UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Anna Paula Ferreira de Castro
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
Curitiba
2010
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TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
Curitiba
2010
2
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Anna Paula Ferreira de Castro
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
(T.C.C.)
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências
Biológicas
e
da
Saúde
da
Universidade Tuiuti do Paraná, como
requisito parcial para a obtenção do
título de Médico Veterinário.
Orientador: Profª MSc. Tais Marchand
Rocha Moreira
Orientador Profissional: Mv. Jaime
Luiz Trevisan Ribeiro
Curitiba
2010
3
4
Reitor
Profº Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Profª Carmem Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Pró-Reitor de Pós Graduação, Pesquisa e Extensão
Profº Roberval Eloy Pereira
Secretário Geral
Sr. Edimilson Silva Campos
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Profº João Henrique Faryniuk
Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária
Profª Ana Laura Angeli
Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária
Profª Elza Maria Galvão Ciffoni
Metodologia Científica
Sr. Jair Mendes
CAMPUS SYDNEY LIMA SANTOS (BARIGUI)
Rua Sydnei A. RangelSantos, 238 – Santo Inácio
CEP: 82.010-330 – Curitiba – PR
Fone: (41) 3331-7700
4
5
TERMO DE APROVAÇÃO
Anna Paula Ferreira de Castro
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para a obtenção de
título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina
Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná.
Curitiba, 16 de junho de 2010.
___________________________________________
Curso de Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador:
Profª MSc MV Taís Marchand Rocha Moreira
Universidade Tuiuti do Paraná
Profº Esp MV Milton Mikio Morishin Filho
Universidade Tuiuti do Paraná
Profª MSc MV Marúcia de Andrade Cruz
Universidade Tuiuti do Paraná
5
6
APRESENTAÇÃO
Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao curso de
Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da
Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de
Médico Veterinário é composto por um Relatório de Estágio, no qual estão descritas
as atividades realizadas durante o período de 08 de fevereiro a 21 de abril de 2010,
período este em que estagiei na Clínica Veterinária Pedigree LTDA (Curitiba – PR),
cumprindo o estágio curricular e o relato de três casos que versam sobre Colapso
Traqueal, Glaucoma Secundário à Uveíte e Luxação Medial de Patela com Ruptura
do Ligamento Cruzado Cranial.
6
7
Dedico a vocês, pai e mãe, que de alguma
forma influenciaram na minha escolha
profissional e que no decorrer do curso
me deram o suporte necessário para
seguir em frente e alcançar mais um
sonho.
7
8
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais e avós por terem sustentado esse sonho e tê-lo, junto
comigo o realizado.
Agradeço ao meu amor, meu amigo e companheiro, que sempre esteve ao meu lado
mesmo nos dias em que eu só pensava em estudar.
E agradeço também aos professores que me incentivaram, aconselharam e
dividiram comigo sua sabedoria.
8
9
Tudo que eu quiser o cara lá de cima vai me dar,
Me dar toda coragem que puder,
Que não me falte forças pra lutar.
(Xuxa, Lua de Cristal)
9
10
LISTA DE ABREVIATURAS
SID: senel in die, uma vez ao dia
BID: bis in die, duas vezes ao dia
TID: ter in die, três vezes ao dia
LCC: Ligamento Cruzado Cranial
CT: Colapso de Traquéia
IM: Intra muscular
IV: Intra-venosa
SC: Subcutânea
VO: Via oral
PVPI: Iodopovidona ou Povidona-iodo
MPA: Medicação pré-anestésica
PC: Precipitados ceráticos
PIO: Pressão intra-ocular
MP: Membro pélvico
MPD: Membro pélvico direito
MPE: Membro pélvico esquerdo
TENS: Transcutaneous electrical nerve stimulation
LCR: Líquido Cefalorraquidiano
US: Ultrassom
UST: Ultrassom Terapêutico
SNC: Sistema Nervoso Central
Hz: Hertz
MHz: MegaHertz
10
11
LISTA DE FIGURAS
FIGURA
1
–
FACHADA
DA
CLÍNICA
VETERINÁRIA
PEDIGREE
LTDA...........................................................................................................................19
FIGURA 2 – 1 DIÂMETRO TRAQUEAL NORMAL 2 COLAPSO DO ANEL
TRAQUEAL E 3 COLAPSO TRAQUEAL...................................................................27
FIGURA 3 - SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE CT; 25% GRAU 1; 50% GRAU 2;
75%
GRAU
3;
COLABAMENTO
QUASE
COMPLETO
GRAU
4..................................................................................................................................32
FIGURA 4 - RADIOGRAFIA DA REGIÃO CERVICAL DE PACIENTE MACHO DE 6
ANOS DE IDADE DA RAÇA YORKSHIRE TERRIER, REALIZADO NA CLÍNICA
VETERINÁRIA
PEDIGREE
LTDA,
APRESENTANDO
CT...............................................................................................................................37
FIGURA 5 - DESENHO ESQUEMÁTICO DO BULBO OCULAR...............................40
FIGURA 6 - ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO JOELHO, COM PATELA EM
LOCAL ANATÔMICO.................................................................................................56
FIGURA
7
-
DESENHO
ILUSTRATIVO
DA
LUXAÇÃO
MEDIAL
DA
PATELA......................................................................................................................58
FIGURA 8 - DRENAGEM DE SECREÇÃO SEROSANGUINOLENTA EM FERIDA
CIRURGICA DE MPE.................................................................................................95
FIGURA
9
-
EXERCÍCIOS
COM
BOLA
SUIÇA
PARA
ESTIMULAR
PROPRIOCEPÇÃO.................................................................................................97
FIGURA 10 - PASSAGEM DO FIO DE POLIPROPILENO PELO SESAMÓIDE
DISTAL.......................................................................................................................99
11
12
FIGURA 11 - REALIZAÇÃO DO ORIFÍCIO NA CRISTA DA TÍBIA, COM UMA
FURADEIRA...............................................................................................................99
FIGURA 12 - FIO DEVIDAMENTE PASSADO PELAS ESTRUTURAS E AMARRADO
PARA
GERAR
A
ESTABILIDADE
DA
ARTICULAÇÃO........................................................................................................100
FIGURA 13 - ANIMAL APOIANDO MPD RECÉM OPERADO E MPE COM PERDA
DE MASSA MUSCULAR, APRESENTANDO AINDA ADUÇÃO..............................101
FIGURA 14 - MPE APRESENTANDO MAIOR RELAXAMENTO APÓS 7 SESSÕES
DE FISIOTERAPIA...................................................................................................102
IMAGEM 15 – ANIMAL APRESENTANDO APOIO EM MPE, APÓS 8 SESSÕES DE
FISIOTERAPIA.........................................................................................................103
IMAGEM 16 – FERIDA CIRURGICA REALIZADA PARA A RETIRADA DO FIO DE
PROLIPROPILENO
MONOFILAMENTAR
3/0
E
DO
PINO.........................................................................................................................104
IMAGEM 17 – PACIENTE APOIANDO OS MP APÓS DEZ SESSÕES DE
FISIOTERAPIA.........................................................................................................105
IMAGEM 18 – PACIENTE APOIANDO O MPE APÓS DEZ SESSÕES DE
FISIOTERAPIA.........................................................................................................106
12
13
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- ATENDIMENTOS SEPARADOS POR ESPÉCIE, REALIZADOS NA
CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE
ABRIL DE 2010...........................................................................................................23
13
14
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NA CLÍNICA
VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE
2010............................................................................................................................22
GRÁFICO
2
-
ATENDIMENTOS
CLÍNICOS
REALIZADOS
NA
CLÍNICA
VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE
2010............................................................................................................................22
GRÁFICO 3 - VACINAÇÕES REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE
NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO À 21 DE ABRIL DE 2010................................23
14
15
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................17
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO................................................................19
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS...........................................................................21
3.1 CASUÍSTICA........................................................................................................21
4 COLAPSO DE TRAQUÉIA.....................................................................................25
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................25
4.2 RELATO DE CASO..............................................................................................36
4.3 DISCUSSÃO........................................................................................................38
5 GLAUCOMA SECUNDÁRIO À UVEÍTE................................................................39
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................39
5.2 RELATO DE CASO..............................................................................................50
5.2.1 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................51
5.2.2 TÉCNICA OPERATÓRIA..................................................................................51
5.2.3 PÓS-OPERATÓRIO.........................................................................................52
5.3 DISCUSSÃO........................................................................................................52
6 LUXAÇÃO MEDIAL DE PATELA COM RUPTURA DE LIGAMENTO CRUZADO
CRANIAL...................................................................................................................55
6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA.................................................................................55
6.2 RELATO DE CASO..............................................................................................91
6.2.1 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................92
6.2.2 TÉCNICA CIRURGICA.....................................................................................93
6.2.3 PÓS- OPERATÓRIO........................................................................................94
6.2.3.1 FISIOTERAPIA..............................................................................................95
15
16
6.2.4 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................97
6.2.5 TÉCNICA CIRURGICA.....................................................................................98
6.2.6 PÓS- OPERATÓRIO........................................................................................100
6.2.6.1 FISIOTERAPIA..............................................................................................101
6.2.7 PROTOCOLO ANESTÉSICO...........................................................................103
6.2.8 TÉCNICA CIRURGICA.....................................................................................104
6.2.9 PÓS- OPERATÓRIO........................................................................................104
6.2.9.1 FISIOTERAPIA..............................................................................................104
6.3 DISCUSSÃO........................................................................................................106
7 CONCLUSÃO.........................................................................................................108
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................109
16
17
1 INTRODUÇÃO
A realização do estágio curricular supervisionado tem como objetivo o
aprimoramento dos conhecimentos adquiridos durante o decorrer da graduação
assim como o desenvolvimento do senso crítico e da relação responsável/médico
veterinário. O presente relatório refere-se ao período de estágio curricular
supervisionado, sob orientação acadêmica da Professora Msc Taís Marchand
Rocha Moreira, realizado na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, localizada na
Alameda Princesa Izabel, número 2552 bairro Bigorrilho, Cidade de Curitiba –
Paraná, de oito de fevereiro a 21 de abril de 2010, totalizando 418 horas, na parte
de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, sob a orientação profissional
do Médico Veterinário Jaime Luiz Trevisan Ribeiro.
A clínica terceiriza serviços de médicos veterinários autônomos, que
completam o quadro de profissionais, sendo possível oferecer para os clientes
consultas generalistas, vacinações, fisioterapia, acupuntura, cirurgias e consultas
especialistas.
O atendimento é realizado de segunda a sábado das 9:00 às 19:00 horas,
possuindo atendimento de médicos veterinários plantonistas durante todo o
período noturno. O internamento funciona durante as 24 horas de todos os dias,
inclusive finais de semana e feriados.
Neste relatório estão citados todos os casos acompanhados durante o
período de estágio em forma de tabelas e gráficos e o relato de três casos que
versam sobre os temas Colapso de Traquéia, Glaucoma secundário a Uveíte,
Luxação Medial de Patela com Rompimento de Ligamento Cruzado Cranial.
17
18
A finalidade do relatório é descrever, revisar e discutir os casos
acompanhados durante todo o período de estágio supervisionado, assim como a
experiência obtida durante o mesmo.
18
19
2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
A Clínica Veterinária Pedigree LTDA (figura 1) é composta por dois
veterinários fixos, que se revezam diariamente na rotina, dois veterinários
plantonistas que são responsáveis pelos atendimentos noturnos e nos finais de
semana, e por veterinários autônomos terceirizados que trabalham como
especialistas na clínica.
FIGURA 1 – FACHADA DA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE
LTDA.
