UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA
LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA
FATORES ETIOLÓGICOS DO APINHAMENTO DOS
INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES
PASSO FUNDO
2008
2
LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA
FATORES ETIOLÓGICOS DO APINHAMENTO DOS
INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES
Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Ortodontia.
Orientador: Profª. Ms. Lilian Rigo
Co-orientador: Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima
PASSO FUNDO
2008
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LUIZE RAVIZON LEITE BRANDA
FATORES ETIOLÓGICOS DO APINHAMENTO DOS
INCISIVOS INFERIORES PERMANENTES
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-graduação da
Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo FundoRS, como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Ortodontia.
BANCA EXAMINADORA:
Aprovada em ___/___/______.
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome) - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
________________________________________________
Prof. Ms. ou Dr. (nome)
4
DEDICATÓRIA
A Deus, por nos conduzir e dar força na execução dos nossos projetos, e nos
mostrar que para quem nele crê, tudo é possível.
Ao meu amado e querido marido, Fabrício Baú Branda, pelo incentivo e incansável
apoio. Exemplo de trabalho e dedicação à Odontologia em que me espelho na busca
de ser uma excelente profissional.
Aos meus queridos pais, Pedro Carlos Leite e Joceli Fátima Ravizon Leite e a
minha irmã Liana, por estarem sempre presentes e participarem dos meus sonhos,
incentivando e confiando. A eles dedico este trabalho, lembrando-me sempre do
exemplo de paciência e amor por eles demonstrados, e que me auxiliarão a vencer
os obstáculos e alcançar os objetivos.
Aos familiares perdidos no decorrer desses três anos de especialização: a minha
amada vó Anita, aos queridos tio Zé e tio Érico, pelo carinho, pelo exemplo de vida
que nos deixaram e pelas pessoas maravilhosas que foram, dedico este trabalho.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, “que incomparável e inconfundível na sua infinita
bondade, compreendeu os meus anseios e me deu a necessária coragem para
atingir os objetivos, ofereço o meu porvir e agradeço pelas forças empreendidas
neste trabalho.”.
Ao meu marido, Fabrício Baú Branda, pelo auxílio nas traduções dos artigos, pela
paciência nos momentos difíceis desta caminhada, e pela força dada ao longo
desses anos que estamos juntos.
À prof. Ms. Lilian Rigo, pela dedicação, carinho e atenção com que sempre me
orientou na realização desta monografia.
Ao prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima, pelas correções feitas ao trabalho, pelo
carinho e atenção, e por todo conhecimento transmitido no decorrer do curso de
especialização.
A coordenadora do curso de pós-graduação em Ortodontia, professora Anamaria
Estacia e a todos os professores do curso de Ortodontia, pelos ensinamentos
transmitidos para a minha formação clínica dentro da Ortodontia.
Ao meu primo Carlos Eduardo Leite, por ter conseguido os artigos na PUC-RS,
pelo carinho e atenção.
6
Aos meus colegas de especialização: Anderson, Celso, Claudiane, Daniela,
Fernanda, Flávia, Gabriela, Lauter, Michelli
e
Rúbia pela
amizade
e
companheirismo.
A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos no desenvolvimento deste
trabalho.
7
EPÍGRAFE
O futuro pertence àqueles que acreditam
na beleza de seus sonhos.
Eleanor Roosevelt
O mais importante não é saber; é nunca
perder a capacidade de aprender.
Leonardo Boff
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RESUMO
O apinhamento dos incisivos inferiores permanentes é a maloclusão mais
prevalente. No entanto, essa condição gera dúvidas frente as suas causas nos
profissionais das mais diversas áreas da Odontologia. Esta revisão bibliográfica teve
como objetivo pesquisar os fatores etiológicos do apinhamento dos incisivos
inferiores permanentes. A maioria dos autores admite uma etiologia multifatorial para
o apinhamento dos incisivos, envolvendo o crescimento mandibular residual, a
morfologia dos incisivos, a maturação do tecido mole peribucal, a migração mesial
dos dentes posteriores, ausência de desgaste devido à dieta moderna, bem como a
erupção dos terceiros molares entre outros fatores. Todos esses parecem ter
influência no apinhamento, sendo que para cada caso existe a combinação de um
ou mais fatores.
Palavras-chave: Apinhamento de dente. Etiologia. Maloclusão.
9
ABSTRACT
The mandibular crowding is the most prevalent type of malocclusion. However,
this condition creates doubts about their causes in the daily multi-professional clinic
in various fields of dentistry. This literature review aims to find the various causes of
the crowding of the permanent incisors lower. Most authors admits a multifactorial
etiology for the crowding of incisors, involving growth mandibular later, the dental
morphology, the maturation of the soft tissue perioral, mesial later teeth migration,
due to lack of wear fron modern diet, and the eruption the third molars among other
factors. All these seem to influence the crowding, and that in each case there is the
combination of one or more factors.
Key Words: Etiology. Malocclusion.
10
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................
11
2
REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO...................................
13
2.1
FATORES RELACIONADOS AO APINHAMENTO ÂNTEROINFERIOR..........................................................................................
13
2.1.1
Desenvolvimento da civilização moderna.....................................
13
2.1.2
Morfologia dos incisivos.................................................................
15
2.1.3
Estágios de desenvolvimento........................................................
19
2.1.4
Influência dos terceiros molares....................................................
20
2.1.5
Crescimento mandibular residual..................................................
24
2.1.6
Crescimento facial...........................................................................
27
2.1.7
Funções musculares anormais......................................................
29
2.1.8
Condições periodontais..................................................................
30
2.1.9
Migração mesial dos dentes...........................................................
32
2.2
TRATAMENTO ORTODÔNTICO E SUA RELAÇÃO COM O
3
APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR..............................................
34
CONCLUSÃO....................................................................................
36
REFERÊNCIAS.................................................................................
38
11
1 INTRODUÇÃO
As maloclusões podem apresentar inúmeras características e, dentre elas, o
apinhamento dentário ântero-inferior constitui-se
em
um
desafio
para
os
ortodontistas, pois somente um completo entendimento do problema levará a uma
correta resolução. Dessa forma, torna-se importante o conhecimento de sua
etiologia, a determinação adequada da forma de solução do problema, bem como a
sua subseqüente estabilidade.
A falta de espaço para a acomodação dos dentes alinhados nas arcadas
dentárias é denominada de apinhamento dentário, ou seja, discrepância entre a
largura dos dentes e o espaço disponível no processo alveolar. O apinhamento é
classificado em primário, quando está localizado na região anterior do arco e
observado geralmente na dentadura mista, podendo também ser encontrado na
dentadura decídua; secundário, quando está localizado na região intermediária do
arco, a etiologia deve-se aos fatores ambientais, tais como hábitos, perda de
elemento dentário, dentre outros; e por último terciário ou tardio, quando é localizado
particularmente na região ântero-inferior do arco, e ocorre na dentadura permanente,
na puberdade ou pós-adolescência (VAN DER LINDEN, 1974; KAWAUCHI et al;
2004; BERNABÉ; FLORES, 2005; PENA; PEREIRA; BIANCHINI, 2008).
O apinhamento está presente em 37% das maloclusões classe I, sendo que
em torno de 40% das crianças e 85% dos adolescentes têm algum grau de
desalinhamento nos arcos dentários (RHEE; NAHM, 2000).
