POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO Silvio César Machado-dos-Santos Patrícia Campanha Barcelos Graziany Leite Moreira II Congresso Consad de Gestão Pública – Painel 38: Tendências atuais na gestão da saúde POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO Silvio César Machado-dos-Santos Patrícia Campanha Barcelos Graziany Leite Moreira RESUMO O Espírito Santo elaborou sua Política Farmacêutica em 2007, publicada por meio do Decreto no 1956-R. O grande desafio dessa Política é garantir o acesso a fármacos com qualidade, promovendo o seu uso racional e proporcionando a humanização no atendimento prestado aos seus usuários, em especial por meio do atendimento farmacêutico especializado e farmácias com estruturas modernas e confortáveis. Assim, contempla aspectos inovadores como: formulação e implantação do Projeto Farmácia Cidadã; elaboração da Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Excepcionais (REMEME); organização da Assistência Farmacêutica na Atenção Primária, com a estruturação do Sistema Estadual de Registro de Preços (SERP) e viabilização de mais recursos financeiros para aquisição de medicamentos na atenção básica. O Projeto Farmácia Cidadã surgiu da necessidade de aprimorar a qualidade dos serviços ofertados aos mais de 46 mil usuários de medicamentos excepcionais do estado, pois as condições das farmácias eram deficientes. Trouxe como benefícios estrutura física ampla, climatizada e moderna, atendimento farmacêutico especializado e humanizado, informatização, agilidade, contratação e capacitação de RH e a melhoria do sistema de comunicação com os usuários, por meio de torpedos e Internet e alto grau de satisfação dos usuários. No âmbito da atenção primária foram implementadas várias ações no sentido da melhoria e ampliação do acesso aos medicamentos, por meio de: a) Ampliação do elenco de medicamentos essenciais de 72 para 209 itens; b) Aumento do repasse estadual aos municípios para aquisição dos medicamentos pelo princípio da eqüidade de R$ 7,10, para R$ 10 por hab/ano; c) Estruturação do Sistema Estadual de Registro de Preços – SERP, com o objetivo de agilizar o processo de aquisição e otimizar a aplicação de recursos, com estimativa de economia de custos em até 30%; d) Incentivo de R$150.000,00 para a construção de uma Central de Abastecimento Farmacêutico por Microrregião, para garantia das boas práticas de armazenagem e conservação dos medicamentos; d) Incentivo de R$ 20 mil por farmácia cidadã municipal. No âmbito dos medicamentos excepcionais, o número de medicamentos disponibilizados passou de 133 para 179 itens, com aumento da disponibilidade em estoque de 75%, em 2005, para 98%, em 2008. Além disso, houve incremento no número de atendimentos realizados, que passou de 147 mil, em 2005, para 308 mil, em 2008. Para o alcance desses resultados, houve substancial melhoria e inovação na gestão, acompanhada de incremento nos recursos financeiros destinados a essa área, que saltaram de R$ 45 milhões para R$ 95milhões nesse período. SUMÁRIO POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO...................................................................................................... 03 PROJETO FARMÁCIA CIDADÃ................................................................................ 07 Objetivos do projeto................................................................................................... 09 Ações desenvolvidas................................................................................................. 09 Investimento............................................................................................................... 12 Dificuldades encontradas para a implantação do projeto.......................................... 12 Práticas inovadoras de gestão desenvolvidas por meio do projeto........................... 14 Parcerias estabelecidas............................................................................................. 16 Resultados alcançados.............................................................................................. 16 Possibilidade de multiplicação................................................................................... 20 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE.................. 22 AMPLIAÇÃO DO ACESSO AOS MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS..................... 25 CONCLUSÃO.............................................................................................................29 3 POLÍTICA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO O propósito maior da Política Farmacêutica do Estado do Espírito Santo, publicada em 2007 por meio do Decreto no 1956-R, é garantir à população capixaba o acesso equânime a medicamentos essenciais e excepcionais de qualidade, em todos os níveis de atenção à saúde, cuidando de promover o seu uso racional e a humanização do atendimento prestado aos seus usuários. Apresenta como objetivos específicos: Proporcionar o acesso aos medicamentos, em conformidade com o perfil epidemiológico e com as melhores evidências científicas disponíveis. Viabilizar mecanismos eficientes de prover o acesso aos medicamentos com regularidade e de maneira descentralizada. Fomentar a organização e estruturação de todas as atividades do Ciclo da Assistência Farmacêutica no âmbito municipal e estadual. Contribuir para a melhoria da resolutividade do Sistema de Atenção à Saúde, da prevenção de agravos e da promoção da saúde. Promover o uso de ferramentas modernas e eficientes de gestão, otimizando a aplicação dos escassos recursos públicos, orientados pelo interesse da coletividade, pelo interesse público, pelo princípio da eficiência e da economicidade. Garantir mecanismos adequados e sustentáveis de financiamento tripartite para o acesso aos medicamentos e também aos cuidados farmacêuticos especializados e de qualidade. Suas principais diretrizes são: Promover a eqüidade e integralidade no acesso aos medicamentos essenciais e excepcionais, de maneira articulada e integrada entre as três esferas de governo. Implementar ações articuladas e integradas entre a área da Assistência Farmacêutica e da Vigilância Sanitária, necessárias à garantia da qualidade dos medicamentos disponibilizados na rede pública estadual e municipal. Promover o uso racional dos medicamentos, por meio de ações educativas, regulatórias e gerenciais. 