão
do
brônquio
fonte
principal
e
do
hilo
(ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER, 2005).
O diagnóstico da doença baseia-se essencialmente no exame clínico e radiológico.
Para ser de etiologia chagásica, deve haver a comprovação da infecção pelo T.cruzi. Outros
métodos auxiliares no diagnóstico do megaesôfago são a endoscopia, manometria e
cintilografia (REZENDE; MOREIRA,2000).
De acordo com a gravidade, o megaesôfago pode ser classificado em grupos ou graus
de I a IV e, dependendo da classificação, existe a indicação de determinado tratamento
cirúrgico. Ao exame radiológico, a classificação de Ferreira-Santos (1968), é definida pelo
diâmetro transverso da imagem do esôfago contrastado em incidência ântero-posterior, e pelo
tempo de estase.
a) Grau I – Dilatação moderada, até 4cm de diâmetro transverso. Estase pequena aos 5
minutos.
b) Grau II – Dilatação até 7cm de diâmetro transverso. Estase aos 30 minutos.
c) Grau III – Dilatação até 10cm de diâmetro transverso, alongamento sigmóide do
esôfago (dolicomegaesôfago). Estase pronunciada aos 30 minutos. Resíduo alimentar,
dando ao contraste imagem de flocos.
24
d) Grau IV – dilatação maior que 10cm de diâmetro transverso. Imagem sem papa de
contraste, dado apenas pelo resíduo alimentar.
Os dois primeiros grupos compreendem a fase compensada do megaesôfago, em que
há maior atividade contrátil da parede muscular do esôfago, enquanto os dois últimos
correspondem à fase descompensada em que a atividade motora é mínima ou inexistente
(FERREIRA-SANTOS, 1968).
1.1.3 Tratamento do megaesôfago
Não existem tratamentos específicos capazes de restaurar a função esofágica, embora a
recuperação parcial da peristalse esofágica possa ser observada após tratamento clínico,
endoscópico ou cirúrgico. As medidas terapêuticas são as mesmas daquelas aplicadas em
casos de megaesôfago idiopático, e são destinadas a reduzir a pressão do esfíncter inferior do
esôfago. O tipo de tratamento deve ser baseado nas características gerais dos pacientes, nos
sintomas, e o grau de envolvimento radiológicos e manométrico (PINAZO et al., 2010).
O tratamento do megaesôfago pode ser clínico, cirúrgico, por dilatação - por meio de
sondas ou balões e por métodos alternativos, como o uso de drogas relaxantes do esfíncter
inferior do esôfago, como toxina botulínica, nitratos e nifedipina (REZENDE; MOREIRA,
2000; BRASIL, 2005).
Para o tratamento clínico são indicados pacientes que apresentam megaesôfago grau I
pela classificação radiológica, com sintomas ocasionais e sem transtornos relevantes;
pacientes com alto risco para serem submetidos a outras formas de tratamento; aqueles que se
recusam aos tratamentos invasivos e pacientes com idade avançada (BRASIL, 2005).
No tratamento cirúrgico do megaesôfago os pacientes com grau não avançados (I, II,
III) são submetidos à cardiomiotomia a Heller modificada mais válvula parcial anti-refluxo
com o objetivo de eliminar a acalásia do esfíncter inferior do esôfago. Tal cirurgia é realizada
porque o corpo esofagiano ainda apresenta função motora parcialmente preservada e exerce
uma pressão maior no interior do esôfago capaz de vencer a pressão do esfíncter inferior do
esôfago (CENEVIVA et al., 2002; CREMA et al., 2003).
Atualmente, os pacientes portadores do grau avançado são tratados por esofagectomia
subtotal com esofagogastroplastia, por via laparoscópica. A conduta visa a retirar
parcialmente o corpo esofagiano comprometido extensamente pela destruição dos plexos
mioentéricos responsáveis pela motilidade e contração do esôfago. Nesses pacientes, a
pressão do corpo do esôfago é inferior a do esfíncter inferior, impossibilitando a passagem do
25
bolo alimentar para o estômago (CENEVIVA et al., 2002; CREMA et al., 2003). Essa técnica
preserva a porção cervical, segmento este que apresenta musculatura predominante estriada,
portanto sem plexos mioentéricos de Auerbach, logo sem comprometimento pela doença de
Chagas (CREMA et al., 2009).
A anastomose esofagogástrica deve permanecer na região cervical, que apresenta
pressão positiva, evitando com isso o refluxo de líquido gástrico para o interior do esôfago
com conseqüente esofagite (CREMA et al., 2009).
Segundo Crema et al. (2009), são indicações de esofagectomia subtotal laparoscópica
transhiatal: o megaesôfago avançado radiológico (Grau IV); megaesôfago avançado
funcionalmente (aperistalse, amplitude de contração do corpo menor que 20 mmHg); recidiva
do megaesôfago após operações sobre a junção esofagogástrica; associação de displasia grave
e/ou neoplasia associada com megaesôfago.
Outras operações, como as cardioplastias, entre elas a técnica de Serra-Dória, podem
ser indicadas para portadores de megaesôfago avançado, nos quais o alto risco cirúrgico
contraindica a esofagectomia subtotal, operação mais agressiva e mais sujeita a complicações
pós-operatórias (CENEVIVA et al., 2002).
A esofagectomia subtotal apresenta taxas de morbidez e de mortalidade
significativamente maiores do que as da cardiomiotomia (CENEVIVA et al., 2002).
A avaliação clínica e o preparo pré-operatório cardiológico, pulmonar e nutricional,
devem ser realizados rotineiramente, porque habitualmente os pacientes possuem
comorbidades, e no momento em que se apresentam para o tratamento encontram-se
desnutridos (CREMA et al., 2009).
No Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (HC-UFTM)
são realizadas as seguintes cirurgias para o tratamento do megaesôfago: cardiomiotomia de
Heller modificada associada a válvula anti-refluxo parcial para megaesôfago graus I, II e III
funcionalmente
não
avançado
e
a
esofagectomia
subtotal
transhiatal
com
esofagogastroplastia, por via laparoscópica para o grau III funcionalmente avançado e grau
IV.
No período PO de cirurgia de afecções do esôfago as complicações mais frequentes
são: complicações pulmonares e cardiovasculares e fístulas anastomóticas. A incidência das
complicações varia de acordo com o procedimento cirúrgico adotado, gravidade da afecção
digestiva e presença de comorbidades (FARESIN; BARROS, 1996; SMETANA, 2006;
MCKEVITH;PENNEFATHER, 2010).
26
Crema et al. (2009) analisaram 60 casos de esofagectomia transhiatal laparoscópica e
concluíram que a taxa total de complicações foram: oito casos de hemopneumotórax
(13,34%), estase gástrica em três casos (5%), fístula cervical em quatro casos (6,67%) e
disfonia em nove casos (15%). Outros autores relataram taxas superiores de complicações
pulmonares em cirurgias abdominais, que variam de 30 a 50% (AVENDANO et al., 2002;
SACHDEV; NAPOLITANO, 2012; TSUJIMOTO et al., 2012).
1.2 CÂNCER DE ESÔFAGO
O câncer de esôfago é terceira neoplasia mais comum do trato gastrintestinal, o oitavo
câncer mais comum em todo o mundo, e a sexta causa mais comum de morte por câncer.
Mais de 80% dos casos e das mortes ocorrem nos países em desenvolvimento (FERLAY et
al., 2008). A incidência dessa neoplasia apresenta grande variabilidade geográfica, sendo mais
comum nos países da Ásia, principalmente na China e Japão. Apresenta incidência elevada na
África, na América do Sul e em alguns países da Europa Ocidental como França e Suíça
(PINTO et al., 2007).
No Brasil, segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer, para 2012, o câncer
de esôfago é a 10ª causa mais comum, com estimativa de 10.000 novos casos no ano de 2012.
A região com estimativa de maior número de casos é a Sudeste, atingindo 5200 casos para
cada 100 mil habitantes. Em Minas Gerais, a estimativa é de 1070 casos em homens e 430
casos em mulheres. É considerada uma doença de alta mortalidade, em 2010, o número de
mortes foi acima de 7 mil (INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 2013).
A incidência dos tumores malignos do esôfago também varia de acordo com o gênero
e a raça. São mais comuns em negros, em homens e aparecem mais freqüentemente depois
dos 50 anos de idade. (HENRY,1998; LESSA et al., 2009). Seu pico de incidência encontrase em pacientes com idade entre 65 e 70 anos. Cerca de 20% dos carcinomas ocorrem em
pacientes de mais de 70 anos de idade (GINSBERG, 1998).
A distribuição epidemiológica sugere o envolvimento de fatores ambientais e
alimentares, com uma predisposição genética pouco definida. As deficiências nutricionais
associadas ao alcoolismo e ao tabagismo podem contribuir para o processo da carcinogênese
(QUEIROGA; PERNAMBUCO, 2006)
De acordo com a histologia, os principais tipos de cânceres de esôfago são o
carcinoma de células escamosas e o adenocarcinoma. (QUEIROGA;PERNAMBUCO, 2006;
PINTO et al., 2007; KHUSHALANI, 2008).
27
Sua etiologia está associada ao tipo histológico da doença, sendo o carcinoma de
células escamosas o mais comum e fortemente relacionado ao tabagismo e etilismo, e o
adenocarcinoma, em muitos casos está associado ao esôfago de Barrett (MONTEIRO et al.,
2008). A incidência crescente dessa associação sugere uma possível ligação com refluxo
gastroesofágico não-tratado ou silencioso (ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER,
2005).
A etiologia do câncer esofágico envolve uma interação de diversos fatores de risco,
como: idade, história familiar e associação genética, além de muitos fatores extrínsecos. Entre
estes, estão a ingestão de álcool, tabagismo, zinco, nitrosaminas, desnutrição, deficiências
vitamínicas, anemia, higiene oral inadequada, obesidade, operação gástrica anterior e ingestão
em longo prazo de alimentos e bebidas quentes (ZWISCHENBERGER; ALPARD;
ORRINGER, 2005).
Algumas afecções como o megaesôfago, estenoses cáusticas do esôfago e esôfago de
Barrett também têm suas importantes contribuições na etiologia dessa doença (MONTEIRO
et al., 2008).
Carcinoma de células escamosas é derivado do epitélio estratificado nãoqueratinizado, característico da mucosa normal do esôfago. É considerado o tipo histológico
mais comum, correspondendo a 95% de todos os tumores e ocorre mais freqüentemente em
homens a partir dos 50 anos. Esse tumor acomete principalmente o terço médio (mais de 80%
dos casos) do esôfago. Há uma forte correlação entre alcoolismo e tabagismo nos pacientes
portadores dessa neoplasia. (BOLLSCHWEILER et al., 2000; LAW et al., 2004; QUEIROGA
; PERNAMBUCO, 2006; KHUSHALANI, 2008).
Atualmente há uma mudança na incidência desse tipo de tumor, o qual tem declinado
substancialmente, devido a diminuição do uso do álcool e cigarro. Esse fato tem sido relatado
com mais freqüência em toda a Europa e na maioria dos países ocidentais (D’JOURNO et al.,
2009).
O adenocarcinoma desenvolve-se no interior do epitélio colunar displásico
principalmente na junção esôfago-gástrica/cárdia. Surge na parte distal do esôfago, na
presença de refluxo gástrico crônico e metaplasia gástrica do epitélio (esôfago de Barret).
Existe uma estreita relação entre sua incidência e indivíduos obesos (Índice de massa corpórea
[IMC] > 30 Kg/m2) (ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER, 2005; QUEIROGA;
PERNAMBUCO, 2006).
A incidência do adenocarcinoma de esôfago está aumentando nos países ocidentais
com uma tendência para exceder a do carcinoma de células escamosas (QUEIROGA;
28
PERNAMBUCO, 2006; TOUGERON; RICHER ; SILVAIN, 2011). O aumento dessa
incidência parece ter ligação aos fatores de risco como refluxo gastroesofágico, esôfago de
Barret, obesidade e infecção por Helicobacter pylori (D’JOURNO et al., 2009; FALK, 2009).
Na sua fase inicial, o câncer de esôfago apresenta pouco ou nenhum sintoma. Porém,
com a evolução da doença, alguns sintomas são característicos como a disfagia que
inicialmente é para sólidos e progride para líquidos (LESSA et al., 2009). Com isso, muitos
pacientes apresentam desnutrição com perda substancial de massa muscular e consequente
perda de peso devido a redução da ingestão de alimentos, resultante da estenose esofágica
(LAW et al., 2004).
Podem ocorrer outros sintomas como odinofagia, regurgitação, dor retroesternal e
rouquidão. (HENRY, 1998; KHUSHALANI, 2008). Segundo Javle et al. (2006), além desses
sintomas podem ocorrer salivação excessiva, sangramento, dor torácica e vômitos.
Os tumores malignos do esôfago apresentam comportamento biológico agressivo. A
disseminação pode ser por contiguidade, continuidade e por via linfática e hematogênica
(KHUSHALANI, 2008). Por contiguidade e continuidade, a invasão é variável de acordo com
o local do tumor. Desse modo, existe o comprometimento direto de estruturas torácicas,
principalmente pulmões, traquéia e árvore brônquica, aorta, nervo laríngeo recorrente
esquerdo,
e
também,
extratorácicas,
como
o
cérebro
e
outros
órgãos
(AQUINO;MURARO;CAMARGO, 2000).
Em relação a disseminação linfática, que é a via de disseminação mais freqüente, pode
haver
propagação para nódulos cervicais, torácicos e abdominais, independente da
localização do tumor (AQUINO;MURARO;CAMARGO, 2000).
Metástases a distância, mais comuns em fígado, pulmões e ossos, representam a
disseminação
hematogênica,
caracterizando
a
fase
avançada
da
doença
(AQUINO;MURARO;CAMARGO, 2000).
Os exames pré-operatórios para o diagnóstico e o estadiamento do câncer de esôfago
permitem determinar o grau de extensão antes de decidir sobre o tratamento adequado
(JAVLE et al., 2006; PINES et al., 2011; TOUGERON; RICHER; SILVAIN, 2011).
1.2.1 Tratamento do câncer de esôfago
O tratamento do carcinoma esofágico é multidisciplinar, incluindo cirurgia,
quimioterapia e radioterapia, isolados ou associados (PINTO et al., 2007; TOUGERON;
RICHER; SILVAIN, 2011).
