I Workshop Psiquiatria Social e Comunitária
Organização Social Associação Congregação Santa
Catarina
25 e 26 Novembro 2010
Assessoria Técnica Saúde Mental
Número de pessoas com transtornos neuropsiquiátricos no mundo
• Mais de 300 milhões de pessoas
– 151 milhões depressão
– 26 milhões esquizofrenia
– 24 milhões Alzheimer e demências
– 125 milhões transtornos relacionados ao álcool
– 2.4 milhões transtornos relacionados ao uso de drogas
– 1 milhão óbitos por suicidio a cada ano
– 50 milhões epilepsia
(WHO, 2002)
Mortalidade
Depressão e abuso de substâncias – associados a 90% dos suicídios
Entre as três principais causas de morte entre 15 e 45 anos no mundo
Aumento da mortalidade em esquizofrenia, transtorno bipolar e
demência
Mortalidade entre esquizofrênicos tres vezes maior do que população
geral:suicídio, doenças respiratórias, diabetes, AVC, Infarto do
miocárdio (antes dos 55 anos – mortalidade cardiovascular precoce)
73% esquizofrênicos são tabagistas
(Brown et al Br J Psychiatry 196 116-121 2010)
Empobrecimento, Desemprego e Endividamento
Fatores de risco para transtornos mentais comuns mais relevantes do
que pobreza em si
Relação bidirecional entre transtorno mental e pobreza
Grau baixo de educação fortemente associado à transtornos mentais
comuns em estudo Chileno realizado em 3870 indivíduos em que o risco
de apresentar TMC cresceu ao longo das categorias:educação superior,
secundário completo,secundário incompleto, primário completo e
primário incompleto
(R.Araya, G Lewis, G Rojas, R Fritsch Education and income:which is
more important for mental health? J.Epidemiol Community Health
003, 57;1-5)
Violência Doméstica – dados UK
Uma em quatro mulheres e um em cinco homens já sofreram pelo
menos 01 episódio de violência doméstica ao longo da vida
No Reino Unido, duas mulheres são assassinadas por semana por
parceiro atual ou ex
Problemas físicos associados a violência doméstica:fraturas,
problemas ginecológicos, problemas gastrointestinais
Problemas mentais e emocionais: tentativas de suicídio, depressão,
ansiedade, abuso de substâncias
Profissionais de saúde mental não incluem avaliação de VD na
entrevista e seguimento clínico habitual
Se identificada, abordagem direta da VD não é incluida no plano
terapêutico (WASP, 2010)
01 em cada 04 pacientes atendidos na atenção primária sofrem de
algum tipo de transtorno mental(Ustun & Sartorius 1995) –
principalmente transtornos mentais comuns (depressão,ansiedade
e quadros somatoformes leves)
Transtornos Mentais Comuns estavam associados a níveis
substanciais de Incapacidade, independente da quantidade de
sintomas (Ormel, et al. 1994).