No último Levantamento Nacional de Saúde Bucal realizado na região Sul do
Brasil (SB200) verificou-se uma prevalência de 50,18% (2.419) do total de 4.821
crianças aos 12 anos com apinhamento dentário. Na faixa etária de 15 a 19 anos, os
valores foram mais baixos: 42,39% (3.214) dos 7.582 adolescentes examinados.
Estes dados refletem a alta prevalência deste tipo de maloclusão na infância e
adolescência (RIO GRANDE DO SUL, 2003).
Estudos
recentes
sugerem
que,
sem
tratamento
ortodôntico,
aproximadamente dois terços dos adolescentes com bom alinhamento e oclusão
normal irão desenvolver o apinhamento no início da idade adulta. Em função da alta
prevalência o apinhamento tardio inferior pode até ser considerado um processo
normal do envelhecimento, pois parte da população está chegando à idade adulta
com a presença de uma dentição mais completa do que em outras épocas.
12
(RICHARDSON, 1994; ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE ORTODONTIA, 1999;
ANTANAS; GIEDRÈ, 2006).
Entretanto, a preocupação em se manter os dentes perfeitamente alinhados,
estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, no intuito de evitá-lo
(MARTINS, 1997).
O objetivo deste trabalho é verificar os fatores etiológicos mais relevantes
relacionados ao surgimento do apinhamento dos incisivos inferiores permanentes.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA E DISCUSSÃO
Este trabalho tem como metodologia a Pesquisa Bibliográfica. Para tal, foram
utilizados livros, revistas, artigos, teses e dissertações, na forma impressa e
eletrônica, das bases de dados da Biblioteca Virtual em Saúde da Medicina
(Bireme), da Biblioteca Brasileira de Odontologia (BBO), e da Biblioteca Latino
Americana e do Caribe (Lilacs). Foram utilizados os seguintes descritores na área da
saúde: apinhamento de dente, etiologia, maloclusão.
O desenvolvimento da civilização moderna, a morfologia dos incisivos, a
pressão dos terceiros molares, o crescimento mandibular residual, o crescimento
facial, as funções musculares anormais, as condições periodontais, a migração
mesial dos dentes juntamente com os diferentes estágios de desenvolvimento, têm
sido alguns dos fatores etiológicos observados na literatura com variada extensão e
em diferentes combinações no apinhamento dos incisivos inferiores permanentes
(PECK; PECK, 1972; RICHARDSON, 1994; RICHARDSON,1999; FREITAS, 2002;
PROFFIT, 2002; ANTANAS; GIEDRÈ, 2006).
2.1 FATORES RELACIONADOS AO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR
2.1.1 Desenvolvimento da civilização moderna
Os registros de fósseis documentam tendências evolutivas em muitos
milhares de anos que afetaram a dentição atual, incluindo diminuição no número de
dentes e no tamanho dos ossos maxilares. De acordo com estudos, existe uma
contínua redução no tamanho dos dentes anteriores e p osteriores nos últimos
100.000 anos. O número de dentes na dentição dos primatas mais evoluídos foi
reduzido, se comparado ao padrão comum dos mamíferos. O terceiro incisivo e o
terceiro pré-molar desapareceram, assim como o quarto molar (PROFFIT, 2002).
Atualmente o terceiro molar humano, o segundo pré-molar e o incisivo lateral
sofrem agenesia com freqüência, o que indica, para alguns autores, que esses
dentes podem não estar sendo formados como forma de evolução. Comparados
com populações primitivas, os humanos modernos têm ossos maxilares pouco
desenvolvidos. É fácil verificar que se essa redução progressiva do tamanho dos
maxilares não for bem combinada com a redução no tamanho e no número de
14
dentes, poderá levar a apinhamento e desalinhamento dentário. É muito difícil saber
por que tal apinhamento teria aumentado tão recentemente, mas isto parece se
comparar com a transição de sociedades agrícolas primitivas para sociedades
modernas urbanizadas. Existe alguma evidência de que a maloclusão aumenta em
populações bem definidas após a sua transição de áreas rurais para a cidade. Podese argumentar que a maloclusão seja outra condição agravada pelas modificações
das condições da vida moderna, talvez resultando, em parte, do menor uso agora do
aparelho mastigatório com comidas mais macias (PROFFIT, 2002).
As populações primitivas tendem a apresentar uma prevalência menor de
maloclusão que as populações contemporâneas em países desenvolvidos. Se a
diminuição do comprimento do arco, e a migração mesial dos molares permanentes
são fenômenos naturais, pareceria razoável que o apinhamento se desenvolvesse a
não ser que fosse diminuída a quantidade de estrutura dentária durante os estágios
finais de crescimento (PROFFIT, 2002).
Pesquisas sobre aborígines australianos mostraram que a maloclusão era
rara, porém ocorriam grandes quantidades de atrições oclusal e interproximal. O
autor sugeriu que os dentes apinhavam quando não ocorria atrição com alimentos
moles e preconizou a extração de pré-molares para promover o equivalente a atrição
que ele viu nos aborígines. Com a mudança de estilo de vida da população
aborígene, os desgastes oclusais e interproximais desapareceram, entretanto, o
apinhamento tardio raramente se desenvolveu, apesar de a doença periodontal ter
se tornado o maior problema (RAYMOND BEGG, 1954 apud PROFFIT, 2002).
Verificando-se o desenvolvimento do ser humano, percebem-se grandes
modificações de suas características anátomo-fisiológicas durante a evolução.
Estudos antropológicos demonstram que a cabeça do homem sofreu modificações ,
em especial o sistema estomatognático, provavelmente em conseqüência da
mudança de seus hábitos comportamentais e alimentares, pois o homem primitivo
utilizava seu sistema mastigatório intensamente, não só pela variação do tipo de
alimento, mas também como ferramenta ou arma de ataque e defesa em suas lutas.
Isso o difere do homem moderno, pós-revolução industrial, que ingere alimentos
mais amolecidos e que passam por fases prévias de preparação. A consistência da
alimentação atual é bem diferente, podendo minimizar, a cada dia, a ação da
mastigação
e
assim,
provocar
crescente
modificação
anátomo-fisiológica,
15
aumentando as possibilidades de perturbações em todo sistema (PENA; PEREIRA;
BIANCHINI, 2008).
Os alimentos duros parecem exercer influência em diversas estruturas, tal
como a força da musculatura oral aumentando a carga de função sobre os dentes,
atuando não apenas na qualidade da mastigação como também no desenvolvimento
e manutenção dos ossos maxilares, dos arcos dentários e de todo o sistema
estomatognático, possibilitando assim menores interferências oclusais. Já os
alimentos moles teriam efeito atrófico sobre os ossos maxilares contribuindo para o
aparecimento da maloclusão. Assim, a crescente incidência do apinhamento
dentário nos últimos anos na população de áreas urbanas traz referência à mudança
da consistência alimentar nestas regiões (PENA; PEREIRA; BIANCHINI, 2008).
2.1.2 Morfologia dos Incisivos
Dentre os inúmeros fatores etiológicos responsáveis pelo apinhamento
ântero-inferior, encontra-se a variação de tamanho dentário. Embora esta relação
entre as dimensões coronárias e o apinhamento seja reconhecida, a natureza exata
desta associação não é bem esclarecida (FREITAS, 2002).
Smith, Davidson e Jipe (1982), sugerem que existe uma relação de causa e
efeito entre a forma dos incisivos inferiores e a presença ou ausência de
apinhamento. Concordando com isto, Martins e Ramos (1997) observaram que o
aumento
dos
diâmetros mesiodistais de todos os dentes está diretamente
relacionado com o aumento do apinhamento no arco.
