UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
DIEGO GOMES CHAVES
ASPECTOS RELACIONADOS À DIMENSÃO VERTICAL DE
OCLUSÃO EM PACIENTES DENTADOS
PASSO FUNDO
2008
DIEGO GOMES CHAVES
ASPECTOS RELACIONADOS À DIMENSÃO VERTICAL DE
OCLUSÃO EM PACIENTES DENTADOS
Monografia apresentada à unidade de
Pós-graduação da Faculdade Ingá –
UNINGÁ – Passo Fundo-RS como
requisito parcial para obtenção do
título de especialista em Prótese
Dentária.
Orientador: Prof. Ms.Christian Schuh
PASSO FUNDO
2008
DIEGO GOMES CHAVES
ASPECTOS RELACIONADOS À DIMENSÃO VERTICAL DE
OCLUSÃO EM PACIENTES DENTADOS
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pósg r a d u a ç ã o d a Faculdade Ingá –
UNINGÁ – Passo Fundo-RS como
requisito parcial para obtenção do
título de especialista em Prótese
Dentária.
Orientador: Prof. Ms. Christian Schuh
Aprovada em ___/___/______.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Ms. Christian Schuh - Orientador
________________________________________________
Profa. Dra Noéli Boscato
________________________________________________
Profa. Ms. Gabriela Vedolin
Dedicatória
Aos meus pais, Getulio e Vera, que souberam entender, valorizar e com
muito amor não pouparam esforços para minha formação, exemplos de
honestidade e fraternidade.
Às minhas irmãs, Tatiana, Raquel e Rafaela, que acompanharam todo
meu crescimento, acreditaram e apoiaram minha escolha profissional.
À minha namorada Daniela, que soube entender as ausências, apoiando
com muito carinho e amor, aceitando minha escolha.
Agradecimentos Especiais
Ao meu orientador, Prof. Ms. Christian Schuh, por toda confiança
depositada em mim, aceitando-me como seu orientado.
Ao Prof. Ms. Cezar Augusto Garbin, a pessoa que despertou em
mim os primeiros interesses na área de prótese dentária, pela confiança
depositada desde a época de graduação.
Um grande professor e acima de tudo um grande amigo tricolor.
Agradecimentos
À cidade de Passo Fundo pelo acolhimento e por me proporcionar
momentos intensos durante toda a graduação e a pós-graduação.
À Universidade de Passo Fundo – Faculdade de Odontologia, pela
minha formação e oportunidade de crescimento e amadurecimento.
À UNINGÁ – Unidade de Ensino Superior Ingá, Faculdade Ingá, pela
formação de pós-graduação.
Aos amigos e colegas Rhuy Jacob Dall Agnol e Rafael Dagnese Molina,
pelo ensino, pela confiança e pela grande amizade que nos une.
Às amigas e colegas Marcia Borba e Graziela Oro Cericatto pelo apoio e
essencial colaboração para este trabalho.
Ao amigo Marcelo Siviero pela essencial colaboração para este trabalho.
Ao meu sobrinho Leonardo Chaves Pizzolotto pela colaboração com
seus conhecimentos lingüísticos.
Ao amigo, colega e parceiro de pós-graduação Marcelo Marchiori pela
confiança, pelo ensinamento e pela amizade.
Aos colegas e amigos de pós-graduação: Andreza Gradaschi, Daniel
Nunes, Emerson Rolão, Fernando Vassoler, Iara Gallon, Karen Amaral,
Marcelo Marchiori, Paulo Silva, Sandra Spagnol, Thales e T hiago
Reginatto.
Ao Professor Leonardo Federizzi pela paciência, ensinamento e pela
amizade.
À Profa. Dra. Noéli Boscato pelo ensinamento e apoio depositado.
À Profa. Lilian Rigo pelo ensinamento fundamental, pela ajuda na
realização deste trabalho e pela confiança depositada.
RESUMO
A odontologia busca cada vez mais a integração de suas diversas especialidades,
proporcionando assim um resultado satisfatório para o paciente. Um tema que gera
muitas controvérsias apesar de extensamente pesquisado, sua correta determinação
representa um fator de sucesso no tratamento reabilitador e se ela for determinada
erroneamente pode acarretar problemas dentais, musculares e de articulações. O
presente trabalho de pesquisa utiliza a revisão da literatura para investigar e assim
contribuir em esclarecimentos sobre esse tema. Portanto objetivo deste estudo foi
avaliar a dimensão vertical de oclusão em pacientes dentados, relacionando causas
que levam à possível alteração desta dimensão, fatores relacionados à mudança e
métodos utilizados para seu restabelecimento. Conclui-se que a avaliação criteriosa
da etiologia, história, e fatores relativos à dimensão vertical de oclusão, são o
planejamento de tratamento apropriado. Seu restabelecimento associado a métodos
objetivos e subjetivos trazem resultados satisfatórios.
PALAVRAS-CHAVE: Dimensão vertical. Oclusão dentária.
ABSTRACT
The dental increasingly seeking the integration of their various specialties, thereby
providing a satisfactory outcome for the patient. A theme that generates many
controversies despite extensively searched, their correct determination is a factor of
success in the treatment rehabilitation and if it is determined erroneously can cause
dental problems, muscle and joints. This job search using the review of literature to
investigate and thus contribute to clarification on that subject. So aim of this study
was to evaluate the vertical dimension of occlusion in patients toothed, listing
reasons why the possible change of this magnitude, factors related to change and
methods used for its restoration. We conclude that careful evaluation of the etiology,
history, and factors related to the vertical dimension of occlusion, is the planning of
appropriate treatment. His restoration associated with subjective and objective
methods yield satisfactory results.
KEYWORDS: Vertical Dimension. Dental occlusion.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2. REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................13
2.1 CONCEITOS
2.1.1 DIMENSÃO VERTICAL.............................................................................13
2.1.2 DIMENSÃO VERTICAL DE OCLUSÃO....................................................14
2.1.3 DIMENSÃO VERTCIAL DE REPOUSO....................................................15
2.2
CAUSAS
RELACIONADAS
À
ALTERAÇÃO
DA
DIMENSÃO
VERTICAL..................................................................................................................16
2.3 FATORES RELACIONADOS À MUDANÇA DA DIMENSÃO VERTICAL....23
2.3.1 AUMENTO DA DIMENSÃO VERTICAL...................................................23
2.3.2 DIMINUIÇÃO DA DIMENSÃO VERTICAL...............................................28
2.4 MÉTODOS SUBJETIVOS E OBJETIVOS PARA RESTABELECER
DIMENSÃO VERTICAL.............................................................................................29
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................34
REFERÊNCIAS..........................................................................................................35
LISTA DE ABREVIATURAS
ATM.......................................................................... articulação temporomandibular
DV................................................................................................... dimensão vertical
DVO............................................................................. dimensão vertical de oclusão
DVR............................................................................ dimensão vertical de repouso
DTM............................................................................ disfunção temporo mandibular
EFL/ELF.................................................................................. espaço funcional livre
JIG............................................................................................ dispositivo/ indicador
mm................................................................................................................ milímetro
PPR.....................................................................................prótese parcial removível
LISTA DE FIGURAS
Fig. 1. Princípio da dimensão vertical.........................................................................13
Fig. 2. Representação esquemática da dimensão vertical de oclusão......................14
Fig. 3. Representação esquemática da dimensão vertical de repouso......................15
1. INTRODUÇÃO
Com o avanço da odontologia, devido o grande desenvolvimento na parte
clínica e experimental, os cirurgiões-dentistas buscam o conhecimento constante em
diversas especialidades.
