EDUARDO HENRIQUE GENOFRE
Avaliação dos efeitos do
talco de diferentes tamanhos de partículas
na pleurodese experimental
Tese apresentada à Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Doutor em Ciências
Área de Concentração: Pneumologia
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi
SÃO PAULO
2005
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
A Deus,
maravilhoso e poderoso,
em quem confio e me entrego.
2
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Aos meus Pais,
exemplo de vida para mim,
pelo apoio, confiança e estímulo incondicionais.
3
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
À Gisele, minha esposa,
por ter, com amor e dedicação,
me auxiliado e compreendido.
4
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Ao meu querido irmão,
que mesmo distante, sempre me incentivou.
5
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Aos meus avós amados,
paternos (in memoriam) e maternos,
pelo esforço e dedicação que permitiram
a realização dos meus sonhos.
6
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Evaldo Marchi, pela amizade, incentivo,
compreensão, auxílio e disponibilidade, fundamentais na realização deste
trabalho;
Ao Prof. Dr. Francisco Vargas, pela contribuição ao meu desenvolvimento
pessoal e profissional e por ter me acolhido;
À Prof. Dra. Lisete Ribeiro Teixeira, pela amizade, cumplicidade e estímulos
constantes que favoreceram o desenvolvimento deste trabalho;
Ao Dr. Marcos Ribeiro, que em mim depositou sua confiança, e sem o qual eu
não chegaria até aqui, seja pelo apoio profissional ou pessoal, pela amizade e
estímulos constantes;
À Profa. Dra. Leila Antonangelo, por suas sugestões e colaboração científica
nesta tese;
Ao Dr. Marcelo Vaz, pelos conselhos e companheirismo durante a elaboração
deste trabalho;
7
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
À Prof. Dra. Vera Capelozzi, pela amizade, atenção, incentivo e observações
oportunas, peculiares a ela;
À bióloga Milena M. P. Acencio, pela paciência, amizade, incentivo e dedicação
ao serviço, que permitiu a realização deste trabalho;
Ao Prof. Dr. Mario Terra Filho, pela serenidade, apoio e por transmitir
ensinamentos essenciais durante este período da pós-graduação;
Ao Prof. Dr. Alberto Cukier, pelo apoio, incentivo e confiança em mim
depositada;
Ao Dr. Roberto Onishi, Dr. Carlos Verrastro e Dra. Marcia Seiscento, pela
colaboração, amizade e apoio em todos os momentos;
À Dra. Roberta K. B. de Sales, colega de pós graduação, pelo incentivo e
amizade;
Ao Dr. Mauro Canzian, pelo auxílio técnico na realização deste trabalho;
Às queridas secretárias Olga, Solange e Marina, pelo auxílio e colaboração;
Ao Dr. Rogério de Souza e à equipe da pós-graduação da Disciplina de
Pneumologia, Luciana e Gislaine, por colaborarem com paciência e incentivo;
8
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Aos estimados funcionários da Disciplina de Pneumologia Ana Paula, Lusinete,
Alessandra e André, pelo companheirismo e apoio;
Ao Carlos e à Gabriela, pelo auxílio e dedicação em todas as etapas deste
trabalho;
Aos integrantes da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, que contribuíram nestes anos para o meu
desenvolvimento acadêmico e científico;
À Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, ao Hospital das
Clínicas e ao Instituto do Coração, que me acolheram e contribuíram para o
meu desenvolvimento pessoal e profissional;
Ao Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e ao Laboratório de Análises Clínicas do Instituto
do Coração, que me acolheram e tornaram possível a realização deste estudo;
À Divisão de Experimentação do Instituto do Coração e seus colaboradores,
pelo auxílio e colaboração nas etapas experimentais desenvolvidas;
9
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Ao Laboratório de Genética e Cardiologia Molecular do Instituto do Coração e
ao Laboratório de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo e seus colaboradores, pelo apoio e cordialidade
que permitiram a realização deste trabalho;
A todos aqueles que conviveram comigo neste período, que não foram aqui
citados, mas estiveram, de alguma forma, presentes em diversos momentos,
seja apoiando, compreendendo ou relevando cada atitude minha. A estas
pessoas minhas desculpas e muito obrigado, pois sem essa importante
colaboração este trabalho não estaria concluído.
10
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Há pessoas que desejam saber só por saber, e isso é curiosidade;
outras, para alcançarem fama, e isso é vaidade;
outras, para enriquecerem com a sua ciência, e isso é um negócio torpe;
outras, para serem edificadas, e isso é prudência;
outras, para edificarem os outros, e isso é caridade.
São Tomás de Aquino
11
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA: Teste de Análise de Variância
BSA: Soroalbumina bovina
Cols: Colaboradores
DL: Desidrogenase lática
DP: Desvio padrão
DTPA: Dietileno triamino penta acetato
EDTA: Ácido etilenodiaminotetraacético
ELISA: Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
HE: Hematoxilina-eosina
IC: Intervalo de confiança
IFN-γγ: Interferon gama
IL-8: Interleucina 8
InCor: Instituto do Coração
PBS: Salina fosfatada tamponada
PET-scan: Tomografia por emissão de pósitrons
pH: Potencial hidrogeniônico
SARA: Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
TGF-β
β: Fator de crescimento e transformação beta
UV: Ultravioleta
VEGF: Fator de crescimento endotelial vascular
12
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
LISTA DE SÍMBOLOS
cm2: Centímetro(s) quadrado(s)
µm: Micrômetro
mg: Miligrama
kg: Quilograma
G: Gauge
mL: Mililitro
rpm: Rotações por minuto
UI: Unidades Internacionais
L: Litro
°C: Graus Celsius
nm: Nanômetros
pg: Picograma
h: Hora
r: Coeficiente de correlação
%N: Percentual de neutrófilos
NS: Não significante
µL: Microlitro
ng: Nanograma
µg: Micrograma
13
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
RESUMO
GENOFRE, E. H. Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de
partículas na pleurodese experimental. 2005. 67f. Tese (Doutorado) –
Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2005.
Introdução: Diversos efeitos colaterais sistêmicos têm sido associados à pleurodese induzida
pelo talco. No entanto, o mecanismo pelos quais o talco produz efeitos sistêmicos é pouco
conhecido. Especulamos que as pequenas partículas de talco instiladas na cavidade pleural
podem migrar para a circulação sanguínea com mais facilidade e causar uma resposta
inflamatória sistêmica mais intensa que as partículas grandes. Métodos: Grupos de dez
coelhos New Zealand receberam por via intrapleural 3 mL de solução de talco calibrado de
partículas pequenas ou talco de partículas mistas na dose de 400mg/kg. Amostras de sangue
pré-instilação foram utilizadas como valores séricos basais (controle). Após 6, 24 ou 48 horas
os animais foram eutanasiados e amostras de sangue e líquido pleural foram coletadas para
avaliação dos leucócitos, neutrófilos, DL, IL-8, VEGF e TGF-β. Os pulmões, baço, fígado e rins
foram retirados para estudo das partículas de talco nos tecidos. Estatística: ANOVA, teste t de
Student e correlações de Pearson e Spearman (p< 0,05). Resultados: Para ambos os tipos de
talco, os leucócitos, neutrófilos e DL no sangue foram mais elevados em relação ao controle,
mantendo-se elevados por mais tempo no talco calibrado em relação ao misto. A IL-8 e o
VEGF séricos também foram maiores que o controle em ambos os grupos, sem diferença entre
os grupos de talco. O TGF-β foi mais elevado no talco misto em relação ao controle em todos
os tempos, e no talco calibrado somente após 48 horas. No líquido pleural o talco calibrado
elevou o %N, a
IL-8 e o VEGF, e o talco misto elevou mais acentuadamente os leucócitos, a
DL e o TGF-β quando comparado ao talco calibrado. Houve correlação dos níveis pleurais e
séricos do TGF-β no talco calibrado e do VEGF no talco misto, assim como entre os níveis de
VEGF e TGF-β no líquido pleural de ambos os tipos de talco. Foi constatada a presença de
partículas de talco em todos os órgãos estudados em ambos os grupos. Conclusão: Partículas
pequenas do talco causaram uma resposta inflamatória sistêmica e pleural aguda mais
evidente que o talco de partículas mistas e foram documentadas nos órgãos estudados.
Implicações clínicas: Na prática clínica, deve ser evitado o uso de talco que contenha
partículas pequenas, por seu potencial risco de efeitos inflamatórios sistêmicos.
Descritores: 1.COELHOS; 2.TALCO / efeitos adversos; 3.PLEURODESE / métodos;
4.INFLAMAÇÃO / fisiopatologia; 5.PLEURA / efeitos de drogas; 6.CIRCULAÇÃO SANGÜÍNEA
/ efeitos de drogas
14
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
SUMMARY
GENOFRE, E. H. Systemic and pleural effects of talc with different size
particles in experimental pleurodesis. 2005. 67f. Thesis (Doctoral) –
Disciplina de Pneumologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo, São Paulo, 2005.
Study objectives: Talc-induced pleurodesis has been associated with several systemic effects.
