UNIVERSIDADE DA AMAZÔNIA – UNAMA
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE – CCBS
CURSO DE FISIOTERAPIA
Brenda Souza Lyra Castro
Gigliola de Matos Macchi
Thais Lúcia Pinheiro
RELAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO COM
A POSTURA ESTÁTICA DA PELVE EM FUNCIONÁRIAS DA UNAMA
BELÉM
2010
Brenda Souza Lyra Castro
Gigliola de Matos Macchi
Thais Lúcia Pinheiro
RELAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO COM
A POSTURA ESTÁTICA DA PELVE EM FUNCIONÁRIAS DA UNAMA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade da
Amazônia para obtenção de título
de Graduação em Fisioterapia.
Orientadora: Prof. Iranete Corpes
Oliveira França.
BELÉM
2010
Brenda Souza Lyra Castro
Gigliola de Matos Macchi
Thais Lúcia Pinheiro
RELAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO COM
A POSTURA ESTÁTICA DA PELVE EM FUNCIONÁRIAS DA UNAMA
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Universidade da
Amazônia para obtenção de título
de Graduação em Fisioterapia.
Banca Examinadora
__________________________________________
Profª. Iranete Corpes Oliveira França
Orientadora
__________________________________________
Prof.
__________________________________________
Prof.
Apresentado em: ____/____/______
Conceito: ______________
BELÉM
2010
Aos nossos pais, que, mesmo antes
de nascermos, já sonhavam com
nossas conquistas e vitórias.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente a DEUS que me guiou em minhas escolhas e me fez descobrir o
maravilhoso mundo da fisioterapia, e pelas conquistas e dificuldades, pois todas são
aprendizados para a vida.
Aos meus pais João e Rosângela que acreditam em mim sempre e me apoiaram do
começo ao fim em minhas escolhas, e me ajudaram a chegar nesse grande momento. Meus
agradecimentos a vocês serão eternos.
Aos meus irmãos Bruno e Breno pelo amor incondicional sempre
Ao meu namorado Michel que me acompanhou nessa trajetória, que me apoiou, me
ajudou e sempre se esforçou pra tentar compreender tudo o eu que eu dizia sobre esse mundo
da fisioterapia.
À minha avó e minha tia que ajudaram nessa trajetória, e sempre confiaram e nunca
duvidaram que eu fosse capaz.
Às vezes a destino separa as pessoas mais as verdadeiras e eternas amizades
continuam e nunca se abalam, por isso agradeço as minhas amigas de muito tempo, Karla e
Thainá que sempre me apoiaram, desde muito tempo quando eu ainda nem sonhava em ser
fisioterapeuta.
Às minhas parceiras de TCC, Gigi e Thais, que foram verdadeiras parceiras, amigas
para todas as horas e confidentes de qualquer assunto principalmente para assuntos não
acadêmicos. Vocês foram as minhas melhores escolhas, valeu a pena todos os momentos de
estresse (da Gigi, claro!), de alegria, de confissões e planejamentos.
Às pessoas especiais que eu conheci durante essa jornada de 4 anos, eu tenho a certeza
que fiz verdadeiras e preciosas amizades.
Amo todos vocês!
Brenda Lyra
AGRADECIMENTOS
Antes de tudo, à Deus, pela vida que me deu e por todas as experiências pelas quais me
permitiu passar para aprender a viver a vida. Obrigada Senhor! Sem Ti, eu não seria nada.
Aos meus pais, Luigi e Estelina, por terem me concebido e me proporcionado tudo de melhor
que podiam em todos os momentos, principalmente nos meus estudos. Serei eternamente
grata por tudo. Amo vocês!
Às minhas irmãs, Paloma e Biazinha, pelos momentos de alegria e carinhos. Em especial,
minha irmã Babi que esteve sempre ao meu lado em todos os momentos, sempre ajudando em
tudo o que podia e, principalmente relevando meu gênio forte (momentos de estresses). Amo
muito você mana!
Ao meu namorado, Josué, pela companhia, carinho, amizade, compreensão e principalmente
paciência, que me ajudou muito nessa jornada. Obrigada por todos os momentos de alegria e
de força que não me deixaram desistir.
À tia Deuza, no momento longe, que me proporcionou grandiosamente seu amor de mãe e,
sempre que precisei, estava ali pra me “carregar no colo”, me escutar e me aconselhar. Minha
segunda mãe, obrigada.
Às minhas parceiras de TCC, Brenda e Thais, pelos muitos momentos que passamos.
Discutimos, confidenciamos, brincamos, rimos e “falamos”. Grande parceria. Muito aprendi
com vocês.
Ao meu amigo Saulo, pela grande amizade e carinho. Se não fosse por você, não teria nem
iniciado essa batalha.
À minha maninha do coração, Tzinha, pelos momentos maravilhosos e a amizade verdadeira
que, mesmo longe, sempre se fortaleceu. E agora com o João Mateus.
Aos amigos do Movimento Igreja Jovem, em especial todos, pela amizade, as orações e as
alegrias.
À Leilinha, por sua grande amizade e ajuda que me fez crescer muito, pessoalmente e
profissionalmente. Obrigada por tudo.
À Marisa, uma grande amiga de todos os momentos, que me fez crescer muito
profissionalmente. Se não fosse você, com a divulgação do meu trabalho, não teria nada do
que tenho hoje.
Aos amigos que fiz durante o curso acadêmico, de onde nasceram grandes amizades,
próximas e distantes, mas que de todos aprendi um pouco.
A todos vocês, o meu muito obrigada!
Gigliola Macchi
AGRADECIMENTOS
À Deus, por ter me dado o dom da vida e saúde para que eu pudesse estar realizando mais este
sonho em minha vida. O meu maior agradecimento é a Ti, Senhor.
Aos meus pais Lúcio e Mara, por serem as pessoas que mais depositaram confiança em mim.
Obrigada por todo amor, vocês são as pessoas mais importantes na minha vida. Meus
agradecimentos serão eternos.
Às minhas irmãs, Tainara e Tamires, por me promoverem sempre momentos de alegria, além
do companheirismo.
Ao meu namorado, Laion, por quem tenho profunda admiração, agradeço por ter aparecido
em minha vida, tornando meus dias mais felizes.
Aos meus avós, em especial a avó Magui, por toda confiança depositada em meu futuro.
Aos meus tios, Maia e Mayrink, por toda ajuda no decorrer do meu curso. Sem vocês, tudo
teria sido bem mais difícil.
Às minhas amigas e parceiras de TCC Brenda e Gigi, pelos momentos que compartilhamos de
alegria, nervosismo, ansiedade, estresse e confidências. Valeu à pena!
Aos meus amigos de curso, que tanto me ajudaram, nos momentos de estudo ou mesmo nos
pessoais, em especial a Carlinha, minha maior conquista dentro da universidade. Obrigada por
sua amizade verdadeira.
À minha amiga Salete, por me presentear ao longo desses 10 últimos anos com sua amizade
verdadeira e cumplicidade.
Aos fisioterapeutas Sâmia Brozeghini e Breno Costa por terem contribuído em minha
formação profissional.
Amo vocês.
Thais Pinheiro
AGRADECIMENTOS
À Barbarella Macchi, por abdicar de seus momentos de trabalho, e até mesmo de lazer, em
prol, não apenas dos resultados de nossa pesquisa, mas também pela beleza estrutural da
mesma.
À nossa orientadora Iranete Corpes, por ter aceitado nos orientar neste trabalho e dispor de
seus conhecimentos e ajuda para que o mesmo chegasse ao fim.
Aos funcionários da Fisioclínica, em especial a tia Claudinha, por toda ajuda oferecida antes,
durante e depois da realização da pesquisa.
Aos mestres e coordenadores, que se fizeram presente em toda a nossa formação acadêmica, e
que, de alguma forma, contribuíram significativamente para obtenção do nosso conhecimento
e experiência.
Em especial às professoras Cibele Câmara e Mônica Cruz, por apresentarem as disciplinas de
Saúde da Mulher e Cinesiologia, respectivamente, permitindo que nos identificássemos e nos
apaixonássemos pelas disciplinas e assim optar pelo tema da pesquisa nas referidas áreas.
À professora Dayse Silva e professor Renato Teixeira, por colaborarem de forma direta na
realização desta pesquisa.
À todos que não citamos, porém, que tiveram seu ponto significante nessa caminhada
acadêmica que agora chegou ao fim.
A todos vocês, o nosso muito obrigada!
Brenda Lyra
Gigliola Macchi
Thais Pinheiro
Apesar dos nossos defeitos, precisamos enxergar
que somos pérolas únicas no teatro da vida e
entender que não existem pessoas de sucesso e
pessoas fracassadas. O que existem são pessoas
que lutam pelos seus sonhos ou desistem deles.
Augusto Cury
RESUMO
O ser humano adota diferentes posturas ao longo da jornada de trabalho. Essas posturas
mantidas por longos períodos podem levar a desvios na coluna vertebral ou na cintura pélvica,
como consequência podem desestabilizar membros ou comprometer a função de grupos
musculares. Os MAPs são importantes para manter a continência urinária e fecal, permitir o
esvaziamento quando necessário, evitar o deslocamento dos órgãos intra-pélvicos, e
participam da responsividade sexual feminina normal. A pesquisa tem como objetivos, avaliar
o padrão postural da pelve, avaliar a força dos MAPs, identificar a existência de queixas de
disfunções pélvicas e verificar se existe influência do tipo de trabalho sobre a postura da pelve
e da postura da pelve sobre a força muscular do assoalho pélvico. Visa observar a existência
de relação entre a força da musculatura do assoalho pélvico com o posicionamento da pelve.
A amostra foi composta por funcionárias da UNAMA de dois setores, Operacional e
Executivo, com resposta de 15% de um total de 55, sendo 3 do GO e 5 do GE, com idades
entre 30 e 60 anos. A pesquisa foi dividida em três etapas: questionário de avaliação clínica,
avaliação postural da pelve através do programa SAPO e avaliação fisioterapêutica
ginecológica por meio da palpação bidigital do método AFA. Quanto aos valores da
angulação da báscula pélvica 66,7% e 40% referem à porcentagem de mulheres com
anteversão da pelve no GO e no GE, respectivamente, e 33,3% e 60% à porcentagem de
mulheres com retroversão da pelve nos mesmos grupos. Os valores médios do AFA
encontrados para o GO e GE foram 3,33 e 2,8, respectivamente, o que indica que as mulheres
que trabalham a maior parte do tempo em pé possuem maior força muscular do assoalho
pélvico do que as mulheres que trabalham na posição sentada a maior parte do tempo. As
mulheres com anteversão de pelve referiram queixa de disfunção urinária nos grupos GO e
GE (50% e 100%, respectivamente). Mulheres com a pelve em retroversão referiram queixas
somente no GE (66,7%). Quanto à disfunção sexual, foram descritas queixas nos dois grupos,
observando 50% nas mulheres com desvio pélvico de anteversão do GO e 66,7% nas
mulheres com desvio pélvico de retroversão do GE.
Palavras-chave: assoalho pélvico; postura de trabalho; avaliação do assoalho pélvico;
desvios posturais; biofotogrametria.
ABSTRACT
Human being adopts different postures throughout the workday. These postures maintained
for long periods can lead to deviations in the spine or pelvis as a result members destabilize or
undermine the function of muscle groups. The MAPs are important for maintaining urinary
and fecal continence, allow emptying when necessary, to prevent the displacement of intrapelvic organs, and participate in the normal female sexual responsiveness. The research aims
to evaluate the default posture of the pelvis, to evaluate the strength of MAPs, to identify a
number of pelvic dysfunction complaints and to investigate the influence of work on the
posture of the pelvis and posture of the pelvis on muscular strength pelvic floor. It aims to
observe the existence of a relationship between the strength of the pelvic floor muscles with
the positioning of the pelvis. The sample consisted of employees from two divisions of
UNAMA, Operating and Executive, 15% responded to a total of 55, 3 of GO and 5 of GE,
aged between 30 and 60 years. The research was divided into three phases: survey of clinical
evaluation, postural evaluation of the pelvis through the program SAPO and gynecologic
physical therapy evaluation by palpation method bidigital AFA. The data was analyzed by
analysis of variance and Student t test. The values of the angle of pelvic weighbridge 66.7%
and 40% refer to percentage of women with pelvic anteversion of the GO and GE,
respectively, and 33.3% and 60% the percentage of women with retroversion of the pelvis in
the same groups. Mean values of VFA found for the GO and SG were 3.33 and 2.8,
respectively, which indicates that women who work most of the time standing have greater
pelvic floor muscle strength than women who work seated most of the time. Women with
pelvic anteversion reported complaints of urinary dysfunction in groups GE and GO (50%
and 100%, respectively). Women with pelvic complaints in retroversion reported only in GE
(66.7%). About sexual dysfunction, were described complaints in both groups, noting 50%
diversion in women with pelvic anteversion of the GO and 66.7% in women with pelvic
retroversion deviation of GE.