Impacto da Depressão no Prognóstico da Doença Crônica
Aumento da Mortalidade
Diminuição da Aderência aos tratamentos
Maior Incapacidade
Maior Absenteísmo no Trabalho
Pior Qualidade de Vida
Aumentos dos Custos em Saúde
Depressão, Doenças Clínicas e Funcionalidade Física e Social
Physical Function
Social Function
Depressive
Disorder
Hypertension
Diabetes
Arthritis
No Chronic
Condition
Depressão Maior e Doença Física – Co-morbidade
Hipertensão Arterial – até 29%
Infarto Agudo do Miocárdio – até 22%
Epilepsia – até 30%
Acidente Vascular Cerebral – até 31%
Diabetes – até 27%
Câncer – até 33%
HIV/AIDS – até 44%
Tuberculose – até 46%
População Geral – 15%
(WHO, 2002)
História Natural da Depressão
20% dos casos são crônicos sem remissão(Keller et al 1984; Thornicroft
& Sartorius 1993; Spijker et al 2002)
33,5% dos pacientes na atenção primária mantém depressão 01
ano após diagnóstico (Ustun & Sartorius 1995)
80% dos indivíduos que tiveram depressão terão pelo menos mais
um episódio ao longo da vida (Judd 1997)
Efetividade dos Tratamentos
Depressão
Até 60% dos pacientes se recuperam
Abuso de Substâncias
Até 60% reduzem o uso
Esquizofrenia
Até 77% dos pacientes vivem sem recaídas
Estratificação de risco em Saúde Mental
1)Antecedente de Internação Psiquiátrica
2)Tentativas Pregressas de Suicídio
Potencialmente Letais, Acesso à Meios Letais
no Domicílio,
3)Abuso/Dependência de substâncias
4)Falta de Suporte Social e Familiar
5)Estressor Vital Significativo nos últimos 06
meses
6)Transtorno Mental Grave Previamente
Diagnosticado
7)Má Adesão aos Tratamentos Propostos
8)Sexo Masculino, Ser Adulto Jovem ou Idoso
9)Heteroagressividade, Comportamento AutoLesivo
10)Ideação e/ou planejamento suicida
estruturado
Descrição de Papéis dos Profissionais de Saúde Mental na Atenção
Primária - OMS
Funções:
Identificar Transtornos Mentais
Oferecer Medicação Psicotrópica e Intervenções Psicossociais
Encaminhar para Serviços Secundários e Terciários de Saúde Mental
Oferecer Psicoeducação para Família e Comunidade
Oferecer Intervenção em Crise
Oferecer Promoção e prevenção em Saúde Mental
Competências exigidas:
Diagnóstico e Tratamento de Transtornos Mentais
Aconselhamento,Apoio e Psicoeducação
Advocacy
Elaborar estratégias de Promoção e Prevenção em Saúde Mental
Níveis de Cuidado segundo a Organização Mundial da Saúde
Nível 1 – Auto-Cuidado
Para a maior parte das pessoas,auto-cuidado é suficiente
Nível 2 –Cuidado Informal
Recursos Comunitários como organizações religiosas, amigos, família
Nível 3 – Saúde Mental na Atenção Primária
Acesso ao Sistema de Saúde.Em alguns casos, pode ser o mais efetivo
Nível 4 – Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral e Serviços
Comunitários de Saúde Mental
Nível 5 – Serviços Especializados para casos complexos
Síndrome Depressiva – Alterações de Sono e Apetite, Anedonia, Falta de
Energia
há pelo menos 02 semanas
Síndrome Ansiosa – Apreensão e Tensão constante, Comportamentos de
Evitação, Ativação Autonômica, Preocupação Somática, Ansiedade
Antecipatória, Insônia
há pelo menos 01 mês
Síndrome Psicótica – Discurso Desconexo/Irreal, Agitação Psicomotora,
Heteroagressividade, Contato Desconfiado ou Hostil
Síndrome “de Personalidade” – Vitimização, Manipulação,Ganho Secundário
Problemas de Relacionamento Interpessoal ao Longo da Vida,
Sensação de Vazio Crônico, Teatralidade, Sintomas Depressivos e Ansiosos
Crônicos Refratários, Má Adesão Apesar do Sofrimento Relatado, Tentativas
de Suicídio
Promoção e prevenção em Saúde Mental
Prevenção Universal – População Geral
Prevenção Seletiva – Indivíduos ou Sub-grupos em risco
de desenvolver transtornos mentais
Prevenção Indicada – Indíviduos com sinais e sintomas
mínimos de transtorno mental
Prevenção Secundária – Reduzir Prevalência das doenças
.ex:tratamento
Prevenção Terciária – Reduzir Incapacidade e Recaídas
Promoção em Saúde Mental
a)Intervenções Domiciliares
Visitas durante gravidez e infância com foco em tabagismo,
suporte social, habilidades parentais, interações com filhos
resultados:Melhor saúde mental da mãe e crianças e redução de
problemas comportamentais após 15 anos (Brown and
Sturgeon,2005)
b)Programas de Geração de Renda
c)Programas de Fortalecimento Comunitário (CTC Programme –
“Community that care”
d)Intervenções em Pré-Escolares e Pais
Programas de leitura para pais e crianças, identificação de crianças
em vulnerabilidade social e estimulação de linguagem e fala
Para Gestantes e Período Perinatal
1)Visitas Domiciliares para gestantes, puerpério e crianças:
Detecção precoce de depressão puerperal, abuso infantil, interações
precoces mãe-pai-criança
Monitoramento do desenvolvimento cognitivo e educacional
2)Estimulação Precoce dos bebês nascidos pré-termo
3)Incentivo a Aleitamento Materno
Para Crianças, Adolescentes e Escolas
1)Visitas domiciliares para mães de alto risco podem prevenir
abuso físico e negligência
2)Auto-Defesa para Crianças
em idade Escolar pode prevenir
Abuso Sexual e Bullying
.
