Superior Tribunal de Justiça
RECURSO ESPECIAL Nº 980.326 - RN (2007/0195089-0)
RELATOR
RECORRENTE
ADVOGADO
RECORRIDO
ADVOGADO
:
:
:
:
:
MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADAUTO CESAR VASCONCELOS
CÁSSIO ROBERTO FERNANDES ROSADO
SAMARA MARIA MORAIS DO COUTO
EMENTA
PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA.
ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos
embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso
extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento"
(Súmula 356/STF).
2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade
mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero
tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à
sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das
outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em
grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do
plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.
3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia
necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de
doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde
não se precaveu mediante realização de exames de admissão no
plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia
ser facilmente detectada.
4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à
apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião
do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de
saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as
despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento
de obesidade mórbida.
5. Recurso não provido.
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ACÓRDÃO
A Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial, nos
termos do voto do Sr. Ministro Relator. Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel
Gallotti, Aldir Passarinho Junior e João Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro
Relator.
Brasília (DF), 1º de março de 2011(Data do Julgamento)
MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO
Relator
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RECURSO ESPECIAL Nº 980.326 - RN (2007/0195089-0)
RECORRENTE
ADVOGADO
RECORRIDO
ADVOGADO
:
:
:
:
UNIMED MOSSORÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ADAUTO CESAR VASCONCELOS
CÁSSIO ROBERTO FERNANDES ROSADO
SAMARA MARIA MORAIS DO COUTO
RELATÓRIO
O EXMO. SR. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):
1. Cássio Roberto Fernandes Rosado ajuizou em face de Unimed Mossoró Cooperativa de Trabalho Médico, ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação
de tutela, objetivando a realização de cirurgia conhecida como gastroplastia (ou cirurgia
bariátrica), para tratamento de obesidade mórbida. Noticia o autor que, como condição de
sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação da
veracidade das respostas por médico credenciado à ré, notadamente com o escopo de
diagnóstico de doenças pré-existentes, por ocasião do que foi apontada simplesmente a
ocorrência de miopia. Ainda informa que, depois de ter sido alvejado na face por disparo
de arma de fogo, passou a se submeter a tratamento médico-psicológico em razão de
estado depressivo crônico, o que gerou também um quadro de obesidade mórbida,
pesando, à época do ajuizamento da ação, 160 Kg, acarretando, ademais, problemas
cardíacos e de hipertensão arterial. O plano de saúde recusou-se a cobrir as despesas
com a cirurgia bariátrica, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente.
Foi deferida a antecipação de tutela para que a ré concedesse autorização
para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por vídeo-laparoscopia, requisitado pelo
cirurgião particular do autor.
O Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN julgou
procedente o pedido autoral, confirmando a medida antecipatória antes concedida
(e-STJ, fls. 174/185).
PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DA TUTELA
JURISDICIONAL.
PLANO
DE SAÚDE.
OBESIDADE
MÓRBIDA.
GASTROPLASTIA. NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO
CONSUMIDOR.
IRRESIGNAÇÃO
QUANTO
À
FIXAÇÃO
DOS
HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PRIMEIRO GRAU.
CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO APELO.
- O processo destinado à cura de obesidade mórbida não se ajusta ao
conceito de tratamento estético previsto no contrato, mas de cirurgia para a
solução de patologia que compromete a saúde do paciente na sua ampla
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definição, especialmente quando atestado por médico especialista. (e-STJ, fl.
232)
Sobreveio recurso especial interposto pela Unimed, fundado nas alíneas "a"
e "c" do permissivo constitucional, no qual alega ofensa ao art. 16, inciso III, da Lei n.º
9.656/98, e arts. 757 e 765 do Código Civil.
Em síntese, a recorrente sustenta que o plano optado pelo autor não cobria
procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de
730 dias. No caso, sendo a obesidade mórbida do autor pré-existente à contratação,
caberia a ele, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da
cirurgia de gastroplastia, não tendo, assim, agido segundo a boa-fé objetiva.
Admitido o especial (e-STJ, fls. 314/317), submeto a análise do recurso ao
exame do Colegiado.
É o relatório.
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ADAUTO CESAR VASCONCELOS
CÁSSIO ROBERTO FERNANDES ROSADO
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EMENTA
PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. GASTROPLASTIA.
ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. PRAZO DE CARÊNCIA.
AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.
1. "O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos
embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso
extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento"
(Súmula 356/STF).
2. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade
mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero
tratamento emagrecedor, revela-se como cirurgia essencial à
sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das
outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em
grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do
plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica.
3. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia
necessária à sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de
doença pré-existente, quando a administradora do plano de saúde
não se precaveu mediante realização de exames de admissão no
plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia
ser facilmente detectada.
4. No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à
apreciação de médico credenciado pela recorrente, por ocasião
do que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de
saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar as
despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento
de obesidade mórbida.
5. Recurso não provido.
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VOTO
O EXMO. SR. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO (Relator):
2. A celeuma cinge-se à alegação da ora recorrente de que o autor teria
agido de má-fé ao não informar, quando da celebração do contrato, a necessidade de
realização da gastroplastia, tendo em vista que a situação de obesidade mórbida seria
pré-existente.
Nesse caso, tendo sido o contrato firmado em 03.02.2006, somente a partir
de 03.02.2008 teria o segurado direito à cobertura dessa enfermidade.
Ocorre que o acórdão recorrido passou ao largo da tese relativa ao prazo de
carência para tratamento de doenças pré-existentes, firmando sua convicção no fato de
que a cirurgia pleiteada pelo autor não se enquadraria na vedação contratual pertinente a
procedimentos estéticos.