Arcos dentários com moderado, suave e sem apinhamento diferem, na
maioria das vezes, significativamente em seu tamanho dentário mésio-distal e
proporção de apinhamento individual e em conjunto, mas não no seu comprimento
vestíbulo-lingual (BERNABÉ; FLORES, 2005).
Peck e Peck (1972) sugeriram que o fator determinante no apinhamento
incisal não era apenas o tamanho dentário, mas também o seu formato. A coroa dos
incisivos pode apresentar várias formas: quadrada, triangular, ovoidal e mista. Foi
declarado que o contato quanto mais largo, mais estável tendo menor chance de
ceder a tensões e pressões. Incisivos com formato mais triangular apresentam maior
apinhamento e maior recidiva em função da instabilidade da área de contato.
Também verificaram que os incisivos inferiores bem e mal alinhados possuíam
16
características distintas de tamanho. A partir desse dado, formularam médias de
tamanhos dentários ideais para o bom alinhamento dos dentes.
Segundo os mesmos autores, o alinhamento dos incisivos inferiores
depende do índice VL-MD. Esse índice deve ser calculado para os incisivos
inferiores (Figura 1 e Figura 2).
ÍNDICE = Diâmetro MD da coroa do incisivo inferior (mm)
X 100
Diâmetro VL da coroa do incisivo inferior (mm)
Figura 1 - Diâmetro mesiodistal da coroa do incisivo inferior.
Paquímetro paralelo ao plano oclusal e paralelo ao solo.
Fonte: CASTRO et al. (2007)
Figura 2 - Diâmetro vestibulolingual da coroa do incisivo inferior
- paquímetro perpendicular a toda incisal da coroa do incisivo
(segundo o longo eixo da coroa dos incisivos inferiores).
Fonte: CASTRO et al. (2007)
O índice médio dos incisivos corretamente alinhados é de 88 mm a 92 mm
para os incisivos centrais inferiores e 90 mm a 95 mm para os incisivos laterais. Os
17
pacientes com um alinhamento ideal apresentavam incisivos com menor largura
mesiodistal e maior vestíbulo-lingual. Entretanto, os autores salientaram que é
conveniente afirmar que problemas de desvios de tamanho dentário sejam somente
alguns entre várias condições que podem levar ao apinhamento ântero-inferior
(PECK; PECK, 1972).
A média da largura dos incisivos pode ser uma ferramenta útil no
diagnóstico, tratamento e contenção nos casos de maloclusão com apinhamento
(RHEE; NAHM, 2000).
Com o objetivo de verificar se os incisivos inferiores naturalmente bem
alinhados possuíam características dimensionais distintas, Peck e Peck (1972),
selecionaram dois grupos de mulheres americanas leucodermas, de ascendência
européia, não tratadas ortodonticamente, com idade variando de 17 a 27 anos,
sendo o primeiro grupo com 45 mulheres com todos os dentes permanentes
irrompidos até os segundos molares, ausência de tratamento ortodôntico prévio,
contato proximal presente e ausência de sobreposição dos incisivos inferiores, e o
segundo grupo com 70 mulheres foi escolhido sem critério. Em ambos os grupos, os
diâmetros mesiodistal e vestibulolingual máximo de cada incisivo inferior foram
medidos diretamente na boca. O diâmetro mesiodistal máximo foi encontrado na, ou
próximo à borda incisal; entretanto, o diâmetro vestibulolingual máximo, na maior
parte dos casos, está abaixo da margem gengival, sendo então necessário
posicionar a ponta do compasso subgengivalmente, impedindo assim a utilização de
modelos de estudo. Concluíram que a forma dentária (dimensões mesiodistal e
vestibulolingual – MD/VL) é um fator determinante na presença ou ausência do
apinhamento dos incisivos inferiores.
Rhee e Nahm (2000) realizaram um estudo com o objetivo de estabelecer a
correlação entre a forma da face vestibular das coroas dos incisivos e o
apinhamento. Após avaliarem modelos de estudo de 69 indivíduos (30 do gênero
masculino e 39 do feminino), divididos em dois grupos, normal e com apinhamento.
Encontraram
que
o
valor
médio mesiodistal para o grupo apinhado era
significantemente maior na área incisal, e menor na área cervical. Portanto, a
prevalência de apinhamento é maior em indivíduos com incisivos com forma
triangular. A razão da largura (cervical x incisal) da face vestibular dos incisivos está
relacionada com o índice de Little, método quantitativo para avaliar as
18
irregularidades dos dentes ântero-inferiores, envolvendo as medições da distância
linear real dos pontos de contato anatômicos de cada incisivo inferior até o ponto de
contato anatômico do dente adjacente, onde as somas destas cinco irregularidades
representam a distância para o qual os pontos de contato devem ser movidos para
atingir o alinhamento (Figura 3 e Figura 4). Este índice é classificado de acordo com
os seguintes critérios:
·
0 = alinhamento perfeito;
·
1 - 3 = apinhamento mínimo;
·
4 - 6 = apinhamento moderado;
·
7 - 9 = apinhamento severo;
·
10 = apinhamento muito severo.
Figura 3 - A+B+C+D+E = Índice de irregularidade
Fonte: CASTRO et al. (2007)
Figura 4 - Técnica de medição do índice de irregularidade–o paquímetro deve ser
colocado paralelo ao plano oclusal< medindo apenas o apinhamento linear
horizontal dos pontos de contatos anatômicos. Fonte: CASTRO et al. (2007)
19
A importância clínica da constatação de formas diferentes de incisivos é
utilizar recursos para atingir maior estabilidade pós-tratamento. Os incisivos com
forma triangular apresentam pequenos pontos de contato, o que tornaria esses
contatos mais instáveis, levando a deslizes e consequentemente ao apinhamento.
Uma das formas de alterar esses contatos menos estáveis seria transformá-los em
áreas de contato, por meio de desgastes interproximais. Esse desgaste não causaria
desconforto ao paciente e não provocaria nenhuma reação dentinária pulpar
(ARAUJO et al., 2006).
2.1.3 Estágios de desenvolvimento
Existe uma forte tendência para que o apinhamento dos incisivos inferiores
se desenvolva no final da adolescência até os 23-24 anos, não importando se
estiverem bem alinhados inicialmente. Dessa forma, um apinhamento moderado dos
incisivos inferiores tende a se desenvolver se os dentes estiverem bem alinhados
inicialmente, ou se existia um apinhamento moderado pode tornar-se ainda pior. O
aparecimento das mudanças pode ser verificado em alguns indivíduos por volta dos
17 aos 18 anos, e em outros, só mais tarde, por volta dos 25 anos (PROFFIT, 2002).
Sanin e Savara (1973) estudaram os modelos e as teleradiografias de
alguns pacientes em dois diferentes estágios: I, na dentadura mista, onde os únicos
dentes permanentes presentes eram os incisivos e os primeiros molares inferiores;
II, na dentadura permanente, e na maioria dos pacientes já se encontravam
presentes os segundos molares. Destes pacientes estudados, 82% que não
apresentavam apinhamento no estágio I não sofreram alterações, e 18%
apresentaram apinhamento de leve a moderado. Dos pacientes com apinhamento
no estágio I, 89% mostraram apinhamento também no estágio II, e apenas 11%
apresentaram um completo alinhamento. Concluíram que a probabilidade de
indivíduos sem apinhamento no estágio I continuarem sem apinhamento no estágio
II é de 80%. E a probabilidade de indivíduos com apinhamento no estágio II
mostrarem apinhamento no estágio I é de 90%.