29
Os principais fatores para a seleção de terapia primária são estágio e localização do
tumor, tipo histológico e condições clínicas do paciente. Aspectos biológicos e clínicos
existentes sugerem que a resposta ao tratamento vai diferir de acordo com o tipo histológico
de câncer (STAHL et al., 2010; TOUGERON; RICHER; SILVAIN, 2011).
Cirurgia é considerada o tratamento de escolha nos estágios precoces do carcinoma de
esôfago, quando os tumores ainda estão localizados (JORNADA..., 2008; STAHL et al.,
2010).
A esofagectomia é uma cirurgia de grande porte que possui uma elevada taxa de
morbidade e mortalidade perioperatória (CHANG et al., 2008; PINES et al., 2011). Uns dos
fatores que pode levar a essa alta taxa é a drenagem linfática na camada submucosa do
esôfago que facilita o aparecimento de metástases ocultas no momento do diagnóstico. Outro
fator é a relação anatômica intrínseca do esôfago, que está próximo a estruturas vitais como
veia cava superior, artéria aorta, vasos da base e traquéia (NISHIMAKI; SHIMOJI;
SUNAGAWA, 2004).
O tratamento cirúrgico é dividido em radical, quando a doença não está disseminada, e
paliativo nos casos restantes. A base do tratamento radical se traduz na ressecção subtotal do
esôfago, com conservação do segmento cervical. A via de acesso pode ser variável:
abdominal e torácica direita (Lewis, 1946); abdominal, torácica direita e cervical (Mc Keoyin,
1972) e cervico-abdominal por via transdiafragmática (Pinotti e colaboradores, 1977). A
reconstrução do trânsito digestivo pode-se fazer através do estômago (gastroplastia) ou pelo
colo (coloplastia) (AQUINO;MURARO;CAMARGO, 2000).
Chang et al. (2008), compararam as duas abordagens cirúrgicas mais utilizadas
atualmente que são a esofagectomia transhiatal e a transtorácica com
anastomose
esofagogástrica. Concluíram que os pacientes submetidos a esofagectomia transhiatal para
câncer de esôfago demonstraram melhora da mortalidade em 30 dias e a sobrevida global em
5 anos foi equivalente quando comparado com a abordagem transtorácica. Sobrevivência a
longo-prazo após esofagectomia continua pobre independentemente de abordagens cirúrgicas
atuais, enfatizando a necessidade de melhorias contínuas em técnicas operatórias e manejo
pré-operatório.
A esofagectomia transhiatal, sem toracotomia, causa menos morbidade respiratória,
mas é um procedimento menos radical, que produz menor taxa de sobrevivência a longoprazo. Já a esofagectomia transtorácica, com toracotomia lado direito ou esquerdo, permite a
excisão ampla do tumor, mas está associada com alta morbidade respiratória (D´JOURNO et
al., 2009).
30
Esofagectomia minimamente invasiva – realizada por via laparoscópica e/ou por
toracoscopia é uma abordagem viável que pode ser realizada com segurança por cirurgiões
com experiência. As vantagens incluem menor perda sanguínea intra-operatória, uma pequena
incisão na região cervical, e uma recuperação mais rápida no pós-operatório. Em pacientes
com câncer, objetivos imediatos de margens suficientes e dissecção dos linfonodos podem ser
alcançados, e os resultados a longo prazo parecem ser semelhantes à observada com as
abordagens abertas (AVITAL et al., 2005).
Nos tumores situados em esôfago torácico alto, principalmente quando localizados em
região cervical, deve-se praticar a esofagectomia total, e nos tumores localizados nos terços
distais é indicado a ressecção subtotal do órgão (LESSA et al., 2009).
O tratamento cirúrgico paliativo é indicado em doentes cujo estadiamento demonstra
metástases, ou pacientes cujas condições clínicas não permitem operações de grande porte
como a esofagectomia. A cirurgia paliativa tem como objetivo dar ao paciente o retorno à
deglutição e a degustação dos alimentos, com procedimentos de menor agressividade e menor
mortalidade (LESSA et al.,2009).
As condições pré-operatórias indispensáveis incluem preparo nutricional, cessação do
tabagismo e preparo pulmonar (AQUINO;MURARO;CAMARGO, 2000, PINTO et al., 2007,
JORNADA..., 2008; TOUGERON; RICHER; SILVAIN, 2011).
As principais complicações cirúrgicas incluem fístula anostomótica, pneumotórax,
empiema e quilotórax (TSUJIMOTO et al., 2012). Principais complicações não-cirúrgicas
foram insuficiência respiratória, pneumonia, infarto do miocárdio e embolia pulmonar
(PINES et al., 2011).
Fístula anastomótica esofágica é considerada uma significante causa de morbidade e
mortalidade após esofagectomia. Os fatores de risco para fístula anostomótica são volume
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) menor que 2 litros, sangramento intraoperatório, baixa albumina sérica, complicações respiratórias e perda de peso (MICHELET et
al., 2005; TABATABAI et al., 2009).
As complicações pós-operatórias são essencialmente respiratórias (10 a 35%), e são
responsáveis por 50% das mortes. Mortalidade pós-operatória e complicações podem ser
influenciadas pela histologia (TOUGERON; RICHER; SILVAIN, 2011). Em um estudo feito
por Bollschweiler et al. (2000), foi constatado que pacientes com carcinoma de células
escamosas tem maior consumo de álcool e nicotina do que pacientes com adenocarcinoma.
Esses resultados prejudicam a função pulmonar e hepática. Pacientes com adenocarcinoma
31
tem um aumento do risco cardiovascular comparado com pacientes com carcinoma de células
escamosas.
A avaliação quanto ao risco pré-operatório juntamente com
adequado preparo
nutricional e pulmonar devem ser levadas em consideração aos pacientes submetidos à
esofagectomia, a fim de minimizar a morbidade pós-operatória (JORNADA...,2008).
As complicações respiratórias podem estar relacionadas aos seguintes fatores:
a) Pré-operatórios: idade, tabagismo, estado nutricional, tratamento neoadjuvante, doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e outras comorbidades.
b) Intra-operatórios: tipo de anestesia, linfadenectomia, duração da cirurgia, inervação
brônquica anormal.
c) Pós-operatórios: Disfunção muscular torácica, dor, esvaziamento gástrico, estenose ou
deiscência (JORNADA..., 2008).
Houve um aumento na sobrevida dos pacientes submetidos à esofagectomia por câncer
de esôfago devido a melhora nas técnicas anestésicas e de cuidados pré-operatórios, que
permitiram menores taxas e melhor controle das complicações pós-operatórias (PRISCO et
al., 2010, D’IPOLITO; MACHADO, 2011).
Um fator prognóstico importante na taxa de sobrevida dos pacientes com câncer de
esôfago é o comprometimento ganglionar no estudo anatomo-patológico do espécime
cirúrgico. Quando não há comprometimento ganglionar, a taxa de sobrevida pode atingir até
42%.
Na presença de gânglios positivos a sobrevida global de 5 anos é de 5 a 15%
(ZWISCHENBERGER; ALPARD; ORRINGER, 2005; JORNADA..., 2008; STAHL et al.,
2010).
1.3 MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
O diafragma, principal músculo inspiratório, separa a cavidade abdominal da cavidade
torácica. Durante a inspiração, o diafragma se contrai, retificando-se e deslocando-se na
direção da cavidade abdominal em até 10 cm de extensão. Durante a respiração tranquila é
responsável por cerca de 60 a 70% de variação do volume pulmonar. (POLKEY; MOXHAM,
2001; MC ARDLE; KATCH,F.; KATCH,V., 2003).
Os outros músculos inspiratórios contribuem pouco para a respiração em repouso,
mas são recrutados quando níveis mais elevados de ventilação são necessários, tais como no
exercício e na presença de doença pulmonar obstrutiva ou restritiva. Esses músculos são
denominados de músculos acessórios da inspiração e incluem os intercostais externos,
32
paraesternais e, em menor grau, os escalenos, esternocleidomastoideo, grande dorsal, serrátil e
músculos peitorais (SIAFAKAS et al., 1999).
A expiração durante o repouso e o exercício leve representa um processo passivo de
movimento do ar para fora dos pulmões, que resulta em retração natural do tecido pulmonar
distendido e relaxamento dos músculos inspiratórios. Isso acarreta oscilação do esterno e das
costelas para baixo e elevação do diafragma na direção da cavidade torácica. Durante esforços
ventilatórios elevados, a expiração se torna ativa e os músculos recrutados são os intercostais
internos e abdominais (MC ARDLE; KATCH, F.; KATCH,V., 2003).
As duas principais propriedades funcionais dos músculos respiratórios, assim como
dos demais músculos esqueléticos, são: força e resistência. A força é a capacidade de
desenvolver um esforço máximo breve, ao passo que resistência é a capacidade de manter
uma contração submáxima ao longo do tempo. A força depende, principalmente, da massa
muscular, embora outros fatores também sejam importantes, tais como o comprimento do
músculo, a inervação, o tamanho da fibra e a proporção de fibras predominantemente
anaeróbicas. Já a resistência está relacionada às propriedades aeróbicas do músculo, que são
dependentes da densidade capilar, da proporção de fibras do tipo I e da atividade enzimática
oxidativa (GEA et al., 2012).
Quando a força e/ou resistência dos músculos esqueléticos se encontram reduzidas,
ocorre uma condição patológica denominada disfunção muscular. Essa condição pode ocorrer
sob duas formas distintas: fraqueza e fadiga (GEA et al., 2012).
A fraqueza muscular está relacionada a perda da força muscular e pode ser identificada
por meio da avaliação da força muscular, que é determinada através das pressões geradas
pelos músculos respiratórios durante contrações voluntárias realizadas a partir de um volume
pulmonar específico. O músculo fraco requer medidas terapêuticas em longo prazo para ser
reabilitado, como o treinamento muscular e intervenções nutricionais. Já a fadiga muscular é
uma disfunção temporária relacionada a resistência e é geralmente resolvida com o repouso.
Ambas as condições, fraqueza e fadiga, podem estar presentes simultaneamente no mesmo
paciente, tal como um músculo fraco constitui um músculo muito mais facilmente fatigável
(FERREIRA; JARDIM, 1996; GEA et al., 2012).
A musculatura inspiratória garante adequada ventilação para facilitar a troca gasosa
pulmonar. Portanto, sua disfunção pode resultar em hipoxemia e hipercapnia e, em pacientes
sob ventilação mecânica invasiva, pode ocasionar dificuldades no processo de desmame. A
alteração funcional dos músculos expiratórios, por sua vez, dificulta a execução de esforços,
tosse e as tentativas de expectoração de secreções das vias aéreas (GEA et al., 2012).
33
Um grande número de estudos demonstrou que a função dos músculos respiratórios
pode estar prejudicada na presença de condições diversas. Estas incluem intervenções
cirúrgicas e doenças como, fibrose cística, DPOC, asma crônica, escoliose, doenças
neuromusculares e sepse (GEA et al., 2012)
As intervenções cirúrgicas podem afetar a função da musculatura respiratória por uma
série de diferentes mecanismos que serão detalhados no item a seguir.
1.4
IMPORTÂNCIA
DA
AVALIAÇÃO
PULMONAR
PRÉ-OPERATÓRIA
NA
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES NO PÓS-OPERATÓRIO
1.4.1 Avaliação pulmonar no pré-operatório
A avaliação pré-operatória deve incluir medidas para identificar os pacientes com risco
elevado de desenvolvimento de CPPO e permitir que a equipe tome medidas profiláticas para
reduzir a sua incidência, como a realização do preparo pulmonar antes da cirurgia. Na
avaliação deve constar o registro da idade, histórico de tabagismo, estado geral de saúde do
paciente, estado nutricional, tipo de procedimento cirúrgico, presença de outras comorbidades
(como DPOC e diabetes mellitus) e uma avaliação precisa da função pulmonar por meio do
teste de espirometria (SMETANA, 2006; SCHOLES et al., 2009).
O estado geral de saúde no pré-operatório é avaliado pelo médico anestesiologista que
utiliza a classificação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA). A classificação
ASA menor que 2 indica menor risco de desenvolver complicações pulmonares no PO
(SMETANA, 2006).
Pereira et al. (1999), estudaram a incidência de CPPO de pacientes submetidos à
cirurgia abdominal alta eletiva e identificaram os fatores de risco que estavam associados à
ocorrência destas complicações. A partir dos resultados encontrados, os autores formularam
um índice prognóstico constando de oito categorias de risco, que consideraram os seguintes
fatores: existência de pneumopatia crônica pré-operatória ou da relação volume expiratório
forçado no primeiro segundo/ capacidade vital forçada menor que 70% (VEF1/CVF < 70%),
tempo cirúrgico superior a 210 minutos e a presença de outra doença clínica, mais
especificamente hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e cardiopatia.
Filardo, Faresin e Fernandes (2002), realizaram um estudo para confirmar se o índice
prognóstico de Pereira et al. (1999) ainda poderia ser usado para estimar o risco de ocorrência
de CPPO em pacientes submetidos à cirurgia abdominal alta eletiva. A única diferença
34
encontrada por Filardo, Faresin e Fernandes (2002) foi a idade do paciente (superior a 56
anos) considerada fator de risco independente para a ocorrência dessas complicações.
De acordo com os resultados obtidos por Bellinetti e Thonsom (2006) a função
muscular respiratória anormal no período pré-operatório de toracotomias e laparotomias
superiores eletivas está associada à maior incidência de CPPO ou óbito, e pode ser
considerada como fator de risco nestas cirurgias.
Kroenke et al. (1993) concluiram que a gravidade da DPOC influencia nas taxas de
complicações pulmonares, chegando a dobrar o risco dessas complicações no PO. Em uma
coorte de pacientes com DPOC - submetidos à cirurgia torácica sem ressecção de parênquima
pulmonar e cirurgias abdominais de grande porte - as taxas de CPPO graves (23%) e morte
(19%) foram significativamente maiores no grupo de portadores de DPOC grave quando
comparadas à pacientes sem a doença (4% e 2% para CPPO e morte, respectivamente).