Fonte: CASTRO, 2010.
Além do trabalho de clínica médica e cirúrgica é realizado o comércio de
produtos pet juntamente com o banho e tosa e com a hospedagem dos animais.
Na estrutura da clínica são disponíveis dois consultórios, um ambulatório, um
19
20
isolamento e uma sala de cirurgia sendo somados ao conjunto a área da loja e o
banho e tosa e hotel.
20
21
3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
Dois estagiários acompanham as consultas realizadas, inclusive as préoperatórias e as especialistas, cada qual com o Médico Veterinário responsável.
No internamento e no isolamento, são responsáveis pela monitoração,
alimentação, organização das gaiolas de cada paciente, bem como o auxílio na
realização de medicações, curativos, colheita de materiais biológicos e contenção.
No centro cirúrgico os estagiários acompanham as cirurgias de rotina e auxiliam o
cirurgião quando se faz necessário. Nos animais que estão internados e
necessitam da realização de exercícios de fisioterapia, os estagiários recebem
instruções e ficam responsáveis por esta tarefa. Acompanham ainda os exames
radiográficos e ultrassonográficos e no acompanhamento e preenchimento dos
prontuários.
3.1 CASUÍSTICA
Durante todo o período de estágio, foram acompanhados por mim 36
casos cirúrgicos que estão devidamente descritos no gráfico 1, também foram
acompanhados 70 atendimentos clínicos, que encontram-se descriminado no
gráfico 2 de acordo com as especialidades. Todos os casos discriminados nos
gráficos e tabelas foram acompanhados no decorrer do estágio e não
correspondem os casos totais de atendimento da clínica neste período.
21
22
GRÁFICO 1 – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REALIZADOS NA
CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO
A 21 DE ABRIL DE 2010.
Orquiectomia
Ovariohisterectomia
16%
Mastectomia
11%
Enucleação
25%
19%
5%
Trocleoplastia
Transposição da Crista da Tíbia
3%
5%
3%
5%
8%
Reparação Extracapsular de
Ligamento Cruzado Cranial
Otohematoma
ExéreseTumoral
Periodontia
GRÁFICO 2 – ATENDIMENTOS CLÍNICOS REALIZADOS NA
CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE
FEVEREIRO A 21 DE ABRIL DE 2010.
19%
Otológicos
4%
Oftalm ológicos
16%
22%
Derm atológicos
Infecciosas
Gastrointestinais
Musculoes quelético
12%
7%
8%
12%
Endocrinopatias
Respiratórios
22
23
Totalizam-se 55 vacinações caninas (gráfico 3). A maioria dos animais
atendidos clínicos na clínica veterinária pedigree são da espécie canina, que
totaliza 59 atendimentos, quanto da espécie felina foram apenas 11 atendimentos,
conforme mostra tabela 1.
GRÁFICO 3 – VACINAÇÕES REALIZADAS NA CLÍNICA
VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO DE 8 DE FEVEREIRO A
21 DE ABRIL DE 2010.
62%
Déctupla
Contra Raiva
Giardia
4%
10%
24%
Traqueobronquite
Infecciosa
TABELA 1 – ATENDIMENTOS SEPARADOS POR ESPÉCIE,
REALIZADOS NA CLÍNICA VETERINÁRIA PEDIGREE NO PERÍODO
DE 8 DE FEVEREIRO A 21 DE ABRIL DE 2010.
Espécie
Número
Canina
59
Felina
11
23
24
A clínica juntamente com a Prefeitura de Curitiba realiza um trabalho
social de microchipagem de animais, sem fins lucrativos, sendo cobrado apenas o
valor de dez reais que é enviado para a Prefeitura. Animais e seus responsáveis
são cadastrados em um sistema e podem ser devidamente identificados através
deste. Foram realizadas 36 aplicações de microchips.
24
25
4 COLAPSO DE TRAQUÉIA
4.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Anatomia
A traquéia e os brônquios formam um sistema contínuo de tubos que
conduzem o ar entre a laringe e os bronquíolos nos pulmões. A traquéia situa-se à
frente da laringe, corre pelo espaço visceral cervical, adentra o mediastino na
entrada torácica e continua até sua bifurcação terminal sobre o coração. Situandose contra o músculo longo do cervical, na entrada torácica (DYCE et al., 2004).
A parte cervical da traquéia mantém uma posição mais ou menos
mediana, apesar do seu relacionamento com o esôfago alterar-se em diferentes
níveis e com as diversas posições da cabeça e do cervical. A parte torácica da
traquéia sofre um pequeno desvio para a direita, onde cruza o arco aórtico. Esta
mudança de posição produz um ângulo agudo, aberto caudalmente, entre a
traquéia e a coluna vertebral (DYCE et al., 2004).
A traquéia relaciona-se ventralmente com a veia cava cranial, com as
artérias que se originam no arco aórtico e com vários ramos e tributários desses
vasos. Relaciona-se também, dorsalmente com o esôfago, de modo variável com
os linfonodos mediastínicos e, em jovens, com o timo. Sua bifurcação situa-se na
região do quarto ao sexto espaço intercostal variando com a espécie e com a fase
respiratória (DYCE et al., 2004).
25
26
A parede da traquéia é composta de uma mucosa mais interna, uma
camada média fibrocartilagínea e uma adventícia na cervical ou serosa no tórax. A
cobertura fibrocartilagínea é constituída por inúmeras faixas de cartilagens que se
curvam para formar anéis dorsalmente incompletos onde as terminações podem
deixar de se encontrar ou se sobrepor. As bordas das faixas estão unidas entre si
por lâminas de tecido conjuntivo elástico contínuo com pericôndrio. A arquitetura
da traquéia evita o colapso e permite o ajuste necessário no comprimento quando
o cervical está estendido e, também, quando o diafragma se contrai. As variações
no diâmetro são reguladas pelo músculo traqueal (DYCE et al., 2004).
Epidemiologia
Com raras exceções a doença é identificada em raças miniaturas, com
mais frequência em Chihuahuas, Pômeranias, Poodles miniaturas, Shih Tzus,
Lhasa Apsos e Yorkshire Terriers. A etiologia do colapso de traquéia (CT) não é
conhecida. A condição é uma doença adquirida que em geral ocorre em cães com
idade media a avançada, mas também foi relatada em cães jovens com lesões
congênitas (HAAGEN, 2004).
Etiologia e Patologia
Existem dois tipos de CT as formas dorsoventral e lateral. O achatamento
dorsoventral (FIGURA 2) é uma lesão descrita comumente e que muitas vezes é
associada a uma membrana traqueal dorsal redundante e oscilante, que se
prolapsa para dentro do lúmen traqueal (HAAGEN, 2004). Pode haver
envolvimento da membrana traqueal dorsal ou dos anéis cartilaginosos (NELSON,
26
27
1998). Independente da natureza focal ou difusa do problema, o aumento do
esforço respiratório conduz ao colapso dinâmico da membrana traqueal dorsal
dentro do lúmen da traquéia (HAAGEN, 2004).
FIGURA 2 – 1 DIÂMETRO TRAQUEAL NORMAL, 2
COLAPSO DO ANEL TRAQUEAL E 3 COLAPSO
TRAQUEAL
Fonte: http://www.animalhospitalchetek.com/encytexts-z.htm
Quando os anéis cartilaginosos estão hipoplásicos ou fibrodistróficos,
estas estruturas são fracas e perdem a capacidade de manter sua configuração
em C (NELSON, 1998). São comuns colapsos torácicos e cervicais intercorrentes.
Os brônquios principais também podem sofrer colapso (FINGLAND, 2008).
Nos cães com traquéias colapsadas adquiridas não se observa perda do
tamanho potencial do anel traqueal, mas os anéis perdem a capacidade de se
manterem firmes e, subsequentemente, colapsam. A extensão do colapso para os
brônquios às vezes é descrito como colapso da traquéia na carina. A extensão
27
28
para a cartilagem das vias aérea inferiores é chamada de broncomalacia
(HAAGEN, 2004).
As causas sugeridas incluem: uma deficiência da inervação do músculo
traqueal, permitindo que os anéis cartilaginosos entrem em colapso; um colapso
das vias aéreas pequenas nos pulmões, resultando em um aumento na pressão
traqueal; uma perda da matriz orgânica da cartilagem traqueal, e um amolecimento
e uma perda de rigidez (FINGLAND, 2008). Pode ocorrer condrogênese deficiente
ou degeneração simples da cartilagem hialina, diminuindo sua turgidez. A
cartilagem traqueal dos cães adultos normais possui uma concentração de
proteoglicanos significativamente mais elevada e uma quantidade de água mais
baixa que aquelas dos cães imaturos (HAAGEN, 2004).
O CT pode ser secundário à obesidade, a um aumento da glândula
tireóide ou de um linfonodo, ou a tumores traqueais e esofágicos. Os cães com
esta patologia ficam freqüentemente obesos e podem apresentar anormalidades
pulmonares ou cardiovasculares intercorrentes. Não há predileção sexual aparente
para o colapso traqueal (FINGLAND, 2008).
Sugeriu-se uma relação entre o CT e diversas condições, como tosse
crônica causada por doença das vias aéreas e/ou parênquima pulmonar
prolongadas, doença cardíaca crônica com compressão de traquéia e brônquios,
traumatismo traqueal, denervação da membrana traqueal dorsal, defeitos
congênitos, obesidade, aumento da gordura mediastínica e massas torácicas e
extratorácicas (HAAGEN, 2004).
Muitas vezes a traquéia colapsada se associa à doença cardíaca valvular
mitral crônica e com frequência, deve ser diferenciada da insuficiência cardíaca
28
29
provocada por esta condição (HAAGEN, 2004). A obstrução das vias respiratórias
superiores pode desempenhar papel no início ou na progressão desta afecção
(NELSON, 1998).
Sinais Clínicos
A lesão pode ser adquirida ou congênita, mas os sinais clínicos são
essencialmente os mesmo para ambos os casos (FINGLAND, 2008). O colapso
produz uma síndrome de angústia respiratória. Habitualmente, a doença é de
natureza paroxística, muitas vezes com um histórico longo de tosse crônica. O
exame físico em geral revela um cão normal, que pode ser obeso ou magro.
Dependendo do estado de ansiedade e da angústia do momento, a coloração da
mucosa do animal varia de normal a cianótica (HAAGEN, 2004).
Os sinais iniciais são leve tosse produtiva e pequena intolerância ao
exercício num paciente normalmente ativo, progredindo para intolerância mais
grave ao exercício (até cianose) e para a ocorrência de tosse grasnante (NELSON,
1998). Talvez o achado mais significativo durante o exame físico seja a elicitação
de uma tosse do tipo grasnado de ganso quando a traquéia é palpada na região
da abertura torácica. A tosse pode ser descrita como crônica, curta ou seca;
ocorrendo inicialmente durante o dia e, ocasionalmente, ao anoitecer (HAAGEN,
2004). Observa-se uma tosse em buzina característica quando uma longa secção
da traquéia entra em colapso e ressoa com a passagem do ar. Não se observa
essa tosse de buzina em todos os cães com CT (FINGLAND, 2008).
A tosse característica é elicitada por excitação, pressão traqueal (como
aquela causada pelo puxão da coleira) e ingestão de água ou alimentos. Muitas
29
30
vezes o proprietário relata que o animal de estimação começa a tossir quando é
afagado ou agarrado e quando a entrada do tórax é submetida à pressão
excessiva (HAAGEN, 2004)
Haagen (2004) relata que os cães com CT apresentam graus variáveis de
dispnéia expiratória ou inspiratória dependendo da severidade e da localização do
colapso. Fingland (2008) afirma que essa dispnéia inspiratória ou expiratória
(angústia respiratória) pode ser de intensidade variável, juntamente com ruídos
inspiratórios e chiado expiratório (pressão abdominal) e com esforço abdominal
são identificados em todos os casos.
