CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CIRURGIA ORTOGNÁTICA:
UM ESTUDO SOBRE A ATUAÇÃO
FONOAUDIOLÓGICA
ALESSANDRA LAPERA FERNANDES
RIO DE JANEIRO
2000
CEFAC
CENTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA
MOTRICIDADE ORAL
CIRURGIA ORTOGNÁTICA:
Um estudo sobre a atuação fonoaudiológica
Monografia de conclusão do curso de
especialização em Motricidade Oral
Orientadora: Mirian Goldenberg
ALESSANDRA LAPERA FERNANDES
RIO DE JANEIRO
2000
RESUMO
As desproporções maxilomandibulares são corrigidas através da cirurgia
ortognática. Esta tem como objetivo melhorar a estética facial e promover
equilíbrio neuromuscular.
Este estudo objetiva demonstrar a atuação fonoaudiológica nas diversas fases
de atendimento, ao paciente submetido a este tipo de cirurgia através de uma
pesquisa teórica.
Na fase pré-cirúrgica, o trabalho consiste na adequação das funções
estomatognáticas, quando possível, na retirada dos hábitos parafuncionais e na
conscientização das alterações e adaptações musculares necessárias em face
da anatomia apresentada, através de um trabalho proprioceptivo.
Na fase pós-cirúrgica, a atuação terá dois momentos. No pós-operatório
imediato, período de bloqueio intermaxilar, a atuação limita-se à orientação da
alimentação, higiene bucal, déficit de sensibilidade, relaxamento de pescoço e
ombros e postura de lábios e língua. Após a retirada do bloqueio, deve-se
adequar as funções e a musculatura, automatizar as posturas e promover a
reintrodução da alimentação.
A atuação terapêutica sofre variações em cada fase de tratamento e, quando
iniciada na fase pré-cirúrgica, promove benefícios significativos. Na equipe
multiprofissional o fonoaudiólogo, auxilia no diagnóstico e participa do
planejamento cirúrgico, auxiliando no prognóstico do paciente.
ABSTRACT
The correction of the maxillomandibular disproportions is made through
orthognathic surgery. The objectives of this surgery are to improve facial esthetics
and to promote neuromuscular balance.
This study intends to give evidence of the myofunctional performance in the various
steps of the treatment of a patient subdued to this surgery, through a theoretical
research.
In the pre-surgical phase, the job consists in adjusting the stomatognatic functions,
when possible, in withdrawing the parafunctional habits and in giving
conscientiousness of the necessary muscular modifications and adaptations due
to the presented anatomy, through a proprioceptive work.
In the post-surgical phase, the performance will present two moments. During the
immediate post-surgical phase, an intermaxillary fixation period, the performance
is limited to an orientation in nourishment, in bucal hygiene, in sensitivity deficit, in
neck and shoulders relaxation and in tongue and lips posture. After the blockage
withdrawal, one-shall adjust the functions and the musculature, automate the
postures and promote nourishment reintroduction.
The therapeutical performance bears variations in each phase of the treatment
and, when it begins in the pre-surgical phase, it brings significant benefits. In a
multiprofessional staff the myofunctional therapist helps in the diagnosis and takes
part in the surgical planning, helping in the patient’s prognosis.
Aos meus pais com amor e gratidão por todas as oportunidades.
A minha avó Isabel por nunca desistir da vida.
Ao meu noivo Douglas pela cumplicidade.
Agradecimentos
À Regina Soares e Heloisa Leuzinger pela contribuição em mais uma vitória.
À Maria Algemira pela oportunidade e confiança.
A todos os meus pacientes e em especial ao Pedro Nabuco pela demonstração
diária da importância da atuação fonoaudiológica.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
1
DISCUSSÃO TEÓRICA
3
CARACTERÍSTICAS
11
ANAMNESE
19
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
27
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
38
CONSIDERAÇÕES FINAIS
49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
51
INTRODUÇÃO
A
cirurgia
ortognática
é
realizada
para
corrigir
as
desproporções
maxilomandibulares no intuito de proporcionar o equilíbrio entre as funções
estomatognáticas e a harmonia entre as estruturas anatômicas, promovendo uma
melhora na estética facial.
O paciente com estas desproporções apresenta características próprias a sua
alteração, de acordo com seu crescimento e desenvolvimento craniofacial. As
alterações musculares e funções estarão relacionadas à tipologia facial e
oclusão.
Os pacientes devem ser avaliados por uma equipe multiprofissional. O cirurgião
irá reposicionar as bases ósseas, o ortodontista ajustar a oclusão e o
fonoaudiólogo equilibrar as funções estomatognáticas e adequar a musculatura
perioral. Este profissional atuará efetivamente nas diversas etapas da
reabilitação; iniciando com a anamnese, avaliação e orientação na fase précirúrgica. No pós-operatório imediato, dará continuidade às orientações quanto à
perda de sensibilidade, higiene oral, alimentação, redução de edema e postura
de lábios e língua. Posteriormente, após a retirada do bloqueio intermaxilar, irá
restabelecer as funções estomatognáticas, musculatura e posturas, quando este
restabelecimento não ocorrer espontaneamente.
O presente trabalho, através de uma pesquisa teórica, tem o objetivo de
demonstrar a importância da atuação fonoaudiológica nos casos de cirurgia
ortognática, contribuindo no diagnóstico, participando do plano terapêutico e
favorecendo ao prognóstico.
1
DISCUSSÃO TEÓRICA
O sistema estomatognático é composto por ossos maxilares e mandíbula,
dentes, articulações temporomandibulares, vários músculos, entre eles os dos
lábios, língua e bochechas, espaços orgânicos, nervos e vasos sangüíneos.
Estes, controlados pelo sistema nervoso central (SNC), desempenham as
funções de respiração, sucção, mordida, mastigação, deglutição e fala. Estas
estruturas não são individualmente especializadas em determinada função.
Todas agem de forma conjunta, de tal forma que uma desordem em qualquer
destas estruturas leva a um desequilíbrio generalizado, como relata Bianchini
(1998).
Este sistema passa por processos de crescimento e desenvolvimento que são
correlatos.
Entende-se por crescimento um aspecto quantitativo, em aumento do número de
células e de volume em harmonia. Ocorre em zonas distintas, em diferentes
graus, através de surtos e apresentando certo ritmo (desde o nascimento até a
maturidade). O desenvolvimento, por sua vez, refere-se às mudanças estruturais,
através das quais os tecidos vão se diferenciando até atingir as características
somáticas e funcionais da espécie (desde a fecundação até sua maturação, na
idade adulta).
O crescimento e desenvolvimento craniofacial são suscetíveis às variáveis de:
hereditariedade, nutrição, doenças, etnia, fatores sócio-econômicos e alterações
funcionais. A variável sexo também deve ser relevada, pois o sexo feminino
2
atinge sua forma facial adulta numa idade consideravelmente, mais jovem do que
o sexo masculino. O surto de crescimento facial da adolescência inicia-se mais
tardiamente nos meninos, sendo este de maior duração e mais pronunciado do
que no sexo feminino. Isto traduz uma diferença definitiva na morfologia facial
entre o sexo masculino e feminino, como descreve Van der Linder, citado por
Bianchini (1998).
O crescimento craniofacial pode ser acompanhado pela cefalometria radiológica,
através da telerradiografia, como descreve Bianchini (1997, 1998). A
cefalometria é uma técnica de tomada radiográfica que possibilita avaliar, de
forma métrica, a relação espacial entre as várias partes das estruturas
craniofaciais horizontal e verticalmente, segundo afirma Bianchini (1997).
Considerando o crescimento como uma importante característica craniofacial,
pequenas ou grandes alterações ósseas e dentárias podem interferir nas funções
de mastigação, deglutição, fala e respiração. A saúde oral, as articulações
temporomandibulares e a digestão também podem ser comprometidas, assim
como a própria aparência do indivíduo, de acordo com Marchesan & Bianchini
(1999), e a necessária harmonia oclusal e neuromuscular poderá estar inviável,
constata Bianchini (1995).
A íntima correlação entre tecidos moles e duros, assim como a importância das
funções estomatognáticas para nossa sobrevivência, levam à adaptações
funcionais, no intuito de viabilizar essas funções, independente da posição das
estruturas ósseas ou dentárias e conseqüentes espaços orgânicos. Isto também
pode sofrer influência da qualidade do sistema muscular. A necessidade de
realizar as funções promove grandes adaptações miofuncionais, principalmente
3
em indivíduos nos quais a relação esquelética está bastante alterada, como
relatam Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1995). Esta última acrescenta
que isto se deve ao fato de o sistema estomatognático ser caracterizado por
grande plasticidade.
Os indivíduos adultos portadores de desproporções maxilomandibulares irão
apresentar
características
miofuncionais
orais
peculiares
ao
tipo
de
desproporção que apresentam. As alterações funcionais são, na verdade,
adaptações
que
foram
se
desenvolvendo
para
viabilizar
as
funções
estomatognáticas, considerando-se cada padrão das bases ósseas. Mudanças
dessas características só serão possíveis quando as estruturas esqueléticas
apresentarem-se mais harmônicas.
Em
todos
os
pacientes
que
são
submetidos
a
cirurgia
na
região
maxilomandibular ocorre uma mudança em graus variados na posição dos
tecidos moles. Em alguns casos, após a correção cirúrgica e o correto
posicionamento dentário, os tecidos moles não se reestruturam de forma
adequada, nem apresentam boa resposta funcional e alguns padrões adaptativos
utilizados anteriormente podem permanecer, forçando as estruturas operadas e
prejudicando os tratamentos cirúrgico e ortodôntico. Nestes casos, faz-se
necessário o estabelecimento de um novo padrão funcional adequado à nova
forma, antes que outros mecanismos adaptativos se instalem.