Em relação à presença de outras comorbidades, pacientes com distúrbios esofágicos
tem uma alta incidência de abscessos pulmonares, bronquiectasia, enfisema, asma e fibrose
pulmonar, o que compromete ainda mais a função pulmonar. Os pacientes com megaesôfago
chagásico têm maior chance de desenvolver pneumonia por aspiração devido à regurgitação
de alimento retido no esôfago (CÂMARA et al., 1983).
Os pacientes com distúrbios esofágicos, como o megaesôfago avançado e câncer de
esôfago, em função da disfagia, apresentam-se desnutridos, com baixo peso e com diminuição
importante de massa muscular. Sendo assim, encontram-se mais debilitados e com maior
propensão à imobilidade no leito e, portanto, mais suscetíveis ao desenvolvimento de CPPO
(CÂMARA et al., 1983).
Devido à alta incidência de CPPO - e o seu impacto negativo sobre a mortalidade recomenda-se que seja realizada uma avaliação pulmonar detalhada no pré-operatório
(FERGUSON, 1999).
1.4.2 Complicações pulmonares no pós-operatório
As complicações pulmonares estão entre as morbidades mais comuns em pacientes
submetidos a cirurgias de grande porte, como a esofagectomia, o que aumenta a taxa de
mortalidade dessa população (D’JOURNO et al., 2009).
As CPPO podem ser definidas como uma segunda doença inesperada que ocorre até
trinta dias após uma cirurgia, alterando o quadro clínico do paciente e necessitando,
consequentemente de intervenção terapêutica. São consideradas CPPO: pneumonia, infecção
traqueobrônquica, atelectasia com repercussão clínica, broncoespasmo, insuficiência
35
respiratória aguda, intubação traqueal ou ventilação mecânica prolongada (por mais de 48
horas). Muitos ainda consideram a presença de febre sem causa determinada, a embolia
pulmonar, o derrame pleural e as fístulas broncopleurais como integrantes desse grupo
(FILARDO; FARESIN; FERNANDES, 2002; LAWRENCE; CORNELL; SMETANA, 2006,
SILVA; GAZZANA; KNORST, 2010).
Em estudos recentes, a incidência de CPPO de esofagectomia variou entre 15% e 38%,
aumentando o índice de mortalidade (LAW et al., 2004; BELLINETTI; THONSOM, 2006;
FERGUSON; CELAURO; PRACHAND, 2011; LUNARDI; CECCONELLO; CARVALHO,
2011; D’ANNOVILLE et al., 2012).
Sabe-se que a ocorrência destas complicações varia de acordo com o procedimento
cirúrgico adotado, gravidade da doença de base e presença de comorbidades/ fatores de risco
pré-operatórios (FARESIN; BARROS, 1996; SMETANA, 2006).
Em relação à técnica cirúrgica, a esofagectomia minimamente invasiva (por
laparoscopia) parece ser mais segura do que a técnica aberta (laparotomia). Pacientes que
realizam esofagectomia por via laparoscópica têm baixa perda de sangue e menor tempo de
internação em unidade de terapia intensiva (UTI), reduzindo o tempo de internação hospitalar.
A incidência de complicações respiratórias também é menor nesses pacientes diminuindo,
assim, a morbidade pós-operatória (NAGPAL et al., 2010).
É importante ressaltar que durante a cirurgia laparoscópica há necessidade de
instalação de pneumoperitônio para a visualização das estruturas, ocorrendo aumento da
pressão intra-abdominal, que pode diminuir a expansibilidade diafragmática, a complacência
pulmonar e os volumes pulmonares, favorecendo o aparecimento das atelectasias.
Adicionalmente, com a absorção do gás carbônico instilado pode haver risco de hipercapnia.
Essas alterações podem ser exacerbadas em pacientes cardiopatas, obesos e na posição de
Trendelemburg (SILVA et al., 2009).
Crema et al. (2009), publicaram um artigo mostrando que adoção da esofagectomia
transhiatal laparoscópica em 60 pacientes, 88,34% chagásicos, resultou em diminuição
significativa da incidência de CPPO.
A ocorrência das CPPO também está relacionada aos seguintes eventos relacionados
ao ato cirúrgico: diminuição de volumes pulmonares, disfunção frênica, tamanho e local da
incisão cirúrgica, complicações advindas do intraoperatório e analgesia inadequada no PO
(D’JOURNO et al., 2009; BARROS et al., 2010).
A diminuição de volumes e capacidades pulmonares acontece desde a indução
anestésica e agrava-se com a compressão do parênquima pulmonar durante a manipulação
36
cirúrgica. A maior redução dos volumes e capacidades acontece nas primeiras 24-48 horas do
ato operatório, quando então, inicia-se aumento gradativo destes valores e, por volta da
segunda semana, a função pulmonar encontra-se praticamente normal (FARESIN; BARROS,
1996; LESSA et al., 2009)
A redução da CRF ocorre em até 30, 36 e 50% após anestesia geral, em cirurgias de
colecistectomia aberta e revascularização do miocárdio, respectivamente (HEDENSTIERNA;
ROTHEN, 2000).
A redução de volumes pulmonares, principalmente da CRF e a hipoventilação, estão
diretamente associadas à ocorrência de colapso de tecido pulmonar, ou seja, de atelectasias ausência de conteúdo gasoso no espaço alveolar, que ocorrem principalmente nas bases
pulmonares. A presença de colapso alveolar provoca shunt pulmonar, hipoxemia importante,
diminuição da complacência pulmonar e, consequente, aumento do trabalho respiratório
(HEDENSTIERNA; ROTHEN, 2000; FERREYRA; LONG; RANIERI, 2009). Além disso, a
presença de atelectasias constitui um meio favorável para o desenvolvimento de colonização
bacteriana e infecção do parênquima pulmonar, agravando ainda mais o quadro clínico do
paciente e piorando o seu prognóstico (FERGUSON, 1999).
Em um estudo realizado por Avendano et al. (2002), atelectasia e derrame pleural
foram as CPPO mais comuns ocorrendo em 87% dos casos, porém com pouca importância
clínica. A CPPO mais importante clinicamente foi a pneumonia, atingindo um terço da
população do estudo, cerca de 15 a 25%. Esse estudo condiz com os realizados por Ferguson
e Durkin (2002); Atkins et al. (2004); Bellinetti e Thomson (2006) e Bakhos et al. (2012).
Em relação à incisão cirúrgica, existem relatos de que quanto maior a incisão,
localizada no tórax ou abdome superior, maior será o comprometimento da função pulmonar
(KEUS et al., 2008). Quanto mais próxima a incisão for do diafragma, maior a chance de
desenvolver complicações respiratórias pós-operatórias (BELLINETTI; THOMSON, 2006).
No PO imediato, comumente ocorre redução da atividade diafragmática por inibição
reflexa, lesão frênica ou decorrente do uso de agentes farmacológicos, tais como bloqueadores
neuromusculares, que afetam a contração dos músculos respiratórios por um tempo
considerável após o término da operação. A diminuição da função diafragmática associada à
analgesia inadequada acarreta hipoventilação alveolar, contribuindo para maior diminuição
e/ou manutenção de baixos volumes pulmonares. Como consequência ocorre alteração da
configuração tóraco-abdominal, que antes era abdominal e após a cirurgia passa a ser de
predomínio apical. (FORD et al., 1983).
37
O paciente no PO apresenta receio de realizar inspirações profundas e de abandonar o
leito, contribuindo ainda mais para o desenvolvimento de um quadro pulmonar restritivo.
Além disso, a dor incisional, predomínio da posição supina e a imobilização contribuem para
a tosse inefetiva, respiração superficial, redução dos volumes pulmonares e retenção de
secreção (SHEA et al., 2002).
As estratégias principais para reduzir o risco de complicações pulmonares no PO
incluem técnicas de expansão pulmonar e de mobilização precoce, treinamento intensivo da
musculatura inspiratória no período pré-operatório - considerado o componente principal do
preparo pulmonar - e cirurgia por via laparoscópica ao invés de cirurgias abertas
(SMETANA, 2009).
Um estudo de revisão sistemática concluiu que não há um consenso sobre qual técnica
fisioterapêutica é padrão ouro no tratamento PO, por isso é importante que em pesquisas
futuras sejam incluídos grupos placebo/controle (PASQUINA et al., 2006).
1.5 INTERFERÊNCIA DO ESTADO NUTRICIONAL NA FUNÇÃO RESPIRATÓRIA
O estado nutricional e sócio-econômico tem papel fundamental na integridade do
sistema respiratório. Sabe-se que a desnutrição pode comprometer o parênquima pulmonar, o
comando ventilatório e os músculos respiratórios por provocar uma sucessão de alterações
metabólicas e fisiológicas, reduzir funções de órgãos e tecidos e por diminuir a massa
corporal (MÁTTAR, 1995; JEEJEEBHOY, 1998; BARROS et al., 2003). Estas
consequências levam ao aumento da morbidade pós-operatória e mortalidade e a duração e os
custos de internação se tornam significativamente mais elevados (BRUNN et al., 1999).
De um modo geral, pacientes com peso abaixo de 80% do ideal, IMC abaixo de 20
2
kg/m , com perda aguda de mais de 10% do peso ou com dosagem de albumina inferior a
2g% apresentam desnutrição protéico-calórica (FARESIN; BARROS, 1996).
A perda da massa muscular pode ocorrer em função de reduzida síntese protéica, que
pode resultar em fraqueza muscular respiratória grave com consequente redução da força e
resistência muscular respiratória (ARORA;ROCHESTER, 1982). A redução da força
muscular diafragmática tem importância clínica nos pacientes desnutridos, porque diminui o
limiar de fadiga do diafragma em casos de aumento da carga respiratória, como na
insuficiência respiratória crônica e no desmame da ventilação artificial (LAABAN, 1997).
38
Com a diminuição da força muscular diafragmática, pode ocorrer redução da CV e
aumento do volume residual (VR). Dessa forma, o comprimento do diafragma é alterado,
reduzindo assim, sua eficiência (DUREUIL; MATUSZCZAK, 1998).
Em pacientes com megaesôfago avançado e câncer de esôfago, o déficit ponderal
ocorre principalmente em função da ingestão alimentar inadequada decorrente da disfagia.
No entanto, o estado nutricional também pode ser influenciado pela baixa renda, o que
dificulta o acesso a produtos alimentícios adequados, comprometendo as necessidades
energéticas dos indivíduos (BARROS et al., 2003).
Alguns autores consideram a desnutrição um fator de risco independente para o
aumento da mortalidade, tempo de internação hospitalar e custos. Portanto, a avaliação do
estado nutricional deve ser incluída na determinação do risco cirúrgico (CORREIA;
WAITZBERG, 2003).
Em um estudo realizado por Lunardi et al. (2012) com pacientes no pré-operatório de
cirurgia abdominal alta, 52% apresentaram desnutrição, destes 31% tiveram CPPO, sendo
atelectasia a mais incidente.
A avaliação nutricional tem como objetivos principais definir o grau de desnutrição,
identificar os pacientes com risco de desenvolver complicações decorrentes de déficits
nutricionais e monitorar o suporte nutricional (JEEJEEBHOY, 1998). Após a avaliação, deve
ser realizado o preparo nutricional, o qual deve ser iniciado no mínimo duas semanas antes da
cirurgia, assim como o preparo pulmonar.
Arora e Rochester (1982) observaram que em pacientes com DPOC, submetidos à
renutrição, a melhora da função dos músculos respiratórios pôde ser vista em duas semanas; e
ao manter a nutrição por três meses notou-se progressiva melhora da pressão inspiratória
máxima (PIMáx) e pressão expiratória máxima (PEMáx). Além disso, observaram que 15 dias
de dieta enteral para pacientes com DPOC proporcionou melhora da resistência dos músculos
respiratórios e aumento da força dos músculos expiratórios.
Ao se determinar a renutrição, devem-se considerar as necessidades apresentadas pelo
paciente desnutrido, sendo que o método para a realização do suporte nutricional deve ser
eficaz e adequado às condições clínicas do paciente. Assim, diante das alterações da função
do trato digestivo indica-se a nutrição parenteral, via sonda nasoentérica, a qual demonstra ser
a via de eleição quando o aparelho digestivo encontra-se com sua função parcialmente
preservada (CREMA, 1990). A sonda deve ser colocada no estômago, para não haver
hipotrofia do órgão. A renutrição nesses pacientes, está relacionada a correção rápida de
minerais, eletrólitos e distúrbios energéticos (DUREUIL, MATUSZCZAK, 1998).
39
Pacientes desnutridos por déficit do aparelho digestivo e pacientes que serão
submetidos a cirurgias de grande porte necessitam de reposição nutricional, de caráter
predominantemente protéico, visto que, além das proteínas serem os constituintes mais
importantes de uma dieta, o procedimento cirúrgico acarreta uma significativa perda proteico
calórica, o que pode agravar o quadro de desnutrição (CREMA, 1990).
É possível que a atuação preventiva e curativa sobre a força e a resistência da
musculatura respiratória, associada a uma dietoterapia adequada, poderá romper o círculo
vicioso entre desnutrição e distúrbios respiratórios (BARROS et al, 2003).
1.6 IMPORTÂNCIA DA FISIOTERAPIA NO PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
A fisioterapia respiratória no atendimento do paciente no PO tem como principais
objetivos recuperar a perda de volumes pulmonares e evitar ou minimizar as suas
consequências por meio da administração da terapia de expansão pulmonar, cinesioterapia,
deambulação precoce e, se necessário, terapia de higiene brônquica (MACKAY; ELLIS;
JOHNSTON, 2005).
Segundo Lunardi, Ceconello e Carvalho (2010), a fisioterapia respiratória no PO de
cirurgia abdominal alta reduziu as taxas de complicações respiratórias, a necessidade do uso
de antibióticos, o tempo de drenagem torácica e a incidência de reintubação e ventilação
mecânica invasiva.
Um estudo retrospectivo analisou 40 prontuários de pacientes submetidos a
esofagectomia, do qual um grupo recebeu fisioterapia respiratória apenas na UTI (gUTI,
n=20) e o outro grupo recebeu o mesmo tratamento até o momento da alta hospitalar
(gALTA, n=20). Concluiu-se que a fisioterapia respiratória até a alta hospitalar teve papel
fundamental na diminuição da incidência de CPPO em pacientes submetidos à esofagectomia
por câncer (LUNARDI et al., 2008).