Frequentemente a dispnéia é desencadeada pela ansiedade ou pela
excitação, do que pelo exercício relaxado, porém ativado (quando o dono volta
para casa, e não quando o cão caça uma bola). Podem estar presentes estertores
intratáveis rascantes (NELSON, 1998).
O CT cervical resulta primariamente em uma dispnéia inspiratória,
enquanto que o colapso da traquéia torácica resulta primariamente em uma
dispnéia expiratória. Se toda a traquéia entrar em colapso, predomina a dispnéia
expiratória (FINGLAND, 2008). É observada uma elevação abdominal quando o
CT torácico é grave, ou quando está ocorrendo colapso brônquico; a obesidade é
um achado freqüente (NELSON, 1998). Na maioria dos casos, a mucosa traqueal
esta hiperêmica, porém muitas vezes não se observa exsudato. Às vezes, um
exsudato catarral espumoso e copioso pode estar presente (HAAGEN, 2004).
O sistema cardiopulmonar é avaliado quanto ao aumento de volume
cardíaco, fibrose pulmonar, e infiltração peribrônquica, cor pulmonale e edema
pulmonar são achados freqüentes (NELSON, 1998). A hepatomegalia ocorre em
30
31
uma grande porcentagem de animais com esta síndrome. Suspeita-se de que
esteja associada à deposição de gordura no fígado. A relação entre este sinal e a
síndrome clínica não é conhecida; contudo, postula-se que aumente o estresse do
movimento respiratório e a complacência pulmonar (HAAGEN, 2004).
Diagnóstico Diferencial
A lista dos diagnósticos diferenciais do CT inclui uma miríade de doenças
que causam uma tosse crônica (FINGLAND, 2008). O diagnóstico diferencial de
CT exige a consideração de condições comuns, como tonsilite, paralisia ou
colapso laríngeo, estenose das narinas ou traquéia, eversão dos sáculos laterais,
alongamento do palato mole, bronquite, traqueíte primária, traqueíte por corpo
estranho e doença valvular mitral crônica descompensada (HAAGEN, 2004).
Diagnóstico
Os anéis traqueais fracos e flácidos, com bordas laterais proeminentes,
ficam freqüentemente evidentes na palpação da traquéia cervical. Uma leve
compressão cervical pode disparar uma tosse paroxística e uma dispnéia
(FINGLAND, 2008). A região colapsada em geral envolve cerca de um terço do
comprimento da traquéia, e as extremidades do colapso voltam a apresentar um
lúmen de tamanho normal no decurso de dois a três centímetros (ETTINGUER,
2004).
O colapso traqueal se caracteriza por uma redução no diâmetro traqueal
dorsoventral nas radiografias torácicas e cervicais laterais. No entanto, as
radiografias são freqüentemente não diagnósticas e podem confundir, pois a
31
32
localização do colapso varia durante a inspiração e a expiração (FINGLAND,
2008).
Os exames radiográficos dos animais com CT utilizam estudos dinâmicos
e estáticos. A traquéia deve ser examinada em radiografias dorsoventral e lateral.
Devem ser obtidas radiografias distintas das regiões cervical e torácica cranial
para se avaliar o contorno de toda a traquéia. As radiografias laterais obtidas
durante as fases do círculo respiratório, inspiratória e expiratória máximas, são
necessárias para demonstrar a traquéia colapsante dinâmica. (HAAGEN, 2004).
Alguns casos podem mostrar colapso apenas durante a expiração forçada
da tosse (HAAGEN, 2004). A hiperextensão da articulação atlanto-occiptal pode
aumentar a gravidade da dispnéia, devido ao achatamento traqueal dorsoventral
(NELSON, 1998).
Desenvolveu-se um sistema de classificação de acordo com o grau de
comprometimento luminal como mostra a figura 3. Esse sistema permite ao clínico
documentar a severidade do colapso e proporciona parâmetros para o tratamento
médico em detrimento do cirúrgico (FINGLAND, 2008).
FIGURA 3 – SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE CT; 25% GRAU I; 50%
GRAU II; 75% GRAU III; COLABAMENTO QUASE COMPLETO GRAU
IV.
Fonte: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Trachealkollaps.png
32
33
A fluoroscopia envolve menos risco ao paciente que a traqueoscopia e é
adequada para confirmar o diagnóstico e determinar a localização exata do
colapso (FINGLAND, 2008). As radiografias e a fluoroscopia da porção cervical e
torácica lateral da traquéia tomadas num paciente não anestesiado durante a
inspiração e expiração podem ter valor diagnóstico; nem todos os casos são
diagnosticados pela radiografia (NELSON, 1998).
A traqueoscopia é a melhor técnica para a avaliação da traquéia e
brônquios antes da cirurgia, devendo ser realizada em conjunto com a anestesia
pré-cirúrgica (NELSON, 1998). A traqueoscopia revela diminuição do diâmetro
dorsoventral da traquéia, com membrana traqueal dorsal oscilante (HAAGEN,
2004).
Tratamento
A abordagem terapêutica para o animal com traquéia colapsada engloba os
estados agudo e crônico. No estado agudo, o clinico está preocupado em acalmar
o animal o mais rápido possível. Isso pode exigir a utilização de agentes
antitussígenos orais, como o butorfanol 0,05 a 0,2 mg/kg IV, ou, 0,2 a 0,5mg/kg SC
ou a diidrocodeinona. Outros agentes que são eficazes em condições mais
avançadas incluem a acetilpromazina diluída 0,5 a 1,0 mg/kg, o diazepam
intravenoso 0,1 a 0,5mg/kg ou a morfina injetável 0,01 a 0,05 mg/kg IV ou SC
(HAAGEN 2004; FANTONI E MASTROCINQUE, 2002).
O tratamento sintomático pode ser bem sucedido na maioria dos casos.
As preparações de broncodilatadores contendo expectorantes e sedativos em
geral
são
suficientes
para
o
controle
desta
doença.
A
eficácia
dos
33
34
broncodilatadores no tratamento desta condição se mantém durante toda a
terapia. Com muita frequência o simples fato de o animal não estar mais vendo o
seu dono o deixa mais calmo. No evento de cianose, sugere-se suprimento de
oxigênio juntamente com o internamento do paciente (HAAGEN, 2004).
Uma falha resposta terapêutica justifica a adição de corticóides como a
prednisona a 0,5mg/kg SID e de tranquilizantes como o maleato de acepromazina
a 0,5mg/kg, ao regime de tratamento (FINGLAND, 2008). A dosagem inicial de
esteróides injetáveis, seguida por dosagens orais que são lentamente reduzidas, é
muito proveitosa durante o tratamento agudo (HAAGEN, 2004). Os corticóides
devem ser utilizados criteriosamente e a uma baixa dose, pois a pneumonia e a
traqueíte bacteriana frequentemente coexistem com colapso traqueal (FINGLAND,
2008). Os antibióticos não são indicados no tratamento desta doença, exceto se
houver suspeita de infecção bacteriana concomitante (HAAGEN, 2004)
A redução do peso dos animais obesos é essencial. Isso se consegue
principalmente com dietas ricas em fibras e hipolipídicas. Apenas a perda de peso
pode ser curativa no que se refere à remissão dos sintomas da doença (HAAGEN,
2004). A perda de peso é uma consideração muito importante no tratamento de
cães com CT, pois a gordura excessiva pode invadir a traquéia e complicar o
trabalho da respiração (FINGLAND, 2008).
Em alguns casos, os animais de estimação são enviados para casa com o
proprietário, que é orientado a respeito da administração de acetilpromazina
diluída na eventualidade de exarcebação aguda do problema. Podendo ser
recomendado a administração de ansiolíticos (HAAGEN, 2004).
34
35
É importante identificar que outros estados mórbidos, especialmente a
doença pulmonar crônica, a hepatomegalia e a fibrose da válvula mitral crônica,
podem estar presentes, devendo ser realizado exames complementares para a
averiguação da situação real do paciente (HAAGEN, 2004).
Tratamento Cirúrgico
Alguns autores relataram a correção cirúrgica desta condição, outros não
garantem a eficácia dos procedimentos cirúrgicos na maioria dos casos.
A correção cirúrgica de um CT não deve ser levada a termo, a menos que
o restante do sistema respiratório superior esteja livre da afecção (NELSON,
1998). Os cães que estiverem severamente dispnéicos, cianóticos ou em síncope
podem exigir um tratamento cirúrgico imediato. O objetivo primário do tratamento
cirúrgico do CT é a restauração do diâmetro traqueal normal, sem a destruição do
sistema mucociliar (FINGLAND, 2008).
O grau de afrouxamento da membrana traqueal dorsal, a forma dos anéis
traqueais, e o achatamento da traquéia e brônquios são cuidadosamente
observados, para que possam servir como base para a estruturação do plano
cirúrgico (NELSON, 1998).
Os procedimentos cirúrgicos que têm sido defendidos para o tratamento
de CT incluem a condrotomia, o pregueamento da membrana dorsal, a ressecção
e a anastomose, e a implantação de próteses intra e extraluminais (FINGLAND,
2008). Não existe evidencia contundente que associe a condrotomia central ao
controle eficaz deste distúrbio (HAAGEN, 2004).
35
36
Têm-se descrito vários tipos de próteses extraluminais. As tentativas de se
usar secções relativamente longas de tubulação plástica como próteses
extraluminais não têm obtido sucesso porque as secções longas reduzem
significamente à flexibilidade traqueal (FINGLAND, 2008). A reconstrução de
segmento do sistema pode ser seguida, em poucos dias, pelo colapso de outro
segmento (NELSON, 1998). As próteses extraluminais comumente utilizadas
incluem as próteses de anel completo de polipropileno e as próteses espirais de
polipropileno (FINGLAND, 2008). A colocação de uma sonda de polipropileno em
forma de C foi descrita com resultados satisfatórios (HAAGEN 2004).
4.2 RELATO DE CASO
Foi atendido na Clínica Veterinária Pedigree, um cão da raça Yorkshire
Terrier, macho, seis anos de idade, com 5,540 kg. O responsável relatou a
presença de engasgos durante momentos de estresse ou excitabilidade, por
exemplo, quando os donos chegam a casa, com início há cerca de 7 meses.
Relatou que na noite anterior, durante uma grande tempestade, o animal
apresentou engasgos que perduraram por cerca de vinte minutos. Não apresentou
desmaios nem perda de consciência. Animal já vinha fazendo acompanhamento
para a redução de peso, com a ração Light Premier®. Paciente não realiza
exercícios físicos nem passeios diários, permanecendo todo o tempo no interior do
apartamento.
O exame clínico geral não apresentou nenhuma alteração, apenas
excesso de peso corpóreo. Realizado exame no palato mole, sem anestesia,
36
37
encontrado um pequeno prolongamento da mucosa nesta região, dificultando a
passagem de ar.
Recomendou-se a realização de radiografia de toda a região traqueal,
juntamente com o acompanhamento mensal para avaliação da condição cardíaca
do animal, que pode apresentar alterações devido à doença primária (colapso
traqueal), mudança na dieta para o controle do peso (ração Obesit – Royal
Canin®), Passiflora Composto® 1 ml SID para o controle e redução da
excitabilidade do animal. Na realização da radiografia pode-se observar um CT
dorsoventral na região cervical, como mostra a figura 4.
