INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE
CÔNICO COMO MEIO AUXILIAR NO
PLANEJAMENTO DE MINI IMPLANTES NO
TRATAMENTO ORTODÔNTICO
DEBORA DUARTE MOREIRA
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Ortodontia do CEREO –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CAMPINAS,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo
de Especialista.
ORIENTADORA: Prof. Ms. Irene Moreira Serafim
Campinas, 2014
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Aos meus pais, MANUEL e LOURDES,
pelo apoio incondicional, incentivo e exemplo de força, determinação e
sabedoria.
Aos meus irmãos DANIELA e ANDRÉ,
que mesmo de longe me apoiaram em todos os momentos dessa jornada.
A meus amigos MÁRCIA, HELLEN, IVAN, STÉPHANIE e TENILE
pelo apoio, por serem sempre presentes nas minhas conquistas e por
acreditarem em mim.
AGRADECIMENTOS
À Prof. Ms. Irene Serafim, minha orientadora, pela confiança, amizade, e dedicação.
Ao Prof. Cláudio Rodrigues Azenha, pelos valiosos conhecimentos transmitidos.
Ao Prof. Eduardo Macluf Filho, pela competência e contribuição para uma excelente
formação profissional.
À Prof. Ms. Patrícia Marsolla, por todo o conhecimento clínico transmitido, além do
carinho e amizade.
À Prof. Ms. Reinildes Pascoal, pela dedicação em ensinar, disponibilidade, carinho e
amizade.
À Prof. Ms. Raquel Mozaquatro, pelos ensinamentos transmitidos.
À Prof. Carmem Lúcia Andrade Marion, pelo apoio.
Aos demais professores do Cereo por cada ensinamento transmitido.
A todos os colegas de turma, pela troca de experiência e pelos momentos que
passamos juntos.
Às funcionárias, em especial à Kelly Aleixo, pela assistência solícita e atenciosa.
Aos pacientes pela colaboração no aprendizado.
“Os que se encantam com a prática sem a ciência são como os timoneiros que entram no
navio sem timão nem bússola, nunca tendo certeza do seu destino.”
Leonardo da Vinci.
SUMÁRIO
RESUMO...................................................................................................................... x
ABSTRACT..................................................................................................................xi
1. INTRODUÇÃO........................................................................................................ 1
2. PROPOSIÇÃO......................................................................................................... 3
3. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................... 4
4. DISCUSSÃO........................................................................................................... 24
5. CONCLUSÃO........................................................................................................ 27
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................... 28
MOREIRA, D.D. Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico como meio auxiliar no
planejamento de mini implantes no tratamento ortodôntico. 2014, f. Monografia de
Especialização (Especialização em Ortodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas,
Campinas 2014.
RESUMO
Os mini implantes tem se tornado cada vez mais populares como uma alternativa para
ancoragem esquelética ortodôntica estacionária, como por exemplo, no tratamento de
biprotrusão alveolar e preservação de ancoragem durante a retração anterior para fechamento
de espaços após extração de pré molares. E para garantir o sucesso desses mini implantes sem
que haja a perda precoce ou algum dano radicular de dentes próximos aos mini implantes,
existe a necessidade de um conhecimento da área que irá receber o aparato. Frente a isso, a
proposta do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura, apresentando diferentes
pesquisas que visaram determinar o melhor local para inserção de mini implantes de acordo
com a espessura e qualidade óssea e a proximidade com as raízes dos dentes adjacentes, e
ainda, revisar estudos que propuseram a utilização de guias cirúrgicos para serem utilizados
durante o procedimento clínico da colocação dos mini implantes. E de acordo com a presente
revisão pode-se concluir que o uso da tomografia computadorizada de feixe cônico no estudo
do melhor sítio de colocação dos mini implantes, é de grande importância, favorecendo o
sucesso e a estabilidade de tais aparatos.
PALAVRAS-CHAVE: mini implante, tomografia computadorizada de feixe cônico, TCFC,
planejamento, ortodontia.
x
MOREIRA, D.D. Cone Beam Computed Tomography as an aid in planning of
orthodontic mini implants. 2014, f. Monografia de Especialização (Especialização em
Ortodontia) - FUNORTE / SOEBRÁS Núcleo Campinas, Campinas 2014.
ABSTRACT
The mini implants have been used as an alternative for stationary orthodontic anchorage, for
example in the treatment of bialveolar protrusion, anchorage preservation during retraction to
closing spaces after extraction of premolars. And to ensure the success of the mini implants
without early loss or root damage of the adjacent tooth of mini implants, it is necessary a
knowledge of the area that will receive the apparatus. Faced with this, the purpose of this
study was to review the literature, with different studies that aimed to determine the best
location for mini implants according to bone quality and thickness and proximity to the roots
of adjacent teeth, and yet, reviewing studies have proposed the use of surgical guides for use
during the clinical procedure of placement of the mini implants. And according to this review
it can be concluded that the use of cone beam computed tomography in the planning of the
best site for placement of mini implants is of great importance, favoring the success and
stability of such devices.
KEY WORDS: mini-implants, cone beam computed tomography, CBCT, planning,
orthodontics.
xi
1
1. INTRODUÇÃO
Atualmente os mini implantes tem sido usados e se tornado populares como uma
alternativa para ancoragem esquelética ortodôntica estacionária.3,4,7,14 Os mini implantes são
bastante utilizados para o tratamento de biprotrusão alveolar e preservação de ancoragem
durante a retração anterior para fechamento de espaços após extração de pré-molares.8,19
Trata-se de uma ancoragem esquelética temporária e são freqüentemente colocados na
região vestibular da maxila ou da mandíbula ou na região palatina para alcançar muitos tipos
de movimento como, por exemplo, aumentar o componente horizontal de forças aplicadas
durante o fechamento de espaços e para intrusão posterior em pacientes com mordida
aberta.4,16 Além disso, mini implantes também tem sido colocados na região da crista
infrazigomática para fechamento de espaços, intrusão posterior e distalização.4
Os mini implantes possuem como vantagens a sua pequena dimensão, a facilidade na
colocação em vários locais da cavidade oral, fácil remoção, possibilidade de aplicação de
carga imediata, excelente ancoragem esquelética e baixo custo. Porém, apesar dessas
vantagens, ocasionalmente, podem ocorrer perdas dos mini implantes e eventual falha da
ancoragem.14 Muitas vezes os mini implantes são colocados sem informações tridimensionais
(3D) de espessura óssea e espaço interradicular da região de escolha e os dois maiores
problemas da falta de investigação 3D são: a possibilidade de dano radicular e o risco de
perda precoce do mini implante.14
O conhecimento da espessura óssea cortical de diversos sítios é de grande importância
para o clínico, durante a seleção do local de colocação do mini implante, já que quanto mais
espesso for o osso cortical, maior é a estabilidade primária do mini implante.3,13 Outro fator
que deve ser bem avaliado é o espaço interradicular, já que se a quantidade de osso
interproximal e a proximidade das raízes forem incorretamente avaliadas, há risco de
perfuração radicular, que tem sido considerado o maior fator de insucesso dos mini
implantes.12
De acordo com esses problemas relacionados à colocação dos mini implantes de
ancoragem esquelética, recentemente a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC),
que oferece imagens em 3D com um pequeno voxel, tem sido amplamente utilizada em
diagnósticos de cabeça e pescoço, na ortodontia, na implantodontia e por fim, como auxiliar
2
na confecção de guias precisos utilizados durante a cirurgia de colocação dos mini
implantes.7,12
Visto que a colocação de mini implantes é uma técnica sensível devido a
complexidades anatômicas como seios expandidos, perda de assoalho alveolar e regiões
interradiculares, muitos autores têm desenvolvido e sugerido novos guias cirúrgicos para uma
precisa colocação dos mini implantes em espaços críticos.1,5,6,10,18,20 Esses guias são
freqüentemente fabricados utilizando dados de TCFC que por ser uma imagem
tridimensional, apresenta maior precisão em relação às radiografias bidimensionais.5,6
Frente a essas considerações, o objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão
de literatura para esclarecer o relacionamento entre a colocação de mini implantes
ortodônticos com o uso do exame de tomografia computadorizada de feixe cônico, e a
importância de tal exame.
3
2. PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente trabalho foi realizar uma revisão de literatura para esclarecer o
relacionamento entre a colocação de mini implantes ortodônticos com o uso do exame de
tomografia computadorizada de feixe cônico na etapa de planejamento, e a importância de tal
exame em relação ao local de seleção para a inserção do mini implante, proximidade com
estruturas adjacentes, espessura e qualidade óssea do local selecionado, entre outros fatores.
