SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR
Faculdade de Medicina de Marília
Hospital das Clínicas - Unidade II - Materno Infantil
PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DE UMA EQUIPE DE
INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA LINHA DE CUIDADO
MATERNO-INFANTIL
Marília/SP
Dezembro/2009
2
PROJETO PARA IMPLANTAÇÃO DE UMA EQUIPE DE
INTERNAÇÃO DOMICILIAR PARA LINHA DE CUIDADO
MATERNO-INFANTIL
“... quando a atenção domiciliar se configura como modalidade substitutiva de
organização da atenção, com intenção desinstitucionalizadora, como
dispositivo para a produção de cuidados que efetivamente não é produzido
segundo o modelo hegemônico dentro do hospital, ele se configura como um
terreno do trabalho vivo em ato, instituinte de novidades; possibilitando a
produção/invenção de práticas cuidadoras e implicada com um agir
autopoiético na saúde. Existe grande potência nesse arranjo. Precisamos
aprender com ele. A ruptura do fazer parece ser uma condição fundamental
para a invenção.”
(Emerson Elias Merhy e Laura Macruz Feuerwerker).
Equipe responsável pela elaboração do Projeto:
Diretora Técnica
Profa. Marilda Siriani de Oliveira
Equipe de Gestão
Prof. Antonio Carlos Ribeiro
Prof. Márcio Mielo
Profa. Dra. Maria Cristina Martinez Capel Laluna
Enfa. Vanessa Baliego
3
SUMÁRIO
1
2
2.1
2.1.1
2.1.2
2.2
2.2.1
2.2.1.1
2.2.1.2
2.2.1.3
2.2.2
2.2.2.1
2.2.2.2
2.2.3
2.3
2.4
2.5
2.5.1
3
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
4.11
5
5.1
5.2
5.3
6
INTRODUÇÃO
04
CONTEXTUALIZANDO O CENÁRIO
Gestão
Equipe
Modelo de Cuidado
Indicadores de Atenção Hospitalar e Ambulatorial
Indicadores da Atenção Hospitalar
Maternidade, Berçário Conjunto, Ginecologia
UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário Intermediário
Enfermaria Geral, de Pediatria e de Pediatria de Urgência
Indicadores da Atenção Ambulatorial
Ambulatório de Pediatria
Ambulatório de Gineco-Obstetrícia
Indicadores de Atenção em Urgência
Formação
Articulação Ensino-Serviço
Contexto da Saúde Materno-Infantil
Perfil Epidemiológico Materno Infantil
06
07
07
09
10
10
10
11
13
13
13
14
15
17
17
18
20
OBJETIVOS
22
MODELO TECNICO-ASSISTENCIAL PROPOSTO
Equipe e capacidade de atendimento
Equipe Multiprofissional de Internação Domiciliar
Equipamentos e Insumos
Vinculação
Serviços de Referência para a Equipe de Internação
Domiciliar
Relação com a Atenção Pré-Hospitalar
Prontuário
Critérios técnicos de inclusão do usuário na Internação
Domiciliar e mecanismos de acesso
Critérios técnicos de exclusão do usuário na internação
domiciliar
Protocolos de cuidado
Apuração e análise de custos
23
25
26
26
32
32
PLANO OPERATIVO ANUAL COM METAS QUALITATIVAS E
QUANTITATIVAS E IMPACTO ESPERADO
Metas quantitativas
Metas qualitativas
Impactos esperados
35
AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO
38
32
32
33
34
34
35
36
36
37
4
1. INTRODUÇÃO
A situação de saúde que o país atravessa neste momento retrata uma
realidade epidemiológica com um aumento da demanda da população para os
cuidados de saúde em contraposição ao déficit de recursos existentes para o
atendimento das necessidades.
As inúmeras mudanças políticas, sociais, econômicas e principalmente
tecnológica ocorridas no decorrer deste século modificaram o perfil
populacional, levando à necessidade de se repensar a Rede de Cuidados à
Saúde, uma vez que esta ainda encontra-se centrada na assistência hospitalar,
o que requer alto custo para sua manutenção. Além disso, a inadequação do
uso e má distribuição dos leitos hospitalares impossibilitam o atendimento da
demanda e os riscos impostos pelo ambiente hospitalar tornam mais difícil a
recuperação do paciente.
No Brasil, a exemplo do que vem ocorrendo em muitos países do mundo
há alguns anos, tem surgido algumas alternativas de desospitalização, com a
implantação de programas de internação no domicílio, que tem sido
considerado uma forma capaz de humanizar o atendimento, reduzirem os
custos e racionalizar a oferta de leitos hospitalares e, desta forma, preencher
uma lacuna existente na Rede de Cuidados.
A atual política de saúde tem dado ênfase ao atendimento domiciliar e
ambulatorial, reservando ao hospital apenas os casos de urgência e
emergência ou que necessite de intervenções complexas. A portaria GM Nº.
2.529, de 19 de outubro de 2006 do Ministério de Estado da Saúde, institui a
Internação Domiciliar no âmbito do SUS, incentivando esta modalidade de
cuidado e define os critérios e requisitos para o financiamento das equipes de
internação domiciliar.
A incorporação da internação domiciliar, enquanto uma modalidade de
cuidado aponta para uma reorganização da assistência prestada no hospital,
deslocando o olhar para o espaço da família e comunidade, envolvendo-os na
assistência com o apoio de uma equipe multidisciplinar.
A assistência domiciliar busca otimizar a utilização dos leitos
hospitalares e principalmente melhorar a qualidade do cuidado prestado à
população,
procurando
conciliar
os
meios
disponíveis,
nos
diversos
5
equipamentos de saúde, com os recursos e necessidades da comunidade a ser
atendida.
Entre suas metas está a de prestar assistência aos pacientes com alta
hospitalar, porém que ainda necessitam de cuidados para sua completa
recuperação e manutenção clínica.
Segundo SACRAMENTO (1997), a internação domiciliar representa uma
alternativa destinada a facilitar a terapêutica e a manutenção de pacientes em
condições clínicas estáveis e que reúnem condições para serem tratados
adequadamente em casa.
YAMAGUCHI (1997) afirma que a presença dos familiares ajuda na
recuperação do estado de saúde do paciente, por resguardar a dignidade de
viver em casa, com autonomia para tomar decisões próprias e interagir com as
pessoas de quem gosta e tem relacionamento afetivo-emocional.
Existem hoje no país várias experiências de internação domiciliar que
têm como característica principal o atendimento de grande número de idosos, o
que certamente deve-se à vulnerabilidade e às inúmeras patologias crônicas
degenerativas apresentadas pela população idosa no seu processo de
envelhecimento. Entretanto, estas experiências não indicam o cuidado com as
situações Gineco-Obstétrica da mulher, da criança e adolescente.
A internação domiciliar das crianças, adolescentes e mulher em
situação Gineco-Obstétrica demonstra ser uma alternativa viável, uma vez que
se define como uma modalidade de cuidado alternativa à hospitalização
tradicional, tanto em quantidade como em qualidade, e sem a qual seria
necessária a permanência no hospital, com todos os riscos potenciais inerentes
a internação hospitalar.
Assim, a proposta aqui apresentada pelo Hospital Materno-Infantil da
Faculdade de Medicina de Marília (Famema) para implantação de uma equipe
de internação domiciliar está articulada com a linha de cuidados maternoinfantil deste hospital e dos serviços de saúde do município e, portanto, vem
contribuir para o atendimento das necessidades de saúde da população e,
assim, ser instrumento da defesa da vida individual e coletiva.
6
2. CONTEXTUALIZANDO O CENÁRIO
A Unidade Materno Infantil do Hospital das Clínicas – HCII, Unidade do
complexo assistencial da Faculdade de Medicina de Marília – Famema integra
a Rede de Atenção à Saúde da área de abrangência da Diretoria Regional de
Saúde de Marília – DRS IX, compreendendo 05 microrregiões (Marília, Assis,
Ourinhos, Tupã e Adamantina) com 62 municípios que totalizam uma
população de 1.096.347 habitantes.
Figura 1. Distribuição das
Diretorias Regionais de
Saúde do Estado de São
Paulo.