Nos casos onde é realizado um diagnóstico interdisciplinar pré-cirúrgico,
avaliando-se criteriosamente as funções musculares associadas à morfologia; a
indicação da reeducação da musculatura ou o acompanhamento fonoaudiológico
imediato pode evitar que o paciente venha a ser tratado quando já existem sinais
4
indicativos da interferência negativa de funções musculares. É mais fácil obter um
bom prognóstico orientando essas funções do que corrigindo recidivas devidas a
pressões musculares atípicas, como descreve Bianchini (1995).
As correções das desproporções esqueléticas severas têm sido bem sucedidas,
mas há ressalvas na literatura com relação à existência de recidivas devidas a
dificuldades ou mesmo falta de adaptação da língua e funções orais em relação à
nova morfologia esquelética. Ainda acrescentam Marchesan & Bianchini (1999)
que, na maioria dos casos, há modificações da musculatura orofacial, induzindo
novas respostas adaptativas, em sua maioria benéficas.
Os indivíduos que apresentam desproporções maxilomandibulares devem ser
tratados por uma equipe multidisciplinar. Cada profissional possui o seu papel na
equipe. O cirurgião-dentista é o responsável por manter a saúde oral antes,
durante e depois do tratamento cirúrgico e ortodôntico. O ortodontista, por
reposicionar os dentes. O buco-maxilo facial é responsável por reposicionar as
bases ósseas de maxila e mandíbula. O fonoaudiólogo irá avaliar e tratar as
estruturas orais, fazendo um trabalho na reeducação funcional, buscando
direcionar a musculatura através da utilização das funções estomatognáticas,
dentro das novas possibilidades do indivíduo.
Ainda sobre este tema, Souza, Campiotto, Freitas (1997) constatam que o
fonoaudiólogo também deve interagir com todos os profissionais envolvidos no
caso e, principalmente, conhecer a rotina dos procedimentos de avaliação,
movimentações ortodônticas e cirurgia a que estes pacientes são submetidos,
assim como todas as etapas e ocorrências possíveis ao longo do período. Este
período é composto pela correção da alteração maxilofacial pelo paciente,
5
prognóstico, preparação cirúrgica, ato cirúrgico em si e as intercorrências do
pós-operatório.
O fonoaudiólogo deve participar desde a fase do diagnóstico. Nesta fase devem
ser detectadas alterações miofuncionais orais que possam comprometer o
resultado obtido pela ortodontia e pela cirurgia.
As mudanças bruscas da forma decorrentes do processo ortodôntico-cirúrgico
propiciam um melhor posicionamento e proporção das bases ósseas. Este
reposicionamento altera tanto o perfil ósseo quanto os tecidos moles do paciente,
que tendem a se adaptar, até mesmo por forças da inércia, ao novo
posicionamento dos ossos, conforme relatam Souza, Campiotto, Freitas (1997).
Marchesan & Bianchini (1999) afirmam que o procedimento favorece o
desenvolvimento de um novo esquema proprioceptivo, para que as estruturas de
tecido mole possam executar de forma satisfatória suas funções.
As funções estomatognáticas, por serem automáticas, ocorrem abaixo do nível
da consciência. Por este motivo, estas funções, quando ocorrem, utilizam um
conhecido e automático mecanismo que depende da propriocepção das
estruturas de tecidos duros e moles e dos espaços orgânicos. Mas as mudanças
bruscas da forma decorrentes do processo cirúrgico podem criar uma “confusão
funcional”, que poderia agravar o caso. Isto ocorre devido ao fato das
características funcionais peculiares a cada caso de desproporção esquelética
fazerem parte do esquema proprioceptivo do indivíduo, analisam Marchesan &
Bianchini (1999).
Há com certa freqüência uma adequação da funcionalidade orientada pela nova
forma e auxiliada pelo tempo de bloqueio intermaxilar, onde a não mobilidade
6
“apagaria” o esquema proprioceptivo anterior, mas seria ideal uma avaliação
fonoaudiológica detalhada ainda na fase de diagnóstico e planejamento
cirúrgico, conforme Bianchini (1995).
As osteotomias são planejadas criteriosamente, levando-se em conta aspectos
funcionais e estéticos.
O ortodontista posiciona os dentes em suas respectivas bases ósseas, de forma
que estes se relacionem corretamente ao ser executada a cirurgia. A abordagem
cirúrgica é definida considerando-se dados clínicos, cefalométricos e estudos em
modelos de gesso.
O aparelho ortodôntico é mantido para dar fixação ao bloqueio intermaxilar,
mesmo quando se utiliza fixação óssea rígida através das placas monocorticais.
O bloqueio, necessário para cicatrização óssea, tem duração variada
dependendo do procedimento cirúrgico utilizado, podendo estender-se por mais
de um mês. Quando a fixação óssea é feita com a utilização de placas
monocorticais, não é necessário o bloqueio intermaxilar por tanto tempo,
podendo utilizar-se elásticos ortodônticos por uma ou duas semanas.
Após a cicatrização óssea, o ortodontista irá ajustar a oclusão do paciente, já
com a desproporção esquelética corrigida, constata Bianchini (1995).
O trabalho efetivo da fonoaudiologia, quando se faz necessário, é realizado após
a correção cirúrgica e retirada do bloqueio. Entretanto, o conhecimento do caso
antes da cirurgia é importantíssimo, tanto para o trabalho posterior, quanto para
eventual necessidade de orientação e planejamento conjunto.
Na fase pré-cirúrgica, o fonoaudiólogo, além da anamnese, dos exames clínicos
e complementares irá orientar de maneira formal quanto à alimentação, higiene e
7
cuidados pós-cirúrgicos. A discussão do caso com os profissionais envolvidos
também é imprescindível.
Se o procedimento cirúrgico envolver bloqueio intermaxilar rígido, o paciente
deve ser observado de uma a duas vezes neste período e orientado quanto ao
déficit de sensibilidade, principalmente na região de mento e lábio inferior.
Orientar a realização de relaxamentos é importantíssimo para Bianchini (1995),
principalmente de face, pescoço e ombros, devido à tensão que alguns pacientes
podem desenvolver. Aqueles que apresentarem bruxismo cêntrico e apertamento
devem ser orientados a realizar massagens em região de masseter e temporal,
além de um trabalho de conscientização.
Após a retirada do bloqueio, deve-se fazer uma nova avaliação, considerando-se
as limitações temporárias dos movimentos mandibulares devido à rigidez
muscular decorrente do tempo de bloqueio intermaxilar.
A adequação da forma, na grande maioria dos casos, promove uma modificação
positiva das funções estomatognáticas.
Tendo-se como base a qualidade e funcionalidade muscular, um planejamento
conjunto orientaria o paciente de forma global.
Nos casos onde há redução significativa do espaço intrabucal, principalmente se
ocorrer associada a uma alteração significativa da tonicidade muscular, indica-se
um trabalho muscular prévio e maior ênfase no aspecto proprioceptivo. A
conscientização dos hábitos inadequados e da postura corporal também devem
ser promovidas.
Um planejamento terapêutico específico para cada caso deverá ser traçado a
partir do novo exame, ressalta Bianchini (1995). O trabalho proposto será
8
basicamente de equilíbrio muscular, aprendizado e uso dessas funções,
adequando-as à nova forma existente. Souza, Campiotto, Freitas, (1997)
acreditam que isto contribui para a redução das recidivas provocadas pela
manutenção de padrões funcionais adaptativos inadequados.
A ansiedade e as dúvidas normalmente fazem parte do perfil do paciente, e estas
deverão ser discutidas previamente com o respectivo profissional. As
orientações relacionadas à parte funcional devem ser detalhadas e têm por
objetivo o conhecimento das funções estomatognáticas. Relata-se ao paciente
como estas são realizadas naquele momento e o que se espera após a correção
cirúrgica, sugere Bianchini (1995).
9
CARACTERÍSTICAS
Os problemas mais freqüentes da clínica fonoaudiológica são face longa,
retrognatismo e prognatismo onde são comuns queixas em relação à fala e
dificuldades com o processo mastigatório e respiratório.
Esses pacientes são encaminhados por cirurgiões bucomaxilo e odontólogos
que se mostram preocupados com as alterações das funções orais e assimetrias
faciais.
Cada tipo de desproporção maxilomandibular irá apresentar suas características
miofuncionais peculiares, segundo Marchesan & Bianchini (1999).
Face Longa
A face longa é um exemplo de tipologia facial vertical que se caracteriza
evidentemente por excesso vertical de maxila, podendo estar associado a outras
alterações como déficit de vedamento labial, com significativa distância
interlabial e excessiva exposição dos incisivos superiores. Sua musculatura em
geral é débil e estirada. O lábio superior está hipertônico e em hipofunção, em
decorrência do excesso ósseo vertical da maxila. Há utilização excessiva do
músculo mentoniano, apresentando-se hipertônico, acompanhado de eversão do
lábio inferior que se apresenta hipotônico. Na tentativa de auxiliar o selamento
labial, há casos em que se nota hiperfunção dos lábios superior e inferior, como
relatam Marchesan & Bianchini (1999); Krakauer (1995).
10
Em alguns casos, nota-se uma depressão na ponta do nariz ou movimento
excessivo desta, concomitante ao movimento do lábio superior, especialmente na
fala, pela ação do músculo depressor do septo nasal e fibras oblíquas do
músculo orbicular dos lábios. O sorriso expõe as gengivas, já que existe excesso
vertical da maxila.
A postura de repouso lingual é variável, dependendo principalmente do padrão
respiratório e da posição mandibular. Quando há rotação postero-inferior da
mandíbula, a parte anterior da língua encontra-se mais baixa e o dorso alto,
devido à redução do espaço funcional postero-anterior. Durante a função, há
predomínio de movimento de anteriorização da língua, tanto em mastigação
como deglutição e fala, em especial nos casos de mordida aberta anterior.