Keywords: pelvic floor; posture work; evaluate the pelvic floor muscles; postural deviations;
photogrammetry.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: Esquema demonstrando os tipos de pelve. ........................................................... 19
FIGURA 2: Ligamentos da cintura pélvica. ............................................................................. 20
FIGURA 3. Assoalho pélvico mostrando diafragma pélvico feminino. .................................. 23
FIGURA 4: Vista inferior do assoalho pélvico ........................................................................ 23
FIGURA 5: Músculos anteversores e retroversores da pelve................................................... 25
FIGURA 6: Músculos que equilibram a pelve. ........................................................................ 25
FIGURA 7: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) ............................................... 36
FIGURA 8: Ambiente de captação da imagem para o programa SAPO.................................. 40
FIGURA 9: Pontos utilizados no protocolo do programa SAPO. ............................................ 40
FIGURA 10: Porcentagem das mulheres que apresentaram anteversão e retroversão da pelve
.................................................................................................................................................. 43
FIGURA 11. Angulação da báscula pélvica dos lados direito e esquerdo ............................... 44
FIGURA 12: Angulação da báscula pélvica dos lados direito e esquerdo das mulheres que
apresentaram anteversão e retroversão de pelve....................................................................... 45
FIGURA 13: Avaliação Funcional do Assoalho pélvico (AFA) .............................................. 46
FIGURA 14: Avaliação Funcional do Assoalho pélvico (AFA) das mulheres que
apresentaram anteversão da pelve e das com retroversão ........................................................ 47
LISTA DE SIGLAS
AFA – Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico
CNS – Conselho Nacional de Saúde
EIAS – Espinha Ilíaca Ântero-Superior
EIPS – Espinha Ilíaca Póstero-Superior
FISIOCLÍNICA – Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade da Amazônia
ICS – International Continence Society
IMC – Índice de Massa Corporal
IU - Incontinência Urinária
IUE - Incontinência Urinária de Esforço
L4 – Quarta vértebra Lombar
L5 – Quinta vértebra Lombar
MAPs – Músculos do Assoalho Pélvico
OMS – Organização Mundial de Saúde
S3 – Terceira vértebra Sacral
SAPO – Software para Avaliação Postural
TCLE – Termo de Consentimento Livre Esclarecido
UNAMA – Universidade da Amazônia
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 15
2 REFERENCIAL TEÓRICO .................................................................................................. 18
2.1 ANATOMIA DA CINTURA PÉLVICA ....................................................................... 18
2.2 BIOMECÂNICA PÉLVICA .......................................................................................... 24
2.3 ALINHAMENTO POSTURAL ..................................................................................... 27
2.4 BIOFOTOGRAMETRIA ............................................................................................... 31
2.5 DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO ................................................................. 32
2.6 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO ATRAVÉS DO
MÉTODO AFA .................................................................................................................... 34
3 MATERIAIS E MÉTODOS.................................................................................................. 37
4 RESULTADOS ..................................................................................................................... 42
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 49
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................................ 52
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................... 53
APÊNDICE I – ACEITE DO ORIENTADOR ........................................................................ 59
APÊNDICE II – ACEITE DA INSTITUIÇÃO ....................................................................... 60
APÊNDICE III - TCLE ............................................................................................................ 61
APÊNDICE IV – FICHA DE AVALIAÇÃO .......................................................................... 63
ANEXO I – CERTIFICADO DE APROVAÇÃO DO CEP .................................................... 65
ANEXO II - TABELA IMC ..................................................................................................... 66
ANEXO III - TABELA DE VALORES DE ORTIZ ............................................................... 67
ANEXO IV – FICHA DE RELATÓRIO GERADA PELO SAPO ......................................... 68
15
1 INTRODUÇÃO
De acordo com Giddens (1997), o trabalho pode ser definido como a realização de
tarefas que envolvem o dispêndio de esforço mental e físico, com o objetivo de produzir bens
e serviços para satisfazer as necessidades humanas. Mussi (2005) vai além e afirma que o
trabalho é um processo de produção e reprodução do homem social, que promove a interrelação entre os indivíduos através dos produtos que fazem para a satisfação das necessidades
sociais.
A maior inserção da mulher no mercado de trabalho remunerado se deu a partir das I e
II Guerras Mundiais (1914 – 1918 e 1939 – 1945, respectivamente), quando esta passou a
prover o sustento familiar em decorrência do recrutamento dos homens para os campos de
batalha. A partir disso, o número de mulheres empregadas nas indústrias cresceu, e a classe
trabalhadora feminina passou a exercer atividades que antes eram consideradas apenas
masculinas (PROBST, 2005; PERROT, 1988).
Segundo Mussi (2005), com a inserção no mercado de trabalho, a mulher começou a
usufruir de muitos novos benefícios, mas, em contrapartida, passou a se expor a novas
situações de risco, entre as quais as relacionadas à saúde. Nesse contexto, além da exposição
às diferentes classes de agentes agressores, as mulheres também mudaram seus padrões
comportamentais, incorporando hábitos e estilos de vida.
Para Aguiar (1996), o ser humano se caracteriza pela postura vertical, todavia ao longo
da jornada de trabalho adota diferentes posturas, as quais muitas vezes são mantidas por
longos períodos. Berek (2005) afirma que a manutenção de posturas inadequadas por longos
períodos pode levar a um aumento de tensão muscular acarretando desvios posturais. Tais
desvios podem estar ao longo da coluna vertebral ou da cintura pélvica, em conseqüência
desestabilizando membros ou comprometendo a função de grupos musculares entre eles os
Músculos do Assoalho Pélvico (MAPs), respectivamente.
A bacia pélvica tem função de oferecer proteção e suporte aos órgãos intra-pélvicos e
transmitir as forças da cabeça, braços e tronco às extremidades inferiores. Os MAPs são
importantes para manter a continência urinária e fecal permitindo o esvaziamento quando
necessário, evitar o deslocamento dos órgãos intra-pélvicos, além de participarem da
responsividade sexual feminina normal (BEREK, 2005).
16
São inúmeras as disfunções do assoalho pélvico ocasionadas pelo comprometimento
de suas estruturas e principalmente de seus músculos. A incontinência urinária (IU) é
condição comum que leva a um sério comprometimento na qualidade de vida da mulher,
seqüenciando danos sociais, psicológicos e higiênicos. O bom equilíbrio da bacia pélvica
depende da condição postural (ETIENE, 2006).
A manutenção de uma postura correta da região pélvica torna-se um fator de
contribuição para a continência nas situações de aumento da pressão intra-abdominal
(BIENFAIT, 2000). Além disso, uma pelve em retroversão levará o músculo levantador do
ânus (um dos principais MAPs) a um constante estado de contração. O desequilíbrio pélvico
em anteversão e o conseqüente aumento da lordose lombar vão desencadear um maior
tensionamento e distensão perineal podendo prejudicar sua funcionabilidade (BIENFAIT,
1995).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde pode ser
comprometida por agentes agressivos ou fatores de risco como: ruídos, temperatura,
mobiliário, iluminação, jornada de trabalho e posicionamento durante a realização do
trabalho. Percebe-se uma relação direta entre os índices de stress e dor física com os aspectos
ergonômicos e fatores ambientais irregulares. Tal relação se expressa através das posturas
inadequadas e do cansaço físico e mental, bem como das condições patológicas adquiridas
pela exposição constante a estes fatores (MORAES, 2002).
Segundo Lima (2005), o comportamento postural adotado pelos trabalhadores é
motivado pela fuga do desconforto, adotando compensações que tendem a recrutar grupos
musculares desnecessários causando o desenvolvimento de sintomas como dor, câimbras e
desvios. A adaptação muscular ao padrão postural refere-se à capacidade dos músculos se
adaptarem às funções que vivenciam.
A partir do exposto na literatura, a pesquisa torna-se uma ferramenta interessante para
responder o questionamento sobre a existência de relação entre a força da musculatura do
assoalho pélvico com o posicionamento da pelve. Neste estudo, optou-se por avaliar
funcionárias da UNAMA, pertencentes a dois setores, Operacional e Executivo, considerando
a diferença nas posturas de trabalho, com maior tempo de exposição em pé no setor
Operacional, e maior tempo de exposição sentada no setor Executivo.
Além do exposto, também foi considerado o tempo de trabalho das profissionais, nas
posições em pé ou sentada, durante a jornada diária, o que pode acarretar desvios posturais
devido ao cansaço. Sabe-se que uma mudança no padrão postural normal influencia na
17
biomecânica corporal e conseqüentemente no funcionamento dos MAPs e no desequilíbrio de
pressões internas, como a pressão intra-abdominal que vai de encontro à musculatura perineal.
Para responder a hipótese levantada, foram traçados como objetivos específicos da
pesquisa avaliar o padrão postural da pelve, avaliar a força dos MAPs, identificar a existência
de queixas de disfunções pélvicas (disfunções urinárias e disfunções sexuais), com finalidade
de verificar se existe influência do tipo de trabalho sobre a postura da pelve, e ainda, da
postura da pelve sobre a força muscular do assoalho pélvico.
18
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ANATOMIA DA CINTURA PÉLVICA
2.1.1 ESTRUTURA ÓSSEA DA PELVE
O termo pelve origina-se do latim, que significa bacia. Está localizada inferiormente
ao tronco formando um anel osteoarticular fechado, composto por três elementos: o sacro e o
cóccix posteriormente e os dois ossos ilíacos anteriormente unidos pela sínfise púbica,
formados pela fusão do ílio (posterior e lateralmente), ísquio (póstero-inferior) e púbis
(ântero-inferior). É para a pelve que confluem o tronco e os membros inferiores
(ANDERSON & GENARDRY, 1998).
Segundo Moreno (2009), a pelve feminina é mais leve, mais ampla e mais rasa,
apresentando seu contorno no formato redondo ou oval. O sacro e o cóccix são mais planos e
menos salientes anteriormente, visando não estreitar o canal pélvico. As paredes laterais são
mais afetadas devido o desvio lateral das tuberosidades isquiáticas. Assim, Silva & Silva
(2003) afirmam que, de acordo com as características individuais, familiares e raciais,
ocorrem variações na forma e no tamanho da pelve, além de determinadas doenças que podem
também modificar o aspecto da pelve óssea. E pontua que não existem duas pelves idênticas
anatomicamente.
A pelve pode ser de quatro tipos diferentes, classificados de acordo com as formas de
abertura superior. São elas: ginecóide, andróide, antropóide e platipelóide (FIGURA 1).
A pelve ginecóide, com forma ligeiramente oval na abertura superior, é o tipo mais
comum em grande parte das mulheres brancas e negras, considerada ideal para partos naturais
por ser mais espaçosa em termos obstétricos. A pelve andróide é comum na maioria dos
homens e boa parte de mulheres brancas com sua abertura superior mais estreita. A pelve
antropóide lembra a forma oval dos macacos, é encontrada em alguns homens e boa parte de
mulheres negras. Já a pelve platipelóide, com o diâmetro transverso maior, é rara em ambos
os sexos (MORENO, 2009; SILVA & SILVA, 2003).
A margem pélvica divide a pelve em falsa e verdadeira. A pelve falsa é maior e de
pouca importância clínica. A pelve verdadeira é menor e possui uma entrada com abertura
superior, uma saída com abertura inferior e a cavidade pélvica situada entre as aberturas
superior e inferior (MOORE & DALLEY, 2001).
19
FIGURA 1: Esquema demonstrando os tipos de pelve. Fonte: POLDEN & MANTLE (2000).
2.1.2 ESTRUTURAS LIGAMENTARES DA PELVE
A pelve necessita de estabilidade para suportar as constantes forças às quais é
submetida, forças produzidas principalmente durante a locomoção. A estabilidade é feita
através dos ligamentos que unem as partes da pelve óssea. Esses ligamentos são densos e
proporcionam uma estabilidade funcional suficiente para que a região suporte as constantes
alterações de força (MORENO, 2009).
De acordo com Stephenson & O’connor (2004), os ligamentos são divididos em cinco
grupos (FIGURA 2).
Na cavidade pélvica são encontrados os órgãos genitais femininos, cujas paredes têm
esqueleto osteoligamentar que são forrados internamente por músculos, fáscias, tela
subcutânea e pele (AIDAIR, 1989).
2.1.3 MÚSCULOS DO ASSOALHO PÉLVICO
A cavidade pélvica é limitada anterior e lateralmente pelos ossos do quadril e pelo
músculo obturador interno; posteriormente, pelo sacro, cóccix e ligamentos sacroespinhal e
sacrotuberal; e inferiormente pelo diafragma da pelve que a separa do períneo (MORENO,
2009). Dabaddie & Seleme (2009) colocam que os músculos do assoalho pélvico são
delimitados anteriormente pela sínfise púbica e os ramos dos ísquios púbicos, e
posteriormente pelo sacro e o grande ligamento sacrotuberal.
20
Grupos
Ligamentos Abdominopélvicos
Ligamento Sacroisquiais
Ligamentos Sacroilíacos
Ligamentos Sacrococcígeos
Ligamentos Púbicos
Ligamentos
Íliolombar
Ingnal
Lacunar
Sacrotuberal
Sacroespinhal
Sacroilíaco Anterior
Sacroilíaco Posterior
Sacroilíaco Interósseo
Sacrococcígeo Anterior
Sacrococcígeo Posterior
Sacrococcígeo Lateral
Ligamentos Interarticulares
Fibrocartilagem interposta
Púbico superior
Púbico arqueado
Disco interpúbico
FIGURA 2: Ligamentos da cintura pélvica. Fonte: modificado de Stephenson e O’Connor (2004).
O assoalho pélvico é formado pelos músculos eretores do ânus, também chamados de
músculos profundos, que juntamente com os ligamentos e fáscias fecham o osso pélvico e
seguram todos os ossos situados acima deste, com a função de sustentar os órgãos internos,
principalmente o útero, a bexiga e o reto. Esses músculos também proporcionam a ação
esfincteriana para a uretra, vagina e reto, além de permitir a passagem do feto, na ocasião do
parto natural (SOUZA, 2002). De forma mais específica, pode-se dizer que os músculos
elevadores do ânus, fazem a sustentação da bexiga e do colo da bexiga (DABADDIE &
SELEME, 2009).
Segundo MacLennan et al (2000), a causa mais comum de deficiência do assoalho
pélvico está relacionada ao trauma de parto vaginal. Porém existem outros fatores, além do
parto, como: gravidez, alterações hormonais, obesidade, tabagismo e atividades de alto
impacto, que também podem desencadear o enfraquecimento dos MAPs.
As cavidades da pelve e do abdome se comunicam entre si, porém a porção caudal da
pelve é anatomicamente separada do períneo por estruturas músculofasciais que constituem o
diafragma pélvico. Assim, as estruturas localizadas acima do diafragma pertencem à cavidade
pélvica e as que se localizam abaixo pertencem ao períneo (LACERDA, 1999).
21
Diafragma Pélvico
O assoalho pélvico é formado principalmente pelo diafragma pélvico (FIGURA 3A e
B), que por sua vez é fechado pelo diafragma urogenital. O diafragma pélvico constitui o
plano muscular mais profundo do assoalho pélvico (FIGURA 3A e B) (MOORE e DALLEY,
2001).
O assoalho pélvico, ou o próprio diafragma pélvico, é constituído pelos músculos
ísquiococcígeos, que tem função de contenção das vísceras pélvicas e rodar o cóccix e o
músculo elevador do ânus, sendo didaticamente divididos em músculos ísquiococcígeo,
pubococcígeo e íliococcígeo. Os músculos ísquiococcígeos e o elevador do ânus, juntos são
chamados de diafragma pélvico. (FREITAS et al, 2002; MORENO, 2009).
