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Sistema de Apoio à Decisão Médica para Alerta de Interações
Medicamentosas na Área de Psiquiatria
Bruno César Bulnes1,2, Jussara Pimenta Matos1
1
Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de São Paulo – Campus Guarulhos
2
Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz
[email protected], [email protected]
Resumo. O presente trabalho tem como objetivo desenvolver o protótipo de um
sistema de alerta computadorizado que visa dar suporte à decisão médica durante a
prescrição de medicamentos na área de psiquiatria. O suporte oferecido será em
relação às interações medicamentosas que podem causar dano ou lesão à pessoa
medicada que recebe o psicotrópico.
1. Introdução
O conceito de medicamento como agente de cura já era associado ao seu potencial de dano
pelas civilizações da Mesopotâmia e Egito. O termo shêrtu, que aparece nos manuscritos da
época, tem significado simultâneo de doença, pecado ou castigo divino. Somente através de
uma operação de catarse, em que era atribuído um conteúdo mágico ao medicamento, o
indivíduo alcançaria a purificação de seus pecados e o restabelecimento da saúde por
intervenção dos deuses (WEATHERALL, 1990).
A concepção do medicamento como potencial causador de dano se manifestou durante
a Idade Média. No século X, foi criada em Salerno uma comunidade de médicos que
estudava, compendiava e ensinava a medicina. Uma das atribuições da instituição era a de
fiscalizar a comercialização de medicamentos, com autoridade para enforcar vendedores de
elixires mágicos, poções ou drogas nocivas que tivessem levado à morte aqueles que as
utilizaram (DAVIES, 1999).
O fato mais marcante relacionado ao uso de medicamentos foi o surto de focomelia,
ocorrido em 1961. Esse termo grego significa membro de focas e caracteriza um processo de
deformidade dos membros. Mais de 10.000 crianças nasceram deformadas na Alemanha
Oriental em conseqüência do uso de talidomida pelas mães, sendo que apenas
aproximadamente 5.000 recém-nascidos sobreviveram. Estudos epidemiológicos comprovam
os efeitos teratogênicos da talidomida, um hipnótico não-barbitúrico, que era empregado para
tratar ansiedade e insônia, prescrito à época para tratamento de náuseas e vômitos matutinos
em mulheres grávidas (GRAHAME-SMITH, ARONSON, 2002).
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Dessa forma, iniciou-se a discussão de algumas questões relevantes, como o uso
indiscriminado e incorreto do medicamento e os possíveis efeitos adversos e interações
relacionadas ao tratamento medicamentoso (MANT, 1994). A partir de então, a idéia do
medicamento como mercadoria de qualidade e segurança absoluta começou a ser questionada.
Paralelamente ao desenvolvimento de novos fármacos e novas fórmulas farmacêuticas, o
processo de assistência à saúde tornava-se cada vez mais caro, complexo e repleto de riscos
ao paciente. A disponibilidade e o elevado número de princípios ativos e especialidades
farmacêuticas expunha o paciente à possibilidade cada vez maior de ser vítima de danos
associados à medicação (OMS, 1995).
De acordo com Munhoz (2008) um estudo mostra que 3% a 4% dos pacientes
hospitalizados são lesados pelos cuidados que deveriam servir para tratá-los. Nos Estados
Unidos, estima-se que aproximadamente 100 mil pessoas morrem, a cada ano, como
conseqüência destes erros. Esta incidência é maior do que a causada por acidentes
automobilísticos, AIDS ou fatalidades relacionadas ao trabalho. No dia-a-dia pode-se
observar que duas práticas são mais urgentes de atenção: os erros de medicação e a garantia
do registro e recuperação dos dados do paciente.
É importante buscar um aliado na prevenção, intervenção precoce e ação, mediante
dados confiáveis de apoio à decisão. Neste sentido, muitas empresas do setor de saúde já estão
trabalhando para adequar ferramentas de fácil utilização, onde, uma vez colocados os dados
em meio eletrônico, o resgate, a avaliação e as informações geradas para a tomada de decisão
sejam fáceis e tenham alta credibilidade no sentido de dar suporte à decisão. Um produto que
segue esta proposta é o prontuário eletrônico, que engloba a prescrição médica, a
sistematização da assistência de enfermagem e a documentação pertinente aos demais
profissionais envolvidos com o tratamento do paciente. A prescrição eletrônica e os sistemas
de alerta são úteis para evitar os problemas causados por interações medicamentosas,
dosagens inadequadas de medicamentos, alergias não identificadas, letra ilegível e outros
(MUNHOZ, 2008).
O presente trabalho tem como objetivo principal desenvolver protótipo de um sistema
de alerta que visa dar suporte à decisão médica durante a prescrição de medicamentos na área
de psiquiatria. O suporte oferecido será em relação às interações medicamentosas que podem
causar dano ou lesão à pessoa que recebe o psicotrópico. O objetivo do alerta é o de reduzir
uso inapropriado de medicamentos em pessoas com deficiência intelectual. O protótipo avisa
aos psiquiatras sobre medicamentos que podem aumentar o risco de eventos adversos.
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De acordo com o objetivo listado acima, pode-se definir, como objetivos específicos
os seguintes tópicos:
•
Melhorar o processo de prescrição eletrônica de psicotrópicos através de emissão de
alertas informativos que visam apoiar a decisão do médico em relação às possíveis
interações medicamentosas que podem vir a ocorrer;
•
Elaborar um mecanismo para armazenar as interações medicamentosas cadastradas pelo
setor da Farmácia do Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz. Com isso, pretende-se
criar uma base confiável, onde as informações são sempre validadas por farmacêuticos.
•
Avaliar a opinião dos usuários finais do sistema, ou seja, os psiquiatras. Com isso,
pretende-se encontrar pontos que ainda não foram abordados, corrigir os erros que podem
existir e analisar a importância da solução proposta através de questionários pré-definidos.
Considerando que mais da metade de todos os erros de medicação ocorrem no estágio
de prescrição do medicamento (BATES et al., 1998; LEAPE et al., 1995), a grande motivação
para este projeto é a possibilidade de uma redução significativa dos problemas relacionados
com medicação, melhorando a qualidade do tratamento oferecido, bem como a qualidade de
vida da pessoa tratada e, com isso, possivelmente reduzindo os custos para o sistema de
saúde.
Considerando as afirmações citadas acima e olhando para a organização que está
proporcionando a realização do presente projeto, a empresa filantrópica Centro Espírita Nosso
Lar Casas André Luiz, outra grande motivação é a possibilidade de ajudar as mais de 600
pessoas com deficiência intelectual que diariamente são tratados pelos profissionais da
empresa.
O protótipo manipula dados somente limitados à área de psiquiatria e que envolvam as
pessoas com deficiência intelectual, independente do grau de sua deficiência. Em relação aos
medicamentos escolhidos, somente serão abordados os psicotrópicos padronizados pelo
Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz.
As próximas seções estão organizadas da seguinte forma. Na seção 2 é caracterizada a
instituição que proporcionou a realização deste presente projeto, o Centro Espírita Nosso Lar
Casas André Luiz. Na seção 3 é realizada a fundamentação teórica, que visa deixar claros os
assuntos que compõem o projeto. A seção 4 define a arquitetura do protótipo desenvolvido.
As tecnologias utilizadas para desenvolver o protótipo são listadas e definidas na seção 5. A
seção 6 apresenta os resultados da pesquisa sobre as ações necessárias para a minimização dos
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eventos adversos associados aos medicamentos. A seção 7 mostra como o conhecimento,
adquirido na seção anterior, foi modelado e utilizado para atender os requisitos dos usuários.
Com o intuito de validar o que foi feito, a seção 8 mostra as opiniões dos entrevistados através
da resposta de um questionário pré-definido. Por fim, uma conclusão objetiva sobre o presente
trabalho, bem como os possíveis trabalhos futuros são mostrados na seção 9.
2. Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz
No Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz, também conhecido somente por Casas
André Luiz, aproximadamente 605 assistidos recebem atendimento especializado, divididos
em dois perfis: cuidados básicos ou especiais, ou seja, os assistidos são tratados de acordo
com a sua necessidade de cuidados. Os cuidados básicos incluem a alimentação, higiene,
administração de medicação, sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudióloga,
acompanhamento psicológico, exercícios físicos, atividades de lazer e bem estar. Para os
assistidos que requerem cuidados especiais, somam-se aos cuidados básicos os cuidados
clínicos especializados.
O início da história das Casas André Luiz gira em torno da personalidade de João
Castardelli, que viveu apenas 23 anos (1920-1943). Orientado pelo espírito do filho, o Sr. José
Castardelli, construiu um grande salão sobre a sua residência na Rua Ezequiel Freire, 732, em
Santana, que acabou por tornar-se sede social do Centro Espírita Nosso Lar por 36 anos, até a
aquisição de um terreno e construção da nova sede à Rua Duarte de Azevedo, 691, também
em Santana, a partir de 1949. Criou-se por conseqüência do trabalho desenvolvido, o
Departamento de Assistência Social em 1953, cujo objetivo inicial era o de atender as
necessidades materiais de pessoas carentes.
Ao final de 1954 além das atividades espirituais, angariavam-se também alimentos,
roupas, agasalhos e outros artigos de uso pessoal e doméstico, para as famílias pobres. Em
1958, foi construído um abrigo para crianças órfãs e abandonadas, bem como para crianças
deficientes intelectuais, chamada de Casa da Criança André Luiz, na Vila Galvão em
Guarulhos. Devido à enorme demanda em tornou-se necessário a construção de uma Casa
maior que se deu em 1959, quando foi adquirido terreno para a Casa II, também em
Guarulhos. Mais quatro unidades foram construídas, em 1962, 1964, 1968 e 1974,
respectivamente.
Atualmente, as Casas André Luiz possui um sistema de prontuário eletrônico do
assistido, batizado de WinCAL, responsável por administrar todas as informações de cada
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assistidos da instituição, bem como administrar as informações referentes a medicamentos,
atividades e histórico médico. O sistema WinCAL existe há mais de 13 anos e foi feito
utilizando a tecnologia DELPHI 5 e o banco de dados DBase, também chamado de DBF. O
sistema foi concebido através da análise estruturada e é muito carente de documentação
técnica.
3. Fundamentação teórica
3.1. Estrutura do desenvolvimento do projeto
Seguindo as recomendações de Whitby (2004), para o desenvolvimento do presente projeto, o
mesmo foi dividido em três etapas chamadas de aquisição do conhecimento, representação do
conhecimento e validação do trabalho, respectivamente. A primeira etapa, aquisição do
conhecimento, foi realizada através de uma extensa revisão da literatura, bem como através da
observação do ambiente da instituição Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz.
Entrevistas com especialistas da área de psiquiatria da instituição também foram realizadas,
bem como a análise do trabalho do mesmo durante o processo de tomada de decisão que
envolvia medicamentos psicotrópicos.
Representação do conhecimento, fase subseqüente à aquisição do conhecimento, busca
traduzir todo o conhecimento adquirido na fase anterior para uma forma que o computador
possa entender. Para que isso possa ocorrer seguindo o ambiente da instituição Casas André
Luiz, foi utilizada a análise e programação estruturada para criar o protótipo web do sistema
de alerta de interações medicamentosas.
A última etapa, chamada de validação do trabalho, foi feita de duas formas distintas. A
primeira é a aprovação do comitê cientifica da instituição, que tem como objetivo julgar se o
trabalho desenvolvimento atende todas as regras da empresa, como por exemplo, respeitar a
integridade dos assistidos. A segunda forma é a validação do trabalho desenvolvido pelos
próprios usuários que usaram o novo recurso do sistema. Esses usuários são os psiquiatras.
3.2. Acidentes com medicamentos
Denominam-se acidentes com medicamentos todos os incidentes, problemas ou insucessos,
previsíveis ou não, produzidos ou não por erro, conseqüência ou não de imperícia,
imprudência ou negligência, que ocorrem durante o processo de utilização dos medicamentos.
Este conceito engloba todos os procedimentos envolvendo a utilização dos medicamentos que
causem danos ou não ao paciente (MANASSE, 1989).
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Os eventos adversos relacionados aos medicamentos são considerados como “qualquer
dano ou lesão causado ao paciente pela intervenção da equipe de saúde relacionada aos
medicamentos” (BATES et al., 1997). A American Society of Health-System Pharmacists
(1998) os define como “qualquer lesão ou dano advindo de medicamentos, provocados pelo
uso ou falta do uso quando necessário”. De qualquer forma, em ambas as definições o
conceito de dano é o ponto central da caracterização do evento adverso (KAWANO et al.,
2006).
Reação adversa a medicamento, ou RAM, é definida como “qualquer efeito prejudicial
ou indesejado que se manifeste após a administração do medicamento, em doses normalmente
utilizadas no homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade” (OMS,
1972). Nesse contexto, ressalta-se a possibilidade de se experimentar problemas com
medicamentos mesmo quando estes são corretamente utilizadas (KAWANO et al., 2006).
Erro de medicação, segundo a National Coordinating Council for Medication Error
Reporting and Prevention (1998), é “qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente,
conduz ao uso inadequado de medicamento”. Esse conceito implica que o uso inadequado
pode ou não lesar o paciente e não importa se o medicamento se encontra sob o controle de
profissionais de saúde ou do usuário. O erro pode estar relacionado à prática profissional,
produtos usados na área de saúde, procedimentos, problemas de comunicação (prescrição,
rótulos,
embalagens,
nomes,
entre
outros),
preparação,
dispensação,
distribuição,
administração, educação, monitoramento e uso de medicamentos (AMERICAN SOCIETY
OF HEALTH-SYSTEM PHARMACISTS, 1998).
Dessa forma, considera-se que os eventos adversos resultantes de erros de medicação
são potencialmente evitáveis, sendo a possibilidade de prevenção uma das diferenças
marcantes entre as reações adversas e os erros de medicação. Um exemplo de evento adverso
passível de prevenção é o desenvolvimento de uma reação alérgica após a administração de
ampicilina a um paciente que, sabidamente, possui alergia à penicilina. Por outro lado, um
exemplo de evento adverso não previsível seria a manifestação de reação alérgica após a
administração de ampicilina a um paciente que não possua histórico de alergia a
medicamentos (KAUSHAL, BATES, 2001).
3.3. Interações medicamentosas
Interações medicamentosas são definidas como a modulação da atividade farmacológica de
um determinado medicamento pela administração prévia ou concomitante de outro
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medicamento (MAY, 1997; TATRO, 1996). Quando ocorre interação, as propriedades
farmacológicas (efeito) de um dos medicamentos ou de ambos são aumentadas ou reduzidas.
O medicamento que precipita a interação é denominado medicamento precipitante
enquanto que o medicamento cuja ação é afetada é conhecido como medicamento objeto. As
interações medicamentosas podem ser classificadas em duas categorias: 1) sinérgica, quando
os efeitos combinados dos dois medicamentos são maiores que a soma dos efeitos individuais;
2) antagônica, quando o efeito resultante é menor que a combinação dos efeitos dos dois
medicamentos isolados ou quando a interação resulta em anulação parcial ou completa das
propriedades farmacológicas de cada medicamento (KASTRUP, 2004).
As interações medicamentosas podem ser de natureza farmacêutica, farmacocinética
ou farmacodinâmica. As interações farmacêuticas são eventos físico-químicos que resultam
na perda de atividade de um ou de ambos os fármacos (GRAHAME-SMITH, ARONSON,
2002).