FIGURA 4 – RADIOGRAFIA DA REGIÃO CERVICAL DE
PACIENTE MACHO DE 6 ANOS DE IDADE DA RAÇA
YORKSHIRE TERRIER, REALIZADO NA CLÍNICA
VETERINÁRIA PEDIGREE LTDA, APRESENTANDO CT.
FONTE: TREVISAN (2009)
37
38
4.3 DISCUSSÃO
Não estão bem claros os motivos do aparecimento de CT em todas as
raças de cães, tanto nas raças de grande como nas de pequeno porte. Acredita-se
em instabilidade dos anéis cartilaginosos e em deficiências durante a sua
formação, cogitando a possibilidade também de ser secundários a obesidade,
traumas e até mesmo doenças respiratórias e cardíacas.
A literatura descreve os animais de pequeno porte incluindo a raça
Yorkshire Terrier apresentando grande propensão ao desenvolvimento de CT. A
enfermidade gera uma síndrome de angústia respiratória, apresentando tosse
crônica, curta ou seca similar ao grasnado de ganso ou em outros casos buzina,
variando com o grau de lesão, o que foi apresentado no caso. Os autores também
citam a associação da obesidade em parte dos casos e indica a dieta para
redução de peso corpóreo como tratamento coadjuvante.
O diagnóstico realizado através de radiografias da região traqueal às
vezes é difícil de ocorrer por se observar o colapso apenas nos movimentos
expiratórios, mas ainda são bastante utilizados por não se ter na clínica os
aparelhos para traqueoscopia nem profissionais capacitados.
O tratamento varia de acordo com o estado do animal, neste caso o
animal encontrava-se estável, sem perda de consciência e cianose apresentando
apenas tosse característica durante poucos períodos de excitabilidade, por este
motivo foi recomendada a administração de Passiflora, que tem ação ansiolítica
visando reduzir os momentos de excitabilidade do animal. O tratamento instituído
com tranqüilizante natural não foi encontrado na literatura utilizada, porém busca
reduzir os episódios de excitabilidade.
38
39
5 GLAUCOMA SECUNDÁRIO A UVEÍTE
5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Anatomia
Os olhos são órgãos sensitivos complexos e basicamente uma extensão
do cérebro. Evoluíram de pontos primitivos sensíveis à luz na superfície dos
invertebrados e em algumas espécies desenvolveram muitas variações notáveis,
conferindo vantagens especiais em vários nichos ecológicos (CUNNINGHAM,
1999). O olho, órgão da visão consiste no globo ocular e em vários anexos –
estruturas acessórias, como os músculos oculares que movem o globo, as
pálpebras que o protegem e o aparelho lacrimal, que mantém úmidas suas partes
expostas. O globo ocular é quase esférico, a córnea salienta-se da superfície
anterior em virtude de seu menor raio de curvatura (DYCE et al., 2004).
O globo ocular possui três túnicas delgadas que, estando em estreita
aposição, formam uma folha laminada que circunda o centro parcialmente líquido.
As três túnicas são túnica fibrosa (esclera e córnea); túnica vascular, conhecida
como úvea (coróide, corpo ciliar, íris); túnica nervosa (retina) (DYCE et al., 2004).
As estruturas que movem e protegem o globo ocular incluem as fáscias
orbitárias, os músculos oculares, as pálpebras, a túnica conjuntiva e o aparelho
lacrimal (figura 5) (DYCE et al., 2004).
39
40
FIGURA 5 – DESENHO ESQUEMÁTICO DO BULBO
OCULAR.
Fonte: http://www.oftalmologianimal.com.br/2009/04/bulbo-ocular.html
Uveíte
Distúrbios uveais são freqüentes na prática veterinária. A íris controla a
quantidade de luz que penetra no olho e o corpo ciliar altera a distância de
focalização, produz o humor aquoso, é importante na regulação da pressão intraocular (PIO), sendo o local da barreira hematocefálica. Doenças inflamatórias da
úvea, tanto locais como participantes de um distúrbio sistêmico, podem causar dor
grave e alterar a função pupilar. (SLATTER, 2005).
Uveíte é uma inflamação de parte ou de toda a úvea. Usualmente, todas
as partes da úvea estão envolvidas, mas irite, iridociclite, coroidite ou coriorretinite
podem ocorrer separadamente. A uveíte também pode ser classificada de acordo
com o tipo de inflamação, a maneira como ela se desenvolveu, ou estágio, ou
40
41
ainda como coriorretinite, retinocoroidite e panuveíte (SLATTER, 2005; STADES,
et al 1999).
Durante a inflamação da úvea, a permeabilidade vascular aumenta,
resultando em liberação de fibrina e células inflamatórias para o interior da câmara
anterior, condição denominada de hipópio. As células inflamatórias podem se
aderir ao endotélio corneano, sendo, nesses casos, denominados precipitados
ceráticos (PC) (SLATTER, 2005).
Sinais Clínicos
Os sinais clínicos da uveíte são semelhantes independente da causa e
incluem:
dor
ocular,
fotofobia
e
blefarospasmo,
epífora,
injeção
ciliar
circuncorneana, edema corneano, flare aquoso, edema corneano, PC, miose,
sinéquia anterior e posterior, íris edemaciada, aumento da pigmentação da íris,
vítreo turvo ou opaco, hipópio ou hifema, edema ou deslocamento de retina, PIO
diminuída, resistência a midriáticos, lipemia em câmara anterior (SLATTER, 2005;
CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999).
Sequelas de Uveítes
A sinéquia posterior ocorre quando aderências fibrinosas se formam entre
as lentes e a íris, ocorrendo organização fibrovascular posteriormente. A formação
de sinéquia em geral, ocorre quando há alto conteúdo protéico no humor aquoso.
Aderências podem se formar entre a íris e a trama trabecular ou entre a íris e a
córnea. Tumefação, íris bombé e infiltrados celulares podem reduzir a drenagem
do aquoso através do ângulo iridocorneano precocemente na uveíte, mas uma vez
41
42
a sinéquia anterior periférica formada, uma via de drenagem alternativa deve ser
providenciada, pois o ângulo é mantido fechado pela sinéquia (SLATTER, 2005).
Catarata ocorre com frequência após uveíte e é, provavelmente, causada
pela composição alterada do aquoso, interferindo na nutrição da lente. Durante a
uveíte, a pressão intra-ocular geralmente esta diminuída e seu monitoramento
pode ser utilizado na determinação da eficácia do tratamento dessa condição.
Exsudação e infiltração celular da coróide podem causar descolamento de retina.
A íris e o corpo ciliar atrofiam conforme o estroma é substituído por tecido fibroso.
Defeitos podem aparecer na íris. Atrofia de áreas da coróide quase sempre
acarreta atrofia da retina sobrejacente, o que é visível à oftalmoscopia. Atrofia
grave do corpo ciliar causa hipotonia (SLATTER, 2005).
Tratamento da Uveíte
Inicialmente deve-se estabelecer o diagnóstico etiológico e então remover
o agente causal do olho para poder controlar a inflamação e seus efeitos. O
tratamento medicamentoso vai depender da gravidade da uveíte. Quando
classificada como leve utiliza-se cicloplégicos (atropina em colírio a 1% - TID),
corticosteróides (colírio dexametasona a 0,1%) e corticóides por via subconjuntival
(betametasona). Quando o diagnóstico é considerado grave a moderado são
adicionados ao tratamento corticóides sistêmicos (VO, IV), inibidores de
prostaglandinas como o carprofeno 1mg/kg, BID VO, e associam-se antibióticos
sistêmicos (SLATTER, 2005).
42
43
Glaucoma
O glaucoma pode ser definido como uma pressão intra-ocular elevada que
está acima dos limites fisiológicos e que leva à perda da função do olho. Pressões
entre 25-30 mmHg são consideradas moderadamente altas, e pressões de mais
de 30 mmHg podem ser consideradas elevadas. Lesão irreparável ocorre em
olhos se a pressão é elevada a cima de 40 mmHg por, pelo menos, 48 horas.
(STADES, et al 1999).
Fisiologia
O humor aquoso é um líquido claro encontrado nas câmaras anterior,
entre a íris e a córnea, e posterior, entre a superfície anterior da lente e a
superfície posterior da íris, e, que além das suas propriedades refrativa,
desempenha um papel relevante na manutenção da pressão intra-ocular (PIO) e
sua produção é suficiente para repor todo o volume das câmaras diversas vezes
por dia (SLATTER, 2005; DYCE et al 2004; CUNNINGHM 1999).
O humor aquoso é produzido de forma contínua pelas células dos
processos ciliares, por processos passivos (difusão e ultrafiltração) e ativos
(transporte seletivo contra um gradiente de concentração) e, adentra o sistema na
câmara posterior, de onde passa pela pupila na câmara anterior e, a partir deste
ponto, através dos espaços no tecido trabecular no ângulo iridocorneano (ângulo
de drenagem), alcançando a corrente sanguínea (SLATTER, 2005; DYCE et al
2004; CUNNINGHM 1999).
O humor aquoso é então absorvido no sistema venoso no ângulo entre a
córnea e a íris. Essa absorção é controlado por um gradiente de pressão e é
43
44
auxiliada por um sistema de trabéculas e canais. Se tal absorção no sistema
venoso for obstruída, a PIO aumenta porque a produção de humor aquoso
continua (CUNNINGHM 1999).
No olho sadio, a taxa de produção é proporcional à drenagem, mantendo
uma pressão constante. A interferência na drenagem confere o acúmulo de liquido
com excesso, induzindo o aumento da PIO (glaucoma). Quando a PIO excede a
pressão intravascular no suprimento sanguíneo da retina, ocorre cegueira (DYCE
et al 2004; CUNNINGHM 1999).
A PIO é mantida por complexas reações bioquímicas e algumas
enzimaticamente controladas. A fisiopatologia do glaucoma é composta por
enzima anidrase carbônica, que age ao nível do corpo ciliar na produção contínua
do humor aquoso. Ligamento pectinato, rede trabecular corneoescleral e rede
trabecular uveal. (CARNEIRO FILHO, 2004).
A anidrase carbônica está associada à produção de aquoso; apesar de o
exato método não ser completamente compreendido, a inibição desta enzima
reduz a produção de aquoso. Receptores beta-adrenérgicos predominam no
processo ciliar; agonistas beta-adrenérgicos ativam o complexo adenil ciclase do
epitélio ciliar, aumentando o monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) intracelular
e, assim, aumentando a produção de aquoso. Bloqueadores beta-adrenérgicos
reduzem o AMPc, diminuindo a produção de aquoso e a PIO (SLATTER, 2005).
O equilíbrio entre a formação e a drenagem do aquoso resulta em PIO,
relativamente constante, entre 20 e 30 mmHg, a qual distende o globo ocular em
sua forma característica. Variações diurnas podem ser observadas e fatores como
44
45
a pressão venosa central e osmolaridade sanguínea também podem afetar PIO. A
pressão é definida como a força por unidade de área (SLATTER, 2005).
PIO
A PIO é definida como a pressão exercida pelos conteúdos do bulbo
ocular que exercem pressão de dentro para fora, associada à complacência da
esclera e tônus da musculatura extra-ocular que exercem a pressão inversa. Deve
ser mantida dentro de padrões normais para assegurar curvatura constante da
córnea e índice adequado de refração do olho. A PIO normalmente situa-se entre
10 e 26mmHg em cães e entre 12 e 32mmHg em gatos (BECHARA, 2002).
Glaucoma secundário associado com Uveíte
Em grande parte dos casos de glaucoma secundário estão relacionada à
consequência de inflamação que, na maioria dos outros tecidos, poderiam ser
consideradas mínimos inconvenientes (SLATTER, 2005).