Para Moreira et al (2007), o músculo levantador do ânus é o mais importante músculo
do assoalho pélvico, pois é responsável por fazer a contenção das vísceras pélvicas e
participar das continências urinária e fecal. Esse músculo forma uma fina camada que ajuda
na compressão da parte inferior do reto, puxando-o para frente e auxiliando na defecação.
Suas fibras são dividas em grupos com inserções anteriores, intermediárias e posteriores. A
porção anterior funciona na fixação e prevenção do prolapso das vísceras pélvicas.
O músculo levantador do ânus é composto por dois tipos de fibras musculares: fibras
de contração lenta ou tipo I, que são altamente resistentes à fadiga muscular, porém possuem
menos potência, pois tem metabolismo oxidativo aeróbico, e também são responsáveis pela
manutenção do tônus do assoalho pélvico; e as fibras de contração rápida ou tipo II, que são
facilmente fatigáveis e produzem mais força, possuem velocidade máxima de encurtamento e
são capazes de produzir mais potência de metabolismo glicolítico anaeróbio (POLDEN &
MANTLE, 2000).
As fibras do tipo II são de contração rápida, vigorosa e reflexa, que respondem aos
aumentos súbitos da pressão intra-abdominal. As fibras tipo I correspondem a 70% e as do
tipo II aos 30% restantes da musculatura elevadora do ânus. Os esfíncteres estriados são
compostos basicamente de fibras de mecanismo aeróbio. O tônus se modifica de acordo com a
postura e estado de alerta do indivíduo (MOREIRA et al, 2007).
Polden & Mantle (2000) dizem que o músculo elevador do ânus é um músculo
esquelético, adaptado para a manutenção do equilíbrio entre períodos longos de contração e
entre o aumento repentino da pressão intra-abdominal, como nos momentos de tosse e espirro.
22
Diafragma urogenital
O diafragma urogenital é uma camada muscular mais externa ao diafragma pélvico,
constituindo o plano médio do assoalho pélvico, e tem como função dar suporte à região que é
atravessada pelos orifícios da uretra e da vagina (FIGURA 4) (STEFHENSON &
O’CONNOR, 2004).
Essa camada média é composta pelos músculos bulboesponjoso, ísquiocavernoso,
transversos superficiais e profundos do períneo. Esses músculos possuem a função de fornecer
estabilização do corpo perineal que, por sua vez, sustenta o esfíncter anal externo e a porção
mais baixa da vagina. O diafragma urogenital é a estrutura de suporte mais inferior do
assoalho pélvico (CUTINI, 2007).
Os músculos transversos superficiais e profundos do períneo, que partem dos ísquios
para chegar ao nódulo fibroso central do períneo, permitem a estabilização do tendão central
do períneo. O músculo bulboesponjoso circunda o óstio da vagina e reveste o bulbo do
vestíbulo, suas fibras se estendem anteriormente e se inserem nos corpos cavernosos do
clitóris. Ajuda a expelir a urina durante a micção e permite o fechamento da uretra, além de
contrair o orifício vaginal e ajudar na ereção do clitóris. O músculo ísquiocavernoso tem
função unicamente sexual. Suas fibras partem do ísquio e cercam os corpos cavernosos do
clitóris, além de ser responsável por manter a ereção do clitóris (GRABOWSKI &
TORTORA, 2002).
O esfíncter anal externo possui fibras que formam um número oito e são mantidas
lateralmente pelos músculos transversos. O esfíncter externo da uretra esta entre a parte
superior e inferior da aponeurose pélvica, não tem fixação e fica livre ao redor da uretra
(MORENO, 2009).
Períneo
O períneo representa a camada muscular do plano mais superficial do assoalho
pélvico, onde está situado o músculo constritor da vulva responsável pelo fechamento da
abertura vulvar (FIGURA 4) (MOORE e DALLEY, 2001). É a região que constitui o
conjunto das partes moles que fecham inferiormente a pelve óssea, incluindo os músculos do
diafragma pélvico, mais superficial, e do diafragma urogenital, mais profundo, suportando o
peso das vísceras na posição ortostática (GROSSE & SENGLER, 2002).
23
FIGURA 3. Assoalho pélvico mostrando diafragma pélvico feminino. Em A, vista superior; em B, vista inferior.
Fonte: NETTER (2003).
FIGURA 4: Vista inferior do assoalho pélvico, destacando períneo (seta) e diafragma urogenital feminino
(cabeças de seta). Fonte: NETTER (2003).
Para Settineri (1988), o períneo é composto pelo diafragma pélvico e o diafragma
urogenital, e tem como função o controle da micção, da defecação, da nidação, dos esfíncteres
vesicais e anais, durante tosse e espirro ou outras forças que aumentam a pressão intraabdominal, além de sustentar as vísceras intra-pélvicas.
Nas mulheres, o corpo do períneo pode sofrer estiramentos ou lacerações excessivos
durante o parto, como a realização da episiotomia, podendo levar ao comprometimento da
função de sustentação da porção inferior da parede posterior da vagina (OLIVEIRA, 2006).
24
2.1.4 INERVAÇÃO DA PELVE
A pelve é inervada pelos nervos sacrais e coccígeos. Os principais nervos do plexo
sacral são os nervos isquiático e pudendo. O nervo isquiático é o maior e mais largo nervo do
corpo, formado pelos ramos anteriores de L4 a S3 e que convergem na face anterior do
músculo piriforme. O nervo pudendo é o principal nervo do períneo e o mais importante
nervo sensitivo dos órgãos genitais externos. Este nervo se curva em torno da espinha
isquiática e do ligamento sacroespinhal, entrando no períneo através do forame isquiático
menor e terminando como o nervo dorsal do clitóris (MOORE E DALLEY, 2001).
2.2 BIOMECÂNICA PÉLVICA
A pelve foi comparada com um anel, aparecendo como um raio curvo no plano frontal
e como uma alavanca angulada irregular no plano sagital. No plano frontal, o ligamento
íliolombar, o suporte ligamentar lombossacral, os músculos posteriores das costas e os
músculos laterais do abdome mantêm a estabilidade. Quando o corpo está em movimento, os
ligamentos e os músculos devem controlar os movimentos de rotação e translação.
(STEFHENSON & O’CONNOR, 2004).
A cintura pélvica concentra uma transmissão de forças entre a coluna vertebral e os
membros inferiores, o que permite, através dos tecidos moles envolvidos, a estabilidade desse
anel pélvico e sua integridade biomecânica (FIGURAS 5 e 6) (KENDALL et al, 1995).
Afirma que a pelve é a chave para o alinhamento postural bom ou defeituoso. Os músculos
que mantêm bom alinhamento da pelve, tanto ântero-posterior quanto lateralmente, são de
importância vital na manutenção de um bom alinhamento geral.
Tribastone (2001) diz que se esses músculos trabalham sinergicamente eles
contribuem para o equilíbrio da cintura pélvica. Se prevalecer a ação dos anteversores,
resultará um aumento do ângulo lombossacro causando a hiperlordose lombar, assim como a
prevalecer a ação dos retroversores, haverá uma retificação lombar pela diminuição do ângulo
lombossacro.
Knoplich (2003) refere que a obliqüidade do sacro depende de um desequilíbrio no
balanço muscular entre os músculos eretores da coluna e os glúteos de um lado e os músculos
abdominais e íliopsoas de outro e conforme o domínio de um dos dois grupos tem-se a
acentuação ou não da lordose.
25
FIGURA
5:
Músculos
anteversores
www.wgate.com.br/.../pilates_ana/pilates_ana.htm
e
retroversores
da
pelve.
Fonte:
FIGURA 6: Músculos que equilibram a pelve. Fonte: www.wgate.com.br/.../pilates_ana/pilates_ana.htm
Segundo Kapandji (2000), a pelve recebe uma força em sentido ascendente
proveniente de apoios no chão e outra descendente proveniente da gravidade e do movimento
dos seguimentos superiores. Afirma também que a porção posterior do anel pélvico é formada
por um osso mais compacto, por ser a parte que suporta o peso da coluna vertebral,
transmitindo esse peso para o sacro, seguindo o trajeto das articulações sacroilíacas, corpos
dos ílios, teto acetabular e, por fim, os fêmures. Já a parte anterior do anel pélvico é mais
26
delgada, constituindo-se pelos ramos ílio e ísquiopubianos, que apenas ancoram os músculos
na porção anterior do abdômen e sustentam as vísceras (KAPANDJI, 2003).
Com isso, Hebert et al (2003) afirma que a estabilidade da pelve depende da
integridade posterior do anel, constituída pelas seguintes estruturas: ligamentos sacroilíaco,
sacrotuberal e sacroespinhal, ligamento íliolombar, que vai do processo transverso de L5 à
crista ilíaca. Afirma também que existem forças que atuam sobre o anel pélvico nos diferentes
planos: forças em rotação externa (compressão ântero-posterior), em rotação interna
(compressão lateral) e forças de cisalhamento no plano vertical.
Assim como outros complexos articulares do corpo, a cintura pélvica apresenta
micromovimentos para a boa coaptação articular, permitindo a absorção das torções opostas,
as quais a pelve é submetida, como por exemplo, na marcha, no subir escadas, na corrida. Do
contrário, se fosse uma peça rígida, não resistiria a todas essas torções inversas e repetidas
(CARNEIRO, 2002).
2.2.1 MOVIMENTOS DA CINTURA PÉLVICA
Segundo Olivatto (2002), a cintura pélvica apresenta um leque imenso de movimentos,
em que os músculos abdominais, os paravertebrais e os do quadril, inseridos nessa região, são
responsáveis em desenvolver ações de força, flexibilidade, alongamento e agilidade. A pelve
pode se movimentar em três planos: sagital (eixo látero-lateral), frontal (eixo ântero-posterior)
e horizontal (eixo longitudinal).
No plano sagital há os movimentos de anteversão (inclinação anterior da pelve, onde a
espinha ilíaca é projetada para frente ocorrendo aumento da lordose lombar) e retroversão
(inclinação posterior, onde a espinha ilíaca é projetada para trás, ocorrendo retificação da
lordose lombar). No plano frontal, os movimentos de inclinação lateral direita e esquerda. E
no plano horizontal, os movimentos de rotação para a direita (sentido horário) e para a
esquerda (sentido anti-horário) (MIRANDA, 2000).
Segundo Settineri (1988), o sacro também realiza movimentos chamados de nutação e
contra-nutação, no plano sagital, sendo movimentos involuntários que não dependem de ação
muscular. Ele classifica o movimento de báscula do sacro ao redor de um eixo transversal
como nutação, que ocorre quando a base do sacro volta-se para baixo e para frente, enquanto
que sua ponta se eleva para trás e para o alto, e o movimento de contra-nutação o contrário ao
descrito.
Segundo Smith (1997) a nutação faz a saída pélvica (estreito inferior) tornar-se maior
e a contra-nutação aumenta a entrada pélvica (estreito superior). E Ricard (2002) ressalta que
27
a mobilidade do sacro na articulação sacro-ilíaca tem sido durante muito tempo, o centro de
discussões biomecânicas contraditórias. Para alguns é uma anfiartrose, por tanto não é capaz
de fazer nenhum movimento, salvo na hora do parto. Para outros, é falsamente classificada
como uma anfiartrose, capaz de realizar movimentos pequenos de rotações e deslizamento.
2.3 ALINHAMENTO POSTURAL
Com a aquisição da postura bípede pelo homem, foi necessária uma série de ajustes na
estrutura corporal, agora com uma nova morfologia, pudesse manter o corpo em equilíbrio e
resistir à força gravitacional. Ocorreu a verticalização da pelve, a extensão da coluna e,
simultaneamente a essa reconfiguração corporal no espaço, houve adaptações dos tecidos
moles como alongamento do glúteo máximo e encurtamento do bíceps femoral, por exemplo.
Isto é, os tecidos moles do corpo tiveram que se adaptar a uma nova condição, de modo a
manter a nova postura simétrica e estável (MAMAN, 2003).
A posição ‘neutra’ da pelve leva ao bom alinhamento do abdômen, do tronco e dos
membros inferiores. O tórax e a coluna superior ficam em uma posição que favorece a função
ideal dos órgãos respiratórios. A cabeça fica ereta em uma posição bem equilibrada que
minimiza a sobrecarga sobre a musculatura cervical (KENDALL et al, 1995).
Na postura bípede, o centro de gravidade do homem tornou-se mais elevado e sua base
de apoio menos alargada conferindo-lhe maior instabilidade e, obviamente, influenciando no
equilíbrio do corpo (HALL, 2001). Souchard (2006) afirma que para mantermos uma boa
postura ereta gastando o mínimo de energia, contamos com um bom arranjo entre o corpo e
seu centro de gravidade que será mantido pelo tônus postural dos músculos anti-gravitários e
pela resistência elástica fibromuscular, onde ambas objetivam manter o alinhamento ósseo, e
conseqüentemente uma postura adequada.
Para a Academia Americana de Ortopedia, a postura é a harmonia entre os arranjos das
partes do corpo e, para o indivíduo possuir uma postura considerada normal, os segmentos
corporais como cabeça, tórax e o abdômen devem estar devidamente equilibrados uns sobre
os outros, de modo que o peso seja suportado pela estrutura óssea com o mínimo de esforço,
tensão e estresse nos músculos e ligamentos (CHAITOW, 1982; KNOPLICH, 2003).
Para Lewit (2000), os tecidos moles que são importantes na conservação da postura
sofrem ajustes e adaptações, quando necessário, para moldarem-se aos novos padrões
28
exigidos. Todas as camadas musculares alongam, encurtam e se torcem nas direções umas das
outras durante os movimentos ou na função postural.
Chaitow (1982) diz que o posicionamento ósseo sofre direta repercussão dos tecidos
moles que o envolvem, onde a tensão nestes tecidos pode levar a anormalidades nas estruturas
esqueléticas e conseqüentemente repercutindo na funcionalidade.
Segundo Nagy (2007), o controle postural é a habilidade de manter o centro de massa
corporal equilibrado sobre a base de sustentação durante a postura estática e dinâmica. A
manutenção desse equilíbrio trata-se de um processo perceptivo-motor que abrange a
sensação de posição e movimento provinda dos sistemas visual, somatosensório e vestibular,
além do processamento da informação sensorial e da seleção das respostas motoras que
mantêm ou resgatam o equilíbrio ao corpo.