A articulação da fala encontra-se prejudicada quanto ao ponto, especialmente
nos fonemas plosivos bilabiais /p/,/b/,/m/ que se apresentam enfraquecidos,
devido à pouca mobilidade e pressão dos lábios, como comentam D’Agostino
(1987); Bianchini (1998). O lábio inferior oclui com os incisivos superiores. Isso é
mais comum em faces muito longas ou associado à Classe II. Os fonemas
linguoalveolares /t/, /d/, /n/, /l/ são produzidos com anteriorização da língua. Há
interposição anterior da língua nos sibilantes /s/ e /z/, especialmente nos casos
de mordida aberta anterior ou com elevação da parte média da língua,
redirecionando o fluxo aéreo. Para Krakauer (1995), também há um
enfraquecimento dos fonemas /k/ e /g/ pela distância entre o dorso da língua e o
palato.
A mastigação se caracteriza pela falta de vedamento labial, com reduzida
utilização do orbicular dos lábios e bucinador, acompanhado de menor
11
movimento de lateralização da língua. O mecanismo que controla a posição e
posteriorização do alimento encontra-se prejudicado. Este modo de mastigar
interfere na deglutição que comumente apresenta movimento póstero-anterior de
língua, com interposição dental, especialmente quando existe mordida aberta
anterior.
A contração excessiva da musculatura perioral demonstra ainda a tentativa de
vedamento e compensações durante a deglutição, sendo estas adaptadas à
alteração das bases ósseas.
Alguns
estudos
mostram
a
ocorrência
de
diminuição
da
atividade
eletromiográfica, com redução da força mastigatória em sujeitos com excesso
vertical da maxila, quando comparados com outros sem esta desproporção,
sugerindo menor eficiência do sistema neuromuscular nestes indivíduos. Isto
significa que a força e o funcionamento dos músculos que recobrem a maxila e
mandíbula tendem a ser mais fracas, comenta Marchesan (1997).
Retrognatismo
O retrognatismo é um exemplo de padrão facial sagital ou ântero-posterior e o
perfil do paciente mostra-se convexo, ocorrendo uma diferença entre maxila e
mandíbula. A mandíbula menor em comparação à maxila, podendo ser de quatro
formas esqueléticas diferentes: maxila normal e mandíbula recuada; maxila
avançada e mandíbula normal; maxila avançada e mandíbula recuada ou maxila e
mandíbula recuadas, tendo como ponto de referência a base craniana. O
12
retrognatismo também é denominado classe II esquelética, como comenta
Bianchini (1998).
A funcionalidade da musculatura tem como alteração mais marcante e evidente o
vedamento anterior, efetuado com lábio inferior evertido e ocluindo na
sobressaliência com os incisivos superiores. Isto ocorre devido à discrepância
óssea ântero-posterior e hipertonia do músculo mentoniano em razão da
hiperfunção, auxiliando na elevação do orbicular dos lábios nas funções
estomatognáticas. O lábio superior apresenta-se elevado e em hipofunção,
ressaltam Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1998).
Esses indivíduos podem apresentar alterações na articulação da fala. O ponto
articulatório utilizado para realização dos fonemas bilabiais /p/, /b/, /m/ é o
mesmo que o utilizado para o vedamento anterior. Os fonemas sibilantes /s/, /z/
apresentam-se distorcidos, acompanhados por deslize mandibular anterior
excessivo. Bianchini (1998) ainda comenta que os pacientes que têm como tipo
facial sagital a maxila e mandíbula recuadas em relação à base craniana podem
apresentar anteriorização da língua, assim como deslize mandibular anterior. Isto
se deve à redução do espaço intra-oral, embora a discrepância maxilomandibular
apresente-se menos intensa. Ainda vale ressaltar que o deslize anterior da
mandíbula na fala prevalecerá para um dos lados, já que é fisiológico, sendo
provavelmente para o lado da preferência mastigatória.
Em repouso, a língua apresenta-se com ponta baixa e dorso elevado devido à
redução do espaço ântero-posterior inferiormente, afirmam Bianchini (1998);
Marchesan & Bianchini (1999). Isto tem se confirmado através das
telerradiografias em norma lateral. Ao elevar a língua, sua parte posterior toca o
13
palato mole, interferindo em sua posição, elevando-o também. A elevação do
dorso da língua pode levar a ceceios laterais, mas isto não ocorre com
freqüência, ainda acrescentam Marchesan & Bianchini (1999).
A posição postural da cabeça está anteriorizada e elevada, demonstrando
alteração e compensada através de queda na posição dos ombros, como
constata Bianchini (1995, 1998). Acredita-se que isto ocorra para melhor controle
do fluxo aéreo, acrescenta Bianchini (1995).
A mastigação, geralmente, é rápida, com redução do número de ciclos
mastigatórios e conseqüente comprometimento da deglutição. A deglutição
apresenta deslize mandibular anterior acompanhado de movimento pósteroanterior de língua e hiperfunção da musculatura perioral, forçando o vedamento
bucal anterior. É comum ainda a ocorrência de sinais de alteração da articulação
temporomandibular, tais como estalido e/ou dor durante a mastigação,
dificultando ainda mais a função.
Prognatismo
Ao contrário dos retrognatas, os pacientes com este tipo de desproporção
esquelética irão apresentar a mandíbula mais proeminente que a maxila.
O perfil será côncavo, podendo-se apresentar de três formas distintas: maxila
normal e mandíbula avançada; maxila recuada e mandíbula normal ou maxila
recuada e mandíbula avançada, tendo como ponto de referência a base craniana.
Este tipo facial sagital também é conhecido como classe III esquelética.
14
Quando há mandíbula avançada, a caracterização funcional é mais intensa e o
prognóstico bastante desfavorável. Estas são consideradas classe III verdadeiras
ou cirúrgicas, segundo Bianchini (1998).
Suas características funcionais são vedamento labial geralmente insatisfatório,
principalmente quando associado a aumento do terço inferior da face,
aparecendo hipotonicidade de lábio inferior e hipertonia do músculo mentoniano
compensatoriamente, relacionam Marchesan & Bianchini (1999). Bianchini
(1998) acrescenta a hiperfunção do lábio superior ocluindo com incisivos
inferiores, tanto no repouso quanto durante as funções estomatognáticas.
Há prevalência do uso do lábio superior especialmente na fala em fonemas
bilabiais /p/, /b/, /m/ e nos fricativos /f/, /v/ podendo ocorrer inversão do movimento
labial, isto é, o lábio superior oclui com os incisivos inferiores Nos
linguoalveolares e sibilantes, aparece utilização da parte média da língua e
interposição linguodental anterior, descrevem Marchesan & Bianchini (1999);
Bianchini (1998).
A língua ocupa o espaço inferior, estando plana no assoalho da boca com
hipotonia de sua base. Em telerradiografias laterais observa-se a língua com sua
base mais baixa e sem contatar o palato mole e este se apresenta mais
verticalizado.
A mastigação apresenta-se com movimentos mandibulares verticalizados (em
charneira) em razão da mordida cruzada que frequentemente se apresenta. Há
grande utilização de dorso de língua esmagando o alimento contra o palato e
pouca ou nenhuma ação dos músculos bucinadores devido à discrepância das
15
bases ósseas e alterações oclusais conseqüentes que se apresentam,
comentam Marchesan & Bianchini (1999); Bianchini (1998).
Em alguns estudos realizados por Ellis, Throckmorton & Sinn citados por
Marchesan & Bianchini (1999), há redução da força de mordida, levando a um
número maior de ciclos mastigatórios para triturar o alimento, sendo esta a
principal razão da realização da cirurgia, a melhoria da função mastigatória.
A interposição lingual anterior, apresentada em alguns pacientes na deglutição,
não agrava e nem compromete mais o quadro, pois esta é uma condição
funcional adaptativa. O posicionamento de língua só poderá ser modificado com
a cirurgia ortognática, pois ocorre a mudança da posição da sínfise mentoniana,
afirmam Marchesan & Bianchini (1999).
Assimetrias
Essas são alterações faciais transversais e sua análise é feita em norma frontal e
não de perfil, como nas anteriores, de acordo com Bianchini (1998).
Nas assimetrias faciais ósseas, a característica funcional mais freqüente
observada por Marchesan & Bianchini (1999) é a presença de mastigação
unilateral. Bianchini (1995) relata a presença de mordida cruzada esquelética
unilateral associada à alteração esquelética de classe II ou III, levando a
contração muscular mais acentuada do lado cruzado. Marchesan & Bianchini
(1999) ainda comentam que o indivíduo também poderá apresentar a
musculatura do lado maior mais alongada, mesmo após a cirurgia. E, apesar do
paciente tentar mastigar bilateralmente, predominam movimentos mandibulares
16
unilaterais. Marchesan (1997) acrescenta que se a mastigação unilateral estiver
ocorrendo há muito tempo, provavelmente o indivíduo apresentará e hipertrofia da
bochecha do lado onde ocorre a mastigação, o que resultará numa diferença de
tamanho bastante razoável. A bochecha do lado em que predomina a mastigação
tende a ser mais alta e a distância entre a comissura labial e o canto externo do
olho do mesmo lado tende a ser menor do que a do outro lado.
Na articulação da fala, os movimentos mandibulares protrusivos esperados são
substituídos por movimentos de lateralidade mandibular, acompanhados por
maior contração muscular na região da comissura labial do mesmo lado
(Marchesan & Bianchini, 1999).
Quando há inclinação lateral da cabeça, aparece compensação da cintura
escapular com elevação do ombro do mesmo lado e conseqüente repercussão
em cintura pélvica e apoio da perna e pé. A cabeça também poderá estar
anteriorizada. A respiração bucal é observada frequentemente, afirmam
Marchesan & Bianchini (1999).
17
ANAMNESE
A anamnese tem como objetivo principal a visualização do paciente em sua
totalidade. As queixas que o levaram a procurar a terapia são a chave do
tratamento. Estas, geralmente, se dividem em funcionais e estéticas e, mediante
estas, ficará explícita a perspectiva com relação à cirurgia.