Exercer a odontologia sem um entendimento abrangente dos princípios
oclusais devido a diagnósticos imprecisos acarreta em prognósticos indesejáveis,
resultados imprevisíveis e perda de produtividade (DAWSON, 2008).
O restabelecimento da dimensão vertical tem despertado grande interesse.
Por tratar-se de uma medida pouco objetiva, apresenta teorias diferenciadas para o
entendimento e sua determinação. Essa medida definida como o espaço intermaxilar
de um indivíduo, tornando-se como base a posição em que os músculos elevadores
e abaixadores da mandíbula se encontram em estado de equilíbrio (ASH e
RAMFJORD, 1987), ou ainda, comprimento da face determinado pela quantidade de
separação dos maxilares (DIAS E BASSANTA, 1997). Definida como dimensão
vertical de oclusão, quando à distância medida entre dois pontos quando as partes
fechadas entrarem em contato (MISCH, 2000), ou ainda dimensão vertical de
repouso, quando os músculos elevadores apresentam um grau de contração ou
tônus para impedir a ação de gravidade, isto é, estão em atividade mínima
(CONCEIÇÃO e COL, 2002), quando um músculo não está hipotônico nem
hipertônico, diz-se que ele está em repouso (DAWSON, 2008).
Como causa relacionada à alteração da dimensão vertical, o desgaste
dentário e suas conseqüências se tornam motivo de grande preocupação para os
reabilitadores quando o grau de perda ou destruição é excessivo, esse desgaste das
superfícies oclusais dos dentes não pode ser fisiologicamente normal, mas
necessário para a função (BERRY e POOLE, 1976). A etiologia do desgaste dental é
mais atribuída à atrição, incluindo os hábitos parafuncionais como o bruxismo, em
pacientes com desgaste dental severo. O que se tem certeza é que o bruxismo tem
múltiplas causas, como tal, é praticamente impossível de tratar (OKESON, 1992).
Diversos estudos designaram o bruxismo como um fenômeno controverso com
etiologia multifatorial, complexa e de difícil interpretação e comprovação
(LOBBEZOO E NAEIJE, 2001).
O desenvolvimento da dimensão vertical ocorre em função do crescimento
maxilar e mandibular juntamente com a erupção da dentição acompanhando a
formação do osso alveolar. Variações no crescimento e processos adquirido como o
bruxismo podem alterar a DVO.
Então numa reabilitação protética para haver adequado restabelecimento da
DV é preciso correta avaliação. Essa relação espacial é freqüentemente medida pela
avaliação da fonética, da distância interoclusal, da posição de repouso até o contato
mandibular incisal no cíngulo lingual dos incisivos maxilares, e do perfil estético
facial. As relações incisais maxilo-mandibulares ajudam a estabelecer a referência
anterior da DVO. Alguns pesquisadores descobriram que a dimensão vertical de
repouso varia com a fala, emoção, relação maxilar, posição do corpo, e depois que
os contatos com dentes naturais são perdidos. Dessa forma, essas variações podem
influenciar nas determinações da DVO (POKORNY et al., 2008).
No intuito de investigar e assim contribuir com mais esclarecimentos sobre
esse tema, em virtude do grande grau de complexidade, uma clara compreensão
ainda não foi alcançada, o presente estudo propõe-se revisar a literatura em busca
de maior entendimento.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Para melhor e maior entendimento do leitor, subdividimos este capitulo em
subitens: conceitos, causas relacionadas à alteração da dimensão vertical, fatores
relacionados à mudança da dimensão vertical e método subjetivos e objetivos para
restabelecer a dimensão vertical.
2.1 Conceitos
2.1.1 Dimensão Vertical
A DV pode ser definida como o espaço intermaxilar de um individuo,
tornando-se como base a posição em que os músculos elevadores e abaixadores da
mandíbula se encontram em estado de equilíbrio (ASH e RAMFJORD, 1987).
Definição de DV, é o “comprimento da face determinado pela quantidade de
separação dos maxilares” (DIAS E BASSANTA, 1997).
Os dentes não são determinantes da DV. Pelo contrário, sua posição é
determinada pela DV do espaço disponível entre a maxila fixa e mandíbula
posicionada pelos músculos (DAWSON, 2008).
Figura 1- Princípio da dimensão vertical.
Fonte - (DAWSON, 2008).
2.1.2 Dimensão vertical de oclusão
A DVO se refere à posição vertical da mandíbula em relação à maxila quando
os dentes superiores e inferiores estão intercuspidados. O comprimento contraído
repetido dos músculos elevadores determina a DVO (DAWSON, 2008).
A DVO, por depender da presença dos dentes, ao contrário da DVR, pode
sofrer alteração por desgaste ou perda deles. Entretanto, nem sempre dentes
desgastados representam uma DVO diminuída, pois o ocorre um processo eruptivo
que compensa esse desgaste, na tentativa de manter a dimensão vertical original
(MEZZOMO, 2006).
Figura 2 – Representação esquemática da dimensão vertical de oclusão.
Fonte – (MEZZOMO, 2006).
2.1.3 Dimensão vertical de repouso
DVR é a posição postural da mandíbula quando os músculos elevadores
apresentam um grau de contração ou tônus para impedir a ação de gravidade, isto
é, estão em atividade mínima (CONCEIÇÃO e COL, 2002).
Quando o paciente encontra-se num estado de relaxamento, a mandíbula
assume uma posição de descanso postural, com os músculos elevadores e
depressores num estado de atividade mínima. Nessa situação, se forem
considerados dois pontos anatômicos, nasio e gnatio, e for medida a distância entre
esses pontos, determina-se a DVR dessa pessoa. O espaço criado entre as
superfícies oclusais e incisais é o denominado EFL, que varia de pessoa para
pessoa, mas tem em média 3 mm (MEZZOMO, 2006).
Quando um músculo não está hipotônico nem hipertônico, diz-se que ele está
em repouso. Mesmo o músculo em repouso mantém o tônus mucular. Esta
contração leve dos músculos antagonistas é necessária para manter a postura e o
alinhamento dos ossos (DAWSON, 2008).
Figura 3 – Representação esquemática da dimensão vertical de repouso.
Fonte – (MEZZOMO, 2006).
2.2 Causas relacionadas à alteração da dimensão vertical
Ao longo dos anos observa-se uma mudança radical no modo de vida das
pessoas, bem como repercussões clínicas, como um aumento na incidência de
hábitos parafuncionais e distúrbios psicossomáticos decorrentes do estresse
emocional, que passaram a chamar atenção, devido ao severo comprometimento
estético ocasionado.