Para Vieira (1998), a postura correta é aquela em que o indivíduo tem a capacidade de
manter e movimentar todas as partes do corpo de maneira coordenada e confortável, sem
perder a mobilidade, sem sobrecarregar a estrutura anatômica e sem gerar tensões
desnecessárias nas mais variadas situações de vida diária. Essas questões são peculiares a
cada indivíduo, não há como determinar um padrão postural.
Nesta linha de pensamento, Smith (1997) afirma que não existe uma só postura que
seja melhor para todos os indivíduos. Cada pessoa deve ter uma melhor postura pra si, sendo
a melhor postura aquela em que os segmentos corporais estão equilibrados na posição de
menor esforço e máxima sustentação. Essa é uma questão individual.
2.3.1 ALINHAMENTO PÉLVICO
Quando o homem tomou a posição bípede, a função pélvica ficou mais complexa,
porque teve que sustentar todo o peso do corpo. O glúteo máximo teve que se deslocar para
trás da articulação do quadril para se tornar extensor, tornando possível assim a posição ereta
e o andar. Houve a necessidade de aumentar a eficiência do assoalho pélvico (RASCH &
BURKE, 1977).
Os músculos que mantêm o bom alinhamento da pelve, tanto ântero-posterior quanto
lateralmente, são de grande importância na manutenção de um bom alinhamento geral.
Quando ocorre um desequilíbrio entre os músculos que se opõem, a posição em pé modifica o
alinhamento da pelve afetando a postura das partes do corpo acima e abaixo. Sendo assim, a
pelve é a chave para o alinhamento postural bom ou defeituoso (KENDALL et al,1995).
Para determinar o alinhamento pélvico normal na posição ereta, a literatura adota dois
planos de referência: o da vista lateral, onde uma linha vertical deve coincidir com a sínfise
29
púbica e as espinhas ilíacas ântero-superiores; e o da vista ântero-posterior, onde uma linha
horizontal deve coincidir a espinha ilíaca ântero-superior e a espinha ilíaca póstero-superior
(MIRANDA, 2000).
A posição neutra da pelve é descrita por Kendall et al (1995) como uma posição na
qual as espinhas ântero-superiores estão no mesmo plano transversal, e estas e a sínfise púbica
estão no mesmo plano vertical.
A permanência da cintura pélvica na posição neutra depende diretamente da ação das
massas musculares que nela se inserem. Entre os movimentos que podem alterar esse
equilíbrio estão os movimentos de anteversão e retroversão, comportando-se como um par de
forças opostas (TRIBASTONE, 2001).
Os músculos retroversores da pelve são o músculo glúteo máximo e os músculos
extensores da coxa posteriormente e o músculo reto abdominal anteriormente. Os músculos
anteversores são formados posteriormente pelos músculos lombares e anteriormente pelos
músculos reto femural e íliopsoas. Esses músculos trabalhando sinergicamente contribuem
para o equilíbrio da cintura pélvica. Se prevalecer a ação dos músculos anteversores, haverá
um aumento do ângulo lombossacro, causando a hiperlordose lombar. Se prevalecer a ação
dos músculos retroversores, determinará uma retificação lombar pela diminuição do ângulo
lombossacro (TRIBASTONE, 2001).
Na ocorrência de uma alteração postural da pelve em anteversão, a pelve inclina-se
para frente diminuindo o ângulo entre a pelve e a coxa anteriormente, resultando em flexão da
articulação do quadril, assim a coluna inferior irá se arquear para frente criando um aumento
na curvatura (lordose) da coluna lombar. Essa alteração pode ocorrer pela fraqueza dos
músculos abdominais (retos e oblíquos). Enquanto que em uma alteração postural pélvica em
retroversão, a pelve inclina-se para trás, as articulações do quadril se estendem e a coluna
lombar se retifica, levando a uma postura de dorso plano, que pode resultar de um
encurtamento dos músculos ísquiotibiais (KENDALL et al, 1995).
2.3.2 POSTURA EM PÉ E POSTURA SENTADA
Nas últimas décadas, as mudanças nos processos laborais, sejam de ordem tecnológica
ou na organização do trabalho, vem prejudicando a saúde e bem estar do trabalhador. O
aumento da produtividade e a diminuição do número de empregados, devido às diversas
crises econômicas, fez com que, nas atividades, o trabalhador seja mais exigido fisicamente e
mentalmente, dando margem à instalação de desconfortos, dores e doenças (RODRIGUES,
1994).
30
Postura é definida como a posição assumida pelo corpo por meio da ação integrada
dos músculos operando para contra-atuar com a força da gravidade ou quando mantida
durante inatividade muscular. Além dos mecanismos intrínsecos que influenciam a postura,
como principalmente o sistema muscular, fatores extrínsecos, tais como a superfície de
sustentação, precisam também ser considerados, uma vez que o modo como eles são
construídas torna-se um aspecto importante que influencia as posturas da coluna. Muitas
posturas são naturalmente assumidas durante o dia, sendo consideradas apenas aquelas de uso
mais corrente: sentado, alternado e em pé (OLIVER & MIDDLETICH, 1998).
As pessoas adotam posturas para o desenvolvimento da atividade do trabalho e para o
descanso. Essas posturas podem produzir cargas que podem ser adequadas para a manutenção
e promoção da saúde ou podem ser excessivas, ou mesmo insuficientes para sua preservação,
levando à deterioração (RIO & PIRES, 1999).
A permanência na posição de pé, imóvel, levando em consideração que as curvaturas
da coluna estejam alinhadas corretamente, requer uma pequena atividade muscular. A postura
em pé, por mais econômica que possa parecer em termos de energia muscular, não pode ser
mantida por longos períodos sem que haja um uso assimétrico das extremidades inferiores,
usando alternadamente a perna direita e a esquerda como apoio principal (OLIVER &
MIDDLETICH, 1998).
Caillet (2002) diz que a pressão intradiscal na posição em pé passa para 10 kg e na
posição sentada, para 15 kg em cada disco intervertebral.
A posição sentada exige atividade muscular do dorso e do ventre para manter esta
posição. Praticamente todo o peso do corpo é suportado pela pele que cobre o osso ísquio, nas
nádegas. O consumo de energia é de 3 a 10% maior em relação à posição horizontal. A
posição ligeiramente inclinada para frente é mais natural e menos fatigante que a posição
ereta (IIDA, 1993).
Iida (1993) diz ainda que a posição parada em pé é altamente fatigante porque exige
muito trabalho estático da musculatura envolvida para manter esta posição. O coração
encontra maiores resistências para bombear sangue para os extremos do corpo. As pessoas
que executam trabalhos dinâmicos em pé, geralmente apresentam menos fadiga que aquelas
que permanecem estáticas ou com pouca movimentação.
Na posição em pé, a cintura pélvica é inclinada para frente devido à tensão dos
músculos anteriores da coxa, de modo que o ângulo entre a superfície superior do sacro e a
horizontal é de aproximadamente 50-53° (OLIVER & MIDDLEDITCH, 1998). Para Renner
(2002), esta inclinação, juntamente com a compressão exercida pelo peso do corpo sobre a
31
coluna lombar, acentua a lordose neste nível.
Para cada articulação, pode-se definir uma postura de base em que as exigências
ligadas à sua manutenção são mínimas e as estruturas anatômicas estão em posições
favoráveis. Uma postura é não indicada quando, por exemplo, o corpo tem que lutar contra a
gravidade para mantê-la. Ocorre quando as estruturas anatômicas se encontram em má
posição para poder funcionarem de maneira eficaz (ROCHA, 2005).
2.4 BIOFOTOGRAMETRIA
Com os avanços da tecnologia, a fotogrametria digital vem sendo considerada uma
alternativa para a avaliação quantitativa das assimetrias posturais na avaliação postural,
podendo ser utilizada para efetuar medidas lineares e angulares (IUNES, 2005).
Para Tommaselli (1999), a fotogrametria é a arte, a ciência e a tecnologia de obtenção
de informação confiável sobre objetos físicos e o ambiente, por meio de processos de
gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas. A fotogrametria possibilita o
registro de mudanças sutis e da inter-relação entre partes diferentes do corpo humano difíceis
de ser mensuradas ou registradas por outros meios (WATSON, 1998).
O Software para Avaliação Postural (SAPO) é um programa de uso relativamente
simples e gratuito que fornece, além das medidas lineares, valores angulares. Fundamenta-se
na digitalização de pontos espacialmente definidos, que possibilita funções diversas tais como
a calibração da imagem, utilização de zoom, marcação livre de pontos, medição de distâncias
e de ângulos corporais (FERREIRA, 2006).
O SAPO é um recurso acessível aos fisioterapeutas que utilizam a fotografia e que
possuem equipamentos básicos como uma câmera digital e um computador, de modo que se
possa realizar a avaliação postural e mensurar as alterações encontradas (IUNES, 2005).
O procedimento de avaliação da fotogrametria computadorizada através do SAPO se
dá a partir do registro de fotografias do corpo inteiro do sujeito avaliado, com pontos
marcados nas referências anatômicas desejadas. Após a calibração da foto e dos pontos
digitalizados no próprio software, o SAPO fornece as medidas solicitadas para a avaliação
postural (FAPESP, 2007).
32
2.5 DISFUNÇÕES DO ASSOALHO PÉLVICO
Uma das disfunções mais comuns do assoalho pélvico é o prolapso genital que se
define como o deslocamento das vísceras pélvicas no sentido caudal, em direção ao hiato
genital. Apesar de não configurar risco à vida, pode afetar adversamente qualidade de vida
das mulheres. É ocasionado fundamentalmente por alterações nas estruturas de suporte
normal dos órgãos pélvicos, resultantes de fatores congênitos ou adquiridos (GONÇALVES,
1997).
Moreno (2009) diz que, dentre tantas etiologias, a fonte mais comum de deficiência do
assoalho pélvico parece estar relacionada ao trauma de parto, discutindo-se ainda a
possibilidade da lesão ser de origem da gravidez, do trabalho de parto ou do tamanho do feto.
E ainda há a forte influência hormonal da gravidez nos tecidos conjuntivos gerando
diminuição da força de tensão do assoalho pélvico, podendo levar a outras disfunções como a
própria incontinência urinária (IU).
2.5.1 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO
A IU caracteriza-se pela perda involuntária de urina. Uma falta de controle da bexiga e
dos músculos da região do períneo que geram um isolamento social, pois a mulher com o
problema tem medo de estar em público e ocorrer uma perda urinária. Ela desiste da prática
de esportes ou outras atividades que possam revelar seu problema e sua vida passa a depender
da disponibilidade de banheiros (SELEME, 2009).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) 10% da população brasileira
sofre de IU, e 70% são mulheres. Trata-se de um problema comum que pode afetar mulheres
de todas as idades e, por constituir implicações sociais, causando desconforto e perda de
autoconfiança, interfere negativamente na qualidade de vida de muitas delas. Somente 10,7%
das mulheres brasileiras procuram atendimento ginecológico queixando-se de perda urinária
(RIBEIRO et al, 1990).
Existem vários tipos de IU. A partir do ano de 2002, a incontinência urinária de
esforço (IUE) é definida, pela International Continence Society (ICS), como qualquer perda
urinária involuntária através do canal uretral íntegro, quando a pressão vesical excede a
pressão uretral máxima, na ausência de atividade do músculo detrusor. É a condição mais
freqüente de IU na mulher (ABRAMS et al, 2002).
33
Costa et al (2008) diz que a IUE na mulher é decorrente de vários fatores, associandose com maior constância à descida rotacional da uretra ou à posição extra abdominal do colo
vesical. Assim, aumentos na pressão abdominal são transmitidos à uretra, resultando em perda
de urina.
Em condições normais o esfíncter da uretra é capaz de impedir a saída de urina quando
há aumento abrupto e acentuado da pressão intra abdominal, como na ocorrência de tosse,
espirro ou riso forçado. As alterações podem ser um sintoma, caso o paciente os relate,
podendo, ou não, serem um sinal, caso seja observado durante o exame físico, ou até mesmo
podem apresentar uma condição, neste caso quando é associado a um diagnóstico
urodinâmico específico (SARTORI, 1999).
A fáscia endopélvica, os músculos levantadores do ânus e a parede anterior da vagina
são responsáveis por amparar a bexiga e a uretra proximal. O suporte fornecido é dinâmico, e
essas estruturas permitem que elevações súbitas da pressão intra-abdominal sejam
transmitidas ao colo vesical e à uretra proximal, proporcionando a continência. Quando
lesadas, essas estruturas favorecem a hipermobilidade do colo vesical durante o aumento da
pressão intra-abdominal, impedindo o equilíbrio pressórico e predispondo a incontinência
urinária. Conseqüentemente, durante um período a pressão intravesical excede a pressão intrauretral acarretando na perda urinária (OLIVEIRA et al, 2007).
2.5.1 DISFUNÇÕES SEXUAIS FEMININAS
Anorgasmia, também chamada inadequadamente de frigidez, é a queixa mais comum
nos serviços de ginecologia, consistindo na ausência de orgasmo, porém com a conservação
do desejo sexual (DABADDIE & SELEME, 2009).
A anorgasmia pode ser classificada em primária e secundária. A primária é quando a
mulher nunca sentiu a experiência do orgasmo com o parceiro durante o ato sexual. Já a
secundária é a inibição recorrente ou persistente do orgasmo feminino após uma fase de
excitação sexual adequada e mesmo já ter vivido períodos em que atingia o orgasmo, deixou
de consegui-lo (MOURA, 2006).
Anorgasmia Relacional é quando ocorre autoestimulação, ou seja, quando a mulher se
acha suficiente para ela mesma, provoca a masturbação (DABADDIE & SELEME, 2009).
Anafrodismo é ausência do desejo e do prazer (DABADDIE & SELEME, 2009).
Vaginismo é a dificuldade ou incapacidade de permitir a penetração vaginal. Consiste
em uma contratura reflexa da musculatura peri-vaginal, espasmos da musculatura perineal que
impedem a penetração do pênis (DABADDIE & SELEME, 2009).
34
O vaginismo é diagnosticado através de um exame ginecológico, onde o espasmo da
musculatura perineal, a contração anal e a elevação do corpo a cabeceira, juntamente com o
fechamento das coxas e pernas, é notório (FRANÇA, 2005). Moura (2006) diz que o
vaginismo é considerado uma disfunção com boa probabilidade de cura em curto prazo.