A inflamação da úvea e, especialmente da íris causa um aumento na
viscosidade do aquoso, principalmente em razão do vazamento de fibrina e
componentes celulares dos vasos sanguíneos. Isso impede o fluxo de saída do
aquoso. Pode haver também adesões dentro e envolta do ângulo de drenagem.
Como resultado da uveíte, adesões podem se desenvolver entre a íris e a cápsula
anterior do cristalino (sinéquias posteriores) ou a pupila pode se tornar
completamente fechada (oclusão pupilar). Isso pode ocasionalmente levar ao
bloqueio da pupila. Em razão da diferença de pressão entre as câmaras anterior e
posterior, a íris é então deslocada anteriormente e uma íris bombé ocorre. Isso
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46
estreita ou fecha o ângulo iridocorneano e resulta em uma câmara inferior rasa
(STADES, et al 1999).
Sinais Clínicos
O glaucoma tem muitos sinais clínicos, tais como: PIO aumentada, dor
ocular, buftalmia, estrias de Descemet, afácio crescente, edema corneano, atrofia
da íris, pupila fixamente dilatada, vasos episclerais ingurgitados, câmara anterior
rasa, perda da acuidade visual, escavação do disco óptico, perda da sensibilidade
corneana, catarata, luxação de lente e eritema conjuntival (SLATTER, 2005;
CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999).
Tratamento
O glaucoma é uma doença bilateral, devendo-se tratar o olho remanescente
profilaticamente e realizando aferições de PIO regulares. Para o tratamento buscase reduzir a pressão juntamente com a produção do humor aquoso, e a
intensificação da drenagem do mesmo (SLATTER, 2005)
Inicialmente, a PIO é reduzida realizando-se infusão venosa de Manitol
20% na dosagem de 1 ou 2g/ kg (7,5ml de solução por 15 a 20 minutos), Glicerol
oral a 50% pode ser utilizado na dosagem de 1 ou 2 mL por quilo de peso vivo,
que é proibido para diabéticos, acetozolamida (Diamox®) 5 a 10mg/kg/IV,
Pilocarpina 2% começando com uma gota em cada olho a cada 5 minutos durante
30 minutos passando para duas vezes por hora durante 3 horas (SLATTER, 2005).
46
47
Deve-se também tentar reduzir a produção aquosa buscando a redução
da PIO, usando agentes osmóticos e inibidores de anidrase carbônica (VO ou
tópicos), simpatomiméticos ou beta-adrenérgicos, análogos de prostaglandina e
técnicas
operatórias
(ciclocrioterapia,
inserção
de
prótese
intra-ocular
e
fotocoagulação a laser) (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et
al 1999).
A intensificação da drenagem do aquoso pode ser realizada com agentes
parassimpatomiméticos, inibidores de colinesterase, simpatomiméticos através de
métodos cirúrgicos como os implantes de drenagem da câmara anterior e remoção
da lente (SLATTER, 2005; STADES, et al; 1999).
O tratamento do glaucoma devido à uveíte pode utilizar as mesmas
indicações para o glaucoma primário, com exceção dos mióticos, que são contra
indicados, pois aumentam a uveíte. É melhor usar timolol ou adrenalina. Já que
corticóides podem aumentar a PIO, eles devem ser utilizados com cuidado em
uveíte complicada por glaucoma. A uveíte é tratada intensivamente com esteróides
por via subconjuntival (3 a 6 mg de betametasona de depósito) e esteróides
sistêmicos (SLATTER, 2005; STADES, et al 1999). A enucleação é utilizada em
último caso, quando o glaucoma é diagnosticado como absoluto, o animal
apresenta sinais de dor e o proprietário opta por conveniência econômica
(SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004).
47
48
Catarata
O termo catarata compreende um grupo comum de distúrbios oculares,
manifestados por opacidades lenticulares de forma e tamanho variáveis na
etiologia e na taxa de evolução (SLATTER, 2005).
Catarata é o termo que designa toda opacidade no cristalino. O cristalino,
de acomodação visual, é o ajuste do olho para focalizar distâncias variáveis.
Alguns animais possuem essa faculdade mais desenvolvida que outros, daí a
maior acuidade visual de alguns predadores como as aves de rapina, alguns
felinos e outros. O cristalino possui duas cápsulas: a anterior, que se confronta
com a íris, e a posterior, que se confronta com a membrana hialóide intimamente
aderida ao corpo vítreo. Seu interior pode ser classificado como região cortical e
nuclear (CARNEIRO FILHO, 2004).
O desenvolvimento da catarata ocorre por diversas etiologias, mais
quaisquer que sejam as causas temos sempre envolvimento de alterações
bioquímicas complexas relacionadas com a coagulação de proteínas. As fibras
(camada simples ou em linhas de células especializadas cuboidais) do cristalino
recebem energia e oxigênio por meio do humor aquoso, que atravessa a cápsula
bastante permeável. Sendo assim, alterações na composição do humor aquoso
por diversas causas podem resultar em catarata (CARNEIRO FILHO, 2004).
Uma catarata precoce, que ainda permite boa inspeção de fundo, é
chamada imatura. Se o fundo não pode mais ser examinado e o paciente é,
portanto, cego, a catarata é chamada de madura. Se a catarata é mais ou menos
dissolvida, essa é uma catarata madura em excesso. Na última pequenas
quantidades de proteínas do cristalino podem ser reabsorvidas, levando ao
48
49
enrugamento da cápsula e frequentemente a uveíte. Em casos excepcionais, o
processo de reabsorção pode continuar até o ponto que o clareamento
espontâneo por reabsorção do cristalino ocorra (STADES, et al 1999).
Sinais Clínicos
Os sinais clínicos da catarata são: falha visual, cegueira total, opacidade
do cristalino (aparência branca) e impossibilidade do fundo do olho (SLATTER,
2005; CARNEIRO FILHO, 2004; STADES, et al 1999).
Tratamento da Catarata
Nos estágios iniciais da catarata, em especial quando a opacidade se
localiza no eixo visual, a visão pode ser favorecida pelo uso de midriáticos, nestes
casos a medicação de escolha é a Homotropina 2%, em decorrência de sua ação
curta, podendo ser usada até duas vezes ao dia (SLATTER, 2005). A remoção
cirúrgica é o único tratamento efetivo para catarata madura, não existindo drogas
disponíveis para estacioná-la ou tratá-la e as técnicas cirúrgicas empregadas para
o
tratamento
são:
extração
extracapsular,
facoemulsificação
e
extração
intracapsular (SLATTER, 2005; CARNEIRO FILHO, 2004).
49
50
5.2 RELATO DE CASO
Foi atendido, na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, um cão da raça Akita,
macho, de sete anos de idade, pesando 48kg. Responsável relatou congestão
ocular bilateral, sendo mais acentuada em olho esquerdo, e que o paciente
esfregava a face no carpete e se mostrava nervoso quando tentavam tocar a
região ocular. Observou-se no olho direito congestão conjuntival e buftalmia e no
olho esquerdo a pressão estava adequada, porém, já se tinha a presença de
sinéquia posterior e câmara anterior rasa.
Diagnosticado glaucoma secundário à uveíte. Realizada prescrição de
dexametasona (Maxitrol®) e dorzolamida (Cosopt®) por três vezes ao dia por tempo
indeterminado e carprofeno (Carprofan®) por cinco dias. Retornar para consulta em
um mês.
No retorno o paciente apresentava olho direito buftálmico, com congestão
conjuntival e espiscleral, opacidade de córnea e PIO 57mmHg, juntamente com
sinéquia posterior, íris bombé e estrias de Haag. O olho esquerdo encontrava-se
com PIO 17mmHg, pontos de sinéquia posterior e início de catarata.
O exame clínico geral não apresentou nenhuma alteração.
Foi
recomendado que se continuasse a realização dos medicamentos já prescritos e
tratamento cirúrgico com injeção intra-vítrea por meio de ablação do corpo ciliar,
prótese intra-ocular em olho direito ou enucleação, que por questões financeiras
foi o procedimento de escolha.
50
51
5.2.1 Protocolo Anestésico
Como procedimento padrão pré-anestésico foram realizados anamnese,
exame clínico detalhado, hemograma completo e bioquímicos. Atenção especial
para se o paciente esta tomando medicamentos e se possuía uma doença
preexistente. Os exames não apresentavam nada digno de nota e o paciente não
apresentava uso de medicamentos nem doenças concomitantes. Nunca havia
passado por procedimentos cirúrgicos nem submetido a anestesias.
Nas 24 e 12 horas pré operatórias foi prescrito o uso de carprofeno oral,
medicação pré-anestésica (MPA) de escolha foi morfina na dose de 0,05 mg/kg, a
indução deu-se através de propofol na dose de 3mg/kg e a manutenção foi
realizada com isoflurano por via inalatória. Anestesia local dada pelo bloqueio
retrobulbar, das estruturas periorbitais e anestesia no nervo óptico, com lidocaína
2%.
5.2.2 Técnica Operatória
A enucleação baseia-se na remoção do globo ocular, terceira pálpebra,
conjuntiva e pálpebras. A técnica utilizada para a realização da Enucleação foi
subconjuntival. Foi realizada a tricotomia e antissepsia da pele periorbitária e
palpebral e, a lavagem da superfície ocular e do saco conjuntival com PVPI diluído
em solução salina a 50%.
Após a tricotomia e antissepsia, é realizada a cantotomia lateral em torno
de 1,5 cm, a conjuntiva é salientada e presa com uma pinça dente de rato perto da
região do limbo e sob ela é feita uma incisão de 360º. Separa-se a esclera da
51
52
conjuntiva e dos músculos extra-oculares com tesoura curva Mayo ao redor do
nervo óptico que é delicadamente seccionado, removendo o globo.
Faz-se ligadura ao redor do nervo óptico e vasos ciliares, seguido da
colocação de gases no interior da órbita como meio de hemostasia, para então
retirar a terceira pálpebra e sua glândula. Retira-se uma pequena fração de
margem palpebral (2 mm) do canto lateral para o medial com tesoura curva e as
gases. Foram suturadas a cápsula de Tenon e a conjuntiva em padrão simples
contínuo com fio Ácido póliglicólico (Vicryl) 3/0 e as pálpebras são únicas com
sutura de padrão simples interrompido com fio náilon 3/0.
5.2.3 Pós Operatório
O paciente deve permaneceu de colar Elisabetano até a retirada dos
pontos, que ocorreu depois de sete dias após o procedimento, a ferida cirúrgica foi
limpa todos os dias com solução fisiológica evitando que o animal se coçasse ou
esfregasse a face, foi ainda receitada à aplicação tópica de pomada oftalmológica
a base principalmente de acetato de retinol (Epitezan®) TID durante sete dias e a
administração de carprofeno 2,2mg/kg/VO por cinco dias. O proprietário foi
devidamente informado que em poucos dias após a cirurgia poderiam ocorrer
tumefações no local e/ou secreção serosanguinolenta em narina.
5.3 DISCUSSÃO
Glaucoma é caracterizado pelo aumento da PIO que acaba se tornando
uma complicação freqüente da inflamação da úvea (uveíte). Como a literatura
descreve para glaucoma secundário a uveíte se desenvolve a partir do bloqueio do
52
53
ângulo de drenagem por células inflamatórias, debris lenticulares, íris tumefeita
bem como pela formação de íris bombé.
Os sinais clínicos apresentados pelo paciente são os mesmos citados por
Slatter (2005), como dor, blefarospasmo, catarata, edema corneano, buftalmia,
eritema conjuntival, vasos episclerais ingurgitados e PIO aumentada. As Sequelas
produzidas pela uveíte também não diferem da literatura e foram sinéquia
posterior, catarata, íris bombé e estrias de Haag.