3) Programas Escolares de
Reforço de Bom Comportamento,
Resiliência e Prevenção de Suicídio
Adultos e Idosos
• Programas de Manejo do Estresse no Trabalho
• Assistência a desempregados
• Psicoeducação comunitária
• Redução da disponibilidade de meios letais
• Apoio aos cuidadores de pacientes com transtorno mental
•Apoio comunitário a pessoas enlutadas
Estigmatização
Processo Automático de Rotulagem, classificando o
indvíduo de forma depreciativa e estereotipada
Efeitos nos Usuários de Saúde Mental:
a)Atraso no início de tratamento
b)Cronificação e menor resposta ao tratamento
c)Baixa Auto-Estima e Sentimento de Incapacidade
d)Discriminação nos serviços de saúde – “Paciente
PQ” gerando medo e hostilidade nos profissionais
e)Discriminação Familiar e Comunitária Rejeição, Hiperenvolvimento Emocional ou
Infantilização
Opinião Pública
“Medicações viciam, só vão me dopar, invadem minha
identidade”
“Não tratam a causa verdadeira da doença”
“Induz mudanças na personalidade”
“Suprime sentimentos normais”
“Não sou louco pra ir no psiquiatra”
“Medicação não previne recaída”
Profissionais de Saúde
“Psiquiatras não são medicos”
Baixo status entre medicos,acadêmicos de medicina e outros
profissionais da saúde mental
”Agentes da repressão”que buscam comportamento conformista de
acordo com as normas sociais”
“Oráculos e expectativas exageradas sobre sucesso dos tratamentos
e medicações”
“Malucos, esquisitos e autoritários”
“Medicação de depósito como coercitiva e que compromete
autonomia do paciente”
“São misteriosos ,frios e indiferentes ao sofrimento do paciente”
“Jargão Incompreensível”
“Expertise inacessível, porém eficiente”
Organização atual da Saúde Mental na Atenção Primária:
Programa Saúde da Família, NASF e UBS Tradicionais
Rodrigo Fonseca Martins Leite – Supervisor Técnico OS
Associação Congregação Santa Catarina
Médico Psiquiatra Ambulatório Geral/Interconsultas –
Ipq - HCFMUSP
Programa Saúde da Família - PSF
Modelo Assistencial focado na Família/Comunidade e Necessidades Epidemiológicas do
Território (Indicadores de morbidade e mortalidade – materna, infantil, precoce)
Reorganização do Sistema De Saúde à partir da Atenção Primária
Município de SP: 1224 Equipes de Saúde da Família - 245 UBS (SMS, 2009)
Cobertura de 45% do território do Município de São Paulo, focado em áreas de
vulnerabilidade social e baixo índice de desenvolvimento humano(IDH)
Equipes– Agente Comunitário de Saúde, Médico Generalista
Enfermeira, Auxiliares de Enfermagem, Saúde Bucal
Abrangência Populacional de cada Unidade:Em torno de 12.000 a 25.000 pacientes
Prioridades:Pré-Natal,Puericultura, HAS, Diabetes Mellitus, Tuberculose, Hanseníase
Atenção Primária e a Tripla Carga de Doença no Brasil
a)Alta Prevalência de Doenças Infecciosas e Parasitárias, Causas
Externas e Doenças Crônicas (Eugênio Villaça et cols)
b)Associação Transtorno Mental – Doenças Crônicas – Causas
Externas – Vulnerabilidade Social
c)Inevitabilidade do Contato dos Serviços de Atenção Primária
com Portadores de Transtorno Mental:01 em cada 04 pacientes
atendidos na Atenção Primária sofrem de algum tipo de