No entanto, além da atuação fisioterapêutica no período PO, existem estudos
mostrando que a ação da fisioterapia no período pré-operatório de cirurgias torácicas e
abdominais diminui a incidência das CPPO, contribuindo para melhor e mais precoce
recuperação do paciente.
Hulzebos et al. (2006) mostraram que o atendimento fisioterapêutico no pré-operatório
de cirurgia de revascularização do miocárdio diminuiu a incidência de complicações do trato
respiratório e tempo de internação hospitalar. O estudo foi realizado com a participação de
279 pacientes que foram randomizados em dois grupos: 1- grupo controle, que recebeu
40
atendimento convencional e 2- grupo que recebeu atendimento fisioterapêutico no préoperatório, que basicamente foi fundamentado no treinamento da musculatura respiratória.
Ambos os grupos receberam o mesmo atendimento fisioterapêutico no PO. O grupo 2
apresentou menor incidência de complicações pulmonares (18%) quando comparado aos
pacientes do grupo 1 (35%). Além disso, o grupo 2 teve seu período de internação menor (6
dias) em relação ao grupo 1 (7 dias).
Dronkers et al. (2008) publicaram um estudo piloto, com 20 indivíduos, mostrando
que o atendimento fisioterapêutico no pré-operatório de cirurgia eletiva para correção de
aneurisma de aorta abdominal apresentou forte tendência em apresentar reduzida incidência
de atelectasias no PO em relação a pacientes que receberam apenas cuidados usuais
(p=0,007). Além disso, o grupo tratamento obteve uma recuperação mais rápida da função da
musculatura inspiratória do que os pacientes do grupo controle. Neste estudo, o atendimento
fisioterapêutico também foi fundamentado no TMI.
O TMI é frequentemente realizado fazendo-se uso de um aparelho denominado
Threshold. Este instrumento tem sua extremidade ocluída por um diafragma acoplado a uma
mola; só ocorre a abertura do diafragma e a entrada de ar quando for gerada, em cada
inspiração, uma pressão inspiratória negativa suficiente para superar a carga preestabelecida
de pressão positiva exercida pela mola, ajustável entre 4 a 41 cmH2O. A resistência oferecida
pelo aparelho é constante e independente do fluxo inspiratório, mas o padrão respiratório é
importante, porque, para determinada carga, o volume pode ser inspirado com maior ou
menor velocidade (FERREIRA; JARDIM, 1996).
A carga ajustada no aparelho normalmente varia entre 40 a 60% da PIMáx. O número
de repetições e séries por dia varia de acordo com o protocolo adotado, sendo o número de
sessões por semana em torno de cinco a seis. Os benefícios do treinamento da musculatura
inspiratória são constatados, em média, após cerca de duas semanas do seu início.
A comparação da PIMáx antes e depois do TMI permite determinar se a carga de
treinamento foi suficiente para aumentar a força muscular inspiratória. A falta de alteração da
PIMáx pode indicar cargas inadequadas de treinamento. No entanto, grandes aumentos da
PIMáx são improváveis de serem percebidos pelos pacientes a menos que proporcionem
melhora significativa da dispnéia, capacidade de exercício ou qualidade de vida (HILL et al.,
2010). Nomori et al., (1994), constataram que os pacientes que não conseguem elevar os seus
valores de PIMáx e PEMáx têm maior risco de desenvolver CPPO, mesmo tendo realizado o
treinamento muscular respiratório no pré-operatório.
41
É possível que o TMI possa aumentar a capacidade de exercício por proporcionar
melhora da força muscular periférica ao aumentar o fluxo sanguíneo para a musculatura
periférica (BOSNAK-GUCLU et al., 2011).
Agrelli et al. (2012), avaliaram a eficácia do preparo pulmonar ambulatorial no
período pré-operatório, por meio do treinamento da musculatura inspiratória, em indivíduos
portadores de afecções benignas do esôfago. Participaram do estudo 17 pacientes, 11 com
megaesôfago chagásico. Todos os pacientes do estudo foram submetidos ao TMI durante
quatro semanas e os pacientes foram avaliados no início e término deste período ainda no préoperatório. Os autores demonstraram que o TMI resultou em aumento das pressões
respiratórias máximas e pico de fluxo expiratório (PFE) em relação aos valores iniciais, mas
não foi constatada alteração nas variáveis espirométricas: capacidade vital forçada (CVF) e
VEF1.
Os pacientes com megaesôfago e câncer de esôfago geralmente, apresentam um
quadro de desnutrição importante, devido a disfagia, portanto é importante melhorar a força
da musculatura inspiratória no pré-operatório para que estes pacientes tenham menos
complicações pulmonares no pós-operatório e menor tempo de internação hospitalar.
Em relação aos estudos sobre incidência de CPPO de cirurgia de esôfago a grande
maioria dos artigos, refere-se a pacientes com câncer de esôfago e poucos estudos são
encontrados sobre pacientes com megaesôfago.
42
2 HIPÓTESE
O treinamento da musculatura inspiratória no pré-operatório melhora a força da
musculatura inspiratória, a capacidade funcional e diminui o índice de complicações
pulmonares no pós-operatório.
43
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Verificar os efeitos do treinamento da musculatura inspiratória realizado no préoperatório de cirurgia de esôfago em relação a evolução do quadro pulmonar apresentado no
pós-operatório.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Avaliar o efeito do treinamento muscular inspiratório sobre as pressões respiratórias
máximas, capacidade vital forçada, volume expiratório forçado no primeiro segundo e
capacidade funcional no pré e pós-operatório de cirurgias de esôfago.
44
4 JUSTIFICATIVA
1 Pacientes com megaesôfago e câncer de esôfago, geralmente apresentam um quadro de
desnutrição, o que pode favorecer o aparecimento de complicações pulmonares no pósoperatório.
2
O treinamento muscular inspiratório utilizando Threshold constitui um procedimento
simples, de baixo custo e não oferece riscos para a saúde do paciente. A constatação do seu
papel na redução da incidência de complicações pulmonares, certamente implicará na
diminuição de tempo de internação hospitalar e, consequentemente, redução do custo
institucional, além do benefício ao próprio paciente.
3
É necessário a realização de um estudo randomizado e prospectivo que avalie a
contribuição do treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia de esôfago,
pois a maioria dos estudos fala sobre o treinamento muscular inspiratório em outros tipos de
cirurgias abdominais e torácicas.
45
5 CASUÍSTICA E MÉTODOS
5.1 CASUÍSTICA
5.1.1 Amostra e locais do estudo
O presente estudo é um ensaio clínico, randomizado, aberto e com amostra de
conveniência. Foi desenvolvido no HC-UFTM, Uberaba, MG, entre outubro de 2011 a junho
de 2013, e na Fundação Pio XII - Hospital do Câncer de Barretos, SP, entre março a junho de
2013.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética de ambas as instituições, protocolos 1823
e 680/2013, respectivamente (ANEXO A; ANEXO B) e inscrito no Registro Brasileiro de
Ensaios Clínicos, número RBR-2JTBYW (ANEXO C).
5.1.2 Critérios de inclusão
Pacientes com diagnóstico de megaesôfago, graus III e IV e pacientes com diagnóstico
de câncer de esôfago ressecável e idade superior a 18 anos.
5.1.3 Critérios de exclusão
Pacientes que foram operados em um período inferior a duas semanas após a avaliação
inicial, incompreensão ou não aderência ao tratamento proposto.
5.2 MÉTODOS
5.2.1 Protocolo
O protocolo do estudo foi constituído pelas seguintes etapas: 5.2.1.1 triagem do
paciente no ambulatório; 5.2.1.2 obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;
5.2.1.3 avaliação fisioterapêutica; 5.2.1.4 intervenção no pré-operatório; 5.2.1.5 reavaliação
fisioterapêutica no pré-operatório; e 5.2.1.6 avaliação fisioterapêutica no PO.
5.2.1.1 Triagem do paciente no ambulatório
A triagem do paciente foi realizada nos ambulatórios das instituições participantes de
acordo com os critérios de inclusão e exclusão do estudo.
46
5.2.1.2 Obtenção do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O pesquisador responsável explicou ao possível voluntário todas as etapas do projeto
de pesquisa conforme detalhado no termo de consentimento de cada instituição. Após a leitura
do termo e o seu consentimento, o paciente assinou o mesmo (ANEXO D; ANEXO E).
5.2.1.3 Avaliação fisioterapêutica Respiratória
A avaliação fisioterapêutica inicial foi constituída por anamnese, exame físico, análise
de exames complementares e realização dos testes de função pulmonar e de capacidade
funcional (APÊNDICE A).
Durante a anamnese, foram coletados dados pessoais, diagnóstico, história da moléstia
atual e pregressa, história de tabagismo e presença de comorbidades - incluindo doença
pulmonar e cardíaca.
O exame físico foi constituído pela verificação dos dados antropométricos (peso
corporal, altura e IMC), sinais vitais (frequência cardíaca [FC], frequência respiratória [FR],
pressão arterial [PA]), avaliação do tórax, ausculta pulmonar e saturação periférica de
oxigênio (SpO2).
Os exames complementares avaliados foram: radiografia de tórax e exames
laboratoriais (leucograma).
Os testes de função pulmonar realizados foram: obtenção das PIMáx e PEMáx,
ventilação voluntária máxima (VVM) e espirometria.
5.2.1.3.1 Obtenção das pressões respiratórias máximas
A técnica utilizada para avaliar a força muscular respiratória baseia-se nas medidas das
pressões respiratórias máximas. Para obtenção dessas medidas, o paciente estava sentado,
com nariz clampado por um clip nasal. Durante a obtenção das pressões foi utilizado o
manovacuômetro, com escala analógica entre 0±300 cmH2O (GeRar, São Paulo, SP, Brasil)
devidamente calibrado (Figura 1). A medida da PIMáx foi iniciada a partir do VR e da
PEMáx a partir da CPT conforme preconizado por Souza (2002).
Foram feitas no mínimo três medidas de cada variável, havendo um período de
descanso de aproximadamente 1 minuto entre as manobras. No caso das pressões a manobra
47
era considerada válida somente se a pressão fosse sustentada por pelo menos 2 segundos. Se o
maior valor fosse obtido na terceira manobra, esta era repetida até que fosse encontrado um
valor igual ou inferior, com variação menor que 10% entre eles. Os maiores valores
encontrados durante a obtenção de cada uma das variáveis foram considerados os valores da
PIMáx, PEMáx, desde que não fossem o valor obtido na última manobra. Essas medidas
foram avaliadas semanalmente no ambulatório.
Figura 1 – Manovacuômetro utilizado para a avaliação das
pressões respiratórias máximas
Fonte: Acervo da autora (2013)
5.2.1.3.2 Ventilação Voluntária Máxima
A manobra de VVM foi realizada utilizando o ventilômetro (Wright®, British Oxygen
Company, London, England) devidamente calibrado (Figura 2). O individuo foi instruído a
inspirar e expirar um volume maior que o volume corrente, em ritmo constante e regular,
durante 10 segundos. Posteriormente, o volume obtido foi extrapolado para 1 minuto para o
cálculo da VVM em L/min. A manobra foi repetida 3 vezes, sendo considerado o valor de
VVM o maior valor obtido.
48
Figura 2 – Ventilômetro utilizado para avaliação da
ventilação voluntária máxima
Fonte: Acervo da autora (2013)
5.2.1.3.3 Espirometria
A espirometria foi realizada utilizando-se os aparelhos Master Screen-Pneumo
(Jaeger®) no HC-UFTM (Figura 3 a) e MicroQuark (Cosmed®) no Hospital do Câncer de
Barretos (Figura 3b), devidamente calibrados para obtenção das variáveis: CVF, VEF1,
relação VEF1/CVF e PFE. O teste foi realizado conforme os critérios recomendados pelas
Diretrizes para Testes de Função Pulmonar, descritas pela Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia (PEREIRA, 2002). Os valores de referência utilizados foram os de
Pereira et al. (1992).
49
Figura 3 a – Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e
volumes pulmonares (HC-UFTM)
Fonte: Acervo da autora (2013)
Figura 3b – Espirômetro utilizado para avaliar capacidades e volumes
pulmonares (Hospital do Câncer de Barretos)
Fonte: Acervo da autora (2013)
5.2.1.3.4 Capacidade funcional
A capacidade funcional foi avaliada por meio da realização do teste de caminhada de
seis minutos (TC6’) de acordo com as recomendações da American Thoracic Society (ATS)
(2002).
50
O teste foi realizado pelo menos duas horas após as refeições. Os pacientes foram
instruídos a usar roupas e calçados confortáveis, além de manter medicação usual.
O teste foi realizado em corredor com comprimento mínimo de 30 metros, livre de
circulação de pessoas.
Antes da sua realização, os pacientes fizeram um período de repouso de no mínimo 10
minutos e durante este intervalo foram orientados sobre o teste. As orientações foram:
caminhar em ritmo próprio sozinho o mais longe possível durante os seis minutos;
esclarecimento sobre as possíveis alterações cardiorrespiratórias que poderiam surgir, sendo
permitido andar devagar e parar quando necessário retornando à caminhada quando se
sentisse apto a recomeçar. Ao final dos 10 minutos, foram avaliados PA, FC, FR, SpO2,
sensação de dispnéia e fadiga, estes dois últimos avaliados pela escala de Borg modificada,
que é quantificada de zero (nenhum esforço) a dez (esforço máximo) (Figura 4). (ANEXO F).
O encorajamento foi utilizado a cada minuto, por meio de frases padronizadas. Ao
término do teste, os dados vitais coletados inicialmente e a percepção de sensação de dispnéia
e fadiga foram novamente avaliados. Além disso, foi calculada a distância caminhada pelo
paciente.
Foram realizados dois testes com intervalo mínimo de 30 minutos entre eles, para
descanso. A realização de duas repetições do teste visa eliminar o efeito aprendizado e
assegurar a reprodutibilidade do procedimento.
51
Figura 4 - Avaliação dos sinais vitais antes da realização do TC6’
Fonte: Acervo da autora (2012)
5.2.1.4 Intervenção no pré-operatório
Após a avaliação inicial os pacientes foram randomizados, por sorteio, em dois
grupos: Grupo Controle (GC) e Grupo Intervenção (GI).
O responsável pela randomização dos pacientes com diagnóstico de megaesôfago foi o
pesquisador principal do HC-UFTM e o responsável pela randomização dos pacientes com
câncer foi o pesquisador principal da Fundação Pio XII – Hospital de Câncer de Barretos.