4 Promover a humanização no atendimento prestado aos usuários de medicamentos no Sistema Único de Saúde – SUS. Promover a interação entre o setor público e a iniciativa privada, instituições de ensino superior, centros de pesquisa, sociedades científicas, entidades de classe, representações da sociedade civil na área da Assistência Farmacêutica. Garantir o efetivo controle e participação social na formulação e implementação dessa Política. A Política possui como eixos estratégicos: Elaboração e atualização permanente da Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Excepcionais – REMEME, em conformidade com a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais – RENAME e com os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas. Implantar um sistema de regulação da prescrição de medicamentos e promoção do uso racional de medicamentos, por meio da estruturação de Centros de Referência em áreas estratégicas e da Comissão Estadual de Regulação em Farmacologia e Terapêutica. Modernizar e melhorar a eficiência na organização e gestão das atividades do Ciclo da Assistência Farmacêutica na rede estadual e municipal de saúde: seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição e dispensação de medicamentos. Fomentar a descentralização, regionalização e desburocratização das diversas ações de Assistência Farmacêutica no Estado. Implementar ações estratégicas de fomento à construção e qualificação de Centrais de Abastecimento Farmacêutico – CAF e de Farmácias públicas, incorporando um conceito moderno, humanizado e em conformidade com as boas práticas de armazenamento, conservação e dispensação de medicamentos. Fomentar a implantação de um sistema de monitoramento e avaliação permanente da Assistência Farmacêutica no âmbito municipal e estadual. Promover o desenvolvimento de todos os recursos humanos envolvidos com a área da Assistência Farmacêutica. 5 Estabelecer mecanismos e estratégias de articulação e pactuação permanentes com os diversos atores sociais relacionados com a área da Assistência Farmacêutica. Promover o fortalecimento e a implementação do Projeto Farmácia Cidadã, na rede estadual e municipal de saúde, que constitui um novo conceito em farmácia pública, fundamentado nos princípios norteadores da descentralização, regionalização, modernização da gestão, humanização e qualidade no atendimento prestado aos usuários de medicamentos no SUS. Estabelecer políticas para áreas específicas da Assistência Farmacêutica, contemplando as peculiaridades da Atenção Primária e Secundária em Saúde, da área hospitalar e do componente dos medicamentos de dispensação excepcional. A formalização da Política Farmacêutica no âmbito do Estado do Espírito Santo, explicita a necessidade de um processo contínuo de monitoramento e avaliação de sua implementação, por meio de: Constituição do Fórum Intersetorial Permanente de Assistência Farmacêutica, formado por membros do Governo do Estado, do Poder Judiciário, do Ministério Público, do controle social e dos Secretários Municipais de Saúde. Definição de critérios, parâmetros, indicadores e métodos voltados à alimentação permanente do sistema de monitoramento e avaliação dessa política, de maneira articulada e integrada entre as três esferas de governo. Assessoria e acompanhamento permanente pelo gestor estadual de todas as atividades e ações implementadas pelos gestores municipais na área da Assistência Farmacêutica. O acompanhamento, controle e avaliação se darão por meio da Gerência Estadual nas áreas da Assistência Farmacêutica e Auditoria, da Secretaria de Estado da Saúde, utilizando-se indicadores gerenciais, econômicos e de assistência a serem construídos, assim como na implantação e atualização permanente de algum sistema ou ferramenta instituído para essa finalidade. 6 A SESA estabelecerá em seu âmbito, um cronograma de supervisão, para avaliação da execução das ações pelos municípios, com visitas in loco, prestando orientações e correções necessárias, podendo inclusive realizar auditorias referentes aos projetos que tenham recebido recursos estaduais. No sítio da SESA, www.saude.es.gov.br, ao clicar em farmácia cidadã, é possível o acesso a: Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Excepcionais – REMEME; Diagnóstico da Assistência Farmacêutica e Política Farmacêutica do Estado do Espírito Santo; Orientações e formulários aos médicos e usuários sobre o passo-apasso, critérios, documentos e exames necessários para receber cada medicamento excepcional constante da REMEME; Acompanhamento do processo individual e do histórico farmacoterapêutico de cada usuário (acessível somente com senhas individuais) fornecidas no ato da abertura de cada processo; Indicadores assistenciais da área da Assistência Farmacêutica; Orientação e formulário para abertura de processo e solicitação de dietas e suplementos alimentares, entre outros. 7 PROJETO FARMÁCIA CIDADÃ Esse Projeto surgiu da necessidade de ampliar o acesso aos medicamentos e de aprimorar a qualidade dos serviços ofertados aos mais de 46 mil usuários de medicamentos excepcionais (alto custo) do estado, pois as condições das farmácias eram antigas e deficientes. Os medicamentos excepcionais integram um Programa de Saúde na área da Assistência Farmacêutica e são destinados ao tratamento de doenças raras e/ou de elevado custo. São diversos os problemas de saúde atendidos com esses medicamentos, como artrite reumatóide, osteoporose, asma grave, esquizofrenia refratária, doença de Parkinson, doença de Alzheimer, doença de Crohn, hepatites virais, fibrose cística, hipotireoidismo congênito, entre outros. Em 2007 existiam cinco Farmácias estaduais que dispensavam esses medicamentos, localizadas em Cachoeiro de Itapemirim, Colatina, São Mateus, Vila Velha e Vitória (Metropolitana). Até agosto de 2007, os medicamentos excepcionais eram fornecidos à população sob condições extremamente deficientes em todas as cinco Farmácias. Especificamente no caso da antiga Farmácia Metropolitana (Figura 1), localizada no Centro de Vitória até agosto do referido ano. Nas antigas instalações físicas não havia assentos suficientes para os usuários aguardarem o atendimento sentados (Figura 2); o ambiente não possuía climatização; o mobiliário era inadequado; paredes e piso