Geralmente esse quadro é associado à fobia ao coito e a penetração vaginal, à inibição sexual
geral ou a falta de orgasmo.
Dispaurenia consiste nas relações sexuais dolorosas e desagradáveis. O termo originase do grego que significa má-união. É uma disfunção que gera um ciclo vicioso, onde a dor
leva ao temor da dor, que, por sua vez, interfere na fase de excitação diminuindo a
lubrificação e reforçando o processo doloroso (DABADDIE & SELEME, 2009).
França (2005) afirma que após um quadro de dispaurenia, a dor pode agir como um
fator condicionante a fuga, deixando como seqüela um quadro de vaginismo. E Moura (2006)
cita a importância em diferenciar se a dor é no inicio da penetração, no fundo da vagina ou se
a mesma ocorre após a relação.
Disorgasmia é quando o orgasmo é frágil e obtido em curtas circunstâncias
(DABADDIE & SELEME, 2009).
As alterações sexuais femininas ocorrem devido a diversos fatores etiológicos que
levam a causas orgânicas como a rasgadura perineal, a episiotomia, as lacerações ocasionadas
pelo uso do fórceps, e as cirurgias de baixo ventre. Podem também serem desencadeadas a
partir de alterações psicológicas, como as mudanças na imagem corporal, o pensamento em
não ter mais o corpo desejado, e o medo do coito devido a problemas em partos ou mesmo
infecções anteriores (DABADDIE & SELEME, 2009).
2.6 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO
ATRAVÉS DO MÉTODO AFA
Segundo Bianco (2004), atualmente é reconhecido o importante papel da musculatura
do assoalho pélvico em nível da função sexual e na contribuição da expressão motora da
resposta sexual. Assim, como qualquer outro músculo esquelético, os músculos do períneo
também têm a propriedade de aumentar o tônus estático e a força de resposta rápida. Afirma
ainda que, baseado no conhecimento de tais funções, nota-se a importância da função
muscular normal do assoalho pélvico, e que o enfraquecimento desses músculos resulta em
deficiências nos sistemas ginecológico, urinário e gastrointestinal.
35
Os MAPs, ao contrario dos outros músculos estriados encontrados no corpo,
permanecem em estado constante de contração, permitindo um posicionamento eficiente da
junção uretrovesical, o que proporciona a continência (RETZKY & ROGERS, 1995). Shafik
et al (2005) afirmam que o conhecimento da relação entre a estrutura anatômica e a função
dos músculos do assoalho pélvico é profundamente importante para o entendimento das
desordens que o afetam.
Bump et al (apud Stuart, 2005), afirmam que todas as mulheres que apresentam
disfunção do assoalho pélvico devem se submeter a uma avaliação vaginal digital para
garantir a ação muscular correta. Com isso, Moreno (2009) considera o método de Avaliação
Funcional do Assoalho pélvico (AFA) de extrema importância no que diz respeito ao
tratamento clínico do afrouxamento desses músculos, sendo simples e barato, porém ainda de
natureza subjetiva e sem validação científica.
A avaliação da força dos MAPs proporciona a noção da capacidade de contração da
região perineal a partir da palpação transvaginal. Entre as técnicas de avaliação, a descrita por
Ortiz é simples e de fácil execução. A escala de Ortiz constitui na análise da função do
assoalho pélvico visualmente e através da palpação (MOREIRA, 2007).
No método AFA, faz-se a visualização da genitália externa, verificando presença ou
ausência de contração voluntária visível dos músculos perineais, após um comando verbal. A
palpação é feita por meio de um toque bidigital com a introdução dos segundo e terceiro
dedos até o terço médio da vagina (FIGURA 7). Em primeiro momento, observam-se as
paredes vaginais e a integridade dos músculos, se há simetria, cicatrizes, lacerações, entre
outras (MORENO, 2009).
Após essa etapa, avalia-se a força e a funcionalidade muscular pélvica, através da
contração voluntária e colaboração da paciente. Pode-se impor uma resistência afastando os
dedos um pouco, para avaliar o músculo bulbo-esponjoso, e também impor uma resistência
em sentido caudal com os dois dedos, para avaliar o músculo levantador do ânus. Com o bom
conhecimento do terapeuta, gradua-se a força muscular dos MAPs de acordo com a escala a
ser utilizada (MEDEIROS et al, 2004).
36
FIGURA 7: Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA) através da palpação bidigital. Fonte: BARBOSA
et.al (2004).
Segundo Ortiz (1996), a classificação do grau de força muscular do assoalho pélvico
divide-se da seguinte forma:
Grau 0: Sem função perineal objetiva, nem mesmo à palpação;
Grau 1: Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação;
Grau 2: Função perineal objetiva débil, reconhecida a palpação;
Grau 3: Função perineal objetiva e resistência opositora, não mantida à palpação;
Grau 4: Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação por mais
de cinco segundos.
Martins et al (2008) relatam que o estímulo verbal aumenta o pico de força em 5%, o
que ocorre devido à motivação que envolve tanto o córtex cerebral como o sistema límbico.
37
3 MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa mostra um estudo descritivo transversal, que estabelece relações entre as
variáveis: força muscular do assoalho pélvico e posicionamento estático da pelve, de acordo
com a posição de trabalho.
A pesquisa contou com o aceite da professora Iranete Corpes Oliveira França em
orientar o grupo (Apêndice I), com a autorização da coordenadora da Instituição onde foi
realizada a pesquisa (Apêndice II) e, aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição
(Anexo I).
O estudo foi realizado na FISIOCLÍNICA - Clínica Escola de Fisioterapia da
UNAMA, no período de 15 de fevereiro a 15 de abril de 2010.
3.1 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população do estudo foi composta por mulheres funcionárias da UNAMA (Campus
Alcindo Cacela), pertencentes a dois setores, Setor Operacional (Copa e Serviços Gerais), que
trabalham predominantemente na posição de pé (n=3), e Setor Executivo (Administração,
Atendimento e Financeiro), que executam suas funções predominantemente na posição
sentada (n=5). Vale ressaltar que a população total é composta por 21 mulheres do Setor
Operacional (Grupo Operacional) e 34 mulheres do Setor Executivo (Grupo Executivo).
Critérios de inclusão: mulheres entre 30 e 60 anos com índice de massa corporal na
categoria de sobrepeso (IMC ≤ 29,9) (Anexo II); nulíparas e/ou multíparas até três filhos.
Critérios de exclusão: mulheres virgens, grávidas ou em puerpério inferior a seis
meses; multíparas com mais de três filhos; cirurgias na região pélvica (exceto cesária e
episiotomia).
Foram contatadas todas as funcionárias dos dois setores selecionados para participação
na pesquisa, no entanto, a taxa de resposta participativa foi de aproximadamente 15%.
Algumas funcionárias não aceitaram participar da pesquisa logo no primeiro momento. Outra
parte amostral concordou em participar, porém sem comparecimento no horário marcado. O
fato da não participação total das funcionárias no estudo em questão pode estar associado ao
sentimento de vergonha, uma vez que as avaliadoras fazem parte do quadro discente da
instituição onde são funcionárias, ou mesmo à timidez, visto que para os procedimentos
38
devam ficar desnudas. Outro fator que pode estar associado ao não comparecimento da
população amostral diz respeito à falta de tempo, pois sairiam dos seus postos para realização
dos procedimentos.
3.2 PROCEDIMENTOS
Todas as participantes do estudo foram informadas sobre os objetivos da pesquisa e,
após concordância, assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) com
todas as informações acerca da pesquisa (Apêndice III), procedimento feito de acordo com a
Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/96.
A pesquisa foi dividida em três etapas: questionário de avaliação clínica através de
Ficha de Avaliação, avaliação postural da pelve (realizadas no laboratório de Fisiologia
Cardiorrespiratória da Fisioclínica) e avaliação fisioterapêutica ginecológica ou avaliação
funcional da força dos MAPs (realizada na sala de Saúde da Mulher). É importante ressaltar
que em todas as etapas, cada avaliadora exerceu as mesmas funções do início ao fim da
pesquisa para evitar vieses, considerando a subjetividade dos métodos avaliativos em alterar
os resultados.
1) Questionário de avaliação clínica: as mulheres selecionadas foram avaliadas por
uma Ficha de Avaliação elaborada para a pesquisa (Apêndice IV), contendo as informações
necessárias quanto ao dia-a-dia e possíveis alterações nas funções do assoalho pélvico e
qualidade de vida, além de verificar se as mesmas se enquadravam nos critérios de inclusão
propostos no projeto da pesquisa. Foi utilizada uma balança mecânica antropométrica da
marca Welmy (Mod R-110 nº 46494) para medir peso e altura para o cálculo do IMC.
2) Avaliação postural da pelve: foram utilizados os seguintes materiais: um fio de
prumo de 1/2 kilograma da marca Ramada®, uma marca transversal no chão medindo 1
metro feita com fita adesiva de 1 centímetro de largura, um tripé de alumínio da maca Tron
VPT 30, uma câmera digital de 7.0 Megapixels da marca Mitsuca, uma fita métrica de 1,50
metros da marca Fiber-Glass, bolinhas de isopor de 2 centímetros de diâmetro e fita Durex
para prendê-las como marcadores anatômicos e o Software para Avaliação Postural (SAPO)
versão 0.68.
A avaliação postural seguiu o protocolo estabelecido pelo SAPO, que consiste em um
programa de fotogrametria utilizado para avaliar o alinhamento dos segmentos corporais
através de registro de fotografias do corpo inteiro do indivíduo, em diferentes planos, em que
os pontos anatômicos de referência devem estar previamente marcados.
39
No ambiente para a captura das imagens (FIGURA 8), pendurou-se o fio de prumo no
teto, numa altura de 2,60 metros e com uma demarcação há um metro do solo e o indivíduo
posicionou-se ao seu lado, mantendo o hálux alinhado a marca transversal no solo. A câmera
digital foi posicionada sobre o tripé a três metros de distância do sujeito e a uma altura
equivalente à metade da estatura do mesmo, quantificada pela régua antropométrica da
balança mecânica, utilizada para os dados do IMC, e dividida por dois. Na foto, as imagens do
sujeito e do fio de prumo foram enquadradas para que houvesse a calibração da imagem no
programa.
O registro das fotografias foi feito com as mulheres trajando top e biquíni, em posição
ortostática com base ligeiramente alargada, com os braços livres ao lado do corpo. Foram
demarcados pontos anatômicos nas espinhas ilíacas ântero-superiores (EIAS) e espinhas
ilíacas póstero-superiores (EIPS), seguindo o protocolo do programa SAPO para a avaliação
da báscula pélvica (FIGURA 9) que utiliza ambos os pontos para tal angulação, para a
verificação de anteversão e retroversão da pelve.
A captura da imagem foi feita nos planos lateral esquerdo e lateral direito. Após este
processo, as fotos foram enviadas para o SAPO e, com base na vertical mostrada pelo fio de
prumo, a demarcação transversal no solo e as demarcações dos pontos anatômicos, as imagens
foram calibradas obtendo-se, então, o posicionamento da pelve, a partir da angulação da
báscula pélvica.
Os dados de cada indivíduo avaliado pelo programa SAPO ficaram armazenados em
uma ficha de relatório de avaliação, a qual foi gerada pelo programa ao serem indicadas as
informações necessárias para a avaliação postural do indivíduo (Anexo IV).
3) Avaliação fisioterapêutica ginecológica: para avaliar a força muscular pélvica foi
utilizado o método de Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico (AFA), que consiste na
palpação bidigital com os segundo e terceiro quirodáctilos no intróito vaginal, impondo uma
resistência a partir da verificação de contração voluntária da musculatura, segundo Ortiz et al.
(1996). Nesse método a força dos MAPs é dividida em graus, de 0 a 4, de acordo com a tabela
de valores de Ortiz (Anexo III).
Para a realização do AFA, as mulheres ficaram desnudas da cintura para baixo,
deitadas em decúbito dorsal em uma maca coberta com papel, com um travesseiro em baixo
da cabeça e um rolo sólido pequeno apoiando os joelhos, que permaneciam levemente
afastados e flexionados para permitir a introdução da mão da avaliadora até a entrada da
vagina, e foram cobertas por um lençol na região pélvica evitando exposição desnecessária da
região.
40
FIGURA 8: Ambiente de captação da imagem para o programa SAPO. Fonte: Teixeira et al (2008).
FIGURA 9: Pontos utilizados no protocolo do programa SAPO. Os pontos 21 e 22, espinhas ilíacas ânterosuperiores e póstero-superiores, respectivamente, são usados para a avaliação da angulação da báscula pélvica.
Em A, vista lateral direita e em B, vista lateral esquerda. Fonte: Software SAPO.
41
A palpação transvaginal foi realizada com a utilização, pela examinadora, de luvas
descartáveis de procedimentos, lubrificadas com gel a base d’água nas pontas dos dedos para
facilitar a introdução dos mesmos no intróito vaginal. Após este passo, verificou-se a
integridade da musculatura perineal e pediu-se que a participante realizasse as devidas
contrações baseada nos comandos da avaliadora, até o completo entendimento da participante.
De acordo com o observado, quando houve contração voluntária dos músculos, uma
resistência opositora a função dos mesmos foi imposta pelos dedos da avaliadora, observando
a que grau de força da tabela de Ortiz a participante correspondeu.
Com respeito ao método de avaliação da força dos MAPs utilizado neste estudo, cabe
ressaltar que, embora a palpação vaginal possa ser questionada como passível de ser
influenciada pela subjetividade do avaliador, ela tem sido largamente utilizada por ser um
método simples, de baixo custo e que pode ser aplicada por qualquer examinador treinado.
3.3 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A angulação da báscula pélvica entre os dois grupos estudados foi avaliado pela
análise de variância (ANOVA) e teste t de Student, também utilizado para os valores de AFA
e demais análises.
