SÍNDROMES
CORONARIANAS AGUDAS
NA SALA DE EMERGÊNCIA
Cap. Diderot
INTRODUÇÃO
• EUA: 5 a 8 milhões de
atendimentos/ano = 5 a 10% de
todos os atendimentos de
emergencia
• ½ a 2/3 = causas não cardíacas
• 15 a 30% = IAM ou AI
DIAGNÓSTICO
• Dor torácica tipo anginosa
• ECG
• Enzimas Cardíacas
Dor Torácica
• Características
• Tipo anginosa = dado com maior poder
preditivo de doença coronariana aguda
• Irradiação
• Equivalentes Anginosos
Diagnóstico Diferencial
Enzimas Cardíacas
• Mioglobina
2 – 3h
• CKMB
3 – 6h
• Troponina
3 – 12h
ELETROCARDIOGRAMA
• Maioria dos pcs c/ dor torácica
têm ECG normal
• Sensibilidade p/ IAM – 70%
Seriado – 95%
• Preditor de risco
• Define Terapêutica
ONDA T
SEGMENTO ST
• Supradesnivelamento =
Isquemia Subepicárdica
• Infradesnivelamento =
Isquemia Subendocárdica
INFARTO DO MIOCÁRDIO
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
LATERAL
DI
DII
DIII
aVR
aVL
aVF
INFERIOR
INFARTO DO MIOCÁRDIO
DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
ANT.SEPTAL
ANT.EXTENSO
V1
V2
V3
ANT.APICAL
V4
V5
ANT.LATERAL V6
V7-V8
DORSAL
(espelho)
DORSAL
Pericardite Aguda
SCA Possível ou Definida
• Sinais vitais, SaO2 e acesso intravenoso
• ECG de 12 derivações nos 10’ iniciais
Avaliação Clínica Inicial
• Monitorização cardíaca contínua
• Radiografia de tórax (< de 30’)
SCA possível ou definida
• Considerar:
•Troponina e/ou CK-MB
•Eletrólitos e coagulação
Dor não isquêmica
ECG
ECG não
diagnóstico
Inversão do ST
ou da onda T
Conduta
• Morfina
AI ou recente começo? Troponina positiva?
(não fazer meperidina)
• Oxigênio
• Nitratos SL ou spray
• AAS
Não
Sem comorbidades
Sim
Com comorbidades
Com alterações
Reveja o ECG
Sem alterações
Troponina N
Baixo risco
Troponina 
Tratamento
Morfina
• Indicações
• Dor torácica isquêmica
• IAM sem hipotensão
• Edema agudo de pulmão
• Dose
• 2 a 4 mg EV
• Repetir a cada 5’ até obter efeito desejado
• Precauções
• Não administrar em pacientes hipotensos
• Se ocorrer hipotensão, administrar 250 a
500 ml de SF 0,9%
Oxigênio
• IAM sem complicações
• Oxigênio a 4 l/min por cateter
nasal nas primeiras 2-3 horas
• Provavelmente sem benefício após 3-6
horas
• IAM não complicado (congestão
pulmonar evidente, SaO2 < 90%)
• Oxigênio a 4 l/min por cânula nasal;
ajuste conforme a necessidade
• Continuar a terapêutica até que o
paciente esteja estável
Nitratos
• Indicações
• Primeiras 24 a 48 horas
• IAM anterior extenso e ICC
• Isquemia persistente ou recorrente
• Hipertensão
• Mais de 48 horas
• Angina recorrente
• Congestão pulmonar persistente
• Doses
• IV: Nitroglicerina: 12,5 a 25 g em bolo e infusão de 10 a 20 g
/min
Mononitrato de isossorbida: 0,8 mg/kg a cada 8 horas em
infusão contínua
• SL: Nitroglicerina: 0,4 mg. Repetir 2 vezes em intervalos de
5/5’
Dinitrato de isossorbida: 5 mg SL. Repetir 2 vezes de 5/5’
• Spray: 2 doses SL ou na língua
• Contra-indicações
• PAS < 90 mmHg
• Bradicardia ou infarto de VD
• Bradicardia ou taquicardia graves
AAS
• Indicações
• Suspeita de dor torácica isquêmica
• IAM com elevação do segmento S-T
• Angioplastia coronária
• Dose
• 160 a 325 mg VO, amassada ou mastigada
• Supositórios de 325 mg se náuseas ou vômitos
• Precauções e Contra-indicações
• Úlcera péptica ativa
• Hipersensibilidade ou alergia
• Desordens hemorrágicas, doença hepática grave
ECG normal ou sem alterações agudas
• 4 - 12 horas de observação
1. Pronto atendimento
2. Unidade de dor torácica
3. Observação de 24 horas
4. Hospitalização
Estratificar risco
•
Histórico e exame físico completos
•
Considerar:
1.
ECGs seriados ou monitorização contínua do
segmento ST
2.
Segunda avaliação dos marcadores séricos para
lesão miocárdica (em > 6 horas após o início da
dor torácica)
3.
Se a primeira dosagem de troponina foi obtida em
< 6 horas, obter a segunda entre 6-12 horas.
4.
Ecocardiograma bidimensional transtorácico
Com alteração ao ECG ou
com elevação
das enzimas
• AAS
•-bloqueadores
• Nitratos EV
• Anticoagulação
• Sinvastatina
•Tirofiban* (Aggrastat )
R
SUPRA ST  12 horas
Contraindicação para trombólise ou
presença de choque cardiogênico?
Contra-indicação de Trombólise
AVC hemorrágico prévio
AVC no último ano
Sangramento ativo
Suspeita de dissecção de aorta
Trombólise:
Estreptoquinase
rt-PA
Tempo (porta-agulha < 30 minutos)
Fibrinolíticos
•
Benefício maior
• Quando o período entre a chegada do paciente e
administração da droga for < 30 minutos
• Elevação do S-T ou BRE novo ou supostamente novo
• IAM extenso
• Pacientes jovens
•
Benefício menor
• Pacientes com mais de 75 anos
• Atendimento após 6-12 horas a partir do início da dor
•
Precauções
• HAS grave (PA > 180/110 mm Hg
• Uso de anticoagulantes (RNI > 2,5)
• Trauma recente ( 2-4 sem)
• RCP traumática ou cirurgia maior (< 3 sem)
• Depressão do segmento S-T
Fibrinolíticos
Doses
Rt-PA
Infusão acelerada (1,5 hora)
15 mg ev em bolo
0,75 mg/kg em 30’ (máx. 50
mg)
0,50 mg/kg em 60’ (máx. 35
mg)
Estreptoquinase
1.500.000 UI em 1 hora de
infusão
OBRIGADO!