Constitui-se em um cenário privilegiado de formação graduada e pósgraduada em medicina e enfermagem, além de possibilitar a realização de
pesquisas no campo da atenção. Realiza ações de cuidado individual e
coletivo, nas áreas de Atenção à Saúde da Criança, Mulher, Mental e
Oftalmológica.
Na área de Atenção à Saúde da Criança presta cuidado ambulatorial e
de internação clínico-cirúrgica, incluindo ações de Terapia Intensiva a neonatos
e crianças até 14 anos.
Na área de Atenção à Saúde da Mulher presta cuidado ambulatorial e de
internação clínico-cirúrgica nas especialidades obstétrica e ginecológica,
constituindo-se em referência regional para Gestação de Alto Risco.
Desde 2002 integra a Rede de Hospitais “Amigo da Criança” do
Ministério da Saúde, desenvolvendo ações estabelecidas pelo programa, com
ênfase no estímulo à amamentação e ao parto humanizado.
7
Na área de Atenção à Saúde Mental, presta cuidado ambulatorial
através do Ambulatório Especializado de Psiquiatria e o Centro de Atenção
Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPS-ad).
Conta ainda com a Unidade Oftalmológica, que realiza ações de cuidado
especializado à saúde ocular, incluindo transplante de córnea.
Neste ano, a equipe técnica e de gestão da Unidade Materno Infantil tem
muito a comemorar. Alcançou o 3º lugar no ranking dos 10 melhores hospitais
públicos do Estado de São Paulo, numa pesquisa feita junto aos usuários,
conduzida pela Secretaria de Estado da Saúde. O levantamento ouviu, por
meio de um questionário, 60,2 mil pacientes que passaram por internações e
exames em cerca de 500 estabelecimentos de saúde conveniados à rede
pública paulista, nos meses de novembro e dezembro de 2007 e abril e junho
de 2008. Foram eleitos vencedores os hospitais que tiveram maior pontuação
média entre as unidades que tiveram mais de 100 respostas encaminhadas
pelos usuários. Este processo teve como objetivo monitorar a qualidade do
atendimento e a satisfação do usuário, reconhecer os bons prestadores,
identificar possíveis irregularidades e ampliar a capacidade de gestão eficiente
da saúde pública. Na pesquisa foram avaliados o grau de satisfação com o
atendimento recebido pelos pacientes, nível do serviço e dos profissionais que
prestaram o atendimento, qualidade das acomodações e tempo de espera para
a internação. Para a classificação das maternidades também foram incluídas
perguntas sobre humanização do parto.
Figura 2. Direção da Famema
recebe o Prêmio do HMI como 3º
melhor hospital público do Estado de
São Paulo.
2. 1. GESTÃO
2.1.1. Equipe
Em agosto deste ano assumiu a Gestão da Unidade uma equipe
formada por dois profissionais médicos, professores da Disciplina de
8
Administração e Planejamento em Saúde, uma profissional enfermeira que
assumiu a Coordenação da Unidade de Urgência no mês de outubro, uma
profissional enfermeira, professora das Disciplinas de Enfermagem Clínica e
Administração Aplicada à Enfermagem. Estes profissionais se somaram ao
Assistente Técnico da Unidade, profissional enfermeiro, professor da Disciplina
de Educação em Ciências da Saúde, e constituíram a Equipe de Gestão da
Unidade Hospitalar Materno Infantil.
A proposta de trabalho desta equipe é uma gestão democrática,
colegiada, envolvendo todas as chefias e trabalhadores no processo de
aprimoramento das práticas e saberes no campo do cuidado hospitalar.
A Equipe de Gestão propõe um novo modelo de operar o cuidado, com
ênfase na integralidade como eixo da gestão hospitalar, utilizando como
estratégia para a qualificação da assistência hospitalar a “Gestão da Clínica”
concebida a partir de alguns elementos estruturantes como a não dissociação
entre a gestão e cuidado, a progressiva autonomia e responsabilização das
equipes de cuidado, o estabelecimento de objetivos, metas e indicadores
relativos ao cuidado e o alinhamento de diretrizes clínicas e/ou protocolos,
baseada em uma visão clínica ampliada e centrada nas necessidades do
paciente.
O modelo de gestão da clínica1 possibilita:
Aprimorar a organização hospitalar orientando o processo de cuidado no
sentido da atenção integral ao paciente, de forma humanizada;
Envolver de forma coordenada e sistematizada os profissionais de saúde na
gestão dos recursos dos hospitais a que pertencem;
Utilizar instrumental da gestão para a construção de processos gerenciais
no cuidado à saúde, buscando descentralização, autonomia com coresponsabilidade, por meio de um processo de contratualização interna;
Construir uma cultura de comunicação efetiva com dispositivos de
socialização de informação, sempre com foco na gestão do cuidado ao
paciente;
Construir protocolos, fluxogramas e diretrizes clínicas baseadas em
evidências científicas e princípios éticos;
1
Gestão da Clínica nos Hospitais do SUS, IEP/Hospital Sírio Libanês.
9
Desenvolver capacidades de liderança das equipes de gestão do hospital,
em todos os âmbitos, para coordenar e facilitar as mudanças; e
Construir uma cultura de avaliação permanente, individual e institucional,
com critérios claramente estabelecidos.
A Gestão terá um papel fundamental na organização de processos de
gestão participativa e de apoio para que os profissionais das equipes
compreendam os recursos necessários para garantir a qualidade do cuidado
em saúde, desenvolvendo arranjos de Educação Permanente que possibilitem
a reflexão sobre os processos de trabalho e a produção de mudanças
necessárias para aumentar graus de eficácia, eficiência e efetividade que
permitam a particularização da atenção, sem fragmentação do cuidado, com
responsabilização e vínculo com os pacientes acompanhados.
2.1.2. Modelo de Cuidado
Baseando em modelos que vem sendo desenvolvidos por alguns
autores2, o cuidado proposto pela Equipe de Gestão no Hospital Materno
Infantil, com a integralidade como eixo, precisa ser concebido sob duas
dimensões:
O cuidado como síntese de múltiplos cuidados; e
O hospital no “sistema de saúde”.
Na primeira dimensão entende-se que o cuidado integral ocorreria a
partir de uma combinação flexível de tecnologias duras, leve-duras e leves3.
“Tecnologia” e “Humanização” combinadas, no desafio de adotar o “lugar” do
paciente e suas necessidades singulares como ponto de partida para qualquer
intervenção hospitalar.
Na segunda dimensão, pensar o hospital no “sistema de saúde” como
uma estação pela qual circulam os mais variados tipos de pessoas, portadoras
das mais diferentes necessidades, em diferentes momentos de suas vidas
singulares e não na forma tradicional, qual seja, o hospital como referência em
determinadas situações de maior complexidade ou gravidade.
2
Luiz Carlos de Oliveira Cecílio e Emerson Elias Merhy, 2003.
Tecnologias duras: aquelas ligadas a equipamentos, procedimentos; tecnologias leve-duras:
aquelas decorrentes do uso de saberes bem estruturados, como a Clínica e a Epidemiologia;
tecnologias leves: aquelas relacionais, no espaço intersubjetivo do profissional de saúde e
paciente (Emerson Merhy, 2002).
3
10
A proposta para um “novo olhar” do cuidado no Hospital Materno Infantil,
passa por uma estratégia gerencial de construção de linhas de produção de
cuidado. Constitui-se em um novo arranjo que possibilita criar mecanismos de
coordenação das práticas cotidianas do hospital de forma mais articulada,
“leve”, com canais de comunicação mais definidos, mais solidária, mais
democrática, menos “ruídos”, em particular a coordenação da prática dos
vários profissionais envolvidos no cuidado. Modificações no organograma
hospitalar precisam ser realizadas, se for adotada a coordenação por linhas de
cuidados.
A gestão do hospital centrada no cuidado deve aprender a trabalhar, de
forma radical, o hospital como apenas uma das “estações” da rede de cuidado.
Para tanto são necessários processos de negociação com outros atores extrahospitalares, em particular com as Secretarias Municipal e Estadual de Saúde.
2.2. Indicadores de Atenção Hospitalar e Ambulatorial
2.2.1. Indicadores de Atenção Hospitalar
2.2.1.1. Maternidade, Berçário Conjunto e Ginecologia
Os indicadores foram construídos considerando uma capacidade operacional
de:
16 leitos de Obstetrícia e Alojamento Conjunto; e
12 leitos de Ginecologia até o mês de junho e após 11 leitos.