É evidente que os hábitos parafuncionais resultam da interação das
desarmonias oclusais e do estresse, sendo que a influência de outro fator pode
variar de paciente para paciente, o que explica os diferentes resultados frente às
diferentes abordagens terapêuticas. O que se tem certeza é que o bruxismo tem
múltiplas causas e, como tal, é praticamente impossível de tratar (OKESON, 1992).
O desgaste dentário é decorrente em geral, de um hábito parafuncional,
funções normais ou ambas. Suas conseqüências se tornam motivo de grande
preocupação para os reabilitadores quando o grau de perda ou destruição é
excessivo (SANTOS, J. JR., 2000).
Esta atividade pode ser diurna, noturna ou ambas. Embora o bruxismo seja
iniciado em nível inconsciente, o ato noturno e, potencialmente, mais prejudicial
porque o paciente não se conscientiza dele enquanto dorme. Portanto, ele pode ser
difícil de detectar, mas pode ser altamente suspeito quando qualquer paciente
apresenta desgaste dental anormal ou dor. A etiologia, não é clara ainda, esta
relacionado com maloclusão, distúrbios neuromusculares, respostas a estresses
emocionais ou uma combinação de fatores (ROSENSTIEL e COL, 2002).
Quando ocorre o desgaste severo em alguns pacientes, pode resultar em perda da
altura facial. Na analise destes pacientes, é importante verificar se a perda óbvia da
altura facial encontra-se nos dentes anteriores acompanhada pelo deslocamento
para baixo dos côndilos em máxima intercuspidação. O bruxismo, hábito oral
consistindo no ranger, triturar e apertar involuntários, rítmicos e não-espasmódicos
dos dentes, diferente dos movimentos mastigatórios mandibulares, podendo levar ao
traumatismo oclusal. Uma causa comum do desgaste por atrição, mobilidade
dentária, cúspides fraturadas, exostoses alveolares, e dor muscular é o padrão
nocivo de apertamento e rangido anormal referido como bruxismo. A relação do
bruxismo e o estresse psíquico tem sido assumido por muitos investigadores, já que
parece uma intensificação da atividade muscular mastigatória durante momentos de
estresse. Importante saber que existe padrões diferentes de bruxismo com
diferentes etiologias, e as melhores estratégias de tratamento depende de um
diagnóstico correto que inclui tanto o grau de estresse do paciente como uma
analise precisa da oclusão em relação à condição e à posição das articulações
temporomandibulares (DAWSON, 2008).
Tallgren (1957) avaliou a DVO, a DVR e a distância interoclusal em 28
voluntários que apresentavam desgaste dental e compararam com 165 voluntários
que apresentavam dentição completa. Na seleção dos pacientes do grupo que
apresentavam desgaste dental não foi levado em consideração o número de dentes
e a oclusão. Os voluntários tiveram suas arcadas dentárias moldadas com alginato e
confeccionados modelos de estudo, onde foram avaliados o grau de desgaste
segundo a seguinte escala: 0 = ausência de desgaste dental; 1 = desgaste em
esmalte discernindo claramente as cúspides; 2 = desgaste em dentina em algumas
regiões; 3 = desgaste de todo o esmalte em toda superfície mastigatória do dente; 4
= nível de desgaste da coroa clínica junto à margem gengival. Os voluntários
selecionados para este estudo apresentavam desgaste dental com escore dois, três
e quatro. A DVR e a DVO foram avaliadas por registros cefalométricos. A DVR foi
estabelecida solicitando ao voluntário que relaxasse a mandíbula, engolisse saliva e
relaxasse a mandíbula novamente, enquanto a DVO foi estabelecida com o paciente
em máxima intercuspidação habitual. A diferença entre DVR e DVO foi definida
como distância interoclusal. Os resultados demonstraram que a medida da DVO do
paciente com desgaste dental foi significativamente menor quando comparada ao
grupo sem desgaste dental, enquanto a DVR foi a menos afetada sugerindo uma
pequena diminuição. À distância interoclusal por sua vez foi maior para o grupo com
desgaste dental.
Berry e Poole (1976) constataram que o desgaste das superfícies oclusais
dos dentes não pode ser fisiologicamente normal, mas necessário para a função. O
desgaste oclusal pode promover a redução no tamanho do dente e mudanças
dimensionais significantes na morfologia facial. Consideram que existe um
mecanismo compensatório para aliviar as conseqüências deste desgaste, como a
formação de dentina secundária, crescimento alveolar e alterações adaptativas nos
músculos mastigatórios, fazendo parte de um sistema complexo em que o nível da
efetiva função mastigatória pode ser mantido, mesmo na presença de desgastes
severos.
Helsing (1984) analisou a influência de placas oclusais sobre a distância
interoclusal
em
dez
voluntários
com
sinais
e
sintomas
de
desordem
temporomandibular. Os voluntários deveriam ser totalmente dentados com pelo
menos 26 dentes em oclusão e receberam uma placa oclusal com 6 mm de
espessura. A DV foi estabelecida solicitando ao voluntário que pronunciasse o
fonema /m/ e relaxasse a mandíbula, sendo registrada com compasso a distância
entre o topo da papila interproximal dos dentes incisivos centrais superiores e
inferiores. A DVO foi medida com os dentes em máxima intercuspidação habitual. À
distância interoclusal foi estabelecida pela diferença entre a DV e a DVO. A DVO foi
medida com e sem placa, enquanto a DV foi medida nos seguintes tempos: 1) antes
da inserção da placa; 2) após a inserção da placa, mas antes do fechamento
mandibular; 3) após a inserção da placa e após o fechamento mandibular com a
placa em uso; 4) após a inserção da placa e depois de repetidos fechamentos
mandibulares; 5) após a remoção da placa, mas antes do fechamento mandibular;
6) após a remoção da placa e após o fechamento mandibular sem a placa em uso;
7) após a reinserção da placa, mas antes do fechamento mandibular; 8) antes do
ajuste oclusal e 9) após o ajuste oclusal. O autor sugere que o primeiro contato
oclusal estabelecido após a remoção da placa oclusal possibilita ao paciente
restabelecer a distância interoclusal normal. O contato dos dentes inferiores com a
placa ativa os receptores periodontais, definindo uma explicação neurofisiológica
para a rápida adaptação dos músculos elevadores. Este estudo demonstra que os
músculos elevadores da mandíbula se adaptam a mudanças extremas de dimensão
vertical. Concluem ainda, que o conceito tradicional de estabilidade desafia
explicação neurofisiológica. Reciprocamente, a hipótese apresentada para explicar a
adaptação rápida dos músculos elevadores da mandíbula, a mudanças súbitas de
DV está conforme pesquisa de comportamento motor. Além disso, não há nenhuma
razão lógica para acreditar que reações de não adaptação se desenvolvam depois
de procedimentos prolongados que aumentam a DVO. Há relatos de que dentro de
alguns semanas ocorre a normalização completa.