O paciente pode apresentar como queixa inicial, segundo estudos de Bianchini
(1995), o incorreto posicionamento dentário, dificuldades mastigatórias ou
alterações na articulação temporomandibular. Entretanto, mostra-se preocupado
em saber como ficará seu rosto, se seus lábios ficarão mais proporcionais, se o
nariz não parecerá grande demais com a redução da mandíbula, dentre outras
apreensões.
O mais importante com relação à queixa é a distinção da mesma do ponto de
vista do paciente, do cirurgião e do ortodontista. Deixar o paciente falar
livremente de seus medos e necessidades e, principalmente, o que o trouxe até
nós e o que ele espera que possamos fazer por ele, poderá determinar o
sucesso terapêutico, constatam Marchesan & Bianchini (1999).
As perguntas relacionadas à patologia em evidência devem ser feitas de forma a
nos dar uma visão aprofundada da mesma, além de uma visão mais abrangente
do que circunda a queixa inicial, podendo dar indícios importantes na
compreensão do problema inicial.
A anamnese será conduzida, esclarecendo-se as dúvidas pertinentes ao
fonoaudiólogo e observando as relações e atribuições que o paciente faz quanto
18
ao seu problema. Os pacientes que apresentam um importante componente
emocional referente à sua auto-imagem devem ter uma atenção especial, pois
poderão não se contentarem com o resultado obtido, ressalta Bianchini (1995).
O enfoque da entrevista inicial deve ser nas funções do sistema estomatognático,
além de sinais e sintomas de desordens temporomandibulares (DTM),
observando as possíveis adaptações e/ou alterações e o grau de severidade,
delimitando o grau de consciência quanto às alterações. A postura de lábios e
língua e a presença de hábitos parafuncionais como: bruxismo; onicofagia;
sucção digital, presentes em grande parte dos casos de mordida aberta anterior
dentária e/ou esqueletal, mesmo em adultos são de grande valia, como relatam
Souza, Campiotto, Freitas (1997).
Com relação à respiração, deve-se questionar: dificuldades atuais e pregressas;
modo predominante: nasal, oral ou misto; presença de ronco ou dispnéia durante
o sono, bem como sialorréia. Assim como espirros, coriza, prurido nasal e se
foram realizados tratamentos medicamentosos e/ou cirúrgicos por parte do
otorrinolaringologista, pois as alergias respiratórias consistem em reais
dificuldades à estabilidade postural (Souza, Campiotto, Freitas, 1997).
A impossibilidade de vedamento labial antes da correção cirúrgica, acrescenta
Bianchini (1995), pode perpetuar a respiração bucal habitual após o
posicionamento esquelético, entretanto, se existem problemas respiratórios
associados, o otorrinolaringologista deverá ser consultado ainda em fase préoperatória. Souza, Campiotto, Freitas (1997) ressaltam que já se sabe hoje que a
respiração nasal é função primordial para que se desenvolva satisfatoriamente o
crescimento facial e que há conseqüências negativas na manutenção de uma
19
respiração oral sobre o desenvolvimento do sistema estomatognático e de um
adequado padrão funcional muscular oral.
A alimentação também deve ser investigada. Perguntas quanto às preferências e
eficiência mastigatória são dados fundamentais para a análise, como comentam
Souza, Campiotto, Freitas (1997); Bianchini (1995). Também são de grande
importância a preferência de lateralidade, predomínio do modo uni, bilateral ou
alternado, estando relacionados à dominância hemisférica e número de
elementos dentários em cada hemiarcada. Faz-se necessário saber se existem
sinais e/ou sintomas gastrointestinais como azia, má digestão, constipação, que
podem indicar, além de outras alterações, a ineficiência da atividade
mastigatória, levando a dificuldades para deglutir, o que pode ser decorrente de
um esmagamento inadequado e/ou rapidez durante a mastigação. Deve-se
observar se esta é ruidosa, o que pode indicar atividade exagerada da língua, ou
até mesmo compensatória ou complementar à mastigação ineficiente. Há
necessidade de questionar se há referência de comer de boca aberta, o que
pode indicar insuficiência na respiração nasal, se há referência à fadiga
muscular, dor em região pré-auricular ou masseteriana ou relacionada à
mobilidade da ATM (estalos ao mastigar).
A consistência dos alimentos, a quantidade de fibras ingeridas, os hábitos
alimentares e a freqüência das refeições também são relevantes, segundo
Bianchini (1995), principalmente pelo conhecimento da preferência de grande
parte destes pacientes em alimentos mais moles e umidificados. A exploração
desses dados ajudará tanto na orientação da dieta pós-cirúrgica como
principalmente na reeducação da mastigação e deglutição, contribuindo desta
20
forma para a conscientização do paciente quanto à realização, por ele, destas
funções. Alguns pacientes ficam receosos em mastigar alimentos mais
consistentes, quando permitidos, ou mantêm padrões viciosos como projetar a
mandíbula anteriormente.
Os indivíduos classe III de Angle apresentaram a função mastigatória alterada,
conforme relatam Junqueira & Campiotto citados por Souza, Campiotto, Freitas
(1997), não demonstrando noção deste fato nem a percepção da possibilidade
da mastigação ocorrer de formas diversas. Os indivíduos classe I também, na
sua maioria, não têm idéia dos processos e etapas dessa função.
A
necessidade
da
intervenção
fonoaudiológica
devido
às
alterações
miofuncionais existe, porém nem sempre há consciência destes fato, como
comentam Aso & Campiotto, citados por Souza, Campiotto, Freitas (1997) em
trabalho realizado no Setor de Terapia Fonoaudiológica, Departamento de
Otorrinolaringologia, da Santa Casa de São Paulo. A maioria dos pacientes
prognatas opta pela correção cirúrgica por motivos estéticos, mesmo que a
alteração da função seja evidente. Então, o papel do fonoaudiólogo é realizar um
trabalho de conscientização destas alterações funcionais, mostrando a relação
existente entre estas e a deformidade maxilomandibular.
Com relação à deglutição, Souza, Campiotto, Freitas (1997) comentam que,
além das queixas, questiona-se quanto à existência de engasgos, o que poderia
indicar incoordenação entre a respiração e a deglutição, elevação de laringe
concomitante ao retroposicionamento da língua. Investiga-se ainda se é auxiliada
por líquidos, o que poderia indicar deficiência da força de língua e musculatura
supra e infra-hióidea.
21
A articulação da fala deve ser observada durante toda a anamnese, referem
Souza, Campiotto, Freitas (1997). Deve-se questionar o paciente quanto à
presença de dificuldades ou impedimentos na articulação dos fonemas/sons. No
entanto, essas alterações nem sempre são conscientes, mas normalmente estão
presentes nestes casos. Afirma Bianchini (1995) que há pouca percepção quanto
à articulação dos fonemas bilabiais e labiodentais, estando estes, na sua maioria
alterados, devido ao mau posicionamento das bases ósseas. Souza, Campiotto,
Freitas (1997) complementam relatando que isto ocorre, geralmente, por não
serem acusticamente perceptíveis para um ouvido menos treinado e ambos
autores concordam que a queixa mais freqüente e que realmente incomoda é o
sigmatismo, ceceio frontal e/ou lateral moderado ou severo decorrente da
interposição lingual.
As funções do sistema estomatognático devem ser analisadas assim como a
postura habitual dos lábios e língua. Normalmente, o paciente demonstra não ter
consciência
da
postura
habitual
de
seus
órgãos
fonoarticulatórios,
principalmente, da presença ou não de selamento labial ou da postura mais
freqüente da língua em repouso. O posicionamento da língua pode ser: na papila,
no soalho da boca, intermediária e às vezes até mesmo entre arcadas, estando
tais posições geralmente relacionadas ao tipo de face, oclusão e mordida e ao
espaço intrabucal apresentado. Mas, às vezes, numa segunda oportunidade, o
paciente refere ter observado melhor e descoberto qual a posição habitual mais
freqüente. Isto demonstra a necessidade de orientar o paciente a se autoobservar para que este possa perceber seus hábitos, como analisam Souza,
Campiotto, Freitas (1997).
22
Com relação à língua, nas deformidades no sentido ântero-posterior, se
apresenta plana e hipotônica no soalho da boca. Há um aumento de volume que
comumente é confundido com macroglossia. Desta forma, é necessária uma
avaliação da língua em relação à cavidade bucal e do tônus muscular, para que
não ocorram erros de diagnóstico e se faça uma glossectomia desnecessária,
comenta D’Agostino citada por Souza, Campiotto, Freitas (1997). Os casos de
macroglossia são raros, mas estão normalmente relacionados a síndromes
genéticas, acrescentam Souza, Campiotto, Freitas, (1997).
O questionamento quanto à postura global da cabeça com relação ao pescoço e
destes em relação aos ombros e assim por diante, posição ao deitar, tipo de
trabalho e outros dados que possam interferir no processo terapêutico deve ser
realizado. A má postura corporal, de cabeça, pescoço, ombros, abdômen e
quadril raramente é percebida pelo paciente, relata Bianchini (1995).
Não se faz necessário detalhar dados de desenvolvimento psicomotor, nem do
processo de desenvolvimento da alimentação (aleitamento materno, introdução
da mamadeira, dos alimentos pastosos e sólidos) já que estes pacientes são
adultos ou têm idade a partir de 16 anos. Os hábitos nocivos de alimentação e os
parafuncionais
que
tenham
participação
atual
sobre
todo
o
sistema
estomatognático terão realmente valor nesta avaliação, afirmam Souza,
Campiotto, Freitas (1997).