4
3. REVISÃO DE LITERATURA
KIM et al., em 20075 ilustraram um novo sistema de guia cirúrgico que utilizou
imagens de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) para replicar modelos
odontológicos e a partir destes, criar guias cirúrgicos para o adequado posicionamento de
mini-implantes ortodônticos. Foram recrutados pacientes com indicação de colocação de
mini-implantes. Esses pacientes foram submetidos a um exame tomográfico da região da
maxila posterior, com cortes de 0.1 a 0.15 mm de espessura. Foi então realizada a
prototipagem rápida 3D usando o sistema stereo-lithography apparatus (SLA) que usa
diferentes intensidades de laser para segmentação dos dentes e alvéolos em modelos de resina,
onde foi criado o guia cirúrgico que possuí dois buracos, sendo um para perfuração piloto do
osso cortical e outro para a colocação do implante. O implante utilizado foi o implante C que
é constituído de duas partes, sendo uma a cabeça e outra o parafuso. Para a perfuração piloto,
a broca foi encaixada no guia de resina removível e rodou a uma baixa velocidade de 800 rpm
para perfuração do osso cortical. Posteriormente a parte do parafuso do implante C foi
cuidadosamente inserida, sendo então removido o guia e inserida e fixada à cabeça do
implante C no parafuso. Uma força de 100 gramas foi imediatamente aplicada. Os benefícios
da TCFC são menor dose de radiação e maior resolução em 3 dimensões com cortes mais
finos em comparação à tomografia médica e a reprodução virtual de réplicas de modelos que
permitiu um planejamento preciso para posicionamento de mini-implantes em locais de
anatomia complexa como por exemplo seios maxilares, raízes dilaceradas ou superfícies
ósseas alteradas devido à perda óssea alveolar.
SUZUKI e SUZUKI20, realizaram um estudo em 2008 com o objetivo de avaliar a
acurácia da colocação dos mini implantes no osso alveolar, auxiliado por guias cirúrgicos em
3 dimensões. A amostra desse estudo foi constituída de 220 mini implantes que foram
sistematicamente implantados no osso dento alveolar sempre pelo mesmo ortodontista com o
auxílio de um guia cirúrgico 3D, um guia cirúrgico com fio ou sem guia cirúrgico. E então
esses mini implantes foram examinados com relação à sua acurácia de colocação. O Guia 3D
consiste em um guia pré fabricado de 5, 7 ou 9 mm com um braço vertical que é conectado no
fio do aparelho e que na outra extremidade possui um tubo de 5mm de comprimento e 3mm
de diâmetro que é usado para localizar o melhor local para o implante durante os exames
radiográficos de diagnóstico, para orientar a perfuração piloto e subseqüente colocação do
mini implante. O guia convencional utilizado no estudo foi realizado utilizando fios de metal
5
com marcadores. Após a colocação dos mini implantes, foram realizadas mensurações com o
auxílio de um software para determinar a acurácia destes. Esse software gerou
automaticamente uma bissetriz virtual da seguinte maneira: Usando a junção cemento esmalte
como referência , foi traçada uma tangente do ponto de maior convexidade da superfície
proximal da raiz do dente adjacente ao local do implante. Essas linhas foram estendidas
coronalmente até formar um ângulo. A bissetriz virtual então formada foi usada como
referência para o planejamento do adequado posicionamento do mini implante. Após a
realização dos experimentos, a posição do mini implantes colocados utilizando os diferentes
métodos de guias cirúrgicos foram comparados com o seu planejamento pré operatório
correspondente (bissetriz virtual), e a acurácia da colocação foi analisada e os autores
concluíram que o guia cirúrgico 3D fornece um método preciso para colocação de mini
implantes no osso alveolar e que a precisa inserção dos mini implantes utilizando o guia
cirúrgico 3D permite aos ortodontistas uma precisa transferência da informação radiográfica
obtida com o planejamento pré operatório para o sítio cirúrgico na cavidade oral, diminuindo,
então os riscos de danos radiculares.
MATZENBACHER et al.,12 realizaram em 2008 estudo com o objetivo de avaliar a
efetividade de métodos de diagnóstico por imagem utilizados na localização vertical de sítios
eleitos para inserção de mini implantes. Para esse estudo, foram selecionados quatro
indivíduos do gênero feminino, na faixa etária de 25 a 28 anos, baseando-se nos seguintes
critérios de inclusão: dentadura permanente completa até os primeiros molares, ausência de
apinhamento posterior e necessidade de tomografia computadorizada para planejamento de
instalação de mini implantes para ancoragem. Para a realização das radiografias e das
tomografias, foi utilizada moldeira de acetato, onde os sítios eleitos para instalação de mini
implantes foram representados por orifícios preenchidos com guta percha. Os locais
selecionados para inserção do mini implantes foram nos espaços inter-radiculares entre o
primeiro pré-molar e o segundo pré molar e entre o segundo pré-molar e primeiro molar de
todos os hemiarcos, totalizando 32 sítios. O ponto de inserção dos mini implantes foi marcado
levando-se em consideração uma linha imaginária vertical que passava pelo ponto de contato
e a zona de transição entre mucosa ceratinizada e mucosa livre. Esses pontos foram
primeiramente definidos clinicamente e posteriormente transferidos para a moldeira de
acetato, que foi perfurada para a colocação de um marcador de guta percha. Com as moldeiras
de acetato posicionadas na boca, os pacientes foram submetidos a um exame de radiografias
interproximais e periapicais das regiões posteriores da maxila e da mandíbula e a um exame
6
de tomografia computadorizada de feixe cônico. Para avaliação foram utilizados cinco pontos:
PCg – ponto de contato das coroas dentárias na moldeira de acetato, preenchido com guta
percha; PIg – ponto de inserção do mini implannte na moldeira de acetato, preenchido com
guta percha; PC – imagem radiopaca do ponto PCg nas radiografias e na tomografia
computadorizada; PI – imagem radiopaca do ponto PIg nas radiografias e na tomografia
computadorizada; PCx – ponto de contato entre as coroas dentárias, determinado sobre a
radiografia pelo examinador. Sendo que para esse estudo, foram obtidas duas medidas
lineares nas imagens radiográficas, onde a medida 1 foi do ponto PC ao ponto PI e a medida 2
do ponto PCx ao ponto PI. O padrão ouro considerado, foram as medidas realizadas com
paquímetro digital sobre a moldeira de acetato, e posteriormente as medidas foram realizadas
sobre as radiografias interproximais e periapicais e as medidas na tomografia
computadorizada foram realizadas com auxílio do software XoranCat. Os dados foram
submetidos a análise estatística e os resultados encontrados mostraram para a medida 1
diferença estatisticamente significativa em relação ao padrão ouro nas tomografias
computadorizadas de feixe cônico (4,1%), nas radiografias interproximais (25%) e nas
radiografias periapicais (100%). Para a medida 2 foi observada diferença significativa em
relação ao padrão ouro nas tomografias computadorizadas de feixe cônico (4,1%), nas
radiografias interproximais (56,2%) e nas radiografias periapicais (100%). Frente aos
resultados obtidos, os autores concluíram que a tomografia computadorizada de feixe cônico
foi o exame mais preciso e efetivo para avaliar a posição vertical dos sítios eleitos para
instalação de mini implantes, com diferenças em relação ao padrão ouro inferiores a 0,5 mm,
que as radiografias interproximais podem ser utilizadas com cautela e as radiografias
periapicais apresentaram resultados insatisfatórios.
ZHAO et al.,21 em 2009 realizaram estudo cujo objetivo foi avaliar através de imagens
de microCT e de testes de remoção do implante a influência de diferentes tempos de
cicatrização antes da aplicação de carga na estabilidade de mini implantes de titânio,
determinando assim o momento apropriado de iniciar a carga. Os beagles foram divididos em
5 grupos, para que cada um representasse um tempo de aplicação de força nos mini implantes.
Foram implantados 40 mini implantes bilateralmente na maxila de 10 beagles, sendo
colocados entre as raízes mesial e distal do segundo pré molar e do primeiro molar. Esses
mini implantes foram submetidos à carga de 0.98 N em 5 diferentes tempos (Dia 0, 1 semana,
3 semanas, 5 semanas e 7 semanas) e permaneceram ativos durante 8 semanas, quando então
os beagles foram sacrificados e tiverem a maxila seccionada em blocos cada um contendo um
7
mini implante com pelo menos 5 mm de osso circundante que foi analisado pelo sistema de
imagens microCT através do software CT-An. Os seguintes parâmetros morfométricos foram
medidos no trabeculado ósseo perimplantar: densidade de volume ósseo, espessura do
trabeculado, número de densidade trabecular e superfície de intersecção; e ainda a ósseo
integração foi calculada como a razão entre a superfície de intersecção e a superfície intraóssea do mini implante. Ainda, depois das análises em microCT, foi realizado o teste
biomecânico de remoção do mini implante onde a carga necessária para a sua remoção foi
monitorada. Os pesquisadores obtiveram como resultados pela análise da microCT que ambas
as densidades tanto de ósseo integração como de trabeculado ósseo perimplantar foram
marcadamente aumentadas com o prolongamento do tempo de cicatrização antes da carga.