However, the mechanisms by which talc pleurodesis produce a systemic inflammatory response
are poorly understood. We hypothesized that intrapleural small particles of talc are more likely
to migrate to the circulatory system and induce a more intense acute systemic inflammatory
response than talc of variable size particles. Design: Groups of 10 rabbits were injected
intrapleurally with 400 mg/kg of talc of small or variable size particles. Pre-injection blood
samples were used as the controls. After 6, 24 or 48 hours the animals were killed and samples
of blood and pleural fluid were collected and assayed for WBC, %N, LDH, IL-8, VEGF and TGFβ. The lungs, spleen, liver and kidney were processed to determine the presence of talc
particles in the tissues. Statistics: ANOVA, t-test and Pearson or Spearman Correlation (p<
0.05). Results: The blood WBC, neutrophil percent and the serum LDH levels were higher for
both samples of talc in comparison to the controls. However, only for the small size talc these
parameters were persistently increased along time. The serum IL-8 and VEGF levels were also
increased in comparison to control, with no difference between the studied groups. TGF-β levels
were increased in the talc of variable size particles at all times when compared to the control. At
48 hours TGF-β levels were similar for both samples. In the pleural space the small size talc
produced increased levels of neutrophils, IL-8 and VEGF, whereas the talc of variable size
particles led to increased WBC, LDH and TGF-β levels. There was a significant correlation
between the pleural fluid and serum levels of TGF-β for the small size talc and VEGF for the
variable size talc. Additionally, there was a correlation for the pleural fluid levels of VEGF and
TGF-β for both types of talc. Microscopically, talc particles were found in all studied organs in
both talc injected groups. Conclusions: Talc of small size particles produced a more intense
systemic and pleural inflammatory response than talc of variable size particles. Talc particles
were documented in all studied organs for both talc samples. Clinical implications: Talc of
small size particles should be avoided in clinical practice for its potential to induce an acute
systemic inflammatory response.
Descriptors: 1.RABBITS; 2.TALC / adverse effects; 3.PLEURODESIS / methods;
4.INFLAMMATION / physiopathology; 5.PLEURA / drug effects; 6.BLOOD CIRCULATION /
drug effects
15
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
1 INTRODUÇÃO
Dentre as diversas substâncias propostas para a indução de pleurodese,
o talco tem sido o agente mais utilizado na prática clínica. O talco, um silicato
hidratado de magnésio (Mg3Si4O10(OH)2), se tornou popular pela sua grande
disponibilidade e pelo seu elevado índice de sucesso terapêutico27, próximo de
90%. Sua instilação na cavidade pleural não é isenta de efeitos colaterais,
podendo ser observados dor torácica, febre, arritmia e dispnéia18,52,53, que nos
quadros mais graves pode se apresentar na forma de insuficiência respiratória
aguda em até 9% dos casos27,54,55. Enfatizando o potencial efeito deletério das
partículas deste agente no parênquima pulmonar, foram descritos mais de 30
relatos de pneumonite25,26,54-61 relacionada ao uso do talco, o que não ocorre
com outros agentes esclerosantes.
Os mecanismos pelos quais o talco induz os efeitos colaterais descritos,
em especial a insuficiência respiratória aguda, ainda são desconhecidos.
Dentre as causas sugeridas como mais prováveis estão a de migração das
partículas de talco da cavidade pleural para a circulação sistêmica, as
alterações provocadas pelas diferentes substâncias que compõem o talco, a
absorção de possíveis agentes contaminantes utilizados na preparação do
talco, a instilação intrapleural de uma dose elevada deste agente ou a
realização de procedimentos cirúrgicos utilizados em concomitância com a
indução de pleurodese, que poderiam promover uma via de acesso para a
16
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
absorção sistêmica do talco e de mediadores de inflamação do espaço
pleural.27,61-65.
O talco utilizado pelo Grupo de Pleura da Disciplina de Pneumologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP) tem grande variação no tamanho da partícula, e cerca de 10% é
composto por partículas menores que 10 µm. Considerando-se que no
procedimento de pleurodese são instilados cerca de 5 gramas de talco,
provavelmente 500 mg deste agente são de partículas menores que 10 µm.
Nesse estudo abordamos a resposta inflamatória sistêmica e pleural ao
talco administrado por via intrapleural baseada nas medidas de parâmetros
citológicos (número total de leucócitos e porcentagem de neutrófilos),
bioquímicos (desidrogenase lática) e de citocinas, dentre elas a interleucina 8
(IL-8), o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o fator de
crescimento e transformação beta (TGF-β).
Como uma das principais hipóteses para explicar os efeitos sistêmicos
observados na pleurodese por talco recai sobre a possível migração de
partículas deste agente instiladas na cavidade pleural, nos propusemos a
estudar este tema. Nossa hipótese é a de que as partículas menores de talco
são responsáveis por uma resposta inflamatória sistêmica aguda mais intensa
que a observada com o talco de partículas maiores.
17
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
2 OBJETIVOS
A. Comparar os efeitos sistêmicos e pleurais do talco calibrado de pequenas
partículas (menor que 5 µm) com os do talco misto regularmente utilizado
na pleurodese clínica;
B. Estudar a disseminação extrapleural das partículas de talco calibrado de
pequenas partículas (menor que 5 µm) e do talco misto, avaliando sua
deposição nos pulmões, baço, fígado e rim.
18
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
3 MÉTODOS
Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e do
Instituto do Coração (InCor), conforme parecer nº 149/04 de 25 de março de
2004.
Os animais foram eutanasiados seguindo a resolução Nº 714, de 20 de
junho de 2002 do Conselho Federal de Medicina Veterinária.
3.1 INJEÇÃO PLEURAL
Setenta coelhos brancos da raça New Zealand, pesando entre 2 e 2,5 kg
foram divididos em dois grupos de 30 animais que receberam por via
intrapleural talco em suspensão na dose de 400 mg/kg. Um grupo recebeu o
talco de partículas mistas utilizado em nosso serviço, e o outro o talco de
partículas pequenas. Um outro grupo de 10 animais foi submetido à injeção de
solução salina, que constitui o agente diluente utilizado para a preparação da
solução de talco. O volume de solução injetado foi o mesmo para os três
grupos (3 mL).
Como controle dos parâmetros séricos estudados foram escolhidos
aleatoriamente 10 animais que tiveram as amostras de sangue colhidas
previamente à instilação dos agentes estudados. Para efeitos de análise dos
resultados, utilizamos somente os valores do controle sérico pré-injeção, uma
19
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
vez que comprovamos, conforme informado em estudo prévio10, que os valores
dos animais injetados com salina não foram diferentes dos valores do controle
sérico pré-injeção.
Os animais foram anestesiados por injeção intramuscular de 35 mg/kg
de cetamina associada a 5 mg/kg de xylasina. Após a anestesia foram
posicionados, sendo realizada, no hemitórax direito, a tricotomia e antissepsia
com solução iodada.
O talco foi injetado no espaço pleural direito utilizando-se uma agulha de
calibre 21G, introduzida por planos através da pele, subcutâneo, musculatura
intercostal e, finalmente, perfurando a pleura parietal e adentrando o espaço
pleural. Esta agulha encontrava-se conectada a uma seringa de 5 mL sem
êmbolo, que continha a solução. Ao penetrar no espaço pleural, a pressão
negativa intrapleural permitia que todo o volume da solução fosse aspirado
para a cavidade. Terminada a instilação, todo o sistema era imediatamente
retirado para prevenir a entrada aérea inadvertida na cavidade.
Após o procedimento os animais foram monitorados para evidências
clínicas de dor (vocalização, taquipnéia ou agitação). Injeções de dipirona
foram disponibilizadas para o controle da dor.
Nos tempos de 6, 24 ou 48 horas os coelhos foram eutanasiados através
de injeção letal de pentobarbital (60 mg/kg) pela veia marginal da orelha.
Como medidas de precaução para evitar a contaminação dos materiais
com partículas de talco, os experimentos foram realizados sempre pelo mesmo
examinador e a coleta de material de cada grupo foi realizada em dias distintos.
Em todas as etapas do processo houve o cuidado de utilizar luvas sem talco.
20
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
3.2 PARTÍCULAS DE TALCO
Para a realização dos experimentos foram utilizados dois tipos de talco,
um de partículas pequenas, calibrado para partículas com tamanho médio ao
redor de 5 µm (Sigma-Aldrich Chemical Company, Inc; Milwaukee, WI, USA) e
outro de partículas mistas, regularmente utilizado para a pleurodese clínica
(Magnesita S.A.; Bahia, Brasil). Ambas as amostras de talco são livres de
asbesto.
As soluções de talco foram preparadas sob condições apropriadas, em
fluxo laminar, utilizando-se solução salina estéril livre de endotoxinas e o pH
das soluções de talco foi previamente medido, não havendo diferença em
ambas preparações (pH=8,4).
21
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
3.3 ANÁLISE CITOLÓGICA E BIOQUÍMICA
Amostras de sangue e líquido pleural foram coletadas em tubos com
EDTA para fins de análise citológica, e em tubos secos para a dosagem da
desidrogenase láctica (DL) e citocinas.
