Hemorragia digestiva alta
05/03/2013
Tércio Pinto / Rui Barros
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Questões a esclarecer
O que temos de fazer antes da endoscopia digestiva alta ?
Quando fazer endoscopia digestiva alta?
O que queremos saber depois da endoscopia digestiva alta?
Hemorragia Digestiva Alta
Estratificação de Risco
Estratégia de Tratamento e
Prognóstico
Tércio Pinto
Hospital da Arrábida – Março de
2013
Hemorragia Digestiva Alta –
Recomendações Gerais (1)
• A imediata avaliação clínica e apropriada estabilização
hemodinâmica são fundamentais no prognóstico do
doente com hemorragia digestiva alta. Os parâmetros
clínicos são essenciais na triagem, para determinar o
nível de cuidados e o timing da endoscopia.
• As
comorbilidades
devem
ser
tratadas
agressivamente, mantendo uma adequada perfusão
dos orgãos.
Hemorragia Digestiva Alta –
Recomendações Gerais (2)
• Constituem aspectos críticos na avaliação inicial: a
gravidade e actividade da hemorragia; a localização
da lesão sangrante (alta vs baixa); hemorragia
varicosa ou não varicosa; a coagulopatia associada.
• Esta abordagem é, sempre que
multidisciplinar:
Gastrenterologista,
Intensivista e Cirurgião.
possível,
Internista,
Hemorragia Digestiva Alta –
Recomendações Gerais (3)
• A estratificação do risco de acordo com a gravidade
da doença e o potencial de resultados adversos
permite uma melhor gestão clínica e de recursos: alta
precoce, endoscopia urgente (24 h) / emergente.
• A estratificação do risco é um processo dinâmico no
decurso da evolução clínica do doente: 1º) na
apresentação clínica; 2º) na endoscopia; 3º) pósendoscopia.
Hemorragia Digestiva Alta –
Recomendações Gerais (4)
• Embora a endoscopia precoce seja um procedimento
chave,
quando
realizada
em
doentes
inadequadamente estabilizados coloca em risco a sua
segurança.
Hemorragia Digestiva Alta:
Avaliação Clínica Inicial e
Estabilização
Hemorragia Digestiva Alta –
Avaliação Clínica Inicial e Estabilização
(1)
• No doente com hemorragia digestiva alta a avaliação
clínica inicial e uma adequada estabilização
hemodinâmica são prioritárias e fundamentais. A
intensidade das medidas de ressuscitação é
proporcional à severidade da hemorragia.
• A correcção da hipovolemia é o objectivo prioritário da
reanimação inicial; aconselha-se a administração
tanto de colóides como de soro fisiológico; 1-2 litros
de solução fisiológica é geralmente suficiente para
corrigir as perdas, mas em caso de hemorragia
maciça pode ser necessário associar concentrado de
glóbulos rubros O negativo.
Hemorragia Digestiva Alta –
Avaliação Clínica Inicial e Estabilização
(2)
• Deve ser considerada a entubação naso-traqueal se
sangramento maciço ou perturbação do estado de
consciência (risco de aspiração).
Hemorragia Digestiva Alta –
Manobras Iniciais de Rotina
Parâmetros Vitais
TA; FC; FR; Sat. O2; Estado de consciência
Acesso Venoso
Exames laboratoriais
Hemograma, sódio, potássio, ureia, creatinina, AST,
ALT, bilirrubina total, INR, aPTT
Provas de sangue
ECG
Sonda nasogástrica
DOENTE INSTÁVEL
Monitorização contínua
TA, FC, Sat. O2, Diurese, ECG
Acesso venoso
Dois e eventual catéter venoso central
Infusão rápida de solução fisiológica
Sangue O negativo
Hemorragia Digestiva Alta – Porquê
a Sonda Naso-Gástrica ?
• A sonda naso-gástrica é benéfica para detectar a presença de
sangue, determinar a gravidade da hemorragia, preparar o
campo de visualização endoscópico e prevenir a aspiração do
conteúdo gástrico
• O aspirado gástrico, não traumático, de sangue confirma a
hemorragia digestiva alta. Sangue vivo e coágulos frescos
sugerem hemorragia activa enquanto a presença de sangue
digerido (“borra de café”) são sugestivos de hemorragia recente.
• A drenagem contínua de sangue vermelho vivo associa-se a
hemorragia activa severa.