42
4 RESULTADOS
A avaliação de funcionárias da UNAMA, de dois Grupos (Operacional e Executivo),
permitiu a coleta de diferentes dados. No entanto, vale ressaltar a dificuldade para realização
dos testes por parte das funcionárias, o que explica uma taxa de aceitação de 15% dentre os
dois setores. Dessa forma, participaram do estudo 5 mulheres do Grupo Executivo (total de 34
funcionárias) e 3 mulheres do Grupo Operacional (total de 21 funcionárias). Essa pequena
taxa de aceitação pode estar associada a vários fatores, dentre eles o de não sentirem-se a
vontade com os métodos de avaliação realizados, os quais envolvem fotos com top e biquíni
para avaliação postural e nudez parcial para avaliação ginecológica; a opinião de que os
procedimentos eram demorados e não queriam dispor do tempo de seus intervalos; o fato de
realizar tais procedimentos com acadêmicas; e/ou ainda por serem funcionárias da mesma
instituição das acadêmicas.
Os dados obtidos a partir da avaliação das mulheres, funcionárias da UNAMA,
pertencentes aos dois grupos, mostraram que não houve variação do IMC entre a amostra
estudada. O IMC encontrado para o Grupo Operacional (GO) foi de 25,4 e para o Grupo
Executivo (GE) foi de 26,9, o que indica que os dois grupos estão incluídos na categoria de
sobrepeso, com IMC≤29.9, como mostra a Tabela 1.
Tabela 1: Valores do Índice de Massa Corporal (IMC) dos dois setores, Operacional e Executivo, calculados a
partir dos pesos e alturas da população amostral.
IMC
Variação da média
Grupo
Média ± dp
GO
25,4 ± 3,87
23,1 – 29,9
GE
26,9 ± 1,38
25,3 – 29,1
(min – máx)
Legenda: GO – grupo operacional; GE – grupo executivo; dp – desvio padrão.
Após análise dos valores da angulação da báscula pélvica, foi observada a distribuição
de anteversão e retroversão da pelve nas mulheres do GO e do GE. Dessa forma, 66,7% e
40% referem à porcentagem de mulheres com anteversão da pelve no GO e no GE,
43
respectivamente, e 33,3% e 60% à porcentagem de mulheres com retroversão da pelve nos
mesmos grupos, como demonstrado na Figura 10. A presença de retroversão da pelve
mostrou-se mais freqüente dentre as mulheres que trabalham a maior parte do tempo na
posição sentada, em relação às mulheres que trabalham a maior parte do tempo na posição em
pé, as quais demonstraram maior freqüência de anteversão.
FIGURA 10: Porcentagem das mulheres que apresentaram anteversão e retroversão da pelve nos dois grupos
estudados, Operacional (GO) e Executivo (GE). AV – anteversão; RV - retroversão.
Quando comparados, os valores da angulação da báscula pélvica mostraram-se
diferentes nos dois lados do corpo, esquerdo e direito, das mulheres de ambos os grupos
(Figura 11). Apesar de não haver diferença significativa entre os ângulos dos lados direito e
esquerdo do GE, a distribuição numérica entre a população amostral mostrou um padrão
heterogêneo, com grandes variações entre os ângulos da báscula pélvica, o que demonstra
uma diferença significativa entre a população amostral (Tabela 2). Em relação ao GO, houve
uma diferença de aproximadamente 67% entre a angulação da báscula pélvica quando
comparados os lados direito e esquerdo (FIGURA 11), no entanto, a distribuição dos valores
numéricos dentro desse grupo mostrou um padrão homogêneo, principalmente em relação ao
lado esquerdo (Tabela 2). Quando comparados os valores da angulação para os dois grupos,
44
GO e GE, não foi observada diferença significativa entre os valores de ângulos encontrados
(p>0,1).
Tabela 2: Angulação da báscula pélvica, com medidas dos lados direito e esquerdo, realizadas pelo software
SAPO, sem identificação de ante ou retroversão.
Ângulo da báscula pélvica
Grupo
GO
GE
Lado Direito
Lado Esquerdo
média ± dp
média ± dp
(min-max)
(min-max)
7,47 ± 2,62
5,00 ± 0,95
(4,1 – 11,3)
(3,9 – 5,6)
9,74 ± 5,79
9,68 ± 6,45
(3,4 – 16,4)
(2,3 – 17,4)
Legenda: GO- grupo operacional; GE – grupo executivo; dp – desvio padrão; p>0,1.
FIGURA 11. Angulação da báscula pélvica dos lados direito e esquerdo dos grupos Operacional (GO) e
Executivo (GE), sem distinção de anteversão e retroversão. LD – lado direito; LE – lado esquerdo. p>0,1.
45
Quando comparados os valores da angulação da báscula pélvica das mulheres com
anteversão e retroversão dos dois grupos, GO e GE, foi possível observar diferenças nos
valores dos ângulos nos lados direito e esquerdo de ambos os grupos (FIGURA 3). Mulheres
com anteversão da pelve do GO demonstraram valores médios menores que mulheres com
anteversão da pelve do GE, para os dois lados, direito e esquerdo, sendo LD = 5,55; LE =
4,75 para o GO e LD = 14,9; LE = 9,85 para o GE, no entanto, as diferenças encontradas não
foram significativas (p=0,2).
Em relação a mulheres com retroversão da pelve, não foram observadas diferenças
significativas para os valores dos ângulos entre o GO e o GE, no entanto foi demonstrada uma
relativa diferença entre os valores dos lados direito e esquerdo em ambos os grupos nessas
mulheres. Os valores dos ângulos para o GO e o GE são, respectivamente, LD = 11,3; LE =
5,5 e LD = 6,3; LE = 9,6, demonstrando que as mulheres com retroversão da pelve
pertencentes ao GE, apresentaram menores valores no lado esquerdo em relação ao direito
(FIGURA 12). Em relação às angulações dos lados direito e esquerdo, foi demonstrado menor
diferença nas mulheres com anteversão da pelve que trabalham a maior parte do tempo na
posição em pé (GO).
FIGURA 12: Angulação da báscula pélvica dos lados direito e esquerdo das mulheres que apresentaram
anteversão e retroversão de pelve nos grupos Operacional (GO) e Executivo (GE). AV – anteversão; RV –
retroversão; LD – lado direito; LE – lado esquerdo. p=0,2.
46
Ao avaliar a força muscular do assoalho pélvico a partir dos valores do AFA,
demonstrou-se que o valor médio do AFA foi maior nas mulheres do GO, ou seja, com
trabalho na maior parte do tempo na posição em pé, em relação às mulheres do GE, com
trabalho na maior parte do tempo na posição sentada. Nessa primeira observação, sem
distinção em relação à presença de anteversão ou retroversão da pelve, os valores do AFA
encontrados para o GO e GE foram, respectivamente, 3,33 e 2,8, o que indica que as mulheres
que trabalham a maior parte do tempo na posição em pé possuem maior força muscular do
assoalho pélvico do que as mulheres que trabalham na posição sentada a maior parte do tempo
(FIGURA 13). Esses resultados demonstram que o tempo de exposição a uma mesma
posição, sentada ou em pé, pode interferir na força muscular do assoalho pélvico.
FIGURA 13: Avaliação Funcional do Assoalho pélvico (AFA) das mulheres do grupo Operacional (GO) e do
grupo Executivo (GE).
A força muscular do assoalho pélvico, demonstrada pelos valores do AFA,
comparando as mulheres de ambos os grupos, com presença de anteversão ou retroversão da
pelve, mostra valores diferentes para todos os grupos analisados. Dentro do mesmo grupo
estudado, em relação à posição de trabalho em pé na maior parte do tempo (GO), foi
observado que mulheres com anteversão da pelve apresentaram menor AFA em relação a
mulheres com retroversão da pelve, com valores 3 e 4, respectivamente (FIGURA 14). Em
47
relação ao GE, com posição de trabalho predominantemente sentada, também foi observada
diferença na força muscular do assoalho entre mulheres com anteversão e retroversão da
pelve, com valores de 2,5 e 3, respectivamente (Figura 14). Esses resultados demonstram que
a força muscular do assoalho pélvico pode ser influenciada pelo tempo de exposição a uma
mesma posição, sentada ou em pé, e/ou em relação aos desvios pélvicos, anteversão e
retroversão.
FIGURA 14: Avaliação Funcional do Assoalho pélvico (AFA) das mulheres que apresentaram anteversão da
pelve e das com retroversão, dos grupos Operacional (GO) e Executivo (GE). AV – anteversão; RV – retroversão.
p=0,1.
A partir da análise dos dados obtidos na Ficha de Avaliação, foram descritas as
queixas de Disfunções do Assoalho Pélvico (Disfunção Urinária e Disfunção Sexual) no GO e
no GE, observando os desvios pélvicos estudados (anteversão e retroversão). Em ambos os
grupos, as mulheres descreveram alguma queixa de disfunção urinária, sendo observadas
queixas em 50% no GO e 100% no GE, em mulheres com anteversão. Mulheres com desvio
pélvico de retroversão apresentaram queixas (66,7%) somente no GE (Tabela 3).
Em relação à disfunção sexual, foram descritas queixas em ambos os grupos, GO e
GE, sendo 50% em mulheres com desvio pélvico de anteversão no GO, e 66,7% em mulheres
com desvio pélvico de retroversão no GE (Tabela 3).
48
Tabela 3: Distribuição de queixas de Disfunções Urinárias e Disfunções Sexuais, nos dois grupos estudados,
Operacional e Executivo, na presença de anteversão e retroversão.
GO
GE
AV
RV
AV
RV
DU
50%
-
100%
66.7%
DS
50%
-
-
66.7%
Legenda: GO – grupo operacional; GE – grupo executivo; DU - disfunções urinárias; DS - disfunções sexuais;
AV – anteversão; RV – retroversão.
49
5 DISCUSSÃO
No presente estudo verificou-se a presença de anteversão e retroversão entre as
mulheres pertencentes aos dois grupos avaliados, GO e GE, com distribuição de
aproximadamente 67% com presença de anteversão pélvica no GO. Esses dados concordam
com os observados por Oliver & Middleditch (1998), que afirmam que a anteversão pélvica
pode estar associada com a posição ortostática (em pé) por tempo prolongado, esforços de
compressão e/ou carga vertical, considerando a exposição dessas mulheres na posição em pé
no exercício laboral durante a maior parte do tempo.
Araújo (2007) cita em seu trabalho que os músculos anteversores são formados
posteriormente pelos músculos lombares e anteriormente pelos músculos reto femural e
íliopsoas. Tais músculos proporcionam a inclinação pélvica para anterior (anteversão), ao que
se observa maior evidência da ação dos músculos reto femural e íliopsoas na posição em pé,
devido a um maior tensionamento de suas fibras, o que acentua a lordose lombar e
conseqüentemente promove a anteversão da pelve.
Em contrapartida, entre as mulheres do GE observou-se que 60% delas apresentaram
retroversão, o que demonstra, na posição sentada, que o peso do corpo é apoiado nas
tuberosidades isquiáticas e nos tecidos circundantes, corroborando assim os dados de Santos
(1996). Dessa forma, podemos associar que a curvatura lombar depende do posicionamento
do sacro que por sua vez depende da posição da pelve.
Coury & Gil (1996) afirmam que, na posição sentada, o quadril encontra-se fletido
ocorrendo rotação dos ossos da pelve, o que faz com que a curvatura da região inferior da
coluna (lordose lombar) seja tracionada, sofrendo uma diminuição ou até eliminação de sua
curvatura fisiológica, que tende a se retificar, podendo até se inverter, onde parte do peso é
descarregada na pelve.
Suportando essa idéia, Araújo (2007) evidencia que os músculos retroversores da
pelve são os músculos glúteo máximo e extensores da coxa (músculos ísquiotibiais), em sua
porção posterior, e o músculo reto abdominal, em sua porção anterior, os quais promovem a
inclinação pélvica para posterior.
Os dados obtidos através do software SAPO para a avaliação postural estática da pelve
foram gerados em graus da angulação da báscula pélvica, o que determinou os desvios
pélvicos em anteversão e retroversão, encontrados nas mulheres avaliadas dos dois grupos
estudados (GO e GE). Como na literatura não foi encontrado relatos de mensuração em
50
ângulos das medidas dos desvios pélvicos de anteversão e retroversão, não foi possível
comparar os dados obtidos neste estudo.
Rodrigues (2005) evidencia que o equilíbrio estático pélvico também influencia na
força muscular do assoalho pélvico, uma vez que uma pelve estaticamente equilibrada
contribui para a manutenção de um posicionamento correto das vísceras abdominais e um
perfeito funcionamento dos órgãos de sustentação, favorecendo assim, uma correta
transmissão de pressões intra-abdominais. Dessa forma, evita que tais pressões forcem a
musculatura do assoalho pélvico e gere seu enfraquecimento.
No estudo, verificou-se que o valor médio do AFA nas mulheres do GO foi de 3,3, e
maior que o valor médio obtido do AFA nas mulheres do GE, que foi de 2,8. Observou-se
também, que em mulheres do GO houve predominância de anteversão de pelve em relação à
mulheres do GE, onde a predominância foi de retroversão de pelve. Esses resultados diferem
dos resultados encontrados por Bienfait (1995), que conclui que uma pelve em retroversão
levará o músculo levantador do ânus (principal músculo do assoalho pélvico) a um constante
estado de contração, uma vez que os movimentos de retroversão pélvica e verticalização do
sacro têm início na região do períneo. No entanto, esses resultados necessitam de estudos
posteriores, com um número amostral maior e com mulheres de diferentes exercícios laborais.
O desequilíbrio pélvico em anteversão e o consequente aumento da lordose lombar
vão desencadear um maior tensionamento e distensão perineal, podendo prejudicar a
funcionalidade dessa região. Diante do exposto, os desequilíbrios pélvicos podem levar a um
déficit de força da musculatura perineal e colaborar, negativamente, para a continência, já que
o mecanismo esfincteriano também estará comprometido, de acordo com Perry (1998).
Grosse & Sengler (2002), em seus estudos, demonstraram que a contração perineal
não é indiferente à estática lombopélvica. Demonstraram ainda que a correção da lordose
lombar e da retroversão pélvica favorece a contração perineal, em 57% dos casos em decúbito
e em 37%, em posição ortostática. Em um terço dos casos, eles relataram que a posição da
pelve não influi na contração perineal e que em uma, a cada cinco mulheres, acontece o
inverso, ou seja, a anteversão e a hiperlordose favorecem a contração perineal. Esses
resultados estão de acordo com os resultados achados em nosso trabalho, no entanto, sugerem
ainda a realização de estudos posteriores para maiores investigações a cerca do exposto. No
mesmo estudo, Grosse & Sengler (2002), afirmam ainda que a diminuição da força de
contração dos músculos elevadores do ânus, observada em hiperlordose, pode atingir 70% da
força medida em posição de referência.