As amostras para citologia foram coradas pelo líquido de Turk para
determinação do total de leucócitos em câmara de Neubauer e pelo Leishman
para determinação do percentual de neutrófilos.
As amostras para a dosagem da DL e citocinas foram centrifugadas a
1.500 rpm por 15 minutos a 4°C. O sobrenadante foi separado e submetido
imediatamente à dosagem da enzima pelo método cinético UV automatizado
(valores séricos normais para o método de 120 a 240 UI/L).
3.4 ANÁLISE DAS CITOCINAS
Para a dosagem das citocinas, parte do sobrenadante das maostras foi
separado, aliquotado e armazenado em freezer a -80°C para análise posterior.
As citocinas IL-8 (OptEIA, rabbit IL-8 set; Pharmingen; San Diego, CA,
USA), VEGF e TGF-β (R&D Systems; Minneapolis, MN, USA) foram medidas
pelo método de ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) de acordo com
o protocolo sugerido nos manuais dos fabricantes, adaptado para a utilização
neste estudo.
22
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
A quantificação das citocinas foi realizada por leitura de densidade
óptica, utilizando-se um leitor de ELISA (Power Wave; Bio-Tek; Winooski, VT,
USA) com filtro de 450 nm.
Foram utilizadas uma curva padrão de 7 pontos, um branco e um
controle de concentração determinada. Para a IL-8 a faixa de detecção foi de
6,25 a 400 pg/mL, para o VEGF a faixa de detecção foi de 15,6 a 2.000 pg/mL
e para o TGF-β a faixa de detecção foi de 31,25 a 2000 pg/ml. Quando os
valores foram maiores que a faixa de detecção, diluíram-se as amostras e
estas foram dosadas novamente, para obtenção dos valores exatos.
3.5 ANÁLISE DOS ÓRGÃOS
Os tórax dos animais do grupo controle (não injetado) e dos grupos de
talco calibrado e misto foram retirados em bloco. Através da traquéia foi
injetada formalina a 10% para evitar o colapso pulmonar e facilitar a análise
posterior. Os demais órgãos extratorácicos foram retirados e submersos
separadamente em solução de formalina, onde permaneceram por pelo menos
48 horas.
Após este período, foram retirados fragmentos dos órgãos para inclusão
em parafina. Os blocos de parafina foram submetidos à corte histológico de
3 µm e corados por hematoxlina-eosina (HE) para análise por microscopia
óptica.
A obtenção de fragmentos obedeceu a uma padronização com o objetivo
de homogeneização das amostras. Para os pulmões foram retirados
23
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
fragmentos dos lobos inferiores. Os demais órgãos foram seccionados
transversamente e fragmentos que incluíam o hilo dos órgãos foram escolhidos
como os mais representativos.
Para o estudo da presença de partículas de talco nos órgãos foi
realizada a análise por microscópio óptico utilizando-se luz polarizada.
Na análise microscópica dos pulmões, sob objetiva x10, utilizando-se o
programa de análise de imagem (LEYCA QWIN, xx,xx EUA) foram avaliados
10 campos aleatórios. Em cada campo foi quantificada a área total de
parênquima pulmonar e, por meio de detecção colorimétrica, a área ocupada
por partículas de talco.
Para avaliar comparativamente a quantidade de talco presente em
ambos os pulmões, foi calculada a razão entre a área de talco e a área total de
cada campo estudado.
Na análise microscópica dos demais órgãos, foi somente pesquisada a
presença das partículas de talco, sem quantificação comparativa entre os
grupos.
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa de
computador SigmaStat (SPSS Inc.; San Rafael, CA, USA).
As variáveis com distribuição normal são apresentadas como valores de
média e desvio padrão. Aquelas com distribuição não normal são apresentadas
na forma de mediana e intervalo de confiança.
24
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Para a comparação dos valores de sangue ou líquido pleural nos
subgrupos foi utilizado o teste de análise de variância (ANOVA). Quando foram
detectadas diferenças significativas, os testes foram complementados pelos
testes de comparações múltiplas de Tukey ou Dunn.
Para a comparação dos valores de talco calibrado e talco misto no
líquido pleural foi utilizado o teste t de Student.
Para a correlação dos valores pleurais e séricos dos parâmetros
estudados foram utilizadas a correlação de Pearson (dados com distribuição
normal) ou a correlação de Spearman (dados com distribuição não normal).
Para a comparação da razão da área de talco entre os grupos foi
utilizado o teste t de Student. A análise das partículas de talco nos órgãos foi
apresentada pela descrição de presença ou ausência deste agente nos cortes
histológicos estudados.
Para todos os testes foram considerados significantes os valores de
p<0,05.
25
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4 RESULTADOS
4.1 ANÁLISE DOS TIPOS DE TALCO
O talco de partículas pequenas apresentou tamanho médio de 4,2 µm
(1,6 a 7,3 µm) e o talco misto de 25,4 µm (6,4 a 50,5 µm), com diferença
estatisticamente significativa entre eles (p<0,001) (Tabela 4.1; Figura 4.1).
Tabela 4.1 - Valores do tamanho de partículas dos talcos calibrado e misto.
Média (µ
µm)
Variação (µ
µm)
Calibrado
4,2
1,6 – 7,3
Misto
25,4
6,4 – 50,5
Talco
p
< 0,001
Figura 4.1 - Amostras dos talcos utilizados. À esquerda, talco calibrado com
partículas menores que 5 µm. À direita, talco misto com partículas
de tamanho variado (aumento x400).
26
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.2 SANGUE
4.2.1 Leucócitos
Os leucócitos no sangue apresentaram-se significativamente elevados
em relação ao grupo controle já nas primeiras 6 horas para ambos os tipos de
talco. No entanto, após 24 e 48 horas os leucócitos no talco misto retornaram
aos valores próximos do controle, enquanto no talco calibrado permaneceram
significativamente elevados após 24 horas, retornando próximo ao valor do
controle após 48 horas (Figura 4.2.1)
Calibrado
14
*
*
12
Misto
†
Células x10
3
10
8
6
4
2
0
Controle
6 horas
24 horas
48 horas
†
6h: *p < 0,001 x Controle; 24h: p < 0,05 x Controle
Figura 4.2.1 - Valores de leucócitos (células x103) no sangue de coelhos
controle e submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado
ou misto.
27
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.2.2 Neutrófilos
A exemplo dos leucócitos, os neutrófilos no sangue apresentaram-se
significativamente elevados em relação ao grupo controle com 6 horas para
ambos os grupos de talco. Com 24 horas houve redução em ambos os grupos
de talco para valores próximos ao controle. Após 48 horas o percentual de
neutrófilos elevou-se novamente somente no grupo do talco calibrado de
pequenas partículas (Figura 4.2.2).
Calibrado
Misto
90
* *
80
†
*
70
%
60
50
40
30
20
10
0
Controle
6 horas
24 horas
48 horas
†
6h: *p < 0,001 x Controle; 48h: p < 0,05 x Controle e *p < 0,001 x Talco Misto
Figura 4.2.2 – Valores de neutrófilos (%) no sangue de coelhos controle e
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
28
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.2.3 Desidrogenase Láctica
O comportamento dos níveis de DL foi semelhante ao dos neutrófilos
para o talco calibrado. Com 6 horas o grupo do talco calibrado de pequenas
partículas apresentava níveis de DL significantemente mais elevados que o
grupo controle. Após 24 horas os dois grupos de talco não apresentaram
diferença com o grupo controle. Com 48 horas o grupo do talco calibrado
voltou a apresentar elevação significativa de DL sérica em relação aos grupos
controle e de talco misto (Figura 4.2.3).
Calibrado
Misto
600
*
*
500
UI/L
400
300
200
100
0
Controle
6 horas
24 horas
48 horas
6h: *p < 0,05 x Controle; 48h: *p < 0,05 x Controle e Talco Misto
Figura 4.2.3 – Valores de desidrogenase lática (UI/L) no sangue de coelhos
controle e submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado
ou misto.
29
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.2.4 Interleucina 8 (IL-8)
Os níveis séricos de IL-8 foram significantemente elevados para os dois
tipos de talco em todos os tempos quando comparados ao controle.
No
entanto, embora não houvesse diferença estatística, a IL-8 sérica no talco
calibrado apresentou uma tendência de valores mais elevados em comparação
com o talco misto em todos os tempos (Figura 4.2.4).
Calibrado
Misto
6000
5000
*
pg/mL
4000
*
3000
*
2000
*
*
*
1000
0
Controle
6 horas
24 horas
48 horas
6h, 24h e 48h: *p < 0,05 x Controle
Figura 4.2.4 – Valores de IL-8 (pg/mL) no sangue de coelhos controle e
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
30
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.2.5 Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
Os níveis séricos de VEGF, a exemplo da IL-8, elevaram-se já nas
primeiras 6 horas, e se mantiveram elevados ao longo do tempo nos dois
grupos quando comparados ao grupo controle. Não houve diferença
estatisticamente significante na comparação para os dois tipos de talco
(Figura 4.2.5).