• A ausência de sangue não exclui a hemorragia digestiva alta.
Hemorragia Digestiva Alta –
Terapêutica Farmacológica
Solução fisiológica
Pantoprazol
Esomeprazol
Terlipressina
Octreótido
1000-2000 mL IV
80 mg IV em bólus, seguido perfusão de 8 mg/h.
80 mg IV em bólus, seguido perfusão de 8 mg/h.
Bólus de 2 mg seguido de 1-2 mg 4/4 h. IV
Bólus de 50 µg seguido de 25-50 µg/h. em perfusão
contínua em soro fisiológico.
(se houver contra-indicação para a terlipressina)
Hemorragia Digestiva Alta (HDA) –
Quando e Como Transfundir
• A administração de concentrado de glóbulos rubros
(CGR) deve ser considerada em:
–Todos os doentes em choque.
–Doentes instáveis mesmo após a reposição de
volume.
–Nos restantes doentes, de acordo com a
estratificação de risco e a etiologia da hemorragia:
hipertensiva vs não-hipertensiva.
Quando e Como Transfundir:
HDA Não-Hipertensiva
• Sangramento maciço com choque (considerar CGR O
negativo).
• Instabilidade hemodinâmica apesar da correcção da
hipovolemia.
• Hb < 7 g/dL.
• Hb < 8-9 g/dL: se existir patologia cardio-respiratória
associada ou idade ≥ 65 anos.
• Tranfusão de plaquetas se < 50.000
• INR > 1,5: vitamina K associado a factor VIIa
recombinante ou complexo protrombínico ou plasma
total fresco congelado
Quando e Como Transfundir:
HDA Hipertensiva
• O alvo transfusional é: hematócrito de 24% e/ou
hemoglobina de 8 g/dL.(excepto se existirem
comorbilidades como doença cardíaca).
• Se INR > 1,8 ou fibrinogénio > 100 mg/dL e
sangramento activo: administrar plasma total fresco
congelado.
Hemorragia Digestiva Alta:
Estratificação do Risco Clínico
Hemorragia Digestiva Alta:
Estratificação do Risco Clínico (1)
• Se não existem dúvidas que a hospitalização é
mandatória na hemorragia digestiva varicosa nos
doentes cirróticos, a hemorragia digestiva nãovaricosa é inconstante na sua apresentação, com um
espectro alargado de gravidade clínica.
• O score de Rockall combina factores clínicos e
factores endoscópicos no sentido de estratificar o
risco de eventos adversos decorrentes do episódio de
hemorragia digestiva alta não-varicosa.
Hemorragia Digestiva Alta:
Estratificação do Risco Clínico (2)
• O score de Rockall clínico deve ser sistematicamente
realizado na primeira abordagem clínica do doente
hemorrágico.
• Após a estratificação do risco clínico o doente deve
ser orientado para vigilância e cuidados adequados à
gravidade da siatuação clínica, seja em unidade de
cuidados intensivos, unidade de intermédios,
enfermaria ou mesmo alta hospitalar.
Hemorragia Digestiva Alta – Factores de
Risco para Ressangramento e
Mortalidade
CLÍNICOS
Anamnese
Idade > 70 anos. Comorbilidades: Insuf. Renal. Insuf. Hepática.
Neoplasia.
Parâmetros Vitais
Instabilidade Hemodinâmica. TA sistólica < 100 mmHg. Pulso > 100 ppm.
Estado Confusional
Sangramento
Sangue vivo no aspirado gástrico.
Sangue vivo ao toque rectal.
Sangramento persistente ou ressangramento
LABORATORIAIS
Aumento da Ureia. Aumento da Creatinina. Hemoglobina < 10 g/dL.
Coagulopatia: INR > 1,5. Plaquetas < 50.000
ENDOSCÓPICOS
Neoplasia do tubo digestivo alto.
Sangramento activo (em jacto ou em toalha).
Vaso visível ou coágulo aderente.