As interações farmacocinéticas envolvem os efeitos de um medicamento sobre a
absorção, distribuição ou eliminação (metabolismo ou excreção) de outro medicamento. Estas
interações freqüentemente provocam mudanças importantes nas concentrações plasmáticas,
área sob a curva, início de ação e meia-vida do fármaco, conseqüentemente alterando a
resposta clínica (KASTRUP, 2004; TATRO, 1996).
As interações farmacodinâmicas são aquelas em que o medicamento precipitante
altera o efeito do medicamento objeto em seu local de ação. Essas interações podem ser
diretas, envolvendo sinergismo ou antagonismo de ação, ou indiretas, quando estão
relacionadas a alterações no processo de coagulação ou equilíbrio eletrolítico. Nas interações
farmacodinâmicas indiretas o efeito do medicamento precipitante altera o efeito do
medicamento objeto, sem que os efeitos estejam diretamente relacionados ou interajam entre
si (GRAHAME-SMITH, ARONSON, 2002).
A magnitude do problema das interações medicamentosas aumenta significativamente
em determinadas populações de pacientes como idosos, pacientes em ambiente de cuidado
intensivo e pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos complexos. Interações
medicamentosas que teriam pouca significância clínica em pacientes com formas mais
brandas de uma doença podem resultar em deteriorações importantes do quadro clínico em
pacientes mais graves. Pacientes idosos apresentam riscos mais elevados de serem vítimas de
interações medicamentosas, em função de alterações fisiológicas importantes, que ocorrem
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com o envelhecimento, principalmente nas funções hepática, renal e cardíaca, além da
diminuição da massa muscular, do nível de albumina sérica e da quantidade total de água no
organismo. Além disso, os pacientes da terceira idade ainda apresentam freqüentes estados de
doença crônica e aguda e consomem grande número de medicamentos, apresentando, na
maioria das vezes, um complicado regime medicamentoso (HANSTEN, 1994; MCINNES,
BRODIE, 1988).
Embora a maioria das interações medicamentosas reflita negativamente no estado
clínico do paciente, algumas interações podem ser benéficas. Interações medicamentosas
clinicamente relevantes são aquelas que: 1) o início da ação resultante da interação é rápido,
em até 24 horas; 2) podem representar risco à vida do paciente, causando dano permanente ou
deterioração do quadro clínico; 3) possuem documentações bem estabelecidas, baseadas em
literatura científica e 4) apresentam alta probabilidade de ocorrerem na prática clínica
(KASTRUP, 2004; TATRO, 1996).
Os medicamentos que possuem baixo índice terapêutico e feitos farmacológicos
potentes, isto é, fármacos em que pequenas variações da concentração plasmática resultam em
alterações significativas dos efeitos terapêuticos, apresentam alta probabilidade de
participarem de interações clinicamente relevantes (GRAHAME-SMITH, ARONSON, 2002).
Medicamentos com baixo índice farmacêutico são aqueles em que as doses se aproximam
muito do índice letal e que um pequeno erro de quantidade pode tornar a dose tóxica.
Pacientes que fazem uso de medicamentos de baixo índice terapêutico devem ser
constantemente
monitorados
devido
à
possibilidade
de
apresentarem
interações
medicamentosas clinicamente relevantes (MCINNES, BRODIE, 1998).
Uma vez constatada a ocorrência de interação medicamentosa clinicamente relevante,
deve-se avaliar a possibilidade de substituição dos medicamentos participantes da interação
por outros medicamentos que não interajam e que alcancem os resultados terapêuticos
desejados (PECK, ROOMAN, 1986). Para os casos em que os medicamentos participantes da
interação não possam ser substituídos, ainda é possível propor ajustes de dosagem que,
associados ao monitoramento contínuo do quadro clínico do paciente, tornem segura a
administração concomitante dos mesmos (PECK, ROOMAN, 1986).
Em 1999, nos Estados Unidos da América, ocorreram mais de 100 mil mortes entre
pacientes hospitalizados, por causas relacionadas aos medicamentos. Em média, 70.000
verificaram-se em função das práticas inadequadas dos profissionais de saúde. 10% destas
relacionadas a erros de medicação e 15% a reações adversas ao medicamento (LAZAROU et
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al., 1998; KOHN et al., 1999). Atualmente, incidência das interações medicamentosas
clinicamente relevantes, que exigem intervenção terapêutica, varia de 0 a 22% (GRAHAMESMITH, ARONSON, 2002).
Os eventos adversos aos medicamentos e as reações adversas, além de representarem
um sério risco à saúde do paciente, também estão diretamente associados ao aumento de
custos ao serviço de saúde. Estudo realizado por Classen et al. (1997) demonstrou aumento de
duas vezes no tempo e no custo médio de internação para pacientes que foram vítimas dos
eventos adversos relacionados aos medicamentos, quando comparado ao grupo controle, e um
aumento de três vezes no que se refere às taxas de mortalidade. Em ambiente ambulatorial, o
custo associado ao gerenciamento de morbidade e mortalidade associadas ao medicamento
representou um gasto anual de US$ 76,6 bilhões ao governo norte-americano, superando o
custo total às doenças cardiovasculares ou diabetes (JOHNSON, BOOTMAN, 1995).
Um estudo, conduzido por Jamkel et al. (1994), demonstrou aumento de três dias no
tempo de internação de pacientes que receberam varfarina em associação a outros
medicamentos que apresentavam potencial de interação com a mesma, quando comparados ao
grupo controle. Os pacientes que apresentaram as interações medicamentosas envolvendo
varfarina também necessitaram maior número de exames laboratoriais para monitoramento e
resolução destas interações, contribuindo para o aumento de custos associados ao tratamento.
Os eventos adversos relacionados ao medicamento podem ser considerados como um
dos principais fatores associados à morbidade e mortalidade nos serviços de saúde
(KAWANO et al., 2006). As interações medicamentosas representam riscos ao paciente e
aumento dos gastos associados à assistência à saúde, fazendo-se necessários estudos mais
aprofundados que enfoquem a natureza das interações medicamentosas como causa da
manifestação de eventos adversos (KAWANO et al., 2006).
4. Arquitetura do sistema
A figura 1 mostra a arquitetura do sistema. A arquitetura utilizada neste projeto é denominada
como Cliente-Servidor. De acordo com Mendes (2002) a arquitetura Cliente-Servidor é um
modelo computacional que separa clientes e servidores, ou seja, cada instância de um cliente
pode enviar requisições para algum dos servidores conectados na rede de computadores e
esperar pela resposta do mesmo.
O navegador web do usuário do sistema, que é o cliente da aplicação, faz uma
requisição para o servidor web, e o mesmo executa um arquivo PHP para tratar a requisição
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do cliente. Os arquivos PHP presentes no servidor não são diretamente servidos ao navegador
do usuário. Eles são pré-processados e uma página é montada especialmente para a
solicitação. Após montada a resposta do interpretador PHP, o servidor devolve para o usuário
a página web completa, contendo o HTML, CSS, JavaScript, bem como a resposta gerada
pelo PHP.
Figura 1 - Arquitetura do sistema
5. Tecnologias utilizadas
5.1. PHP
A linguagem de programação PHP foi criada no outono de 1994 por Rasmus Lerdorf. No
início era formada por um conjunto de scripts voltados à criação de páginas dinâmicas que
Rasmus utilizava para monitorar o acesso ao seu currículo na internet. À medida que essa
ferramenta foi crescendo em funcionalidades, Rasmus teve de escrever uma implementação
em C, a qual permitira as pessoas desenvolverem suas aplicações de forma muito simples para
a web. Rasmus nomeou essa versão de PHP/FI (Personal Home Pages/Forms Interpreter) e
decidiu disponibilizar o seu código na web, em 1995, para compartilhar com outras pessoas,
bem como receber ajuda e correção de erros (DALL’OGLIO, 2007).