Richardson (1999) fez uma revisão das alterações no alinhamento do arco
inferior de indivíduos não tratados com ortodontia, em vários estágios de
desenvolvimento. Em média, o apinhamento diminuiu entre os 7 e os 12 anos e
aumentou após esta idade. O maior aumento ocorreu na adolescência entre os 13 e
20
os 18 anos (média de 2,3 mm), dos 18 aos 21 anos o arco inferior se manteve
relativamente estável em contraste aos anos anteriores. Pouca ou nenhuma
alteração ocorreu na terceira década, e pequenos aumentos ocorreram
posteriormente. Segundo a autora, isso sugere que as causas podem variar em
diferentes estágios do desenvolvimento.
Bishara (1999) avaliou a mudança nos incisivos inferiores de pacientes entre
12 e 25 anos de idade e então reavaliou os mesmos aos 45 anos de idade. Ele
encontrou um aumento da discrepância dentária com relação ao comprimento do
arco com a idade. A média da redução no comprimento do arco entre os pacientes
de 12 e 25 anos era 2,7 mm nos homens e 3,5 mm nas mulheres.
Geralmente o apinhamento é considerado uma condição normal de uma
dentição permanente completa. Antanas e Giedrè (2006), em seu estudo verificaram
que falta de espaço no arco inferior foi observado em quase 90% dos pacientes
examinados. Eles sugeriram também que mudanças hormonais durante a
adolescência ou gravidez poderiam causar um aumento na maleabilidade óssea. O
osso perde em função da idade ou doença periodontal capacidade de resistir a
pressões que anteriormente resistia. Esses fatores são mais prováveis como sendo
causas do apinhamento que se desenvolve numa idade mais tardia depois de um
período de relativa estabilidade.
Fatores responsáveis para redução do arco dentário podem variar de uma
pessoa para outra, e muitos destes fatores agindo em conjunto, ou em fases
diferentes do desenvolvimento, podem contribuir para o apinhamento (ANTANAS;
GIEDRÈ, 2006).
2.1.4 Influência dos terceiros molares inferiores
Após a adolescência, o apinhamento dos incisivos inferiores manifesta-se
com freqüência e em diversos graus, podendo-se considerar como uma alteração
normal da dentadura permanente e m j o vens tratados ou não tratados com
Ortodontia. Entretanto, a preocupação em se manter os dentes perfeitamente
alinhados, estimulou o estudo da etiologia deste apinhamento tardio, com o objetivo
de evitá-lo. Como a manifestação deste desalinhamento ocorre concomitante à
erupção dos terceiros molares, estes dentes tornaram-se o alvo principal das
pesquisas. Em muitas delas foram apontados como “vilões”, contrastando com
21
outros resultados que os absolviam desta responsabilidade (MARTINS; RAMOS,
1997).
Segundo a Associação Americana de Ortodontia (1999), a teoria de que os
terceiros molares, quando em erupção, empurram o arco inferior, forçando os dentes
posteriores para frente e apinhando os incisivos, constitui-se na explicação mais
proclamada pelos clínicos gerais e pelos próprios pacientes como etiologia e recidiva
pós-tratamento ortodôntico. Este conceito é atraente, visto que ele implica que os
dentistas podem prevenir o apinhamento simplesmente pela extração dos terceiros
molares antes que o apinhamento se desenvolva.
O apinhamento tardio inicia mais ou menos na época em que os terceiros
molares deveriam irromper. Na maioria dos indivíduos, esses dentes estão
impactados porque o comprimento do arco não aumenta suficientemente para
acomodá-los pela remodelação posterior do ramo. (PROFFIT, 2002).
Segundo Richardson (1999), é uma impressão errada pensar que apenas
terceiros molares impactados causam o apinhamento. Um terceiro molar que
erupciona é provável que exerça maior pressão no arco dentário do que um que
permanece impactado, e alguns terceiros molares impactados podem exercer maior
pressão do que outros. O terceiro molar inferior inicia seu desenvolvimento no ramo
mandibular em uma posição mésioangular relativa ao plano mandibular e
gradualmente se torna mais vertical até que se encontre em posição para erupção.
Os terceiros molares podem causar pressão enquanto eles estiverem tentando
erupcionar, mas uma vez que eles se tornarem impactados e especialmente com os
ápices fechados eles provavelmente deixam de causar esta pressão. Os dentes que
forçam para estar no arco e erupcionam são os que provavelmente mais causam
apinhamento.
Como causadores do apinhamento, estes dentes exerceriam uma força na
região posterior do arco dentário, provocando uma migração mesial de todos os
dentes anteriores a eles, acarretando uma menor disponibilidade de espaço para os
incisivos. Este processo estaria associado ao movimento mesial fisiológico dos
dentes posteriores, decorrentes do componente anterior das forças oclusais. Alguns
autores relatam que a remoção dos terceiros molares permitiria espaço adequado
para acomodação distal dos primeiros e segundos molares, diminuindo assim a
possibilidade de apinhamento anterior (RICHARDSON, 1982; MARTINS; RAMOS,
1997; BEEMAN, 1999).
22
Vego (1962) comparou pacientes com e sem os terceiros molares, entre 12
e 17 anos, observando um maior apinhamento no primeiro grupo. Lindquist e
Thilander (1982) realizaram extrações unilaterais dos terceiros molares e
observaram melhores condições de espaço (menor apinhamento) no lado da
extração, em 70% dos casos, comparado ao lado controle. Resultados semelhantes
foram encontrados por Antanas e Giedrè (2006).
Forças geradas durante a erupção do terceiro molar podem causar
apinhamento incisal, além de inclinação bucal ou lingual dos segundos molares. Em
teoria, os terceiros molares não podem influenciar diretamente os incisivos, sem
exercer um efeito ao segmento bucal e ao canino. Sanin e Savara (1973)
enfatizaram que os primeiros molares podem também ser movimentados
dependendo da sua posição original no arco dentário.
A agenesia do terceiro molar e estudos de extração sugerem que a migração
mesial é maior com a presença do terceiro molar em desenvolvimento. Essa
sugestão é fortemente suportada pelos estudos de extração do segundo molar. A
remoção deste dente isola o terceiro molar do restante do arco. A redução do
apinhamento e movimento distal dos primeiros molares em pacientes que tiveram os
segundos molares extraídos comparados com o aumento do apinhamento e
movimento mesial dos primeiros molares em sujeitos sem extrações, dão evidências
convincentes dos efeitos do desenvolvimento do terceiro molar na parte anterior do
arco (BERGSTRON; JENSEN, 1960; RICHARDSON, 1999; PROFFIT, 2002).
O padrão facial também pode influenciar o posicionamento dos terceiros
molares e o apinhamento dos incisivos inferiores. Os pacientes com padrão facial
vertical (dolicofaciais) apresentam maiores chances de impacção dos terceiros
molares e de apinhamento dos incisivos inferiores (MARTINS; RAMOS, 1997).
