TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - MODELO
Este documento tem por finalidade esclarecer o pesquisado, de forma clara e
objetiva, sobre a pesquisa a ser realizada: finalidade, local, duração, procedimentos
utilizados, possíveis riscos e desconfortos a sua pessoa, benefícios esperados e objetivos a
serem alcançados com a mesma.
A participação do pesquisado, nesta pesquisa, é de livre e espontânea vontade e, a
qualquer momento, poderá interrompê-la, recusar-se a submeter a quaisquer
procedimentos, como também dela desistir, a tempo e modo, como assim o desejar, sem
qualquer penalização ou prejuízo a sua pessoa.
A presente pesquisa trata de (discorrer, de maneira clara e em linguagem adequada
à compreensão do pesquisado, sobre os objetivos e justificativas da pesquisa).
A pesquisa será realizada (especificar o local de sua realização) e terá a duração de
(data de início e término da pesquisa).
Para a realização da pesquisa, serão utilizados os seguintes procedimentos:
(especificar os métodos que serão utilizados no decorrer da pesquisa).
A participação do pesquisado, nesta pesquisa, não acarretará quaisquer desconfortos
ou riscos a sua integridade física, moral ou psicológica (caso haja quaisquer riscos ou
desconfortos, mencioná-los).
A realização da presente pesquisa trará ao pesquisado e à sociedade o(s) seguinte(s)
benefício(s): (especificar o(s) benefício(s) esperado(s) com a realização da pesquisa).
A participação do pesquisado e todos os dados referentes a sua pessoa serão
exclusivos para a pesquisa em questão e de inteira responsabilidade do pesquisador, que
garante anonimato e total sigilo, assegurando a privacidade das informações a ele
fornecidas.
Para quaisquer dúvidas e esclarecimentos, o pesquisador disponibiliza o seguinte
telefone para contato (número do telefone do pesquisador).
Por se achar plenamente esclarecido e em perfeito acordo com este Termo de
Consentimento, o pesquisado o assina, juntamente com o pesquisador, em 2 (duas) vias
de igual teor e forma.
Pouso Alegre, MG,.....de...................... de 200....
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PESQUISADO:
(Nome completo e assinatura do pesquisador responsável) (Nome completo e assinatura
do pesquisado)
N° do CPF ou doc. de identidade Nº do CPF ou doc. de Identidade