O tratamento instituído para o paciente foi pomada oftalmológica a base
de dexametasona (Maxitrol®), carprofeno (Carprofan®) para tratamento da uveíte e
dorzolamida (Cosopot®) para não permitir o aumento da PIO já que ela ainda não
havia apresentado elevação, seguindo o protocolo de Stades e colaboradores
(1999) e Slatter (2005). Nenhum dos autores indica a enucleação como protocolo
principal, sendo indicada apenas em casos em que o glaucoma é absoluto e existe
presença de neoplasias ou então quando a situação financeira do proprietário não
permite a realização dos demais procedimentos operatórios.
Otero (2005) afirma que o bloqueio retrobulbar é ideal para a enucleação
do globo ocular e as medicações realizadas na MPA, indução e manutenção são
citadas por Bechara (2002). Este mesmo indica a lidocaína a 2% para a realização
da anestesia local das estruturas do globo ocular inclusive do nervo óptico, como
foi realizado no procedimento.
A técnica escolhida para a realização da enucleação é citada por Slatter
(2005) como a mais indicada para todas as espécies, inclusive canina. Durante o
procedimento o animal não apresentou nenhuma alteração cardiorrespiratória. No
pós-operatório o proprietário foi orientado a deixar o animal com o colar
Elisabetano, realizando diariamente a limpeza com solução fisiológica e para
53
54
acelerar a cicatrização acetato de retinol (Epitezan®) e a administração de
carprofeno. O proprietário foi informado da possível ocorrência de tumefações no
local e/ou secreção serosanguinolenta em narina.
54
55
6 LUXAÇÃO MEDIAL DE PATELA COM RUPTURA DO LIGAMENTO
CRUZADO CRANIAL
6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Anatomia
A
articulação
do
joelho
compreende
articulação
femorotibial,
femoropatelar e tibiofibular proximal, sendo que no cão, inclui também as
articulações entre o fêmur e os sesamóides pares na origem do gastrocnêmio,
bem como entre a tíbia e o sesamóide no tendão poplíteo (BOLFER et al., 2004)
Na posição em estação, a articulação do joelho fica flexionada. Embora
seja mais completamente estendida em determinadas fases da locomoção, o
fêmur e a tíbia nunca se alinham e, em cães o ângulo caudal da articulação não se
abre alem de 150 graus, aproximadamente (aos gatos, é permitida extensão
consideravelmente maior) (DYCE et al, 2004).
Muzzi e colaboradores (2003) e Tatarunas e Matera (2005) citados por
Schmidt e colaboradores (2009) afirmam que a articulação do joelho é diartrodial
complexa, permite a flexão e a extensão e esses movimentos são limitados pelos
ligamentos que a compõem.
Read (1999) e Hulse (1993), citados por Costa (2004), concluem que a
patela é um osso sesamóide localizado no tendão do músculo quadríceps da coxa,
sua superfície articular é lisa e côncava para melhor se articular com a tróclea
femoral. Para o bom funcionamento do mecanismo extensor da coxa, formado pelo
músculo quadríceps, patela, sulco troclear, ligamento reto patelar e tuberosidade
55
56
tibial é fundamental que a patela esteja em sua posição anatômica (figura 6).
Olmstead (1996) citado por Bolfer e colaboradores (2004) afirma que a função
principal da patela é aumentar a ação de alavanca mecânica aplicada pelo músculo
quadríceps femoral.
FIGURA 6 – ANATOMIA DA ARTICULAÇÃO DO
JOELHO, COM PATELA EM LOCAL ANATÔMICO.
Fonte: http://www.beaverlakeah.com/site/view/70684_PatellaLuxation.pml
Na versão perna fora do eixo, comum em algumas raças miniaturas, a
tração do quadríceps não coincide com o eixo da tróclea femoral, havendo uma
tendência para luxação medial da patela. A luxação, que pode ser intermitente ou
permanente, faz o membro ser arrastado e, se deixada sem correção, leva
deformidade de outras partes (DYCE et al 2004).
56
57
Luxação de Patela
As luxações patelares ocorrem freqüentemente em cães e gatos e são
comumente vistas na maioria das clínicas de animais de pequeno porte. Estas
luxações dividem-se em várias classes: luxações mediais, luxações laterais,
luxações mediais resultantes de traumatismo e luxações laterais denominadas
geno valgum (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Cães de qualquer raça, idade ou sexo podem apresenta luxações
patelares mediais, mais cães de raças pequenas e miniatura são afetados mais
frequentemente. Luxações patelares mediais são mais comuns que as laterais em
cães de raças grandes; entretanto, cães grandes apresentam porcentagem mais
alta de luxações laterais que os pequenos (FOSSUM, 2005).
Luxação Patelar Medial
Etiologia e Patogenia
A luxação patelar medial é um deslocamento da patela a partir do sulco
troclear (figura 7), e é uma causa comum de claudicação em cães de raças
pequenas, mas também ocorrem em cães de raças grandes (FOSSUM, 2005). A
luxação medial é de longe mais comum do que a luxação lateral em cães de todas
as raças, representando 75 a 80% dos casos, com envolvimento bilateral visto em
20 a 25% do tempo (PIERMATTEI E FLO, 1999).
57
58
FIGURA 7 – DESENHO ILUSTRATIVO DA LUXAÇÃO
MEDIAL DA PATELA.
Fonte: http://www.beaverlakeah.com/site/view/70684_PatellaLuxation.pml
A maioria das luxações são denominadas congênitas porque ocorrem na
vida jovem e não são associadas com traumatismos. Embora a luxação possa não
estar presente por época do nascimento, as deformidades anatômicas que
causam estas luxações estão presentes naquele momento e são responsáveis por
consequente luxação patelar recorrente (PIERMATTEI E FLO, 1999).
58
59
Se a patela sofre luxação durante o crescimento e desenvolvimento do
cão, como é o caso das luxações congênitas, o sulco ficará raso porque não há
presença exercida por ela sobre a superfície craniana do sulco intercondilar
(BOLFER et al., 2004)
A única investigação bem feita em relação a causa destas luxações
concluiu que a ocorrência na luxação patelar medial é caracterizada pela coxa
vara (ângulo de inclinação diminuído do colo femoral) e diminuição na anteversão
do colo femoral (retroversão relativa). Estas mudanças esqueléticas básicas foram
consideradas como as causas desta complexa série de distúrbios do membro
pélvico que caracterizam as luxações patelares mediais em cães de raças de
pequeno porte (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Cães com luxação patelar medial apresentam desenvolvimento anormal
do sulco troclear. O grau de anormalidade varia desde uma tróclea quase normal
até uma ausência do sulco troclear (FOSSUM, 2005). Tomlinson e Constantinescu
(1994), citado por Souza (2005) e colaboradores, afirma que o deslocamento da
patela é apenas uma das anormalidades presentes na luxação patelar, visto haver
numerosas alterações músculo-esqueléticas primárias ou secundárias.
O grau de patologia esquelética associada com uma luxação patelar varia
consideravelmente entre as formas mais leves e mais graves; portanto, foi
desenvolvido um sistema para classificar a luxação patelar canina (FOSSUM,
2005).
59
60
Classificação
Um método de classificação do grau de luxação e deformidade é útil para
o diagnóstico e para a decisão do método de reparo cirúrgico. Tal classificação foi
feita por Putnam e adaptada por Singleton (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Grau I: luxação patelar intermitente causando a elevação do membro
ocasionalmente. Uma luxação manual pode ser realizada facilmente durante um
exame físico, mas a patela se reduz quando se libera a pressão, não havendo
crepitação. A flexão e a extensão da articulação são normais. Quando a patela é
reduzida o desvio do tubérculo tibial da linha média é mínimo (FOSSUM, 2005;
PIERMATTEI E FLO, 1999).
Grau II: a luxação ocorre mais freqüentemente do que no grau I. Podem
se encontrar presentes deformidades angulares e torsionais do fêmur até um grau
leve. A patela luxa-se facilmente, especialmente quando o membro é rotacionado
ou pode luxar com uma flexão da articulação da soldra. A patela permanece
luxada até ser reduzida pelo examinador ou ser reduzida espontaneamente,
quando o animal estende e desfaz a rotação da tíbia. A posição proximal da
tuberosidade tibial pode ser rotacionada até 30° com luxações media, e menos do
que isso em luxações laterais. Com a patela luxada medialmente, o tarso é
levemente abduzido com os dedos apontando medialmente (dedos de pomba).
Muitos
pacientes
inseridos
nesse
grau
convivem
com
esta
condição
razoavelmente bem por muitos anos, mais a luxação constante da patela sobre o
lábio medial da tróclea pode causar erosão da superfície articular da patela e
também da área proximal do lábio medial. Os sinais de claudicação são
geralmente intermitentes e de natureza leve. Aumento do desconforto pode
60
61
resultar no apoio do peso do cão nos membros torácicos durante a caminhada
(FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999).
Grau III: a patela esta permanentemente luxada (ectópica) com
torção/rotação da tíbia e desvio da crista tibial entre 30 e 60° do plano
cranial/caudal. Mais pode ser reduzida manualmente com a soldra em extensão,
após uma redução manual, a flexão e extensão da soldra resultam em nova
luxação da patela. Ocorre um deslocamento medial do grupo muscular
quadricipital. Podem se encontrar presentes anormalidades dos tecidos moles de
sustentação da soldra e deformidades do fêmur e da tíbia. A flexão e extensão da
articulação causam abdução e adução do tarso. A tróclea esta muito rasa ou até
achatada. Embora esta luxação não seja intermitente, muitos animais usam o
membro com o joelho mantido na posição semiflexionada (FOSSUM, 2005;
PIERMATTEI E FLO, 1999).
Grau IV: pode ocorrer uma rotação medial (plano cranial/caudal) de 60 a
90° do platô tibial proximal. A patela fica luxada de modo permanente e não pode
ser reposicionada manualmente o sulco troclear femoral é raso ou ausente e
ocorre um deslocamento medial do grupo muscular quadricipital. A patela fica logo
acima do côndilo medial e um “espaço” pode ser palpado entre o ligamento patelar
e a extremidade distal do fêmur. O membro pode estar erguido se unilateral, ou
então o animal se move em posição agachada, com os membros parcialmente
flexionados. A tróclea esta rasa, ausente, ou mesmo convexa. As anormalidades
dos tecidos moles de sustentação da articulação da soldra e as deformidades
femorais e tibiais ficam acentuadas (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO, 1999).
61
62
Sinais Clínicos
Os sinais de claudicação variam de animal para animal e pode ser
intermitente ou contínua. Geralmente é claudicação sustentadora de peso leve a
moderada com ocasional erguimento do membro, sendo que poucos cães vão
levantar o membro a maior parte do tempo. O proprietário pode ver o cão estender
o membro pélvico caudalmente no seu esforço para reduzir a patela, ou que
mantém ocasionalmente a perna em posição flexionada por um ou dois passos.
Relutância em saltar pode ser notada (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO,
1999).
Os sinais podem piorar à medida que o animal ganha peso, com o grau de
luxação e com o tempo de permanência da luxação, fazendo com que a erosão da
cartilagem articular ocorra, a luxação torna-se permanente, o ligamento cruzado se
rompe, as articulações coxofemorais tornam-se luxadas, maiores são as
alterações angulares e de torção, aumentam os defeitos conformacionais, dor e
relutância em se mover (SOUZA, 2009;PIERMATEI E FLO, 1999).
Os achados físicos variam e dependem da gravidade da luxação.