51
Géo et al, (2002) mostram que disfunção do assoalho pélvico deve-se a uma
combinação de diferentes fatores, que podem ser intrínsecos ou extrínsecos. Dentre os fatores
intrínsecos estão inclusos hereditariedade, raça, alterações anatômicas, tecido conjuntivo e
alterações neurológicas, e dentre os extrínsecos, gravidez e parto, efeitos hormonais,
condições que aumentam a pressão abdominal, tabagismo, constipação intestinal, exercícios e
trabalho físico, atividade física e traumas cirúrgicos.
Oliveira & Lopes (2006) citam que os músculos do assoalho pélvico também
participam da função sexual. Em seu estudo, Hall (2001) evidencia que a vagina possui
pouquíssimas fibras nervosas sensoriais e que os MAPs conferem a sensibilidade
proprioceptiva que contribui para o prazer sexual. Os MAPs, hipertrofiados, proporcionam
uma vagina menor e, portanto, um maior atrito com o pênis durante a relação sexual, o que
resulta em estimulação de mais terminações nervosas e gera uma sensação agradável durante
a mesma.
Oliveira & Lopes (2006) ressaltam ainda, que ocorrem contrações vigorosas do
assoalho pélvico durante o orgasmo, o que justifica que, comumente, pacientes com fraqueza
dos MAPs não conseguem alcançar o orgasmo. Os MAPs devem ser relaxados
completamente para que haja uma função normal. A contração tônica desses músculos resulta,
freqüentemente, em dor, como cãibras na região da virilha ou do cóccix. Um dos objetivos da
recuperação desses músculos reside para o fato de os mesmos serem capaz de contrair e
relaxar vigorosamente.
No presente estudo, observou-se que entre as mulheres do GO, apenas as que
apresentaram anteversão referiram queixas de disfunção urinária (50%) e de disfunção sexual
(50%). Ao contrário, entre as mulheres do GE, tanto as com anteversão quanto as com
retroversão apresentaram queixas de disfunções urinárias (100% e 66,7%, respectivamente) e
apenas as com retroversão apresentaram queixas de disfunção sexual (66,7%), corroborando
assim com os achados da literatura.
52
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo descritivo permite estimar parâmetros de uma população, e passa a ser o
primeiro passo de uma investigação com hipóteses e estudos mais detalhados. Nesse contexto,
este estudo descritivo mostra-se relevante no âmbito de identificar as possíveis variações entre
a musculatura do assoalho pélvico e o posicionamento da pelve, que por sua vez podem estar
relacionadas à postura adotada durante o exercício laboral.
Os resultados obtidos nesse estudo demonstram que a posição adotada durante o
exercício laboral pode influenciar no posicionamento da pelve, o que caracteriza os desvios
pélvicos de anteversão e retroversão, como observados na população amostral. Da mesma
forma, a posição adotada durante o exercício laboral parece estar relacionada à força muscular
do assoalho pélvico, como mostrado nos resultados. Nesse aspecto, novos estudos são
importantes para uma melhor correlação entre os desvios pélvicos e a força muscular do
assoalho pélvico.
Diante do exposto, os resultados obtidos no trabalho, associados a novos estudos,
trazem contribuições para a literatura referente ao tema estudado, variações do
posicionamento da pelve e da força muscular do assoalho pélvico, além de visar o benefício
da população através de orientações posturais e exercícios que possam melhorar a função do
assoalho pélvico, o que acarreta melhoria na qualidade de vida.
53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABRAMS, P. et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function:
report from the Standardization Sub-committee of the International Continence Society.
Neurouol Urodyn, 21:167-78, 2002.
AGUIAR, Alexandre de Paula. Agressões posturais e qualidade de vida na construção
civil: um estudo multi-casos. 1996. 111f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção)
- Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, 1996.
AIDAR, O. J. Aparelho genital feminino: considerações anatômicas. 4. ed. Rio de Janeiro:
Atheneu, 1989.
ANDERSON, J. R.; GENADRY, R. Anatomia e Embriologia. 12. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1998.
ARAÚJO, F. P. Análise do equilíbrio pélvico no plano sagital e sua relação com o grau de
força muscular do assoalho pélvico. Trabalhho de Conclusão de Curso (Graduação em
Fisioterapia) – Faculdade Assis Gurgacz, Cascavel, 2007.
BEREK, J. S. Novak: Tratado de ginecologia clinica. 13. ed. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2005. 1392p.
BIANCO, Geovana; BRAZ, M.M. Efeitos do exercício do assoalho pélvico na sexualidade
feminina. 2004. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) –
Universidade do Sul de Santa Catarina, Santa Catarina, 2004.
BIENFAIT, Marcel. Os desequilíbrios estáticos: fisiologia, patologia e tratamento
fisioterápico. 4. ed. São Paulo: Summus, 1995. 149p.
BIENFAIT, Marcel. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summus
Editorial, 2000. 207 p.
CAILLIET, R. Compreendendo sua dor nas Costas. Porto Alegre: ArtMed, 2002.
CARNEIRO, E. F. O tratamento da incontinência urinaria de esforço feminina através
da cinesioterapia. 2002. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia),
Universidade Estadual do Pará, 2002.
CHAITOW, Leon. Osteopatia: manipulação e estrutura do corpo. São Paulo: Summus
Editorial, 1982.
COSTA, C. H. S. et al. O fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico com a técnica
de Biofeedback em mulheres com Incontinência Urinária de Esforço. Trabalho de
Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia) – Universidade da Amazônia, Belém, 2008.
COURY , H; GIL, J. C.Trabalhando sentado: manual para posturas confortáveis. 2. ed. São
Carlos: UFSCAR, 1995.
54
CUTINI, A.; VALENTIM, P. Recursos Fisioterápicos na Prevenção e Controle do
Prolapso de Órgão Pélvico Feminino. Vitória, 2007.
DABADDIE, Loic; SELEME, Maura. Assoalho pélvico: anatomia, biomecânica,
disfunções e reeducação. In: Curso de Formação Internacional de Uroginecologia - ABAFI.
Belém, 2009.
ETIENE, M. A.; WATMAN, M. C. Disfunções sexuais femininas. São Paulo: LMP, 2006.
67 p.
FERREIRA, E. A. G. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método
quantitativo de avaliação postural. [Tese]. Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2006.
FREITAS, F.; MENKE, C. H.; RIVOIRE, W. Rotinas em ginecologia. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2002.
GÉO, M. S.; LIMA, R. S. B. C.; MENEZES, A. C.; SOARES, C. L. Prolapso Genital. In:
BARACHO, E. Fisioterapia aplicada à obstetrícia: aspectos de ginecologia e neonatologia.
3.ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 2002. cap. 26, pág. 293-305.
GIDDENS, Anthony. Admirável mundo novo: o novo da política. In: MILIBAND, David
(org.). Reinventando a esquerda. São Paulo: UNESP, 1997, pp. 37-57.
GONÇALVES, J. G. et al. “Prolapso genital”. In: Girão MJBC et al. Uroginecologia. São
Paulo: Artes Médicas, 1997, pp. 143-9.
GRABOWSKI, S. R.; TORTORA, G. J. Princípios de Anatomia e Fisiologia. 9. ed. Rio de
janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
FRANÇA, C. P. Disfunções sexuais: clínica psicanalítica. São Paulo: Casa do Psicólogo,
2005.
GROSSE, D.; SENGLER, J. Reeducação Perineal. Sao Paulo: Manole, 2002.
HALL, Carrie; BRODY, Lori. Exercício Terapêutico: na busca da função. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001.
HEBERT, S. et al. Ortopedia e Traumatologia: princípios e prática. 3. ed. São Paulo:
Manole, 2003.
IIDA, I. Ergonomia: projeto e produção. São Paulo: Edgard Blücher, 1993.
IUNES, D. H. et al. Confiabilidade intra e inter examinadores e repetibilidade da avaliação
postural pela fotogrametria. Rev. Bras. Fisioter. v. 9, n. 3 p. 327-34, 2005
KAPANDJI, A.I. Fisiologia Articular. 5. ed. São Paulo: Panamericana, 2003.
KAPANDJI, A. I. Fisiologia articular: esquemas comentados de mecânica humana - tronco e
coluna vertebral. v. 3, 5. ed. São Paulo: Manole, 2000.
55
KNOPLICH, José. Enfermidades da Coluna Vertebral: uma visão clínica e fisioterápica. 3.
ed. São Paulo: Robe Editorial, 2003.
KENDAL, F. P.; McCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos: provas e funções. 4.
ed. São Paulo: Manole, 1995.
LACERDA, C. A. M. Estrutura do soalho pélvico feminino. In: RUBINSTEIN, I. Urologia
feminina. São Paulo: BYK, 1999.
LIMA, Valquíria de. Ginástica laboral: atividade física no ambiente de trabalho. 2. ed. São
Paulo: Phorte, 2005.
LEWIT, Karel. A manipulação na reabilitação do sistema locomotor. 3. ed. São Paulo:
Santos, 2000.
MAMAN, Aline; FONSECA, Leila. Distribuição anatômica e significância funcional do trato
iliotibial. Revista Fisioterapia Brasil, v.4, n. 2, p. 133-138, Rio de Janeiro, 2003.
MAC LENNAN, A. H. et al. The prevalence of pelvic floor disorders and their
relationship to gender, age, parity and mode of delivery. Br J Obstet Gynaecol, 107: 146070, 2000.
MARTINS, C. C. Avaliação dos músculos do assoalho pélvico com e sem feedback visual.
In: 6ª Mostra Acadêmica UNIMEP. Ciência, Tecnologia e Sociedade: responsabilidade social.
Piracicaba, SP: 2008.
MEDEIROS, M. W.; BRAZ, M. M.; BRONGHOLI, K. Efeitos da Fisioterapia no
aprimoramento da vida sexual feminina. Revista Fisioterapia Brasil, v. 5, n. 3, p. 188-193,
Rio de Janeiro, 2004.
MIRANDA, E. Bases da Anatomia e Cinesiologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Sprint, 2000.
MOORE, K. L.; DALLEY, A. F. Anatomia orientada para Clínica. 4. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2001.
MORAES, Luci Fabiane S. Os princípios das cadeias musculares na avaliação dos
desconfortos corporais e constrangimentos posturais em motoristas do transporte
coletivo. 2002. 133f. Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) – Universidade
Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2002.
MOREIRA, C. D. C. V.; CHAVES E. R. C. B.; REIS, S. M. Y. Estudo comparativo entre
Eletroterapia e Cinesioterapia no fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico entre
mulheres nulíparas e multíparas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em
Fisioterapia) – Universidade da Amazônia, Belém, 2007.
MORENO A. L. Fisioterapia em Uroginecologia. 2. ed. São Paulo: Manole, 2009.
MOURA, R. V. A.; COSTA, T. P. B. Avaliação do grau de força do assoalho pélvico em
mulheres que apresentam Anorgasmia secundária. Trabalho de Conclusão de Curso
(Graduação em Fisioterapia) – Universidade da Amazônia, Belém, 2006.
56
MUSSI, Gisele. Prevalência dos distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
(LER/DORT) em profissionais cabeleireiras em institutos de beleza de dois distritos da
cidade de São Paulo. 146p. Tese (Doutorado em Ciências) - Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo, 2005.
NAGY, E.; FEHER-KISS, A.; BARNAI, M.; DOMJÁN-PRESZNER, A.; ANGYAN, L.;
HORVATH, G. Postural control in elderly subjects participating in balance training. Eur
J Appl Physiol. 2007; 100(1): 97-104.
OLIVATTO, A. B. Fisiologia - Cintura Pélvica. 2002. Disponível em:
www.findyourself.com.br/site_antigo/boletins/fisiologia/063cintura.html. Acesso em: 13 jan.
2010.
OLIVER, J.; MIDDLEDITCH, A. Anatomia funcional da coluna vertebral. Rio de Janeiro:
Revinter, 1998.
OLIVEIRA, Kátia Adriana C.; RODRIGUES, Ana Beatriz C.; PAULA, Alfredo Batista de.
Técnicas fisioterapêuticas no tratamento e prevenção da incontinência urinária de esforço na
mulher. Revista Eletrônica Fapciência, v. 1, n.1, p. 31-40, Apucarana – PR, 2007.
OLIVEIRA, C. Efeitos da cinesioterapia no assoalho pélvico durante o ciclo gravídico
puerperal. Dissertacao (Mestrado em Obstetrícia e Ginecologia) – Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, São Paulo, 2006.
OLIVEIRA, C; LOPES, M. A. B; ZUGAIB, M. Cinesioterapia do assoalho pélvico na
gravidez. Femina, São Paulo, v. 32, n.7, p. 545 -550, ago. 2006.
ORTIZ, Contreras O; NUÑES, Coya F. Evaluación Del piso pelviano femenino
(Classificación funcional). Bol Soc Lat Urog Cir Vag 1996. 1: 5-9.
PERROT, Michele. Mulheres. In: Os excluídos da história. Rio de Janeiro: Paz e Terra,
1992. p. 167-212.
PERRY, J. D.; HULLET, T. L. Urinary incontinence and pelvic muscle rehabilitation index.
Northeastern Gerontological Society. New Jersey: New Brunswick; 1998, 20.
POLDEN, M.; MANTLE, J. Fisioterapia em ginecologia e obstetrícia. 2. ed. São Paulo:
Santos, 2000.
FAPESP. Portal do Software para Avaliação Postural. São Paulo: Incubadora Virtual
FAPESP. [atualizado em julho de 2007]; Disponível em: <http://sapo.incubadora.fapesp.br>.
Acesso em: 22 jan. 2008.
PROBST, Elisiana Renata. A evolução da mulher no mercado de trabalho. Revista
Leonardo. Pós Órgão de Divulgação Científica e Cultural do ICPG. Santa Catarina: 2005.
Disponível em: <http://www.icpg.com.br/artigos/rev02-05>. Acesso em: 15 ago. 2009.
RASCH, P. T.; BURKE, R. K. Cinesiologia e Anatomia aplicada. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1977.