ruins; havia somente 05 (cinco) farmacêuticos para realização de todas as atividades relacionadas com o atendimento a mais de 400 usuários diariamente à época; o atendimento era realizado de maneira manual, sem um sistema informatizado eficiente e com um sistema de organização dos arquivos absolutamente arcaico e desorganizado (Figura 3), entre outras deficiências. Os usuários aguardavam entre 4 a 6 horas para receber seu medicamento. Além da longa espera, após receber a autorização no processo, o usuário ainda se dirigia até o setor da dispensação dos medicamentos, tendo antes que passar por barreiras como a escada retratada na Figura 4., que impedia o acesso aos portadores de necessidades especiais. A dispensação dos medicamentos não era realizada por farmacêutico e ocorria por meio de uma pequena abertura na divisória, o que representava uma barreira e inviabilizava a orientação ao paciente sobre o modo correto de utilizar seus medicamentos, o que caracterizava mais um aspecto da ambiência inadequada e desumanizada existente à época. 8 Figura 1 – Entrada da Antiga Farmácia Metropolitana Figura 2 – Recepção Figura 3 – Arquivo Figura 4 – Dispensação Há que se ressaltar que, pelo perfil dos medicamentos disponibilizados nessas farmácias, os seus usuários dificilmente teriam acesso a esses produtos por meios próprios/particulares, ou seja, esse acesso público representa a única alternativa de tratamento para a imensa maioria desses cidadãos. Nesse contexto, identificou-se a urgente necessidade de mudanças significativas no modelo de farmácia pública existente na rede estadual de saúde, de maneira a garantir-se melhoria da qualidade e da humanização no atendimento prestado aos usuários dessas farmácias, assim como a ampliação da cobertura e do acesso dos cidadãos aos medicamentos excepcionais. Formulou-se, então, o Projeto denominado Farmácia Cidadã, apresentado e aprovado como uma das prioridades da Secretaria de Estado da Saúde - SESA. Para a sua implantação, adotamos a estratégia de estruturarmos primeiramente uma Farmácia-Piloto e, após sua efetivação, replicar para as demais farmácias. Nesse caso, optamos por realizar esse piloto na Farmácia Metropolitana, por ser a unidade responsável por cerca de 45% de todos os atendimentos, ou seja, proporcionaria um impacto significativo, além de estar localizada geograficamente mais próxima do nível central, situação importante nessa fase piloto. 9 Objetivos do projeto O Projeto Farmácia Cidadã vem trazer ao estado um conceito moderno em farmácia pública com maior disponibilidade de medicamentos, estrutura física adequada, ambiente climatizado, atendimento farmacêutico especializado, informatização e desburocratização, além da disponibilização de serviços pela internet, central de tele-atendimento e comunicação via torpedo. Com isso, pretendemos proporcionar melhoria da humanização, agilidade e qualidade no atendimento aos usuários dos medicamentos excepcionais da Região Metropolitana e também do interior, além de ampliar o acesso a esses tratamentos. Objetivando a descentralização e interiorização dos atendimentos, o projeto prevê a implantação desse novo conceito nas outras quatro farmácias já existentes e, também, a duplicação do número de farmácias cidadãs estaduais, saltando de cinco para dez até 2009, a fim de cobrir geograficamente todas as microrregiões do estado, em conformidade com o seguinte cronograma: 2008: Farmácias Cidadãs Metropolitana (piloto), Linhares (nova), Venda Nova do Imigrante (nova); 2009: Farmácias Cidadãs Colatina, Vila Velha, São Mateus, Cachoeiro de Itapemirim, Guaçuí (nova) e Nova Venécia (nova) e Fundão (nova). Ressalte-se que a replicação desse modelo de Farmácia para as demais já se encontra em processo de implementação. Ações desenvolvidas A partir do diagnóstico da situação-problema, elaboramos o Projeto denominado “Farmácia Cidadã: um conceito moderno em saúde”, apresentando-o ao Exmº Secretário de Estado da Saúde. Após a aprovação do referido projeto, iniciamos a implantação das diferentes ações necessárias à sua concretização. Como estratégia, como já citado, optou-se por iniciar sua implantação em uma Farmácia-piloto e, após a conclusão e ajustes das diversas etapas, replicar para as outras Farmácias já existentes, assim como para as novas unidades a serem inauguradas. 10 Assim, para a implantação do piloto, foram desenvolvidas as seguintes ações: Oficialização do Projeto, por meio da Portaria SESA/GAB Nº 056-R, de 24/08/2007; Aquisição de um novo imóvel, em Jardim América, para transferência do Centro Regional de Especialidades, em substituição ao antigo prédio do IAPI (localizado no centro de Vitória); Reforma e adequação da área física destinada à Farmácia, com 525 m2; departamentalização dos setores em função dos diferentes fluxos e processos de trabalho; climatização e humanização do ambiente, além da aquisição de novo mobiliário; Contratação e treinamento de 08 (oito) novos farmacêuticos, além de novos digitadores e auxiliares de dispensação; Informatização: desenvolvimento e implantação de um software; aquisição dos equipamentos de informática; adequação da rede lógica e rede elétrica; treinamento da equipe; Organização do atendimento diário aos usuários, por meio da implantação do sistema de atendimento por senhas eletrônicas, do sistema de agendamento com dias e horários marcados e do atendimento preferencial aos usuários idosos e gestantes; Disponibilização de serviço de comunicação ativa com os usuários, por meio de torpedos (SMS), enviando mensagens informando-os sobre aspectos específicos do seu respectivo processo, sobre a chegada de algum medicamento que estava em falta, sobre a necessidade de viabilização de algum exame complementar, entre outras; Disponibilização de um link direto no site da Secretaria para o Projeto Farmácia Cidadã, para facilitar o acesso dos usuários a todas as informações e obter as orientações necessárias à abertura dos processos de solicitação dos medicamentos; Disponibilização de senhas individuais para que cada usuário possa monitorar, pela Internet, o andamento do seu processo, assim como monitorar todos os registros farmacoterapêutico na Farmácia; referentes ao seu histórico 11 Inclusão de um link para a Farmácia Cidadã na página inicial do site da saúde (www.saude.es.gov.br), facilitando o acesso dos cidadãos