Tabela 1. Indicadores Hospitalares da Maternidade, Berçário Conjunto e
Ginecologia, referentes ao período de novembro de 2008 a Outubro de 2009.
Indicador
Hospitalar
Número de
Internações
Percentual de
Ocupação
Média de
Permanência
Intervalo de
Substituição
Giro de
Rotatividade
Taxa de
Mortalidade
Mortalidade
Institucional
Maternidade
Berçário Conjunto
Ginecologia
1.029
890
1.009
80,38
36,20
83,14
3,33
2,12
2,82
0,81
3,74
0,57
88,0
62,31
107,45
0,07
0,50
0,08
0,07
0,00
0,08
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
11
Gráfico 1. Evolução da Taxa de Ocupação, segundo mês, na Maternidade,
Berçário Conjunto e Ginecologia, no período de novembro de 2008 a outubro
de 2009.
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09
Maternidade
Berçário Conjunto
Ginecologia
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
É possível observar no período uma tendência de aumento na Taxa de
Ocupação da Ginecologia. Já na Obstetrícia é uma tendência de queda e no
Berçário uma discreta queda.
2.2.1.2. UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário Intermediário
Os indicadores foram construídos considerando uma capacidade operacional
de:
08 leitos na UTI Neonatal;
04 leitos na UTI Pediátrica; e
09 leitos no Berçário Intermediário até o mês de julho de 2009. Após 08
leitos.
A UTI Pediátrica iniciou seu funcionamento em 17 de outubro de 2008 e teve
seu credenciamento junto ao Ministério da Saúde efetivado em setembro de
2009. Tem uma capacidade planejada de 07 leitos e foi viabilizada com
recursos em sua maioria da Sociedade organizada do Município e Região.
Figura 3. Foto da UTI
Pediátrica no dia da
inauguração.
12
Tabela 2. Indicadores Hospitalares da UTI Neonatal, UTI Pediátrica e Berçário
Intermediário, referentes ao período de novembro de 2008 a outubro de 2009.
Indicador
Hospitalar
Número de
Internações
Percentual de
Ocupação
Média de
Permanência
Intervalo de
Substituição
Giro de
Rotatividade
Taxa de
Mortalidade
Mortalidade
Institucional
UTI Neonatal
UTI Pediátrica
169
118
Berçário
Intermediário
49
85,03
38,01
74,49
7,81
2,55
9,02
1,37
4,15
3,09
39,75
54,50
30,13
11,01
6,42
0,00
6,92
3,67
0,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
Gráfico 2. Evolução da Taxa de Ocupação, segundo mês, na UTI Neonatal e
Berçário Intermediário, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009.
120
100
80
60
40
20
0
nov/08 dez/08 jan/09 fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09 jul/09 ago/09 set/09 out/09
UTI Neonatal
Linear (UTI Neonatal)
Berçário Intermediário
Linear (Berçário Intermediário)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
É possível observar no período uma tendência de queda nas taxas de
ocupação de ambas as Unidades de Produção, porém mais acentuada na UTI
Neonatal.
13
2.2.1.3. Enfermaria Geral, de Pediatria e Pediatria de Urgência
Tabela 3. Indicadores Hospitalares da Enfermaria Geral, de Pediatria e
Pediatria de Urgência, referentes ao período de novembro de 2008 a Outubro
de 2009.
Indicador
Hospitalar
Número de
Internações
Percentual de
Ocupação
Média de
Permanência
Intervalo de
Substituição
Giro de
Rotatividade
Taxa de
Mortalidade
Mortalidade
Institucional
Enfermaria
Geral
1.681
Enfermaria de
Pediatria
872
Pediatria de
Urgência
870
82,24
76,89
29,70
1,79
4,38
0,61
0,39
1,32
1,44
167,82
64,08
178,0
0,11
0,07
0,00
0,05
0,07
0,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
2.2.2. Indicadores de Atenção Ambulatorial
2.2.2.1. Ambulatório de Pediatria
Tabela 4. Distribuição Percentual de Consultas Médicas realizadas no
Ambulatório de Pediatria segundo especialidades. HMI, novembro de 2008 a
outubro de 2009.
Especialidades
Número
%
Cirurgia Infantil
2.366
30,85
Gastroenterologia Infantil
1.501
19,57
Neurologia Infantil
868
11,32
Cardiologia Infantil
828
10,80
Pneumologia Infantil
518
6,75
Clinica Pediátrica
508
6,62
Imunologia Infantil
456
5,95
Neonatologia
399
5,20
Endocrinologia Infantil
226
2,95
Total
7.670
100,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
14
Gráfico 3. Evolução do Número de Consultas de Pediatria Geral e
Especialidades, segundo mês, no período de novembro de 2008 a outubro de
2009.
1000
800
600
400
200
0
no
ja
fe
m
ag
se
de
m
ab
ju
ju
o
n
ai
v/
l/0
ar
n/
t/0 ut/
o/
z/
r/0
v/
09
/
0
09
/0
08 /09
0
0
9
08
9
9
9
9
9
9
Nº Consultas
Linear (Nº Consultas)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
2.2.2.2 Ambulatório de Gineco-Obstetrícia
Tabela 5. Distribuição Percentual de Consultas Médicas realizadas no
Ambulatório de Saúde da Mulher segundo especialidades. HMI, novembro de
2008 a outubro de 2009.
Especialidades
Número
%
Ginecologia Geral
7.687
66,7
Onco Ginecologia
2.162
18,7
Obstetrícia
1.689
14,6
Total
11.538
100,00
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
15
Gráfico 4. Evolução do Número de Consultas de Gineco-Obstetrícia, segundo
mês, no período de novembro de 2008 a outubro de 2009.
1200
1050
900
750
600
450
300
150
0
nov/08 dez/08 jan/09
fev/09 mar/09 abr/09 mai/09 jun/09
Nº Consultas
jul/09
ago/09 set/09 out/09
Linear (Nº Consultas)
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
2.2.3. Indicadores de Atenção em Urgência
Tabela 6. Distribuição Percentual de Atendimentos de Urgência segundo
especialidade. HMI, novembro de 2008 a outubro de 2009.
Tipo
Número
%
Pediatria
34.469
73,7
Ginecologia
4.453
9,5
Obstetrícia
7.880
16,8
Total
46.802
100,0
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
Gráfico 5. Evolução do Número de Consultas de Urgência.
HMI, novembro de 2008 a outubro de 2009.
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
nov/08dez/08jan/09fev/09mar/09abr/09mai/09jun/09 jul/09ago/09set/09out/09
Nº Consultas
Fonte: Sistema de Informação Hospitalar/NTI-Famema
Linear (Nº Consultas)
16
Gráfico 6. Distribuição Percentual de Atendimentos de Urgência
Ginecológica, segundo as cinco principais causas no período de novembro
de 2008 a outubro de 2009.
4,85%
Outros transtornos do trato urinário
13 , 2 3 %
4,88%
Menstruação excessiva, frequente e
irregular
Dor e outras afecções associadas
com os órgãos genitais femininos
Outros estados pós-cirúrgicos
7,86%
Outros sangramentos anormais do
útero e da vagina
7,98%
No ta : As de m a is c a us a s po s s ue m po rc e nta ge m a ba ixo de 4%.
F o nte : NTI - F a m e m a .
Gráfico 7. Distribuição Percentual dos Atendimentos de Urgência
Obstétrica, segundo as seis principais causas, no período de novembro de
2008 a outubro de 2009.
Supervisão de gravidez normal
5,15%
4,06%
3,47%
36,98%
6,29%
Infecções do trato geniturinário na
gravidez
Assistência materna por outras
complicações
Outras doenças da mãe, COP, mas
que complicam a gravidez
Hemorragia do início da gravidez
11,64%
No ta: A s demais causas possuem porcentagem abaixo de 3,10%.
Fo nte: NTI-Famema.
Aborto não especificado
17
Gráfico 8. Distribuição Percentual dos Atendimentos de Urgência Pediátrica
segundo as dez principais causas, no período de novembro de 2008 a outubro de
2009.