5.2.1.4.1 Grupo Controle (GC)
Os pacientes do GC foram ensinados a realizar exercícios respiratórios (diafragmático
e em três tempos) e exercícios de membros superiores (MMSS) e de membros inferiores
(MMII) associados à respiração. Os voluntários foram orientados a realizar 10 repetições de
cada exercício respiratório e de membros, 5 vezes na semana. Além disso, receberam
instruções sobre a importância da fisioterapia no pré e pós-operatório e foram encorajados a
manterem-se ativos dentro dos seus limites físicos.
Os pacientes receberam instruções por escrito, na forma de folhetos explicativos, sobre
os exercícios que deveriam ser realizados em domicílio e foram instruídos a anotar na própria
folha de exercícios se realizou os mesmos e se houve algum tipo de desconforto ao realizá-los
(APÊNDICE B).
52
5.2.1.4.2 Grupo Intervenção (GI)
Os pacientes receberam o mesmo atendimento que os do GC, além disso, os pacientes
do GI realizaram o TMI.
O TMI foi realizado com o uso do Threshold IMT (Philips Respironics, NJ, USA) com
carga igual a 60% da PIMáx, 3 séries de 12 repetições, 5 vezes por semana. O valor da carga
foi reajustado semanalmente, caso houvesse aumento da PIMáx com o objetivo de manter a
carga em 60% da PIMáx. Além dos folhetos dos exercícios, os pacientes receberam um
Threshold IMT, fornecido pelo HC-UFTM, para a realização do tratamento proposto em casa.
Cada paciente assinou duas vias do termo de responsabilidade pelo aparelho (ANEXO G).
Após a avaliação inicial os pacientes, de ambos os grupos, realizaram os exercícios em
domicílio conforme orientações e retornaram ao ambulatório uma vez por semana até a data
de internação hospitalar. Durante o retorno semanal, o pesquisador responsável verificou se os
exercícios estavam sendo realizados corretamente e as orientações foram reforçadas. Além
disso, foi realizada uma nova avaliação constituída por: registro de FC, FR, PA, SpO2 e peso,
e obtenção de PIMáx, PEMáx e realização do TC6’ (APÊNDICE C).
O pesquisador que acompanhou os pacientes de ambos os grupos no período préoperatório foi sempre o mesmo.
É importante ressaltar que ambos os grupos dos pacientes que operaram no HC-UFTM
e no Hospital do Câncer de Barretos fizeram o preparo nutricional (dieta enteral, glutamina e
óleo de linhaça), que foi iniciado no mínimo duas semanas antes da cirurgia.
O preparo nutricional consistia em uma dieta com a quantidade de proteínas
administradas baseada no estado metabólico prévio do paciente (1,5 a 2 g/Kg de peso ideal
por dia). Juntamente com esta dieta, foi oferecido ao paciente glutamina em pó (0,6
Kg/peso/dia) que era diluída em água filtrada e 10 ml de óleo de linhaça (ômega 3 e ômega 6),
que eram injetados na sonda nasoentérica com a principal finalidade de melhorar o sistema
imunológico. A administração da dieta foi feita de forma intermitente. Pacientes com disfagia
leve podiam complementar a alimentação por via oral.
5.2.1.5 Reavaliação fisioterapêutica no pré-operatório
A avaliação feita no período de 1 a 2 dias antes da cirurgia, denominado de -1, foi
idêntica a realizada na avaliação inicial com exceção da não repetição de uma nova anamnese
(APÊNDICE C).
53
5.2.1.6 Avaliação fisioterapêutica no PO
O tratamento fisioterapêutico dos pacientes de ambos os gupos no período PO, foi
feito pela equipe de fisioterapeutas dos hospitais que não tinha conhecimento sobre o grupo
do estudo ao qual o paciente pertencia. Este tratamento foi padronizado e consistiu em
manobras e exercícios de reexpansão pulmonar, higiene das vias aéreas, quando necessário e
deambulação precoce.
Durante o 1°PO ao 5° PO foram coletados todos os sinais vitais e presença de dor
(avaliada por escala analógica). Além disso, foram coletados dados referentes à SpO2 em ar
ambiente, temperatura, presença de tosse (com secreção ou seca), ausculta pulmonar,
leucograma, diagnóstico de pneumonia, ocorrência de broncoespasmo, necessidade de
ventilação não invasiva e de reintubação orotraqueal (APÊNDICE D). Esses dados foram
utilizados na construção de um escore de ocorrência de complicações pulmonares no PO,
descrito no quadro 1, que foi adaptado do utilizado por Hulzebos et al. (2006). Foi
considerado clinicamente significante a ocorrência de no mínimo 2 itens de grau 2 ou 1 item
do grau 3 ou 4.
Os dados referentes ao procedimento cirúrgico e tempo de internação hospitalar foram
obtidos no prontuário dos pacientes.
No 2°PO foram obtidos somente os valores de PIMáx e PEMáx. No dia de alta
hospitalar e no 30°PO foram realizados todos os testes novamente.
Quadro 1. Definição do escore de ocorrência de CPPO.
Escore de complicações pulmonares adaptado de Hulzebos et al. (2006)
GRAUS Critérios
1
Tosse seca
Ausculta pulmonar com ruídos adventícios e temperatura > 37.5°C*
Tosse produtiva
2
Broncoespasmo
Hipoxemia: SpO2 ≤ 90% em ar ambiente
Leucócitos > 10.500/mm3 e achados pulmonares anormais e/ou temperatura
> 37.5°C
Derrame pleural com necessidade de toracocentese
Pneumonia definida como evidência radiológica associada à presença de
54
dois ou mais dos seguintes critérios: febre (> 38°C), leucocitose (>
3
10.000/mm3), leucopenia (< 4.000/mm3) ou presença de secreção traqueal
purulenta.
Pneumotórax
Necessidade de ventilação mecânica não invasiva
Dependência pós-operatória da VM* ou reintubação por causa pulmonar,
com duração < que 48 horas
Dependência pós-operatória da VM* ou reintubação por causa pulmonar,
4
com duração > que 48 horas
*
=
VM ventilação mecânica
55
6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O teste Shapiro-Wilk foi utilizado para avaliar a normalidade das variáveis do estudo.
Para a análise dos dados de pré-operatório e referentes ao procedimento cirúrgico foram
utilizados o Teste-t para amostras independentes no caso de distribuição normal, o MannWhitney para variáveis com distribuição não normal e o Chi-square para a análise das
variáveis categóricas. O teste ANOVA-medidas repetidas two-way foi utilizado para avaliar a
evolução das variáveis contínuas ao longo dos momentos do estudo, seguido pela análise de
contraste se necessário.
Os resultados das CP foram expressos de duas formas: 1- descrição do maior grau
obtido entre o 1° ao 5°PO, e 2- escore médio obtido durante os primeiros 5 dias de PO, que
foram analisados utilizando-se o Chi-square e o Teste-t, respectivamente.
A descrição do maior grau de CP foi baseada na definição do escore apresentado no
quadro 1, ou seja, para ser considerado clinicamente significante deveria ocorrer no mínimo 2
itens de grau 2 ou 1 item do grau 3 ou 4.
Para o cálculo do escore médio foram atribuídos pesos aos graus de complicações
considerados clinicamente significantes; a presença de 2 itens de grau 2 recebeu a pontuação
equivalente a 3, a presença de 1 item de graus 3 e 4 receberam a pontuação de 4 e 6,
respectivamente. A ausência de complicações foi pontuada como zero e a presença de
complicação grau 1 como 1 e a presença de 1 item do grau 2 como 2. Para ser considerado
clinicamente significante o escore médio deve ser ≥ 3 pontos.
Em todas as análises foi considerado significante p<0,05. O programa estatístico
utilizado foi o Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA, Version
17.0).
56
7 RESULTADOS
Durante o período do estudo, foram avaliados 31 pacientes no pré-operatório de
cirurgia do esôfago. Deste total, 9 pacientes foram excluídos, sendo 1 por incompreensão dos
testes, 3 por recusarem a participar do estudo e 5 por não terem sido operados. Dos 22
pacientes incluídos, 10 foram randomizados para o GC e 12 para o GI.
Os dois grupos apresentaram, no pré-operatório, características antropométricas,
função pulmonar, capacidade funcional e fatores de risco (incidência de tabagistas e etilistas)
semelhantes (Tabela 1). Em relação à doença de base, 4 pacientes (40,0%) do GC e 6 (50,0%)
do GI foram diagnosticados com câncer e os demais, de ambos os grupos, com megaesôfago
(Tabela 1).
57
Tabela 1. Dados antropométricos, de função pulmonar, de capacidade funcional, fatores de
risco e diagnóstico dos pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção)
obtidos no pré-operatório.
Variáveis
GC (n=10)
GI (n=12)
P
54,5 ± 9,9
53,3 ± 12,6
0,815
4 (40,0)
7 (58,3)
0,392
23,1 ± 5,0
24,6 ± 4,8
0,479
Antropométricas
Idade (anos)
Sexo masculino, n (%)
IMC (kg/m2)
Função pulmonar
PIMáx (cmH2O)
- 76,0 ± 37,8
- 90,0 ± 33,8
0,370
PEMáx (cmH2O)
97,0 ± 25,0
110,8 ± 28,1
0,241
VVM (L/min)
68,1 ± 19,4
83,9 ± 22,7
0,098
VEF1 (% predito)
91,1 ± 15,0
88,8 ± 19,9
1,000
CVF (% predito)
99,2 ± 14,5
95,9 ± 14,7
0,601
VEF1/CVF
74,9 ± 7,9
74,4 ± 11,3
0,692
PFE (L/seg)
7,6 ± 3,3
7,5 ± 2,8
0,948
507,5 ± 83,7
499,4 ± 73,6
0,812
Capacidade funcional
TC6 (m)
Fatores de risco
História de tabagismo, n (%)
0,728
Não fumante
4 (40,0)
4 (33,3)
Ex-fumante
1 (10,0)
3 (25,0)
Fumante
5 (50,0)
5 (41,7)
Etilismo, n (%)
3 (30,0)
4 (33,3)
1,000
Neoplasia, n (%)
4 (40,0)
6 (50,0)
0,691
Megaesôfago, n (%)
6 (60,0)
6 (50,0)
Diagnóstico
As variáveis contínuas são apresentadas em média ± DP.
IMC= índice de massa corpórea; PIMáx= pressão inspiratória máxima; PEMáx= pressão expiratória
máxima; VVM= ventilação voluntária máxima; VEF1= volume expiratório forçado no 1 segundo; CVF=
capacidade vital forçada; PFE= pico de fluxo expiratório; TC6’= teste de caminhada de 6 minutos.
Os
procedimentos
cirúrgicos
realizados
foram
cardiomiotomia
de
Heller,
esofagectomia e esofagectomia associada à gastrectomia; a ocorrência das cirurgias foi similar
nos dois grupos (Tabela 2). A via de acesso mais frequente foi à laparoscopia associada à
cervicotomia, seguida pela laparoscopia isolada (Tabela 2). Embora não tenha sido verificada
58
diferença significante entre os grupos em relação às vias de acesso cirúrgico, o GI apresentou
maior ocorrência de incisão torácica e abdominal (41,7% dos pacientes) em comparação ao
GC (20,1% dos pacientes). Não foi encontrada diferença significante em relação ao tempo de
cirurgia, de ventilação mecânica e de internação hospitalar entre os grupos (Tabela 2).
Tabela 2. Dados referentes ao procedimento cirúrgico e tempo de internação hospitalar dos
pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção).
Variáveis
GC (n=10)
GI (n=12)
P
1,000
Procedimentos cirúrgicos
Cardiomiotomia de Heller, n (%)
3 (30,0)
4 (33,3)
Esofagectomia, n (%)
6 (60,0)
7 (58,4)
Esofagectomia e gastrectomia, n (%)
1 (10,0)
1 (8,3)
0,778
Vias de acesso cirúrgico
Laparoscopia, n (%)
3 (30,0)
3 (25,0)
Laparoscopia e cervicotomia, n (%)
5 (50,0)
4 (33,3)
Laparotomia, n (%)
1 (10,0)
2 (16,7)
Toracotomia e cervicotomia, n (%)
1 (10,1)
3 (25,0)
278 (230-334)
288 (239-434)
0,456
225 (170-300)
325 (191-785)
0,123
9,6 ± 5,1
8,5 ± 6,4
0,665
Duração cirurgia (min)*
Duração VM (min)*
Tempo de internação no PO (dias)#
#
*Mediana (IQ 25-75%); Média ± DP; VM=ventilação mecânica; PO=pós-operatório
7.1 VARIÁVEIS RESPIRATÓRIAS
Na tabela 3 são apresentados os dados referentes à evolução da musculatura
respiratória, função pulmonar e capacidade funcional dos dois grupos, ao longo dos
momentos do estudo (-1 em relação aos momentos de PO). Os dados referentes ao préoperatório inicial, antes da intervenção, encontram-se na tabela 1.
59
Tabela 3. Evolução da musculatura respiratória, função pulmonar e capacidade funcional dos
pacientes dos GC (Grupo Controle) e GI (Grupo Intervenção).
Grupos
-1
2°PO
Alta
30°PO
P
Musculatura respiratória
PIMáx (cmH2O)
PEMáx (cmH2O)
VVM (L/min)
GC
- 74 ± 36
- 35 ± 23
- 60 ± 27
- 81 ± 33
GI
- 103 ± 20
- 42 ± 17
- 57 ± 20
- 86 ± 16
GC
98 ± 32
68 ± 36
77 ± 30
99 ± 26
GI
123 ± 22
58 ± 29
74 ± 28
108 ± 31
GC
68 ± 26
-
59 ± 23
74 ± 23
GI
87 ± 26
-
60 ± 17
83 ± 30
GC
99,2 ± 14,5
-
71,2 ± 19,2
92,9 ± 15,1
GI
95,4 ± 15,3
-
61,6 ± 14,3
88,0 ± 12,7
GC
91,1 ± 15,0
-
68,3 ± 16,9
86,1 ± 14,8
GI
86,6 ± 19,3
-
60,7 ± 14,1
84,8 ± 10,1
GC
74,9 ± 7,9
-
78,8 ± 7,7
75,7 ± 7,8
GI
73,4 ± 11,2
-
80,2 ± 8,9
78,9 ± 8,6
GC
7,6 ± 3,3
-
6,2 ± 3,5
7,8 ± 3,1
GI
7,0 ± 2,8
-
4,9 ± 1,4
7,5 ± 1,5
GC
486 ± 62
-
442 ± 75
515 ± 73
GI
514 ± 85
-
362 ± 90
458 ± 59
0,014
0,015
0,119
Função pulmonar
CVF (% predito)
VEF1 (% predito)
VEF1/CVF
PFE (L/seg)
0,561
0,580
0,499
0,342
Capacidade funcional
TC6’ (m)
0,020
As variáveis contínuas são apresentadas em média ± DP.