Em novembro de 1997 foi lançada a segunda versão do PHP. Naquele momento,
aproximadamente 50 mil domínios ou 1% da internet já utilizava PHP. No mesmo ano, Andi
Gutmans e Zeev Suraski, dois estudantes que utilizavam o PHP em um projeto acadêmico de
comércio eletrônico, resolveram cooperar com Rasmus para aprimorar o PHP. Para tanto,
reescreveram todo o código-fonte, com base no PHP/FI 2, dando início ao PHP 3,
disponibilizando oficialmente em julho de 1998. Dentre as principais características do PHP 3
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estavam a extensibilidade, a possibilidade de conexão com vários banco de dados, novos
protocolos, uma sintaxe mais consistente, suporte à orientação a objetos e uma nova API, que
possibilitava a criação de novos módulos e que acabou por atrair vários desenvolvedores ao
PHP. No final de 1998, o PHP já estava presente em cerca de 10 % dos domínios da internet.
Nessa época o significado da sigla PHP mudou para PHP Hypertext Preprocessor, retratando
assim nova realidade de uma linguagem com propósitos mais amplos (DALL’OGLIO, 2007).
No inverno de 1998, após o lançamento do PHP 3, Zeev e Andi começaram a trabalhar
em uma reescrita do núcleo do PHP, tendo em vista melhorar a sua performance e
modularidade em aplicações complexas. Para tanto, resolveram batizar este núcleo de Zend
Engine, ou Mecanismo Zend (Zeev + Andi). O PHP 4, baseado neste mecanismo, foi
oficialmente lançado em maio de 2000, trazendo muitas melhorias e recursos novos, como
seções, suporte a diversos servidores web, além da abstração de sua API, permitindo inclusive
ser utilizado para linguagem de shell script. Nesse momento, o PHP já estava presente sem
cerca de 20% dos domínios da internet, além de ser utilizado por milhares de desenvolvedores
ao redor do mundo (DALL’OGLIO, 2007).
Apesar de todos os esforços, o PHP ainda necessita maior suporte à orientação a
objetos, tal qual existe em liguagens como C++ e Java. Tais recursos estão finalmente
presentes no PHP 5, após um longo período de desenvolvimento que culminou com sua
disponibilização oficial em julho de 2004 (DALL’OGLIO, 2007).
O presente projeto utilizou a linguagem de programação PHP para desenvolver o
protótipo do sistema de alerta de interações medicamentosas. A escolha foi feita devido a
linguagem oferecer grande portabilidade e, também, proporcionar o desenvolvimento rápido é
fácil do protótipo.
5.2. XHTML
XHTML é a sigla em inglês para eXtensible HyperText Markup Language, que, em
português, significa linguagem extensível para marcação de hipertexto. Para o bom
entendimento das definições, podemos definir hipertexto como todo o conteúdo inserido em
um documento para a web e que tem como principal característica a possibilidade de se
interligar a outros documentos da web. O que torna possível a construção dos hipertextos são
os links, presentes nas paginas dos sites que estamos acostumados a visitar quando entramos
na internet (SILVA, 2008).
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A XHTML é uma reformulação da HTML 4.0 como aplicação XML 1.0. Trata-se de
uma linguagem de marcação que segue regras de sintaxe muito mais rígidas que as regras para
a HTML e tem a característica de ser extensível, ou seja, ao escrever XHTML é permitido
ampliar e modificar suas regras de sintaxe (SILVA, 2008).
O caráter de extensibilidade da linguagem permite, por exemplo, que você crie seus
próprios elementos ou use um ou mais conjuntos de elementos criados por outros
desenvolvedores. Ao contrário, a HTML tem seu conjunto de elementos único e predefinido.
Elementos são, genericamente, um par de caracteres, denominado tags, que se destina a servir
de container para um texto, uma imagem, um botão, um formulário etc. contido na página de
um site (SILVA, 2008). O XHTML foi utilizado juntamente com o PHP para a criação do
protótipo web do sistema.
5.3. CSS
Folhas de estilo em cascata é a tradução para o termo em inglês Cascading Style Sheet ou,
abreviadamente, CSS, que pode ser definido como: um mecanismo simples para adicionar
estilos, por exemplo, fontes, cores e espaçamentos, aos documentos web. A finalidade
primordial, a razão da própria existência das CSS é desenvolver à linguagem de marcação
XHTML sua verdadeira função, aquela para qual foi criada, ou seja, estruturar um documento
web marcando com o elemento apropriado cada tipo de conteúdo que compõe o documento.
Convém lembrar que esse conceito está intimamente ligado ao conceito de semântica
(SILVA, 2008).
Diz-se que uma marcação é semântica quando cada um dos conteúdos que marca está
contido dentro do elemento XHTML adequado, por exemplo, cabeçalhos marcados com os
elementos h1 até o h6, parágrafos marcados com o elemento p, listas marcadas com os
elementos ul, ol ou dl, dados tabulares marcados com o elemento table. Além disso, é
necessário que a estrutura do documento seja consistente, isto é, cabeçalhos seguem-se
normalmente parágrafos, títulos, subtítulos e os demais níveis devem ser colocados em
seqüência conveniente, enfim, a informação contida na pagina deve estar disposta em uma
ordenação lógica (SILVA, 2008). As CSS foram utilizadas juntamente com o XHTML para a
estilização do protótipo web do sistema.
5.4. JavaScript
JavaScript foi criada pela Netscape em parceria com a Sun Microsystems, com a finalidade de
fornecer um meio de adicionar interatividade a uma página web. A primeira versão,
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denominada JavaScript 1.0, foi lançada em 1995 e implementada em março de 1996 no
navegador Netscape Navigator 2.0 quando o mercado era dominado pela Netscape. JavaScript
é uma linguagem desenvolvida para rodar no lado do cliente, isto é, a interpretação e o
funcionamento da linguagem dependem de funcionalidades hospedadas no navegador do
usuário. Isso é possível por que existe um interpretador JavaScript hospedado no navegador
(SILVA, 2010).
Em tese, precisamos apenas de um navegador para fazer funcionar scripts
desenvolvidos com a linguagem JavaScript. Ao contrário, programas escritos em PHP, por
exemplo, precisam ser hospedados em um servidor remoto configurado para rodar PHP ou
visualizados localmente em uma máquina na qual tenha sido instalado um servidor local com
suporte para PHP (SILVA, 2010). O JavaScript foi incorporado ao projeto para oferecer
interatividade ao usuário, bem como facilitar o uso do protótipo.
5.5. Servidor Apache
O servidor Apache (ou Servidor HTTP Apache, em inglês: Apache HTTP Server, ou
simplesmente: Apache) é o mais bem sucedido servidor web livre. Foi criado em 1995 por
Rob McCool, então funcionário do NCSA (National Center for Supercomputing
Applications). Numa pesquisa realizada em dezembro de 2007, foi constatado que a utilização
do Apache representa 47.20% dos servidores ativos no mundo. Em janeiro de 2010, o Apache
serviu mais de 54,68% de todos os sites e mais de 66% dos milhões de sites mais
movimentados. É a principal tecnologia da Apache Software Foundation, responsável por
mais de uma dezena de projetos envolvendo tecnologias de transmissão via web,
processamento de dados e execução de aplicativos distribuídos (GABARDO, 2010). O
Apache é a plataforma escolhida para servir de base para os scripts PHP, bem como para o
XHTML, CSS e JavaScript. Ele foi escolhido devido a sua popularidade, facilidade de uso e
custo inexistente.