Calibrado
Misto
140
120
*
*
pg/mL
100
80
*
*
*
60
*
40
20
0
Controle
6 horas
24 horas
48 horas
6h, 24h e 48h: *p < 0,05 x Controle
Figura 4.2.5 – Valores de VEGF (pg/mL) no sangue de coelhos controle e
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
31
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.2.6 Fator de crescimento e transformação beta (TGF-β
β)
Os níveis séricos de TGF-β foram mais elevados que o controle em
todos os tempos no talco misto. No talco calibrado, o TGF-β foi maior que o
controle somente após 48 horas. Na comparação entre os tipos de talco, o
TGF-β sérico foi maior no talco misto em todos os tempos em comparação ao
talco calibrado (Figura 4.2.6).
Calibrado
Misto
1400
*
1200
‡
*
‡
1000
pg/mL
‡
800
600
400
200
0
Controle
‡
6 horas
24 horas
48 horas
‡
6h: p < 0,001 x Controle e Talco Calibrado; 24h: p < 0,001 x Controle e
‡
*p < 0,05 x Talco Calibrado; 48h: *p < 0,05 x Controle e p < 0,001 x Controle
Figura 4.2.6 – Valores de TGF-β (pg/mL) no sangue de coelhos controle e
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
32
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.3 LÍQUIDO PLEURAL
4.3.1 Leucócitos
O líquido pleural mostrou níveis significativamente mais elevados do
número total de leucócitos no grupo do talco misto quando comparado ao talco
calibrado em todos os tempos, com uma tendência de queda dos valores ao
longo do tempo. Os valores no grupo do talco calibrado elevaram-se após 24
horas, e voltaram a decrescer após 48 horas (Figura 4.3.1).
Calibrado
Misto
40
35
*
‡
Células x10
3
30
25
20
‡
15
10
5
0
6 horas
24 horas
48 horas
‡
6h: *p < 0,001 x Talco Calibrado; 24h e 48h: p < 0,05 x Talco Calibrado
Figura 4.3.1 - Valores de leucócitos (células x103) no líquido pleural de coelhos
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
33
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.3.2 Neutrófilos
Os neutrófilos do líquido pleural apresentaram comportamento inverso
aos leucócitos quando foram comparados os tipos de talco. O grupo do talco
calibrado teve percentual significativamente mais elevado que o grupo de talco
misto nos três tempos estudados, com uma elevação inicial e uma tendência
de queda ao longo do tempo (Figura 4.3.2).
100
*
90
Calibrado
Misto
‡
‡
80
70
%
60
50
40
30
20
10
0
6 horas
24 horas
48 horas
‡
6h: *p < 0,001 x Talco Misto; 24h e 48h: p < 0,05 x Talco Misto
Figura 4.3.2 - Valores de neutrófilos (%) no líquido pleural de coelhos
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
34
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.3.3 Desidrogenase Láctica (DL)
O comportamento dos níveis de DL foi semelhante ao do total de
leucócitos no líquido pleural.
Com 6 e 24 horas os valores foram
significativamente maiores no grupo do talco misto em relação ao talco
calibrado. Com 48 horas o talco calibrado apresentou níveis mais elevados que
o misto (Figura 4.3.3).
Calibrado
Misto
4000
3500
*
3000
*
UI/L
2500
2000
‡
1500
1000
500
6 horas
24 horas
48 horas
‡
6h e 24h: *p < 0,05 x Talco Calibrado; 48h: p < 0,05 x Talco Misto
Figura 4.3.3 - Valores de desidrogenase lática (UI/L) no líquido pleural de
coelhos submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou
misto.
35
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.3.4 Interleucina 8 (IL-8)
Os níveis de IL-8 no líquido pleural do grupo do talco calibrado foram
significativamente mais elevados que os do grupo do talco misto em todos os
tempos estudados (Figura 4.3.4).
Calibrado
Misto
7000
6000
*
pg/mL
5000
4000
*
3000
*
2000
1000
0
6 horas
24 horas
48 horas
6h, 24h e 48h: *p < 0,05 x Talco Misto
Figura 4.3.4 - Valores de IL-8 (pg/mL) no líquido pleural de coelhos submetidos
à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
36
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.3.5 Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)
Assim como o observado com a IL-8, os valores de VEGF no líquido
pleural apresentaram-se mais elevados no grupo do talco calibrado em todos
os tempos em relação ao talco misto (Figura 4.3.5).
Calibrado
Misto
3000
*
2500
2000
pg/mL
*
1500
1000
*
500
0
6 horas
24 horas
48 horas
6h, 24h e 48h: *p < 0,05 x Talco Misto
Figura 4.3.5 - Valores de VEGF (pg/mL) no líquido pleural de coelhos
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
37
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.3.6 Fator de crescimento e transformação beta (TGF-β
β)
Os níveis pleurais de TGF-β comportaram-se de forma inversa à IL-8 e
ao VEGF, estando mais elevadas no grupo do talco misto em todos os tempos
em relação ao talco calibrado (Figura 4.3.6).
Calibrado
Misto
2500
‡
2000
pg/mL
1500
*
*
1000
500
0
6 horas
24 horas
48 horas
‡
6h e 24h: *p < 0,05 x Talco Calibrado; 48h: p < 0,001 x Talco Calibrado
Figura 4.3.6 - Valores de TGF-β (pg/mL) no líquido pleural de coelhos
submetidos à injeção intrapleural de talco calibrado ou misto.
38
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.4 CORRELAÇÕES
4.4.1 Correlações entre os valores do líquido pleural e sangue
Foram avaliadas as correlações entre os níveis pleurais e séricos de
todos os parâmetros estudados. No talco calibrado houve correlação entre os
níveis pleurais e séricos de TGF-β (Figura 4.4.1a).
1400
r = 0,796
p<0,001
1200
Sangue
1000
800
600
400
200
0
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Líquido pleural
Figura 4.4.1a – Comparação dos valores de TGF-β (pg/mL) no líquido pleural e
sangue de coelhos submetidos à injeção intrapleural de talco
calibrado.
39
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
No talco misto, houve correlação entre os níveis pleurais e séricos de
VEGF (Figura 4.4.1b).
100
r = 0,736
p<0,001
200
400
90
Sangue
80
70
60
50
40
30
0
600
800
1000
1200
1400
Líquido pleural
Figura 4.4.1b – Comparação dos valores de VEGF (pg/mL) no sangue e
líquido pleural de coelhos submetidos à injeção intrapleural
de talco misto.
40
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.4.2 Correlações entre diferentes parâmetros em cada compartimento
No
estudo
comparativo
entre
diferentes
parâmetros
em
cada
compartimento (líquido pleural ou sangue) observamos correlações positivas
somente entre o VEGF e o TGF-β do líquido pleural para ambos os tipos de
talco (Figura 4.4.2a e 4.4.2b).
3000
r = 0,94
p<0,001
2500
VEGF (pg/mL)
2000
1500
1000
500
0
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
TGF-β
β (pg/mL)
Figura 4.4.2a – Comparação dos valores de VEGF (pg/mL) e TGF-β (pg/mL)
no líquido pleural de coelhos submetidos à injeção intrapleural
de talco calibrado.
41
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
100
r = 0,72
p<0,05
90
VEGF (pg/mL)
80
70
60
50
40
30
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
TGF-β
β (pg/mL)
Figura 4.4.2b – Comparação dos valores de VEGF (pg/mL) e TGF-β (pg/mL)
no líquido pleural de coelhos submetidos à injeção intrapleural
de talco misto.
42
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.5 ANÁLISE DOS ÓRGÃOS
Na análise dos órgãos dos coelhos controles não foram encontradas
partículas birrefringentes à luz polarizada (Figura 4.5).
Nos demais grupos foram observadas partículas de talco nos cortes
histológicos de todos os animais estudados, com distribuição mais acentuada
após 24 horas.
43
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.5.1 Pulmões
No grupo do talco calibrado, foi observada grande quantidade de cristais
de talco aderidos à superfície pleural, em grumos ou recobrindo a pleura de
forma homogênea (Figura 4.5.1a). No parênquima pulmonar, havia a presença
de partículas nos espaços e septos alveolares (Figura 4.5.1a). O pulmão
esquerdo (contra-lateral à injeção de talco) demonstrava partículas de talco nos
septos alveolares, de forma semelhante ao pulmão direito (Figura 4.5.1b).
No grupo de talco misto, foi notada a presença de talco com distribuição
heterogênea sobre a superfície pleural, com raras partículas presentes no
parênquima pulmonar e espaços alveolares. (Figuras 4.5.1c e 4.5.1d)
A
B
Figura 4.5.1.a - Fotomicrografia de fragmento de pulmão direito de coelho
obtida após 24 horas da instilação intrapleural de talco
calibrado. Nota-se a presença de partículas de talco na
superfície pleural (A) e no parênquima pulmonar (B).
HE com luz polarizada, aumento x200.