A ora recorrente, por sua vez, não manejou embargos declaratórios para
sanar eventual omissão, circunstância que faz incidir a Súmula n.º 356/STF: "O ponto
omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode
ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento".
3. A gastroplastia, indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe
de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se como
cirurgia essencial à sobrevida do segurado, vocacionada, ademais, ao tratamento das
outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo.
Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir
as despesas da intervenção cirúrgica.
4. Ademais, não se justifica a recusa à cobertura de cirurgia necessária à
sobrevida do segurado, ao argumento de se tratar de doença pré-existente, quando a
administradora do plano de saúde não se precaveu mediante realização de exames de
admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser
facilmente detectada.
Nesse sentido se expressou o acórdão:
A obesidade mórbida é reconhecida e catalogada pela Comunidade
Internacional e pela Associação Médica Brasileira como patologia grave, que
afeta a expectativa e a qualidade de vida do enfermo.
Inúmeras complicações mantêm estreita relação com o excesso de peso, não
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se tratando apenas de desconforto estético, entre as quais podemos citar
implicações cardiovasculares, digestivas, neurológicas e ortopédicas.
Em outras palavras, a obesidade mórbida é moléstica que expõe o enfermo a
altíssimo risco de morte.
Assim, não pode a operadora de planos de saúde negar-se a prestar a
efetiva cobertura, alegando tratar-se de doença preexistente e de que a
carência para tal procedimento cirúrgico não foi cumprida, especialmente
quando diversos procedimentos clínicos foram realizados sem sucesso, tendo
como última alternativa eficaz para o tratamento da doença, a intervenção
cirúrgica (gastroplastia), prescrita, inclusive, por médicos cooperados. (e-STJ,
fl. 234)
Em situações outras, a jurisprudência da Casa é uníssona nesse sentido:
SEGURO DE VIDA EM GRUPO. ÓBITO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA
PREEXISTENTE. AUSÊNCIA DE EXAME PRÉVIO.
— Não pode a seguradora eximir-se do dever de indenizar, alegando
omissão de informações por parte do segurado, se dele não exigiu exames
clínicos prévios. Precedentes do STJ.
— Em sede de recurso especial não se reexamina matéria probatória
(Súmula nº 7-STJ).
Recurso especial não conhecido.
(REsp 576088/ES, Rel. Ministro BARROS MONTEIRO, QUARTA TURMA,
julgado em 20/05/2004, DJ 06/09/2004, p. 266)
_________________________
PROCESSUAL CIVIL. CITAÇÃO EPISTOLAR. AGÊNCIA BANCÁRIA
PERTENCENTE AO MESMO GRUPO ECONÔMICO. VALIDADE. DOENÇA
PREEXISTENTE. MÁ-FÉ NÃO COMPROVADA.
- É eficaz a citação epistolar entregue em agência bancária integrante do
grupo econômico a que pertence o citando, tanto mais quando a
correspondência é recebida pelo preposto que firma contratos em nome da
demandada.
- Sem a exigência de exames prévios e não provada a má-fé do segurado, é
ilícita a recusa da cobertura securitária, sob a alegação de doença
preexistente à contratação do seguro.
(REsp 533404/RO, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS,
TERCEIRA TURMA, julgado em 01/05/2006, DJ 26/06/2006, p. 131)
_________________________
No caso, tendo sido as declarações do segurado submetidas à apreciação
de médico credenciado pela recorrente, por ocasião do que não foi verificada qualquer
incorreção na declaração de saúde do contratante, deve mesmo a seguradora suportar
as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade
mórbida.
Não resta demonstrada, pois, qualquer má-fé por parte do consumidor.
4. Ademais, a jurisprudência da Casa entende que o prazo de carência não
prevalece frente a procedimentos de urgência, voltados a tratamento de doença grave
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que acarrete risco à vida do segurado, como é o caso da obesidade mórbida.
Nesse sentido:
CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO
CONFIGURADA. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE
URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I.
(...)
III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente
aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo
temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância
excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência
decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o
fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à
saúde e à vida.
IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.
(REsp 466667/SP, Rel. Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA
TURMA, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174)
_________________________
5. Diante do exposto, nego provimento ao recurso especial.
É como voto.
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CERTIDÃO DE JULGAMENTO
QUARTA TURMA
Número Registro: 2007/0195089-0
PROCESSO ELETRÔNICO
REsp 980.326 / RN
Números Origem: 106060069230 20070023652
PAUTA: 01/03/2011
JULGADO: 01/03/2011
Relator
Exmo. Sr. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO
Presidente da Sessão
Exmo. Sr. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA
Subprocurador-Geral da República
Exmo. Sr. Dr. DURVAL TADEU GUIMARÃES
Secretária
Bela. TERESA HELENA DA ROCHA BASEVI
AUTUAÇÃO
RECORRENTE
ADVOGADO
RECORRIDO
ADVOGADO
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ADAUTO CESAR VASCONCELOS
CÁSSIO ROBERTO FERNANDES ROSADO
SAMARA MARIA MORAIS DO COUTO
ASSUNTO: DIREITO DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde
CERTIDÃO
Certifico que a egrégia QUARTA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão
realizada nesta data, proferiu a seguinte decisão:
A Turma, por unanimidade, negou provimento ao recurso especial, nos termos do voto do
Sr. Ministro Relator.
Os Srs. Ministros Raul Araújo, Maria Isabel Gallotti, Aldir Passarinho Junior e João
Otávio de Noronha votaram com o Sr. Ministro Relator.
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