Turner e Missirlian (1984) escreveram sobre etiologia, diagnóstico e planos de
tratamento para pacientes que possuem desgaste dental severo. Para os autores, a
etiologia do desgaste dental é mais atribuída à atrição, incluindo os hábitos
parafuncionais como o bruxismo. Outros fatores etiológicos podem estar presentes
como a abrasão, erosão, as anomalias congênitas, por exemplo, a amelogênese
imperfeita e a perda do suporte dental posterior, anteriorizando a mandíbula e
induzindo forças aos dentes anteriores. Para pacientes com desgaste dental severo
que necessitam de tratamento restaurador, muitas vezes se torna necessário
restabelecer a dimensão vertical de oclusão utilizando placas oclusais e posterior
confecção de próteses fixas. De acordo com os autores, para o desenvolvimento do
plano de tratamento os pacientes devem ser classificados em três categorias: 1)
pacientes que apresentam desgaste dental com alteração da dimensão vertical de
oclusão; 2) pacientes que apresentam desgaste dental sem alteração da dimensão
vertical de oclusão com distância interoclusal satisfatória e 3) pacientes que
apresentam desgaste dental sem alteração da DVO, com distância interoclusal
limitada. Concluem que a restauração da dentição extremamente usada apresenta
um desafio significativo ao dentista. Avaliação cuidadosa da etiologia, história, e
fatores relativo à DVO, é o planejamento de tratamento apropriado. O sucesso do
tratamento deve estar combinado com várias especialidades odontológicas para
assegurar sua longevidade.
Tsolka et al. (1995) avaliaram a influência das variáveis oclusais e do
bruxismo, em indivíduos portadores de sinais e sintomas de desordem
temporomandibular (DTM), sobre a distância interoclusal. A amostra consistiu de um
grupo controle composto por 26 voluntários totalmente dentados, sem DTM e média
de idade de 27 anos; e um grupo experimental composto por 54 voluntários com
DTM e média de idade de 29 anos. Este último grupo foi dividido em dois subgrupos:
um com voluntários que apresentavam bruxismo e outro com voluntários que não
apresentavam bruxismo. As variáveis oclusais consideradas pelo estudo foram:
classificação de Angle para avaliação do relacionamento oclusal de dentes
anteriores e posteriores; interferências oclusais em movimentos excursivos da
mandíbula, movimentos de lateralidade da mandíbula e presença de guia anterior.
Os voluntários com DTM foram selecionados de acordo com os seguintes critérios
de inclusão: ser portador dor miofacial com ou sem limitação de abertura bucal;
possuir deslocamento de disco com redução; apresentar cefaléia de origem
neuromuscular e ser totalmente dentado. Os voluntários de ambos os grupos foram
examinados clinicamente e responderam a um questionário anamésico. Os
indivíduos foram classificados como bruxistas ou não bruxistas de acordo com as
respostas dadas no questionário. Ainda, o desgaste dental foi avaliado através dos
modelos de gesso das arcadas dos voluntários em uma escala ordinal de 0 a 5. Para
avaliação da distância interoclusal foi utilizado o método eletrognatográfico (K6
Diagnostic System). Os resultados não apresentaram diferença significante entre a
distância interoclusal, movimentos ântero-posteriores e lateralidade da mandíbula
entre o grupo com DTM com e sem presença de bruxismo. Ainda, os resultados
demonstraram diferença significante entre o grupo controle e o grupo com DTM
entre a distância interoclusal e movimentos em lateralidade esquerda da mandíbula.
Os voluntários com DTM demonstraram produzir uma distância interoclusal maior do
que os voluntários sem DTM, possivelmente pela relação dos incisivos. O autor
sugere que houve uma anteriorização da mandíbula devido à diminuição da
dimensão vertical de oclusão, mas seria preciso mais estudos para comprovar esta
afirmação.
Ekfeldt e Karlsson (1996) avaliaram o ciclo mastigatório de voluntários que
apresentavam severo desgaste dental diagnosticado e desgaste dos materiais
restauradores antes e após a reabilitação oral com próteses parciais fixas. Foram
selecionados nove voluntários do sexo masculino com média de idade de 51,5 anos.
Todos foram avaliados clinicamente, tiveram suas arcadas dentárias moldadas,
fizeram tomadas radiográficas e responderam a um questionário sobre os possíveis
fatores causadores do desgaste dental, incluindo dieta, ambiente de trabalho,
hábitos parafuncionais, sinas e sintomas de distúrbios funcionais do sistema
mastigatório e dor de cabeça recorrente. As respostas ao questionário indicaram
fatores como bruxismo, problemas digestivos e ambientes poluídos e sujos. O grau
de desgaste dental foi avaliado por um examinador de acordo com os seguintes
critérios: 0 = ausência de desgaste dental ou imperceptível desgaste em esmalte; 1
= desgaste em esmalte ou desgaste em esmalte com alguns pontos em dentina; 2 =
desgaste em dentina em um terço da altura da coroa dental; 3 = desgaste em
dentina acima de um terço da altura da coroa dental ou desgaste excessivo do
material restaurador. A maioria dos voluntários teve as arcadas dentárias superior e
inferior reabilitadas com a correção da dimensão vertical de oclusão. Os movimentos
mandibulares mastigatórios foram registrados antes e três anos após a reabilitação
oral utilizando o método optoeletrônico (Selspot, Partille, Suécia), onde o voluntário
mastigava durante doze segundos pedaços padrões de uma goma de mascar. O
ciclo mastigatório foi dividido em três fases: abertura mandibular, fechamento
mandibular e oclusão, que variava entre máxima intercuspidação e 0,5 mm inferior a
esta posição. Os resultados demonstraram uma média de escore de 48,6 para o
índice de desgaste dental. Após três anos de reabilitação oral, dois voluntários
apresentaram desgaste do material restaurador e para outro foi necessário refazer a
prótese parcial fixa devido à fratura do dente pilar. A duração do movimento
mastigatório de abertura mandibular aumentou enquanto a velocidade do movimento
mandibular diminuiu. O ângulo de fechamento mandibular, próximo ao contato
oclusal se tornou agudo após a reabilitação oral, indicando uma mudança no padrão
de movimento mandibular.
Attanasio
(1997)
abordou os aspectos epidemiológicos, etiológicos,
diagnóstico e tratamento do bruxismo. De acordo com o autor, a atividade bruxista é
a mais destrutiva dentre todas as desordens do sistema mastigatório. Ainda,
verificou que a incidência é alta entre a faixa dos 10 aos 40 anos decrescendo com o
avanço da idade. Em relação à etiologia, o autor a considera controversa e de
origem multifatorial. Ainda, o sinal clínico mais evidente do bruxismo são as facetas
de desgaste presentes nas incisais dos dentes anteriores e nas superfícies oclusais
dos posteriores. Attanasio enfatiza a necessidade de diferenciar o padrão de
desgaste causado por abrasão durante a mastigação normal daquele causado pelo
ranger de dentes durante o bruxismo. A mastigação normal reflete um padrão de
desgaste caracterizado pelo não alinhamento das facetas em dentes antagônicos
enquanto que, no bruxismo há um alinhamento das facetas de desgaste. Em relação
ao tratamento, o autor indica como procedimento reversível a utilização de placa
interoclusal, por promover o relaxamento dos músculos elevadores da mandíbula,
redistribuir as forças oclusais, proteger os dentes, estabilizar a ATM, diminuir os
sintomas e o bruxismo.