*
p<0,05 (em relação ao -1); PO: pós-operatório; PIMáx= pressão inspiratória máxima; PEMáx= pressão expiratória
máxima; VVM: ventilação voluntária máxima; CVF= capacidade vital forçada; VEF1= volume expiratório forçado
no 1 segundo; PFE: pico de fluxo expiratório; TC6’= teste de caminhada de 6 minutos.
7.1.1 Pressão Inspiratória Máxima ( PIMáx)
Os pacientes do GI apresentaram aumento significante da PIMáx após o treinamento
realizado no pré-operatório em relação ao GC (p=0,014) (Gráfico 1). A PIMáx sofreu um
aumento percentual, entre os momentos inicial e -1, de 22% no GI e no GC houve uma
redução de 3% no seu valor médio. No 2°PO, os dois grupos apresentaram
redução
importante da PIMáx, porém a redução foi mais acentuada no GI (PIMáx: p=0,011; análise de
contraste) (tabela 3 e gráfico 1 ).
No dia de alta hospitalar ocorreu aumento parcial da PIMáx em ambos os grupos,
contudo no GC a recuperação foi maior (p=0,015; análise de contraste) (tabela 3 e gráfico 1).
60
No 30°PO ocorreu plena recuperação em relação aos valores basais em ambos os
grupos, no entanto o GI não atingiu a PIMáx alcançada no momento - 1, após a realização do
TMI (p=0,005; análise de contraste) (tabela 3 e gráfico 1).
Gráfico 1 - Evolução da PIMáx dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo
Intervenção) ao longo do estudo.
*
#
#
#
Valores médios ± EP; *p=0,014 (inicial versus -1); #p<0,05 (-1 versus 2°PO, alta e 30°PO);
PIMáx= pressão inspiratória máxima; PO=pós-operatório; -1 = 1 dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way
7.1.2 Pressão Expiratória Máxima (PEMáx)
A PEMáx apresentou comportamento semelhante ao da PIMáx - aumento no GI e
praticamente sem alteração no GC, após o treinamento - porém a diferença não foi
significante (p=0,095) (Gráfico 2). No 2°PO, os dois grupos apresentaram redução importante
da PEMáx, porém a redução foi mais acentuada no GI (p=0,007; análise de contraste) (tabela
3 e gráfico 2).
No dia de alta hospitalar ocorreu aumento parcial da PEMáx em ambos os grupos,
contudo no GC a recuperação foi maior (p=0,022, respectivamente; análise de contraste)
(tabela 3 e gráfico 2).
61
No 30°PO ocorreu plena recuperação em relação aos valores basais em ambos os
grupos (gráfico 2).
Gráfico 2 - Evolução da PEMáx dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo
Intervenção) ao longo do estudo.
*
*
Valores médios ± EP; *p<0,05 (-1 versus 2°PO e alta); PEMáx= pressão expiratória máxima; PO=pósoperatório; -1 = 1 dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way
7.1.3 Ventilação voluntária máxima (VVM)
A VVM permaneceu inalterada em ambos os grupos no período de intervenção
(p=0,454) (Gráfico 3). No dia de alta hospitalar a VVM se encontrava reduzida
principalmente no GI (p=0,028) com recuperação no 30°PO, sem diferença significante entre
os grupos (tabela 3 e gráfico 3).
62
Gráfico 3 - Evolução da VVM dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo
Intervenção) ao longo do estudo.
*
Valores médios ± EP; *p<0,05 (-1 versus alta); VVM= ventilação voluntária máxima; PO = pós-operatório;-1 = 1
dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way
7.1.4 Função pulmonar
Em relação a função pulmonar, foram avaliados os seguintes parâmetros: CVF (% do
predito), VEF1 (% do predito), relação VEF1/CVF e PFE, nos períodos -1, alta e 30° PO, os
quais se encontravam reduzidos no dia de alta hospitalar, com recuperação no 30°PO, sem
diferença significante entre os grupos (tabela 3 e gráficos 4, 5, 6, 7).
63
Gráfico 4 - Evolução da CVF dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo
Intervenção) ao longo do estudo.
-1
Valores médios ± EP; CVF= capacidade vital forçada PO = pós-operatório;-1 = 1 dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way
64
Gráfico 5 - Evolução do VEF1 dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo
Intervenção) ao longo do
estudo
-1
Valores médios ± EP; VEF1= volume expiratório forçado no primeiro segundo; PO = pós-operatório; -1 = 1 dia
antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way.
65
Gráfico 6 - Evolução da relação VEF1/CVF dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI
(Grupo Intervenção) ao longo do estudo.
-1
Valores médios ± EP; VEF1/CVF= relação volume expiratório forçado no primeiro segundo sobre capacidade
vital forçada; PO = pós-operatório; -1 = 1 dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way.
66
Gráfico 7 - Evolução do PFE dos pacientes do GC (Grupo Controle) e do GI (Grupo
Intervenção) ao longo do estudo.
-1
Valores médios ± EP; PFE= pico de fluxo expiratório; PO = pós-operatório;-1 = 1 dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way.
7.2 DISTÂNCIA PERCORRIDA NO TC6’
Após o período de intervenção, o GI aumentou a distância percorrida no TC6’ em 15
m, enquanto o GC diminuiu em 22 m, porém essa diferença não foi significante (p=0,166)
(gráfico 8).
A distância percorrida no TC6 apresentou uma redução em ambos os grupos no dia de
alta hospitalar, porém quando comparada ao -1 a redução foi mais importante no GI em
relação ao GC (p=0,020; análise de contraste). No 30°PO a distância percorrida aumentou em
ambos os grupos (p=0,020; análise de contraste) (tabela 3 e gráfico 8).
67
Gráfico 8 - Evolução da distância percorrida no TC6’ dos pacientes do GC (Grupo Controle)
e do GI (Grupo Intervenção) ao longo do estudo.
*
*
Valores médios ± EP; *p<0,05 (-1 versus alta e 30°PO); TC6’= teste de caminhada de seis minutos; PO =
operatório; -1 = 1 dia antes da cirurgia.
Fonte: Dados obtidos pela autora (2013) através do teste ANOVA-medidas repetidas two-way.
pós-
7.3 OCORRÊNCIA DE COMPLICAÇÕES PULMONARES
Em relação à ocorrência de CP, o escore médio de complicações entre o 1° e o 5°PO
foi de 2,0 ± 1,0 pontos e 1,9 ± 1,2 pontos para os grupos GC e GI, respectivamente (p=0,792).
Resultado que indica que as CP que ocorreram nos primeiros 5 dias de PO, na média, não
foram clinicamente significantes. Para ser considerado clinicamente significante o escore
médio deveria ter sido ≥ 3 pontos (o que equivale a no mínimo 2 itens de grau 2 descritos no
quadro 1).
A tabela 4 ilustra o maior grau de CP que os dois grupos apresentaram entre o 1° e o
5°PO. Podemos observar que 40% dos pacientes do GC e 35% do GI apresentaram em algum
momento entre o 1° e o 5°PO dois itens de CP grau 2 ou uma complicação grau 3, que são
68
consideradas clinicamente relevantes. No entanto, não foi constatada diferença significante
entre os dois grupos (p=0,562).
Apenas 1 paciente do GI evoluiu com pneumonia. As complicações mais frequentes
em ambos os grupos foram hipoxemia (SpO2 ≤ 90% em ar ambiente) e presença de tosse
produtiva.
Tabela 4. Descrição do maior grau de complicação pulmonar observado nos pacientes dos GC (Grupo Controle)
e GI (Grupo Intervenção) entre o 1° ao 5° dia de pós-operatório.
GC (n=10)
GI (n=12)
P
0,527
Escore de complicação pulmonar
Grau 0, n (%)
1 (10,0)
2 (16,7)
Grau 1, n (%)
0 (0,0)
1 (8,3)
Grau 2, n (%)
5 (50,0)
5 (41,7)
Grau 2 com dois itens, n (%)
4 (40,0)
2 (16,7)
Grau 3, n (%)
0 (0,0)
2 (16,7)
Grau 4, n (%)
0
0
69
8 DISCUSSÃO
O resultado mais importante do presente estudo foi que o TMI realizado no préoperatório de cirurgia de esôfago proporcionou aumento significante da PIMáx após o período
proposto de intervenção, porém esse aumento da força muscular inspiratória não resultou em
melhor evolução da PIMáx no PO e não influenciou na recuperação do paciente. Inclusive, o
GI apresentou maior redução das pressões respiratórias máximas no 2°PO e da distância
percorrida no TC6’ no dia de alta, quando comparado à redução apresentada pelo GC.
A ocorrência desses resultados pode ser explicada em função de alguns fatores,
associados ou não. Primeiro, embora os grupos fossem homogêneos no pré-operatório e não
apresentaram diferença estatística em relação aos dados cirúrgicos, 41,7% dos pacientes do GI
foram submetidos à laparotomia ou toracotomia, enquanto apenas 20,1% dos pacientes do GC
sofreram o mesmo tipo de intervenção. Portanto, é possível que o GI tenha sofrido maior
trauma cirúrgico do que o GC. Sabe-se que a extensão do comprometimento da função
pulmonar no PO é de etiologia multifatorial e está relacionada à presença de fatores de risco
no pré-operatório e a ocorrência de eventos no intra e PO (SHANDER et al.,2011).
De acordo com Keus et al. (2008) quanto maior a incisão cirúrgica, localizada no tórax
ou abdome superior, maior será o comprometimento da função pulmonar. Canet et al. (2010)
em um estudo de coorte, avaliaram 2464 pacientes cirúrgicos com o objetivo de identificar
preditores independentes para o desenvolvimento de CPPO. Os autores encontraram que o
paciente com incisão cirúrgica localizada no abdome superior apresenta 4,4 vezes mais
chance de apresentar CP em relação pacientes com incisões realizadas em regiões periféricas,
e se localizada no tórax a razão de chance aumenta para 11,4.
A incisão cirúrgica pode afetar diretamente a integridade dos músculos respiratórios
(tecido muscular e/ou inervação) e, consequentemente comprometer a sua função
(SIAFAKAS et al., 1999). Além disso, esses pacientes são propensos a apresentar mais dor, o
que pode contribuir para a disfunção muscular inspiratória (VASSILAKOPOULOS et al,
2000). A adoção de um padrão respiratório superficial, caracterizado por baixos volumes
corrente e alta frequência respiratória, também contribui para a manutenção ou maior redução
dos volumes pulmonares no PO (KARAYANNAKIS et al, 1996). O tipo de incisão pode
ainda alterar a configuração da caixa torácica e influenciar na ocorrência de atelectasias que
diminuem a complacência do sistema respiratório, aumentando o trabalho respiratório e
reduzindo a efetividade mecânica da musculatura respiratória (SIAFAKAS et al.,1999).
70
Além de o trauma cirúrgico ter sido maior no GI, o tempo cirúrgico e o tempo de VM
também foi maior nesse grupo em comparação ao GC. Apesar de não ter sido estatisticamente
significante, estes são fatores de risco para ocorrência de complicações pulmonares segundo o
índice prognóstico de Pereira et al. (1999) e Filardo, Faresin e Fernandes (2002).
Um segundo fator que pode explicar os nossos resultados é que o TMI realizado foi
subótimo, apesar de ter acarretado aumento da PIMáx no GI. É possível que o paciente com
afecção do esôfago por, frequentemente, apresentar déficit nutricional importante necessite de
um período mínimo de treinamento superior ao adotado no nosso estudo para apresentar um
ganho de força muscular real (DUREUIL;MATUSZCZAK, 1998). Inclusive, o período
mínimo de TMI estabelecido no nosso estudo foi inferior ao adotado em outros estudos
(HULZEBOS et al.,2006; DRONKERS et al., 2008; KULKARNI et al., 2010; MORANO et
al., 2013). No nosso estudo, os pacientes foram orientados a realizar o TMI 5 vezes na
semana, durante um período mínimo de duas semanas (total de no mínimo 10 sessões).
Optamos por um período de tempo que pudesse trazer benefícios aos pacientes e,
concomitantemente, fosse viável à rotina de atendimento ambulatorial da instituição.
Hulzebos et al. (2006) determinaram que o TMI deveria ser realizado durante um
período mínimo de duas semanas, 7 vezes na semana (totalizando no mínimo 14 sessões).
Esses autores mostraram que o TMI no pré-operatório de cirurgia de revascularização do
miocárdio diminuiu a incidência de complicações do trato respiratório e o tempo de
internação hospitalar.
Dronkers et al. (2008) em um estudo piloto, com 20 indivíduos, encontraram que o
TMI (realizado durante no mínimo 12 sessões, em duas semanas) no pré-operatório de
cirurgia eletiva para correção de aneurisma de aorta abdominal apresentou forte tendência em
reduzir a incidência de atelectasias no PO em relação a pacientes que receberam apenas
cuidados usuais (p=0,07).
Kulkarni et al. (2010) mostraram que o TMI no pré-operatório de cirurgias abdominais
de grande porte, realizado 2 vezes por dia, 7 dias na semana, durante um período mínimo de 2
semanas, atenuou a diminuição da PIMáx no PO em relação a outras intervenções.
Morano et al. (2013) demonstrou que o TMI realizado por 4 semanas, cinco vezes por
semana, resultou em aumento significante nas pressões respiratórias máximas, TC6’ e CVF,
quando realizados em pacientes no pré-operatório de ressecção de câncer pulmonar divididos
em 2 grupos, um de reabilitação (força e endurance) e o outro de fisioterapia pulmonar
(exercícios para expansão pulmonar).