Sendo assim, conclui-se que a carga imediata nos mini implantes podem causar danos para a
estabilidade de fixação osso-implante e, portanto um atraso na carga é melhor do que a carga
imediata. Além disso concluíram que após 3 semanas de cicatrização a fixação osso-implante
pode ser forte o bastante para suportar a carga, sendo esse o tempo de cicatrização
recomendado.
LEE et al.9 em 2009 realizaram estudo utilizando exames de tomografia
computadorizada para investigar o espaço interradicular de vários níveis verticais a partir da
junção cemento esmalte em pacientes com oclusão normal e com isso, fornecer um guia
prático para colocação dos mini implantes em toda a região de osso circundante dos dentes.
Foram selecionados 49 pacientes para o estudo (24 homens e 25 mulheres) que se
enquadraram nos critérios de inclusão e a partir daí foram selecionadas 30 maxilas e 30
mandíbulas para análise e esses pacientes foram submetidos a um exame de tomografia
computadorizada. Nos exames de tomografia, foram realizadas medidas lineares nas
profundidades 2, 4, 6 e 8 mm levando em consideração a junção cemento-esmalte como ponto
de referência. A distância mesio-distal entre as raízes foi mensurada paralela à linha média do
arco. A distância vestíbulo-lingual foi mensurada perpendicular à linha média do arco. Na
região posterior da maxila as dimensões foram medidas no lado palatino, bem como: 1.
Distância interradicular (dimensão mesio-distal): menor distância entre as superfícies
radiculares adjacentes; 2. Espessura óssea (dimensão vestíbulo-lingual): menor profundidade
da superfície do osso alveolar até a superfície radicular; 3. Profundidade segura (dimensão
vestíbulo-lingual): profundidade da área interradicular mais estreita medida da superfície do
osso alveolar em cada região interproximal. Após as mensurações, os autores encontraram
como resultados que o espaço mesio-distal maior que 3 mm estava disponível no nível de 8
8
mm na região anterior da maxila, entre os pré molares. E entre o segundo pré molar e o
primeiro molar no nível de 4 mm. Na mandíbula, o espaço suficiente mésio-distal foi
encontrado entre os pré molares, entre os molares e entre o segundo pré molar e o primeiro
molar no nível de 4 mm. A profundidade segura maior que 4 mm foi encontrada nas regiões
intermolares e entre o segundo pré molar e o primeiro molar na maxila e na mandíbula. De
acordo com os resultados encontrados, os autores concluíram que a colocação de mini
implantes na região subapical é defendida no segmento anterior. Nas regiões de pré molares, a
colocação de mini implantes é confiável em ambos os arcos. E ainda, na região intermolar foi
sugerido a colocação angulada dos mini implantes para conseguir alcançar a profundidade
segura adequada.
KIM et al.,7 em 2009 realizaram um estudo para determinar o espaço interradicular
entre segundo pré molar e primeiro molar superiores usando imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC) em 3D, para assim, determinar o melhor
posicionamento, melhor direção e melhor angulação na colocação dos mini implantes, além
de sugerirem simples diretrizes para uma colocação segura dos mini implantes. Foram
selecionados 35 pacientes sob tratamento ortodôntico que necessitavam de mini implantes na
região vestibular da maxila que foram submetidos à um exame tomográfico com os
parâmetros de aquisição de 80 kVp, tempo de escaneamento de 30 segundos e espessura de
corte de 0.15 mm. A partir dessas imagens, a distância interradicular mais estreita foi medida,
bem como a distância entre essa região interradicular mais estreita e a superfície da cortical
óssea vestibular. Como resultados, eles obtiveram que o espaço interradicular tornou-se maior
em direção apical e que a distância média da superfície do osso cortical para a área mais
próxima ao espaço interradicular foi superior a 5 mm na maioria da seções. De acordo com os
resultados, os autores concluíram que o padrão para segura colocação de mini implantes é
afetado pelo comprimento e ângulo de colocação dos mini implantes além da distância da
junção cemento-esmalte. Eles apóiam as diretrizes para a colocação segura de mini implantes
com menos de 1,8 mm de diâmetro e cerca de 6 mm dentro do osso cortical sendo que a
colocação inicial deve ser próxima a junção muco gengival, onde se inicia a gengiva inserida
(2-4 mm da junção cemento-esmalte) e angulação menor do que 45º em relação ao longo eixo
do dente. Além disso, os autores afirmaram que maior angulação na colocação do mini
implante poderia aumentar o seu contato com a cortical óssea, entretanto, isso dificultaria a
aplicação de forças de tração e poderia aumentar o risco de perfuração do seio maxilar.
9
BAUMGAERTEL e HANS3, em 2009 investigaram a espessura óssea cortical
vestibular de todas as áreas interdentais em ambas as arcadas para fornecer um guia para
seleção do local de colocação do mini implante. A amostra consistiu de 30 crânios secos de
adultos que foram escaneados em máxima intercuspidação usando a tomografia
computadorizada de feixe cônico (TCFC), de onde foram extraídos cortes em duas dimensões
de 0,28 mm de espessura de cada espaço interdental. A demarcação entre as duas qualidades
ósseas foi desenhada manualmente pela discriminação visual entre cinza e branco; cinza foi
considerado osso esponjoso e branco, osso cortical. Três pontos de medidas foram então
definidos em 2, 4 e 6 mm a partir da crista alveolar, onde foram realizadas as medidas de
espessura da cortical óssea. Os autores encontraram um interessante padrão de variação na
espessura do osso cortical vestibular. Em geral, a mandíbula fornece mais osso cortical
vestibular do que a maxila, e tanto na maxila como na mandíbula, no sextante anterior a
espessura do osso cortical aumenta conforme os pontos de medida se distanciam da crista
óssea alveolar em direção apical. Isso mostrou que para maximizar a ancoragem óssea cortical
vestibular na maxila, o mini implante deve ser colocado mais do que 4 mm apicalmente em
relação à crista óssea alveolar. Isso significa que os mini implantes colocados na região
anterior da maxila, devem ser colocados o mais próximo da junção muco gengival ou até
mesmo na mucosa. Outro achado interessante foi que o osso cortical vestibular é mais fino de
ambas as arcadas e aumenta progressivamente para a região posterior, exceto na região distal
do segundo molar superior onde é menos espesso. Os autores concluíram que a espessura
óssea cortical interdental vestibular varia entre as arcadas de acordo com um padrão, sendo
que o conhecimento desse padrão pode ajudar os clínicos na escolha do local de colocação
adequado do mini implante.
SANTIAGO et al.,17 realizaram um estudo em 2009 com objetivo de correlacionar a
estabilidade clínica e radiográfica dos mini implantes de titânio usados para ancoragem
ortodôntica durante a distalização de caninos superiores, mensurando a densidade óssea de
cada região de interesse determinada com auxílio de imagens de tomografia computadorizada
multi slice. A amostra foi constituída inicialmente de 15 pacientes selecionados de acordo
com os seguintes critérios de inclusão: 1. Boa saúde oral; 2. Indicação de extração do pré
molar e distalização do canino; 3. Que não tivessem doença renal crônica e desordens
hormonais; 4. Que não fizessem uso de drogas como por exemplo esteróides, barbitúrios,
anticonvulsionantes, e reposição de hormônios da tireóide e 5. Não fossem fumantes ou
fizessem uso regular de bebidas alcoólicas. Um total de 30 mini implantes foram colocados
10
nesses pacientes como ancoragem ortodôntica e as cargas foram aplicadas imediatamente
após a colocação dos mini implantes (T1) com o auxílio de uma mola de fechamento de
níquel-titânio. A carga inicialmente aplicada foi de 200 g. Após a colocação e carga sobre os
mini implantes, os pacientes foram submetidos a um exame de tomografia computadorizada
multi slice da região da maxila. Através do corte paraxial, o local de colocação do mini
implante foi identificado e a maior área de interesse possível do osso cortical e medular foi
delimitada. A densidade óssea mineral por área (cm2), em unidades de Hounsfield (HU) foi
calculada utilizando o software, sendo os valores obtidos, a média da densidade da área
estudada. A estabilidade clínica foi primeiramente determinada pela sua permanência no local
colocado e pela falta de mobilidade durante os primeiros 90 dias de carga ortodôntica. Depois
de 30 dias, 2 mini implantes do mesmo paciente com severa inflamação gengival tiveram que
ser removidos, e por isso a amostra foi diminuída para 14 pacientes. Depois de realizadas as
análises, os autores obtiveram como resultados que os valores de densidade óssea mineral
variaram de 167 HU a 660.80 HU. As regiões específicas tiveram médias próximas aos
valores máximos previstos anteriormente por escalas da região posterior da maxila (0-500
HU). O teste t pareado mostrou diferença estatística significativa quando foram comparadas
as médias das diferenças entre os lados direito e esquerdo. Doze dos 15 pacientes tiveram
maior densidade óssea mineral significativa do lado direito da maxila. Clinicamente os índices
de sucesso foram de 100% já que nenhum dos mini implantes avaliados mostrou qualquer
mobilidade após 90 dias (T2). A comparação entre T1 e T2 não mostrou diferença estatística
significativa. A partir dos resultados obtidos, os autores concluíram que as regiões entre
primeiro pré molar e segundo pré molar da maxila e mesial do segundo pré molar superior,
são locais seguros e com boa qualidade óssea para colocação dos mini implantes durante os
90 primeiros dias de distalização do canino. Concluíram também que boa técnica cirúrgica,
apropriado plano de tratamento da colocação dos mini implantes, controle de inflamação, e
adequada higiene oral são fundamentais para o sucesso desse novo sistema de ancoragem
durante a distalização do canino superior.