57
RENNER, Jacinta S. Custos posturais nos posicionamentos em pé, em pé/sentado e
sentado nos postos de trabalho do setor costura na indústria calçadista. 2002. 150 f.
Dissertação (Mestrado em Engenharia de Produção) - Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre, 2002.
RETZKY, S. S.; ROGERS, R. M. A. A incontinência urinária na mulher. Clinical Symposia.
São Paulo: Novartis, v. 47, n. 3, 1995.
RIBEIRO, R. M.; ANZAI, R. Y.; GUIDI, H. Incontinência urinária de esforço: diagnóstico e
tratamento. Rev Bras Med. 1990; v. 47: 553-61.
RICARD, F.; SALLÉ, J. Tratado de osteopatia teórico e prático. São Paulo: Robe editorial,
2002.
RIO, R. P.; PIRES, L. Ergonomia: fundamentos da prática ergonômica. 2. ed. Belo
Horizonte: Health, 1999.
ROCHA, G. C. Trabalho, saúde e ergonomia: relação entre aspectos legais e médicos. 1. ed
(2004), 2ª tir. Curitiba: Juruá, 2005.
RODRIGUES, M.V.C. Qualidade de vida no trabalho: evolução e anáslise no nível
gerencial. 2. Ed. Rio de janeiro. Vozes, 1994.
RODRIGUES, N. C.; SCHERMA, D.; MESQUITA, R. A.; OLIVEIRA, J. Exercícios
perineais , eletroestimulação e correção postural na incontinência urinária – estudo de casos.
Fisioterapia em Movimento, n. 3, v.18, jul./set. 2005.
SANTOS, Antônio Cardoso. O exame físico e o controle da dor na coluna. Rio de Janeiro:
Medsi 1996. 175p.
SARTORI, M. G. F. et al. Avaliação ultra-sonográfica e urodinâmica em pacientes com
incontinência urinária. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. v. 21, n. 1. Rio de
Janeiro, 1999.
SHAFIK, A.; AHMED, I.; SHAFIK, A. A.; EL-GHAMRAWY, T. A.; EL-SIBAI, O. Surgical
anatomy of the perineal muscles and their role in perineal disorders. Anat. Sci. Int., v. 80, n.
3, p. 167-171, sep. 2005.
SELEME, Maura R. Incontinência Urinária um problema social de saúde pública. 2006.
242pp. Tese (Doutorado em Filosofia e Ciências Humanas) - Escola de Serviço Social,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.
SETTINERI, L.I.C. Biomecânica: noções gerais. Rio de Janeiro: Atheneu, 1988.
SILVA; A.P.S. & SILVA, J.S. A importância dos músculos do assoalho pélvico feminino, sob
uma visão anatômica. Fisioterapia Brasil; v. 4, n. 3. 205-210, 2003.
SMITH, L.K.; WEISS, E.L. & LEHMKUHL, L.D. Cinesiologia clínica de Brunnstrom. 5.
ed. São Paulo: Manole, 1997.
58
SOUCHARD, P. E. Reeducação Postural Global: método do campo fechado. 6. ed. São
Paulo: Ícone, 2006.
SOUZA, E. Fisioterapia Aplicada a Obstetrícia. 3. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.
STEPHENSON, R; O’CONNOR, L. Fisioterapia Aplicada à Ginecoligia e Obstetrícia.
Manole, São Paulo. 2004.
STUART, P. Fisioterapia de Tidy. 3. ed. São Paulo: Elsevier, 2005.
TEIXEIRA, K. P.; MASUYAMA, N. A.; FOLHA, R. A. C. Ângulo Q e Trato Iliotibial: um
estudo de correlação. Trabalho de Conclusão de Curso. Universidade da Amazônia, Belém,
2008.
TOMMASELLI, A. M. G.; SILVA, J. F. C.; HASEGAWA, J. K.; GALO, M.
Fotogrametria: aplicações à curta distância. FCT 40 anos. Perfil científico educacional.
Presidente: Meneguetti Jr. e Alves; 1999. p. 147-159.
TRIBASTONE, F. Tratado de exercícios corretivos aplicados à reeducação motora
postural. São Paulo: Manole, 2001.
VARELLA, Drauzio. Índice de Massa Corpórea (IMC). Disponível
<http://www.drauziovarella.com.br/entrevistas/imc.asp>. Acesso em: 12 out. 2009.
em:
VIEIRA, A. A corporeidade na Escola Postural. Dissertação de Mestrado. Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 1998.
WATSON, A.W.S. Procedure for the production of high quality photographs suitable for the
recording and evaluation of posture. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 20-6. 1998.
59
APÊNDICE I – ACEITE DO ORIENTADOR
60
APÊNDICE II – ACEITE DA INSTITUIÇÃO
61
APÊNDICE III - TCLE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
RELAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO COM A POSTURA ESTÁTICA
DA PELVE EM FUNCIONÁRIAS DA UNAMA
Você está sendo convidada a participar do projeto de pesquisa acima citado. O documento
abaixo contém todas as informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua
colaboração neste estudo será de muita importância para nós, mas se desistir a qualquer
momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.
Eu, _____________________________________________________, residente e domiciliada
na _____________________________________________________, portador da Cédula de
identidade, RG ____________, e inscrito no CPF_________________ nascido (a) em _____ /
_____ /_______, abaixo assinado (a), concordo de livre e espontânea vontade em participar
como voluntária do estudo “RELAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR DO ASSOALHO PÉLVICO
COM A POSTURA ESTÁTICA DA PELVE EM FUNCIONÁRIAS DA UNAMA”.
Estou ciente que:
I) A avaliação postural e a avaliação fisioterapêutica ginecológica serão realizadas na Clínica
Escola de Fisioterapia da UNAMA – FISIOCLÍNICA, localizada na Av. Alcindo Cacela nº
359, Belém/PA, cujo objetivo é verificar se existe alguma relação do posicionamento do
osso do quadril (pelve) das cabeleireiras com a força dos músculos da vagina (assoalho
pélvico);
II) Os dados serão coletados na própria Fisioclínica, através de avaliação postural e avaliação
fisioterapêutica ginecológica, sendo esta em sala específica da clínica (sala de
uroginecologia), necessárias para a caracterização da amostra;
III) Não sou obrigada a responder as perguntas realizadas no questionário;
IV) A participação neste projeto não tem objetivo de me submeter a um tratamento, e também
não me causará nenhum gasto com relação aos procedimentos avaliativos efetuados
com o estudo;
V) Tenho a liberdade de desistir ou de interromper a colaboração neste estudo no momento em
que desejar, sem necessidade de qualquer explicação;
VI) A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou bem estar físico. Caso esteja
fazendo algum tratamento, minha participação neste estudo não virá interferir no
atendimento ou tratamento médico;
VII) A minha participação neste projeto contribuirá para acrescentar à literatura dados referentes
ao tema, direcionando as ações voltadas para a promoção da saúde e não causará
nenhum risco a minha integridade física, psicológica, social e intelectual;
62
VIII) Não receberei remuneração e nenhum tipo de recompensa nesta pesquisa, sendo minha
participação voluntária;
IX) Serão feitas fotos de corpo inteiro para a avaliação postural no programa SAPO, onde estarei
vestida de top e biquíni. Porém nenhuma imagem minha será divulgada, caso for
necessário, serão utilizadas fotos somente dos pesquisadores.
X) Estou ciente de que farei uma avaliação ginecológica, para verificar o grau de força da
musculatura vaginal, na qual estarei despida da cintura para baixo e uma única aluna irá
me avaliar, introduzindo dois dedos na cavidade da vagina.
XI) Concordo que os resultados sejam divulgados em publicações científicas, desde que meus
dados pessoais não sejam mencionados;
XII) Caso eu desejar, poderei pessoalmente tomar conhecimento dos resultados parciais e finais
desta pesquisa.
( ) Desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
( ) Não desejo conhecer os resultados desta pesquisa.
Belém, ____ de ____________ de 2009.
Declaro que obtive todas as informações necessárias, bem como todos os eventuais
esclarecimentos quanto às dúvidas por mim apresentadas.
Voluntário: ____________________________________________________
Testemunha 1: ______________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Testemunha 2: ______________________________________________________
Nome / RG / Telefone
Pesquisadores Responsáveis pelo Projeto:
Brenda Souza Lyra Castro - (91) 8876-5493; (91) 3248-5493.
Gigliola de Matos Macchi. - (91) 8149-2147; (91) 8856-9964.
Thais Lúcia Pinheiro. - (91) 8426-1169; (91)8113-7602; (91) 3248-9023.
Iranete Corpes Oliveira França. – (91) 8116-3968.
63
APÊNDICE IV – FICHA DE AVALIAÇÃO
FICHA DE AVALIAÇÃO
Identificação
Data da Avaliação: ___/___/___
Nome:__________________________________________________
Idade:__________
Endereço:___________________________________________________________________
Telefone: _____________________________
Estado Civil: _________________
Tempo de exercício da profissão: ______________
Carga horária: _________________
Grau de instrução: _______________________________________
Altura: _________________
Peso: _________________ IMC: _________________
Data da última menstruação: _________________
( ) Nulípara
( ) Unípara
( ) Multípara
Quantos: ______________
Tipo de parto: _______________
Episiotomia? ( ) Sim
( ) Não
Quantas vezes: _______________
Infecção anterior: ________________
Vida sexual? ( ) Ativa
( ) Inativa
Uso de métodos contraceptivos: _________________
Faz uso de TRH?
( ) Sim
( ) Não
Tempo de menopausa: _________________
Realiza atividade física?
( ) Sim
( ) Não
Com que freqüência?
( ) 2x/semana
( ) 3x/semana
( ) Diariamente
Que tipo de atividade?
( ) Caminhada
( ) Hidroginástica ( ) Musculação
( ) Outros: ____________________
Tem o hábito de exercitar o assoalho pélvico (contrair a vagina)? ( )Sim
( )Não
Fumante?
( ) Sim
( ) Não
Quanto tempo? ________________________
Antecedentes Pessoais:
( ) Prolápsos
( ) Constipação ( ) Incontinência Urinária
( ) Incontinência Fecal
( ) Outros: ____________________
Antecedentes Cirúrgicos:
___________________________________________________________________________
Antecedentes Obstétricos:
___________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares:
___________________________________________________________________________
Antecedentes Ginecológicos:
___________________________________________________________________________
Alterações urinárias (da bexiga):
Vai ao banheiro muitas vezes para urinar? ( ) Sim ( ) Não
Freqüência: ____________
Noctúria (levanta a noite para urinar)? ( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
Urgência (difícil segurar a urina)? ( ) Sim ( ) Não
Freqüência: ____________
Urge-incontinência (perda antes de chegar ao banheiro)? ( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
IUE? ( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
64
Qual (is) dessas situações perde urina?
( )Tosse
( ) Caminhada
( ) Risada
( ) Atividade Física
( ) Espirro ( ) Marcha Rápida ( ) Ortostase
( ) Mudança de Posição
Enurese Noturna (urina dormindo)? ( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
Incontinência durante a relação sexual? ( ) Sim ( ) Não
Freqüência: ____________
Infecções urinárias freqüentes?
( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
Dor na bexiga?
( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
Dificuldade de urinar?
( ) Sim
( ) Não
Freqüência: ____________
Outros: _____________________________________________________________________
Satisfação Sexual:
Você tem parceiro? ( )Sim
( ) Não
Quanto tempo ______________
Você sente prazer (orgasmo) durante a relação sexual? ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) Raramente
Você sente dor durante as relações sexuais (Dispareunia)? ( )Sim
( )Não
( )As vezes
Você faz preventivo regularmente? ( ) Sim
( ) Não
Você já passou por alguma destas situações (sofreu ou praticou)?
( ) Assédio sexual (proposta Sexual de alguém com influência ou poder)
( ) Violência Sexual
( ) Estupro
Durante a atividade sexual, sente: ( ) Desejo ( ) Penetração
( ) Orgasmo (gozo)
( ) Prazer constante ( ) Envolvimento afetivo com o parceiro (
) Envolvimento físico
com o parceiro
Alterações Sexuais:
( ) Diminuição do desejo sexual
( ) Disfunção Erétil ( ) Anorgasmia
( ) Vaginismo
( ) Dispareunia
( ) Flatulência Vaginal
( ) Disorgasmia
( ) Outros: ____________________________
Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico – AFA (ORTIZ et al, 1996):
Grau: ( ) 0 – Função perineal objetiva ausente à visualização e à palpação;
( ) 1 – Função perineal objetiva ausente, reconhecida somente à palpação;
( ) 2 - Função perineal objetiva débil, reconhecida somente à palpação;
( ) 3 - Função perineal objetiva e resistência opositora mantida à palpação;
( ) 4 - Função perineal objetiva e resistência não mantida à palpação por mais de
cinco segundos.
Contração muscular voluntária do assoalho pélvico:
( ) Débil unilateralmente
( ) Débil bilateralmente
( ) Inversão de comando
( ) Uso dos músculos sinergistas do períneo
_________________________________________
Avaliador Responsável
65
ANEXO I – CERTIFICADO DE APROVAÇÃO DO CEP
66
ANEXO II - TABELA IMC
Índice de Massa Corpórea
O Índice de Massa Corporal (IMC) é reconhecido como padrão internacional para
avaliar o grau de obesidade. O IMC é calculado dividindo o peso (em Kg) pela altura ao
quadrado (em m) (VARELLA, sem data).
Categoria
IMC
Subnutrido
Abaixo de 18,5
Peso saudável
18,5 - 24,9
Sobrepeso
25,0 - 29,9
Obesidade Grau I
30,0 - 34,9
Obesidade Grau II
35,0 - 39,9
Obesidade Grau III
40,0 e acima
Peso Saudável:
18,5 – 24,9
67
ANEXO III - TABELA DE VALORES DE ORTIZ
Classificação funcional da musculatura do assoalho pélvico
Grau
Visualização
Palpação
0
Ausente
Ausente
1
Ausente
Reconhecível
2
Débil
Reconhecível
3
Presente
Com resistência não-mantida
4
Presente
Com resistência mantida
AFA - Avaliação Funcional do Assoalho Pélvico pela palpação digital de acordo com a
presença de contração voluntária (ORTIZ, 1994).
68
ANEXO IV – FICHA DE RELATÓRIO GERADA PELO SAPO
69
70
71
72