Pintado et al. (1997) abordou a variação do desgaste de dente em adultos
jovens num período de dois anos, embora todos os processos de perda de tecido
dental são importantes. Foram medidos a taxa de desgaste dental em esmalte, em
18 adultos jovens, durante dois anos, sucessivamente foram medidos e notificou-se
perda volume e em profundidade. Outros resultados diferentes foi diagnosticado
como bruxismo. Como material e métodos, foi executado um protocolo rígido para
impressões dentais, e utilizou-se a digitalização. Como resultado, ocorreu perda em
todos os dentes medidos, tanto em volume como em profundidade.
Lobbezoo e Naeije (2001) realizaram uma revisão da literatura enfocando a
etiologia do bruxismo, com o objetivo de estabelecer quais fatores etiológicos
poderiam ser relacionados a essa desordem. Segundo os autores, todos os estudos
designaram o bruxismo como um fenômeno controverso com etiologia multifatorial,
complexa e de difícil interpretação e comprovação. Os fatores etiológicos
considerados na literatura foram de origem periférica (morfológicos) e de origem
central (patofisiológicos e psicológicos). Fatores morfológicos, como oclusão
mutilada, interferências oclusais e desarmonias articulares e anatômicas, foram
considerados durante muito tempo, como os mais importantes para o início e
perpetuação desta parafunção. Contudo, atualmente acredita-se que esses fatores
desempenham um papel muito pequeno, na etiologia do bruxismo. Recentemente
este, tem sido relacionado aos fatores patofisiológicos, tais como: distúrbios do sono
e alterações químicas cerebrais. Credita-se também à utilização de certos
medicamentos, drogas, fumo e o consumo excessivo de álcool no envolvimento da
etiologia do bruxismo. Tem sido sugerido que o estresse e certas características de
personalidade (tais como ansiedade) desempenhem um importante papel na
iniciação e perpetuação do bruxismo. Com base nos estudos avaliados, os autores
concluíram que o bruxismo seria mediado principalmente por fatores de origem
central, isto é, fatores patofisiológicos e psicológicos.
Maia et al. (2001) escreveram um artigo o qual aborda, como ganhar espaço para
restaurar dentes anteriores desgastados. Avaliaram causas, sinais e sintomas de
lesões não cariosas, mostrando condutas básicas e simples para resolução do
problema. Relataram um caso clinico, salientando a necessidade de um correto
diagnostico, a fim de estabelecer um tratamento de ordem multidisciplinar. Este
tratamento baseado numa conduta conservadora através de um ajuste oclusal
demonstrou êxito, quando se deparar com falta de espaço para restaurar dentes
anteriores.
2.3 Fatores relacionados à mudança da dimensão vertical
2.3.1 Aumento da dimensão vertical
Ramfjord e Blankenship (1981) realizaram um estudo avaliando o aumento da
dimensão vertical de oclusão em macacos adultos. Próteses para o aumento da
dimensão vertical de oclusão são freqüentemente usadas em restaurações na
dentística e ortodontia. O efeito do aumento da dimensão vertical nas relações
anatômicas dos dentes, maxilares, e ATM são altamente controvérsias. Na base de
revisão a literatura ficou evidente que as hipóteses a seguir podem ser formuladas e
testadas: 1. Aumento da dimensão vertical de oclusão não irá alterar a morfologia
funcional nas articulações temporomandibulares. 2. Os dentes posteriores afetados
pelo aumento da dimensão vertical serão intruídos no processo alveolar. 3. Os
dentes anteriores vão erupcionar até eventualmente fazerem contato. 4. Com o
tempo, a dimensão vertical será avaliada em pontos de referência nos ossos do
maxilar e a mandíbula, e vai retornar para a mesma posição como prioridade para
aumentar a dimensão vertical. 5. Os dentes com splints não vão perder mais
estruturas periodontais do que os dentes opostos aos splints, e os dentes anteriores
sem contato. Já que não é eticamente, nem praticamente permissível testar
hipóteses envolvendo efeitos nocivos em humanos, e porque material histológico
seria requerido para confirmar ou rejeitar hipóteses firmadas, uma investigação
experimental foi empreendida em macacos Rhesus. Como material e métodos,
utilizaram cinco macacos Rhesus machos adultos para o experimento. Todos eles
tinham dentições completas, incluindo terceiros molares. Os animais estavam em
excelente saúde e foram condicionados para dieta e ambiente, durante pelo menos
um mês antes dos procedimentos experimentais. Leve gengivite crônica e alguns
casos de periodontites estavam presentes, associado com placa dental e um
número
moderado
de cálculos supragengival. Fotografias, arquivos clínicos,
radiografias e moldes foram feitos. Os dentes foram selecionados e polidos duas
semanas anterior ao experimento. Splints moldados de ouro foram feitas para caber
sobre os dentes maxilares posteriores. A superfície oclusal dos splints foram feitas
planas para fazer contato com a mandíbula oposta do dente posterior. Uma tentativa
foi feita para aumentar o nível de oclusão de sete milímetros entre as bordas dos
incisivos do maxilar e incisivos centrais mandibulares para todos os macacos. Os
splints foram cimentados nos dentes e ancoradas com alfinetes através de splints
nos dentes e uma fina ligação nos dois lados. A extrapolação dos resultados neste
estudo animal experimental para situações clínicas em humanos só pode ser
tentativa e deveria ser feita com grande precaução. Porém, os princípios biológicos e
as características morfológicas e funcionais são bastante semelhantes, assim os
resultados em macacos deveriam prover algumas diretrizes ao que pode ser
esperado no homem. O aumento experimental em dimensão vertical também era
maior que o que é aplicável a prática clínica em humanos. Porém, este era um
estudo experimental de princípios em lugar de um estudo clínico longitudinal.
Responder a pergunta hipotética dentro do tempo disponível e sem um sistema
preciso, a dimensão vertical aumentada era usada. Concluíram que num período de
3 a 36 meses, a dimensão vertical de oclusão aumentada não teve um efeito
patológico na articulação temporomandibular; os dentes posteriores presos ao
splints foram intruídos no processo alveolar; a oclusão dos dentes incisivos extruiu,
m a s o epitelial permaneceu perto da junção de cemento esmalte; a dimensão
vertical como medida entre os ossos da mandíbula e maxila gradualmente voltou
para a posição do p r é -tratamento da dimensão vertical, embora fechamento
completo para esta posição não fosse realizado durante o período da experiência; a
relação entre o epitélio e a junção de cemento esmalte permaneceu imperturbada
pela experiência; depois de acabar o período de crescimento, parecia ser uma
tendência definida para repercussão para o pré-tratamento normal do aumento da
dimensão vertical. Isto foi registrado por movimentos mensuráveis dos dentes.