44
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Figura 4.5.1b - Fotomicrografia de fragmento de pulmão esquerdo de coelho
obtida após 24 horas da instilação intrapleural de talco
calibrado. Nota-se a presença de partículas de talco no
parênquima pulmonar. HE com luz polarizada, aumento x200.
A
B
Figura 4.5.1c - Fotomicrografia de fragmento de pulmão direito de coelho
obtida após 24 horas da instilação intrapleural de talco misto.
Nota-se a presença de partículas de talco na superfície
pleural (A) e no parênquima pulmonar (B).
HE com luz polarizada, aumento x200.
45
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Figura 4.5.1d - Fotomicrografia de fragmento de pulmão direito de coelho
obtida após 24 horas da instilação intrapleural de talco misto.
Nota-se a presença de partículas de talco no parênquima
pulmonar. HE com luz polarizada, aumento x200.
Ao comparar a razão de área de talco (Tabela 4.5), observou-se
diferença estatisticamente significativa entre os dois tipos de talco, para ambos
os pulmões, direito e esquerdo, entretanto sem apresentar diferença entre eles
em quaisquer tipos de talco.
Tabela 4.5 - Razão entre a área de talco encontrada e a área total avaliada
(x103) dos talcos calibrado e misto em ambos os pulmões.
Talco calibrado
Talco misto
p
Pulmão esquerdo
0,687 + 0,424
0,0113 + 0,0114
<0,05
Pulmão direito
0,711 + 0,289
0,0118 + 0,00694
<0,001
46
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.5.2 Baço
Nos cortes do parênquima esplênico foram observadas partículas de
talco distribuídas na polpa esplênica tanto no grupo de talco calibrado quanto
no grupo de talco misto (Figura 4.5.2a). No grupo do talco misto, foi possível
observar que a grande maioria das partículas era de pequeno tamanho (Figura
4.5.2b).
Caracteristicamente,
as
partículas
de
talco
encontravam-se
aglomeradas somente na polpa vermelha, com preservação da polpa branca.
47
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Figura 4.5.2a - Fotomicrografia de fragmento de baço de coelho obtida após
24 horas da instilação intrapleural de talco calibrado. Nota-se
a presença de partículas de talco na polpa vermelha.
HE com luz polarizada, aumento x200.
Figura 4.5.2b - Fotomicrografia de fragmento de baço de coelho obtida após
24 horas da instilação intrapleural de talco misto. Nota-se a
presença de partículas de talco na polpa vermelha.
HE com luz polarizada, aumento x200.
48
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
4.5.3 Fígado
Os cortes de parênquima hepático também apresentavam partículas de
talco de pequeno calibre distribuídas difusamente. Como particularidade, as
partículas apresentavam-se caracteristicamente localizadas nas regiões
perivasculares, portanto mais evidenciadas próximo dos hilos, vasos centrolobulares e sinusóides (Figura 4.5.3a).
No talco misto foram vistas partículas de talco nas mesmas localizações
(Figura 4.5.3b).
Figura 4.5.3a - Fotomicrografia de fragmento de fígado de coelho obtida após
24 horas da instilação intrapleural de talco calibrado. Nota-se
a presença de partículas de talco nas regiões próximas às
estruturas vasculares. HE com luz polarizada, aumento x200.
49
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Figura 4.5.3b - Fotomicrografia de fragmento de fígado de coelho obtida após
24 horas da instilação intrapleural de talco misto. Nota-se a
presença de partículas de talco, nas regiões próximas às
estruturas vasculares. HE com luz polarizada, aumento x200.
4.5.4 Rim
As partículas de talco do grupo calibrado foram evidenciadas
predominantemente na camada medular do rim. A exemplo do observado em
outros órgãos, foi constatada também a presença de partículas nos cortes
histológicos do rim de animais submetidos à injeção intrapleural de talco misto
(Figuras 4.5.4a e 4.5.4b).
50
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Figura 4.5.4a - Fotomicrografia de fragmento de rim de coelho obtida após 24
horas da instilação intrapleural de talco calibrado. Nota-se a
presença de partículas de talco na região medular do órgão.
HE com luz polarizada, aumento x200.
Figura 4.5.4b - Fotomicrografia de fragmento de rim de coelho obtida após 24
horas da instilação intrapleural de talco misto. Nota-se a
presença de partículas de talco, na região medular do órgão.
HE com luz polarizada, aumento x200.
51
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
5 DISCUSSÃO
Neste trabalho pudemos observar que tanto o talco de partículas
pequenas quanto o talco misto produziram uma resposta sistêmica aguda,
sendo documentada a presença de partículas de talco após 24 horas da
injeção intrapleural em todos os órgãos estudados para ambos os grupos.
Considerando os parâmetros inflamatórios séricos e do líquido pleural
estudados, podemos afirmar que o talco de pequenas partículas produziu uma
resposta aguda sistêmica mais prolongada e uma resposta inflamatória pleural
mais intensa que o talco de partículas mistas.
O presente estudo é o primeiro a utilizar talco de partículas calibradas de
tamanho médio menor que 5 µm, com análise do perfil de resposta inflamatória
aguda do tipo celular, bioquímica e das citocinas inflamatórias IL-8, VEGF e
TGF-β, aliado à documentação da presença de partículas em órgãos intra e
extratorácicos. Para assegurar que não houvesse a contaminação cruzada
entre os dois grupos de talco, ou secundária do material estudado com
partículas de talco que porventura pudessem permanecer em suspensão,
utilizamos técnicas que garantiram a segurança dos procedimentos em todas
as etapas, desde a injeção do talco até o processamento final das lâminas.
Os tempos escolhidos foram limitados pela própria presença de líquido
na cavidade pleural, uma vez que estudos prévios de nosso grupo mostraram
uma redução significativa no volume de líquido na cavidade pleural após 48 a
72 horas da injeção do esclerosante10. A escolha das 6 horas como primeira
52
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
avaliação baseou se na observação de que este é o período no qual pode ser
detectado o início da elevação das citocinas estudadas. O uso dos valores
séricos dos parâmetros pré-injeção como valores controle, e não dos valores
obtidos após a injeção de solução salina, foi baseado no fato de que, em
estudos de pleurodese clínica, todos os parâmetros analisados após instilação
dos agentes esclerosantes são comparados aos valores pré-procedimento.
Reservamo-nos a somente documentar a presença das partículas de talco nos
órgãos, uma vez que a análise quantitativa da deposição deste agente nos
tecidos não foi o objetivo deste estudo. No entanto, procedemos a esta etapa
por considerar que a documentação da presença de partículas de talco nos
tecidos corrobora os achados de uma resposta sistêmica secundária à injeção
intrapleural deste agente.
Nossos resultados vêm ao encontro de estudos prévios e acrescentam
alguns dados não relatados até o momento. Além da citologia e dos
parâmetros bioquímicos, estudamos o perfil de resposta da IL-8, VEGF e
TGF-β, observando a elevação dos níveis séricos destas citocinas em ambos
os grupos, e dos níveis pleurais de IL-8 e VEGF mais acentuadamente no talco
de pequenas partículas. Nasreen e cols.66 já demonstraram que a célula
mesotelial estimulada pelo talco produz moléculas de adesão e citocinas,
enfatizando sua importância no mecanismo de inflamação pleural na
pleurodese. Em estudo prévio de nosso grupo utilizando talco de partículas
mistas, já tínhamos demonstrado a elevação dos níveis séricos da IL-8 e
VEGF10. No entanto, a resposta do TGF-β ainda não tinha sido determinada em
nosso modelo experimental de pleurodese.
53
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Em nosso trabalho a maior inflamação pleural observada com o talco
calibrado e a resposta sistêmica semelhante para os dois tipos de talco, porém
mais prolongada para o talco de pequenas partículas, admitem diversas
especulações a respeito dos possíveis mecanismos de resposta a estes
agentes. Para justificar a reação pleural mais intensa com o talco de partículas
pequenas, podemos considerar que o número de partículas por área com este
tipo de talco é maior que o do talco de partículas maiores61. Adicionalmente, as
partículas menores talvez sejam mais facilmente englobadas pelas células
inflamatórias do espaço pleural, sem uma necrose celular intensa, o que
poderia explicar o maior número de neutrófilos íntegros, os menores níveis de
DL e a liberação mais acentuada de mediadores inflamatórios como as
citocinas. Por outro lado, o talco de partículas mistas, com 90% das partículas
de tamanho maior que 10 µm e com muitas das partículas maiores
apresentando formas espiculadas grosseiras, poderiam, por ação mecânica
direta, causar uma lesão celular mais intensa do mesotélio, levando a uma
maior necrose celular, com aumento dos níveis de DL.
Quanto à resposta sistêmica observada com os dois tipos de talco
estudados, especula-se que possa ocorrer ou pelo extravasamento dos
mediadores inflamatórios da pleura para o sangue, ou pela passagem das
partículas do talco da cavidade pleural para a circulação sistêmica, seja por via
linfática (drenando para o sistema venoso e depositando nos pulmões), ou por
passagem direta para o sangue, através da perda dos mecanismos de
contenção das barreiras alvéolo-capilar causadas pela intensa inflamação na
cavidade pleural.