transtorno mental ( Ustun & Sartorius 1995) – principalmente
Transtornos Mentais Comuns (depressão,ansiedade e quadros
somatoformes leves)
d)Carência de Psiquiatras e acesso aos serviços de saúde mental
e)Baixa Detecção de TMC
Fatores de risco
Fatores Protetores
Problemas Acadêmicos,
Fracasso Escolar e Déficits
Atencionais
Exercício Físico
Estimulação Cognitiva Precoce
Parentagem Adequada
Ser Cuidador de doente físico
ou mental
Bom Suporte Social e Vínculos
Positivos
Abuso ou Negligência na
Infância
Alfabetização
Dor Crônica
Auto-Estima
Baixo Nível Sócio-econômico
Abuso de Substâncias
Isolamento
Habilidades no enfrentamento
de conflitos e Solução de
problemas
Eventos Estressores de Vida
Empoderamento
Exposição à Violência, Estresse Participação Social e
Ocupacional
Comunitária
Médicos da Atenção Primária – PSF e UBS Tradicionais
a)Sobrecarga de trabalho
b)Falta de formação
adequada
c)Estigma e preconceito
d)Crença na ineficiência dos
tratamentos
e)Raciocínio clínico voltado
para problemas físicos
Depressão Maior e Doença Física – Co-morbidade
Hipertensão Arterial – até 29%
Infarto Agudo do Miocárdio – até 22%
Epilepsia – até 30%
Acidente Vascular Cerebral – até 31%
Diabetes – até 27%
Câncer – até 33%
HIV/AIDS – até 44%
Tuberculose – até 46%
População Geral – 15%
(WHO, 2002)
Principais causas de anos de incapacidade em 2030 – OMS
Países Desenvolvidos (EUA,Europa)
1)Transtorno Depressivo Unipolar
2 Doença Isquêmica do Coração
3 Doença de Alzheimer
Países em Desenvolvimento(Brasil)
1)HIV/AIDS
2 Transtorno Depressivo Unipolar
3 Doença Cerebrovascular
Países sub-desenvolvidos (Países Africanos)
1)HIV/AIDS
2 Problemas Perinatais
3)Transtorno Depressivo Unipolar
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Percent Recognized by GP
Detecção de Depressão pelo Médico Generalista/Clínico
100
80
60
40
20
0
Número de Psiquiatras por 100.000
habitantes
GAP de tratamento – Pessoas que não receberam tratamento nos últimos 12 meses
Equipe de Apoio Matricial em Saúde Mental
Equipe de retaguarda assistencial e suporte técnicopedagógico para as equipes da Atenção Primária
a)Capacitação em detecção e tratamento medicamentoso e
psicossocial dos Transtornos Mentais Comuns e Transtornos
Mentais Crônicos
b)Definição de critérios de encaminhamento para nível
secundário – “Filtro” da porta de entrada
c)Manejo de casos graves com dificuldade de acesso à níveis
mais complexos do sistema de saúde
d)Desenvolvimento de atividades psicoeducativas,
psicoterápicas de curta duração e articulação com serviços de
saúde, recursos comunitários e outros setores (escola,
assistência social)
Atividade Matricial pode ser oferecida pelo Centro de
Atenção Psicossocial de referência ou NASF ou equipe
de Saúde Mental de UBS
Pressupõe que as equipes da Atenção Primária aceitem
a Co-Responsabilidade pela condução dos casos de
saúde
mental(principalmente
os
leves
e/ou
estáveis),compreendendo-os como parte do seu
escopo de atuação e pactuem agenda comum para
reuniões atendimentos e visitas domiciliares
Constituição das equipes de NASF
Médicos (Ginecologista, Pediatra, Psiquiatra, Homeopata,
Acupunturista)
Farmacêuticos, Assistentes Sociais, Educadores Físicos,