Os hábitos parafuncionais, tais como bruxismo cêntrico e excêntrico, são
desastrosos no paciente cirúrgico, já que estes podem ser mantidos no período
de bloqueio, forçando as estruturas operadas. A consciência do hábito nem
sempre existe, principalmente quando internalizado. Desta forma, além do
23
questionamento, uma observação deve ser realizada e imediatamente orientada,
afirma Bianchini (1995). Souza, Campiotto, Freitas (1997) acrescentam que é tão
importante saber da presença dos hábitos parafuncionais quanto perceber a
duração, intensidade e freqüência destes.
Não é necessário saber só se o paciente rói as unhas, mas qual a força muscular
aplicada ao ato, se ele é freqüente e por quanto tempo perdura. A presença de
hábitos parafuncionais geralmente vem acompanhada por uma desordem
temporomandibular, sendo este um distúrbio muito freqüente nos casos de
deformidades maxilomandibulares. Muitas vezes, este é o motivo que levou o
paciente a optar pela cirurgia. Poderão estar presentes, além da onicofagia e do
bruxismo, já citados, outros hábitos como: alterações posturais da cabeça,
forçando a musculatura mastigatória mais intensamente de um lado que de outro;
o apoio da mão contra o queixo, mesmo ao dormir; deslocamentos excessivos
da mandíbula durante tabagismo ou fala; hábitos de mordiscar os lábios ou
bochechas, passar a língua sobre o lábio e interpor o lábio inferior entre as
arcadas, dentre outros.
Souza, Campiotto, Freitas (1997) ressaltam que, na anamnese, devem ser
colhidos dados de antecedentes pessoais e familiares, relativos à deformidade
apresentada. Saber o caminho percorrido até o momento da anamnese também
tem seu valor. Deve-se questionar quanto a consultas a ortodontistas,
fonoaudiólogos, cirurgiões plásticos e bucomaxilofaciais antes de optar pelo
diagnóstico e condutas atuais, à procura de soluções para o problema. A
relevância destes dados está no nível de ansiedade, desenvolvimento afetivo,
dedicação e confiança na equipe atual.
24
Segundo Marchesan & Bianchini (1999), o paciente deve ter total consciência do
motivo que o levou a estar ali e o que de fato ele espera deste e dos outros
tratamentos, pois isto poderá levar ao caminho da terapia e evitar o engano de
tratar daquilo que não se quer ou não é possível ser tratado.
A base do sucesso terapêutico está na motivação e na conscientização do
trabalho miofuncional, que devem ser iniciadas ainda na anamnese, pois mudar
posturas e funções internalizadas implica inicialmente em reconhecê-las e,
quanto antes isso for realizado, mais rápido serão os resultados, conclui
Bianchini (1995).
A anamnese em fase pré-cirúrgica permite conhecer o paciente e orientá-lo num
período de grande expectativa. O conhecimento do caso antes da correção
ortodôntico-cirúrgica auxilia no diagnóstico e favorece o prognóstico.
25
AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Na cirurgia ortognática estão envolvidas estruturas estáticas e dinâmicas que se
relacionam anatômica e funcionalmente. Qualquer modificação na forma ou
tamanho dos ossos com alterações na estética facial e na arcada dentária traz
conseqüências para a musculatura e interfere diretamente na atuação dos órgãos
fonoarticulatórios,
comenta
D’Agostino
(1987).
Desta
forma,
o
exame
fonoaudiológico deve ser realizado de maneira estática e dinâmica, de frente e
perfil.
O estático observa os aspectos da anatomia, morfologia e postura das estruturas
orofaciais. O dinâmico, sendo o mais importante, avalia o indivíduo durante a
realização das diferentes atividades funcionais e tem por objetivo detectar
desequilíbrios importantes que possam interferir negativamente na cirurgia, relata
D’Agostino, citada por Souza, Campiotto, Freitas (1997).
Os dados obtidos, em sua maioria, são de caráter subjetivo e, portanto,
qualitativos e não quantitativos, orienta Altmann, citada por Souza, Campiotto,
Freitas (1997). Porém, é necessário estabelecer alguns parâmetros mensuráveis
para uma comparação efetiva entre os resultados pré e pós-cirúrgicos
Devem ser examinadas estruturas duras e moles separadamente, descrevendoas para posteriormente relacioná-las, pois, quando analisadas em separado as
partes duras, pode-se, de certa forma, prever como será o posicionamento das
partes moles.
26
Altmann (1987) descreve que Burstone considera os tecidos moles tão
significativos quanto as estruturas dentárias e esqueléticas, porque são os
determinantes da harmonia e estética facial.
A realização de um exame miofuncional completo sob o aspecto morfológico e
funcional é de máxima importância, conforme Bianchini (1995). Sob o aspecto
morfológico, devem ser analisadas as posturas de ombros, pescoço e cabeça de
frente e perfil, análise facial, análise das estruturas e musculatura, descrição e
interpretação da oclusão e tipologia facial e avaliação das vias aéreas
superiores.
A postura de cabeça e ombros tem fundamental importância, pois a posição
fisiológica da mandíbula em repouso depende da posição da cabeça, assim
como alterações na posição da cabeça também produzem mudanças na posição
da língua na cavidade oral, afirma Schwarz, citado por Souza, Campiotto, Freitas
(1997). Estudos realizados por Winnberg & Pancherez, citados por Souza,
Campiotto, Freitas (1997) mostram que a duração da fase de mascagem do
músculo masseter apresentou-se reduzida quando a cabeça estava flexionada
para frente e aumentada quando flexionada para trás, assim como a atividade
integrada máxima da eletromiografia (EMG) mostrou-se diminuída para o
músculo masseter quando a cabeça estava fletida para a frente.
Hábitos de dormir e a respiração bucal secundária à obstrução respiratória
podem influenciar a postura de cabeça, analisa Schwarz, citado por Souza,
Campiotto, Freitas (1997).
Com relação à análise facial, deve-se observar a simetria facial em análise frontal
e com relação à descrição e interpretação da tipologia facial, definir a
27
desproporção esquelética através da observação clínica e estudo da
cefalometria, comenta Bianchini (1995).
Ainda sobre este tema, Souza, Campiotto, Freitas (1997) acrescentam que na
simetria deve-se considerar o sentido ântero-posterior, o sentido craniocaudal e
o sentido latero-lateral. No sentido ântero-posterior, avalia-se a posição da maxila
em relação à mandíbula. No sentido craniocaudal, a relação entre terços superior
e inferior da face. No latero-lateral, deve-se avaliar a assimetria de hemifaces,
cuja presença, quando relacionada aos tecidos moles, pode indicar uma
mastigação unilateral, com exceção dos casos de atrofias hemicraniofaciais.
A altura da face e as proporções entre os terços são medidos do trichion (linha
mais baixa da implantação do cabelo) a uma linha horizontal que passa ao nível
da glabela, sendo este o terço superior. O terço médio vai deste nível da glabela
à linha que passa na junção do lábio com a columela (subnasal). Desta linha ao
subnasale do mento, localiza-se o terço inferior. O padrão ideal é que as três
alturas sejam iguais, analisam Psillakis & Lucardi (1987).
Outros aspectos devem ser analisados, como as estruturas e os músculos de
suporte da cabeça e pescoço, verificados através de palpação e observação
quanto à postura, tonicidade, sensibilidade, mobilidade e dor à palpação,
conforme Souza, Campiotto, Freitas (1997). A orofaringe deve ser analisada com
relação à presença de amígdalas hipertróficas.
A mobilidade de lábios, língua, bochechas, palato mole e mandíbula é avaliada
através de movimentos simples e/ou seqüencializados. Nos casos que
necessitam de cirurgia ortognática, não é freqüente que se apresentem
28
problemas significativos nessa área, com exceção de casos com freio lingual
muito anteriorizado, prejudicando a movimentação de língua.
A postura de lábios e língua em repouso deve ser observada, pois nesta situação
só deve haver a presença de atividade muscular de orbicular de lábios. Qualquer
alteração indicará desequilíbrio muscular, apesar disto ser impossível nos casos
de retrognatia.
O tônus de ação da musculatura de lábios, língua, bochechas e músculos da
mastigação é avaliado através da palpação da mesma durante a execução de
diferentes movimentos, enquanto o examinador aplica uma força contrária ao
movimento com auxílio de espátula ou da própria mão. Bucinadores, masseteres
e temporais são palpados durante a máxima intercuspidação pelo paciente, e
também durante a mastigação, descrevem Souza, Campiotto, Freitas (1997).
O esfíncter velofaríngeo deve ser analisado. No caso de dúvida da integridade
deste,
uma
avaliação
minuciosa,
através
de
endoscopia
flexível
(nasofaringolaringoscopia) deve ser realizada, principalmente frente a uma
hipernasalidade leve ou mesmo discreta. A análise do esfíncter torna-se
imprescindível, especialmente, nas programações de avanço maxilar e na
presença de fissuras palatinas. Após as osteotomias tipo Le Fort I, II ou III,
dependendo da magnitude do avanço maxilar e do status do sistema velofaríngeo
pré-operatório, Kaban, citado por Souza, Campiotto, Freitas (1997) ressalta que
poderão ocorrer problemas relacionados à função velofaríngea. Mas, Souza,
Campiotto, Freitas (1997), em sua observação clínica, nunca se depararam com
tal disfunção.
29
A descrição e interpretação da oclusão deve ser feita com relação ao estado
geral dos dentes; classificação de Angle; alterações periodontais; agenesias;
falhas dentárias por extrações; alterações de implantação dentária; diastemas;
desvio de linha média; mordida cruzada; mordida aberta; sobremordida e
posição dos incisivos. Esses fatores deverão ser observados e analisados junto
ao ortodontista, comentam Souza, Campiotto, Freitas (1997); Bianchini (1995).
As vias áreas superiores devem ser avaliadas, observando a dimensão das
narinas, amígdalas, alterações na gengiva, obstrução nasal, inclinação do plano
palatino, refere Bianchini (1995).
