COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE PESSSOAS
IF SUDESTE MG – CAMPUS RIO POMBA
CARIMBO DE PROTOCOLO
Concessão de Retribuição por Titulação (RT) /
Aceleração da Promoção /
Incentivo à Qualificação
Requerimento
Sr. Diretor-Geral do Campus Rio Pomba - IF Sudeste MG, o servidor abaixo especificado vem
requerer o(a)
Concessão de RT /
Aceleração da Promoção /
Incentivo à Qualificação, nos
termos da Legislação vigente:
Lei nº 12.772/2012 (Docentes)
Lei nº 11.091/2005 (TAE)
DOCENTE:
Titulação:
Aperfeiçoamento
Data de conclusão:
Especialização
Mestrado
Doutorado
______/_____/_____
Área: ________________________________________________________________________________
Entidade:_____________________________________________________________________________
Situação Atual: D ______ para D______
TAE:
Titulação:
Graduação
Especialização
Mestrado
Doutorado
Data de conclusão: ______/_____/_____
Área: _______________________________________________________________________________
Entidade/Universidade: _________________________________________________________________
Declaro, ainda, que a presente declaração é verdadeira, haja vista que constitui crime previsto no
Código Penal prestar declaração falsa com a finalidade de criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante.
Nome:
Matrícula:
Cargo:
Classe/Nível:
Cargo de Direção:
Campus de Exercício:
Setor de Lotação:
______/_______/_______
Assinatura
CARIMBO DE PROTOCOLO
COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE PESSOAS
IF SUDESTE MG – CAMPUS RIO POMBA
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Requerente:
Matrícula:
Titulação:
Graduação
Especialização
Mestrado
Doutorado
Data de conclusão: ______/_____/_____
Área: _______________________________________________________________________________
Entidade/Universidade: _________________________________________________________________
DECLARAÇÃO
Declaro que me comprometo a apresentar, no prazo de 06 (seis) meses, cópia autenticada do
diploma (no caso de graduação, mestrado e doutorado) ou certificado (no caso de especialização), sob
pena de suspensão do recebimento e de devolução ao erário dos valores já recebidos, estando ciente da
concessão provisória com base nos documentos apresentados em substituição ao diploma ou certificado
definitivo.
________________________________
Local e data
_________________________________
Assinatura do servidor
COORDENAÇÃO DE GESTÃO DE PESSOAS
IF SUDESTE MG – CAMPUS RIO POMBA
Documentos Necessários


Requerimento devidamente preenchido e assinado.
Cópia autenticada do Certificado de Especialização, ou Diploma de Graduação, Mestrado ou
Doutorado, contendo as informações sobre o reconhecimento do curso e data de conclusão ou
colação de grau, em caso de graduação.
Na impossibilidade da apresentação imediata do certificado ou diploma, para a concessão provisória,
serão aceitos os seguintes documentos:

Termo de responsabilidade devidamente preenchido e assinado, acompanhado de:
Para os cursos de graduação:

Cópia autenticada da Declaração de Conclusão de Curso que deverá mencionar a conclusão
da colação de grau, a área de conhecimento do curso, acompanhado do respectivo histórico escolar,
do qual deve constar, obrigatoriamente, a relação das disciplinas, carga horária, e nota ou conceito
obtido pelo aluno.
Para os cursos de pós-graduação Lato Sensu:

Cópia autenticada da Declaração de Conclusão de Curso, que deverá mencionar a área de
conhecimento do curso, acompanhado do respectivo histórico escolar, do qual deve constar,
obrigatoriamente:
1. Relação das disciplinas, carga horária, e nota ou conceito obtido pelo aluno;
2. Período e local em que o curso foi realizado e a sua duração total;
3. Título da monografia ou do trabalho de conclusão do curso e nota ou conceito obtido;
4. Indicação do ato legal de credenciamento da instituição sendo os cursos ministrados a
distância e no caso de curso presencial indicação do ato legal de criação do mesmo;

O servidor que apresentar somente a Declaração de Conclusão ou somente o Histórico
Escolar terá o requerimento arquivado. Não haverá concessão nestes casos. Este protocolo garantirá
ao servidor a percepção do benefício retroativo à data do requerimento por ocasião da entrega do
documento remanescente.
Para os cursos de pós-graduação Stricto Sensu:

O servidor poderá apresentar a cópia autenticada da Ata de Defesa (dissertação/tese) que
ficará protocolada até a homologação da mesma. Não haverá concessão nestes casos. Este protocolo
garantirá ao servidor a percepção do benefício a partir da data de obtenção do título, desde que haja a
apresentação dos seguintes documentos:
1. Cópia autenticada da Declaração de Conclusão de Curso que deverá mencionar a área de
conhecimento do curso, acompanhado do respectivo histórico escolar;
2. Comprovação de que o curso está devidamente reconhecido pela CAPES, com conceito maior
ou igual a 03 (três).
*
A autenticação da cópia poderá ser feita pelos servidores da Gestão de Pessoas, constando
no documento “confere com o original”, com assinatura e o carimbo do servidor.
**
A concessão provisória aguardará a anexação do diploma ou certificado definitivo, em prazo
de 06 (seis) meses, para a conclusão do processo.