e dos médicos às informações, orientações passo-a-passo e formulários para abertura de processos e solicitação dos medicamentos; Contratação de serviço de tele-atendimento gratuito (call center), ainda em fase de licitação, para orientar e esclarecer as dúvidas da população por telefone, tanto dos usuários como da população em geral sobre o funcionamento desse serviço; Elaboração e distribuição de folderes informativos, orientando os usuários e os médicos sobre os documentos e exames necessários para a abertura de processos e solicitação de medicamentos excepcionais, evitando-se falhas documentais e deslocamentos desnecessários; Disponibilização de sacolas plásticas oxibiodegradáveis personalizadas aos usuários, para proporcionar maior comodidade e segurança no transporte dos medicamentos até seu domicílio; Disponibilização de máquina de gelo na Farmácia, proporcionando aos usuários o gelo necessário à garantia das condições de temperatura adequadas para o transporte dos medicamentos termosensíveis até seu domicílio; Implantação de um sistema permanente para avaliação do grau de satisfação dos usuários da Farmácia Cidadã, originando um indicador para o monitoramento e aprimoramento dos serviços ofertados; Implantação do sistema de dispensação de medicamentos em quantidade suficiente para três meses de tratamento, proporcionando maior comodidade aos usuários, na medida em que eles não precisarão mais se dirigir à Farmácia todos os meses. Essa dispensação trimestral foi possível para 110 medicamentos (segundo os critérios dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas). 12 Investimento Em relação às novas Farmácias Cidadãs, há que se ressaltar que elas estão sendo estruturadas em parceria com os municípios, por meio de convênios, com responsabilidades e contrapartidas definidas para cada esfera de governo. Os municípios responsabilizam-se pelo investimento na estruturação e montagem da área física – estimada em R$ 30 mil, em média por Farmácia –, assim como com o custeio com a manutenção e de parte dos recursos humanos. O Estado, por meio da SESA, responsabiliza-se pelo custeio de uma parcela dos recursos humanos e de todos os medicamentos disponibilizados aos usuários. Em 2008 foram gastos 95 milhões de reais, que representam mais de 99% de todos os gastos estimados. Esse investimento significativo e continuado nos tem possibilitado a ampliação e melhoria dos serviços ofertados na área da Assistência Farmacêutica, na medida em que estão acompanhados de melhoria e inovação na gestão implementada. Dificuldades encontradas para a implantação do projeto Para a viabilização e implantação do Projeto Farmácia Cidadã, foram identificados e solucionados os seguintes nós críticos: a) Modelo de gestão existente até agosto de 2007: as Farmácias encontravam-se vinculadas administrativamente às Superintendências e não possuíam coordenação local. Por meio da Portaria SESA/GAB Nº 056-R, que formalizou a aprovação desse Projeto, também instituiu que a gestão dessas Farmácias passaria a ser assumida paulatinamente pela Gerência Estadual de Assistência Farmacêutica (SESA/GEAF). Essa Gerência constitui o lugar institucional responsável pela gestão de todas as atividades do Ciclo da Assistência Farmacêutica, com exceção da Dispensação de medicamentos, quais sejam: Seleção de medicamentos, Programação de compras, Aquisição, Armazenamento e Distribuição. Dessa forma, a única atividade do Ciclo que ainda não estava incorporada a essa gestão, era justamente a Dispensação dos medicamentos, que acontece na Farmácia. Com esse ajuste, a gestão do Ciclo da Assistência Farmacêutica passou a ser integral, proporcionando maior governança sobre essas atividades e, por conseqüência, melhores condições para a efetiva implantação do Projeto Farmácia Cidadã. 13 b) Viabilização de Farmacêuticos: foi realizado um dimensionamento do quadro, de maneira que a dispensação dos medicamentos passasse a ser realizada exclusivamente por Farmacêuticos, qualificando as orientações sobre o modo correto de utilizar e conservar os medicamentos. Assim, para a implantação das dez Farmácias Cidadãs e considerando-se o quadro existente, identificou-se a necessidade de criação de 15 novas vagas para Farmacêutico. Após, elaborou-se uma justificativa técnica que, juntamente com o Projeto, foram encaminhados e negociados com a Secretaria de Gestão (SEGER) e com o Gabinete do Governo. Dessa forma, as vagas pleiteadas foram aprovadas e o processo seletivo específico foi realizado. Objetivando-se a seleção de profissionais com perfil adequado ao trabalho a ser desenvolvido, realizou-se o processo seletivo em duas etapas. Na primeira, aplicou-se prova objetiva de caráter classificatório e eliminatório. Na segunda etapa, os trinta candidatos com melhor classificação realizaram um Curso de 20h oferecido pela SESA, com conteúdos específicos e relacionados com as atividades a serem desenvolvidas. Após esse curso, os candidatos foram submetidos a uma segunda avaliação, tendo sido selecionado os quinze primeiros. c) Sensibilização e capacitação dos recursos humanos, voltados para um comprometimento absoluto com a humanização e qualidade dos serviços ofertados: preparação de curso de capacitação em Farmacoterapêutica Racional e Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas para farmacêuticos, além de cursos voltados para a qualidade no atendimento para a equipe de nível médio; d) Viabilização e adequação da área física para a primeira Farmácia (piloto), que deveria ser superior a 500 m2, em função da estimativa de 500 usuários atendidos diariamente. Após negociação com a Direção do novo Centro Regional de Especialidades (CRE) Metropolitano, foi possível disponibilizar uma área com 525m2, assim como a reforma e adequação dos diferentes setores internos. e) Informatização: desenvolvimento de software específico e “100% web”, para atendimento e gerenciamento de todos os diferentes fluxos e processos de trabalho inerentes às Farmácias de dispensação dos medicamentos excepcionais; adequação da rede elétrica; estruturação da rede lógica; treinamento de todos os profissionais; viabilização do sistema de conectividade, com performance para operacionalização do sistema pela Internet; estruturação do datacenter na Prodest; parametrização do sistema, inserindo-se todas as regras definidas