PARK e CHO14 realizaram estudo retrospectivo em 2009 para mensurar o espaço
interradicular, a espessura do osso cortical e a largura do processo alveolar em locais de
escolha para colocação de mini implantes e assim analisar os fatores relacionados com a
segurança e estabilidade da colocação dos mini implantes, utilizando imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico. Para a realização do estudo, foram selecionadas 60 imagens
3D. Para avaliar a segurança da colocação dos mini implantes entre os dentes posteriores, a
11
distância mesio-distal interradicular e largura do processo alveolar foram mensuradas. Para
avaliação da estabilidade inicial a espessura do osso cortical foi mensurada. As medidas
foram realizadas nas regiões mais comumente utilizadas para colocação dos mini implantes,
são elas: osso alveolar vestibular posterior, palato e área de almofada retromolar. O espaço
interradicular, espessura da cortical óssea e largura do processo alveolar foram obtidas no
processo alveolar do canino ao segundo molar em 3 níveis verticais diferentes a partir da
junção cemento esmalte. A espessura óssea palatina foi mensurada ao longo da linha média
palatina em 5 diferentes distâncias da borda distal do forame incisivo. A espessura óssea
palatina periférica foi também mensurada nas mesmas localizações, e a espessura óssea
cortical da região de almofada retromolar foi mensurada. Como resultados os pesquisadores
relataram que as distâncias interradiculares da maxila variaram de 1.6 a 3.46 mm e
apresentaram a tendência de aumentar da junção cemento esmalte em direção ao ápice, sendo
que essas medidas obtidas, foram maiores entre o segundo pré molar e o primeiro molar. Já na
mandíbula, os valores para distâncias interradiculares variaram de 1.99 a 4.25 mm, tendendo a
serem maiores que os espaços encontrados na maxila. A espessura do osso cortical vestibular
na maxila e na mandíbula foram de 1.12 a 1.33 mm e 1.25 a 2.98 mm, respectivamente, e
tanto na maxila como na mandíbula, houve tendência do aumento da espessura do osso
cortical da junção cemento esmalte em direção ao ápice. Para largura do processo alveolar, os
valores encontrados foram 3.74 a 5.78 mm na maxila e 3.11 a 7.84 mm na mandíbula. Ao
longo da linha média palatina, o osso palatino encontrado no ponto de 20 mm e 25 mm do
forame incisivo apresentou espessura de 7.04 mm e 6.99 mm, respectivamente, e por fim, a
espessura do osso cortical na região de almofada retromolar apresentou valores de 1.96 a 2.06
mm. De acordo com os resultados encontrados, os autores puderam concluir que os locais
seguros para colocação dos mini implantes com espaço interradicular adequado são entre
segundo pré molar e primeiro molar no osso alveolar vestibular da maxila, entre os molares
no osso alveolar palatino e nos espaços interradiculares do primeiro pré molar e do segundo
molar na cortical óssea vestibular da mandíbula. Também concluíram que a região palatina
mediana e a região de almofada retromolar também são excelentes localizações para
colocação de mini implantes. Ainda foi relatado que devido à limitação do espaço
interradicular, o diâmetro recomendado dos mini implantes é de 1.2 a 1.6 mm quando é
realizada a colocação no osso alveolar e o ideal é que esses mini implantes tenham
comprimento de 6 a 7 mm.
12
PARK et al.,15 relataram em 2010 dois casos de extrusão ortodôntica dos terceiros
molares inferiores que estavam muito próximos ao nervo alveolar inferior (NAI) utilizando
um simples tratamento ortodôntico, e avaliaram essa técnica como uma opção de alternativa
de tratamento para gerenciamento de terceiros molares inferiores profundamente impactados.
No primeiro caso, uma mulher de 32 anos de idade apresentou um terceiro molar inferior
parcialmente erupcionado em ambos os lados e a radiografia panorâmica revelou terceiros
molares inferiores impactados verticalmente em ambos os lados. O NAI atravessava a raiz do
terceiro molar inferior esquerdo e a área superior apresentava uma diferente radiodensidade.
Foi então realizada uma tomografia computadorizada (TC) com intervalos de cortes de 2 mm
que mostrou que o terceiro molar esquerdo tinha duas raízes sendo a vestibular maior e a
outra mais estreita e curvada para a lingual. O NAI foi localizado entre as raízes vestibular e
lingual e de acordo com a reconstrução 3D, encontrava-se preso entre as duas raízes. Foi
então utilizado um mini implante ortodôntico entre o segundo pré molar esquerdo e o
primeiro molar, colagem passiva dos braquetes em ambos os dentes e cimentação de banda
ortodôntica no segundo molar inferior. Esses dentes foram todos unidos por um fio até o
braquete colado no terceiro molar inferior esquerdo e a máxima ancoragem foi alcança com a
fixação do segundo pré molar e do primeiro molar ao mini implante ortodôntico com ajuda de
um fio e resina, e com uma mola de extrusão feita no fio, o terceiro molar extruiu o suficiente
para ser extraído após 6 semanas. Foi relatado que durante a extração, o NAI foi visualizado,
porém não lesionado. No segundo caso, uma mulher de 31 anos apresentou no exame oral,
terceiros molares parcialmente erupcionados em ambos os lados. A radiografia panorâmica
revelou terceiros molares inferiores de ambos os lados impactados verticalmente. O NAI
apresentava-se sobreposto à raiz do terceiro molar inferior esquerdo e o canal deslocado
inferiormente. As imagens de tomografia computadorizada mostraram que o terceiro molar
inferior esquerdo tinha 4 raízes e o NAI passava no centro entre as raízes linguais e
vestibulares. Foi então inserido um mini implante no córtex vestibular entre o primeiro e o
segundo pré molar e realizada uma colagem passiva de braquetes de primeiro pré molar a 2
molar inferior esquerdo e então foi realizado o mesmo procedimento que no primeiro caso,
com extrusão e exposição do terceiro molar e posterior extração do dente, sem causar nenhum
tipo de lesão ao NAI que também foi observado intacto durante o procedimento cirúrgico
através do alvéolo.
LIU et al.10 em 2010 realizaram um estudo com o objetivo de permitir uma acurada
colocação de mini implantes depois de uma simulação pré operatória a partir do
13
desenvolvimento de um novo guia de colocação do mini implante e então avaliar a sua
acurácia. Para a realização desse estudo, foram selecionados 11 pacientes com biprotrusão
maxilar e que necessitariam de extração de 4 pré molares. Foram planejados 34 mini
implantes para fornecer absoluta ancoragem que foram colocados na área interradicular entre
o segundo pré molar e o primeiro molar. Esses pacientes foram submetidos a um exame de
tomografia computadorizada de feixe cônico e a partir dessas imagens foram criados modelos
de gesso onde foram feitas placas a vácuo com extensão vestibular e lingual até o fundo de
sulco e marcadores radiopacos. O espaço interradicular disponível para os mini implantes foi
mensurado nas imagens em 3D e transferido para os modelos, gerando assim um guia
cirúrgico. Foram realizadas imagens pós operatórias que foram comparadas com as imagens
pré operatórias para calcular o desvio entre o que havia sido planejado e a colocação
realizada. A zona interradicular segura para os mini implantes foi de 3.7 a 4.5 mm, portanto o
desvio permitido variou de 0.65 a 1.05 mm. Os guias cirúrgicos foram adaptados nos
pacientes de uma maneira estável e satisfatória e todos os mini implantes foram colocados
sem problemas, e a acurácia de perfuração, o desvio da posição e a angulação dos mini
implantes foram avaliados em três direções: Mésio-distal, vertical e vestíbulo-palatina. E de
acordo com isso, foi constatado que todos os desvios ocorridos foram em zonas seguras, e
cada desvio ocorrido foi menor do que o desvio permitido, e com isso os autores concluíram
que o guia proposto teve alta acurácia e pode ser especialmente utilizado em pacientes que
necessitam de uma precisa colocação do mini implante.