54
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
O
primeiro
mecanismo,
ou
de
extravasamento
de
mediadores
inflamatórios, se apóia na idéia de que, na cavidade pleural os níveis de IL-8
elevaram-se precocemente e decaíram ao longo do tempo, enquanto no
sangue ocorreu o inverso. Já os níveis do VEGF tenderam a elevar-se
progressivamente ao longo do tempo tanto no líquido pleural quanto no
sangue, podendo refletir um aumento da permeabilidade capilar com
contribuição tanto na formação de líquido pleural quanto na passagem de
moléculas menores da cavidade pleural para o sangue.
Na tentativa de
esclarecer um possível mecanismo de extravasamento das citocinas do líquido
pleural para o sangue, realizamos neste trabalho o estudo das correlações
destes mediadores nos dois compartimentos.
Como resultado, somente os
níveis de TGF-β no talco calibrado e do VEGF no talco misto apresentaram
uma forte correlação pleural-sérica, sugerindo um possível mecanismo de
fluxo, ao menos destas desta citocinas, entre os dois compartimentos. No
entanto, estes dados isoladamente não nos permitem inferir que este seja o
único mecanismo envolvido na explicação da resposta sistêmica observada na
pleurodese pelo talco.
Ao compararmos os diversos parâmetros entre si, encontramos
correlações positivas dos níveis de VEGF com os de TGF-β, tanto no sangue
quanto no líquido pleural, demonstrando um possível efeito pró-inflamatório do
TGF-β. Este fato já tinha sido sugerido em estudo prévio, no qual o
TGF-β estimulou a produção de VEGF pelas células mesoteliais, contribuindo
para explicar o aumento da permeabilidade vascular observada na inflamação
da pleurodese80. Entretanto, nossos achados demonstram que os níveis
55
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
pleurais de VEGF do talco calibrado foram mais elevados que o talco misto,
enquanto o TGF-β foi mais elevado nos animais injetados com talco misto,
sugerindo uma possível superposição de mecanismos inflamatórios distintos.
Além dos mediadores inflamatórios, observamos uma elevação sérica
aguda dos leucócitos e neutrófilos para ambos os grupos do talco, coincidindo
com a resposta inflamatória pleural aguda. No entanto, não pudemos
demonstrar uma correlação pleural-sérica dos valores de leucócitos e
neutrófilos, não podendo concluir se a resposta celular sistêmica observada
neste estudo ocorre pelo fluxo de células da cavidade pleural para o sangue ou
por uma resposta sistêmica celular direta à presença das partículas de talco
observadas nos órgãos. Neste sentido, futuros estudos que correlacionem a
resposta celular com o número de partículas depositadas nos tecidos podem
contribuir para esclarecer esta questão.
Outro mecanismo que poderia justificar a resposta inflamatória sistêmica
seria o da passagem de partículas diretamente do espaço pleural para o
sangue. A presença de partículas de talco em tecidos intra e extratorácicos foi
objeto de estudo de diversos autores. Ferrer e cols. justificam que as partículas
pequenas são mais facilmente absorvidas pelos estomas linfáticos (que medem
cerca de 6,2 µm de diâmetro em humanos), sendo carreadas pelos
linfáticos61,67 e com resposta inflamatória provocando lesão pulmonar aguda,
na forma de SARA (Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto)61. Esta
afirmação se justifica pelo fato de todas as séries em que foram relatados
casos de insuficiência respiratória serem norte-americanas (menores partículas
56
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
dentre as estudadas). Curiosamente, em duas séries grandes, uma européia e
outra israelense, não houve nenhum relato de SARA61.
Em nossa avaliação encontramos dados que corroboram os achados
descritos em estudos anteriores, enfatizando a observação de que as
partículas presentes nos órgãos estudados eram todas menores que 5 µm,
sugerindo que os efeitos sistêmicos presentes possam ser explicados pelas
partículas pequenas. O mesmo mecanismo pode explicar os efeitos sistêmicos
observados com o talco de partículas mistas, uma vez que cerca de 10% das
partículas deste tipo de talco são menores que 10 µm.
No entanto, se considerarmos que o provável mecanismo de migração
das partículas de talco da cavidade pleural para a circulação sistêmica
ocorreria por absorção linfática, teremos dificuldade em explicar a presença de
partículas de talco no fígado, baço e rim, uma vez que estas entrariam na
circulação venosa sistêmica e retornariam ao pulmão, onde seriam retidas. No
entanto, acreditamos que a absorção linfática não seja o único mecanismo
envolvido. Neste sentido, especulamos que a intensa inflamação causada pelo
talco promova a perda da integridade da barreira capilar, ocorrendo um
processo de continuidade entre os compartimentos que permitiria o livre fluxo
entre ambos.
Estas considerações nos permitem inferir que o mecanismo de resposta
inflamatória sistêmica na pleurodese por talco ainda não está esclarecido.
Entretanto, nos parece lícito afirmar que o tamanho das partículas de talco influi
na resposta inflamatória e, possivelmente, nos efeitos colaterais observados na
57
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
prática clínica. Com certeza há a migração do talco para outros órgãos,
comprovado em estudos anteriores e corroborado por este trabalho.
Concluímos, com este estudo, que o talco de partículas menores causa
maior inflamação pleural que o talco de partículas mistas, com deposição
extrapleural de partículas em todos os órgãos estudados. Os mecanismos
pelos
quais
este
fenômeno
ocorre
ainda
não
estão
completamente
esclarecidos, havendo a necessidade de novos estudos que abordem este
tema, em especial estudos que esclareçam a fisiopatologia da migração das
partículas do talco.
Com estes dados, associados aos de estudos prévios, concordamos
com a opinião de outros autores de que deva ser utilizado na pleurodese um
tipo de talco calibrado de partículas grandes, possibilitando assim o uso clínico
do talco com maior segurança e com menor chance de efeitos sistêmicos
adversos.
58
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
6 CONCLUSÕES
O talco calibrado de partículas pequenas injetado no espaço pleural em
coelhos produziu uma resposta sistêmica e pleural mais intensas que o talco de
partículas mistas.
Em
ambos
os
tipos
de
talco
utilizados
foram
observadas
e
documentadas partículas de talco nos pulmões, baço, fígado e rim dos animais
estudados.
59
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
60
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
TABELAS
Tabela 4.2a - Valores (média ± DP) no sangue de leucócitos (células x103),
neutrófilos (percentual) e desidrogenase lática (DL; UI/L) nos
grupos controle e talco calibrado ou misto com 6, 24 e 48 horas.
6h
Controle
24h
Calibrado
Misto
Calibrado
†
48h
Misto
Calibrado
Misto
7,3 ± 2,8
6,1 ± 2,9
7,8 ± 2
Leucócitos
5,1 ± 1,3
9,2 ± 3,2*
9,9 ± 3,3*
8,1 ± 3,2
Neutrófilos
52 ± 5
69 ± 14*
72 ± 10*
49 ± 11
44 ± 10
64 ± 11 *
29 ± 8
217 ± 71
362 ± 122*
299 ± 91
230 ± 128
223 ± 76
393 ± 154*
223 ± 81
DL
Leucócitos
6h: Calibrado e Misto (*p< 0,001) > Controle
†
24h: Calibrado > Controle ( p<0,05)
48h: Não significante
Neutrófilos
6h: Calibrado e Misto > Controle (*p< 0,001)
24h: Não significante
†
48h: Calibrado > Controle ( p<0,05) e Misto (*p< 0,001)
DL
6h: Calibrado > Controle (*p< 0,05)
24h: Não significante
48h: Calibrado > Controle e Misto (*p< 0,05)
†
61
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Tabela 4.2b - Valores (mediana e IC) no sangue de IL-8 (pg/mL),
VEGF (pg/mL) e TGF-β (pg/mL) nos grupos controle e talco
calibrado ou misto com 6, 24 e 48 horas.
6h
Controle
24h
48h
Calibrado
Misto
Calibrado
Misto
Calibrado
Misto
IL-8
72
(71-125)
948*
(658-1164)
582*
(344-713)
1687*
(1492-2462)
932*
(518-1337)
2008*
(1640-3645)
1561*
(1421-1598)
VEGF
16
40*
(34-47)
54*
(38–63)
67*
(44-85)
57*
(52-59)
48*
(40-58)
68*
(57-85)
313
(253-421)
713
(633-826)
434
(391-515)
835 *
(734-1012)
631*
(516-786)
743
(737-1083)
329
TGF-β
β (286-354)
‡
IL-8
6h, 24h e 48h:
Calibrado e Misto > Controle (*p<0,05)
VEGF
6h, 24h e 48h:
Calibrado e Misto > Controle (*p<0,05)
‡
‡
‡
TGF-β
β
6h: Misto > Controle e Calibrado ( p< 0,001)
‡
24h: Misto > Controle ( p< 0,001) e Calibrado (*p<0,05)
‡
48h: Calibrado (*p<0,05) e Misto ( p< 0,001) > Controle
62
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Tabela 4.3a - Valores (média ± DP) no líquido pleural de leucócitos
(células x103), neutrófilos (percentual) e desidrogenase lática
(DL; UI/L) nos grupos talco calibrado ou misto com 6, 24 e 48
horas.