71
Outro ponto importante é que o tipo de TMI realizado no nosso estudo também foi
diferente do adotado nesses outros ensaios clínicos (HULZEBOS et al., 2006; DRONKERS et
al., 2008; KULKARNI et al., 2010; MORANO et al., 2013). Os nossos pacientes realizaram
TMI de alta intensidade (3 séries de 12 repetições com carga inicial igual a 60% da PIMáx),
enquanto nos outros trabalhos o TMI realizado foi de baixa intensidade - a carga inicial variou
entre 20%-30% da PIMáx, mantida por 15-30 minutos. No estudo de Morano et al. (2013) a
carga foi aumentada progressivamente até atingir 60% da PIMáx. No entanto, não
acreditamos que o tipo de treinamento realizado tenha colaborado para os nossos resultados,
uma vez que, existem evidências de que o TMI de alta intensidade parece ser mais efetivo que
o de baixa intensidade (SHOEMAKER;DONKER; LAPOE, 2009).
Em relação às variáveis espirométricas, não houve alterações significantes. No
entanto, esses dados estão de acordo com grande parte da literatura que tem relatado que,
apesar da espirometria ser uma importante técnica para a determinação do grau de obstrução,
ela não tem sido eficaz para detectar diferenças após programas de reabilitação (NOMORI et
al., 1994; DALL’AGO et al., 2006; KUNIKOSHITA et al, 2006; BARBALHO-MOULIM et
al., 2011).
A VVM foi avaliada neste estudo para verificar se houve aumento da endurance ou
resistência muscular no grupo treinado. Não houve alterações siginificantes no pré-operatório
(p=0,454) e no pós-operatório (p=0,119). Estes resultados estão de acordo com os de
Dronkers et al .(2008) que realizaram TMI com carga de 20% da PIMáx, em 20 pacientes no
pré-operatório de aneurisma da aorta abdominal. Já Dall’Algo et al. (2006) encontraram
diferença significante (p<0,001) na endurance de pacientes com insuficiência cardíaca que
fizeram TMI com carga de 30% da PIMáx. Nesse estudo o tempo de treinamento foi maior
(12 semanas) em comparação aos outros dois estudos relatados, que foi de 2 semanas.
Em relação ao TC6’ houve um aumento da distância percorrida no GI, após o período
de intervenção, mas este não foi significante (p=0,166). No estudo de Morano et al. (2013)
após um período de TMI de 4 semanas em pacientes no pré-operatório de ressecção de câncer
pulmonar, houve melhora significante da distância percorrida no TC6’(p=,00). Dall’Algo et
al. (2006) também encontraram diferença significante (p<0,001) na distância percorrida no
estudo feito em pacientes com insuficiência cardíaca que fizeram TMI por 12 semanas, 30
minutos/dia, carga de 30% da PIMáx. Em contrapartida, no estudo feito por Winkelmann et
al. (2009) realizado em pacientes com insuficiência cardíaca e fraqueza muscular respiratória
foi realizado treinamento aeróbico no cicloergômetro em um grupo e o outro grupo realizou o
mesmo treinamento associado ao TMI com carga de 30% da PIMáx, 30 minutos/dia. Houve
72
diferença significante nos valores de TC6’ para o grupo que realizou somente treinamento
aeróbico (p<0,001).
Como o TMI não minimizou a redução da PIMáx no GI em relação ao GC no PO
recente e não influenciou no comportamento das demais variáveis, não surpreende que não
tenha sido observado diferença significante na ocorrência de CP entre os dois grupos. No
entanto, a incidência de complicações consideradas clinicamente significantes nos dois grupos
35% versus 40% no GI e GC, respectivamente são semelhantes à encontrada na literatura
recente (FERGUSON; CELAURO; PRACHAND, 2011; D’ANOVILLE et al., 2012).
Além disso, quando considerado o escore médio obtido entre o 1° e o 5°PO a
ocorrência das complicações foi considerada clinicamente não significante em ambos os
grupos. Os nossos resultados estão de acordo com os de Weiner et al. (1998) que realizaram
um estudo com pacientes no pré-operatório de revascularização do miocárdio tendo um grupo
controle e um grupo tratamento, o qual realizou TMI de 2 a 4 semanas, com carga inicial de
15% da PIMáx, com incremento da carga de 5% a cada sessão até atingir 60% da PIMáx. Os
autores encontraram aumento significante na força muscular inspiratória e endurance, mas
não houve diferença significante na incidência de CPPO comparado ao grupo controle.
Dois estudos investigaram os efeitos da realização do TMI em pacientes no préoperatório de esofagectomia. Ambos tiveram como resultado redução no índice de CPPO. No
entanto, esses dois estudos associaram o TMI a outras intervenções, como a realização de
exercício em cicloergômetro, o que dificulta a avaliação precisa do TMI (YSAYAMA et al,
2008; INOUE et al, 2013). Além disso, no estudo de Inoue et al. (2013) foi utilizado um
espirômetro de incentivo para realizar a reabilitação respiratória e não foi utilizado o
Threshold.
Uma revisão sistemática sobre os efeitos das intervenções de treinamentos no préoperatório de cirurgias torácicas e abdominais mostra que a grande maioria dos artigos sobre
TMI no pré-operatório é realizada em cirurgias cardíacas e conclui que há evidência
moderada de que o TMI aumenta a resistência muscular e um baixo grau de evidência de que
aumenta a força muscular e volumes pulmonares, diminui CPPO, e reduz o tempo de
internação hospitalar (OLSÉN; ANZÉN, 2012).
São necessários mais estudos no pré-operatório de cirurgias de afecções esofágicas
que utilizem o Threshold para a realização do TMI, que tenham a inclusão de um número
maior de pacientes e um tempo superior a duas semanas de treinamento, a fim de comparar
73
com maior precisão se o TMI realizado no pré-operatório diminui o índice de complicações
pulmonares no pós-operatório.
Devem ser consideradas limitações do nosso estudo o número reduzido de
participantes, a não inclusão de somente pacientes com alto risco de desenvolverem CPPO e o
fato do pesquisador que fez as avaliações ter conhecimento do grupo ao qual o paciente
pertencia.
74
9 CONCLUSÃO
O TMI realizado em nosso estudo melhorou a força muscular inspiratória, mas não
influenciou na evolução da função pulmonar e capacidade funcional pós-operatória de
pacientes submetidos a cirurgias do esôfago. No entanto, é provável que a ocorrência desse
resultado tenha sido consequência do fato dos pacientes do GI terem sido submetidos a um
maior trauma cirúrgico e que o tempo mínimo de TMI estabelecido no nosso estudo foi
insuficiente para melhora efetiva dos outros parâmetros avaliados.
Próximos estudos sobre TMI no pré-operatório devem questionar se o período mínimo
de treinamento deve ser mantido em duas semanas.
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85
APÊNDICES
APÊNDICE A - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA (Folha 1/2)
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA
IDENTIFICAÇÃO
GRUPO:
DATA:
Paciente: _______________________________________________RG _________________
Raça: _________ Sexo: _____________ Idade: ______
Data Nasc.: ________________
Estado Civil: ______________ Profissão: ___________________
Endereço: _______________________________________________________________
Telefone: ________________________________ Naturalidade: ______________________
Médico: ____________________________________________________________________
ANAMNESE
Queixa Principal :___________________________________________________________
HMA:______________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais: ______________________________________________________
[ ]Fuma/Tempo _________ Fumou por:________Qtde:______ [ ] Parou/Tempo:________
[ ]Fumante Passivo
[ ]Alcool/Tempo: ________ Qtde: ______________ [ ] Parou/Tempo:_________________
[ ] Outras Drogas: _________________________________________________________
Tosse:____________________
Expectoração:__________________________________
Dispnéia: ______________ MRC:_____________________________________________
Dor Torácica _____________________________________________________________
86
APÊNDICE A - AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA RESPIRATÓRIA (Folha 2/2)
EXAME FÍSICO
Sinais Vitais: FR: ____irpm SpO2: _____ FC:______ bpm PA: ___________mmHg
Peso:_______________ Altura: _______________________
INSPEÇÃO TÓRAX:
Configuração tóraco abdominal: __________________
Alteração importante:___________________________
AUSCULTA PULMONAR: ___________________________________
SONDA NG: _______________________________________
TESTES FUNÇÃO PULMONAR
1°
2°
3°
4°
5°
6°
PIMáx (cmH2O)
PEMáx (cmH2O)
VVM
TESTE 6 MINUTOS
T0
1’
6’
Pós: 1’
Pós: 2’
Pós: 3’
T0
1’
6’
Pós: 2’
Pós: 4’
Pós: 6’
PA mmHg
FC bpm
SpO2 %
Borg: D
Borg: F
Voltas (n)
Distância
(m)
ESPIROMETRIA:
CVF (L)
CVF %
VEF1 (L)
VEF1 %
VEF1 /CVF
PFE
EXAMES COMPLEMENTARES (Raio-x, exames laboratoriais):
___________________________________________________________________________
87
APÊNDICE B - PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REALIZADOS NO PRÉOPERATÓRIO (Folha 1/2)
ORIENTAÇÕES DA FISIOTERAPIA
PROGRAMA DE EXERCÍCIOS DO PRÉ-OPERATÓRIO
1. Você deverá realizar todos os exercícios descritos abaixo de segunda a sexta,
ou seja, 5 vezes na semana.
2. Deverá realizar 10 repetições de cada exercício respeitando um tempo curto
de descanso entre eles, no máximo 2 minutos. No entanto, caso você esteja se
sentindo mal durante a realização do exercício, com vista escurecida, tontura, ou
outras queixas interrompa o exercício e procure o atendimento médico.
3. Você deverá anotar no caderno todos os exercícios feitos e se houve algum
desconforto ao realizá-lo.
3. Lembre-se que a realização dos exercícios conforme explicado é de extrema
importância para o estudo que você concordou em participar.
4. Caso você tenha alguma dúvida entre em contato pelo telefone: 9172-2067
EXERCÍCIO 1
1. Realizar os passos abaixo:
2. Sente-se com o tórax reto em uma cadeira.
3. Coloque a mão direita sobre a barriga.
4. Inspire (puxe o ar) lentamente pelo nariz.
5.Observe a sua mão e direcione o ar para barriga, de modo que o movimento de
inspiração eleve a sua mão.
5. Na expiração, ou seja, ao soltar o ar, sinta sua barriga como se estivesse
esvaziando.
6. Repetir o exercício 10 vezes.
EXERCÍCIO 2
1. Realizar os passos abaixo:
2. Sente-se com o tórax reto em uma cadeira.
3. Coloque a mão direita sobre a barriga.
4. Inspire (puxe o ar) lentamente pelo nariz e segure o ar (prenda o fôlego).
5. Puxe o ar uma 2° vez e prenda o fôlego.
6. Puxe o ar uma 3° vez e prenda novamente o fôlego.
7. E somente agora (após 3 inspirações) solte o ar lentamente.
Ao puxar o ar observe a sua mão e direcione o ar para barriga, de modo que o
movimento de inspiração eleve a sua mão.
Na expiração, ou seja, ao soltar o ar, sinta sua barriga como se estivesse
esvaziando.
Repetir o exercício 10 vezes.
88
APÊNDICE B - PROGRAMA DE EXERCÍCIOS REALIZADOS NO PRÉOPERATÓRIO (Folha 2/2)
EXERCÍCIO 3
1. Realizar os passos abaixo:
2. Sente-se com o tórax reto em uma cadeira.
3. Inspire profundamente e eleve os braços com os cotovelos esticados.
4. Solte o ar lentamente e abaixe os braços.
5. Repetir o exercício 10 vezes.
EXERCÍCIO 4
1. Realizar os passos abaixo:
2. Em pé apoie as mãos na cadeira.
3. Inspire profundamente e levante uma perna com o joelho dobrado.
4. Solte o ar e abaixe a perna.
5. Faça o exercício alternando as pernas, dez repetições de cada perna.
EXERCÍCIO 5
1. Realizar os passos abaixo:
2. Em pé apoie as mãos na cadeira.
3. Inspire profundamente e eleve uma perna na lateral com o joelho esticado.
4. Solte o ar e abaixe a perna.
5. Faça o exercício alternando as pernas, dez repetições de cada perna.
EXERCÍCIO 6
1. Realizar os passos abaixo:
2. Em pé apoie as mãos na cadeira.
3. Inspire profundamente e fique nas pontas dos pés com os joelhos esticados.
4. Solte o ar e apoie os pés no chão.
5. Repetir o exercício 10 vezes
89
APÊNDICE C - AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA SEMANAL (Folha 1/2)
AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA SEMANAL
Nome
do
paciente:
_____________________________________________
RG:____________Grupo:____________________________________________________
Data
FC
PA
SpO2
FR
PImax
PEmáx
VVM
Peso
90
APÊNDICE C - AVALIAÇÃO RESPIRATÓRIA SEMANAL (Folha 2/2)
Teste da caminhada de seis minutos:
Data:
T0
6’
Pós: 1’
Pós: 3’
Pós: 5’
T0
6’
Pós: 1’
Pós: 3’
Pós: 5’
T0
6’
Pós: 1’
Pós: 3’
Pós: 5’
T0
6’
Pós: 1’
Pós: 3’
Pós: 5’
T0
6’
Pós: 1’
Pós: 3’
Pós: 5’
T0
6’
Pós: 1’
Pós: 3’
Pós: 5’
PA mmHg
FC bpm
SpO2 %
Borg: D
Borg: F
Voltas (n)
Distância (m)
Data:
PA mmHg
FC bpm
SpO2 %
Borg: D
Borg: F
Voltas (n)
Distância (m)
Data:
PA mmHg
FC bpm
SpO2 %
Borg: D
Borg: F
Voltas (n)
Distância (m)
91
APÊNDICE D – AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES PULMONARES NO
PÓS – OPERATÓRIO
1º PO
2º PO
3º PO
4º PO
5º PO
FC
FR
PA
T ºC
Tosse produtiva
Sp02
Dor (EVA)
1º PO
Ausculta
pulmonar
Leucograma
Pneumonia
Broncoespasmo
Ventilação
não invasiva
Reintubação
orotraqueal
2º PO
3º PO
4º PO
5º PO
ANEXOS
ANEXO A – FOLHA DE ROSTO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE
ÉTICA EM PESQUISA HC-UFTM
92
93
ANEXO B – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM
PESQUISA DA FUNDAÇÃO PIO XII – HOSPITAL DO CÂNCER
DE BARRETOS
94
ANEXO C – REGISTRO BRASILEIRO DE ENSAIOS CLÍNICOS
95
ANEXO D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HC-UFTM (Folha 1/2)
MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Avaliação da efetividade do preparo pulmonar ambulatorial no período pré-operatório de
cirurgia do esôfago
TERMO DE ESCLARECIMENTO
Você tem um tipo de doença denominada “megaesôfago” ou “neoplasia de esôfago” e está sendo convidado(a) a
participar do estudo “Avaliação da efetividade do preparo pulmonar ambulatorial no período pré-operatório de
cirurgia do esôfago.”