Souza, Campiotto, Freitas (1997) descrevem que a análise do palato duro deve
considerar o tamanho e a conformação, pois alguma alteração poderá indicar
uma intervenção da forma na função. O palato ogival pode significar a presença
de uma respiração oral. Por outro lado, uma mordida cruzada completa
determina a presença de uma mastigação ineficiente ou, pelo menos, alterada.
Os dados de anatomia devem ser sempre correlacionados aos aspectos da
funcionalidade e vice-versa. Pois não há como se descrever a forma sem
vislumbrar a condição funcional esperada. Do mesmo modo, não há como se
determinar uma disfunção sem que se conheça a forma subjacente e se
compreenda até que ponto a segunda é a condição para a existência da
primeira.
Os dados obtidos durante a avaliação da morfologia (perfil ósseo) e força
muscular (tecidos moles) devem ser relacionados ao tipo facial, ao tipo de
mordida e de oclusão apresentados.
30
Tão importante quanto a classificação dentoesquelética é a análise da função
neuromuscular, pois é através da harmonia na funcionalidade do conjunto que se
estabilizam as estruturas estáticas. Estando as estruturas discrepantes, é de se
esperar que haja características funcionais adaptativas. Desta maneira, deve-se
realizar o exame das funções do sistema estomatognático de respiração,
mastigação, deglutição e fala, além de mordida, sorriso e funcionamento das
articulações
temporomandibulares,
concordam
Bianchini
(1995);
Souza,
Campiotto, Freitas (1997); Marchesan & Bianchini (1999). As funções devem ser
analisadas em separado e seqüencialmente, pois nenhum órgão está
determinado para realizar uma só função. Cada função, quando considerada
individualmente, será diferente de quando integrada com outras. Quando as
funções ocorrem seqüencialmente, a complexidade hierárquica aumenta
consideravelmente, acrescentam Marchesan & Bianchini (1999).
O objetivo da realização das funções separadamente é verificar como o paciente
executa a função que está sendo avaliada, sob comando e isoladamente. Pois,
sabe-se que inconscientemente e em seqüência, a função poderá ser realizada
de maneiras diferentes daquela realizada isoladamente. Há necessidade de
saber quais as possibilidades que cada estrutura tem de fazer a mesma função
de ambas as formas. Esta distinção direciona o plano terapêutico. A partir da
análise, será possível traçar as exigências dentro das possibilidades do
paciente, complementam Marchesan & Bianchini (1999).
A avaliação das funções deve ser feita em situação espontânea e iniciada a
observação nos relatos da anamnese, afirma Bianchini (1995).
31
A respiração começa a ser avaliada na anamnese quanto ao modo: nasal, oral ou
misto; se é viciosa ou patológica, de súplica; quanto ao tipo: se é superior,
inferior
ou
costodiafragmática.
Analisa-se
a
coordenação
pneumofonoarticulatória (CPFA) que consiste na utilização de pausas durante o
discurso, ritmo fonorrespiratório, dentre outros. Observa-se se é silenciosa ou
ruidosa, o que pode indicar a ocorrência de obstrução de vias aéreas superiores,
sendo que é possível determinar o nível de obstrução pelo tipo de ruído
observado, se mais nasal ou mais faríngeo, de acordo com Souza, Campiotto,
Freitas (1997).
A permeabilidade das narinas, a simetria do fluxo aéreo de cada narina e o ritmo
inspiratório-expiratório também devem ser medidos através do espelho de
Glatzel.
A classificação de uma respiração como oral deve ser minuciosa, pois o que
poderá estar ocorrendo realmente é uma impossibilidade de selamento labial e a
causa deste deverá ser questionada.
A análise da mastigação deve ser feita preferencialmente com alimentos de
consistência sólida, porém macia e razoavelmente resistente. Bianchini (1995)
refere-se, como exemplo de alimentos, à maçã e ao pão francês, mas acrescenta
que alguns pacientes poderão não conseguir comê-los por limitação dos
movimentos mandibulares ou dor nas articulações temporomandibulares, ou
mesmo por não gostar. Nestes casos, outros alimentos deverão ser utilizados. Há
ainda pacientes que utilizam aparelho ortodôntico fixo e poderão ter dificuldade
ou impedimento na incisão dos alimentos pelos dentes, devido à presença dos
braquetes, não sendo esta uma alteração, mas um impedimento. Atenção
32
especial deve ser dada aos relatos dos pacientes com relação ao ritmo de
mastigação. Eles costumam relatar se comem muito rápido ou devagar demais,
podendo ser indicações para uma disfunção ou característica individual.
A deglutição é avaliada no momento da mastigação, com alimentos de
consistência sólida, e isolada da mastigação com líquidos e saliva.
A avaliação não é um momento único e deve ser posto sempre um
questionamento frente à condição encontrada, como no caso do paciente estar
com os lábios entre-abertos. O profissional deve questionar se é uma postura
habitual ou se, naquele momento, ele estava resfriado ou em crise alérgica.
A fala é analisada durante todo o processo de anamnese e exame, observandose as emissões espontâneas dos indivíduos. Pode ser realizada uma avaliação
acústica e visual da emissão, através de repetições de sílabas isoladas, palavras
e frases, permitindo assim um levantamento das possibilidades articulatórias de
cada um dos fonemas da língua. Se ainda persistirem dúvidas, pode-se solicitar
ao paciente que leia uma lista de palavras foneticamente balanceada. Deve-se
considerar a precisão e amplitude articulatórias, além da produção dos fonemas,
especificamente.
A voz tem um papel importante, devido à intimidade fisiológica entre as funções
de mastigação, deglutição, fala e fonação, pois o “aparelho fonador” engloba as
estruturas do sistema estomatognático. Os itens analisados são: qualidade vocal,
se é rouco-soprosa, áspera, crepitante, dentre outras; a altura; a intensidade; a
ressonância e projeção vocais, também, por serem aspectos relacionados
intimamente com o tamanho e configurações das estruturas faciais.
33
Um paciente Classe II, respirador bucal, com postura habitual de dorso de língua
elevado, além da diminuição da cavidade nasal e nasofaríngea, muitas vezes
apresenta uma fala característica conhecida como “pastosa”. Isto acontece em
decorrência da diminuição da precisão articulatória e em função da redução da
atividade muscular geral, bem como pela impossibilidade do uso adequado das
“caixas de ressonância”, que são boca, nariz, seios paranasais. A ressonância
neste casos é, geralmente, hiponasal, que é a rinolalia fechada ou voz anasalada,
conhecida como “voz do resfriado”.
Com relação às articulações temporomandibulares (ATMs), deve ser realizada a
medição da abertura interincisal durante a máxima abertura mandibular, no préoperatório e no pós-operatório, após a retirada do bloqueio intermaxilar rígido
(BIM) para que se possa ter parâmetros de comparação, afirma Altmann (1987).
A mobilidade da mandíbula no sentido póstero-anterior e lateral também deve ser
quantificada.
Os pacientes que apresentarem desordens temporomandibulares poderão
apresentar como sintomas dor nos músculos da mastigação, na região préauricular e na articulação temporomandibular, além de estalos articulares e
dificuldade de abertura bucal, descreve Cabezas (1997). Há grande tensão
muscular por contração isométrica sobre os tendões e tecidos da área,
desencadeando a referida dor, conclui D’Agostino (1987).
Nos casos de encaminhamento no período pós-operatório, a avaliação será
distinta. A questão mais importante, nessa fase, será há quanto tempo foi
realizada a cirurgia, para se ter parâmetros de em que período evolutivo o
mesmo se encontra.
34
Marchesan & Bianchini (1999) ressaltam que, no pós-operatório imediato, a
preocupação será com a presença de edema, tempo de bloqueio intermaxilar ao
qual foi submetido, de alterações da sensibilidade que podem estar presentes e
do próprio procedimento cirúrgico.
A reavaliação funcional será feita após a retirada do bloqueio intermaxilar. Nesta,
observam-se geralmente adequações funcionais espontâneas e algumas
seqüelas imediatas, como déficit de sensibilidade em região mentoniana, dentes
e lábio inferior nas osteotomias mandibulares ou em palato duro e dentes
superiores nas osteotomias maxilares, descreve Bianchini (1995).
O longo período de bloqueio intermaxilar rígido pode promover limitação em
abertura de boca, lateralidade e em movimentos protrusivos mandibulares. A
musculatura atrofiada bloqueia os movimentos e, se for forçada, poderá
desencadear dor. Esta mobilidade, geralmente, é restabelecida gradativamente
pelo uso das estruturas e musculatura mastigatória, após algumas semanas,
afirmam Bianchini (1995); Marchesan & Bianchini (1999).
De acordo com Bianchini (1995); Souza, Campiotto, Freitas (1997); Marchesan &
Bianchini (1999), em alguns procedimentos cirúrgicos, após osteotomias
mandibulares, observa-se persistência do déficit sensitivo desde hipoestesias
até perda total da sensibilidade na região mentoniana, dentoalveolar inferior e do
lábio inferior. Bianchini (1995) acrescenta que isto pode acontecer em
decorrência de alguma lesão traumática do nervo alveolar inferior ou compressão
de microterminações nervosas em função do edema, sendo este de rápida
recuperação. As alterações caracterizadas por redução ou perda da
sensibilidade nestas regiões são normalmente reversíveis, porém podem levar
35
até um período de 18 meses para a recuperação total. A demora no
restabelecimento deste déficit de sensibilidade é responsável por dificuldades
funcionais no controle muscular, em conter a saliva no vestíbulo bucal,
apresentando desta forma sialorréia. É responsável ainda por uma postura labial
inadequada, durante a produção dos pontos articulatórios na fala e adaptações
incorretas quanto à mastigação e à deglutição, dificultando o controle de ingestão
de líquidos.
A falta de sensibilidade significa uma grande perda proprioceptiva, dificultando a
reorganização funcional, além do desconforto. Desta forma, observa-se a
importância da avaliação proprioceptiva.
Os dados obtidos através da avaliação irão dar suporte ao plano terapêutico.