5.6. DBase
DBase foi o primeiro SGBD largamente utilizado industrialmente, pelo Apple II, Apple
Macintosh e PC's IBM para DOS, onde se tornou um dos softwares mais vendidos durante
alguns anos. O dBase nunca conseguiu migrar com sucesso para a plataforma Microsoft
Windows, e foi, em alguns casos, substituído por novos produtos, como Paradox, Clipper,
FoxPro e Microsoft Access. dBase foi vendido para a Borland em 1991, que vendeu os
direitos da linha de produtos, em 1999, para a dBASE Inc. O formato de arquivo do DBase, o
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DBF, é muito usado por diversos aplicativos que precisam somente de um formato para
armazenar seus dados estruturadamente DALL’OGLIO, 2007).
DBase é a base de dados utilizada pela instituição Centro Espírita Nosso Lar Casas
André Luiz. A mesma contém todos os dados dos assistidos da instituição, isso inclui dados
pessoais, histórico médico, medicação administrada e atividades realizadas e agendadas. Por
esse motivo, o DBase foi utilizado no desenvolvimento deste projeto.
6. Ações para minimização dos eventos adversos associados aos medicamentos
Considerando que mais da metade de todos os erros de medicação ocorrem no estágio de
prescrição do medicamento (BATES et al., 1998; LEAPE et al., 1995), a adoção de
mecanismos que alertem o médico durante a prescrição podem ter impacto positivo na
redução do número total de eventos adversos associados aos medicamentos e nos gastos com
o serviço de saúde. A adoção de sistemas de prescrição eletrônica de medicamentos com
suporte à decisão clínica pode reduzir significativamente a ocorrência dos eventos adversos
relacionados aos medicamentos, melhorando a qualidade e eficiência do tratamento
farmacológico (BATES et al., 2001).
Os sistemas de prescrição eletrônica compreendem uma variedade de programas
especialmente elaborados para prescrição automatizada de medicamentos, em um formato
padrão, legível e com totalidade de conteúdo. Praticamente, todos os sistemas de prescrição
eletrônica incluem em sua interface o suporte à decisão clínica, com maior ou menos grau de
sofisticação. Aspectos básicos desta interface referem-se às sugestões quanto à correção nos
valores de dose dos fármacos, via de administração e freqüência de administração de
medicamentos. Sistemas mais complexos incluem, ainda, checagens relativas a alergias
medicamentosas,
resultado
de exames
laboratoriais
e interações
medicamentosas,
disponibilizando protocolos clínicos para a prescrição dos medicamentos enquanto o clínico
realiza a prescrição (KAUSHAL, BATES, 2001).
Entre os pontos centrais dos sistemas de suporte à decisão clínica estão os que
possuem alerta de segurança, notificando o médico sobre possíveis danos à saúde do paciente,
decorrente de sua prescrição. Um clássico deste gênero é o artigo publicado por
MCDONALD (1976), no qual foi demonstrada a redução de erros ligados à prática clínica por
meio da utilização de alertas computadorizados. Estes sistemas diminuem a incidência de
erros, melhorando a terapêutica e os desfechos clínicos, incluindo a sobrevida do paciente, e
diminuem o tempo que os pacientes permanecem expostos a situação de risco, através da
59
redução do período de internação no hospital e conseqüente diminuição dos custos associados
(BATES et al., 2001).
Para tanto, é essencial estabelecer diferentes níveis de alertas de sistema para
comunicação com o prescritor, com base na extensão e gravidade do risco à integridade do
paciente. Se o potencial de dano associado ao erro for de menor importância, simplesmente
alertar o prescritor no momento da prescrição sobre a possibilidade do EAM (erro adverso do
medicamento) pode ser suficiente. Nas situações em que o potencial de dano seja crítico são
necessários sistemas de alertas mais avançados, incluindo sugestões de ações clínicas padrões
a serem seguidas e forçar o prescritor a adotar ou recusar a recomendação para continuar a
prescrição (GALANTER et al., 2002).
Tais ações não visam restringir, salvo raras exceções, a escolha da conduta terapêutica
a ser tomada por parte do prescritor. Algumas situações clínicas exigirão que o médico
discorde dos protocolos pré-estabelecidos. Cabe aos idealizadores do sistema considerar cada
circunstância clínica possível e dar aos prescritor a liberdade de agir de acordo com sua
decisão clínica, depois de ter acesso a toda informação necessária (GALANTER et al., 2002).
No entanto, sistemas que fornecem muita assistência podem afetar negativamente o
treinamento de médicos residentes e estudantes, fazendo com quês estes dependam
plenamente do computador para criar prescrições adequadas e para realizar cálculos
complexos (OPPENHEIM et al., 2002).
Nos casos em que o prescritor decide ignorar os alertas fornecidos pelo sistema, o
potencial de dano ao paciente permanece. Para as situações de elevado risco ao paciente, o
sistema pode não apenas exibir alertas de segurança ao médico prescritor, mas também é
possível que estes sejam enviados aos demais profissionais envolvidos no cuidado ao paciente
(como o supervisor clínico, por exemplo), contribuindo para diminuir a probabilidade de que
um evento adverso a medicamento se manifeste (GALENTER et al., 2002).
Muitas instituições implantaram sistemas de prescrições eletrônicas, associados à
revisão das mesmas por farmacêuticos clínicos. Esta associação proporcionou o envolvimento
do farmacêutico no processo de avaliação do tratamento medicamentoso, de resolução de
problemas, de monitoramento e, quando necessário, de intervenção para aumentar o efeito
benéfico dos medicamentos, além de reduzir seus efeitos adversos (HEPLER, STRAND,
1990; PENNA, 1990). A simples integração do farmacêutico como membro pleno da equipe
de saúde nas visitas ao paciente demonstrou redução de 66% na ocorrência de eventos
60
adversos relacionados aos medicamentos decorrentes da prescrição médica (LEAPE et al.,
1999).
Atualmente, as ferramentas disponibilizadas nos sistemas de prescrição eletrônica
permitem que os farmacêuticos clínicos adotem postura pró-ativa na detecção e resolução dos
eventos adversos relacionados aos medicamentos. Quando o farmacêutico identifica um erro
de medicação recorrente, este pode intervir requisitando modificação no sistema para prevenir
futuras ocorrências do erro, garantindo a segurança do paciente (LIEDER, 2001).
Todos os estudos reforçam a importância de avaliar a questão dos eventos adversos a
partir de uma perspectiva sistemática. Desse modo, existe forte indicação de que a
implantação de um sistema de suporte à decisão clínica focado na detecção e prevenção de
eventos adversos implicaria em reduções significativas na incidência dos eventos adversos.
Os principais obstáculos à implantação de sistemas de prescrição eletrônica com suporte à
decisão clínica referem-se aos substanciais investimentos iniciais, relacionados às
atualizações das plataformas de hardware e rede pré-existentes, à compra de um número
mínimo de computadores necessário para que os usuários prescrevam nos diferentes setores
do hospital, ao próprio software em si, seja este adquirido e licenciado de uma empresa
privada ou desenvolvido pela equipe de programadores do hospital, à conexão dos banco de
dados existentes ao novo sistema e ao número de novos funcionários necessários para
desenvolver, implantar, dar manutenção e treinar os usuários acerca do novo sistema
(BIKMEYER et al., 2002).
7. Modelo do sistema
O primeiro passo para a representação do conhecimento é a criação do modelo essencial do
sistema. O modelo essencial do sistema indica o que o sistema deve fazer para satisfazer os
requisitos do usuário, mencionando o mínimo possível (de preferência nada) sobre como o
sistema será implementado (YOURDON, 1989). De forma específica, isso significa que
quando o analista de sistemas conversar com o usuário sobre os requisitos do sistema, deve
evitar descrever as implementações específicas dos processos (bolhas do diagrama de fluxo de
dados) do sistema; isto é, ele ou ela não deve mostrar as funções do sistema executadas por
pessoas ou por um sistema de processamento já existente. O modelo essencial é composto por
dois principais componentes: o modelo ambiental e o modelo comportamental (YOURDON,
1989).