Os avanços na área da saúde ocorrem através de estudos como este, por isso a sua participação é muito
importante. O objetivo deste estudo é verificar se o tratamento fisioterapêutico realizado antes da cirurgia
melhora os volumes pulmonares e a força da musculatura da respiração a fim de diminuir as complicações
pulmonares no pós-operatório, como por exemplo, diminuir a ocorrência de pneumonias. Caso você participe,
será necessário fazer: 1. Uma avaliação inicial que consiste em coletar: dados pessoais, história da doença e
antecedentes pessoais como, por exemplo, pressão alta; 2. Exame físico que consiste em verificar frequência
cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, ausculta pulmonar, peso e
altura; 3. Exames que avaliam a função pulmonar: espirometria e medida da força da musculatura da respiração;
4. Teste da caminhada de seis minutos; e 5. Exames complementares de rotina do período pós-operatório:
radiografia de tórax e de sangue. Toda a avaliação descrita será feita no pré e repetida no pós-operatório. Antes
da cirurgia e logo após a primeira avaliação você será orientado a realizar exercícios respiratórios em casa, cinco
vezes na semana, para melhorar a função pulmonar. Os exercícios que deverão ser realizados consistem em
inspirações profundas associadas a movimentação de braços e pernas, e de acordo com um sorteio, o senhor (a)
poderá ou não realizar inspirações profundas com o uso de um aparelho simples e leve, que será fornecido por
mim e que deverá ser devolvido durante a internação para a operação. Os exercícios deverão ser praticados cinco
vezes na semana até a data de internação para a cirurgia. Uma vez por semana, no ambulatório, será realizado o
exame físico, medida da força da musculatura respiratória e o teste de caminhada para verificarmos a sua
evolução. Após a realização da cirurgia será feito acompanhamento destes valores do 1º dia até o dia de alta
hospitalar. Nenhum dos procedimentos descritos irá proporcionar desconforto ou risco à sua vida. Lembrando
que os testes e avaliações que você irá realizar são comuns ou realizados de rotina nos períodos de pré e pósoperatório.
Você poderá obter todas as informações que quiser e poderá não participar da pesquisa ou retirar seu
consentimento a qualquer momento, sem prejuízo no seu atendimento. Pela sua participação no estudo, você não
receberá qualquer valor em dinheiro, mas terá a garantia de que todas as despesas necessárias para a realização
da pesquisa não serão de sua responsabilidade. Seu nome não aparecerá em qualquer momento do estudo, pois
você será identificado com um número.
96
ANEXO D - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HC-UFTM (Folha 2/2)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE, APÓS ESCLARECIMENTO
Título do Projeto: Avaliação da efetividade do preparo pulmonar ambulatorial no período pré-operatório de
cirurgia do esôfago
Eu, __________________________________________________________ , li e/ou ouvi o
esclarecimento acima e compreendi para que serve o estudo e qual procedimento a que serei
submetido. A explicação que recebi esclarece os riscos e benefícios do estudo. Eu entendi que
sou livre para interromper minha participação a qualquer momento, sem justificar minha
decisão e que isso não afetará meu tratamento. Sei que meu nome não será divulgado, que não
terei despesas e não receberei dinheiro por participar do estudo. Eu concordo em participar
do estudo.
Uberaba, ............../ ................../................
_____________________________________
Assinatura do voluntário ou seu responsável legal
_____________________________________
Assinatura do pesquisador responsável
___________________
Documento de identidade
_____________________________
Assinatura do pesquisador orientador
Telefone de contato dos pesquisadores:
Fernanda: 9172-2067
Em caso de dúvida em relação a esse documento, você pode entrar em contato com o Comitê
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, pelo telefone 3318-5854.
97
ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS (Folha 1/4)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA
Titulo do Projeto:
Avaliação da efetividade do preparo pulmonar ambulatorial no período préoperatório de cirurgia do esôfago
INVESTIGADORES DO ESTUDO
Hospital de Câncer de Barretos, Brasil
Dr. Antônio Talvane Torres de Oliveira, Fabiana Alves Carvalho e
Mariana de Abreu Messinetti
Outras Instituições
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Brasil.
PROF. DR. Eduardo Crema; Profª Drª Márcia Souza Volpe e Fernanda Maria Rodrigues da Cunha.
Identificação do participante
Número do prontuário médico (se
pertinente)
Você está sendo convidado(a) a participar deste estudo que será realizado no Hospital de Câncer de Barretos Fundação Pio XII. Este estudo também está sendo realizado no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro em Uberaba, Minas Gerais, Brasil.
Este Termo de Consentimento explica porque este estudo está sendo realizado e qual será a sua participação,
caso você aceite o convite. Este documento também descreve os possíveis riscos e benefícios se você quiser
participar. Após analisar as informações com a pessoa que explica este Termo de Consentimento, e esclarecer
suas dúvidas, você deverá ter o conhecimento necessário para tomar uma decisão esclarecida sobre sua
participação ou não neste estudo.
JUSTIFICATIVA PARA O ESTUDO
Você tem um tipo de doença chamada neoplasia de esôfago. O tratamento mais utilizado para essa doença é a
cirurgia de esôfago. Para você poder fazer a cirurgia e diminuir a chance de ocorrência de complicações
pulmonares no pós-operatório (como, por exemplo, pneumonia) é importante realizar a fisioterapia no préoperatório. Esse estudo tem como finalidade avaliar a contribuição da fisioterapia respiratória no préoperatório de cirurgia de esôfago (caracterizada principalmente pelo treinamento da musculatura da
respiração) comparando-a ao tratamento fisioterapêutico realizado como rotina. Se houver uma diminuição
das complicações pulmonares, o tempo de internação hospitalar será menor e, consequentemente, você terá
mais benefícios à sua saúde.
Participarão desse estudo 30 pacientes com neoplasia de esôfago, os quais farão o preparo pulmonar por, no
mínimo, duas semanas antes da cirurgia.
OBJETIVO DO ESTUDO
Verificar se o tratamento fisioterapêutico realizado antes da cirurgia melhora os volumes pulmonares e a força
da musculatura da respiração a fim de diminuir as complicações pulmonares no pós-operatório.
98
ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS (Folha 2/4)
PROCEDIMENTOS
Caso você participe, será necessário fazer: 1. Uma avaliação inicial que consiste em coletar: dados pessoais,
história da doença e antecedentes pessoais como, por exemplo, pressão alta; 2. Exame físico que consiste em
verificar frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio,
ausculta pulmonar, peso e altura;
3. Exame de Bioimpedância: método de determinação das massas corporais (gordura e músculo) e da água
corporal. 4. Exames que avaliam a função pulmonar: espirometria e medida da força da musculatura da
respiração; 5. Teste da caminhada de seis minutos; e 6. Exames complementares de rotina do período pósoperatório: radiografia de tórax e exame de sangue 7. Administração de dieta complementar via sonda enteral
conforme rotina. Toda a avaliação descrita será feita no pré e repetida no pós-operatório. Antes da cirurgia e
logo após a primeira avaliação você será orientado a realizar exercícios respiratórios em casa, cinco vezes na
semana, para melhorar a função pulmonar. Os exercícios que deverão ser realizados consistem em inspirações
profundas associadas a movimentação de braços e pernas, e de acordo com um sorteio, você poderá ou não
realizar inspirações profundas com o uso de um aparelho simples e leve, que será fornecido por mim e que
deverá ser devolvido durante a internação para a operação. Os exercícios deverão ser praticados cinco vezes na
semana até a data de internação para a cirurgia. Uma vez por semana serão realizados o exame físico, medida
da força da musculatura respiratória e o teste de caminhada para verificarmos a sua evolução. Após a
realização da cirurgia será feito acompanhamento destes valores do 1º ao 7º dia e no 30° e 60° dia de pósoperatório.
RISCOS E DESCONFORTOS PARA OS PARTICIPANTES
Nenhum dos procedimentos descritos irá proporcionar risco à sua vida, porém você pode vir a sentir um pouco
de dor no local da cirurgia, tontura, falta de ar, vontade de tossir ou dor muscular. No entanto, o seu limite
físico será sempre respeitado e todos os procedimentos serão realizados após você ter sido medicado para
controle da dor. Lembrando que os testes e avaliações que você irá realizar são comuns ou realizados de rotina
nos períodos de pré e pós-operatório.
BENEFÍCIOS ESPERADOS
Espera-se que ocorra uma redução na incidência de complicações pulmonares e menor diminuição das
pressões respiratórias máximas no pós-operatório. Além disso, espera-se que haja uma recuperação dos
valores de pré-operatório de função pulmonar e capacidade funcional mais precocemente.
No entanto, pode acontecer do estudo não lhe proporcionar nenhum benefício direto. Mas ao final deste
estudo, as informações que ele gerar, poderão trazer benefícios a outros pacientes.
PROCEDIMENTOS OU TRATAMENTOS ALTERNATIVOS
Não há nenhum outro procedimento relacionado ao atendimento da fisioterapia no pré-operatório que possa
trazer mais vantagens do que o oferecido neste estudo.
INTERRUPÇÃO DO ESTUDO
Este estudo poderá ser encerrado antes do prazo se houver dúvidas relativas a sua segurança ou por razões
administrativas. Qualquer que seja o motivo, o estudo somente será interrompido depois da avaliação do
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Câncer de Barretos que o aprovou, a não ser que existam razões de
segurança que exijam a interrupção imediata do estudo.
LIBERDADE DE RECUSA
A sua participação neste estudo é voluntária e não é obrigatória. Você pode aceitar participar do estudo e
depois desistir a qualquer momento. Isto não tirará nenhum direito do seu tratamento e assistência neste
hospital. Você também poderá pedir a qualquer momento que as suas informações sejam excluídas
completamente deste estudo e que elas não sejam usadas para mais nada.
99
ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS (Folha 3/4)
GARANTIA DE SIGILO
O Hospital de Câncer de Barretos tomará todas as medidas para manter suas informações pessoais (como
nome, endereço e outras) em sigilo. Durante todo o estudo e mesmo depois que terminar, quando os
resultados deste estudo forem publicados em revistas científicas ou apresentados em congressos ou reuniões,
a sua identidade será guardada em segredo, não sendo revelada qualquer informação a seu respeito que possa
identificar você publicamente. Contudo, durante o estudo, algumas pessoas do Hospital de Câncer de Barretos
e do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro envolvidas diretamente na pesquisa
poderão ter acesso aos seus dados. Mesmo assim, os seus dados serão preservados e não serão divulgados
publicamente.
CUSTOS, REMUNERAÇÃO E INDENIZAÇÃO
A participação neste estudo não terá custos a mais para você. Os custos relacionados diretamente com o
estudo serão pagos pelas instituições que estão participando deste estudo. Também não haverá qualquer tipo
de pagamento devido à sua participação (mesmo que haja patentes ou descobertas). Se você sofrer algum
dano a sua saúde como resultado da sua participação nesse estudo nesta instituição, o Hospital de Câncer de
Barretos será responsável por lhe dar todo o tratamento necessário e de forma gratuita. Ao assinar este Termo
de Consentimento, você não perderá nenhum direito, inclusive o de obter indenização por dano a sua saúde se
isto acontecer.
DESTINO DOS MATERIAIS BIOLÓGICOS
Não será coletado nenhum material biológico que necessite ser armazenado. O único material biológico a ser
coletado será sangue para o exame de hemograma de rotina. Os dados obtidos durante o estudo com o exame
de sangue não serão utilizados para outros fins além daqueles explicados neste Termo de Consentimento.
ESCLARECIMENTOS ADICIONAIS, CRÍTICAS, SUGESTÕES E RECLAMAÇÕES
Você poderá tirar qualquer dúvida sobre o estudo, fazer críticas, sugestões e reclamações diretamente com o
pesquisador no Hospital de Câncer de Barretos, Fabiana Alves Carvalho, no telefone (17) 3321-6600, ramal:
6840. Você também poderá entrar em contato com o coordenador do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
de Câncer de Barretos (CEP-HCB), Sergio Vicente Serrano, localizado na Rua Antenor Duarte Vilela, 1331 –
telefone (17) 3321-6600, ramal 6894 – e-mail [email protected].
100
ANEXO E - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
HOSPITAL DO CÂNCER DE BARRETOS (Folha 4/4)
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Entendi o estudo. Tive a oportunidade de ler o Termo de Consentimento ou alguém o leu para mim. Tive a
oportunidade de pensar, fazer perguntas e falar a respeito do documento com outras pessoas quando precisei.
Autorizo a minha inclusão neste estudo. Ao assinar este Termo de Consentimento, não renuncio a nenhum dos
meus direitos legais. Este documento será assinado em duas vias, sendo que uma cópia ficará comigo e outra
com o pesquisador.
Nome por extenso do sujeito de pesquisa ou
do representante legal
Data
Assinatura
Nome por extenso do responsável que explicou e
obteve o Termo de Consentimento
Data
Assinatura
Nome por extenso da testemunha imparcial
(para casos de analfabetos, semi-analfabetos ou
portadores de deficiência auditiva ou visual)
Data
Assinatura
101
ANEXO F – ESCALA DE BORG MODIFICADA
102
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PATOLOGIA GERAL
Av. Getúlio Guaritá, 130 – CEP 38025-180 Bairro Abadia – Uberaba-MG
Telefone: (34) 3318-5228
ANEXO G - TERMO DE RESPONSABILIDADE DE MATERIAL
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro pelo presente termo de responsabilidade de material, que recebi do Serviço de
Fisioterapia da Cirurgia do Aparelho Digestivo, o material abaixo relacionado, obrigando-me
a zelar pela sua conservação.
Ítem
01
Quantidade
01
Data:_____________________
Ass. Responsável: _______________________________
Discriminação
Threshold IMT