pelos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas; cadastro dos usuários no novo sistema, inserindo 14 todos os dados necessários; customização e desenvolvimento de funcionalidades no novo software, como: envio de mensagens automáticas por meio de torpedos (sistema SMS), possibilidade de acompanhamento dos usuários pela Internet, possibilidade de agendamento, entre outras. Especificamente no tocante à viabilização e implantação das novas Farmácias Cidadãs em parceria com os municípios, identificou-se e solucionou-se o seguinte nó crítico: f) Articulação de parceria e formalização de convênio com as Prefeituras: realizou-se reunião com os Secretários Municipais de Saúde, onde foi apresentado o Projeto e a possibilidade de implantação das novas Farmácias, no conceito formulado, ampliando-se a cobertura geográfica desse serviço para todas as Microrregiões do Estado. Depois, foram realizadas negociações para a identificação e definição de quais seriam os municípios-sede, em função do critério geográfico. A partir desse consenso, encaminhou-se a formalização dos processos para realização dos convênios. Práticas inovadoras de gestão desenvolvidas por meio do projeto A modernização representa uma grande evolução no processo de gestão na área da Assistência Farmacêutica da SESA, em geral, e da Farmácia Cidadã Metropolitana, em particular. Com esse conceito de Farmácia pública, o Estado do Espírito Santo passa a ser pioneiro e um dos melhores modelos do País. Inovamos na estrutura física de acolhimento ao cidadão; na dispensação de medicamentos realizada exclusivamente por Farmacêuticos; na comunicação ativa com todos os usuários por meio do envio de torpedos pelo celular; na informatização que permite que os usuários acompanhem seus processos e seu histórico de utilização dos serviços pela Internet, por meio de senhas individuais; na implantação de um sistema de avaliação permanente do grau de satisfação dos usuários em relação aos serviços ofertados, além da disponibilização de um serviço de tele-atendimento (call center) gratuito, que se encontra em fase de licitação. Especificamente em relação à comunicação via torpedo (SMS), os pacientes recebem uma mensagem informando se o seu processo foi autorizado ou não e solicitando o comparecimento à farmácia para receber o medicamento ou para 15 resolver eventuais pendências. Em virtude da grande capilaridade que esse mecanismo de comunicação possui na atualidade, já que a grande maioria da população possui aparelho celular e pela permanente portabilidade do aparelho, entendemos que se trata do meio de comunicação mais eficaz que implantamos. Em relação à central de tele-atendimento, sem ônus para o paciente, esse serviço possibilitará, entre outros benefícios, informar sobre a disponibilidade de medicamentos e esclarecer outras dúvidas com um farmacêutico, além de fazer o agendamento de dia e horário para o recebimento do medicamento. A implantação do sistema informatizado e de comunicação, reduziu de trinta para cinco dias o tempo máximo para análise e possível aprovação do processo do paciente e, por conseqüência, do acesso aos medicamentos. O tempo médio de espera dos usuários para receber o medicamento, foi reduzido de quatro horas para quarenta e cinco minutos. Isso representa um grande benefício para os 46 mil cidadãos capixabas que utilizam o serviço. Outra ação diferenciada, que veio trazer agilidade e comodidade aos pacientes, foi a dispensação de 110 medicamentos em quantidade para três meses de tratamento. Em outras palavras, os usuários desses itens, que representam 45% do total, passaram a ter mais comodidade, pois estão se deslocando menos para receber os medicamentos, já que o modelo tradicionalmente adotado nas Farmácias públicos do País dispensa todos os medicamentos para trinta dias de tratamento. Ainda no tocante à melhoria da comunicação com os usuários, no site da Secretaria (www.saude.es.gov.br), no link da Farmácia Cidadã, a população tem acesso a várias informações importantes sobre a assistência farmacêutica no estado, sobre quais medicamentos são disponibilizados e como conseguí-los. Outro diferencial importante da Farmácia Cidadã, que merece destaque, é a dispensação de medicamentos realizada exclusivamente por profissionais farmacêuticos. Dessa forma, o estado apresenta um novo modelo de farmácia, centrado no paciente. O atendimento por farmacêutico tem como objetivo promover o uso racional de medicamentos e garantir uma terapia segura e efetiva, podendo reduzir possíveis problemas relacionados com a farmacoterapia e alcançar resultados definidos que melhorem a qualidade do processo de utilização de medicamento e qualidade de vida dos pacientes. 16 Parcerias estabelecidas Com o intuito de facilitar e qualificar o acesso aos medicamentos excepcionais para os moradores do interior do estado, a SESA propôs parceria com os municípios de Linhares, Venda Nova do Imigrante, Nova Venécia, Fundão e Guaçuí para estruturação de 5 novas Farmácias Cidadãs. O critério de seleção dos municípios foi a localização geográfica, a fim de garantir a cobertura em todas as microrregiões do estado. As parcerias foram realizadas mediante convênio de cooperação técnica e financeira contendo as competências da SESA e do município e o plano de trabalho para implantar a Farmácia Cidadã. Foi disponibilizado ainda o “Manual de Procedimentos para Formalização de Convênios da Secretaria de Estado da Saúde” com esclarecimentos com relação à liberação de recursos executados pela SESA. Resultados alcançados No âmbito dos medicamentos excepcionais, aproximadamente 45% dos usuários do estado já estão se beneficiando com a mudança da antiga farmácia do IAPI, no centro de Vitória, para a Farmácia Cidadã Metropolitana, piloto do projeto em Cariacica. A Farmácia Cidadã Metropolitana já conta com uma estrutura física adequada, climatizada e humanizada, como pode ser observado nas figuras 8 a 14. Apresenta atendimento informatizado e qualificado, com 6 guichês de dispensação de medicamentos realizada exclusivamente por farmacêuticos. Figura 8 – Entrada do CRE Metropolitano 17 Figura 9 – Transporte prioritário do CRE Metropolitano Figura 10 – Recepção da Farmácia Cidadã Metropolitana Figura 11 – Dispensação 18 Figura 12 – Atendimento Farmacêutico Figura 13 – medicamentos Setor de Figura 14 – Setor de