Burnett e Clifford (1992) realizaram uma investigação preliminar no efeito devido o
aumento da dimensão vertical de oclusão no movimento mandibular durante a fala.
O propósito do estudo era estabelecer se durante a fala, o paciente acomodara a um
aumento da DVO, e então prover um critério objetivo na avaliação de adaptação
para aumentos da DVO.
Gross e Ormanier (1994) avaliaram o efeito do aumento na DVO na posição postural
da mandíbula. Foram selecionados oito voluntários que não apresentaram sinais e
sintomas de DTM e possuíam todos os dentes. Destes, seis voluntários
apresentaram desgaste oclusal severo, um apresentava trespasse horizontal
acentuado e um trespasse horizontal negativo. O espaço interoclusal de repouso foi
semanalmente verificado um mês antes e após o aumento na DVO em 3,5 a 4,5
mm, por meio de restaurações cimentadas sobre os dentes. As medidas da distância
interoclusal de repouso foram realizadas na posição clínica de repouso, que foi
estabelecida solicitando-se aos voluntários que ocluíssem na posição de máxima
intercuspidação habitual e imediatamente após realizassem o relaxamento da
mandíbula. O espaço interoclusal também foi obtido quando de uma posição mais
aberta de repouso, quando os voluntários foram instruídos a relaxar e adquirir a
posição de repouso em uma condição semi-hipnótica. Os registros foram realizados
com um equipamento eletrônico que incluía três subsistemas: ótico, elétrico e
mecânico, especialmente projetado para medir alterações na dimensão vertical.
Foram observadas dificuldades iniciais na fala e desconforto muscular após uma a
duas semanas. As posições de repouso clínico e repouso após o relaxamento
sofreram alterações como resultado do aumento na DVO, excedendo a DVR
original. Ambas as posições foram restabelecidas e mantidas após um mês do
aumento na dimensão vertical de oclusão.
Por muitos anos, tem se acreditado e ensinado em prótese que a dimensão
vertical de oclusão é critica. Foi considerado que, devido ao comprimento muscular,
ao espaço livre fonético, e à posição de repouso, nunca se deveria aumentar a
dimensão vertical de oclusão. Também se acreditou que a erupção passiva dos
dentes mantinha a DVO no seu nível original nas dentições desgastadas e que se a
DVO fosse aumentada ela gradualmente retornaria à posição original pelo desgaste.
Há um limite com relação a quanto se pode aumentar a DVO. Aparentemente,
entretanto, este índice é amplo (até 10mm em algumas pessoas) e a DVO é um dos
fatores menos críticos na reabilitação da oclusão (RUFENACHT, 1998).
Wassel et al. (1998) existem evidencias para sugerir quanto tempo pode ser
necessário para a adaptação a um aumento de dimensão vertical. Podendo ocorrer
sintomas como dor cabeça, atrição e fadiga muscular durante alguns dias após o
aumento da DVO. Tem como regra testar o aumento após um mês. Grande parte
dos pacientes se adaptara ao aumento da DVO. A placa interoclusal é normalmente
o tratamento de escolha. A nova dimensão vertical é temporária e reversivelmente
estabelecida por um período temporário durante o qual o desenvolvimento de alguns
sintomas de dor muscular e articular pode ser constatado. Os autores esperam que
esta revisão lance uma luz em alguns dos fatores biológicos importantes que devem
ser levados em conta para assegurar um tratamento próspero.
Gittelson (2002) define o espaço funcional livre (EFL) como a distância entre
os dentes superiores e inferiores quando a mandíbula está em repouso, podendo
variar de 2 a 3 mm até 6 a 8 mm, e depende muito da posição do paciente na hora
em que esta sendo aferido, do seu estado emocional, pois quanto mais tenso menor
o EFL tende ser. Se o EFL se encontra em excesso a dimensão vertical de oclusão
provavelmente estará aumentada, sendo bem suportada se esse aumento ficar entre
2 a 3 mm. Gittelson, conclui que o espaço funcional livre não pode ser considerado
um método preciso para se determinar um aumento na dimensão vertical de
oclusão.
Segundo Ash e Schmidseder (2007) o aumento da dimensão vertical altera a
posição dos côndilos para frente e para baixo; o grau de alteração depende da
quantidade de abertura. Ocorre também aumento no comprimento funcional dos
músculos elevadores. A atividade eletromiográfica do músculo temporal anterior, é
reduzida quando a dimensão vertical é elevada, à medida que a dimensão vertical
aumenta e se afasta do contato oclusal, o esforço muscular diminui. Com isso, o
aumento da carga sobre ATM deve ser considerado com uma espessura elevada
dos dispositivos interoclusais. A adaptação ao novo espaço livre interoclusal ocorre
imediatamente quando a DV elevada é associada a uma férula. Esse aumento não
deve interferir na deglutição, aspecto percebido quando o paciente começa elevar a
cabeça para deglutir.
Pokorny et al. (2008) abordam uma perspectiva histórica da influência da
Gnatológica nos conceitos de oclusão para prótese fixa. Sobre a DVO relatam
aspectos de grande importância. Dentições severamente danificadas e ou pacientes
com dentes ausentes necessitam que a DVO colapsada seja restaurada a um nível
apropriado. O autor sugere avaliação de perda de suporte posterior, fonética,
distância interoclusal de repouso, e altura da face, juntamente com os contornos dos
tecidos moles, antes de alterar a DVO. Adicionalmente existem muitos fatores
extrínsecos e intrínsecos que afetam a posição de repouso e sua reprodutibilidade
como uma entidade fixa, e, portanto, a DVO deve ser considerada uma média.
Observações clínicas demonstraram que o uso de um splint oclusal de resina
acrílica para dentes posteriores com uma DVO aumentada, sem preocupação com
guia anterior ou posição de repouso, pode resultar na intrusão dos dentes
posteriores e extrusão dos dentes anteriores. Numa DVO reduzida com uma oclusão
posterior colapsada ou severamente danificada, foi sugerido aumentar o suporte dos
dentes posteriores para permitir que os dentes anteriores entrem em contato para
estabelecer uma guia anterior. As superfícies incisais dos incisivos mandibulares são
direcionadas para o cíngulo da superfície lingual dos dentes anteriores maxilares.
Esse delineamento deve resultar em desoclusão do segmento posterior nos
movimentos excursivos, e quando o fechamento máximo ocorre, os dentes
anteriores devem tocar apenas levemente.