A idade em que os terceiros molares inferiores erupcionam coincide com a
fase em que se inicia a diminuição do comprimento do arco no adulto, por volta dos
20 anos. Há uma tendência de associar estes fatos em função da dificuldade de
estabelecer controle já que a análise dos fatores implicados no apinhamento inferior
necessita de pareamento cauteloso dos grupos experimentais para se determinar o
papel dos terceiros molares nestas modificações. Sendo assim, a remoção de
terceiros molares com a intenção de prevenir o apinhamento dos incisivos inferiores
ainda é infundada e, portanto contra-indicada (ADES et al., 1990; ANTANAS;
GIEDRÈ, 2006; ARTESE, 2006).
23
Como já foi mencionado anteriormente, em pacientes não tratados
ortodonticamente há um aumento da discrepância dentária inferior de 2,7mm nos
homens e 3,5mm nas mulheres quando acompanhados dos 12 aos 45 anos de
idade.
Na
verdade,
o
apinhamento ântero-inferior,
mesmo
pós-tratamento
ortodôntico, é um fenômeno contínuo dos 20 aos 40 anos e muito provavelmente
além. Assim, a presença, ausência, impacção ou erupção dos terceiros molares
parece ter pouco ou nenhum efeito na ocorrência ou no grau de apinhamento dos
incisivos inferiores (ARTESE, 2006).
A divergência de opiniões entre escolas, autores e até mesmo da época se
reflete no artigo de Lindauer et al (2007). Neste estudo através da análise de
questionários
enviados
para
ortodontistas
e
cirurgiões
buco-maxilo-faciais
americanos, pode-se observar que a opinião dos cirurgiões sobre a influência da
erupção de terceiros molares, componente anterior de forças e com o apinhamento
anterior da dentição foi significativamente maior do que a dos ortodontistas, assim
como a recomendação da extração profilática dos terceiros molares na tentativa de
prevenir o apinhamento tardio.
Quando os terceiros molares apresentam condições favoráveis para
irromper em boa oclusão, o apinhamento não deve ser justificativa para a extração.
Como estes dentes constituem mais um sinal da discrepância dentoalveolar, do que
causadores ativos do apinhamento, a simples extração geralmente não soluciona o
problema. Além disso, sugere-se que o desenvolvimento dos terceiros molares, e
não simplesmente a sua erupção, é que provoca a migração mesial, embora
pequena, do segmento posterior. Desta forma, os mesmos cuidados tomados
quando estes dentes estão impactados devem ser observados, buscando reduzir as
alterações na região ântero-inferior (MARTINS; RAMOS, 1997; NIEDZIELSKA,
2005).
Segundo autores, a recomendação para exodontia dos terceiros molares
inferiores não pode ser apenas baseada na razão duvidosa de diminuir o
apinhamento presente ou futuro dos incisivos inferiores (BISHARA, 1983;
HARADINE; PEARSON; TOTH, 1998; BISHARA, 1999; ANTANAS; GIEDRÈ, 2006)
24
2.1.5 Crescimento mandibular residual
Como resultado de crescimento, na mandíbula pode ocorrer, e realmente
ocorre, um crescimento maior do que na maxila ao final da adolescência. É possível
que o crescimento mandibular residual gere, de alguma forma, o apinhamento tardio
dos incisivos inferiores. As pesquisas feitas com implantes por Bjork (1969)
trouxeram um entendimento do porquê do apinhamento tardio e como este se
relaciona, de fato, com o padrão de crescimento dos maxilares.
A posição da dentição relacionada com a maxila e a mandíbula é
influenciada pelo padrão de crescimento dos maxilares. Quando a mandíbula cresce
para frente em relação à maxila, como geralmente ocorre ao final da adolescência,
bem como antes, os incisivos inferiores tendem a se deslocar lingualmente,
particularmente se estiver presente qualquer rotação excessiva (Figura 5)
(PROFFIT, 2002).
Figura 5- crescimento mandibular residual resulta em um movimento lingual dos incisivos
inferiores.
Fonte: ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE ORTODONTIA (1999)
Em pacientes com uma oclusão anterior muito forte antes de ocorrer o
crescimento mandibular residual, a relação de contato dos incisivos inferiores com
os incisivos superiores precisa mudar. Nesta circunstância, ocorre um dos três fatos:
(1) a mandíbula é deslocada distalmente, acompanhada de uma distorção da função
da articulação temporomandibular e deslocamento do disco articular; (2) os incisivos
superiores se inclinam para frente abrindo espaços entre eles; ou (3) os incisivos
inferiores deslocam-se para lingual e se tornam apinhados (PROFFIT, 2002).
Todos esses três fenômenos foram relatados. A segunda hipótese,
inclinação e abertura de espaço dos incisivos superiores é a menos comum. O
25
deslocamento posterior da mandíbula acompanhado de disfunção da articulação
temporomandibular pode acontecer e ocasionalmente pode estar relacionado com
dor e disfunção miofacial, porém isso também parece ser muito raro. O
deslocamento lingual dos incisivos inferiores, juntamente com o apinhamento e a
diminuição da distância intercanina inferior, é a resposta mais provável (PROFFIT,
2002).
Os indivíduos que apresentam uma mandíbula que cresce mais para frente
que a maxila tendem a mostrar um maior aumento na irregularidade dos incisivos
inferiores e também um aumento do ângulo interincisivos. Segundo os autores, uma
possível explicação para a recidiva da irregularidade dentária, seria o “princípio do
arco contido”, segundo o qual, à medida que o trespasse vertical aumenta, a força
lingual imposta sobre os incisivos inferiores, a partir dos incisivos superiores, tende a
comprimir e apinhar o arco inferior que está contido (VADEN; HARRIS; GARDNER,
1997).
Não é necessário sequer que os incisivos estejam em contato oclusal para
se desenvolver apinhamento tardio. Isto também ocorre comumente em indivíduos
que apresentam uma mordida aberta anterior e uma rotação mandibular para trás, e
não para frente. Nesta situação, a rotação mandibular leva a dentição para frente,
colocando os incisivos contra os lábios. Isso cria uma pressão labial leve, porém
duradoura, que tende a reposicionar os incisivos protraídos pra lingual, reduzindo o
comprimento do arco e causando apinhamento (PROFFIT, 2002).
Bjork (1969) sugeriu que graus extremos de crescimento mandibular
rotacional podem resultar em apinhamento aumentado. Quando a mandíbula rota
para cima e para frente, o padrão de erupção de todos os dentes foi movimentado
em direção mesial, resultando em empacotamento do segmento anterior inferior. Em
extrema rotação para baixo e para trás os incisivos inferiores se tornam
retroinclinados em função da sua relação funcional com os incisivos superiores.
Sanin e Savara (1973) analisaram 150 crianças leucodermas, e observaram
que o crescimento horizontal da mandíbula, sem um concomitante crescimento
maxilar, restringe o arco inferior, apinhando então os incisivos. Concluíram que o
apinhamento ântero-inferior não ocorre devido à discrepância entre o tamanho dos
dentes e do arco, mas sim de uma discrepância envolvendo vários outros fatores.
Quando o crescimento mandibular residual ultrapassa o crescimento maxilar,
forças originadas no arco maxilar e nos tecidos moles labiais causam verticalização
26
dos incisivos mandibulares. Esta verticalização, ou movimento lingual, resulta em
apinhamento em função dos incisivos serem forçados a ocupar o menor perímetro
no arco. Pode-se esperar crescimento mandibular residual ou diferencial com maior
intensidade no final da adolescência, continuando de forma mais lenta no início da
idade adulta (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE ORTODONTIA, 1999).
