Objetivo da Avaliação Peri-operatória

Avaliar o
paciente.
estado
clínico
atual
do

Estabelecer um perfil de risco.

Fornecer recomendações para redução
do risco durante todo o período perioperatório.
O Papel do Avaliador

Rever as informações disponíveis sobre
o paciente (história e exame físico).

Informar a gravidade e o grau de
estabilidade do sistema cardiovascular.

Determinar se o paciente está na
condição clínica ideal no contexto do
diagnóstico cirúrgico.
Preditores Clínicos de Risco
Cardiovascular Peri-operatório Elevado

Maiores
» Síndromes coronarianas
agudas.
» ICC Descompensada.
» Arritmias importantes.

Intermediários
»
»
»
»
Angina pectoris leve.
IAM prévio.
ICC compensada/pregressa.
Diabetes Mellitus.

Menores
»
»
»
»
Idade avançada.
ECG anormal.
Ritmo não sinusal.
Baixa capacidade
funcional.
» AVC prévio.
» HAS não controlada.
Tipo de Cirurgia

Urgência.

Alto risco cirúrgico:
– Aórtica e outras vasculares maiores.
– Vasculares periféricas.
– Procedimentos cirúrgicos eletivos prolongados
associados com grandes trocas de fluidos e/ou
perdas sanguíneas
Tipo de Cirurgia

Risco intermediário:
• Endarterectomia de carótidas.
• Intervenção cirúrgica de cabeça e
pescoço.
• Intervenção intraperitoneal e intratorácica,
ortopédica e prostática.
Tipo de Cirurgia

Baixo risco:
• Intervenções endoscópicas e superficiais.
• Catarata.
• Mama.
Avaliação do Risco de DIC
e da Capacidade Funcional

Recomendações:
» O teste de escolha é o ECG de esforço.
– Fornece informações sobre capacidade
funcional.
– Detecta isquemia miocárdica.
Implicações da Avaliação do Risco
Estratégias de Avaliação X Custo

Benefício proposto:
» Diagnóstico de DIC.
» Diminuir morbidade/mortalidade.

Risco:
» Morbidade/mortalidade inerente aos testes.
» Custo da avaliação.
» Custo do tratamento.
Terapêutica Peri-operatória (1)

Recomendação: Revascularização ANTES
da intervenção cirúrgica não cardíaca.
» Pacientes de alto risco relacionado à anatomia
coronariana aonde a sobrevida a longo prazo
será claramente aumentada.
» Intervenção cirúrgica não cardíaca ELETIVA
de risco alto ou internediário.
Terapêutica Peri-operatória (2)

Recomendação: Angioplastia ANTES da
intervenção cirúrgica não cardíaca.
» Ausência
de
estudos
randomizados
documentando menor incidência de eventos
cardíacos peri-operatórios.
» Ausência de estudos prospectivos para
determinar o período ideal de espera após a
angioplastia.
Terapêutica Peri-operatória (3)

Recomendações: Tratamento clínico:

Poucos estudos randomizados.

Estudos preliminares-Beta-bloqueadores
reduzem a isquemia peri-operatória e
podem reduzir risco de IAM e morte.

Aspirina; ECA; Estatinas??
Operação Valvar Antes da Operação
Não Cardíaca

Doença
valvar
grave
que
requer
tratamento ANTES da intervenção não
cardíaca ELETIVA.

Pacientes com estenose aórtica ou
mitral graves frente a intervenções não
cardíacas urgentes podem se beneficiar
de valvoplastia por catéter.
Anestesia e Intra-operatório (1)

Ausência de evidências:
» Cateterização direita.
» Monitorização do ST.
» ECO trans-esofágico.
» Nitroglicerina IV.
» Balão intra-aórtico profilático.
Anestesia e Intra-operatório (2)

Escolha do anestésico e esquema
de monitorização intra-operatória a
cargo do anestesista.
Çontrole Perioperatório

Isquemia miocárdica pos-operatória:
» Melhor preditor peri-operatório de morbidade
cardíaca
» Pode não ser tratado até desenvolver
sintomas de ICC.
» Diagnóstico de IAM peri-operatório tem valor
prognóstico a curto e longo prazo.
– 30% a 50% de mortalidade peri-operatória e
sobrevida reduzida no longo prazo.
Controle Perioperatório:
Uso intra-operatório de Cateterização direita (CD)

Classe I: Risco de distúrbios hemodinâmicos
detectáveis por CD submetidos a SO que
pode causar essas modificações. Centro c/
experiência.

Classe II: Condição do paciente ou da SO
(não ambos) indica risco de distúrbios
hemodinâmicos.

Classe III: Sem
hemodinâmicos
risco
de
distúrbios
Controle Perioperatório:
Risco de IAM (2)

Pacientes com diagnóstico ou suspeita
de DIC:
» ECG basal, após SO, e diariamente
por 2 dias.
» Enzimas cardíacas para alto risco ou
ECG/ hemodinâmica compatível com
disfunção cardiovascular.
Controle Perioperatório:
Arritmias/Doenças do Sistema de Condução (1)

Frequentemente relacionadas a
problemas não cardíacos contornáveis:
» Infecção.
» Hipotensão.
» Alterações metabólicas.
» Hipóxia.
Controle Perioperatório:
Arritmias/Doenças do Sistema de Condução (2)

Cardioversão não recomendada até
correção/modificação das causas.