Corrigir a oclusão numa DV aumentada pode eliminar o desconforto do paciente,
mas parece que uma dimensão aumentada sempre retorna à dimensão original pela
intrusão dos dentes que foram aumentados no sentido vertical. Este é um erro
comum baseado em outro conceito errôneo de que os côndilos deveriam ser
mantidos pela oclusão. Os côndilos não são mantidos pelos dentes, e os côndilos
não são posicionados pelos dentes numa relação centrada com espaço ao redor do
côndilo. Aquele espaço é um tecido radiolucente que esta carregado pelos músculos
elevadores, que se encontram entre os dentes posteriores e os côndilos. O
levantamento da mordida aumenta a dimensão vertical pela rotação dos côndilos e
não pela distração vertical dos côndilos para longe da eminência. Se não houver
desconforto, o aumento da dimensão vertical pode ter efeitos deletérios,
especialmente se os côndilos não estão em relação cêntrica durante a máxima
intercuspidação. Em pacientes com dentes naturais antagonistas, o aumento pode
ter efeitos deletérios. Quando a musculatura mastigatória e facial estão em repouso,
os dentes não deveriam entrar em contato. O comprimento aumentado dos dentes
os coloca em interferência continua com os comprimentos normais de contração
muscular. Tal estimulação contínua pode causar uma contração muscular reflexa
com dano aos dentes e a estrutura de suporte. As respostas adaptativas à dimensão
vertical aumentada podem simplesmente levar os dentes aumentados a intruir no
osso alveolar para recuperar a relação maxilomandibular original, ou pode haver
uma tentativa de diminuir a dimensão pelo bruxismo (DAWSON, 2008).
2.3.2 Diminuição da dimensão vertical
A menos que isso resulte num estresse dirigido vestibularmente aos dentes
anteriores superiores, não parece haver problemas associados à diminuição da DV
nos dentes naturais. Sabemos que pequenas reduções na DV geralmente permitem
harmonizar a oclusão sem muitas restaurações. Quando todos os dentes estiverem
em contato harmonioso, qualquer ajuste na DV parece ocorrer com perturbação
mínima desta harmonia. Pelo menos isto não representa qualquer problema clínico.
A diminuição acentuada da DV pode causar invasão do processo coronóide no
zigoma, mas é altamente improvável que haja necessidade de um fechamento como
este. A sensibilidade à palpação no zigoma deveria nos alertar disso (DAWSON,
2008).
2.4 Métodos subjetivos e objetivos para restabelecer a dimensão vertical
J a n k e l s o n ( 1980)
em
um
estudo
através
da
eletrognatografia
computadorizada, a base para a ortodontia no restabelecimento da dimensão
vertical, estaria diretamente ligada a obtenção de uma “verdadeira” posição de
repouso fisiológica, conseguida com auxílio da estimulação transcutânea, bloqueia
circuitos neuromusculares nocivos em decorrência de má oclusão, sendo o método
mais rápido e efetivo para o recondicionamento neuromuscular, que deveria ser prérequisito ao tratamento ortodôntico.
Okeson (1992) afirmou que os aparelhos oclusais têm inúmeras utilidades,
uma das quais é possibilitar uma posição articular mais estável e funcional. Podem
também ser usados, para conseguir uma condição oclusal ótima por meio da
harmonização neuromuscular, que reduz a atividade muscular anormal promovendo
uma função muscular mais próxima da normal. Outra qualidade da terapia oclusal
por aparelho no tratamento das desordens temporomandibulares, é que é efetivo na
redução dos sintomas. Uma revisão crítica da literatura mostra que a efetividade
deste tratamento está entre 70 e 90%.
Lu et al. (1993) empregaram o método fonético utilizado para determinar a DV
e como padrão, o espaço funcional livre obtido e medido com auxílio da
eletrognatografia computadorizada. O estudo foi realizado em 30 indivíduos classe I
de Angle, sendo 15 do sexo masculino e 15 do sexo feminino, entre 20-35 anos,
sem sintomatologia de disfunção temporomandibular, e sem terem sido submetidos
a qualquer tratamento ortodôntico. Para o sexo masculino, os valores médios
encontrados para o EFL foram de 0,92 mm com desvio padrão de 0,48 mm, já para
o sexo feminino as médias foram 0,82 com desvio padrão de 0,48 mm e a média
para os dois grupos foi de 0,87 mm.
Bassanta (1997) aborda os métodos atualmente mais utilizados para
restabelecimento da DVO, são eles, proporções faciais, deglutição e o fonético. São
utilizados a associação desses métodos e o “JIG” de Lucia para devolver a DVO e
posicionar a mandíbula em relação central. Esses dados são reportados para o
articulador semi-ajustável para que conjuntamente com os determinantes oclusais se
possa fazer o enceramento de diagnóstico.
Misch (2000) escreveu sobre os métodos objetivos e subjetivos para
determinação da DVO. A determinação da DVO não é um processo preciso, e
muitos profissionais chegam a esta dimensão por diversos meios. Muitos
determinam a DVO por meios subjetivos, como o uso da distância interoclusal e
técnicas baseadas na fonética, que usam sons sibilantes. A DVO, é freqüentemente
semelhante às dimensões seguintes: 1.A distância horizontal entre as pupilas; 2.A
distância vertical desde o canto externo do olho, até o canto da boca; 3.A distância
vertical da sobrancelha até a asa do nariz; 4.O comprimento vertical do nariz na
linha mediana; 5.A distância de um canto do lábio ate o outro, seguindo a curvatura
da boca; 6.A distância entre a linha da sobrancelha ate a linha do cabelo; 7.A
distância do canto externo do olho até o canto interno do outro olho; 8.A altura
vertical da orelha; 9.A distância entre a ponta do dedo polegar e a ponta do dedo
indicador, com a mão em uma posição plana, com os dedos próximos uns aos
outros; 10.Dobro do comprimento de um olho; 11.O dobro da distância entre o canto
interno de um dos olhos e o outro; 12.A distância entre o canto externo do olho e a
orelha. Medidas faciais, como um começo para determinar a DVO, oferecem
vantagens protéticas significantes. Estas são medidas objetivas, ao invés de critérios
subjetivos, como por exemplo, mandíbula em repouso ou deglutição. Uma vez a
DVO inicial é determinada, pode ser usado uma base de cera ou dispositivos
acrílicos para avaliar posição da mandíbula durante a fonética, deglutição e repouso.
Não há nenhum método absoluto para determinar a DVO para todos os indivíduos,
as medidas da face e dos dedos são atraentes porque elas não necessitam de
nenhuma radiografia ou outro dispositivo especial. Considerando que a DVO não é
uma medida específica para a maioria dos pacientes, pode ser modificada
ligeiramente nas fases transitivas do tratamento e pode ser avaliada a aceitação do
paciente e do disco do côndilo. A face e algumas partes do corpo, possuem
freqüentemente suas dimensões semelhantes um ao outro. A DVO original é
semelhante à pelo menos doze outras dimensões da face e das mãos, e pode ser
determinado objetivamente na maioria dos pacientes. A posição do disco do côndilo
é mantida em uma gama larga de DVO. Como resultado, esta dimensão pode ser
modificada para melhor estabilizar dentadura, ou melhorar a direção de força de um
implante.