Existem evidências que a mandíbula cresce por mais tempo que a maxila, e
o osso mais basilar mandibular cresce mais que o osso alveolar. Se os incisivos
inferiores não estiverem livres para avançar em função da contenção do arco
superior, é provável que eles se tornem retro inclinados e apinhados (ANTANAS;
GIEDRÈ, 2006).
Para Van Der Linden (1974), a continuação do crescimento mandibular,
numa época em que há pouco ou nenhum crescimento do resto do complexo
craniofacial, parece ser o fator contribuinte mais importante para a ocorrência deste
apinhamento.
O atual conceito é que o apinhamento tardio dos incisivos se desenvolva à
medida que os incisivos inferiores, e talvez toda a dentição inferior, se movem
distalmente em relação ao corpo da mandíbula no crescimento mandibular tardio.
Isto também lança alguma luz sobre o possível papel dos terceiros molares em
determinar se o apinhamento ocorrerá e quão grave ele será. Se houvesse espaço
na extremidade distal do arco, seria possível para todos os dentes inferiores se
moverem ligeiramente para distal,
permitindo
aos
incisivos
inferiores
se
verticalizarem sem apinhar. Por outro lado, terceiros molares impactados no arco
inferior impediriam os dentes posteriores de se movimentarem distalmente e, se
ocorresse o crescimento mandibular diferencial, a presença desses molares talvez
garantisse o desenvolvimento do apinhamento. Neste caso os terceiros molares
inferiores seriam o “último elo” numa cadeia de eventos que leva o apinhamento
tardio dos incisivos (PROFFIT, 2002).
Como mostrado anteriormente, o apinhamento tardio ocorre de fato em
indivíduos que não apresentam os terceiros molares, portanto, a presença desses
dentes não é uma variável crítica. O crescimento mandibular remanescente que
ocorre após o crescimento normal é a maior chance para que os incisivos se tornem
apinhados ou não (PROFFIT, 2002).
27
2.1.6 Crescimento facial
Segundo Siatkowski (1974), uma possível explicação para a verticalização
dos incisivos ao final da adolescência seria a diferença no padrão de crescimento
entre o esqueleto facial e o tecido tegumentar circundante, pois esse sofre uma
desaceleração mais rápida no seu crescimento que o tecido ósseo, resultando numa
força com direção lingual sobre os incisivos. Outra possibilidade seria um aumento
da rigidez, com o passar da idade, no tecido tegumentar bucal durante o crescimento
tardio.
Sakuda et al. (1976) apud Freitas (2002), realizaram um estudo
cefalométrico e de modelos de 18 pacientes do gênero masculino e 12 do feminino,
não tratados com ortodontia, avaliados nas idades de 12,14 e 17 anos. O objetivo
era investigar as alterações no apinhamento dos arcos superiores e inferiores
durante a adolescência e sua relação com o crescimento facial. Os autores
concluíram que, de acordo com análise de regressão múltipla, o apinhamento inferior
parece estar amplamente relacionado a algumas alterações cefalométricas ocorridas
com o crescimento (menor protrusão dos incisivos superiores, pouco crescimento da
maxila, grande crescimento vertical no segmento póstero superior, diminuição do
ângulo intermolares), bem como algumas características cefalométricas presentes
aos 12 anos (alto valor para o ângulo do plano mandibular, grande comprimento
efetivo da mandíbula, pequeno comprimento do corpo mandibular, primeiros molares
inferiores inclinados para mesial, pequena dimensão vertical no segmento póstero
superior, grande altura facial superior). Portanto, o apinhamento secundário parece
ser causado não apenas pelo padrão específico de crescimento, mas também pelo
tipo de esqueleto susceptível ao apinhamento no começo da adolescência.
Leighton e Hunter (1982) estudaram as características esqueléticas faciais
associadas com o espaçamento ou apinhamento dos dentes inferiores nas
dentaduras mista e permanente de uma amostra longitudinal de 80 indivíduos com
dentes inferiores severamente apinhados. Esse estudo revelou que os indivíduos
com apinhamento severo possuíam inclinação maior dos planos mandibular e
oclusal em relação à linha SN que os outros indivíduos. Esse grupo também
apresentava uma altura facial posterior diminuída, um menor valor para o
comprimento do corpo mandibular, tendo a sínfise e os dentes posicionados mais
para trás que os indivíduos dos outros dois grupos. Os indivíduos com espaçamento
28
apresentaram um maior crescimento mandibular anterior e uma maior rotação
anterior da mandíbula. Os autores concluíram que dentes inferiores apinhados
existem numa estrutura de suporte morfologicamente distinta, que possui uma
direção de crescimento inferior e uma relativa deficiência na quantidade de
crescimento.
Perera (1987) estudou o crescimento rotacional da mandíbula em relação ao
apinhamento dos incisivos em 29 indivíduos não tratados com ortodontia, por um
período de 9 anos, com idades variando dos 11 aos 19 anos. As medidas foram
analisadas usando análise cefalométrica convencional e análise baseada no método
de Bjork de superposição de estruturas anatômicas definidas. Os resultados
indicaram que o crescimento rotacional final da
mandíbula
está fortemente
relacionado com o apinhamento incisal que ocorre comumente durante este período.
Estas mudanças parecem ser mediadas por uma pró-inclinação compensatória dos
incisivos mandibulares localizados na sínfise que está associado com esta rotação.
O autor encontrou uma média de 4,09° para rotação mandibular anterior.
Richardson (1994) estudou o papel do crescimento horizontal diferencial no
apinhamento tardio do arco inferior. Oitenta e cinco indivíduos possuindo oclusões
normais ou próximas do normal, ou ainda várias maloclusões, avaliados logo após a
erupção
dos
segundos
molares
permanentes,
foram
acompanhados
longitudinalmente por 3 ou 4 anos. Como resultados, a autora não encontrou
qualquer diferença significativa na quantidade ou direção de deslocamento entre os
dentes superiores e inferiores ou entre a maxila e a mandíbula. O pogônio alterou-se
mais no sentido horizontal que o ponto B, sugerindo que o crescimento alveolar não
mantém o mesmo ritmo que o crescimento esquelético. O aumento do apinhamento
inferior
foi
pouco associado ao crescimento horizontal reduzido e o maior
crescimento vertical da maxila, o deslocamento anterior dos incisivos e o aumento
do crescimento da base mandibular foram até certo ponto relacionados ao aumento
no apinhamento dos incisivos. Ainda a autora, após uma revisão de literatura, relatou
que não há evidência suficiente para apoiar uma ligação causativa direta entre o
apinhamento tardio dos incisivos e um padrão facial específico, mas os padrões de
rotação mandibular foram suspeitos de contribuir com esse apinhamento.
29
2.1.7 Funções musculares anormais
Geralmente é aceito que as estruturas dentoalveolares são susceptíveis a
forças dos tecidos moles e se adaptam a uma posição de equilíbrio entre os
músculos dos lábios, bochechas e língua (Figura 6) (RICHARDSON, 1994).
Figura 6- dentes posicionados em uma zona de equilíbrio.
Fonte: ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE ORTODONTIA. (1999)
As forças provenientes dos lábios, das bochechas, da língua, dos dedos, ou
de outros objetos podem influenciar a posição dos dentes, tanto no sentido vertical
como horizontal, se as pressões forem mantidas por um tempo suficiente. Uma
pequena quantidade de pressão contínua pode ser muito eficaz no deslocamento
dos dentes. Qualquer dente individual ou todos os dentes de uma secção do arco
podem estar deslocados para lingual ou vestibular, ou erupcionar mais ou menos do
que deveriam erupcionar em condições normais (GRABER, 1961 apud PROFFIT,
2002).