Arquivo Estoque e Conservação de 19 Além dos resultados alcançados na estrutura física da Farmácia e seus conseqüentes benefícios já percebidos pela população usuária, outros resultados também podem ser destacados, principalmente em relação à qualidade da cobertura em medicamentos e ao padrão bem mais moderno e qualificado dos serviços ofertados. O atendimento informatizado trouxe mais agilidade, comodidade e desburocratização no atendimento, com redução no número de deslocamentos e no tempo de espera/permanência dos usuários na farmácia. Há atendimento diferenciado para idosos com agendamento de dia e horário certo. Os pacientes podem obter informações, baixar formulários e acompanhar o andamento do seu processo pela internet, com senhas individuais. Ainda, recebem informação sobre a autorização do seu processo por meio de torpedos no celular, agilizando ainda mais o processo de comunicação. O projeto Farmácia Cidadã vem proporcionando mais comodidade, humanização e qualidade no atendimento aos cidadãos, além de agilizar e organizar o tempo de espera por medicamentos de alto custo. Esses benefícios já podem ser percebidos pelo elevado grau de satisfação dos usuários, demonstrado por meio do Gráfico 1. Disponibilidade do medicamento Tempo de espera no atendimento Orientações recebidas pelo farmacêutico 6% 0% 4% Limpeza e organização do ambiente Branco/nulo Insatisfeito 18% 15% 64% 93% 4% 2% 2% 6% 6% Atendimento na dispensação Atendimento na recepção 81% 13% 0% 0% 75% 13% 91% 9% 89% 5% 2% 4% Indiferente Muito Satisfeito + Satisfeito Gráfico 1 – Grau de satisfação dos usuários da Farmácia Cidadã Metropolitana 20 Outros dois resultados importantes ainda serão alcançados com a continuidade da implantação desse Projeto. O primeiro refere-se ao serviço de teleatendimento gratuito que se encontra em fase de licitação, com previsão para iniciar no primeiro semestre de 2009. O segundo importante resultado, diz respeito à interiorização desse serviço, com a estruturação de cinco novas Farmácias Cidadãs até 2009, facilitando o acesso a esses medicamentos para toda a população capixaba, pois todas as microrregiões passarão a ter pelo menos uma Farmácia Cidadã para a dispensação de medicamentos excepcionais (Figura 15). Figura 15 – Localização das Farmácias Cidadãs de Medicamentos Excepcionais Possibilidade de multiplicação Esse projeto piloto, conforme já referido, prevê a adequação das outras quatro farmácias existentes a esse conceito implantado, assim como a abertura de outras cinco novas farmácias até dezembro de 2009, descentralizando o atendimento para todas as microrregiões do estado e facilitando o acesso a esses medicamentos, com um conceito moderno em Farmácia Pública. 21 Esse Projeto já foi apresentado a outros Gestores Estaduais em três oportunidades: na reunião da Câmara Técnica do Conselho de Secretários Estaduais de Saúde – CONASS, realizada em junho de 2008 em Brasília; em um Simpósio realizado em Goiânia também em junho de 2008; assim como em um Seminário sobre Assistência Farmacêutica promovido pela Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro, que aconteceu em julho de 2008. A partir dessa interação, dois outros Estados da Federação já manifestaram interesse em conhecer mais detalhadamente o projeto, objetivando a sua possível replicação. Além disso, o conceito moderno de Farmácia Pública formulado no Projeto Farmácia Cidadã, apresenta possibilidades reais de adequação e implantação em todos os municípios do estado, na atenção primária, de maneira a se garantir melhorias também no atendimento aos usuários de medicamentos da atenção básica. Nesse sentido, o Estado do Espírito Santo, por meio da SESA, instituiu em abril de 2008, um Incentivo à implantações de Farmácias Cidadãs Municipais, para a dispensação de medicamentos aos usuários nessa esfera de atendimento. O incentivo prevê o repasse de R$ 20 mil para cada projeto apresentado e aprovado, até um limite de vinte projetos anuais, no período de 2008 a 2011, de maneira que seja implantada uma Farmácia Cidadã municipal em cada um dos 78 municípios capixabas nesse período. Para orientar os municípios interessados em implantar o projeto, a SESA disponibilizou na sua página na internet o documento “Parâmetros e orientações gerais para implantação de farmácia cidadã municipal”, o “Manual de Procedimentos para Formalização de Convênios da Secretaria de Estado da Saúde” e um modelo do Termo de Adesão ao Projeto. Até abril de 2009 havia 18 municípios com processos em andamento para estruturar as suas Farmácias Cidadãs Municipais, com os projetos e convênios tramitando para que o repasse dos recursos seja efetivado. 22 ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NA ATENÇÃO PRIMÁRIA A SAÚDE A partir da Política Farmacêutica do ES, foram implementadas várias ações no sentido da melhoria e ampliação do acesso da população aos medicamentos da atenção básica. A partir da Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Medicamentos Excepcionais – REMEME, o elenco de medicamentos essenciais foi ampliado, saltando de 74 para 209 itens, pois a lista anterior não cobria o tratamento de todas as doenças e agravos no campo da Atenção Primária em Saúde. Os medicamentos da REMEME foram selecionados segundo critérios de relevância em saúde pública, evidências de eficácia e segurança e estudos comparativos de custo-efetividade. Foi elaborada com base na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, adaptadas às peculiaridades epidemiológicas locais. A lista de medicamentos essenciais da REMEME deve ser norteadora para as Relações Municipais de Medicamentos Essenciais. A Secretaria de Estado da Saúde (SESA) está estruturando o Sistema Estadual de Registro de Preços – SERP. Trata-se de uma ferramenta que permite que os gestores municipais estabeleçam a quantidade e os tipos de medicamentos que estão previstos para serem utilizados no período de 12 meses. As informações são enviadas à SESA e todos os itens comuns aos municípios são reunidos em um único processo licitatório. A iniciativa permite reduzir a burocracia local e promover a conseqüente melhoria da disponibilização de medicamentos pelas prefeituras municipais com maior agilidade e ainda otimizar a aplicação de recursos, com aquisição a preços menores em função da economia de escala. Um comprimido que sai a R$ 0,03 pode sair a R$ 0,01 com o Sistema Estadual de Registro de Preços. Além disso, o SERP reserva outras vantagens: os municípios não precisam dispor de uma grande área para estoque porque a aquisição da mercadoria pode ser feita de acordo com a demanda. A estimativa é que haja uma economia total de até 30% do preço médio dos produtos, o que pode representar até R$ 10 milhões em recursos a serem otimizados e reaplicados na ampliação do número de atendimento e na melhoria do acesso aos medicamentos da atenção básica. 