SUNG et al,19 em 2010 realizaram um estudo utilizando a análise por elementos
finitos para avaliar a efetividade da retração anterior em massa utilizado ancoragem de mini
implantes ortodôntico, além de identificar a melhor combinação entre os fatores altura do
mini implante, altura do gancho de retração anterior e curva de compensação. Para realizar
esse estudo, foram construídos modelos base a partir de modelos dentais de estudo e também
foram construídos modelos com inclinação dos incisivos para lingual e vestibular. O gancho
de retração anterior foi colocado entre os braquetes do incisivo lateral e do canino em ambos
os lados, no meio do fio. Para determinação do centro de resistência, foi levada em
consideração a força aplicada que resultou em movimento de corpo dos 6 dentes anteriores e
foi encontrado que o centro de resistência encontrava-se 9 mm superiormente e 13.5 mm
posteriormente ao ponto médio do splint vestibular do fio. As deformações dos dentes foram
estudadas baseadas nos planos y-z. Os eixos dos dentes 11, 12 e 13 foram construídos
conectando-se as coordenadas y e z aos pontos dos ápices radiculares e da coroa (meio da
14
borda do incisivo e cúspide do canino). Foi então aplicada uma força ao dente que produziu
uma movimentação inicial. Como resultados, os autores obtiveram que os movimentos foram
similares nos 3 modelos. A altura do gancho de retração anterior e a colocação da curva de
compensação tiveram efeitos limitadores no torque vestibular da coroa do incisivo central
para a retração em massa. Quando utilizada a tração baixa com o fio de aço 0.016 x 0.022,
ocorreu uma tendência à inclinação lingual, dos modelos com inclinação vestibular, que foi
similar à ocorrida quando utilizado o fio de aço 0.019 x 0.025. E nas condições de gancho de
retração anterior com 2 mm e 0 mm de curva de compensação, houve mais inclinação
vestibular do dente 12 e mais inclinação distal do dente 13, pelo fato do fio 0.016 x 0.022 ser
mais flexível que o fio 0.019 x 0.025. Já com 3 mm de curva de compensação no fio 0.016 x
0.022 não houve redução da inclinação distal do dente 13 maior do que quando utilizado o fio
0.019 x 0.025. Quando utilizada tração alta no modelo base, foi reduzida a inclinação distal do
dente 13 e lingual do dente 12 se comparadas com a tração baixa do mini implante
ortodôntico. Observando esses resultados, os autores concluíram que quando utilizado o arco
de aço 0.016 x 0.022 foi observada maior inclinação dos dentes se comparado quando
utilizado o fio de aço 0.019 x 0.025. Quando utilizada tração alta com o mini implante à 8 mm
do gancho de retração anterior, o vetor força da retração foi aplicado acima do centro de
resistência dos 6 dentes anteriores, mas nesse caso, não ocorreu retração de corpo dos 6 dentes
anteriores. Para tração alta com o mini implante à 2 mm do gancho de retração anterior e 100
g de tração vertical da linha mediana, os 6 dentes anteriores foram intruídos e levemente
inclinados para a vestibular.
BAUMGAERTEL2, em 2010 realizou revisão de literatura com o intuito de responder
à seguinte questão: Se a pré-perfuração do local de colocação dos mini implantes é útil sob
certas circunstâncias e se sim, quais são as diretrizes para preparação dos locais que receberão
os mini implantes. Os parâmetros importantes utilizados para responder a essas questões
foram: 1. Torque de inserção, que é a quantidade de torque utilizado durante colocação de um
implante que reflete a resistência que o mini implante encontra quando avança para o interior
do osso, sendo que essa resistência é proporcional à quantidade de compressão óssea, que
aumenta com o aumento da espessura da cortical óssea. O torque de inserção serve para
determinar a estabilidade primária do mini implante. 2. Estabilidade primária. A estabilidade
primária é um fator importante para o sucesso do mini implante, principalmente durante o
processo de cicatrização e período de remodelação e quando o mini implante sofre carga
imediata. 3. Estabilidade secundária. A estabilidade secundária é a estabilidade do implante
15
depois da cicatrização e conseqüente neoformação óssea no local aonde foi colocado e é o
fator responsável pelo sucesso do implante durante o período de aplicação de carga. O autor
relatou que o principal objetivo de respeitar os parâmetros para colocação de mini implantes é
a sua taxa de sucesso clínico que depende diretamente das estabilidades primária e secundária.
Sendo que a estabilidade primária é determinada pelo torque de inserção, que quanto maior,
proporciona maior estabilidade primária, porém é desfavorável frente à estabilidade
secundária, já que esta depende da resposta do hospedeiro e grandes torques de inserção
podem provocar dano aos tecidos peri-implantares e ainda morte celular devido à excessiva
compressão óssea no local de inserção, o que pode causar reabsorção óssea e falha na ósseo
integração do implante. Frente à isso, o ideal seria alcançar um torque específico que fosse
alto o suficiente para garantir a estabilidade primária e baixo o suficiente para manter a
vitalidade dos tecidos circundantes e com isso gerar uma resposta favorável do hospedeiro e
garantir a estabilidade secundária. A pré perfuração do osso é um método eficaz para diminuir
a resistência encontrada durante a colocação do mini implante e conseqüentemente diminuir o
torque de inserção. Portanto em áreas de alta espessura da cortical óssea, a pré perfuração
pode ser recomendada para que o torque específico seja alcançado, sendo que o método mais
preciso de determinar a espessura da cortical óssea é através de mensurações realizadas em
tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC). De acordo com essa revisão de
literatura, o autor pôde concluir que muitos fatores podem influenciar nas taxas de sucesso
dos mini implantes, porém, segundo estudos atuais existe um torque específico ideal que deve
ser alcançado durante a inserção do mini implante de acordo com cada espessura de cortical
óssea, e também tem sido relatado que a pré perfuração óssea pode diminuir o torque
necessário para inserção do mini implante em corticais ósseas excessivamente espessas,
favorecendo, portanto a estabilidade secundária.
KIM et al.,6 em 2010 propuseram determinar os fatores que favorecem o sucesso da
colocação de mini-implantes e avaliaram a proximidade com a raiz como um possível fator de
risco para falha na ósseo-integração da base dos mini implantes durante o tratamento
ortodôntico. Foram selecionados 25 pacientes (7 homens e 18 mulheres com média de idade
de 26 anos) em busca de tratamento ortodôntico com necessidade de mini implantes
maxilares. Todos esses pacientes tinham um mini implante colocado entre o segundo prémolar e o primeiro molar superior com o planejamento realizado com a utilização de uma
radiografia panorâmica e uma tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) realizada
depois da colocação do mini implante. Os mini implantes utilizados possuíam 1,8 mm de
16
diâmetro e 8,5 mm de comprimento, sendo que funcionaram como aparelho independente
para retração anterior e não envolveram dentes posteriores para ancoragem adicional. A
máxima distância interradicular foi medida na radiografia panorâmica usando uma sonda
exploradora e a gengiva inserida do local de colocação foi perfurada com um perfurador de
tecido sob anestesia local. Uma TCFC pós-cirúrgica foi realizada para avaliação da
proximidade com as raízes ou penetração no seio maxilar, sendo que para isso os miniimplantes foram divididos em quatro grupos: grupo 1: o parafuso apresentou proximidade em
apenas 1 lado com a raiz; grupo 2: o parafusou apresentou proximidade em ambos os lados
com a raiz; grupo 3: o parafuso não apresentou contato com a raiz, porém penetrou no seio
maxilar e grupo 4: o parafuso apresentou proximidade com ambas as raízes e penetração no
seio maxilar. Além disso, quando os mini-implantes foram removidos depois do tratamento, o
valor do torque de remoção foi medido por dois clínicos experientes utilizando o sensor
preciso de torque. Nesse estudo foi observado que a angulação vertical tem uma variabilidade
muito maior do que a angulação horizontal, sendo maior no lado esquerdo para clínicos
destros e no lado direito para clínicos canhotos. A proximidade com um lado da raiz na base
de ósseo-integração do mini-implante e perfuração do seio maxilar com estabilidade inicial
pode não ser o principal fator de risco para a falha dos mini-implantes. Muitos contatos do
mini-implante com a raiz combinado com a perfuração do seio sem estabilidade inicial foi
definido como o maior fator de risco para a falha do parafuso. A quantidade de áreas de
contato do mini-implante é mais importante para sua estabilidade.