Estratificação do Risco – Score de
Rockall
Pontuação
Variável
Idade (anos)
Choque
Comorbilidades
Diagnóstico
Endoscópico
Estigmas de
Hemorragia
Recente
0
1
2
< 60
60 - 79
≥ 80
Sem choque:
FC < 100 / min
TA sistólica > 100 mmHg
Taquicardia:
FC > 100 / min
TA sistólica > 100 mmHg
Hipotensão:
TA sistólica < 100 mmHg
Dç Cardíaca isquémica
Insuf. Cardíaca
Outra comorbilidade major
Sem comorbilidades major
Mallory-Weiss ou nenhuma
lesão
Úlcera de base limpa ou
com pigmento
hemossidérico
- Úlcera Péptica
- Esofagite erosiva
Doença maligna do
aparelho digestivo
Sangue no tubo digestivo
Coágulo aderente, vaso
visível ou hemorragia em
jacto
3
Insuf. Renal
Insuf. Hepática
Neoplasia metastizada
Estratificação do Risco – Score de
Rockall
• Score Clínico (antes
comorbilidades.
da
EDA):
Idade
+
choque
+
• Score Completo (após a EDA): Score clínico + diagnóstico
endoscópico + estigmas de hemorragia recente.
• Score máximo: antes da endoscopia = 7. Após o diagnóstico
endoscópico = 11.
• Estratificação final do risco:
- Baixo: ≤ 2
- Intermédio: 3-4
- Alto: ≥ 5
Estratificação do Risco – Score de
Rockall
Score de Rockall (pontos)
Mortalidade (%)
3
3%
4
6%
5
12%
6
17%
7
27%
8
40%
Risco de Recidiva Hemorrágica:
Classificação de Forrest
Classificação
de Forrest
Endoscopia
Recidiva
Hemorrágica
(%)
Ia, Ib
Hemorragia activa:
- Ia: em jacto
- Ib: em toalha
55
35
11
Vaso visível
43
34
11
IIb
Coágulo aderente
22
10
7
IIc
Pigmento
hemossirérico
10
6
3
Base Limpa
5
0,5
2
Cirugia (%)
Mortalidade
(%)
IIa
III
Classificação de Forrest: Forrest
Ia
Classificação de Forrest: Forrest
Ib
Classificação de Forrest: Forrest
IIa
Classificação de Forrest: Forrest
IIb
Classificação de Forrest: Forrest
IIc
Classificação de Forrest: Forrest
III
Hemorragia Digestiva Alta:
Quando Referenciar para Endoscopia?
• Após estabilização cardio-circulatória.
• Após estratificação do risco clínico: Score de Rockall.
• Após contacto com o Gastrenterologista:
– Endoscopia emergente.
– Endoscopia urgente.
– Alta precoce (realização de endoscopia não urgente e
posterior orientação para ambulatório).
Hemorragia Digestiva Alta
Ressuscitação / Estabilização hemodinâmica
Tem factores de risco para ressangramento e
mortalidade?
Estratificação do risco: Alto vs Baixo risco
Score de Rockall
clínico
Score de
Rockall clínico
Alto Risco
Não-Hipertensiva:
Score Rockall ≥ 3
ou doente internado
Baixo Risco
Hipertensiva:
Doença hepática ou suspeita
clínica ou laboratorial
(coagulação, plaquetas)
- Manobras iniciais de rotina
- Terapêutica farmacológica
- Transfusão de sangue ou derivados. Factores
de coagulação
- Hemorragia activa
- Instabilidade hemodinâmica /
choque
Endoscopia emergente
(nas primeiras 6-12
horas)
Estabilidade
hemodinâmica
Endoscopia urgente (nas
primeiras 24 horas)
Score Rockall: 0, 1 e 2
Possível alta com investigação precoce no
ambulatório ou programar endoscopia em
internamento. Sem necessidade de
referenciação urgente para endoscopia
Hemorragia Digestiva Alta:
O Exame Endoscópico
• A Endoscopia Digestiva deve ser realizada no Centro de
Endoscopia, local adequadamente equipado. Em casos
específicos de doentes em choque, com dificuldade de
estabilização hemodinâmica ou se necessitarem de apoio
anestésico, a endoscopia deverá ser realizada na sala de
emergência ou no bloco operatório.
• A administração de eritromicina endovenosa (bólus de 250
mg ou infusão de 3 mg/Kg durante 30 minutos) 20 a 90
minutos antes da realização da endoscopia pode melhorar a
qualidade do exame por permitir um esvaziamento gástrico
de sangue e coágulos, podendo assim, ser útil em casos de
hemorragia grave.
Hemorragia Digestiva Alta:
Estratificação do Risco Pós-
Endoscópico
• A estratificação do risco pós-endoscópico deve ser sempre
realizada e obtemos o Score de Rockall final.