6h
Calibrado
24h
Misto
Calibrado
Leucócitos
1,4 ± 1,3
25,3 ± 9,7*
12,1 ± 8,2
Neutrófilos
94 ± 1*
72 ± 11
83 ± 6
825 ± 287
2485 ± 949*
1547 ± 150
DL
Leucócitos
6h: Misto > Calibrado (*p<0,001)
‡
24h e 48h: Misto > Calibrado ( p<0,05)
Neutrófilos
6h: Calibrado > Misto (*p<0,001)
‡
24h e 48h: Calibrado > Misto ( p<0,05)
DL
6h e 24h: Misto > Calibrado (*p<0,05)
‡
48h: Calibrado > Misto ( p<0,05)
48h
Misto
21,5 ± 10,1
‡
Calibrado
‡
Misto
4,5 ± 3,3
10,2 ± 2,5
‡
65 ± 18
73 ± 7
2151 ± 478*
1077 ± 287
‡
45 ± 21
‡
668 ± 246
Tabela 4.3b - Valores (mediana e IC) no líquido pleural de IL-8 (pg/mL),
VEGF (pg/mL) e TGF-β (pg/mL) nos grupos talco calibrado ou
misto com 6, 24 e 48 horas.
6h
24h
48h
Calibrado
Misto
Calibrado
Misto
Calibrado
Misto
2944*
(1354-5018)
1089
(526-1214)
1621*
(1568-2843)
539
(405-959)
1134*
(1000-1493)
803
(653-851)
VEGF
345*
(168-598)
201
(149-249)
1389
(1024-1536)
519
(453-548)
2268
(1949-2469)
853
(740-1195)
TGF-β
β
317
(240-498)
933*
(676-1142)
948
(893-967)
1214*
(1133-1339)
1166
(1006-1227)
1808
(1554-2063)
IL-8
‡
IL-8
6h, 24 e 48h: Calibrado > Misto (*p<0,05)
VEGF
6h: Calibrado > Misto (*p<0,05)
‡
24h e 48h: Calibrado > Misto ( p<0,001)
TGF-β
β
6h e 24h: Misto > Calibrado (*p<0,05)
‡
48h: Misto > Calibrado ( p<0,001)
‡
‡
63
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
Tabela 4.4.1 – Valores das correlações pleurais-séricas de neutrófilos, DL,
IL-8, VEGF e TGF-β (r;p).
Talco Calibrado
Talco Misto
%N
DL
IL-8
VEGF
TGF-β
β
0,0917
-0,328
-0,377
-0,0288
0,796
NS
NS
NS
NS
<0,001
0,393
0,0925
0,196
0,736
0,269
NS
NS
NS
<0,001
NS
64
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
65
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
*
1. Hausheer FH, Yarbro JW. Diagnosis and treatment of malignant pleural
effusion. Semi Oncol 1985; 12:54-75.
2. Marchi E, Teixeira LR, Vargas FS. Management of malignancyassociated pleural effusion: current and future treatment strategies. Am J
Respir Med 2003; 2(3):261-73.
3. Bethune N. Pleural poudrage: new technique for deliberate production of
pleural adhesions as preliminary to lobectomy. J Thorac Surg 1935;
4:251-261.
4. Vargas FS, Teixeira LR, Marchi E. Derrame Pleural, 1a. ed., Ed. Roca,
2004.
5. Wallach HW. Intrapleural tetracycline for malignant pleural effusions.
Chest 1975; 68:510-12.
6. Gravelyn TR, Michelson MK, Gross BH et al. Tetracycline pleurodesis for
malignant pleural effusions. Cancer 1987; 59:1973-7.
7. Landvater L, Hix WR, Mills M et al. Malignant pleural effusion treated by
tetracycline therapy. Chest 1988; 93:1196-98.
8. Light RW, O’Hare VS, Moritz TE et al. Intrapleural tetracycline for the
prevention of recurrent spontaneous pneumothorax. Results of a
department of veterans’ affairs cooperative study. JAMA 1990; 264:222430.
*
De acordo com:
Adaptação de International Comittee of Medical Journals Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e Documentação.
Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro
da Cunha, Maria Julia de A. L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely
Campos Cardoso, Valéria Vilhena. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação; 2004
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals Indexed in Index
Medicus.
66
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
9. Walker-Renard PB, Vaughan LM, Sahn SA. Chemical pleurodesis for
malignant pleural effusions. Ann Intern Med 1994; 120:56-64.
10. Marchi E, Vargas FS, Acencio MMP et al. Talc and silver nitrate induce
systemic inflammatory effects during the acute phase of experimental
pleurodesis in rabbits. Chest 2004; 125:2268-77.
11. Palladine W, Cunningham TJ, Sponzo R et al. Intracavitary bleomycin in
the management of malignant effusions. Cancer 1976; 38:1903-08.
12. Bitran JD, Brown C, Desser RK et al. Intracavitary bleomycin for the
control of malignant effusions. J Surg Oncol 1981; 16:273-76.
13. Ostrowski MJ. An assessment of long-term results of controlling the
reaccumulation of malignant effusions using intracavitary bleomycin.
Cancer 1986; 57:721-7.
14. Kessinger A, Wington RS. Intracavitary bleomycin and tetracycline in the
management of malignant pleural effusions: a randomized study. J Surg
Oncol 1987; 36:81-83.
15. Ruckdeschel JC, Moores D, Lee J et al. Intrapleural therapy for
malignant pleural effusions. A randomized comparison of bleomycin and
tetracycline. Chest 1991; 100:1528-35.
16. Vargas FS, Wang NS, Lee HM et al. Effectiveness of bleomycin in
comparison to tetracycline as pleural sclerosing agent in rabbits. Chest
1993; 104:1582-84.
17. Robinson CL. Autologous blood for pleurodesis in recurrent and chronic
spontaneous pneumothorax. Can J Surg 1987; 30(6):428-9.
18. Light RW. Pleural Diseases, 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2001.
19. Hillerdal G, Kiviloog J, Nöu E et al. Corynebacterium parvum in
malignant effusion. A randomized prospective study. Eur J Respir Dis
1986; 69:204-06.
67
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
20. Rossi GA, Felletti R, Balbi B et al. Symptomatic treatment of recurrent
malignant
pleural
effusions
with
intrapleurally
administered
Corynebacterium parvum. Am Rev Respir Dis 1987; 135:885-90.
21. Kishi K, Homma S, Sakamoto S et al. High efficacy of pleurodesis using
OK-432 for controlling intractable pneumothorax associated with
pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Nihon Kokushi Gakkai Zasshi
2003; 41(10):704-7. (abstract)
22. Kishi K, Homma S, Sakamoto S et al. Efficacious pleurodesis with
OK-432 and doxorubicin against malignant pleural effusions. Eur Respir
J 2004; 24(2):263-6.
23. Agrenius V, Chmielewska J, Widström O et al. Increased coagulation
activity of the pleura after tube drainage and quinacrine instillation in
malignant pleural effusion. Eur Respir J 1991; 4:1135-39.
24. Koldsland S, Svennevig JL, Lehne G et al. Chemical pleurodesis in
malignant pleural effusions: a randomized prospective study of
mepacrine versus bleomycin. Thorax 1993; 48:790-93.
25. Kennedy L, Rusch VW, Strange C et al. Pleurodesis using talc slurry.
Chest 1994; 106:342-46.
26. Kennedy L, Sahn SA. Talc pleurodesis for the treatment
pneumothorax and pleural effusion. Chest 1994; 106:1215–1222.
of
27. de Campos JR, Vargas FS, Werebe EC et al. Thoracoscopy talc
poudrage: a 15-year experience. Chest 2001; 119:801-06.
28. Vargas FS, Teixeira LR, Antonangelo L et al. Experimental pleurodesis in
rabbits induced by silver nitrate and talc. 1-year follow-up. Chest 2001;
119:1516-20.
29. Teixeira LR, Vargas FS, Antonangelo L et al. Low concentration silver
nitrate pleurodesis in rabbits: optimal concentration for rapid and
complete sclerosing effect. Lung 2003; 181(6):353-9.
30. Saito EH, Castro MP, Menezes SL. Respiratory mechanics and pleural
remodelling in pleurodesis induced by barium sulphate. Respir Physiol
Neurobiol 2004; 139(3):271-80.
68
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
31. Ukale V, Agrenius V, Hillerdal G et al. Pleurodesis in recurrent pleural
effusions: a randomized comparison of a classical and a currently
popular drug. Lung Cancer 2004; 43(3):323-8.
32. Xie C, Teixeira LR, McGovern JP et al. Effect of pneumothorax on
pleurodesis induced with talc in rabbits. Chest 1998; 114:1143-46.