23 O SERP representa uma modernização no gerenciamento na medida em que o gestor estadual não se envolve na logística de armazenamento e distribuição dos itens. O Estado faz a administração virtual da ata do registro de preço e preserva a autonomia dos municípios. Por outro lado, as prefeituras fazem o pagamento, sem intermediários, ao fornecedor que, por sua vez, também entrega a mercadoria diretamente às prefeituras municipais. Outra ação prevista pelo Estado foi o aumento do repasse estadual aos municípios para aquisição dos medicamentos pelo princípio da eqüidade de R$ 7,10 para R$ 10 por hab/ano, a fim de melhorar o acesso e a cobertura em medicamentos da atenção primaria à saúde. A ampliação do repasse estadual aos municípios foi pensada com base no princípio da eqüidade (discriminação positiva), e no critério da Avaliação da Melhoria da Qualidade na Estratégia de Saúde da Família (AMQ-ESF), como segue: Grupo 1 – para os 32 municípios com escore MQS-ESF de 26 a 30 (com maior necessidade), triplicar repasse estadual anual por habitante de R$1,00 para R$3,00. Grupo 2 – para os 29 municípios com escore MQS-ESF de 23 a 25, aumentar o repasse estadual anual por habitante, de R$1,00 para R$2,50. Grupo 3 – para os 12 municípios com escore MQS-ESF de 19 a 22, duplicar repasse estadual anual por habitante, de R$1,00 para R$2,00. Grupo 4 – para os 5 municípios com escore MQS-ESF de 13 a 18, aumentar em 50% o repasse estadual anual per capita de R$1,00 para R$1,50. O município que tiver interesse em aderir ao aumento de repasse estadual também deverá aumentar o repasse municipal para aquisição de medicamentos básicos, de forma complementar, de maneira a chegar ao valor de R$10,00 por habitante/ano. Além disso, deverá ampliar o elenco de medicamentos da Relação Municipal de Medicamentos Essenciais - REMUME, em conformidade com a REMEME. Outra ação da SESA para fortalecer Assistência Farmacêutica na Atenção Primária foi instituir um incentivo de R$150.000,00 para a construção de uma Central de Abastecimento Farmacêutico - CAF por Microrregião, para garantia das boas práticas de armazenagem e conservação dos medicamentos. A proposta contempla a estruturação de 7 CAFs no interior e R$1.500.000,00 de investimento. 3 na Região Metropolitana, totalizando 24 Para a efetivação das CAFs, os municípios deverão realizar consórcios entre si para elaboração do projeto, assim como para o gerenciamento das obras, para a montagem, custeio e gerenciamento das CAF’s. Este projeto vem garantir a qualidade dos medicamentos e, por conseqüência, dos resultados terapêuticos dos tratamentos, além do cumprimento da legislação vigente, no tocante às Boas Práticas de Controle e Armazenagem. Com o objetivo de promover a melhoria das condições de atendimento aos usuários de medicamentos nas farmácias municipais, a SESA também criou incentivo de R$ 20 mil para a estruturação de Farmácia Cidadã Municipal, com estrutura adequada, atendimento farmacêutico especializado e humanizado. Para receber este incentivo, o município deverá apresentar projeto arquitetônico de uma farmácia, que precisa conter, minimamente, áreas específicas para dispensação, atendimento farmacêutico e estocagem, além da disponibilização de farmacêutico em tempo integral, para garantir uma Assistência Farmacêutica humanizada e de qualidade. Além disso, a Política Farmacêutica do Estado prevê educação permanente em Assistência Farmacêutica na Atenção Básica, por meio de dois cursos de capacitação em Farmacoterapia Racional, com ênfase nos elenco de medicamentos essenciais da REMEME e Planejamento e Gestão em Assistência Farmacêutica. 25 AMPLIAÇÃO DO ACESSO AOS MEDICAMENTOS EXCEPCIONAIS Além da melhoria na estrutura física e funcional promovida pelo projeto Farmácia Cidadã, outro aspecto que merece destaque, diz respeito ao nível de acesso dos usuários aos medicamentos excepcionais, considerando-se o número de itens disponibilizados e o índice de cobertura mantido. Os medicamentos excepcionais são aqueles de uso ambulatorial, em geral de elevado custo unitário ou que, pela cronicidade do tratamento, tornam-se muito onerosos para serem adquiridos pela população. Eles são destinados ao tratamento de doenças raras ou de baixa prevalência ou até mesmo de doenças prevalentes. Neste segundo caso, os medicamentos serão destinados caso haja tratamento previsto para o agravo no nível da atenção básica, ao qual o paciente apresentou necessariamente intolerância, refratariedade ou evolução para quadro clínico de maior gravidade, ou caso o diagnóstico ou estabelecimento de conduta terapêutica para o agravo estejam inseridos na atenção especializada. Esses medicamentos são utilizados para tratar doenças que podem acarretar sérios danos, perda de qualidade de vida, incapacitação para o trabalho, redução da expectativa de vida e óbitos, como: Osteoporose, Hepatites B e C, Artrite reumatóide, Esquizofrenia refratária, Asma grave, Doença de Parkinson, Distonias, Espasticidade, entre outras. No Estado do Espírito Santo, eram disponibilizados 133 medicamentos excepcionais até novembro de 2007. Essa realidade acarretava a existência de vazios assistenciais, ou seja, doenças para as quais os seus portadores não encontravam nenhuma alternativa de tratamento na rede pública estadual. Como exemplos dessas doenças ou disfunções, podemos citar a hipertensão pulmonar, doença pulmonar obstrutivo crônica (DPOC), glaucoma, déficit de atenção, entre outras. Após a elaboração da Relação Estadual de Medicamentos Essenciais e Excepcionais – REMEME foram inseridos na lista 46 novos itens e o número de medicamentos excepcionais disponibilizados passou para 179 itens. Há que se ressaltar ainda que, além do aumento no número de medicamentos disponibilizados, também foi possível com esse projeto melhorar ainda mais os índices de disponibilidade permanente em estoque, que passou de 76% em 2006 para 98% em 2008, conforme apresentado no gráfico 2. 