61
Como foi descrito anteriormente, o presente projeto foi desenvolvido dentro da
instituição Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz e, com isso, foi adaptado para o
ambiente da mesma. A análise estruturada, bem como a programação estruturada, é utilizada
para o desenvolvimento dos projetos da instituição.
7.1. O modelo ambiental
Para o analista de sistemas, a tarefa mais difícil na especificação de um sistema é, muitas
vezes, a determinação do que faz parte do sistema e o que não faz. Qualquer sistema em
desenvolvimento, não importando quão ambicioso ou grandioso, fará parte de um sistema
maior. Desse modo, o primeiro modelo importante que deve ser desenvolvido pelo analista de
sistemas é um que não faça nada mais do que definir as interfaces entre o sistema e o resto do
universo, isto é, o ambiente. Por razões óbvias, esse modelo é conhecido como modelo
ambiental (YOURDON, 1989).
7.1.1. A declaração dos objetivos
O primeiro componente do modelo ambiental é uma declaração textual concisa e breve dos
objetivos do sistema. A declaração dos objetivos pode ter comprimento de uma, duas ou
diversas sentenças. Entretanto, poderia ter apenas um único parágrafo, pois ela não se destina
a dar uma descrição detalhada e abrangente do sistema. Tal esforço seria inútil: é tarefa do
restante do sistema do modelo ambiental e do modelo comportamental preencher todos os
detalhes (YOURDON, 1989).
De acordo com as entrevistas iniciais feitas com os profissionais que irão utilizar o
protótipo quando implementado no sistema de prontuário eletrônico do assistido da empresa
Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz, segue abaixo os objetivos listados em tópicos.
•
Durante a prescrição eletrônica de medicamentos, uma vez localizada uma interação
medicamentosa entre o psicotrópico selecionado e o histórico ativo do assistido, o alerta
deve ser emitido antes da conclusão da presente prescrição. Com isso, o psiquiatra escolhe
continuar ou não a prescrição medicamentosa, sabendo da interação localizada;
•
O alerta de interação medicamentosa deve ser o mais descritivo possível, pois assim, o
psiquiatra conseguirá tomar uma decisão mais correta em relação ao psicotrópico
escolhido.
•
Os dados das interações medicamentosas cadastradas no sistema devem ser válidos e
confiáveis. Partindo desta idéia, o departamento de Farmácia da instituição terá acesso ao
protótipo para manipular as informações sobre as interações medicamentosas.
62
•
As interações medicamentosas cadastradas no sistema pelo departamento de Farmácia da
instituição somente estarão disponíveis para o psiquiatra após serem validadas pelo
profissional responsável por esta função.
7.1.2. O diagrama de contexto
A parte seguinte do modelo ambiental começa por responder algumas das perguntas
levantadas pela declaração de objetivos. O diagrama de contexto é um caso especial do
diagrama de fluxo de dados, no qual uma única bolha representa o sistema inteiro
(YOURDON, 1989).
Como mostra o Apêndice A, o diagrama de contexto desenvolvido é bem simples e
completo. É possível observar que existem dois terminadores no protótipo, o psiquiatra e o
farmacêutico. O terminador farmacêutico será o responsável por definir as informações de
cada interação medicamentosa cadastrada no protótipo, e o terminador psiquiatra utilizará as
informações fornecidas pelo farmacêutico como suporte para a decisão de prescrição de
medicamentos.
7.2. O modelo comportamental
O modelo comportamental, como o próprio nome indica, é o modelo do que deva ser o
comportamento interno de um sistema para que possa interagir corretamente com o ambiente.
Isso envolve o desenvolvimento de um diagrama de fluxo de dados e um diagrama de
entidades-relacionamentos, bem como a elaboração dos itens que compõem o dicionário de
dados (YOURDON, 1989).
7.2.1. Diagrama de fluxo de dados
O diagrama de fluxo de dados é uma das mais utilizadas ferramentas de modelagem de
sistemas, principalmente para sistemas operativos nos quais as funções do sistema sejam de
fundamental importância e mais complexas do que os dados manipulados pelo sistema. Os
DFD (Diagrama de Fluxo de Dados) foram utilizados pela primeira vez na área de engenharia
de software como uma representação para o estudo dos problemas de projeto de sistemas. A
representação, por sua vez, foi traduzida de antigos trabalhos sobre a teoria dos grafos e
continua a ser usada como uma forma cômoda de notação por engenheiros de software
interessados na implementação direta de modelos dos requisitos do usuário (YOURDON,
1989).
63
Como mostra o Apêndice B, o diagrama de contexto foi especializado em 5 processos
que manipulam informações bem definidas e limitadas. Como mostra no diagrama de fluxo de
dados, cada processo pode manipular requisições tanto direcionadas pelo usuário do sistema,
como por outro processo que necessite de uma informação específica.
Para ser obter um melhor entendimento do comportamento interno, o processo número
2 intitulado Prescrever, foi especializado em outro diagrama de fluxo de dados também
localizado no Apêndice B. Esse diagrama mostra os processos internos necessário para que o
processo Prescrever possa ser realizado como previsto.
7.2.2. Dicionário de dados
Embora ele não tenha o fascínio e o encanto dos diagramas de fluxo de dados, dos diagramas
de entidades-relacionamentos e dos diagramas de transição de estado, o dicionário de dados é
fundamental. Sem ele, seu modelo de requisitos do usuário não poder ser considerado
completo; será apenas em esboço grosseiro, um representação artística do sistema
(YOURDON, 1989).
A expressão dicionário de dados é quase auto-explicativa. O dicionário de dados é
uma listagem organizada de todos os elementos de dados pertinentes ao sistema, com
definições precisas e rigorosas para que o usuário e o analista de sistemas possam conhecer
todas as entradas, saídas, componentes de depósitos e cálculos intermediários (YOURDON,
1989).
O dicionário de dados para os diagramas de fluxo de dados e diagrama de entidadesrelacionamentos está localizado no Apêndice C. Como é possível observar, ele está
estruturado em forma de lista e seus elementos estão em ordem alfabética. Com o dicionário
de dados presente no documento, é possível verificar com facilidade se os diagramas
elaborados estão consistentes entre si e se atendem os requisitos do usuário.
7.2.3. Diagrama entidades-relacionamentos
O diagrama de entidades-relacionamentos (também conhecido como diagrama DER ou E-R) é
um modelo em rede que descreve a diagramação dos dados armazenados de um sistema em
alto nível de abstração. Ele é inteiramente diferente de um diagrama de fluxo de dados que
modela as funções executadas por um sistema e é diferente do diagrama de transição de
estado, que modela o comportamento tempo-dependente do sistema (YOURDON, 1989).
64
O diagrama de entidades-relacionamentos construído para o protótipo (Apêndice D)
não engloba todas as entidades que compõem a base de dados do sistema atual da empresa
Casas André Luiz. Isso foi feito porque as demais entidades não mantêm uma comunicação
com o protótipo desenvolvido e, conseqüentemente, se fossem incorporados ao diagrama, o
deixaria poluído visualmente e de difícil entendimento. A documentação do diagrama criado
está localizada dentro do dicionário de dados, apresentado anteriormente.
Como foi descrito anteriormente, o protótipo desenvolvido utilizou a base de dados
DBase, também conhecida como DBF. Porém, como a base é composta por diversos
arquivos, não é possível manter a relação entre os dados armazenados da mesma forma que os
bancos de dados relacionais, por exemplo. Para isso, os dados são relacionados uns com os
outros via linguagem de programação, ou seja, é a linguagem de programação, no caso o PHP,
que é responsável por manter a integridade dos dados armazenados.