FARNSWORTH et al.,4 em 2011 realizaram um estudo para avaliar a idade, sexo e
diferenças regionais na espessura do osso cortical em locais que são comumente usados para a
colocação de mini implantes. Foram selecionados 52 pacientes, sendo 26 adolescentes (sendo
13 meninas de 11 a 13 anos de idade e 13 meninos de 14 a 16 anos) e 26 adultos (13 homens e
13 mulheres de 20 a 45 anos) que foram submetidos a uma tomografia computadorizada de
feixe cônico antes do início do tratamento utilizando um voxel de 0.39 mm. A espessura das
placas de osso cortical da maxila e da mandíbula foram medidas nas áreas interradiculares
entre (1) incisivo lateral e canino (2-3), (2) primeiro e segundo pré molar (4-5), (3) segundo
pré molar e primeiro molar (5-6), e (4) primeiro e segundo molar (6-7). A placa cortical
vestibular lingual na mandíbula não foi mensurada, pois o uso de mini implantes nesse local é
limitado. As medidas interradiculares foram feitas 4 mm apical da crista alveolar, que é
aproximadamente no nível da junção muco gengival. A crista infra zigomática da maxila
também foi medida. A região paramediana do palato foi medida 3, 6 e 9 mm dorsal e 3 mm
17
lateral ao forame incisivo. Não houve diferença significativa entre as espessuras encontradas
nos gêneros feminino e masculino. Foi encontrada diferença significativa entre os
adolescentes e adultos, sendo que nos adultos o osso cortical foi significativamente mais
espesso em todas as áreas, exceto na crista infra zigomática, no córtex vestibular inferior entre
o primeiro e o segundo molar, e na região posterior (9 mm) da região paramediana do palato.
Na região interradicular a diferença entre adolescentes e adultos mostrou uma tendência a
aumentar de anterior para posterior. As diferenças encontradas na espessura entre o osso
vestibular da maxila, lingual da maxila e da região palatina foram menores. Frente a esses
resultados os autores concluíram que o osso cortical, que é comumente usado para a
colocação de mini implantes na maxila e na mandíbula, é significativamente mais espesso em
adultos do que em adolescentes. Não houve diferença significativa da espessura óssea entre os
gêneros nos locais que são comumente utilizados para colocação de mini implantes.
Concluíram também que existe diferença na espessura do osso cortical entre e dentro das
regiões da maxila e da mandíbula.
MCMANUS et al.,13 em 2011 realizaram um estudo ex-vivo com o objetivo de
explorar mais a fundo a relação entre o torque máximo de colocação dos mini implantes com
a sua resistência ao movimento quando aplicada uma carga. Foram selecionadas 24 hemimaxilas e 24 hemi-mandíbulas de cadáveres que preenchiam os critérios de inclusão. O local
de colocação dos mini implantes foi entre o primeiro e o segundo pré molar tanto na maxila
como na mandíbula. Um total de 96 mini implantes de titânio foram colocados nas 48 maxilas
e mandíbulas, sendo que em cada uma delas foram colocados dois mini implantes com
profundidade de 6 mm, um mais próximo à região coronal (4 mm apicalmente à altura
máxima da crista óssea interproximal) e outro mais próximo à região apical (5.5 mm apical
em relação ao mini implante coronal). Foi utilizado um instrumento para medir a força
máxima de colocação do mini implante em Ncm (Newton-centimentro) Após a verificação da
qualidade da colocação dos mini implantes, foi aplicada uma força tangencial orientada
perpendicularmente à colocação do mini implante e paralela ao plano oclusal. Essa força
aplicada permitiu mensurar a deflexão do mini implante que estava ligado a um computador.
A diferença média de resistência ao movimento entre os grupos de torque máximo de
colocação dos mini implantes nos grupos ˂5 Ncm, 5 a 10 Ncm e ˃10 Ncm, aumentou no
intervalo de deflexão entre 0.0 a 0.6 mm. Com o aumento da deflexão de 0.12 para 0.33 mm,
a resistência média ao movimento dos mini implantes com máximo torque de colocação de 5
a 10 Ncm foi estatisticamente maior do que para mini implantes com máximo torque de
18
colocação ˂5 Ncm. Com o aumento da deflexão de 0.34 para 0.60 mm, a resistência média ao
movimento dos mini implantes com um torque máximo de colocação de 5 para 10 Ncm e ˃10
Ncm foi significativamente maior do que mini implantes com torque máximo de colocação ˂5
Ncm. Em nenhuma deflexão houve diferença significativa na resistência ao movimento entre
os dois grupos de mini implantes com maiores valores de torque de colocação de 5 a 10 Ncm
e ˃10 Ncm. Frente a esses resultados os autores concluíram que em ex vivo, a média de
resistência ao movimento dos mini implantes com alto torque máximo de colocação foi maior
do que a resistência ao movimento daqueles colocados com baixo torque máximo.
SHYAGALI et al.,18 confeccionaram em 2012 um guia para auxiliar no correto
posicionamento tanto horizontal como vertical dos mini implantes, auxiliando portanto na sua
colocação. Esse guia foi chamado TNA (Tarulatha, Nitin e Amit) e também serviria como
guia para direcionamento preciso do feixe de raios X durante o exame radiográfico. Para a
confecção desse guia foram usados fios de aço 0.018” x 0.025” ou 0.021” x 0.025” em slots
0.018” ou 0.022 respectivamente e foram seguidos os seguintes passos: Passo 1: O fio de aço
foi inserido no tubo auxiliar do molar e marcado na mesial do tubo. Passo 2: Foi realizada
uma dobra em ângulo reto no sentido gengival e usando o alicate Tweed, foram feitos 3 loops
que deveriam respeitar a profundidade vestibular e altura da colocação do implante sendo que
a quantidade de loops poderiam variar de paciente para paciente. Esses loops serviram como
guia vertical para colocação do mini implante. Passo 3: 1 mm acima do último loop foi feita
uma dobra em ângulo reto para a mesial, levando o fio à posição horizontal. Utilizando o
alicate Tweed, foram confeccionados mais 3 loops no sentido horizontal que atuaram como
guia horizontal para colocação do mini implante. Passo 4: Foi realizada uma dobra em ângulo
reto para baixo, no sentido oclusal. Passo 5: Foi realizada uma dobra em ângulo reto para a
distal, na altura da margem cervical dos pré molares. Mais uma dobra em ângulo reto foi
realizada no sentido oclusal, na região interproximal entre o segundo pré molar e o primeiro
molar e então foi realizada uma dobra no sentido horizontal em direção ao palato passando
através da superfície interdental oclusal do primeiro molar e segundo pré molar. Esse
componente do fio foi utilizado para determinar a direção dos feixes de raios X. Após a
preparação dos guias, eles foram posicionados bilateralmente e radiografias periapicais foram
realizadas com auxílio do componente para direcionamento dos feixes de raios X para
verificar o posicionamento vertical e horizontal. Depois de estudar as radiografias periapicais,
o local em que havia osso suficiente e que fosse longe das raízes dos dentes foi escolhido. O
guia foi então levado à boca e o ponto de incisão foi marcado na região pré definida
19
horizontal e verticalmente de acordo com as guias geradas pelos loops, sendo que nesse
paciente específico a região escolhida foi a junção entre o segundo e o terceiro loop do braço
horizontal no sentido mesial, e na dobra acima do terceiro loop do braço vertical do guia.
Depois da marcação do ponto de incisão o mini implante foi colocado mantendo-se em mente
a direção do guia oclusal e o posicionamento final foi checado com uma radiografia
periapical. Os autores concluíram que o componente horizontal do presente guia ajuda na
seleção do local seguro para colocação do mini implante.
MASSEY et al.11 em 2012 realizaram estudo com dois objetivos, sendo que o
primeiro foi avaliar com o auxílio da microtomografia computadorizada (microCT) os efeitos
da força e a quantidade de força da adaptação óssea ao redor dos mini implantes, e o segundo
foi determinar se o osso ao redor dos mini implantes, submetido a cargas de compressão, se
adaptava de forma diferente ao osso ao redor do mini implantes em regiões onde não existia
carga. Para a realização desse estudo, foram selecionados 6 cachorros machos de raça que
foram submetidos à colocação de 5 mini implantes, sendo que 4 deles foram submetidos à
carga, e 1 não. Os mini implantes foram colocados na região interdental e interradicular do
primeiro e segundo molar inferior, aleatoriamente, os implantes de um dos lados, foram
submetidos à uma carga de 200 g, e os mini implantes do outro lado, foram submetidos à uma
carga de 600 g. O mini implante que não sofreu carga também foi selecionado aleatoriamente
de um lado ou do outro. Nove semanas após a colocação dos mini implantes, os animais
foram sacrificados e as mandíbulas foram seccionadas em blocos e estocadas em álcool 70%
para posterior realização do exame de microCT. Depois de realizado o exame de microCT, a
reconstrução de cada espécie foi dividida em região de osso cortical, que incluiu apenas o
osso cortical e em região não-cortical, que incluiu a maioria do osso trabecular e quantidades
limitadas de osso cortical. Para a comparação das áreas de compressão e não-compressão, as
áreas de interesse calculadas incluíram as camadas de 6 a 24 µm e de 24 a 42 µm. Quatro
zonas tridimensionais ao redor de cada mini implante foram avaliadas para determinar se e
como a direção de força aplicada influenciou o osso. Como resultados, os autores obtiveram
que na camada de 6 a 24 µm houve volume ósseo significativamente menor do que na camada
de 24 a 42 µm e na camada de 42 a 60 µm, onde não houve diferença estatística significativa.