Nutricionistas, Psicólogos
Terapêuticas Ocupacionais, Fisioterapêutas, Fonoaudiólogos
(SMS,2009)
Constituições Heterogêneas dependendo da região do
Município e do Gestor Local
Focos Técnicos em Prioridades do PSF, Reabilitação Física,
Saúde Mental
Trabalho compartilhado entre profissionais da Atenção Primária e
da Equipe Matricial
a)Atendimentos Conjuntos
1) Supervisão de atendimento e treinamento em abordagem e
entrevista em saúde mental, “complemento” da consulta em dúvida
diagnóstica ou de conduta , posicionamento da equipe diante de
casos com comportamento disruptivo ou manipulador etc.
2)Visitas e Consultas Domiciliares:Acamados, Pacientes Agudos ou
Gravemente Deprimidos etc
3)Grupos Educativos ou Terapêuticos
UBS “Tradicionais”
Modelo Clássico da Atenção Primária
Conta com Médico Clínico, Toco-Ginecologista, Pediatra, Enfermagem,
Serviço Social, eventualmente Psiquiatra e Psicólogo
Não conta com Agentes Comunitários de Saúde
Foco em Atendimento Médico Ambulatorial
Trabalho Multiprofissional dificultado
Área de abrangência em torno de 50.000-60.000 indivíduos
(Às vezes,não há limite de território)
Ausência de cadastramento domiciliar de prioridades
AMA – Assistência Médica Ambulatorial
Serviços de Pronto-Atendimento para Urgências de baixa e média
complexidade - Demanda espontânea da Atenção Primária
Resolução de queixas pontuais (crises hipertensivas, quadros álgicos,
IVAS, GECA, broncoespasmo etc.)
Funcionamento diúrno (7-19h) e de Segundas aos Sábados
Necessidade de referenciamento hospitalar se caso configura emergência
médica
Não oferece seguimento ambulatorial aos pacientes
Não dispõe de equipe de Saúde Mental
Gestão em Serviços de Saúde Mental na Atenção Primária e Secundária
Dr.Rodrigo Fonseca Martins Leite –
Supervisor Técnico OS ACSC
Médico Psiquiatra – Ipq - HCFMUSP
Diretrizes Globais para os Serviços de
Saúde Mental
Organização Mundial da Saúde (WHO)
Serviços Comunitários de Saúde Mental
Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral
Detecção e Tratamento dos Transtornos Mentais Comuns na Atenção Primária
Supervisão e Capacitação ofertada pela Atenção Secundária
Diretrizes Nacionais para Serviços de Saúde Mental
PORTARIA SAS/MS n° 224, de 29 de janeiro de 1992 – UBS,Ambulatório, NAPS/CAPS/HD
Portaria Ministerial MS nº 106 de 11/2/2000 – Serviços Residenciais Terapêuticos
Portaria n.º 336/GM Em 19 de fevereiro de 2002 – Centros de Atenção Psicossocial
Lei nº 12.060, de 26 de setembro de 2005 – Leitos Psiquiátricos em Hospital Geral
Portaria Nº 154/GM/MS, de 24 de janeiro de 2008 – NASF
Desafios do Gestor Local
1)Dados Epidemiológicos e Levantamento de Necessidades da Clientela
2)Indicadores Qualitativos e Avaliação Sistemática dos Serviços
3)Sub-Populações – Alvo para Prevenção, Tratamento e reabilitação
4)Profissionais de Saúde Mental / Saúde Pública /Metas e Mensurações
5)Polarização Ideológica X Intervenções baseadas em Evidências
6)Saúde Mental e Saúde Geral
7)Referências de Urgência/Emergência, Internação e Nível
Terciário/Quaternário
Distrito de Pedreira
Distrito de Cidade Ademar
12 km²
Populaçã
o
(7°)
248.215
hab.