De acordo com o estudo de Cohen e Vig (1976) apud Richardson (1994),
onde foram avaliadas 50 radiografias cefalométricas de pacientes dos 4 aos 20
anos, foi sugerido que o tamanho da língua relativo ao espaço intermaxilar aumenta
com a idade, podendo gerar força anterior nos dentes inferiores. Foi sugerido
também que a língua pode tomar uma posição mais inferior com a idade, em função
30
do crescimento, podendo compensar qualquer possibilidade de aumento da pressão
anterior pela maior largura da língua.
Mudanças na função dos tecidos moles podem alterar a relação entre os
dentes e a musculatura. Adolescentes com incompetência labial, tornam-se mais
atentos e exigentes com sua aparência, mantendo os lábios fechados com uma
força consciente causando um aumento da pressão perioral (RICHARDSON, 1994).
Essas investigações mostram que as mudanças nas estruturas dos tecidos
moles estão presentes durante toda a adolescência, podendo alterar a pressão
sobre o balanço nos incisivos inferiores, gerando o apinhamento (RICHARDSON,
1994).
O crescimento mandibular pode trazer os incisivos inferiores para uma
relação diferente com os tecidos moles. Comparando 25 pacientes que foram
tratados ortodonticamente e desenvolveram o apinhamento inferior tardio com 25
pacientes que não desenvolveram. Verificaram uma forte tendência em manter a
distância intercanina original em todos os casos. Os casos apinhados tinham uma
distância intercanina antes do tratamento e retornaram à sua dimensão original após
o tratamento com expansão. Os autores imaginaram que a musculatura do lábio não
permitiu a expansão intercanina necessária para manter o alinhamento incisal.
Ainda, sugeriram que como a mandíbula cresce em tamanho, os lábios exercem
maior pressão do que a língua criando uma força no sentido lingual, que somada ou
contrapondo a forças mesiais causam apinhamento incisal (ANTANAS; GIEDRÈ,
2006).
2.1.8 Condições periodontais
A explicação do apinhamento tardio dos incisivos inferiores sob o ponto de
vista biomecânico sugere que cada contato dentário é classificado como uma
articulação, de forma que o arco dental completo é um conjunto de várias
articulações. O arco dental no sentido horizontal representa uma cadeia única onde
duas superfícies convexas de articulação estão em contato e permanecem
tensionadas pelo tecido fibroso dentogengival e dentoalveolar. Articulações
compostas por superfícies convexas estão em posição mecanicamente estáveis sob
compressão. A cada contato mastigatório, os incisivos superiores recebem o impulso
de separação, e os incisivos inferiores tendem a convergir em contatos mais íntimos.
31
Assim, esta compressão poderia causar um deslizamento entre os dentes,
especialmente na região incisal. Experiências em modelos de gesso mostram que
estabilidade dimensional de um arco articulado é consideravelmente aumentada
quando superfícies côncavas e convexas estão em contato. Usando o método do
desgaste interproximal, o arco dental moderno poderia ganhar estabilidade similar ao
da pré-história onde existia processo de abrasão aos dentes do homem (ANTANAS
E GIEDRÈ, 2006).
Proffit (1978), afirmou que dois fatores principais estão envolvidos no
equilíbrio que determina a posição final dos dentes: a pressão da posição de
repouso do lábio, da bochecha e da língua; as forças produzidas pela atividade
metabólica dentro do ligamento periodontal, análoga às forças da irrupção dentária.
A função do sistema de fibras transeptais consiste em estabilizar os dentes
contra as forças que tendem a separá-los. Se esta estabilização é realizada pela
manutenção dos contatos vizinhos num estado de ligeira compressão, então o efeito
a longo prazo dessa compressão poderia ser um deslize dos contatos dentários e o
colapso do arco. A remoção dos pontos de contato permite a contração das fibras
transeptais e a aproximação dos dentes adjacentes. Essa força interproximal é
aumentada após a carga oclusal e pode auxiliar e explicar a migração fisiológica e o
apinhamento dos incisivos a longo prazo. Portanto, parece que o próprio periodonto
pode estar ligado à recidiva pós tratamento (WALDRON, 1942; SOUTHARD;
SOUTHARD; TOLLEY, 1992).
De acordo com Richardson (1994), foi demonstrado a presença de uma
força periodontal contínua na dentição mandibular, agindo para manter contatos
proximais em um estado de compressão. Essa força é aumentada após carga
oclusal. Foi verificado também significativa correlação entre força interproximal e
desalinhamento anterior mandibular. Em função disso concluiu-se que as forças
periodontais podem contribuir para o desenvolvimento do apinhamento tardio ânteroinferior.
Há evidências que a condição periodontal pode influenciar na estabilidade
dos incisivos inferiores. Um desequilíbrio leve entre lábios, língua e bochechas
geralmente está presente. Os dentes são estabilizados contra este desequilíbrio leve
por forças produzidas dentro do ligamento periodontal por metabolismo ativo. É difícil
verificar como as forças periodontais, por si só, podem iniciar o apinhamento, mas
32
em combinação com outros fatores pode exacerbar o processo (RICHARDSON,
1994; ANTANAS; GIEDRÈ, 2006).
2.1.9 Migração mesial dos dentes
A migração mesial dos dentes humanos vem sendo reconhecida desde o
século XVIII, e pode ser causada por movimento fisiológico, por componente anterior
de força da oclusão em dentes inclinados mesialmente, vetores mesiais de
contração muscular ou contração das fibras transeptais do ligamento periodontal.
(RICHARDSON, 1999).
Owman, Bjerklin e Kurol (1989), também, observando longitudinalmente a
região ântero-inferior de pacientes tratados e não tratados, encontraram uma
resultante de forças recíprocas para mesial que se relacionou ao apinhamento
ântero-inferior.
Southard, Beherents e Tolley (1989) determinaram a distribuição e a
disseminação da força promovida pelo componente anterior de força. Quando uma
carga foi colocada nos dentes posteriores, esse componente da força oclusal
progrediu anteriormente pelos contatos interproximais. Após avaliarem 15 indivíduos,
os autores concluíram que o mau alinhamento dos dentes anteriores estava
relacionado à magnitude do componente anterior e à firmeza dos contatos
interproximais nos segmentos póstero inferiores.
Richardson (1982) examinando 51 jovens, com média de idade de 13 anos,
22 homens e 29 mulheres, correlacionou o aumento de apinhamento dos incisivos
com a migração mesial dos primeiros molares permanentes, aos 13 e aos 18 anos,
todos com os terceiros molares presentes. Nestes cinco anos evidenciaram um
aumento médio de 1 mm do apinhamento inferior. Em alguns casos o aumento foi de
quase 4 mm e em 16% dos casos não ocorreu alteração no apinhamento incisal. O
ponto de contato mesial do primeiro molar projetado sobre o plano maxilar foi usado
para medir a alteração de posição deste dente ao longo dos 5 anos.
Richardson (1996) em seu estudo, observou as inclinações axiais dos
molares inferiores e incisivos e as mudanças de suas inclinações em relação ao
aumento do apinhamento do arco inferior que comumente ocorre nos anos seguintes
da erupção dos segundos molares permanentes. O presente estudo sugere uma
33
relação entre o aumento do apinhamento e a retroinclinação dos incisivos. Molares
mesioinclinados e incisivos retroinclinados que continuam a erupcionar na mesma
direção irão resultar numa máxima redução do comprimento do arco e um aumento
no apinhamento. No entanto, a correlação pode explicar apenas 20% das variações
na mudança da condição de espaço.