Cardioversão
elétrica
para
taquiarritmias supra ou ventriculares
com comprometimento hemodinâmico.
Conclusões (1)

A avaliação adequada peri-operatória e
a abordagem de pacientes de alto risco
cardiovascular submetidos a cirurgia
não cardíaca requer uma cuidadosa
equipe de trabalho que inclui o
intercâmbio de informações entre o
cirurgião, anestesista, clínico e o
avaliador.
Conclusões (2)

Indicações para outros testes cardíacos
ou tratamentos são os mesmos que nas
situações não operatórias mas o
momento ideal depende de vários
fatores, incluindo:
» A urgência da intervenção não cardíaca.
» Fatores de risco específicos de cada
paciente.
» Considerações específicas da cirurgia.
Conclusões (3)

Uso de testes pre-operatóriios invasivos
e não invasivos deve ser limitado a
circunstâncias nas quais os resultados
modifiquem a abordagem do paciente.
Conclusões (4)

O avaliador presta maior auxílio com
recomendações que:
» Reduzem o risco cardíaco peri-operatório
imediato.
» Determinam a necessidade de uma
subsequente estratificação de risco
posoperatória ou de intervenções dirigidas
a modificar os fatores de risco
cardiovascular.
© 1998 Aerican Heart Association, Inc.
Beta-bloqueador no Pré-operatório

Atenolol IV antes da
% óbitos
indução (5-10mg)
25
20

5-10 mg IV 12/12hrs,
15

50-100 mg VO até alta
10
Placebo
Atenolol
5
0
6m
Mangano DT; NEJM, 335:1713-20,1996.
1 ano 2 anos
Beta-bloqueador no Pré-operatório



AAA ou enxerto
35
infrainguinal
30
25
Bisoprolol VO 5-10 mg,
1 semana antes
%
operação até FC < 60 e
até
30o
PO
20
15
10
5
0
Poldermans D, NEJM,341:1789-94,1999.
Placebo
Bisoprolol
IM
Morte
cardíaca
Total
Intervenções Cirúrgicas no Brasil
30.000.000
2%
30
2
Mortalidade (%))
N (milhões)
25
20
15
10
5
1,5
1
0,5%
0,5
2.589.483
0
0
Brasil
EUA
Brasil
EUA
Brasil: Duração média = 4,8 dias, Custo= R$1.716.194.533,00
Fonte: Datasus
Algoritmos de Avaliação Peri-operatória
Falhas

Grupos populacionais selecionados e diferentes
(doenças e épocas)

