Termo de Consentimento Informado
Este documento tem o objetivo de a paciente expressar sua concordância com o
procedimento médico que será realizado, ciente dos cuidados e dos riscos
envolvidos. Este documento somente deverá ser assinado se todas as dúvidas
tiverem sido esclarecidas. A assinatura no presente documento representa o
consentimento da paciente na realização da intervenção cirúrgica e seu
comprometimento em seguir as orientações das condutas pré-operatórias e pósoperatórias, inclusive quanto ao seguimento do tratamento com equipe
multidisciplinar.
Eu,_____________________________________________________________
nascida em _______________, portadora da Cédula de Identidade RG
nº____________________,
inscrita
nº__________________________,
no
CPF/MF
residente
_______________________________________________________,
_________________________,
________________,
Estado
diagnosticada
___________________,
sob
na
Cidade
CEP
com_______________________________
________________________________________________________,
sendo
indicada a cirurgia _____________________________________ que consiste em
_________________________________________________________________.
CONCORDO em me submeter à intervenção cirúrgica indicada, que será
realizada pelo(a) Dr(a) _______________________________________________
e sua equipe.
Declaro ter recebido as informações necessárias quanto ao procedimento a ser
realizado, tendo sido informada que para este procedimento os riscos mais
comuns são________________________________________________________
_________________________________________________________________,
não se desprezando outros riscos descritos na literatura médica mundial
devidamente
informados
pela
equipe
médica
do
Dr.
___________________________________ e também sobre os cuidados no pré e
pós operatório, tendo sanado todas as minhas dúvidas, comprometendo-me a
seguir as orientações de meu(minha) médico(a).
Declaro ainda ter sido informada que a cirurgia pode não ser bem sucedida,
hipótese em que será discutida posteriormente o procedimento/tratamento
indicado. Declaro estar ciente que o sucesso dos objetivos cirúrgicos também
depende de minhas reações orgânicas, características anatômicas e de minha
participação no tratamento, seguindo de forma disciplinada as prescrições e
orientações médicas, antes, durante e após a realização da intervenção cirúrgica.
Fui informada por meu(minha) médico(a) que embora sejam utilizados todos os
cuidados e técnicas previstas cientificamente, intercorrências poderão ocorrer.
Declaro ter sido informada e estar ciente que para realizar uma intervenção
cirúrgica é necessária a aplicação de anestésico, cujos métodos, as técnicas e os
fármacos serão de indicação e responsabilidade exclusiva do(a) médico(a)
anestesista, porém, concordo e autorizo meu(minha) médico(a) a suspender
minha cirurgia em caso de intercorrência (fato adverso) por ocasião da aplicação
do anestésico, que implique em aumento do risco cirúrgico.
Declaro que fui informado(a) por meu médico sobre as alternativas de tratamento,
que são __________________________________________________________,
tendo optado pela realização da cirurgia _________________________________.
Declaro expressamente que concordo que meu(minha) médico(a) realize durante
minha internação, todos os atos necessários para meu cuidado, com intuito de
preservar minha vida, inclusive transfusão de sangue, que autorizo desde já; bem
como autorizo desde já a modificação da técnica cirúrgica definida, caso ocorra
algum fato inesperado, para o melhor resultado da minha cirurgia.
Declaro que fui informada pelo(a) meu(minha) médico(a) de que ficarei com uma
cicatriz decorrente da intervenção cirúrgica, podendo ocorrer a formação de
quelóide (cicatriz alta com forma de cordão, podendo gerar irritação local) ou ainda
cicatrização hipertrófica, que não são estéticas e, independem da habilidade do
meu médico, visto que dependem de minhas características pessoais.
Declaro que recebi este Termo de Consentimento Informado 05 (cinco) dias
antes da data agendada para realização de minha intervenção cirúrgica, para que
pudesse ser lido e discutido com meus familiares.
Declaro que após atenta leitura é de minha vontade autorizar a realização da
intervenção cirúrgica, estando plenamente esclarecido(a) dos benefícios e dos
riscos da operação indicada.
_____________, ______ de_____________ de _________
(Cidade)
_________________________________________
Assinatura do(a) paciente