• É importante ressalvar que existem outros factores
endoscópicos predizentes de mau prognóstico: o tamanho da
úlcera (> 2 cm) e a localização (parede posterior do bolbo
duodenal e parte alta da pequena curvatura do corpo).
• A classe de Child-Pugh, a disfunção renal, a infecção, a
presença de hemorragia activa na endoscopia, o consumo
activo de álcool, a trombose de veia porta e o carcinoma
hepato-celular constituem factores de pior prognóstico na
hemorragia digestiva alta de causa hipertensiva.
Hemorragia Digestiva Alta –
Abordagem Terapêutica
• Hemorragia Não-Hipertensiva ou NãoVaricosa
• Hemorragia Hipertensiva
Hemorragia Não-Hipertensiva
• Doentes com suspeita de hemorragia por úlcera deve
iniciar terapêutica com inibidor da bomba de protões
(IBP) endovenoso.
• IBP: bólus inicial de 80 mg IV, seguido de perfusão
contínua de 8 mg/h ou oral, de acordo com os
achados endoscópicos.
Suspeita de Hemorragia Digestiva Alta Não-Hipertensiva
Inibidores da Bomba de Protões (IBP): Bólus de 80 mg IV
Endoscopia
Risco elevado de hemorragia:
Forrest I, IIa e IIb
Risco baixo de hemorragia:
Forrest IIc e III
Perfusão de IBP: 8 mg/h, durante 72
horas
Alta Precoce
- IBP oral: 40 mg/dia, durante 6 semanas
- Erradicação do Helicobacter Pylori
- Parar AINE´s
- IBP oral: 40 mg/dia, durante 6 semanas
- Erradicação do Helicobacter Pylori
- Parar AINE´s
Hemorragia Hipertensiva
• Em doentes com história conhecida de cirrose
hepática ou hipertensão portal ou suspeita de doença
hepática crónica, a terapêutica com fármaco
vasoactivo deve ser imediatamente iniciada.
• Fármaco de 1ª escolha: terlipressina. Bólus inicial de
2 mg IV, seguido de 1-2 mg IV 4/4 h (1 mg se peso <
50 Kg, 1,5 mg se peso 50-70 Kg e 2 mg se peso > 70
Kg), durante 2 a 5 dias.
Hemorragia Hipertensiva
• Contra-indicações da terlipressina: cardiopatia
isquémica, acidente vascular cerebral, doença
vascular periférica e arritmias cardíacas.
• Alternativas à terlipressina:
–Octreótido: bólus inicial de 50 µg IV, seguido de
perfusão contínua de 25-50 µg/h IV.
–Somatostatina: bólus inicial de 250 µg IV, seguido
de perfusão contínua de 250 µg/h IV.
Hemorragia Hipertensiva
• Todos os doentes com cirrose hepática e hemorragia
digestiva apresentam um risco elevado de infecção
(factor condicionante de de recidiva hemorrágica e de
mortalidade), sendo mandatória a profilaxia antibiótica
durante 7 dias: norfloxacina 400 mg 12/12 h oral, ou
quando a via oral não é possível, ciprofloxacina 200
mg 12/12 h IV ou ceftriaxone 1 g/dia IV.
Hemorragia Digestiva Alta em doentes com:
Cirrose hepática conhecida
Suspeita clínica de cirrose
Entubação NG, considerar entubação traqueal, acessos IV (2)
Terapêutica vasoactiva precoce:
Terlipressina
Reposição da Volémia
CGR: Hb < 8 mg/dL; Ht < 24%
Expansores: TA sist. < 80 mmHg
PTFC: INR > 1,8
Endoscopia < 24 h
Antibioterapia (7 dias):
Ex: Ciprofloxacina
200 mg 12/12 h IV
Endoscopia
Varizes Esofágicas
Varizes Gástricas
- Laqueação elástica
- Escleroterapia
- Cola (Histoacryl)
- TIPS
Gastropatia de
Hipertensão Portal
Terapêutica vasoactiva:
Mantém Terlipressina
Sucesso
Profilaxia
secundária
Sem sucesso
Tamponamento com
balão (máximo 24 h)
2º endoscopia
Sucesso
Sem sucesso
TIPS / Shunt
Hemorragia Hipertensiva
• Todos os doentes com cirrose hepática devem ficar
internados durante pelo menos 5 dias e sempre numa
unidade de cuidados intermédios nas primeiras 24
horas.