A fração de volume ósseo de osso cortical ao redor da região apical dos mini implantes que
não sofreram carga, foi significativamente maior do que o volume ósseo cortical ao redor dos
mini implantes que sofreram carga. Em contraste, o volume ósseo na região de osso nãocortical ao redor dos mini implantes que sofreram carga foi significativamente maior do que o
20
volume ósseo ao redor dos mini implantes que não sofreram carga. Os mini implantes que
receberam carga de 200 g, apresentaram significativamente maior quantidade de volume
ósseo não-cortical do que os mini implantes que receberam carga de 600 g. Em ambos os
casos, tanto nos mini implantes que receberam carga de 200 g como nos que receberam carga
de 600 g, as zonas sob compressão apresentaram maior volume ósseo do que nas regiões de
não-compressão. De acordo com os resultados, os autores concluíram que a aplicação de
força, a quantidade de força aplicada e a direção de força têm efeitos significativos na
quantidade de osso produzido ao redor do mini implante.
KOJIMA et al.,8 realizaram em 2012 um estudo onde através da análise por elementos
finitos, puderam esclarecer a relação entre a direção de força e os padrões de movimento
quando utilizada a mecânica de deslizamento com
mini implantes para fechamento de
espaços de extrações. Para isso foi construído um modelo estereolitográfico a partir de
imagens seccionais da tomografia computadorizada que foi convertido em um modelo de
elementos finitos, utilizando um software de malhas. O slot do braquete utilizado foi 0.018,
do mesmo tamanho do fio. Nos braquetes dos dentes anteriores, o fio foi fortemente amarrado
para garantir o movimento como uma unidade de corpo. Já nos dentes posteriores, os
braquetes foram frouxamente amarrados ao fio para que eles pudessem deslizar no fio. Foi
então produzida uma fricção cinética nos dentes posteriores que permitiu o deslizamento dos
dentes posteriores no sentido distal. Os mini implantes foram colocados entre o segundo pré
molar e o primeiro molar em posição baixa (4 mm) ou em posição alta (8 mm) do fio em
direção gengival. Os braços de força foram fixados no arco entre o incisivo lateral e o canino
e as forças ortodônticas foram aplicadas desse braço até o mini implante, sendo essa linha de
união, a linha de ação de força. Para mudar a direção de força, a altura do braço de força foi
variada em 1, 4 e 8 mm. O movimento ortodôntico foi alcançado por 3 passos. Primeiro: as
forças e momentos que atuaram nos dentem foram calculados usando o modelo de elementos
finitos. Segundo: a quantidade e direção do movimento para cada dente foi calculada baseada
no stress induzido no ligamento periodontal. Terceiro: de acordo com essas quantidades e
direções o dente moveu. E quando esses três passos foram repetidos, o dente moveu passo a
passo. Os resultados obtidos foram diferentes para as 3 alturas do braço de força e quando
utilizados os mini implantes em baixa e posição alta. Portanto, quando foi utilizado o mini
implante em baixa posição, em todas as alturas do braço de força (1, 4 e 8 mm) houve rotação
da dentição porque as linhas de ação de força passaram abaixo de ambos os centro de
resistência, porém quanto maior foi o braço de força, menor foi o índice de rotação e intrusão
21
dos dentes. Já quando foi utilizado o mini implante em alta posição, em todas as alturas do
braço de força (1, 4 e 8 mm), foi observado que houve menor rotação da dentição no geral
quando comparado com os implantes utilizados em baixa posição, sendo que os dentes
anteriores moveram-se quase que de corpo porque as linhas de ação de força mudaram para
mais perto dos centros de resistência dos dentes anteriores, e passaram acima dos centros de
resistência dos dentes posteriores. E também, da mesma maneira que quando utilizado o mini
implante em baixa posição, quanto maior o braço de força, menores foram os índices de
rotação e intrusão de todos os dentes. De acordo com os resultados obtidos, os autores
concluíram que quando o braço de força foi alongado, a rotação total da dentição diminuiu e
que os dentes posteriores foram efetivos para prevenir a rotação dos dentes anteriores.
Também concluíram que em casos de alta posição dos mini implantes, o movimento de corpo
foi quase alcançado. E ainda que o componente de força produziu intrusão ou extrusão total
da dentição.
RYU et al.,16 realizaram estudo em 2012 para comparar a espessura óssea de várias
regiões do palato entre pacientes com dentição mista precoce e tardia e dentição permanente
usando imagens de tomografia computadoriza de feixe cônico para guiar clínicos na seleção
do local mais apropriado de colocação de aparelhos para ancoragem esquelética temporária no
palato em adolescentes. A amostra foi constituída de 118 pacientes selecionados
aleatoriamente e separados em grupos, sendo o grupo 1 constituído de 13 meninas e 25
meninos com média de idade de 8.03 anos; o grupo 2 de 21 meninas e 19 meninos com média
de idade de 11.51 e o grupo 3 de 20 mulheres e 20 homens com média de idade de 20.92 anos.
A separação dos grupos em dentição mista precoce e tardia foi baseada no estágio de
desenvolvimento dentário relatado por Björk et al. A espessura óssea palatina foi mensurada
nos pontos 0, 2, 4 e 6 mm lateral à sutura medial palatina no plano coronal e de 0 a 24 mm
em intervalos de 4 mm posterior ao nível da margem posterior do forame incisivo no plano
sagital mediano. Na vista sagital a espessura de corte foi definida em 0.5 mm e a espessura do
osso palatino foi medido perpendicular ao plano horizontal de cada ponto designado. Como
resultados os pesquisadores obtiveram que a espessura óssea foi significativamente menor no
grupo de dentição mista precoce do que nos dois outros grupos. No entanto, não foram
observadas diferenças significativas entre os grupos de dentição mista tardia e dentição
permanente. Não houve diferença significativa entre os gêneros e houve diferença
significativa na espessura óssea do palato entre as 3 regiões, sendo que os maiores valores
foram na região anterior e os menores na região posterior, exceto na área da linha média.
22
Ainda, a região total lateral apresentou uma diminuição da espessura óssea maior do que a
região média e linha mediana. De acordo com esses resultados, os autores concluíram que o
grupo de dentição mista precoce apresentou espessura significativamente menor se
comparado com os grupos de dentição mista tardia e dentição permanente. Também
concluíram que a espessura óssea diminuiu lateralmente exceto na região anterior e exceto na
região da sutura palatina média posterior em todos os 3 grupos.
BAE et al.1 realizaram um estudo em 2013 com o objetivo de avaliar a acurácia da
colocação dos mini implantes quando utilizado um guia cirúrgico criado com o auxílio de um
computador e que depois foi realizado o planejamento do local apropriado de inserção com
imagens 3D criadas a partir da fusão das imagens de tomografia computadorizada de feixe
cônico (TCFC) e imagens de modelos digitais. E a partir disso, a estabilidade de colocação
dos mini implantes, independente do nível de habilidade do operador quando utilizado o guia
cirúrgico, também foi investigado. Para a realização desse estudo, foram colocados 45 mini
implantes (sendo 25 do grupo que foi utilizado o guia cirúrgico, e 20 do grupo controle) em
12 maxilares de cadáveres com boa qualidade dos tecidos ósseos e moles. Os maxilares dos
cadáveres foram moldados e os modelos de gesso foram escaneados para gerar um modelo
digital que foi fusionado com as imagens de TCFC. Depois disso, as distâncias
interradiculares foram mensuradas e a colocação de um mini implante virtual foi planejada
levando em consideração a relação entre as raízes, e a profundidade de inserção foi avaliada
através do corte axial. O planejamento de colocação dos mini implantes foi enviado ao
laboratório que confeccionou um guia cirúrgico com a determinada posição dos mini
implantes. No grupo controle, a posição dos mini implantes foi determinada usando
radiografias periapicais 2D que foram reconstruídas a partir das imagens de tomografia
computadorizada de feixe cônico. Após a colocação dos mini implante nos dois grupos foi
utilizado um programa de análise em 3D para determinar o desvio e a localização entre o que
havia sido planejado e o posicionamento final dos mini implantes, através da sobreposição de
imagens realizadas antes e após o posicionamento dos mini implantes. Após o
posicionamento, os mini implantes foram categorizados em 3 classificações: posição média
(com os mini implantes colocados entre as raízes dos dentes), contato radicular (quando os
mini implantes tocavam as raízes dos dentes, invadindo o espaço do ligamento periodontal) e
dano radicular (quando os mini implantes colocados provocaram dano radicular) e a
freqüência dessas classificações foram comparadas entre os grupos. Como resultados os
pesquisadores obtiveram que no grupo do guia cirúrgico a média de desvio angular foi de
23
3.14º, e o desvio mesiodistal na região coronal e apical teve uma média de 0.29 mm e 0.21
mm respectivamente. Os desvios diferiram significativamente entre os operadores do grupo
controle, mas não no grupo do guia cirúrgico. No grupo guia cirúrgico não houve dano
radicular na colocação dos mini implantes e 84% dos mini implantes foram colocados sem
contato adjacente com estruturas anatômicas. No grupo controle, 50% dos mini implantes
foram colocados entre as raízes. De acordo com os resultados obtidos, os autores concluíram
que a acurácia dos guias cirúrgicos foi aumentada quando os modelos digitais foram
utilizados e, além disso, houve maior acurácia na colocação dos mini implantes quando
utilizado o guia cirúrgico, em comparação quando foi utilizado o método direto.