33. Gary Lee YC, Malkerneker D, Devin CJ et al. Comparing transforming
growth factor beta-2 and fibronectin as pleurodesing agents. Respirology
2001; 6:281-6.
34. Light RW. Talc for pleurodesis? Chest 2002; 122(5):1506-8.
35. Gary Lee YC, Lane KB, Zoia O et al. Transforming growth factor-beta
induces collagen synthesis without inducing IL-8 production in
mesothelial cells. Eur Respir J 2003; 22(2):197-202.
36. Weatherhead M, Antunes G. Chemotherapeutic management of
malignant pleural effusion. Expert Opin Pharmacother 2004; 5(6):123342.
37. Sartori S, Tassinari D, Ceccotti P et al. Prospective randomized trial of
intrapleural bleomycin versus interferon alfa-2b via ultrasound-guided
small-bore chest tube in the palliative treatment of malignant pleural
effusions. J Clin Oncol 2004; 22(7):1228-33.
38. Olivares-Torres CA, Laniado-Laborín R, Chávez-García C et al.
Iodopovidone pleurodesis for recurrent pleural effusions. Chest 2002;
122(2):581-3.
39. Brissaud O, Desfrere L, Mohsen R et al. Congenital idiopathic
chylothorax in neonates: chemical pleurodesis with povidone-iodine
(Betadine). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88(6):F531-3.
40. Estrada Saló G, Farina Ríos C, Fibla Alfara JJ et al. Neumotórax
espontáneo: sínfisis pleural con solución hidroalcohólica de povidona
yodada. Arch Bronconeumol 2003; 39(4):171-4.
41. Akopov AL, Varlamov VV, Egorov VI et al. Videothoracoscopic collagen
pleurodesis in malignant pleural effusion. Ter Arkh 2004; 76(3):51-4.
[abstract]
69
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
42. Fujishima M, Nakayama T, Tatsuta M et al. Distilled water pleurodesis for
two breast cancer patients suffering from carcinomatous pleurisy. Gan
To Kagaku Ryoho 2004; 31(11):1755-7. [abstract]
43. Brega-Massone PP, Conti B, Magnani B et al. Minimally invasive thoracic
surgery for diagnostic assessment and palliative treatment in recurrent
neoplastic pleural effusion. Thorac Cardiovasc Surg 2004; 52(4):191-5.
44. Lang-Lazdunski L, Coonar AS. A prospective study of autologous 'blood
patch' pleurodesis for persistent air leak after pulmonary resection. Eur J
Cardiothorac Surg 2004; 26(5):897-900.
45. Cetin B, Koçkaya EA, Atalay C et al. The efficacy of polidocanol in
pleurodesis in rats. Surg Today 2003; 33(9):688-92.
46. Haupt GJ, Camishion RC, Templeton JY III. Treatment of malignant
pleural effusion by talc poudrage. JAMA 1960; 172:918-21.
47. Kitamura S, Sugiyama Y, Izumi T et al. Intrapleural doxycycline for
control of malignant pleural effusion. Curr Ther Res 1981; 30:515-21.
48. Muir JF, Deffouilloy C, Ndarurunze S et al. The use of intrapleural
doxycycline by lavage - drainage in recurrent effusions of neoplastic
origin. Rev Mal Respir 1987; 4:29-33.
49. Mansson T. Treatment of malignant pleural effusion with doxycycline.
Scand J Infect Dis 1988; 53:29-34.
50. Weissberg D, Ben-Zeev I. Talc pleurodesis. Experience with 360
patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106:689-95.
51. Viallat JR, Rey F, Astoul P et al. Thoracoscopic talc poudrage
pleurodesis for malignant pleural effusions. A review of 360 cases. Chest
1997; 110:1387-93.
52. Gaensler E. Parietal pleurectomy for recurrent
pneumothorax. Surg Gynecol Obstet 1956; 102:293.
spontaneous
53. Sahn SA. Talc should be used for pleurodesis: pro/con editorials. Am J
Respir Crit Care Med; 163:2023–2026, 2001
70
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
54. de Campos JR, Werebe EC, Vargas FS et al. Respiratory failure due to
insufflated talc. Lancet 1997; 349:251-2.
55. Rehse DH, Aye RW, Florence MG. Respiratory failure after talc
pleurodesis. Am J Surg 1999; 177:437-40.
56. Todd TR, Delarue NC, Ilves R, et al. Talc poudrage for malignant pleural
effusion. Chest 1980; 78:542–543.
57. Nandy P. Recurrent spontaneous pneumothorax; an effective method of
talc poudrage. Chest 1980; 77:493–495.
58. Migueres J, Jover A. Indications du talcage de plèvre sous pleuroscopie
au cours des pleurésies malignes récidivantes. A propos de 26
observations. Poumon Coeur 1981; 37:295–297.
59. Rinaldo JE, Owens GR, Rogers RM. Adult respiratory distress syndrome
following intrapleural instillation of talc. Thorac Cardiovasc Surg 1983;
85:523–526.
60. Bouchama A, Chastre J, Gaudichet A et al. Acute pneumonitis with
bilateral effusion after talc pleurodesis. Chest 1984; 86:795–797.
61. Ferrer J, Villarino MA, Tura JM et al. Talc preparations used for
pleurodesis vary markedly from one preparation to another. Chest 2001;
119:1901-05.
62. Van der Heuvel MM, Smith HJ, Barbierato SB et al. Talc-induced
inflammation in the pleural cavity. Eur Resp J 1998; 12:1419-23.
63. Sanches C, Marchi E, Romero B et al. Association of the size of talc
particles with the occurrence of complications of pleurodesis. Eur Respir
J 2001; 18:515S-16S. [abstract]
64. Montes JF, Ferrer J, Villarino MA et al. Influence of talc dose on
extrapleural talc dissemination after talc pleurodesis. Am J Respir Crit
Care Med 2003; 168(3):348-55.
65. Marchi E, Teixeira LR, Vargas FS et al. Talc for Pleurodesis: Hero or
villain? Chest 2003; 124: 416.
71
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
66. Nasreen N, Mohammed KA, Dowling PA et al. Talc induces apoptosis in
human malignant mesothelioma cells in vitro. Am J Respir Crit Care Med
2000; 161(2 Pt 1):595-600.
67. Li J. Ultrastructural study on the pleural stomata in human. Funct Dev
Morphol 1993; 3:277–280.
68. Werebe EC, Pazetti R, de Campos JR et al. Systemic distribution of talc
after intrapleural administration in rats. Chest 1999; 115:190-93.
69. Ferrer J, Montes JF, Viillarino MA et al. Influence of particle size on
extrapleural talc dissemination after talc slurry pleurodesis. Chest 2002;
122:1018-27.
70. Fraticelli A, Robaglia-Schlupp A, Riera H et al. Distribution of calibrated
talc after intrapleural administration: an experimental study in rats. Chest
2002; 122:1737-41.
71. Sahn AS, Good Jr JT. The effect of common sclerosing agents on the
rabbit pleural space. Am Rev Respir Dis 1981; 124:65-67.
72. Marchi E, Broaddus VC. Mechanisms of pleural liquid formation in pleural
inflammation. Cur Opin Pulmon Med 1997; 3:305-9.
73. Nasreen N, Hartman DL, Mohammed KA et al. Talc-induced expression
of C-C and C-X-C chemokines and intercellular adhesion molecule-1 in
mesothelial cells. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158(3):971-8.
74. Gary Lee YC. Cytokines in pleural diseases. In Light RW, Lee YC:
Textbook of Pleural Diseases. Arnold Publishers, London, 2003, pp 6389.
75. Maskell NA, Gleeson FV, Jones E et al. Talc but not tetracycline
pleurodesis induces hypoxemia and increased DTPA clearance from the
contra-lateral lung. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:b11.
76. Maskell NA, Lee YC, Gleeson FV et al. Randomized trials describing
lung inflammation after pleurodesis with talc of varying particle size Am J
Respir Crit Care Med 2004; 170(4):377-82.
72
EDUARDO HENRIQUE GENOFRE; Avaliação dos efeitos do talco de diferentes tamanhos de partículas na pleurodese experimental; Tese
apresentada à Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências; Área de Concentração: Pneumologia;
Orientador: Prof. Dr. Evaldo Marchi; SÃO PAULO; 2005
77. Kwek BH, Aquino SL, Fischman AJ. Fluorodeoxyglucose positron
emission tomography and CT after talc pleurodesis. Chest 2004;
125:2356-60.
78. Segura RM, Alegre J, Varela E et al. Interleukin-8 and markers of
neutrophil degranulation in pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med
1998; 157:1565-1572.
79. Cheng D-S, Rodriguez RM, Perkett EA et al. Vascular endothelial growth
factor in pleural fluid. Chest 1999, 115:760-765.
80. Gary Lee YC, Melkerneker D, Thompson PJ et al. Tranforming growth
factor β induces vascular endothelial growth factor elaboration from
pleural mesothelial cells in vivo and in vitro. Am J Respir Crit Care Med
2002; 165:88-94.
73