3,50%
3,49%
Nasofaringite aguda [resfriado
comum]
Diarreia e gastroent. de origem
infec.presumível
Infec. agudas das vias aéreas
superiores de localizações múltiplas
Traumatismo intracraniano
7,86%
3,59%
6,59%
Amigdalite aguda
3,83%
4,48%
4,68%
6,20%
4,89%
Febre de origem desconhecida
Náusea e vômitos
Sinusite aguda
Nota: As demais causas possuem porcentagem abaixo de 3,03%.
Fonte: NT I-Famema.
Pneumonia por microorganismo nao
esp.
Asma
2.3. Formação
A história da Famema na formação de profissionais de saúde,
principalmente em relação às iniciativas dos cursos que buscam a
transformação de suas próprias práticas, a articulação cooperativa com os
cursos de graduação em Enfermagem e Medicina, de Residências Médicas,
entre elas na área de Pediatria e Gineco-Obstetrícia e Residência
Multiprofissional em Saúde da Família e Comunidade inicia um movimento
ampliado e integrado de transformação das práticas educacionais e de
formação na área da saúde na Famema. Pode ser destacado que está em
curso a construção do projeto de residência integrada com ênfase na linha
de cuidado materno-infantil.
2.4. A Articulação Ensino-Serviço
A parceria entre Faculdade/Serviços vem buscando estabelecer uma
articulação sistematizada e reflexiva entre o mundo do trabalho, da
aprendizagem e a sociedade. Pressupõe que o Sistema de Saúde passe a
18
operar com a lógica da formação e da educação permanente dos profissionais
de saúde, em toda a rede de cuidados.
A parceria entre a Famema e as Redes de Atenção à Saúde regional e
municipal é um dos elementos estratégicos. A parceria entre a Famema e a
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) vem sendo historicamente construída
desde a década de 80 com o projeto de integração docente/assistencial e
fortalecida, posteriormente, com o projeto UNI-Marília. Mais recentemente, o
projeto
Famema
Século
XXI,
vinculado
ao
Promed4
e
Pro-Saúde5,
incorporando de forma orgânica a inserção de docentes e residentes nos
serviços locais de saúde.
A trajetória da Famema valida o compromisso com a qualidade e
excelência do ensino na área da saúde e com a produção de conhecimento
socialmente relevante. A parceria entre os serviços intra-institucional, municipal
e regional assegura a integração com o mundo do trabalho e, o compromisso
com as necessidades de saúde das pessoas e com a consolidação do SUS. O
foco na integralidade e na humanização do cuidado à saúde visa ampliar e
potencializar a atuação do profissional de saúde para além do campo biológico.
O propósito desta formação é o de ampliar e não o de negar.
O Hospital das Clínicas – Unidade I Clínico-cirúrgica em parceria com a
Secretaria Municipal de Saúde Municipal (SMS) desenvolve o Programa
Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID), sendo responsável pelo
cuidado à população adulta idosa, com limitações funcionais nas atividades
diárias e que necessitam de monitorização e cuidado continuado no domicílio.
A equipe multidisciplinar presta o cuidado mediante referência dos demais
serviços do SUS - local e mediante rotina pré-estabelecida.
2.5. Contexto da Saúde Materno Infantil
Desde a década de 70 a saúde materno-infantil tem sido foco de
discussão pelo estado e sociedade, passando, em 1984, pela formulação de
programas específicos à saúde da criança e da mulher - Programa de
4
Programa de incentivo às mudanças curriculares em cursos de medicina. Ministérios da
Saúde e Educação, 2002.
5
Programa de incentivo às mudanças curriculares, formulado e financiado pelo Ministério da
saúde em parceria com o Ministério da Educação em 2005, que objetiva incentivar a
transformação do processo de formação direcionada à construção do fortalecimento do SUS.
19
Assistência Integral a Saúde da Criança (PAISC) e Programa de Assistência à
Saúde da Mulher (PAISM). Considerando a identificação de lacunas no tocante
a qualidade da assistência na implementação desses programas, surgiram
propostas como a construção da agenda de compromissos com a saúde
integral da criança e mulher e a redução da mortalidade materna e infantil.
Desde a constituição de 1988, com o modelo de assistência proposto pelo
SUS, a redução da mortalidade infantil e materna vem se consistindo em uma
prioridade. Em 2004, há o lançamento do Pacto pela redução da mortalidade
materna e infantil e em 2006 com o Pacto pela Saúde, a melhoria da saúde e a
redução da mortalidade materno-infantil são reafirmadas como ações
prioritárias no Pacto pela Vida.
O pacto pela saúde tem como pressupostos teóricos alguns conceitos,
entre eles relacionados à construção de rede de assistência por linha de
cuidado. Um conjunto de ações implementadas para grupos específicos de
pessoas e suas necessidades constitui-se em uma linha de cuidado e “supõe
trânsito entre ações e entre serviços, ambos necessitando de estar
suficientemente acessíveis e complementando-se, tendo em vista atender
integralmente alguém” (CECCIM, 2007, p. 2 ).
Nesse sentido, a Rede de Cuidados Materno-Infantil tem um rearranjo
organizacional que busca dar respaldo ao Modelo de Atenção à Saúde em
processo de transformação. Norteia este arranjo a autonomia e o protagonismo
dos sujeitos, a co-responsabilidade entre eles, o estabelecimento de vínculos
solidários, a participação coletiva no processo de gestão e a indissociabilidade
entre atenção e gestão.
Os indicadores epidemiológicos do Brasil mostram uma realidade na
qual convivem doenças dos países desenvolvidos (cardiovasculares e crônicodegenerativas) com aquelas típicas do mundo subdesenvolvido (mortalidade
materna e desnutrição). Os padrões de morbi-mortalidade encontrados nas
mulheres revelam também essa mistura de doenças, que seguem as
diferenças de desenvolvimento regional e de classe social.
Esse contexto expressa a relevância da modalidade de atenção
“Internação Domiciliar” estar inserida na linha de cuidado materno-infantil,
humanizando o cuidado e permitindo a melhoria da qualidade de vida das
pessoas. Espera-se que a equipe multiprofissional de saúde será capaz de
20
enfrentar o adoecimento das pessoas, no contexto do domicílio, ampliando as
capacidades dos pacientes para o auto-cuidado e valorizando a autonomia do
indivíduo, familiares e cuidadores. Uma equipe que considere as dimensões
subjetiva e social de cada pessoa e de cada família que tornam singular a
experiência de adoecimento, visando uma melhor compreensão sobre as
condições de vida e a elaboração de planos de cuidado contextualizados e
voltados para a melhoria da qualidade de vida. Para tanto, utiliza o trabalho em
equipe e articula as práticas de cuidado à saúde individual e coletiva visando
obter vínculo, responsabilização, maior efetividade, eficácia, eficiência e o
menor dano possível.
O HC II Unidade Materno-Infantil, buscando a reorganização da
assistência prestada de forma a atender as necessidades das pessoas, tem
como proposta a implantação de um programa de internação domiciliar com a
finalidade de dar continuidade no cuidado prestado durante a internação
hospitalar.
2.5.1. Perfil Epidemiológico Materno Infantil
Podemos observar no gráfico abaixo, que a tendência de queda da
mortalidade infantil a partir de 2007 se inverte e passa a apresentar tendência
de aumento, evidenciando que novas práticas precisam ser instituídas.
Gráfico 9. Coeficiente de Mortalidade Infantil por 1000
Nascidos Vivos. Município de Marilia, 2004 a 2008.
18
coef. por 1000 NV
17
16,8
16
15
14,8
14
13,9
13
12,4
12
11
10,8
10
2004
Fonte: SEADE
2005
2006
2007
2008
21
Coef. por 100.000
NV
Gráfico 10. Coeficiente de Mortalidade Materna por
100.000 Nascidos Vivos. Município de Marília, 2004 a
2007.
120
100
80
60
40
20
0
111,5
34,4
37,5
0
2004
2005
2006
2007
Já a Mortalidade Materna a partir de 2005 vem apresentando valores
que apontam para a necessidade de práticas mais cuidadoras no período prénatal e puerpério.
Tabela 7. Distribuição Percentual das principais causas internações de
crianças menores de 15 anos, segundo capítulo da CID-10, de residentes em
Marília, no período de 2004 a 2007.