Elaborados por especialidades diferentes, com
pesos diferentes

Avanços
no
diagnóstico
e
tratamento
de
doenças

Grupos não incluídos (DIC assintomáticos, EMi,
aneurisma aorta, transplantes, comorbidades)
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP
EMAPO
Avaliação péri-operatória para cirurgia não cardíaca – SOCESP
( favor preencher com o maior número de informações possível )
Ficha clinica de: Nome: ______________________________ Idade: _______anos Sexo : ( ) M
( )F
Que será submetido a procedimento cirúrgico e após avaliação clinica foi constatado que o mesmo:
( ) não apresenta cardiopatia clinicamente detectável.
( ) apresenta as seguintes doenças cardiovasculares:_________________________________________
( ) apresenta outras doenças a seguir relacionadas: __________________________________________
Resultados dos exames previamente realizados:
ECG
:___________________________________________________________________________
Ecocardio : ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Holter
:___________________________________________________________________________
Estudo hemodinâmico:__________________________________________________________________
Outros exames cardiovasculares:__________________________________________________________
Outros exames: Hb:_____ Ht: _____ Glicemia: ____ Uréia : ____ Creatinina: ____ K:_____TGO:_____
Gasometria arterial: pO2: ______ pCO2: ______
Radiografia do tórax:__________________________________________________________
Outras informações relevantes: __________________________________________________
Drogas em uso e doses : _________________________________________________________________
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP
EMAPO
FATORES DE RISCO - VARIÁVEIS*:
Menores:
Escores de pontos:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
paciente inativo e acamado
HAS com HVE e alteração de ST-T
AVCI pegresso há > 3 meses
Diabetes Mellitus associado a nefropatia/cardiopatia ou uso de insulina
Cardiopatia isquêmica com teste indutores de isquemia negativos há < 3 meses
cirurgia intraperitonial, intratorácica, de aorta e seus ramos ou ortopédica de grande porte
presença de aneurisma de aorta assintomático, sem indicação cirúrgica
idade maior que 70 anos
IAM há mais de 6 meses
EAP secundário a ICC há mais de 1 semana
FA crônica, taquiarritmias atriais paroxísticas e TVNS documentadas
condições gerais alteradas :
( ) K< 3,0 mEq/L ou HCO2 < 20 mEq/L
( ) pO2 < 60 torr ou pCO2 > 50 torr
( ) uréia > 50 mg/dl ou creatinina > 2,3 mg/dl
( ) AST elevada ou doença hepática ativa
4 pontos
4 pontos
4 pontos
4 pontos
4 pontos
4 pontos
4 pontos
5 pontos
5 pontos
5 pontos
5 pontos
5 pontos
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP
EMAPO
Moderados:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) IAM há menos de 6 meses e fora da fase aguda
) Angina Pectoris estável na atualidade
) Episódio de Angina Pectoris instável há menos de 3 meses, atualmente ausente
) EAP secundário a ICC há menos de 1 semana
) Taquiarritmias supraventriculares sustentadas com resposta ventricular elevada..
Arritmia ventricular repetitiva sustentada documentada/ passado de FV/
episódio de morte súbita abortada há mais de 3 meses/ portador de DAC
) Canadian Cardiovasc. Society Angina classification – classe III
) Cirurgia de emergência
) Cirurgia de transplante. Receptor de órgãos vitais: fígado e rim
) Estenose mitral grave
10 pontos
10 pontos
10 pontos
10 pontos
10 pontos
10 pontos
10 pontos
10 pontos
10 pontos
Maiores:
(
(
(
(
(
(
) Canadian Cardiovasc. Society Angina classification – classe IV
) Estenose Aórtica grave
) ICC classe IV
) Fase aguda de IAM
) Episódio recente de FV ou MS abortada em não portador de DAC
) Cirurgia de transplante. Receptor de órgãos vitais: coração e pulmão
Legenda:
HAS: Hipertensão arterial sistêmica
IAM: Infarto Agudo do miocárdio
ICC: Insuficiência cardíaca congestiva
FV: Fibrilação ventricular
DAI: Desfibrilador automático implantável
Total de pontos acumulados: ______ pontos
HVE:
EAP:
FA:
MS:
20 pontos
20 pontos
20 pontos
20 pontos
20 pontos
20 pontos
Hipertrofia ventricular esquerda
Edema agudo de pulmão
Fibrilação atrial
Morte súbita
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP
EMAPO
ÍNDICE DE RISCO CARDIOVASCULAR*:
Total de pontos
0
até 5
entre 6 e 10
entre 11 e 15
maior que 15
Tipo de risco
muito baixo
baixo
moderado
elevado
muito elevado
Complicações cardíacas esperadas
< 1%
< 3%
< 7%
até 13%
maior que 13%
ORIENTAÇÕES E SUGESTÕES CLÍNICAS:
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(
) cuidados habituais.
) manter medicação que já utiliza.
) acompanhamento cardiológico conjunto durante a internação para o procedimento.
) iniciar betabloqueador e mantê-lo até o sétimo dia de P.O.
) Pós operatório deverá ser realizado na UTI.
) Fazer profilaxia de endocardite infecciosa.
) postergar ato cirúrgico para otimização de tratamento cardiovascular.
) considerar cancelamento ou modificação do procedimento pelo elevado risco.
) necessita de avaliação especializada na área de:_________________ por apresentar
quadro de : _____________________
) __________________________________________________________________
Data: ____/____/____
* modificado de Goldman e Detsky por Pinho e Caramelli
____________________________
Médico responsável pela avaliação
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP
EMAPO
FATORES INERENTES AO PROCEDIMENTO QUE PODEM INTERFERIR COM O
RISCO
Procedimento programado: ________________________________________________________________
(
) eletivo (
) urgência
(
) emergência
) regional
(
) geral
(
) de grande porte
Tempo de internação: ______ dias
Tipo de anestesia: (
) local
Tipo de cirurgia:
) minimamente invasiva
(
Tempo de cirurgia: (
)<1h
(
(
) > 1/< 2 h
Volume estimado de perda sanguínea: (
COMPLICAÇÕES : (
(
) ausentes
) presentes
(
(
) invasiva
) >2/<4 h
) < 200 ml (
(
(
(
(
(
)>4h
) > 200 /< 1000 ml (
) indução anestésica
) no ato cirúrgico
) pós operatório imediato
) pós operatório tardio
) > 1000 ml
ESTUDO MULTICÊNTRICO DE AVALIAÇÃO PERI-OPERATÓRIA DA SOCESP
EMAPO
Descrição das complicações:
( Na frente do evento assinalado referir a doença sob forma de CID-10)
Eventos cardiovasculares :
(
(
(
(
(
Eventos não cardiovasculares:
Evolução das complicações : (
(
(
) evento isquêmico : ____________________
) evento arritmico: ______________________
) evento congestivo:_____________________
) evento embólico:______________________
) outros eventos CV:_____________________
(
(
(
) pulmonares:___________________________
) metabólicos:__________________________
) outros: _______________________________
) êxito letal
) sem sequela
) sequela com déficit funcional.
Existia cardiopatia prévia não diagnosticada:
(
A cardiopatia prévia foi a responsável direta da complicação:
) sim ( ) não
( ) sim (
) não
Outras informações importantes a serem relatadas:________________________________
_________________________________________________________________________