(2010)
Densidad
e
206,85
hab./ha
Renda
Área 18,7km2
média
158.656 hab
800 Reais IDH
IDH 0,77 (81 posição)
IDH Moema – 0961 (1
posição)
R$ 921,86
0,800 elevado
(73
Área 12km2
248.215 hab
921,86 Reais
IDH 0,80 (73 posição)
Serviços de Saúde sob Gestão da OS ACSC em
Pedreira e Cidade Ademar
01 CAPS Cidade Ademar Adulto
04 NASF
12 PSF
01 Serviço de Assistência Domiciliar
06 AMA
01 AME Especialidades
01 Ambulatório de Especialidades
09 UBS Tradicionais
CAPS Cidade Ademar
03 Equipes Intra-CAPS
06 Equipes Matriciais com carga horária integral nas 12 Unidades de PSF
Cada equipe intra-CAPS absorve Transtornos Mentais Graves e Persistentes de 04 unidades de
PSF + 03 UBS Tradicionais=
Cobertura populacional de 130.000 habitantes - Epidemiologia heterogênea entre diferentes
áreas de abrangência das UBS
Monitoramento geográfico do usuário – Busca ativa domiciliar de faltosos, articulação com
equipe da atenção primária do território
Na alta do CAPS, UBS re-assume o cuidado do paciente estável
Equipes Matriciais (PSF) e Equipes Mínimas (UBS) = Filtros de Demanda e Referenciamento
de casos graves
Reuniões Periódicas entre equipes matriciais, das UBS e intra-CAPS = Fluxo bidirecional de
casos
Programas incipientes:Abordagem do Tabagismo em pacientes psicóticos crônicos e Redução
do consumo de talonário azul pelos clínicos e generalistas das UBS e PSF
UBS Tradicionais
Equipe Mínima em Saúde Mental – 01 Psiquiatra e 01 Psicólogo
Trabalho predominantemente ambulatorial
População das áreas de abrangência superiores às áreas de PSF = 50.000 hab!!!!
Atividades de Matriciamento ainda incipientes junto aos clínicos, GO´s e Pediatras
Ambulatório de Especialidades
Equipe de 03 Psicólogas – Psicoterapia Psicodinâmica ou Cognitivocomportamental para Deprimidos e Ansiosos refratários ,Luto Cronificado,
Abuso Físico e Sexual, incluindo infância e adolescência
Ausência de referências terciárias para ECT, Transtornos Alimentares e
Diagnóstico-Dual
Demandas Gerais na Gestão de Serviços de Saúde Mental
Definição de fluxos, rotinas, protocolos assistenciais, critérios de referenciamento entre níveis
Primário, Secundário e Terciário
Parcerias e Networking Universidade-Serviços
Treinamento continuado dos Profissionais de Saúde Mental com aquisição de novas
competências.,além das usuais
Expansão da rede assistencial (CAPS,Emergências, Leitos Hospitalares em Hospital Geral etc.)
Criação de Indicadores e Metas
Programas para sub-populações de acordo com realidade epidemiológica e necessidades da
clientela
"As aparências para a mente são de quatro tipos:
As coisas ou são o que parecem ser, ou não são, nem
parecem ser; ou são e não parecem ser; ou não são,
mas parecem ser. Posicionar-se corretamente frente a
todos esses casos é a tarefa dos sábios.“
Epictetus, Século II d.C.
[email protected]
Assessoria Técnica de Saúde Mental – OS ACSC