Após algumas sessões, mostra-se necessário refazê-la, a fim de que novos
dados sejam colhidos para dar subsídios a um novo plano terapêutico, o que não
significa que durante a terapia o paciente não esteja sendo analisado.
36
TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA
A partir dos dados retirados da anamnese e avaliação, o plano terapêutico será
objetivado, mas percebe-se que, desde o primeiro contato, adaptações estão
acontecendo e cabe ao fonoaudiólogo direcioná-las para que
contribuam
positivamente na evolução.
O reposicionamento das bases ósseas irá possibilitar ao fonoaudiólogo auxiliar o
restabelecimento das funções estomatognáticas, nos casos em que o equilíbrio
não é alcançado espontaneamente. Os limites individuais devem ser levados em
consideração, comentam Marchesan & Bianchini (1999).
As formas de atuação realizadas para modificações musculares podem ser a
mioterapia e a terapia miofuncional. Na mioterapia, ocorre a atuação específica
no músculo que se quer modificar, utilizando-se exercícios isotônicos e
isométricos. A terapia miofuncional conceituada por Segovia, citada por Souza,
Campiotto, Freitas (1997) é o conjunto de procedimentos e técnicas para
reeducação de padrões musculares inadequados. D’Agostino, citada por Souza,
Campiotto, Freitas (1997) acrescenta que estes padrões são gerados por
desequilíbrios musculares, com a eliminação das forças antagônicas que
interferem nos padrões normais da mastigação, deglutição e articulação das
palavras. Marchesan & Bianchini (1999) especificam que na terapia miofuncional
trabalha-se diretamente com as funções, atingindo-se também modificações
musculares. A utilização da terapia miofuncional parece ser mais rápida e
37
eficiente, mas exercícios específicos em determinados momentos também são
de suma importância.
As etapas do trabalho fonoaudiológico dependerão da equipe interdisciplinar, já
que o encaminhamento poderá ter sido feito no período pré ou pós-operatório.
Este último ainda se divide em período de bloqueio intermaxilar rígido e o
período após a retirada do bloqueio.
Os pacientes encaminhados no período pré-operatório poderão ser avaliados
pelo fonoaudiólogo e também orientados. A orientação prévia será útil para o
paciente inclusive durante o bloqueio intermaxilar, sendo estas com relação a
dieta alimentar, higiene bucal e relaxamentos da região facial e cervical,
geralmente tensionados pelo desconforto do bloqueio, comentam Marchesan &
Bianchini (1999).
Souza, Campiotto, Freitas (1997) referem-se à importância da explanação ao
paciente sobre a fisiologia normal da atividade muscular e funções
neurovegatativas. E afirmam que
estas informações ajudam o paciente a
compreender suas próprias alterações/adaptações funcionais, auxiliando no
tratamento fonoaudiológico. Comentam a importância do conhecimento com
relação aos aspectos gerais da cirurgia quanto às diferentes técnicas
empregadas, tipos de anestesia, presença de dor e/ou edema no pós-operatório
e utilização do bloqueio intermaxilar rígido, quando necessário. Consideram que
as informações deverão ser dadas conforme o questionamento do paciente.
Estes devem trazer suas dúvidas e angústias para as sessões subseqüentes.
Isto torna-se possível pelo fato dos encontros com o fonoaudiólogo serem
sistemáticos, criando inclusive um maior vínculo entre o terapeuta e o paciente.
38
Quanto mais informado estiver o paciente, descrevem Souza, Campiotto, Freitas
(1997), sobre todo o processo cirúrgico e reabilitador, mais colaborador e seguro
e menos ansioso será este paciente. Desta forma, as sessões de fonoterapia se
mostrarão mais eficientes, possibilitando ao paciente expressar suas dúvidas
devido à alta freqüência dos atendimentos. As sessões nesta fase poderão ser
de 1 a 2 vezes por semana, dependendo da fase em que ele se encontre, e a
duração destas será de 30 a 45 minutos, variando conforme as necessidades do
trabalho miofuncional e tipo de relação paciente-terapeuta estabelecida.
Altmann; D’Agostino; Psillakis (1987); Bianchini (1995); Souza, Campiotto,
Freitas (1997) descrevem sobre a necessidade de conhecimento por parte do
paciente da dieta alimentar. Esta será líquida durante todo o período de bloqueio
intermaxilar, necessitando de um equilíbrio nutricional prescrito e devendo ser
rica em ferro, proteínas e vitamina C.
A alimentação será basicamente de sopas que devem ser variadas, compostas
por carnes diversas, legumes, verduras e cereais, liquidificados e peneirados.
Sucos, vitaminas, chás e leite são intercalados à alimentação salgada. Os
intervalos de alimentação devem ser de 2 em 2 horas.
A perda de peso e sensação de cansaço ou tontura nos primeiros dias é comum.
Isto ocorre devido à mudança alimentar.
O paciente irá se alimentar utilizando copo, colher ou canudo, optando pela forma
mais confortável para ele. Souza, Campiotto, Freitas (1997) desaconselham o
uso do canudo, considerando inadequada a força nele empregada. A dieta
deverá ser administrada em temperatura ambiente, a fim de se evitar edemas.
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A higiene bucal deve ser freqüente, concordam Altmann; D’Agostino; Psillakis
(1987); Bianchini (1995); Souza, Campiotto, Freitas (1997). A escovação deverá
ser realizada após qualquer tipo de alimentação para evitar-se o acúmulo de
resíduos nas amarrilhas e deverá ser executada com escova de cabeça pequena
e macia, de forma cuidadosa, massageando também as gengivas no sentido
vertical. A presença de elásticos ortodônticos para contenção poderá dificultar a
escovação, bem como o próprio aparelho ortodôntico ou arco de Erich. Quando
permitido pelo cirurgião, devem ser realizados bochechos e jatos com seringa,
de preferência de 20 ml, com solução antisséptica, como Cepacol, Malvona,
dentre outros. A escovação e os jatos são aproveitados para exploração e
estimulação proprioceptiva intra-oral.
A conscientização e a orientação quanto aos hábitos deve ser realizada antes da
cirurgia, afirma Bianchini (1995). A importância do vedamento labial e postura de
repouso lingual durante o bloqueio devem ser enfatizados neste processo de
conscientização. Não adianta “treinar” esse padrão antes da correção cirúrgica,
porque a discrepância esquelética estará presente e levará a compensações. O
mesmo deve-se fazer com relação à deglutição.
Trabalhar a função deglutória na fase pré-cirúrgica poderá oferecer benefícios ao
paciente, como afirmam Altmann; D’Agostino; Psillakis (1987), impedindo que
forças anômalas de língua venham a desestabilizar o bloqueio e ofereçam
segurança no período logo após a retirada destas. Acrescentam que deglutimos
duas vezes por minuto, enquanto acordados, nove vezes por minuto, durante a
alimentação e que a língua exerce uma pressão de aproximadamente 1,8 a 2,7
Kg durante a deglutição. Deste modo, neste período, pressões atípicas da língua
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muito fortes e constantes, somando-se a incompetência labial, podem causar
recidivas em poucas semanas.
A importância de preparar e tranqüilizar o paciente quanto à possibilidade de
perda de sensibilidade temporária, que poderá ocorrer na região mentoniana no
caso das osteotomias mandibulares e quanto ao edema após a cirurgia e o
período de imobilização mandibular é comentada por Bianchini (1995). Os
pacientes que têm conhecimento do bloqueio mandibular se mostram mais
seguros durante esta fase.
Orientar a não forçar a abertura de boca durante a fala no período de bloqueio
intermaxilar é comentado por Souza, Campiotto, Freitas (1997).
No período logo após a cirurgia, quando o paciente ainda se encontra debilitado
e com imobilização mandibular, a atuação fonoaudiológica será inicialmente
limitada.
Nesta fase, só poderão ser retomadas as orientações quanto à higiene,
alimentação, presença de hipocinestesia e edema facial, descrevem Souza,
Campiotto, Freitas (1997). Bianchini (1955) acrescenta que, nesta fase inicial, há
uma dificuldade adaptativa do paciente em decorrência da mudança brusca da
forma e principalmente pelo desconforto causado pela imobilização mandibular.
Ressalta ainda a importância de orientá-lo a perceber seu novo espaço intrabucal
disponível e redescobrir sua nova aparência.
Ainda sobre este tema, Souza, Campiotto, Freitas (1997) consideram que
exercícios isotônicos de lábios, língua e bochechas, bem como de propriocepção
de postura de língua, principalmente, e lábios, em repouso podem ser realizados.
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Acrescentam que a mímica facial no período pós-operatório mostra-se reduzida
devido ao medo de sentir dor durante a movimentação dos órgãos.
A automassagem irá ajudar na redução no edema, especialmente na região de
masseteres, acompanhada de alongamento de ombros e pescoço devido à
tensão cervical e facial que alguns pacientes desenvolvem. Esta tensão pode
ocorrer pelo medo de se movimentar ou pelo desconforto do bloqueio.
Após a retirada do bloqueio, ainda se observa pouca mobilidade mandibular. A
alimentação deve retornar gradativamente ao normal, passando por pastosa,
amassada e com pequenos pedaços até chegar aos sólidos sem alimentos
duros, chegando, finalmente, à liberação total, descreve Bianchini (1995).
O trabalho do esquema proprioceptivo nessa fase inicial deve ser intenso. A
limitação dos movimentos mandibulares é positiva inicialmente, pois auxilia na
acomodação do tecidos moles, evitando a busca por movimentos mandibulares
estereotipados existentes previamente à cirurgia. A limitação é temporária e
reversível espontaneamente e a retomada da alimentação pastosa e sólida
gradativa, assim como os movimentos utilizados durante a articulação da fala e a
própria exploração pelo paciente, se incumbem de reverter a “atrofia” muscular e
restabelecer a amplitude dos movimentos.