Causas
2004
2005
2006
2007
Doenças do Ap. respiratório
619
742
676
652
Lesões, Envenenamentos e algumas
408
456
372
334
328
376
281
308
Doenças do Ap. Digestivo
236
258
240
235
Doenças do Ap. Genito-urinário
197
225
142
148
Neoplasias
144
106
157
173
Algumas Doenças Infecciosas e
119
167
162
173
Malformações Congênitas
120
112
101
109
Demais Causas
622
602
549
654
Total
2.793
3.044
2.680
2.786
outras conseqüências, Causas Externas
Algumas Afecções originadas no período
Perinatal
Parasitárias
Fonte: DATASUS/SIH
22
É possível verificar que dentre as principais causas de internações
encontra-se morbidades que potencialmente podem gerar necessidades de
cuidados prolongados e paliativos, como caudas externas, neoplasias,
malformações congênitas.
Tabela 8. Distribuição Percentual das principais causas internações de
mulheres de 15 anos e mais, segundo capítulo da CID-10, de residentes em
Marília, no período de 2004 a 2007.
Causas
2004
2005
2006
2007
Gravidez, Parto e Puerpério
3.032
3.076
2.825
2.758
Doenças do Aparelho Circulatório
1.295
1.171
1.200
1.809
Doenças Mentais e Comportamentais
728
753
765
565
Doenças do Ap. Genito-urinário
832
715
621
566
Neoplasias
748
808
696
779
Lesões, Envenenamentos e algumas
588
637
550
671
Doenças do Ap. Digestivo
535
614
377
372
Demais Causas
1.725
1.546
1.595
1.653
Total
9.483
9.320
8.629
9.173
outras conseqüências, Causas Externas
Fonte: DATASUS/SIH
Com relação ás mulheres, Gravidez, Parto e Puerpério é a primeira
causa de internação. Neste grupo estão incluídas as gestações de risco
(estimativa média de 450/ano – 15%), as intercorrências da gravidez
(trombofilia, varizes, emese gravídica, hipertensão arterial), abortos, dentre
outras. Todas as patologias que se beneficiaria de um cuidado domiciliar.
3. OBJETIVOS
A modalidade de cuidado da Internação Domiciliar visa:
Contribuir para a (re) organização da assistência intra-hospitalar, com a
finalidade de preparar o paciente, a família/cuidador para a alta hospitalar e
assim, facilitar a continuidade de assistência no domicílio;
23
Organizar o trabalho em equipe multiprofissional e interdisciplinar,
favorecendo a construção de espaços coletivos para gestão da produção de
cuidados, compromisso e responsabilização;
Garantir a continuidade de assistência no domicílio, buscando a interface
entre a rede pré-hospitalar, hospitalar e básica de saúde;
Proporcionar a participação do paciente, família/cuidador no esforço da
recuperação, visando à parceria terapêutica e a autonomia pelo autocuidado;
Estabelecer um maior contato do paciente com sua família visando uma
recuperação mais rápida do paciente, por estar em seu ambiente e não
sujeito ao stress de uma internação hospitalar;
Reduzir
o
tempo
de
internação
hospitalar,
as
re-internações
e
conseqüentemente os riscos de infecções hospitalares e o custo da
assistência;
Proporcionar a educação em saúde ao paciente, família e cuidador;
Contribuir na formação de profissionais na área da saúde, inserindo a
internação domiciliar como cenário de cuidado-aprendizagem; e
Proporcionar a humanização do atendimento e acompanhamento de
pacientes cronicamente dependentes de hospital.
4. MODELO TÉCNICO ASSISTENCIAL PROPOSTO
Visando à re-formulação da Assistência Domiciliar, hoje com 01 Equipe
de Internação Domiciliar dirigida ao idoso, propõe-se a implantação de uma
Equipe de Internação Domiciliar com ênfase na linha de cuidado maternoinfantil sob a gestão do HC II Unidade Materno Infantil.
A equipe será inserida na rede de cuidados materno-infantil através de
mecanismos claros de co-responsabilização pelos cuidados prestados. Assim,
a solicitação de inclusão no programa pode partir das equipes de saúde da
Gineco-Obstetrícia ou da Pediatria, além das Unidades de Atenção Básica
local, sendo que a avaliação para inclusão deverá ser de responsabilidade da
Equipe de Internação Domiciliar. Quando os usuários estiverem em condições
de
alta
do
programa,
essa
responsabilidade
será
transferida
ao
gestor/ordenador do cuidado, ou seja, à atenção básica. Caso haja
24
agravamentos sujeitos a intervenção terapêutica de maior intensidade e
densidade de cuidados, estes poderão, de acordo com a necessidade, ser
transferidos para a Unidade Hospitalar Materno Infantil.
O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU será a retaguarda
para as equipes de Internação Domiciliar para o atendimento às situações de
urgência, eventos esperados em parcela da população sob esta cobertura
assistencial.
Em caso de necessidade de referências por parte das equipes ou dos
cuidadores dos usuários da internação domiciliar, estes contarão com o
sistema pré-hospitalar móvel e com a Unidade Hospitalar Materno Infantil. Se a
necessidade identificada for de procedimentos eletivos a equipe acionará o
Núcleo de Acolhimento da Famema.
Esta proposta de inserção da equipe de Internação Domiciliar pode atuar
como “costura” entre o nível hospitalar e a atenção básica, fortalecendo o
sistema e, particularmente, a ESF, desde que se reconheçam os limites das
competências e resolubilidades verificadas na atenção básica, na internação
domiciliar e na atenção hospitalar. Esses limites são estabelecidos pela
complexidade dos casos, da capacitação dos trabalhadores de saúde, de
capacidade de ação multiprofissional, do domínio de tecnologias e das
características dos processos de gestão dos cuidados. O estabelecimento de
responsabilidade compartilhada entre níveis distintos da rede de serviços de
saúde torna-se imprescindível a fim de garantir a continuidade indispensável ao
atendimento das necessidades de grupos particularmente vulneráveis.
Compartilhar responsabilidades entre equipamentos e equipes faz sentido, por
ser elemento constitutivo do conceito de estação na linha de cuidados. Essa
possibilidade ocupada pela internação domiciliar confere integralidade no
âmbito da rede de serviços, referente aos usuários portadores de incapacidade
funcional em processos de adoecimento ou que necessitarem de cuidados
paliativos.
25
FLUXOGRAMA
UBS/USF
Pessoa atendida no
Hosp.
Re-internação
domiciliar
Residência
Internação Hospitalar
(trabalho com família)
Alta(*)
Re-internação
Hospitalar
Alta
(*)
Alta (*)
Internação Domiciliar
(Família/cuidador)
Seguimento por
equipe multiprofissional
(*) Acampanhamento pela UBS/USF
Figura 4 – Fluxograma do Atendimento na Rede de Cuidado, considerando a
Internação Domiciliar.
4.1 Equipe e Capacidade de Atendimento
Quadro 1 – Capacidade Planejada e Operacional. Equipe Multiprofissional de
Internação Domiciliar, HC – Materno Infantil. Marília, novembro de 2009.
Equipe
Capacidade
Planejada
Nº. de
Média de
Internações/mês Permanência
(leitos de ID)
Atendimento
Médio
(dias)
estimado/ano
Equipe
30
30
30
360
Total
30
30
30
360
26
4.2. Equipe Multiprofissional de Internação Domiciliar
Quadro 2 – Profissionais e profissão segundo Equipe Multiprofissional de
Internação Domiciliar, HCII-Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de
2009.
Profissão
Médico Pediatra
Médico Gineco-Obstetra
Enfermeiro
Total
Nome
Equipe de Referência
01
Vanesca Petracca
Abdala de Arruda
01
Carla Bicudo Ramos
01
Maria das Neves
Firmino
Auxiliar de enfermagem
02
Conselho
Carga
de
Horária
Profissão Semanal
CRM
86.897
CRM
94.827
COREN
47.536
COREN
94.573
374.905
20
20
40
Doraci Dias da Silva
30
Aparecido Balbuíno
Equipe de Apoio Matricial
Assistente Social
01
Todos profissionais, hoje já contratados, fazem
parte das Equipes de Cuidado Materno Infantil
Nutricionista
01
e farão apoio matricial, segundo as
Psicólogo
01
necessidades identificadas e planos
Terapeuta Ocupacional
01
terapêuticos
singulares elaborados pela
Fonoaudiólogo
01
Equipe de Referência.