Pacientes com luxação de grau I geralmente não exibem claudicação e o
diagnóstico é feito com achado acidental no exame físico. Pacientes com luxação
de Grau II exibem saltos ocasionais quando caminham ou correm. Algumas vezes,
esses pacientes estiram as estruturas retinaculares laterais e desenvolvem
claudicação sem sustentação de peso (FOSSUM, 2005).
A claudicação em pacientes com luxação de Grau III varia de um salto
ocasional a claudicação com sustentação de peso. Pacientes com luxação de
Grau IV caminham com os membros pélvicos em posição agachada, pois ficam
62
63
incapazes de estender totalmente as articulações do joelho. A patela fica
hipoplásica e pode ficar deslocada medialmente ao longo do côndilo femoral
(FOSSUM, 2005).
Neonatos e filhotes mais velhos frequentemente exibem sinais clínicos de
erguimento anormal do membro pélvico e função a partir do momento em que eles
começam a andar; representam os graus III e IV geralmente. Animais jovens a
adultos com luxações graus II e III geralmente tem modos de caminhar anormal ou
intermitentemente anormal durante toda a vida, mais são apresentados quando os
sintomas pioram. Animais mais velhos com luxação de grau I a II podem exibir
sinais súbitos de claudicação por causa de maior colapso dos tecidos moles (tal
como ruptura do ligamento cruzado) como resultado de traumatismo menor ou
piora da dor da afecção articular degenerativa (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Diagnóstico
Quando examinar o membro para luxação patelar a melhor posição é do
animal em decúbito lateral. Palpação leve geralmente não causa dor. Em animais
de pequeno porte ou em membros gravemente deformados, a patela é melhor
localizada iniciando-se a palpação na tuberosidade tibial e manuseando-se
proximalmente ao longo do ligamento patelar. O membro deve ser rotacionado
interna/externamente enquanto se tenta empurrar a patela medial/lateralmente
(PIERMATTEI E FLO, 1999).
Roush (1993), citado por Souza e colaboradores (2009), afirma que a
presença de outros sinais clínicos tais como lacerações, abrasões, fraturas, podem
auxiliar no diagnóstico da luxação patelar traumática.
63
64
Read (1999) e Tomlinson e Constantinescu (1994) quando citados por
Costa e colaboradores (2004), afirmam que o exame radiográfico, realizado nas
projeções craniocaudal, lateral e skyline, não é necessário para se firmar o
diagnóstico, mas é importante para determinar deformidades ósseas, a
profundidade do sulco troclear e o grau de degeneração articular.
Em casos de luxações de Grau III ou IV, as radiografias padrão
craniocaudais e mediais a laterais mostram a patela deslocada medialmente,
enquanto em casos de luxações de Grau I ou II, a patela pode ficar dentro do sulco
troclear ou pode se deslocar em sentido medial (FOSSUM, 2005).
Piermattei e Flo (1999) citados por Silva e colaboradores (2006) afirmam
que em todo exame ortopédico da articulação do joelho deve-se observar se há
instabilidade em ambas as direções; presença de crepitações; grau de rotação da
tuberosidade tibial; incapacidade de redução da patela; localização da patela na
tróclea; profundidade do sulco troclear; incapacidade de estender o membro em
ângulo normal de estação e presença ou ausência do movimento de gaveta, sendo
que afirmam que cada um destes fatores afetam os passos a serem seguidos para
o reparo cirúrgico, pelo qual o joelho sempre deve ser examinado também quanto
à instabilidade do ligamento cruzado com a patela reduzida.
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais incluem necrose avascular da cabeça
femoral, luxação coxofemoral, torção ligamentar da soldra e estiramento muscular.
Um exame cuidadoso da articulação coxofemoral é essencial, pois alguns
64
65
pacientes com luxação patelar também apresentam necrose avascular da cabeça
femoral ou displasia coxofemoral (FOSSUM, 2005).
Tratamento
Uma luxação patelar medial pode ser tratada de modo conservador ou
cirúrgico. A escolha do método de tratamento depende do histórico clínico, dos
achados físicos e da idade do paciente. Raramente se justifica cirurgia em
pacientes idosos assintomáticos, enquanto animais jovens ou que claudicam
geralmente se beneficiam de cirurgia (FOSSUM, 2005).
A cirurgia é indicada em qualquer idade em pacientes que exibem
claudicação e é fortemente aconselhada naqueles com placas de crescimento
ativas, pois a deformidade esquelética pode piora com rapidez. Aconselha-se
cirurgia em animais jovens adultos ou imaturos sintomáticos, pois a luxação
patelar intermitente pode desgastar prematuramente a cartilagem articular da
patela (FOSSUM, 2005).
Numerosas técnicas cirúrgicas visam restringir a patela dentro do sulco
troclear. A transposição da tuberosidade tibial, a liberação da restrição medial, o
reforço da osteotomia femoral e a osteotomia tibial tem sido todos defendidos para
correção de luxação patelar (FOSSUM, 2005). Read (1999), citado por Souza e
colaboradores (2009), diz que independente das técnicas, o objetivo é conseguir
que a patela se posicione adequadamente no sulco troclear e, assim permaneça
durante toda a amplitude do movimento.
Segundo Piermattei e Flo (1999), os procedimentos cirúrgicos são nas
seguintes ordens até que a estabilidade patelar seja atingida:
65
66
Grau I:
1 Se o mecanismo extensor estiver intacto:
a) Superposição da fáscia lata;
b) Sutura anti-rotacional da tíbia;
2 Se a tuberosidade estiver desviada:
a) Transposição da tuberosidade tibial, com ou sem capsulectomia,
superposição retinacular ou de fáscia lata.
Grau II:
1 Desmotomia medial se o retináculo medial impedir a redução fácil da patela;
2 Transposição da tuberosidade tibial e capsulectomia retinacular lateral ou
superposição de fáscia lata;
3 Se a patela ainda estiver instável acrescentar: trocleoplastia.
Grau III:
1 Desmotomia medial;
2 Transposição da tuberosidade tibial;
3 Trocleoplastia;
4 Capsulectomia, superposição lateral do retináculo ou de fáscia lata;
5 Suturas anti-rotacionais patelar lateral e tíbia se a patela ainda estiver instável.
Grau IV:
1 Procedimentos para o grau III;
2 Liberação do quadríceps;
66
67
3 Se ainda instável considerar:
a) osteotomia femoral e tibial
b) artrodese.
Prognóstico
O prognóstico dependente do grau da luxação, da condição da cartilagem
e da idade do animal (COSTA et al., 2004). Roushe (1993), citado por Costa e
colaboradores (2004) afirma que as luxações mediais de 2º e 3º graus em cães de
raças pequenas apresentam prognóstico favorável, embora estudos demonstrem
que 50% dos pacientes apresentam recidiva do quadro. Já em cães de médio e
grande porte, esses mesmo graus, assim como nas de 4º graus em animais de
todos os portes o prognostico é de reservado a ruim, devido as extensas
deformidades ósseas presentes.
Ligamento Cruzado
Os ligamentos cruzados situam-se centralmente. O ligamento cruzado
cranial (LCC) origina-se do côndilo lateral do fêmur na fossa intercondilar e segue
em sentido craniodistal para fixar-se na tíbia. O ligamento cruzado caudal segue
em ângulos retos ao cranial e insere-se bem atrás na tíbia, junto à incisura poplítea
(DYCE et al., 2004).
A membrana sinovial fixa-se em torno das periferias das superfícies
articulares e dos meniscos. Cobre os ligamentos cruzados e, neste local, forma
67
68
uma divisória, completa apenas no cavalo, entre as articulações femorotibiais
medial e lateral (DYCE et al 2004).
O ligamento é composto de duas partes funcionais: a pequena banda
craniomedial e a grande banda caudolateral (PIERMATTEI E FLO, 1999). O
ligamento cruzado cranial se divide em faixas crânio medial e caudolateral, que
apresentam pontos de inserção diferentes do platô tibial. A faixa craniomedial é
retesada durante todas as fases de flexão e extensão; a faixa caudolateral fica
retesada em extensão, mas torna-se frouxa em flexão (FOSSUM, 2005).
O LCC também atua limitando a rotação interna da tíbia; quando a soldra
é flexionada, os ligamentos cruzados cranial e caudal se torcem um no outro,
limitando o grau de rotação interna da tíbia com relação ao fêmur (FOSSUM,
2005).
A função do LCC é de reter/refrear a articulação do joelho para limitar a
rotação interna e deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur e para
prevenir a hiperextensão (PIERMATTEI E FLO, 1999). A interação dos ligamentos
cruzados cranial e caudal durante a flexão também proporciona um grau limitado
de sustentação vara-valga à soldra flexionada (FOSSUM, 2005).
Têm sido identificados mecanoreceptores e terminações nervosas
aferentes dentro das camadas interfibras do ligamento cruzado cranial. A
inervação do ligamento serve como mecanismo de retroalimentação proprioceptiva
para evitar excessiva flexão ou extensão da soldra. Essa ação protetora é
realizada por meio de estímulo ou relaxamento dos grupos musculares que
conferem sustentação à articulação (FOSSUM, 2005).
68
69
Ruptura do Ligamento Cruzado Cranial
Pode-se afetar qualquer sexo, idade ou raça de cães; no entanto, a maior
parte dos cães apresentados para tratamento de lesões em LCC é de cães de
raças grandes jovens e ativos. A lesão é rara em gatos (FOSSUM, 2005).
As rupturas do LCC são uma das lesões mais comuns no cão e na maior
causa de afecção articular degenerativa da articulação do joelho. Lesões de LCC
são lacerações completas ou parciais (FOSSUM, 2005; PIERMATTEI E FLO,
1999).
A lesão ligamentar pode ser ruptura completa com grande instabilidade ou
a ruptura parcial com instabilidade de menor grau. Em ambos os casos, os animais
não tratados exibem alterações articulares degenerativas dentro de poucas
semanas e alterações graves dentro de poucos meses (PIERMATTEI E FLO,
1999).
Gaveta cranial é um termo empregado para descrever o excesso de
movimento craniocaudal da tíbia com relação ao fêmur como resultado de uma
lesão de ligamento cruzado cranial. Impulso tibial cranial é definido como o
movimento cranial da tuberosidade tibial na soldra deficiente em ligamento
cruzado cranial quando o jarrete é flexionado e o músculo gastrocnêmio se contrai
(FOSSUM, 2005).
A falha do ligamento cruzado cranial pode resultar de causas
degenerativas e traumáticas. As categorias são interrelacionadas, pois os
ligamentos enfraquecidos por degeneração ficam mais suscetíveis a traumatismos.
A degeneração do ligamento se associa com envelhecimento (cães de raças
69
70
grandes), anormalidades conformacionais (membros traseiros retos) e artropatias
imunomediadas (FOSSUM, 2005).
A gravidade da degeneração parece ser diretamente proporcional ao
tamanho corporal, com aqueles animais acima de 15kg mostrando as maiores
alterações. A intensidade das mudanças tornou-se pior com a idade, mais animais
de menos de 15kg de peso corporal tiveram alterações significativamente menores
nas propriedades materiais do que os cães de maior porte (PIERMATTEI E FLO,
1999).
A luxação patelar concomitante é raramente vista em cães de raça
miniatura. Parece mais provavelmente que nesses casos a luxação patelar é a
condição inicial, e que as rupturas de ligamento cruzado são devidas a
instabilidade tibial produzida pela patela luxada e consequentemente distensão do
ligamento cruzado. A ruptura parcial do ligamento cruzado está se tornando mais
frequentemente diagnosticada e é vista especialmente em cães com membros
pélvicos retos. (PIERMATTEI E FLO, 1999). Hayes e colaboradores (1994), citado
por Souza e colaboradores., conclui que a prevalência de ruptura de LCC não
difere entre cães com luxação patelar com outras condições ortopédicas.