26 Cobertura 90 93 98 76 179 itens 133 itens 2005 2006 2007 2008 Gráfico 2 – Índice de Cobertura em medicamentos excepcionais no estado de 2005 a 2008 Com o aprimoramento da gestão da logística de suprimento desses medicamentos, garantiu-se um índice de cobertura sempre superior a 97% em 2008. Ressalte-se que esse índice é verificado e atualizado semanalmente, possibilitando a garantia de índices de excelência e a imediata adoção de providências quando esse índice atingir níveis abaixo da meta mobilizadora de um mínimo de 95%. Em diversas semanas, esse índice vem sendo 100%. Inovamos na disponibilização do maior elenco de medicamentos excepcionais do País, eliminando vazios assistenciais que ainda persistem em vários estados da federação, e na gestão da logística, proporcionando índices de excelência na cobertura em medicamentos. A referida ampliação do acesso, em termos do aumento do número de medicamentos e das doenças tratadas pela rede pública também vem sendo acompanhada pelo número de atendimentos realizados pelas Farmácias. Observase um incremento significativo, sempre crescente nos últimos seis anos, saltando de 107 mil em 2003 para 308 mil em 2008 (Gráfico 3). 27 308 245 147 107 69 2002 2003 2005 2007 2008 Gráfico 3 – Número de atendimentos (em milhares) nas farmácias de medicamentos excepcionais no estado de 2003 a 2008 Para o alcance desses resultados, houve substancial melhoria e inovação na gestão, acompanhada de incremento nos recursos financeiros destinados a essa área, que saltaram de R$ 22 milhões para R$ 95milhões nesse período, conforme apresentado nos gráficos abaixo. A aplicação de recursos financeiros na área da Assistência Farmacêutica pelo atual Governo do Estado do Espírito Santo demonstra uma priorização dessa área. 80 95 70 70 65 60 50 45 40 30 30 14 2002 20 22 2003 10 2004 2005 2006 2007 2008 0 Gráfico 4 – Gastos (em R$ milhões) com medicamentos na Sesa de 2002 a 2008 28 24 20 21 13 9 7 4 2002 2004 2006 2008(projeção) 2002 2004 2006 2008 Gráfico 5 – Gastos por habitante (em R$) com medicamentos na Sesa de 2002 a 2008 Ressalte-se que esses tratamentos abrangem o atendimento a todos os cidadãos que precisam desses medicamentos, tanto aqueles oriundos da rede SUS como aqueles provenientes da rede particular. Some-se isso ao fato de que a grande maioria das pessoas não conseguiria ter acesso, se não fosse por meio do Estado, visto que alguns desses tratamentos chegam a custar mais de R$ 30 mil mensalmente. Dessa forma, seja pela gravidade das situações tratadas, pela impossibilidade das pessoas obterem esses tratamentos por meio próprio/particular, seja pelo elevado número de usuários e/ou pelo elevado montante de recursos públicos aplicados, a ampliação e melhoria do acesso pela população a esses serviços, apresenta-se extremamente relevante sob o aspecto sócio-econômico. 29 CONCLUSÃO Conceber um Sistema de Atenção à Saúde pressupõe, preliminarmente, considerar a própria percepção sobre a saúde e seus princípios fundamentais. Sem margem a dúvidas, a saúde deve ser compreendida como um direito natural, relacionado com a própria noção de cidadania. Inserido nesse contexto do direito à saúde, encontra-se a Assistência Farmacêutica. São marcantes os ganhos proporcionados quanto à esperança e qualidade de vida das pessoas, com a garantia do acesso a medicamentos eficazes e seguros, selecionados à luz das melhores evidências científicas. Assim, o Estado, no sentido amplo, é o maior responsável pela formulação e adoção de políticas que tenham o intuito de promover esse acesso, principalmente àqueles cidadãos menos favorecidos. Assim, o grande desafio dessa Política Farmacêutica em implantação, é viabilizar o acesso a fármacos com qualidade, promovendo o seu uso racional e proporcionando a humanização no atendimento prestado aos seus usuários, em especial por meio do atendimento farmacêutico especializado e Farmácias com estruturas modernas e confortáveis. No caso do nosso Estado, conseguimos superar, em certa medida, o desafio da acessibilidade aos medicamentos excepcionais, com mais de 308 mil atendimentos e garantindo um índice de cobertura em medicamentos acima de 95%. Com isso, agora o maior desafio dessa Política passa a ser a melhoria do acesso aos medicamentos essenciais na rede municipal de saúde, a promoção do uso racional dos fármacos e a melhoria da qualidade e das condições no atendimento realizado aos usuários nas Farmácias, tanto da rede estadual como municipal de saúde. Trata-se do desafio de mudança de paradigma: de “Serviço Público”, amparado na burocracia para “Serviço ao Público”, fundamentado na qualidade, celeridade e resolutividade dos atendimentos. Enfim, o alcance de uma efetiva e sustentável melhoria da Assistência Farmacêutica em nosso Estado, proporcionada pela atual política, dependerá, por certo, de muitas variáveis e desdobramentos. Estará na dependência, também, do grau de legitimação e apropriação social que essas mudanças em processo obterão. Esse movimento representa um primeiro e importante passo, de uma missão em permanente construção. 30 ___________________________________________________________________ AUTORIA Silvio César Machado-dos-Santos – Graduado em Farmácia e Bioquímica. Graduado em Economia. Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. Mestre em Saúde Pública. Gerente de Assistência Farmacêutica da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo. Professor Universitário (EMESCAM e UNIVIX). Diretor e pesquisador do Instituto Salutaris. Endereço eletrônico: [email protected] Patrícia Campanha Barcelos – Graduada em Farmácia e Bioquímica e especialista em Farmacologia Básica e Clínica pela Universidade Federal do Espírito Santo. Mestranda em Gestão de Tecnologias em Saúde no Instituto de Medicina Social - IMS/UERJ. Atua na Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo na área de Monitoramento e Avaliação. Endereço eletrônico: [email protected] Graziany Leite Moreira – Graduada em Farmácia e Bioquímica pela Escola Superior São Francisco de Assis - ESFA. Especialista em Análises Clínicas pela EMESCAM. Atua na Farmácia Cidadã Metropolitana da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo.. Endereço eletrônico: [email protected]