Fisioterapeuta
01
Apoio Administrativo
Auxiliar Administrativo*
01
Condutor de Veículos*
01
Total de Profissionais
13
Observação: outros profissionais do Hospital Materno Infantil poderão apoiar a
equipe se necessário.
* a serem contratados
4.3. Equipamentos e Insumos
A área física a abrigar a equipe está planejada no HCII-Unidade
Materno-Infantil, com sala administrativa e sala de reuniões para equipe, além
de uma para guarda de equipamentos.
27
Quadro 3 – Equipamentos/Materiais a serem disponibilizados para a equipe.
HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Quantidade
02
01
03
03
04
02
01
02
02
02
04
05
100
05
02
02
05
05
05
15
02
05
02
05
200
100
40
05
05
10
01
10
01
10
05
04
01
01
04
01
04
04
04
Equipamento/Material
Agendas
Adipômetro clínico
Ambú adulto completo
Ambú infantil completo
Andadores
Aparelho de Telefone
Aparelho telefone celular
Armário de aço com duas portas
Armário de Aço tipo prateleira
Armário guarda volume
Arquivo com gavetas
Aspiradores portáteis
Aventais de algodão
Bandeja
Balança digital portátil
Balança digital portátil infantil
Berço hospitalar com grade e colchão
Bolsa de água quente
Bolsa de gelo
Cadeira fixa sem braço
Cadeira Giratória
Cadeiras de banho
Calculadora simples
Camas hospitalares com grades
Compressas de algodão
Campo duplo fechado 70x70 de tecido de algodão
Campo simples fechado 50x50 de tecido de algodão
Colchões casca de ovo
Colchões encapados com courvim
Comadres
Computador
Concentrador de O2
Notebook
Conjuntos de nebulização para Oxigênio
Cuba redonda para assepsia 9 cm
Cuba rim
Dicionário de especialidades farmacêuticas
Aparelho para triagem auditiva
Esfigmomanômetro adulto
Estadiômetro
Estetoscópio adulto
Esfigmomanômetro infantil
Estetoscópio infantil
28
01
04
04
05
02
01
40
02
02
02
02
02
04
01
01
10
02
02
03
02
01
02
10
02
02
02
20
20
20
20
10
02
30
10
02
10
05
02
02
20
04
20
01
01
10
01
04
04
Fax
Fluxômetro de 02
Fluxômetro de ar comprimido
Fluter
Glicosímetro
Impressora Multifuncional
Inalador ultra sônico portátil
Jogo de laringoscópio completo com lâminas adulto
Jogo de laringoscópio com lâminas infantil
Jogos de cânula de traqueostomia de metal infantil
Jogos de cânula de traqueostomia metal adulto
Kits de avaliação nutricional
Lanterna pequena
Linha Telefônica
Lista telefônica
Maleta Branca
Maleta de primeiros socorros
Maleta Médica
Jogos máscara de Venturi
Mesa oval para reunião
Mesa para Computador
Mesa Tipo Escrivaninha
Óculos de proteção
Oftalmoscópio
Otoscópio
Oxímetro de Pulso Portátil
Pinça anatômica de 14 cm
Pinça dente de rato de 14 cm
Pinça Kelly reta 14 cm
Pinça Kocher reta 14 cm
Pranchetas
Quadro tipo mural
Respiron
Roda de conforto gel
Régua antropométrica
Suportes de soros
Tábuas de refluxo
Telefone celular
Tensys
Tesoura reta F/R 14 cm
Torpedos de O2
Traquéias corrugadas
Tricotomizador elétrico
Ultra-som (aparelho de fisioterapia calor profundo)
Umidificadores de oxigênio completo (com extensão)
Veículo
Ventilador Médio de parede
Vibradores
29
Quadro 4 – Média de Consumo Mensal dos Insumos segundo tipo a serem
disponibilizados para a equipe. HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília,
novembro de 2009.
Quantidade
06 pacotes com 100
unidades
02 caixas
80 unidades
80 unidades
80 unidades
10 rolos de 500 g
160 unidades
160 unidades
160 unidades
04 rolos
20 unidade
100 unidades
40 unidades
10 caixas com 300
pacotes com 05
unidades cada.
10 unidades
50 pacotes
30 pacotes
04 rolos
1.000 unidades
1.000 unidades
500 unidades
40 unidades
40 unidades
40 unidades
40 unidades
40 unidades
10 rolos
04 rolos
100 unidades
40 unidades
40 unidades
40 unidades
40 unidades
20 rolos
100 rolos
04 unidades
Especificação do Material
Abaixador de língua
Agulha de insulina estéril
Agulha hipodérmica 25x7 estéril
Agulha hipodérmica 25x8 estéril
Agulha hipodérmica 40x12 estéril
Algodão hidrófilo com 100% de algodão
Atadura de crepe 15 cm
Atadura de crepe 10 cm
Atadura de crepe 05 cm
Cadarço branco 28/10, 10 m, 90% algodão e 10% poliéster.
Cateter íntima 20
Cateter de O2 tipo óculos infantil
Coletor de urina sistema fechado com sistema anti-refluxo
Compressa de Gazes 7,5x7,5 cm esterilizadas com 08
dobras, 13 fios/cm2
Concentrador de Oxigênio
Copo descartável grande
Copo descartável pequeno
Cordonê branco
Curvas de Crescimeno
Equipo de soro gotas (macro) estéril
Equipo de soro gotas (micro) estéril
Bureta
Escalpe 19 estéril
Escalpe 21 estéril
Escalpe 23 estéril
Escalpe 25 estéril
Esclape 27 estéril
Esparadrapo
Etiquetas médias
Frasco descartável para dietas gastro-enterais
Fios de sutura catgut 2-0
Fios de sutura monoinylon 2-0
Fios de sutura mononylon 3-0
Fios de sutura mononylon 4-0
Fita adesiva branca nº. 332 de t9 mmx50m
Fita adesiva hipoalérgica para curativos (Micropore) 25
mmX10m
Fita métrica
30
1.000 unidades
50 unidades
50 unidades
100 unidades
50 unidades
100 unidades
100 unidades
100 unidades
50 unidades
50 unidades
50 unidades
10 unidades
10 unidades
50 unidades
50 unidades
50 unidades
40 unidades
20 caixas com 100
luvas
120 caixas com 100
luvas
60 caixas com 100
luvas
50 unidades
50 unidades
50 unidades
500 unidades
50 unidades
50 pacotes
50 unidades
200 unidades
60 unidades
120 unidades
2.000 unidades
1000 unidades
2.000 unidades
2.000 unidades
20 unidades
20 unidades
40 unidades
40 unidades
10 unidades
Frasco descartável para administração de dieta
nasogástrica, embalado individualmente, com sistema de
vedação.
Frasco para coleta de escarro
Frasco para coleta de fezes
Frasco para coleta de urina
Frasco suwab
Frascos para glicemia
Frascos para hemograma
Frascos para soro
Jelco 20
Jelco 22
Jelco 24
Lâmina de bisturi nº. 22
Lamina de bisturi n 15
Luvas cirúrgicas estéreis 6,5
Luvas cirúrgicas estéreis 7,5
Luvas cirúrgicas estéreis 70
Luvas cirúrgicas estéreis 8,0
Luvas de látex para procedimento tamanho grande,
levemente entalcada, descartável e não estéril.
Luvas de látex para procedimento tamanho médio,
levemente entalcada, descartável e não estéril.
Luvas de látex para procedimento tamanho pequeno,
levemente entalcada, descartável e não estéril.