Estudos atribuem o apinhamento tardio a movimentos mesiais causados por
uma força fisiológica dos dentes, forças oclusais, função muscular e padrão de
erupção. É possível que esses fatores contribuam para este problema, mas nenhum
deles é associado com
o
fator
primário (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE
ORTODONTIA, 1999).
Estudos longitudinais de oclusão normal demonstram que a movimentação
dentária faz parte do processo normal de maturação da oclusão durante toda vida;
portanto, o apinhamento dos incisivos poderá aumentar com a idade, mesmo em
casos de oclusão normal (SINCLAIR; LITLLE, 1983).
34
2.1 TRATAMENTO ORTODÔNTICO E SUA RELAÇÃO COM O APINHAMENTO
ÂNTERO-INFERIOR
O desenvolvimento do apinhamento ântero-inferior após o tratamento
ortodôntico envolve inúmeros fatores. Alguns deles relacionam-se diretamente ao
tratamento ortodôntico, como: falta de uma completa correção da giroversão dos
dentes, levando à quebra dos pontos de contato; aumento da distância intercaninos;
alteração da forma dos arcos dentários; protrusão excessiva dos incisivos; falta de
harmonia da oclusão; habilidade do profissional; não remoção das causas da
maloclusão e tempo de contenção (PROFFIT, 1978; FREITAS, 2002).
A posição estável dos dentes após o movimento dentário ortodôntico pode
ser estabelecida apenas quando os tecidos conjuntivos do ligamento periodontal se
adaptam à nova posição criada. Se a adaptação não ocorrer, os dentes podem voltar
às suas posições originais após a remoção do aparelho. Ao final do tratamento, os
dentes devem estar em equilíbrio com as forças exercidas pelo lábio, pela bochecha
e pela língua e com as forças contrárias à erupção dentária, proporcionadas pelo
ligamento periodontal (PROFFIT, 1978).
Fastlicht (1970) comparou pacientes tratados (com média de idade de 19
anos e 8 meses) e não tratados com ortodontia (com média de idade de 19 anos e
10 meses), e encontrou maior apinhamento ântero-inferior nos não tratados,
concluindo então, que o tratamento ortodôntico aumenta a estabilidade dos arcos
dentários. No mesmo ano, o autor comparou o apinhamento ântero-inferior de 56
casos, 28 tratados e 28 não tratados com ortodontia, para determinar se o
tratamento tinha influência sobre o apinhamento ântero-inferior e verificar as
possíveis causas desse apinhamento. Os dois grupos tinham 13 pacientes do
gênero masculino e 15 do feminino cada, e o grupo não tratado apresentava os
incisivos inferiores alinhados. Ele estudou os inúmeros fatores como: gênero, idade,
tamanho dentário, trespasse vertical e horizontal, distância intercaninos e presença
de terceiros molares. Deste estudo, concluiu-se que o apinhamento dos incisivos é
um fenômeno anatomofisiológico de adaptação observado nos casos tratados, bem
como nos não tratados, que resulta da combinação de muitos fatores, tais como
gênero, discrepância de tamanho dentário, grande trespasse vertical, redução da
distância intercaninos, idade, função muscular, mecânica imperfeita, entre outros.
Encontrou-se menos apinhamento nos incisivos do grupo tratado com ortodontia.
35
Quanto maior a largura mésiodistal dos dentes maior o apinhamento,
proporcionalmente. Notou-se mais apinhamento ântero-inferior nos pacientes de
gênero masculino.
Os resultados de estudos longitudinais começam a esclarecer as alterações
pós-tratamento ativo (pós-contenção) presente em casos tratados com ortodontia. O
problema era a incapacidade em determinar se estas alterações ocorrem
principalmente como resultado da terapia ortodôntica ou se fazem parte do
desenvolvimento maturacional. A terapia ortodôntica pode alterar o curso destas
contínuas alterações fisiológicas, por algum tempo, e possivelmente até mesmo
revertê-las; no entanto, após a mecanoterapia e o período de contenção, o
desenvolvimento do processo maturacional prossegue (VAN DER LINDEN, 1974).
Pode-se observar, que tratamento ortodôntico e contenção nos adolescentes
não os protegeram contra o apinhamento tardio. O tratamento ortodôntico corrige a
maloclusão original, mas não modifica o processo de desenvolvimento do
apinhamento tardio. Uma vez retirada as contenções, pacientes ortodônticos podem
mostrar mudanças no alinhamento dos incisivos similares a pacientes não tratados.
Alguns anos depois da retirada do aparelho existe um pequeno período verdadeiro
de colapso do arco. No entanto, as irregularidades incisais aumentam com o
aumento da idade de forma lenta e gradual (ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE
ORTODONTIA, 1999).
O diagnóstico e tratamento de problemas relacionados a espaço requerem
um conhecimento da etiologia do apinhamento e do desenvolvimento da dentição
para se determinar o plano de tratamento para casos leves, moderados e severos
(KAWAUCHI et al., 2004).
36
3 CONCLUSÃO
Após revisar criteriosamente os dados da literatura sobre a etiologia do
apinhamento ântero-inferior, constatou-se que a causa do apinhamento tardio pode
não ser a mesma em todos os indivíduos, existindo mais do que um fator
contribuinte. Alguns fatores parecem ter maior influência que outros, ou podem atuar
em diferentes estágios de desenvolvimento:
1- A civilização moderna, na medida que verificam-se as modificações das
características anatomo-fisiológicas durante a evolução do ser humano,
juntamente com a mudança nos hábitos alimentares, parece constituir um dos
prováveis fatores etiológicos do apinhamento dentário.
2- Os incisivos com formas mais triangulares apresentam maior apinhamento ou
falta de espaço para um alinhamento adequado do que os incisivos com
formas mais retangulares, em função da instabilidade da área de contato.
3- A influência dos terceiros molares no apinhamento dos dentes anteriores
ainda é controversa. Entretanto, não existem evidências que possam
incriminar estes dentes como sendo o fator etiológico mais importante nas
mudanças do alinhamento dos incisivos inferiores. As evidências sugerem
que a relação entre estes dois fenômenos é a de que eles ocorrem
aproximadamente no mesmo estágio de desenvolvimento, ou seja, na
adolescência e no adulto jovem.
4- O crescimento mandibular residual parece ser o fator mais importante para
que o apinhamento dos incisivos inferiores se desenvolva. Este crescimento
ocorrendo após o crescimento normal é a maior chance para que os incisivos
se tornem apinhados.
5- Graus extremos de rotação na direção do crescimento mandibular podem
resultar em apinhamento na região ântero-inferior.
6- Mudanças na função muscular dos tecidos moles, bem como condições
periodontais, podem alterar o ambiente onde os dentes estão em equilíbrio
entre os músculos das bochechas, lábios e língua, podendo causar
apinhamento.
7- A movimentação dentária, no sentido mesial, faz parte do processo normal de
maturação da oclusão durante toda vida, portanto, o apinhamento dos
37
incisivos poderá aumentar com a idade, mesmo em casos de oclusão normal.
Contudo, movimentos mesiais podem contribuir com o apinhamento dentário.
38
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