Mas Souza, Campiotto, Freitas (1997) acreditam que o uso de exercícios
isotônicos leves, além de diminuírem o tempo de recuperação das medidas
interincisais, ajuda o paciente a lidar com sua ansiedade de recuperação da
mobilidade plena da mandíbula. Afirmam ainda que estes exercícios viabilizam
uma melhor higienização dos dentes laterais, enfatizando a realização de
movimentos verticais, laterais e anteriores da mandíbula.
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Altmann; D’Agostino; Psillakis (1987) concordam com a necessidade de
realização de exercícios para auxiliar na abertura de boca e descrevem que
estes devem ser sempre iniciados com o aquecimento prévio que consiste na
abertura e fechamento repetidos da mandíbula sem envolver qualquer esforço.
Após este, aquecimento prévio, poderá se iniciar a abertura forçada com
permanência de até 20 segundos e fechamento lento e, em seguida, o uso de um
aparelho que auxilie na abertura de boca.
A respiração nasal, postura de repouso, deglutição e articulação da fala devem
ser trabalhadas sistematicamente, afirma Bianchini (1995). O treino muscular
pode ser necessário, especialmente quando persistem as alterações de
tonicidade, utilizando-se exercícios isométricos, buscando o equilíbrio e a
simetria. A massagem é utilizada em toda a face.
Após o reposicionamento das bases ósseas, o trabalho passa a ser executado
como em qualquer paciente com distúrbio miofuncional oral, exceto pelas
ressalvas em decorrência das seqüelas possíveis e, principalmente, pela
manutenção do esquema proprioceptivo anterior. O trabalho mastigatório deve
ser minucioso com relação à utilização do músculo bucinador, orbicular dos
lábios e lateralização de língua. A alternância do lado de mastigação e eficiência
nas diversas texturas de alimentos, à medida que vão sendo liberados, são
relevantes. A antecipação em ampliar a mobilidade mandibular e em inserir
alimentos duros precocemente pode resultar em dores e estalos nas articulações
temporomandibulares.
A seqüela sensitiva, inicialmente, é compensada através do trabalho
proprioceptivo e ênfase no controle da saliva e deglutição. Nos casos onde o
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déficit sensitivo persistir, as adaptações devem ser orientadas para que o
paciente utilize as pistas proprioceptivas compensatoriamente, como sugar a
saliva e deglutir mais vezes, já que a percepção do acúmulo não é clara. Deve
haver, também, cuidado na sucção de líquidos no copo. Apesar de não haver
comprometimento motor, o déficit sensitivo em lábio inferior pode dificultar a
automatização da articulação dos fonemas fricativos /f/ e /v/, sendo necessário
um trabalho articulatório intenso, como comentam Marchesan & Bianchini (1999).
Os aspectos emocionais relacionados à auto-estima e ao auto-reconhecimento,
afetados pela realização das cirurgias craniofaciais, devem ser abordados e
elaborados pelo paciente, com a ajuda do terapeuta, durante todo o processo de
reabilitação miofuncional. O conceito de tratamento morfofuncional integrado
ultrapassa a dimensão localizada de conferir saúde e estética apenas
dentofacial. Tal conceito e se estende, em realidade e por consequência, a lhes
proporcionar, também, melhorias em termos de saúde geral, conferindo aos
mesmos as melhores condições respiratórias, metabólicas, posturais, inclusive,
psicossociais, descrevem Köhler, Köhler, Köhler citados por Souza, Campiotto,
Freitas (1997).
Nos casos onde o tratamento é iniciado após a liberação do bloqueio, o trabalho
fonoaudiológico inicia-se direcionando as adaptações que vão ocorrendo
espontaneamente. Nestes casos, pode-se observar também a redução de
amplitude de movimentos mandibulares e da força mastigatória. A musculatura
deverá ser analisada cuidadosamente devido à possibilidade de edemas. Nesta
fase, a evolução é rápida e os padrões funcionais adequados à nova forma são
direcionados por meio da sistematização de seu uso, dentro dos limites da
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recuperação de cada paciente. Podem ser realizados exercícios de mobilidade e
tonicidade de língua, mas os de lábios, bochechas e mandíbula devem ser
evitados, relatam Marchesan & Bianchini (1999).
Alguns pacientes podem ainda ser encaminhados tardiamente, quando ocorre
alguma característica de recidiva ou a apresentação de funções atípicas. A
situação de recidiva poderá ser observada também com relação aos aspectos
ortodônticos e possíveis limitações cirúrgicas, já que nem sempre são de causa
unicamente funcional.
Quando as situações atípicas são realmente diagnosticadas, estas são
consideradas de pior prognóstico, pois este novo padrão inadequado encontrase agora internalizado.
Pode haver dificuldades referentes à estabilidade da respiração e vedamento
labial, de mastigação, deglutição e articulação da fala, devido à presença de
alterações neuromusculares. Há casos também de manutenção de padrões
usados anteriormente que não são adequados à nova forma, acrescentam
Marchesan & Bianchini (1999).
O trabalho deve basear-se no esquema proprioceptivo para que o paciente tenha
consciência do reposicionamento das bases ósseas e conseqüente modificação
dos espaços funcionais.
A partir da percepção de suas novas possibilidades, solicita-se ao paciente a
observação e descrição daquilo que consegue executar, tornando possível a
escolha direcionada da postura de repouso bucal e funções estomatognáticas.
O treino funcional é realizado durante a terapia e orientado a ser utilizado em
todas as atividades diárias.
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O tratamento fonoaudiológico requer paciência e dedicação por parte do
paciente, assim como grande tolerância à frustração, pois estará sempre
testando seus limites, na tentativa de realizar ou corrigir posturas e funções que
lhe são dificultadas. Cabe ao fonoaudiólogo a capacidade de acolher e apontar
os comportamentos agressivos ou deprimidos, conseqüências da frustração,
assim como sempre incentivar o paciente e apontar sua melhora, a fim de tornar
mais suportável esse caminho de transformação estético-funcional e psicológico
ao qual está submetido, analisam Souza, Campiotto, Freitas (1997).
O prognóstico do paciente submetido, à cirurgia ortognática é bom, já que a
forma é restabelecida e a motivação do paciente é grande. O trabalho
fonoaudiológico costuma ser de curta duração e a estabilidade é observada
através de retornos esporádicos subseqüentes. A plasticidade do sistema
estomatognático garante a adequação funcional orientada, conclui Bianchini
(1995).
A terapia fonoaudiológica nos casos submetidos à cirurgia ortognática tem como
principal aliado o trabalho proprioceptivo, pois só após o paciente perceber sua
nova anatomia e funcionalidade se tornará possível a adaptação. O
fonoaudiólogo terá que mostrar constantemente as novas possibilidades de
execução das funções estomatognáticas e aumentar a auto-estima, do paciente
que poderá estar baixa devido ao não reconhecimento de si mesmo. Ao ser
alcançado
o
equilíbrio
neuromuscular
a
que
se
propõe
a
atuação
fonoaudiológica, as sessões serão esporádicas, só para controle, e o paciente
retornará para avaliação da manutenção do padrão adequado até que receba a
alta final.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
A preocupação com a estética, que vem aumentando a cada ano, fez com que as
pessoas se incomodassem mais com a forma de seu rosto e seu sorriso. Muitos,
sem saber ao certo o que não está adequado, percebem, no entanto, que não há
uma harmonia. Esta percepção levou muitos indivíduos a procurarem cirurgiões e
ortodontistas com a finalidade de conseguirem uma face mais harmônica.
Os ortodontistas diagnosticam a ineficácia da simples utilização do aparelho
ortodôntico na correção da discrepância entre as arcadas dentárias, constatando
a necessidade de intervenção cirúrgica para o reposicionamento das bases
ósseas. Estes profissionais realizam o preparo ortodôntico para a cirurgia
ortognática e, após a mesma, posicionam os dentes de forma estética e
funcional.
Mas alguns pacientes não mantinham o reposicionamento ósseo, apresentando
recidivas. Através de estudos, foi constatado que estas eram devidas às
inadaptações dos tecidos moles e inadequações das funções, demonstrando a
necessidade de terapia fonoaudiológica.
A atuação fonoaudiológica, através de terapia miofuncional e mioterapia,
promove a adequação das funções estomatognáticas e do tônus muscular dos
órgãos fonoarticulatórios, sendo estes responsáveis pelo equilíbrio e harmonia
de todo sistema estomatognático.
A intervenção fonoaudiológica na fase pré-cirúrgica atua na retirada de hábitos
parafuncionais, adequação da musculatura e funções, quando possível. Este
profissional conscientiza e orienta o paciente com relação à cirurgia, ao período
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pós-operatório, à higienização bucal, dieta alimentar, relaxamento da região
facial e cervical, ao déficit de sensibilidade e às alterações e adaptações
funcionais.
Quando o paciente é bem informado de todo o processo cirúrgico, mostra-se
menos ansioso e mais colaborador e participativo.
No período pós-operatório imediato, na presença de bloqueio intermaxilar, a
atuação é restrita e são relembradas as orientações a respeito da higienização,
alimentação, déficit de sensibilidade na região maxilomandibular, edema e
relaxamento. A postura de lábios e língua é trabalhada de forma sistemática
nesta fase, sendo efetiva, quando necessária, na fase posterior.
No período que se segue, após a retirada do bloqueio, se não houver melhora
espontânea,
trabalham-se
as
funções
estomatognáticas,
as
posturas
inadequadas, as alterações musculares, a recuperação das medidas interincisais
e a mobilidade mandibular.
Conclui-se que a atuação fonoaudiológica previne os diversos tipos de recidivas
ósseas e dentárias, evitando a persistência de padrões alterados e funções
inadequadas; proporcionando um equilíbrio muscular estático e dinâmico pósoperatório. A fonoaudiologia, indubitavelmente, contribui de forma efetiva e
definitiva para o pleno êxito do tratamento ortodôntico-cirúrgico.
49
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