Jelco 20
Jelco 22
Jelco 24
Máscara descartável
Pasta de Algodão envolto por gaze estéril 20X15 cm
Papel toalha
Polifix 2 vias
Seringa descartável 01 ml (insulina) estéril
Seringa descartável 05 ml estéril
Seringa descartável 10 ml estéril
Seringa descartável 20 ml estéril
Sonda de aspiração nº. 6 estéril
Sonda de aspiração nº. 8 estéril
Sonda de aspiração nº. 10 estéril
Sonda de Levine nasogástrica nº. 8 estéril
Sonda de Levine nasogástrica nº. 10 estéril
Sonda de Levine nasogástrica nº. 12 estéril
Sonda de Levine nasogástrica nº. 14 estéril
Sonda nasoenteral adulto 12 FR, 45” (114 cm comprimento)
opaca, com guia pré montada, extremidade com peso de
tungstênio, poliuretano de grau médico, lubrificante ativado
pela água, radiopaca, estéril com embalagem fechada e
intacta e com conector em Y
31
10 unidades
10 unidades
60 unidades
60 unidades
200 unidades
60 unidades
40 unidades
10 unidades
10 unidades
10 unidades
10 unidades
20 unidades
08 unidades
08 unidades
04 unidades
12 unidades
10 metros
Sonda nasoenteral 8, opaca, com guia pré montada,
extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau
médico, lubrificante ativado pela água, radiopaca, estéril
com embalagem fechada e intacta e com conector em Y
(infantil)
Sonda nasoenteral 10 opaca, com guia pré montada,
extremidade com peso de tungstênio, poliuretano de grau
médico, lubrificante ativado pela água, radiopaca, estéril
com embalagem fechada e intacta e com conector em Y
(infantil)
Sonda uretral 06 estéril
Sonda uretral 08 estéril
Sonda uretral 10 estéril
Sonda uretral 12 estéril
Sonda uretral 14 estéril
Sonda de demora de silicone 6
Sonda de demora de silicone 8
Sonda de demora de silicone 10
Sonda de demora de silicone 12
Sondas folley 12
Sondas folley 14
Sondas folley 16
Sondas folley 18
Termômetros digital
Tubo de látex nº. 200
Quadro 5 – Média de Consumo Mensal de Medicamentos/Soluções segundo
tipo a serem disponibilizados para a equipe.
HCII- Unidade Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Quantidade
10 frascos de 1000 ml
1.000 ampolas
10 frascos de 1000 ml
30 frascos
40 frascos
40 frascos
10 frascos
05 frascos
03 frascos
04 frascos
100 frascos
100 Frascos
100 Frascos
40 Frascos
40 Frascos
Descrição do material
Vaselina líquida
Água destilada 10 ML
Álcool etílico 70º G L
Álcool etílico gel 7070º G L
Atrovent
Berotec
Clorexedine degermante aquoso
Clorexedine Alcoólico 2%
Clorexedine Alcoólico4%
Gel para ultrassom
Soro fisiológico 0,9% 50 ML
Soro fisiológico 0,9 % 100 ML
Soro fisiológico 0,9% 250 ML
Soro fisiológico 0,9% 500 ML
Soro glicosado 0, 5 % 500 ML
32
4.4. Vinculação
A Equipe de Internação Domiciliar será vinculada ao HC II – Unidade
Materno-Infantil, fazendo interface entre a rede hospitalar e a rede básica. A
vinculação acompanhará a trama estabelecida pela organização da rede de
serviços,
com
particular
atenção
aos
equipamentos
destinados
ao
enfrentamento das situações de urgência (SAMU-192, Unidades de Pronto
Atendimento e Unidade de Urgência do HC II – Unidade Materno Infantil).
4.5. Serviços de Referência para a Equipe de Internação Domiciliar
Quadro 6 – Serviços de Referência para a Equipe de Internação Domiciliar
segundo Tipo. HC - Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Tipo de Cuidado
Urgência
Especialidades Médicas
Diagnose/Terapia Complementar
Rede Básica
Serviços
SAMU-192; Unidade de Urgência do
Hospital Materno Infantil
Ambulatórios do HC I e II e demais
serviços contratados pelo SUS-Marília
Serviços do Hospital das Clinicas e
demais serviços contratados pelo
SUS- Marília.
12 UBSs
29 ESFs
4.6. Relação com Atenção Pré-Hospitalar
O SAMU-192 é o Regulador da Rede de Cuidado e assim a vinculação
das equipes de internação domiciliar com este serviço será forte e funcionará
como retaguarda nas situações urgência que são freqüentes neste tipo de
modalidade de cuidado.
4.7. Prontuário
A equipe elaborou um modelo de prontuário único interdisciplinar,
favorecendo a construção de um plano terapêutico em equipe e vinculado ao
Hospital Materno-Infantil.
33
4.8. Critérios Técnicos de Inclusão do usuário na Internação Domiciliar e
mecanismos de acesso
Com apoio e colaboração da família e por solicitação da equipe hospitalar
ou da Rede de Atenção Básica, a criança, a gestante e a puérpera com
necessidades
especiais,
que
precisar
de
cuidados
provisórios
e/ou
permanente, serão encaminhadas ao Programa de Internação Domiciliar. Em
seguida a equipe multiprofissional procede a uma avaliação e decide pela
internação ou não, de acordo com os seguintes critérios:
Ter um diagnóstico definido e condições clínicas estáveis;
Não necessitar de exames freqüentes e complexos e não depender de
equipamentos de sustentação à vida;
Possuir um responsável que exerça a função de cuidador e que assine o
termo de compromisso e responsabilidade;
Possuir no domicílio condições de acesso e recursos mínimos de infraestrutura;
Domicílio no território do município; e
Ter uma família com compreensão de seu papel e que colabora com a
equipe do Programa de Internação Domiciliar.
A Internação Domiciliar será sempre gerada a partir de uma solicitação de fonte
encaminhadora:
A informação é transmitida, por escrito, por um membro da equipe de
cuidado intra-hospitalar, ao auxiliar administrativo lotado na sede do
Programa de Internação Domiciliar. A Equipe de Internação Domiciliar
discute os casos encaminhados diariamente para estabelecer um plano de
trabalho e as intervenções que a situação precise.
Em caso de intercorrências e ou urgências a família deverá entrar em
contato com equipe de internação domiciliar, no período de seu
funcionamento. Em outros períodos (noturno) deverá acionar o SAMU-192.
Os pacientes re-internados no hospital podem voltar ao Programa da
Internação Domiciliar se possuir as condições necessárias.
Os critérios de alta serão decididos através de acordo entre os membros da
equipe multidisciplinar.
34
A alta da internação domiciliar segue os seguintes critérios:
Cura ou estabilidade clínica;
Transferência para Hospital;
A pedido do paciente ou cuidador;
Falta de colaboração da família ou acompanhante; e
Óbito.
4. 9. Critérios Técnicos de Exclusão do usuário na Internação Domiciliar
Pacientes com:
Necessidade de ventilação mecânica invasiva sem possibilidades de
acompanhamento contínuo pela Equipe Multiprofissional da ID;
Necessidade de monitorização contínua;
Necessidade de cuidado de enfermagem contínuo;
Necessidade de propedêutica complementar com demanda potencial de
realização de vários procedimentos diagnósticos;
Uso de medicação complexa com efeitos colaterais graves ou de difícil
administração;
Necessidade de tratamento cirúrgico em caráter de urgência; e
Inexistência de cuidador contínuo identificado.
4.10. Protocolos de Cuidado
As equipes de Internação Domiciliar constituídas deverão se organizar para
o estabelecimento de diretrizes assistenciais para garantia de padronização e
qualidade, nas diversas alternativas de enfrentamento de agravos e doenças
prevalentes.
Assim está em fase de construção Protocolos/Padronização para:
Uso de Oxigenioterapia Domiciliar;
Padronização de Cuidados com feridas no domicílio;
Protocolo de Curativo pelo Cuidador;
Manual de Orientação para familiares;
Padronização das Orientações alimentares:
35
Observação: os demais serão construídos a partir das demandas e
necessidades identificadas e relacionadas às patologias e intercorrências
mais prevalentes.
4.11. Apuração e Análise de Custos da Internação Domiciliar
É sabido que comparada à internação hospitalar, a internação domiciliar
apresenta custos reduzidos que podem variar conforme o tipo de patologia,
tempo de internação, a incidência de intercorrências, dentre outras. Alguns
trabalhos demonstram redução de custos em média de 60%, além da
otimização dos leitos hospitalares e redução das reinternações.