Antunes et al. (2000) num relato de caso o qual era o restabelecimento da
dimensão vertical. Caso clínico de perda da DV causando vários problemas: falência
do sistema mastigatório, problemas estéticos, fonéticos e psicológicos. Através de
métodos fonéticos, de mensuração facial e fotográficos determinou-se uma DVO
satisfatória, a qual serviu de ponto de partida para execução da reabilitação protética
do paciente. Como conclusão, enfatizam a necessidade da interação de diversas
especialidades para um resultado positivo.
O t ratamento da perda de DVO geralmente encerra grandes passos
reabilitadores, e algumas vezes restauração completa da superfície oclusal dos
dentes posteriores é necessário. Muitas vezes uma placa de mordida é usada para
determinar a DV correta antes da colocação de restaurações oclusais múltiplas e de
toda a boca. Muitos desenhos para placas existem, mas a placa de cobertura
cuspídea posterior é a mais freqüentemente usada, resultando numa mordida aberta
posterior e numa aparente necessidade para trabalhos protéticos que visem a
restaurar a DV (SANTOS, J. JR., 2000).
Miralles et al. (2001) utilizou o método métrico dos dois pontos para a
mensuração da dimensão vertical de oclusão, dimensão vertical de repouso, e
determinação do espaço funcional livre (EFL), em 15 indivíduos, sem sinais e
sintomas de desordens temporomandibulares. O EFL foi mensurado utilizando 3
diferentes métodos: deglutição, fonético e posição de repouso mandibular. Os
valores médios para os grupos foram respectivamente: 1,53 ± 0,52 mm, 3,39 ± 1,13
mm e 1,82 ± 0,73 mm. As médias dos valores encontrados para o EFL obtidos
através do método fonético foram significantemente maiores que os outros dois
métodos.Concluem que não foram encontradas diferenças estatísticas entre os
métodos da deglutição e da posição de repouso mandibular.
Silverman descreveu (2001) um método fonético para determinação da DV,
sendo este método uma maneira fisiológica de se determinar a DV através do
espaço mínimo da fala. De acordo com o autor, este espaço deve ser determinado
antes da perda dos dentes naturais remanescentes e reproduzido na posterior
reabilitação do paciente com próteses totais, sendo considerado constante por toda
a vida. Este espaço pode ser verificado utilizando sons sibilantes que mantém uma
posição constante e precisa da mandíbula em relação à maxila. Ainda, o espaço
mínimo da fala não deve ser confundido com o espaço funcional livre, pois estas
medidas geralmente são diferentes para o mesmo paciente.
Feio et al. (2006) através de um relato de caso, o qual era reabilitação oral em
pacientes com desgastes dentários e perda da dimensão vertical. Relatou um caso
clínico de uma paciente, que apresentava desgastes dentários e perda da DV
decorrentes de hábito parafuncional. O restabelecimento e recuperação ocorreu
através de restaurações com resina composta e pinos intradentinários e em seguida
reabilitação com PPR. O objetivo dos autores é apresentar uma técnica alternativa
de tratamento mais conservadora e de menor custo para o paciente. Como
conclusão os autores enfatizam que deve ocorrer à integração prótese x dentística o
qual foi fundamental para o sucesso do tratamento; a reconstrução com pinos
intradentinários e resina composta constitui medida eficaz, simples, conservadora e
de baixo custo ao paciente; os resultados obtidos ao final do tratamento foram
bastante satisfatórios, uma vez que a harmonia estética, oclusal e funcional do
sistema foi resgatado, melhorando a auto-estima da paciente e contribuindo para
seu bem estar social.
Existem várias técnicas para medir a DV. Algumas delas se baseiam na
atividade postural do paciente, na percepção neuromuscular, deglutição e fonética,
sendo as duas ultimas as mais difundidas entre os profissionais. A emissão de sons
tipo “S”, com o paciente sentado, é uma maneira eficaz de diagnosticar a DVO.
Havendo contatos dentários é porque seguramente o ELF foi invadido. O uso do
“JIG, também com emissão de sons “S”, é outra forma de diagnostico eficiente
(MEZZOMO, 2006).
Dawson (2008) enfatiza regras para determinar a DVO em pacientes
dentados. 1. DVO que requer um tratamento mais rápido para satisfazer os objetivos
funcionais e estéticos é sempre a DVO de escolha. Um tratamento longo feito
apenas com o propósito de aumentar a dimensão vertical num nível estereotipado é
contra-indicado. 2. A máxima intercuspidação dos dentes posteriores determina a
DVO existente. Esta dimensão estará em harmonia com a relação maxilomandibular
estabelecida pelo comprimento contraído repetitivo dos músculos elevadores. 3. A
DVO determinada pelos músculos deve ser uma medida da origem até a inserção
dos músculos elevadores. Isto é feito do zigoma até o ângulo da mandíbula, sendo a
origem e a inserção do músculo masseter. 4. A posição dos côndilos durante a
máxima intercuspidação deve ser considerada quando se avalia a DVO. Isto ocorre
porque qualquer mudança para cima ou para baixo da posição condilar afeta o
comprimento muscular durante a máxima intercuspidação. 5. Se a DVO deve ser
alterada, ela deveria ser determinada no local de contato dos dentes anteriores. Se
as interferências posteriores impedem o contato dos dentes anteriores em relação
cêntrica e o ajuste oclusal é a melhor escolha de tratamento, os dentes posteriores
podem ser ajustados ate o contato anterior ser obtido em relação cêntrica. 6. A
alteração da DVO pelo aumento ou diminuição é bem tolerada pelos pacientes e em
situações razoáveis não causa dano aos dentes ou estruturas de suporte, se o
contato dentário estiver bem distribuído e os côndilos completamente assentados
em relação cêntrica durante a máxima intercuspidação. 7. As mudanças na DVO
reais são permanentes. A DVO retornará à sua dimensão original medida no
músculo masseter. Aumentos desnecessários na DVO são contra-indicados já que
não podem ser mantidos.
3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Com base na literatura revisada são chegada as seguintes considerações:
O desgaste dentário ocasiona mudanças dimensionais na morfologia facial e
diminuição na dimensão vertical de oclusão.
Considerando a existência de um mecanismo compensatório, ocorrendo em
casos de desgaste dentário menos acentuado, como formação dentina secundaria,
crescimento alveolar e alterações músculos mastigatórios.
Um correto aumento na DVO não ocasiona diretamente um efeito patológico
na ATM, tem com regra testar o aumento por um período para adaptação. Os
músculos elevadores da mandíbula se adaptam a mudanças extremas de DVO.
Existe um limite do quanto se pode aumentar a DVO, observa-se dificuldade
na fala, desconforto muscular e articular no inicio do aumento, gradativamente a
dimensão vertical de oclusão aumentada em excesso retorna a sua posição original
devido ao desgaste.
O restabelecimento da DVO não é um processo preciso, os estudos mostram
que a associação de alguns métodos trazem resultados positivos. São métodos
objetivos como proporção facial, e subjetivos como o método fonético baseado em
sons sibilantes e deglutição sendo estes maneiras fisiológicas e por fim dispostivos
interoclusais como “JIG” e placas acrílicas com cobertura cuspídea. EFL não pode
ser considerado como método preciso para se determinar DVO.
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