Como é possível perceber no diagrama entidades-relacionamentos (Apêndice D), a
entidade Interação possui dois identificadores, um para o medicamento receptor e o outro para
o medicamento agente. Com isso, pode se afirmar que essa entidade representa uma base de
fatos, ou seja, toda vez que um par de medicamentos for pesquisado na base de dados, e esse
mesmo par for encontrado, a interação medicamentosa irá ocorrer no assistido se os
medicamentos forem administrados.
7.2.4. Especificações de processos
O propósito de uma especificação de processos é totalmente direto: ela define o que deve ser
feito para transformar entradas em saídas. Ela é uma detalhada descrição da orientação
empresarial do usuário executada pelas bolhas (YOURDON, 1989). Existem diversas
ferramentas que podemos utilizar para produzir uma especificação de processos: tabelas de
decisão, linguagem estruturada, condição pré/pós, fluxogramas, diagramas de NassiShneiderman, e outras (YOURDON, 1989).
Linguagem estruturada, como o nome diz, é “linguagem com estrutura”. Isto é, é um
subconjunto da linguagem normal com algumas restrições quanto ao tipo de sentenças que
podem ser utilizadas e à maneira como essas sentenças podem ser reunidas (YOURDON,
1989). Essa ferramenta foi escolhida para a especificação dos processos devido ao seu rico
capacidade de expressão de cada parte do processo e, principalmente, ser compreendida tanto
pelos profissionais da área de tecnologia da informação, quanto pelo usuário final. O
65
Apêndice E ilustra as especificações de processos criadas para os processos dos diagramas do
Apêndice B.
7.3. Sistema de alerta de interações medicamentosas
O Apêndice G mostra as telas do sistema. Como é possível observar, as telas estão
organizadas de forma a simular um processo de prescrição eletrônica de medicamentos. Na
primeira, chamada de selecionar assistido, o usuário do sistema possui a opção de buscar um
determinado assistido tanto pelo nome, como também pelo seu número de identificação. Caso
ele deixe o campo em branco e acione a ação procurar assistido, todos os assistidos serão
exibidos na tela do sistema.
Ao selecionar o assistido, o sistema redireciona o usuário para a tela de princípios
ativos, chamada de selecionar princípios ativos. Nessa tela, o usuário pode escolher os
princípios ativos que ele quer receitar para o assistido selecionado na fase anterior. Não é
possível passar para a próxima etapa do processo sem selecionar pelo menos um assistido.
Por último, antes de o usuário informar os dados referente a receita como, por
exemplo, a data de início, a data de término e a duração do tratamento farmacológico, o
sistema exibe, se existir as interações medicamentosas entre os medicamentos escolhidos,
bem como entre os medicamentos que já estão sendo administrados. Sabendo disso, e mesmo
assim o médico quiser continuar com a prescrição, ele deverá informar uma justificativa para
a mesma.
8. Validação do trabalho
Como caracteriza Whitby (2004), esta é a última fase de desenvolvimento do protótipo de
apoio a decisão. É nesta fase que é averiguado se o protótipo construído é adequado para a
realidade médica ou não. Normalmente, eles são validados pelos próprios médicos em
situações reais. Vale realçar que os sistemas de apoio à decisão adequados apresentam
desempenho superior aos profissionais em treinamento e igual à dos especialistas.
Os resultados do presente trabalho foram divididos em duas partes principais: os
resultados oferecidos pela Comissão Científica da empresa Centro Espírita Nosso Lar Casas
André Luiz, bem como das entrevistas realizadas com os médicos que utilizam o sistema de
prontuário eletrônico existente e que usarão o protótipo quando implementado.
Para que o presente projeto possa ser desenvolvido dentro da instituição e,
posteriormente, implementado dentro do sistema de prontuário eletrônico existente, ele
66
precisou ser analisado pela Comissão Científica da instituição Centro Espírita Nosso Lar
Casas André Luiz. No dia 25 de maio de 2011 o projeto foi marcado como aprovado pela
Comissão Cientifica, como mostra o documento do Anexo A. A aprovação do presente
projeto reforça a idéia da importância de um sistema de apoio à decisão médica no auxilio do
profissional de saúde que interage diretamente com o assistido internado na instituição.
Com o objetivo de verificar a aceitação dos usuários em relação ao protótipo
desenvolvido, foi criado um questionário de 7 (sete) questões como mostra o Apêndice F.
Foram entrevistados 3 (três) psiquiatras que possivelmente usaram o protótipo quando
implementado no sistema de prontuário eletrônico existente. De acordo com os dados
coletados através das respostas das perguntas do questionário, foi possível observar que:
•
2 (dois) psiquiatras consideram as informações sobre as interações medicamentosas muito
relevantes, enquanto que 1 (um) psiquiatra considera apenas relevante;
•
2 (dois) psiquiatras acham que os alertas atrapalham o processo de prescrição, enquanto
que 1 (um) psiquiatra considera que não atrapalha;
•
Os 3 (três) psiquiatras entrevistados consideram que justificar a prescrição que possui
interação medicamentosa é importante;
•
2 (dois) psiquiatras não confiam nas informações das interações medicamentosas que são
cadastradas pelo departamento de Farmácia. 1 (um) psiquiatra afirma que confia nas
informações.
•
Embora o nível de relevância das informações sobre interações medicamentosas seja alto,
a grande preocupação dos entrevistados é a origem dessas informações. E é essa mesma
preocupação que fazem com que alguns médicos questionem as informações cadastradas
pelo departamento de Farmácia;
•
Na visão da maioria dos psiquiatras entrevistados, os alertas de interações
medicamentosas atrapalham a prescrição devido à lentidão do sistema de prontuário
eletrônico atual;
•
A necessidade de justificar a decisão é, de acordo com os entrevistados, uma forma de
atribuir uma responsabilidade maior para o médico e, com isso, garantir um tratamento
farmacológico melhor para o assistido.
9. Conclusão
Pelo grande volume de informações que o médico deve saber para poder fazer uma prescrição
de medicamentos, faz-se necessário uma ferramenta computacional que visa auxiliar nesse
67
procedimento. Considerando isso, ferramentas específicas podem melhorar consideravelmente
o tratamento oferecido e, conseqüentemente, proporcionar uma qualidade de vida melhor para
o paciente e uma possível redução de custos para o sistema de saúde.
Sistemas de computador que tem como objetivo participar das atividades diárias de
um centro de saúde não devem impor uma solução final para determinada situação, e sim
auxiliar os profissionais dessa área a tomarem melhores decisões no dia-a-dia. Como
apresentado anteriormente, o presente projeto tem esse objetivo como principal, ou seja,
auxiliar o médico durante uma importante tomada de decisão.
É possível perceber a necessidade da atualização da base de dados para um banco de
dados mais moderno e robusto. Também é visível a necessidade de uma refatoração do
sistema de prontuário eletrônico existente. Com isso, é perfeitamente viável afirmar que essas
duas necessidades podem compor trabalhos futuros que visam melhorar a situação atual da
instituição Centro Espírita Nosso Lar Casas André Luiz.
Agradecimentos
Agradeço a oportunidade de ampliar os meus conhecimentos, bem como o crescimento
pessoal e profissional proporcionado pela elaboração do presente trabalho. Também agradeço
a possibilidade de ajudar outros profissionais nas suas tarefas diárias.
A minha família pelo apoio oferecido durante todo o trabalho.
A minha orientadora, a professora Jussara Pimenta Matos, pela orientação e confiança.
Aos professores Felipe Mancini e Thiago Schumacher Barcelos pelas idéias e opiniões
construtivas.
Aos meus amigos e colegas de classe pela colaboração oferecida.
Aos profissionais da empresa Centro Espírita Nossa Lar Casas André Luiz pelos
conhecimentos e oportunidades oferecidos.
A todos aqueles que contribuíram direta ou indiretamente para a conclusão deste
trabalho, a minha sincera gratidão.