O sucesso do gerenciamento do cuidado no domicílio depende da
habilidade de controlar custos ao mesmo tempo em que se consegue garantir
determinados padrões de qualidade da assistência. Assim, serão elaboradas
planilhas de custos da atenção domiciliar, que possibilitem periodicamente o
levantamento dos custos diretos e indiretos, visando estabelecer um custo
médio da “diária de internação domiciliar”. Os indiretos dizem respeito aos
materiais utilizados que serão agrupados em materiais de consumo,
medicamentos, dietas e soluções, além de considerar os custos de
deslocamentos das equipes e alocação dos equipamentos.
Os custos diretos são os fixos: salários dos profissionais, luz, água e
telefone, dentre outros.
5.
PLANO
OPERATIVO
ANUAL
COM
METAS
QUALITATIVAS
E
QUANTITATIVAS E IMPACTO ESPERADO - 2010
O atual projeto propõe uma nova lógica de atenção, com enfoque na
promoção e prevenção à saúde. Utilizando o domicílio como espaço central de
atenção, buscando racionalizar a utilização dos leitos hospitalares e os custos
do cuidado, além de construir uma nova lógica de atenção centrada na defesa
da vida e na humanização do cuidado.
Implica também, revisar o conceito de saúde e os determinantes históricos
e culturais que incidem sobre as intervenções técnicas e sobre os problemas e
necessidades de saúde da população.
36
A partir da aprovação do projeto e a garantia de financiamento serão
desencadeadas ações visando sua implantação, a saber:
1. Desenvolvimento de um Programa de Educação Permanente à EID (Equipe
de Internação Domiciliar), nas temáticas:
Trabalho em Equipe Multidisciplinar; e
Atenção na linha de cuidado materno-infantil
2. Intercâmbio com outros serviços que desenvolvem Internação Domiciliar
com o objetivo de proporcionar às equipes experiências concretas.
3. Capacitar a equipe hospitalar do HC Materno-Infantil para o planejamento
de alta elaborado de forma conjunta.
4. Elaborar protocolos para admissão e tratamento dos pacientes.
5. Implementação do programa para as crianças, gestantes e puérperas que
receberem alta das unidades escolhidas.
6. Estabelecer um programa de “Cuidando do Cuidador”.
5.1. Metas Quantitativas
Atingir em um ano uma taxa de ocupação dos leitos operacionais (30) ao
redor de 80%.
Reduzir em 20% os custos com internação hospitalar.
Reduzir em 15% as taxas de infecção hospitalar.
Realizar 04 cursos “Cuidando do Cuidador”.
Emissão de relatório trimestral com divulgação em toda Rede de Cuidado.
Elaborar folheto/folder com conteúdo educativo para utilização do serviço.
5. 2. Metas Qualitativas
Promover um atendimento humanizado.
Utilizar prontuário único com plano terapêutico interdisciplinar.
Articulação do processo de alta com a rede de atenção básica,
sistematizando o sistema de referência e contra-referência.
Promover a recuperação do paciente em prazo reduzido, com qualidade
através do cuidado domiciliar.
37
Criar Manual de orientações gerais ao paciente para ser deixado no
domicílio.
Instituir processo de avaliação da satisfação do usuário/cuidador.
Inserir estudantes do curso de graduação em enfermagem e medicina da
Famema.
Inserir os Residentes médicos e Multiprofissionais neste cenário.
Trabalhar de forma articulada e participativa com os diversos segmentos da
rede de atenção básica.
Realizar grupos de apoio e educação em saúde aos cuidadores e
familiares.
Utilizar tecnologias que permitam a criação de vínculos, a integralidade e
sistematização das ações, visando à prestação de uma assistência de
qualidade.
5.3. Impactos Esperados
O HC Materno-Infantil espera com a operacionalização do programa,
obter os seguintes resultados:
Diminuir custos uma vez que as internações na assistência domiciliária
equivalem a um terço do custo das intervenções realizadas em ambiente
hospitalar (Duarte & Délboux, 2000);
Proporcionar assistência humanizada e integral resgatando a relação
paciente-família e equipe de saúde, com confiança mútua, repercutindo
positivamente na evolução da melhora do paciente;
Estimular o paciente e/ou a família para a participação ativa no tratamento
proposto, melhorando o auto-cuidado;
Prestar os cuidados necessários ao paciente em condições favoráveis, sem
separá-lo do convívio familiar;
Melhorar a qualidade do atendimento e evitar as infecções hospitalares;
Aumentar o envolvimento do cliente/família com o planejamento e a
execução dos cuidados necessários desenvolvidos de forma mais
individualizada
distribuídas.
e
assim,
com
responsabilidades
eqüitativamente
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Contribuir com a transformação do modelo de formação dos profissionais de
saúde, bem como com a mudança da prática profissional.
6. AVALIAÇÃO E ACOMPANHAMENTO
O monitoramento e a avaliação das ações desenvolvidas pela Equipe de
Internação Domiciliar ocorrerão a partir da construção de indicadores de
avaliação de processo e resultado, através da comparação com padrões
previamente estabelecidos e divulgados a todos os serviços envolvidos.
A avaliação do processo pressupõe os registros qualificados em prontuários
feitos pelas equipes durante os atendimentos realizados e os registros em livro
de ocorrências onde constarão os aspectos considerados relevantes. A partir
deles semestralmente será feito uma análise qualitativa, a partir de
amostragem significativa.
O Processo de Educação Permanente será uma outra estratégia para
reflexão da prática pelas equipes, com apoio de um facilitador de Educação
Permanente da Famema.
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Quadro 7– Conjuntos de Indicadores Propostos para Avaliação do Trabalho da
Equipe de Internação Domiciliar e sua periodicidade.
HC- Materno-Infantil. Marília, novembro de 2009.
Indicador
Periodicidade de
Produção
Taxa de Mortalidade
Mensal
Taxa de Internação Hospitalar após atenção
Mensal
domiciliar
Taxa de Infecção em pacientes em internação
Mensal
domiciliar
Taxa de Alta dos pacientes em internação
Mensal
domiciliar
Média de Pacientes/Dia Internados
Mensal
Taxa de Ocupação
Mensal
Média de permanência dia dos pacientes
Mensal
internados
Número de Encaminhamentos segundo fonte
Mensal
encaminhadora
Distribuição percentual de pacientes internados
Mensal
segundo sexo e faixa etária
Distribuição percentual de pacientes internados
Mensal
segundo morbidade
Distribuição percentual das visitas realizadas
Mensal
pela equipe segundo profissão
Distribuição percentual dos motivos de saída do
Mensal
programa
Distribuição percentual dos motivos da não
Mensal
admissão no Programa
Avaliação da satisfação do usuário e do cuidador
Anual
Avaliação do Custo da Internação Domiciliar
Anual
Observação: os relatórios serão elaborados trimestralmente, semestralmente e anualmente.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CONSULTADAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Especializada: documento Projeto de Implantação de Atenção
Domiciliar– Modalidade de Internação, no Sistema Único de Saúde.
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política
Nacional de Humanização. HumanizaSUS: documento base para gestores e
trabalhadores do SUS, 2a Ed., Brasília, 2004.
Campos, G.W.S.- Reforma da Reforma: repensando a saúde. HUCITEC, São
Paulo, 1992.
Cecílio, L.C.O. & Matsumoto, N.F.- Uma Taxonomia Operacional das
Necessidades de Saúde, Mimeo. Campinas, 2002.
Campos, G.W.S. – Saúde Paidéia.HUCITEC, São Paulo, 2003.
Campos, G.W.S. – Modelos de Atenção à Saúde: A organização de Equipes de
Referência na rede básica de saúde da Secretaria Municipal de Saúde de
Betim, Minas Gerais. Cadernos de Saúde de Pública, Rio de Janeiro,2002.
Jorge, A.O - A gestão Hospitalar sob a perspectiva da micropolítica do trabalho
vivo> Tese de Doutorado apresenta ao DPM/FCM/UNICAMP.
Merhy, E.E. – Saúde: Cartografia do Trabalho Vivo. HUCITEC, São Paulo,
2002.
Merhy, E.E. – Um dos grandes Desafios para os Gestores do SUS: Apostar em
novos modos de fabricar os modelos de atenção, in: Merhy, E.E.; Magalhães
Jr, H.M.; Rimoli, J.; Franco, T.B.&Bueno, W.S. – O Trabalho em Saúde:
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: HUCITEC,2003.