24
4. DISCUSSÃO
Os mini implantes tem sido cada vez mais utilizados pelos ortodontistas como forma
de ancoragem esquelética por possuírem como características: fácil colocação, baixo custo, a
possibilidade de realizar retração anterior sem causar reação não desejada, possibilidade de
realizar intrusão posterior em pacientes com mordida aberta anterior e uma ótima ancoragem
em caso de retração para fechamento de espaços de extração. Porém, existem riscos durante a
colocação dos mini implantes que podem levar desde danos radiculares até a perda dos mini
implantes e esses riscos estão intimamente relacionados ao planejamento e à técnica da
colocação.
Frente a essas considerações, estudos têm sido realizados com o intuito de auxiliar a
colocação dos mini implantes e dar mais segurança a tal procedimento como, por exemplo, a
criação de guias cirúrgicos, como em diversos estudos realizados1,5,10,18,20, onde os autores
confeccionaram guias para auxiliar a colocação dos mini implantes, evitando a inserção em
locais inadequados como por exemplo em íntimo contato com as raízes ou em locais com
pouca espessura de cortical óssea. Cada trabalho confeccionou um tipo de guia diferente,
porém sempre visando o mesmo objetivo, sendo que Suzuki e Suzuki20 e Shyagali et al.18
utilizaram guias confeccionados com fios de aço, e a partir de imagens obtidas de radiografias
periapicais com o guia posicionado, foi determinado o melhor local para a inserção dos mini
implantes. E por outro lado, Kim et al.5 confeccionaram um guia cirúrgico a partir de imagens
de TCFC e uma prototipagem, gerando portanto, guias em resina, com os orifícios de
colocação dos mini implantes.
Outra frente de pesquisa bastante explorada é a utilização de métodos de imagem para
um correto planejamento do local de inserção dos mini implantes visando estudar e
determinar corretamente a melhor espessura óssea do local que irá receber o mini
implante.3,4,6,7,9,14,16
Baumgaertel e Hans2 realizaram estudo para investigar a espessura óssea cortical
vestibular de todas as áreas interdentais em ambas as arcadas e com isso determinar o local
com espessura mais adequada para a colocação dos mini implantes, e concluíram que a
espessura óssea cortical varia de acordo com um padrão, sendo que em geral a mandíbula
fornece mais osso cortical vestibular do que a maxila e em ambas as arcadas a espessura óssea
aumenta em direção apical, além de aumentar quando em direção à região posterior tanto da
25
maxila como da mandíbula, com exceção da distal do segundo molar, onde o osso é
consideravelmente menos espesso.
Farnsworth et al.4 além de mensurarem as espessuras interradiculares, também
mensuraram a espessura óssea em diferentes regiões do palato e ainda relacionaram tais
medidas com o sexo e a idade dos pacientes. No entanto, não foi encontrada diferença
significativa de espessura entre os sexos masculino e feminino, porém foi encontrada
diferença significativa entre adultos e adolescentes, sendo que nos adultos o osso cortical foi
consideravelmente mais espesso na maioria das áreas examinadas. E, ainda, concordando com
os resultados obtidos no estudo de Baumgartel e Hans2, foi observado também que a
espessura óssea interradicular em adultos tende a aumentar de anterior para posterior.
Por outro lado, Ryu et al.16, também mensuraram a espessura óssea em diferentes
regiões do palato, porém consideraram o estágio de desenvolvimento dentário dos pacientes.
Concluíram que pacientes com dentição mista precoce apresentaram espessura óssea
significativamente menor do que os pacientes com dentição mista tardia ou dentição
permanente, que apresentaram resultados semelhantes. Além disso, concluíram que a
espessura óssea diminuiu lateralmente à sutura palatina mediana.
Todos os autores citados2,4,16 utilizaram exames de tomografia computadorizada de
feixe cônico para realizar as mensurações de espessura óssea.
Outro ponto que merece bastante atenção durante a prática de colocação dos mini
implantes é a sua proximidade com as raízes adjacentes ao local escolhido para a inserção, por
isso estudos vêm sendo realizados com o objetivo de determinar o espaço interradicular
existente em diferentes regiões e com isso possibilitar a escolha de locais mais seguros e com
maior probabilidade de sucesso dos mini implantes, e mais uma vez a ferramenta utilizada
para essas mensurações, é a tomografia computadorizada de feixe cônico.6,7,14
Kim et al.7 mediram o espaço interradicular entre o segundo pré molar e o primeiro
molar superiores e com isso determinaram o melhor posicionamento, melhor direção e melhor
angulação na colocação dos mini implantes. Observou-se que o espaço interradicular tornouse maior em direção apical e que a distância média da superfície do osso cortical para a área
mais próxima ao espaço interradicular foi superior a 5 mm na maioria das seções. A partir
desses resultados os autores apoiaram as diretrizes para a colocação segura de mini implantes
com menos de 1,8 mm de diâmetro e cerca de 6 mm dentro do osso cortical, e colocado onde
26
se inicia a gengiva inserida, e ainda com uma angulação menor do que 45º em relação ao
longo eixo do dente.
Corroborando com os resultados encontrados por Kim et al.7, Baumgaertel e Hans3 e
Park e Cho14, concluíram que existe uma tendência das distâncias interrradiculares
aumentarem em direção apical tanto na maxila como na mandíbula, e que essas distâncias
foram maiores entre o segundo pré molar e o primeiro molar. Além disso, Park e Cho14
também consideram mini implantes de 1.2 a 1.6 mm de diâmetro e com comprimento de 6 a 7
mm os mais adequados.
Como citado anteriormente, o tipo de exame mais utilizado nas pesquisas para o
planejamento da colocação dos mini implantes é a tomografia computadorizada de feixe
cônico, porém, nas práticas rotineiras dos consultórios, muitos clínicos utilizam imagens de
radiografias periapicais como principal meio de diagnóstico e planejamento. Matzenbacher et
al.12 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar a efetividade de métodos de diagnóstico
por imagem utilizados na localização vertical de sítios eleitos para inserção de mini implantes
e concluíram que a tomografia computadorizada de feixe cônico foi o exame mais preciso e
efetivo, que as radiografias interproximais podem ser utilizadas com cautela e que as
radiografias periapicais apresentaram resultados insatisfatórios.
De acordo com os pontos destacados, fica clara a importância de um bom
planejamento utilizando bons exames de diagnóstico por imagem e por vezes a confecção de
guias que podem auxiliar bastante na colocação e no sucesso dos mini implantes ortodônticos.
27
5. CONCLUSÃO
De acordo com a revisão de literatura realizada, pode se concluir que é de suma
importância a realização de um bom planejamento para a inserção dos mini implantes
utilizados como ancoragem ortodôntica. Esse planejamento pode ser realizado com o auxílio
de imagens radiográficas convencionais ou imagens de tomografia computadorizada. Sendo
que as imagens de tomografia computadorizada apresentaram maior acurácia quando da
determinação do local de inserção sem prejudicar estruturas adjacentes e favorecendo então,
um maior sucesso dos mini implantes, ou seja, quando alcançada estabilidade do aparato após
tempo determinado da colocação e após o recebimento de carga. As imagens de tomografia
também se mostraram bastante acuradas no sentido da determinação de espessura e qualidade
óssea para assim, determinar o melhor local para receber os mini implantes.
28
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