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71
Apêndice A – Diagrama de contexto
Figura 2. Diagrama de contexto
72
Apêndice B – Diagramas de fluxo de dados
Figura 3. Diagrama de fluxo de dados - Nível 0 (zero)
73
Figura 4. Diagrama de fluxo de dados - Especificação do processo “2.Prescrever”
74
Apêndice C – Dicionário de dados
Tabela 1. Dicionário de dados
alerta-interação
=
*texto com as interações medicamentosas encontradas*
apresentação-princípio
=
*define o modo que o princípio ativo é manipulado. P.ex.:
comprimido.*
assistido
=
*um assistido da empresa Casas André Luiz*
@id-do-assistido + nome-do-assistido + unidade-doassitido + pátio-do-assistido + quarto-do-assistido
ASSISTIDOS
=
{assistido}
característica-interação
=
*define a característica da interação medicamentosa*
consulta-assistido
=
*forma de buscar as informações de determinado
assistido*
[id-do-assistido | nome-do-assistido]
consulta-interação
=
*forma de buscar as informações de determinada interação
medicamentosa*
id-do-receptor + id-do-agente
consulta-princípio
=
*forma de buscar as informações de determinado principio
ativo*
[id-do-princípio | nome-do-princípio]
data-início-histórico
=
*data de início da prescrição medicamentosa*
data-término-histórico
=
*data de término da prescrição medicamentosa*
dígito-numérico
=
*um simples dígito numérico*
efeito-interação
=
*define os efeitos da interação medicamentosa*
histórico
=
*histórico de um assistido das Casas André Luiz*
@id-do-assistido + @id-do-histórico + id-do-princípio +
prescrição
HISTÓRICOS
=
{histórico}
horário-medicação
=
*horário que a medicação deve ser tomada*
id-do-agente
=
*identificação do princípio ativo que modifica a ação de
outro princípio ativo*
id-do-princípio
id-do-assistido
=
*identificação única do assistido*
75
{dígito-numérico}
id-do-histórico
=
*identificação única do histórico*
{dígito-numérico}
id-do-médico
=
*identificação única do médico*
{dígito-numérico}
id-do-princípio
=
*identificação única do princípio ativo*
{dígito-numérico}
id-do-receptor
=
*identificação do princípio ativo que é modificado por
outro princípio ativo*
id-do-princípio
interação
=
*uma interação medicamentosa*
@id-do-receptor
+
@id-do-agente
+
característica-
interação + mecanismo-interação + efeito-interação +
situação-interação
INTERAÇÕES
=
{interação}
justificativa-prescrição
=
*descreve o motivo pelo qual o médico receitou o
medicamento*
mecanismo-interação
=
*define os mecanismos em que ocorre a interação
medicamentosa*
nome-do-assistido
=
*nome do assistido*
nome-do-princípio
=
*nome do princípio ativo*
pátio-do-assistido
=
*pátio do assistido*
{dígito-numérico}
prescrição
=
*define os dados da prescrição medicamentosa*
id-do-médico + data-início-histórico + data-términohistórico + horário-medicação + justificativa-prescrição
princípio-ativo
=
*um princípio ativo*
@id-do-princípio + nome-do-princípio + apresentaçãoprincípio
PRINCÍPIOS
=
{princípio-ativo}
quarto-do-assistido
=
*quarto do assistido*
{dígito-numérico}
situação-interação
=
*define a situação da interação medicamentosa*
76
[“Ativo” | “Inativo”]
unidade-do-assitido
=
*unidade do assistido*
{dígito-numérico}
77
Apêndice D – Diagrama de entidades-relacionamentos
Figura 5. Diagrama de entidades-relacionamentos
78
Apêndice E – Especificações dos processos
Processo 1: Consultar Assistido
INÍCIO
ENCONTRA assistido em ASSISTIDOS com
id-do-assistido = consulta-assitido ou
nome-do-assistido = consulta-assistido
SE registro não encontrado
RETORNA vazio
FIM
SENÃO
RETORNA assistido
FIM
Processo 2.1 - Consultar Histórico
INÍCIO
ENCONTRA histórico em HISTÓRICOS com
id-do-assistido = id-do-assistido em assistido
SE registro não encontrado
RETORNA vazio
FIM
SENÃO
CHAMA "Processo 2.2 - Verificar Interação" com histórico = histórico
FIM
Processo 2.2 - Verificar Interação
INÍCIO
ENQUANTO houver id-do-princípio em histórico e data-término-histórico em histórico for
vazia FAÇA
id-do-receptor em consulta-interação = id-do-princípio em histórico
id-do-agente em consulta-interação = princípio-ativo
ENCONTRA interação em "Processo 4: Consultar Interação" com consulta-interação =
consulta-interação
SE registro encontrado
RETORNA interação
79
FIM
FIM ENQUANTO
FIM
Processo 2.3 - Prescrever Princípio Ativo
INÍCIO
ENCONTRA histórico em HISTÓRICOS com
id-do-assistido = id-do-assistido em assistido e
id-do-princípio = id-do-princípio em princípio-ativo e
prescrição = prescrição
SE registro não encontrado
ARMAZENA histórico em HISTÓRICOS
FIM
SENÃO
MODIFICA histórico em HISTÓRICOS
FIM
Processo 3: Consultar Princípio Ativo
INÍCIO
ENCONTRA princípio-ativo em PRINCÍPIOS com
id-do-princípio = consulta-princípio ou
nome-do-princípio = consulta-princípio
SE registro não encontrado
RETORNA vazio
FIM
SENÃO
RETORNA princípio-ativo
FIM
Processo 4: Consultar Interação
INÍCIO
ENCONTRA interação em INTERAÇÕES com
id-do-receptor = id-do-receptor em consulta-interação e
id-do-agente = id-do-agente em consulta-interação
80
SE registro não encontrado
RETORNA vazio
FIM
SENÃO
RETORNA interação
FIM
Processo 5 - Manter Interação
INÍCIO
id-do-receptor em consulta-interação = id-do-receptor em interação
id-do-agente em consulta-interação = id-do-agente em interação
ENCONTRA interação em "Processo 4: Consultar Interação" com consulta-interação =
consulta-interação
SE registro não encontrado
ARMAZENA interação em INTERAÇÕES
FIM
SENÃO
MODIFICA interação em INTERAÇÕES
FIM
81
Apêndice F – Questionário de avaliação do trabalho
1. Você considera que as informações sobre interações medicamentosas fornecidas pelo
sistema são relevantes para o processo de prescrição de medicamentos?
a.
Muito relevante.
b.
Relevante.
c.
Pouco relevante.
d.
Não é relevante.
2. Justifique sua resposta.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Os alertas atrapalham o processo de prescrição de medicamentos?
a.
Não atrapalha.
b.
Atrapalha.
c.
São irrelevantes.
4. Durante a prescrição de medicamentos, se for encontrada alguma interação medicamentosa
e, mesmo sabendo disso, o médico quiser continuar a prescrição, ele deve escrever uma
justificativa para essa decisão. Você considera isso importante?
a.
Sim.
b.
Não.
c.
Irrelevante.
5. Justifique sua resposta.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
82
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Considerando que os dados das interações medicamentosas serão cadastrados pelo setor de
Farmácia, você confia nas informações mostradas pelo sistema?
a.
Sim.
b.
Não.
7. Se a sua resposta foi não, justifique.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
83
Apêndice G – Telas do sistema
Figura 6 - Selecionar assistido
Figura 7 - Selecionar os princípios ativos
84
Figura 8 - Alerta de interação medicamentosa
85
Anexo A – Aprovação da Comissão Científica
Figura 9. Aprovação da Comissão Científica
86
Anexo B – Autorização para utilizar o nome da empresa
Figura 10. Autorização