• Após o episódio agudo (5 dias) todos os doentes
devem iniciar profilaxia secundária da recidiva
hemorrágica: laqueação elástica de varizes esofágicas
+ terapêutica com β-bloqueantes ou apenas
laqueação elástica (se existirem contra-inidicações
para a terapêutica com β-bloqueantes).
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Caso Clínico 1
Homem 42 anos. Avaliado no atendimento urgente.
Náuseas e vómitos alimentares desde há 2 dias. Sem dor abdominal, sem alterações
do transito intestinal. Sem febre. Após o almoço teve vómito alimentar misturado com
pequena quantidade de sangue vivo.
Sem comorbilidades conhecidas. Sem medicação habitual
TA 124/77mmHg FC 87bpm. SpO2 99%. T 36.4ºC.
Exame físico sem alterações.
Hg 13.5g/dl Plaquetas 254.000/ul INR 1.0
Bioquímica normal.
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Qual a estratégia correcta:
1.Alta com terapêutica sintomática e reavaliação em consulta
2.EDA urgente (no AU)
3.Alta com terapêutica sintomática e EDA agendada para < 1 semana
4.Investigação adicional com ecografia urgente (no AU)
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Caso Clínico 2
Homem 63 anos.
Acordou com sensação de astenia intensa e mal estar abdominal. Poucos minutos
depois de se ter levantado teve sensação de desfalecimento associada a
hipersodurese e náusea acabando por colapsar.
Nas duas semanas anteriores reparou que as fezes eram mais líquidas que o habitual
e de aspecto escuro. No dia anterior notou que por vezes vinham misturadas com
algo parecido com sangue escuro.
HTA, Dislipidemia, Obesidade. Patologia degenerativa da coluna. Prótese da anca
direita. Recurso frequente a AINE’s. Ingestão diária de 100g álcool. Sem
conhecimento de doença cardíaca, hepática ou digestiva
Medicação habitual: Atorvastatina 10mg; Bisoprolol 5mg;
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Caso Clínico 2
Pálido, suado.
TA 80/50mmHg FC 110bpm Extremidades frias.
ECG: taquicardia sinusal.
Exame do tórax: taquicardico, sem outras alterações
Exame do abdómen: indolor á palpação, sem ascite, fígado não palpável
Sem estigmas de doença hepática crónica
Hg 6.2g/dl; Plaquetas 223.000/ul; INR 1.1
Creatinina 0.8mg/d Ureia 82mg/d
Perfil hepático normal. Biomarcadores cardíacos negativos.
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Qual o diagnóstico mais provável:
1.Hemorragia digestiva alta ulcerosa
2.Hemorragia digestiva alta por varizes
3.Hemorragia digestiva baixa
4.Colapso de causa cardíaca
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Qual a intervenção terapêutica prioritária?
1.Transfusão de GR
2.Endoscopia digestiva alta emergente
3.Reposição da volémia com soro fisiológico
4.Colocação de SNG
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Caso Clínico 3
Homem 49 anos. Avaliado no atendimento urgente.
História de dispepsia com epigastralgia que melhora com IBP. Uso frequente de
AINE’s por crises de gota, actualmente medicado com naproxeno (4 dias).
Desde ha 2 dias com náuseas e epigastralgias que aliviam após as refeições. Hoje
nota fezes com aspecto compatível com melenas.
Pálido, extremidades frias. TA 81/50mmHg FC 77bpm. SpO2 99%. T 36.4ºC.
Exame físico sem alterações. Sem estigmas de doença hepática crónica
Colocada SNG - sem drenagem
Hg 10.1g/dl Plaquetas e coagulação normais. Bioquímica normal.
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Caso Clínico 3
Homem 49 anos. Avaliado no atendimento urgente.
Normalização do perfil tensional com fluidoterapia.
Administrados 80mg esomeprazol ev
Endoscopia digestiva alta:
- úlcera duodenal activa com vaso vermelho visível
- aplicação de clip
Hemorragia digestiva alta| 05/03/2013 | Tércio Pinto / Rui Barros
Após a alta, qual a melhor opção terapêutica:
1.IBP
2.IBP + erradicação HP
3.IBP + indicação para erradicação HP se teste respiratório positivo
4.IBP + indicação para repetir EDA em ambulatório e erradicar HP se biópsia
positiva
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