Uma lesão aguda se associa mais comumente como hiperextensão e
rotação interna da perna, que ocorrem quando um pé de um cão fica preso em um
buraco ou cerca. Um salto também pode causar ruptura de ligamento cruzado e se
a força do impulso tibial cranial exceder a força de rompimento do ligamento
(FOSSUM, 2005).
Com a degeneração do ligamento, mesmo atividades normais repetitivas
podem causar ruptura progressiva do mesmo. A ruptura parcial do LCC resulta em
70
71
claudicação com instabilidade de soldra detectável mínima e sinais radiográficos
progressivos de osteoartrite. Uma ruptura parcial geralmente progride para ruptura
ligamentar completa com o tempo (FOSSUM, 2005).
Afecções inflamatórias articulares sistêmicas tais como artrite reumatóide,
têm sido conhecidas por anos em seres humanos e cães por estarem associadas
com a ruptura do ligamento cruzado cranial (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Sinais Clínicos
Embora a dor seja notada prematuramente sem apoio de peso, a maioria
dos animais vai começar a usar o meio dentro de duas a três semanas e
aparentemente melhora por alguns meses, até o declínio gradual ou súbito no uso
do membro seja notado, frequentemente como resultado de lesão secundaria de
menisco (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Pacientes
com
lacerações
agudas
apresentam
início
agudo
de
claudicação sem sustentação de peso ou com sustentação de peso parcial. A
claudicação geralmente melhora em três a seis semanas após a lesão sem
tratamento, especialmente em cães que pesam menos de 10kg. A claudicação
crônica se associa com o desenvolvimento de artropatia degenerativa (FOSSUM,
2005).
No início, os animais afetados apresentam claudicação leve com
sustentação do peso associada com exercício; a claudicação se resolve com
repouso. À medida que o ligamento continua a rasgar e a soldra se torna cada vez
mais instável, as alterações degenerativas pioram e a claudicação se torna mais
acentuada e não se resolve com repouso (FOSSUM, 2005).
71
72
Com as rupturas parciais do ligamento cruzado, ligeiro movimento de
gaveta vai ser notado apenas em flexão, enfatizando a necessidade de verificar o
movimento de gaveta em extensão, neutro e flexão (PIERMATTEI E FLO, 1999).
Diagnóstico
O diagnóstico pode ser realizado com base nos sinais clínicos e no exame
físico no membro afetado que é baseado na demonstração de movimento de
gaveta cranial. O movimento de gaveta deve ser testado em flexão, ângulo normal
em estação, e extensão (PIERMATTEI E FLO, 1999).
O teste da gaveta cranial é realizado com o paciente em decúbito lateral.
Uma falta de relaxamento adequado do paciente é a causa única mais comum de
falha em disparar o movimento em gaveta cranial (FOSSUM, 2005).
A instabilidade pode ser difícil de disparar por causa da apreensão do
paciente e da contração muscular resultante. O derrame articular pode ficar
palpável adjacente ao tendão da patela. Pacientes com lacerações crônicas
podem apresentar atrofia muscular na coxa (em comparação com o membro
normal) e pode ficar evidente crepitação quando a soldra é flexionada e estendia
(FOSSUM, 2005).
No caso de lacerações parciais, a instabilidade inicial é difícil de ser
detectada, pois uma porção do ligamento permanece intacta e inibe o movimento
craniocaudal. A laceração da faixa caudo/lateral sozinho não produz instabilidade,
pois a faixa craniomedial intacta fica retesada tanto em flexão como em extensão
(FOSSUM, 2005).
72
73
Lacerações parciais de LCC são difíceis de diagnosticar nos estágios
iniciais da lesão. Com as rupturas parciais do ligamento cruzado, ligeiro
movimento de gaveta vai ser notado apenas em flexão, enfatizando a necessidade
de verificar o movimento de gaveta em extensão, neutro e flexão (FOSSUM, 2005;
PIERMATTEI E FLO, 1999).
Caso se encontre presente uma laceração parcial, o sinal em gaveta
cranial pode revelar apenas 2 a 3 mm de instabilidade quando o teste é realizado
com a soldra flexionada e sem instabilidade com a soldra em extensão (FOSSUM,
2005).
O examinador deve testar quanto a sinais de instabilidade com a soldra
em extensão, no ângulo estável normal e em 90° de flexão. Seu grau de
movimento for questionável, a comparação com o membro oposto é útil. Compare
sempre o membro com suspeita de lesão com o membro oposto, se a instabilidade
e o inchaço da soldra forem questionáveis (FOSSUM, 2005).
Um resultado de teste positivo é um movimento craniocaudal alem de 0 a
2mm encontrado em articulações de soldras normais. Em pacientes mais jovens, a
translação craniocaudal pode ser de até 4 a 5m, mas a ruptura do ligamento é
confirmada pela ausência de uma parada brusca na extensão de movimentos
craniais (FOSSUM, 2005).
Com
a
instabilidade
crônica
do
ligamento
cruzado,
os
tecidos
periarticulares tornam-se espessados e fibróticos com alongamento limitado. O
movimento de gaveta nesses casos pode ser quase imperceptível, mas qualquer
movimento que termine gradualmente como resultado de alongamento de tecidos,
é anormal (PIERMATTEI E FLO, 1999).
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74
Testar a articulação para o aumento de rotação interna da tíbia é também
útil em casos crônicos e em casos de ruptura parcial. A quantidade de torção da
tíbia pode ser comparada com a do membro oposto (PIERMATTEI E FLO, 1999).
As radiografias são de pequeno valor na típica ruptura de ligamento
cruzado, apenas importante para documentar a extensão de ósteo-artrose
presente (PIERMATTEI E FLO, 1999). Os achados radiográficos em pacientes
com lacerações ligamentares crônicos incluem compressão do coxim gorduroso na
fase cranial da articulação e extensão da cápsula articular caudal causada por
derrame articular e formação de osteófitos ao longo da crista troclear, da superfície
caudal do platô tibial e do pólo distal da patela. O espessamento da cápsula
articular fibrosa medial e a esclerose subcondral também são evidentes
(FOSSUM, 2005).
Se a palpação articular e as radiografias forem inconclusivas, tornam-se
úteis a centese articular e o exame de fluido sinovial. Em casos de laceração
ligamentar parcial a centese é particularmente útil na identificação do envolvimento
da articulação da soldra como causa de claudicação (FOSSUM, 2005).
Outro exame diagnóstico para a ruptura do ligamento cruzado cranial
descrito por Nogueira (2002) é o teste da compressão tibial. O cão é posicionado em
decúbito lateral. Uma mão é posicionada na superfície cranial da extremidade distal
do fêmur, com o dedo indicador apoiado sobre a tuberosidade tibial. Com a outra
mão, a articulação tibio-társica é suavemente flexionada. Quando o ligamento
cruzado cranial estiver rompido, a contração do músculo gastrocnêmio provocada
pela flexão da articulação irá promover um mecanismo de compressão tibial, levando
ao deslocamento cranial da tíbia em relação ao fêmur. A tranquilização ou sedação,
segundo Nogueira (2002), pode ser necessária para a realização destes testes.
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75
Tratamento
O tratamento conservador é mais bem tolerado em pacientes que pesam
menos de 10kg e geralmente mal sucedido em pacientes maiores. A estabilização
cirúrgica é recomendada em pacientes de qualquer tamanho para assegurar uma
função ideal. Animais a cima de 15kg de peso corpóreo dificilmente melhoram a
função do membro quando não submetidos à reconstrução ligamentar (BIASI et
al., 2005; FOSSUM, 2005).
A terapia cirúrgica é dividida em técnicas de reconstrução intra e
extracapsulares, osteotomia corretiva ou reparo primário com aumento. (FOSSUM,
2005). Järvinem e colaboradores (1995), citado por Biasi e colaboradores (2005),
afirma que a restauração da função normal do joelho é difícil de ser obtido mesmo
após tratamento.
Métodos extracapsulares envolvem grande variedade de técnicas de
estabilização para a articulação do joelho deficiente de ligamento cruzado. A
maioria deles envolve o uso de suturas de grosso calibre para diminuir a
instabilidade articular, embora alguns confiem na transposição de tecidos moles ou
ósseos (PIERMATTEI E FLO, 1999).
As reconstruções extracapsulares envolvem a colocação de suturas
externamente à articulação ou o redirecionamento do ligamento colateral lateral. É
frequentemente útil combinar reconstruções intra e extracapsulares em cães de
raças grandes e gigantes. (FOSSUM, 2005). A reconstrução ligamentar associada
ao sulfato de condroitina promovem melhora mais rápida na função do membro
quando comparada com a reconstrução isoladamente (BIASI et al., 2005).
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Os métodos intracapsulares geralmente envolvem substituição (ou quase)
anatômica do ligamento cruzado com enxertos autógenos e autólogos ou materiais
sintéticos (PIERMATTEI E FLO, 1999). A reconstrução intracapsular consiste em
passar tecido autógeno através da articulação, utilizando o método sobre o topo,
ou passar o tecido através de orifícios pré-perfurados no fêmur, na tíbia ou em
ambos (FOSSUM, 2005).
Fisioterapia
A fisioterapia é a ciência que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos
funcionais, gerados por alterações genéticas, traumas e doenças adquiridas e vem
ganhando grande espaço na área Veterinária nestes últimos anos (SANTOS 2004).
A introdução na prática geral abre um caminho importante na recuperação física,
motora e biomecânica, mais rápida e completa dos pacientes (STERIN e GALLEGO,
2005).
Segundo Steiss (2004), o campo de fisioterapia tem muito a oferecer em
termos veterinários no caso de cães desportivos, bem como pacientes
neurológicos e ortopédicos. Em 1978, técnicas fisioterapêuticas caninas foram
descritas por Ann Downer, a fisioterapeuta na faculdade na Ohio State University.
A fisioterapia nada mais é que um trabalho no qual por meio de estímulos
das respostas fisiológicas normais, consegue-se adquirir a restauração da função e
ampliar a capacidade do corpo do animal. Esta nova terapêutica vem oferecer uma
melhor recuperação, fazer com que o sistema locomotor se movimente próximo a
normalidade fisiológica mais rapidamente, além de oferecer várias vantagens tanto
na área cirúrgica, facilitando a cicatrização e consolidação de fraturas, aliviando a
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dor e até mesmo podendo ser usada como profilaxia (SANTOS 2004). A fisioterapia,
diferente de outras terapêuticas caracteriza-se por não atuar por si mesma, porém
estimula o início dos mecanismos fisiológicos à dor (STERIN e GALLEGO, 2005).
O trabalho fisioterapêutico consiste em exercícios desenvolvidos com
paciência e tranqüilidade. O paciente precisa sentir-se a vontade com o
fisioterapeuta para que o melhor resultado seja atingido (PADILHA, 2007)
Na fisioterapia são empregados agentes físicos não ionizantes. Toda
energia é interpretada como agente físico, natural e/ou artificial, capaz de produzir
modificações nos organismos biológicos (STERIN e GALLEGO, 2005).
Os principais objetivos da fisioterapia são, eliminar a causa da disfunção,
propiciar alívio da dor e redução dos processos inflamatórios, prevenir ou diminuir o
comprometimento do sistema músculo esquelético e articular (PADILHA, 2007).
Marsolaise colaboradores (2002) citado por Padilha (2007), afirma que a
fisioterapia precoce pode ser empregada na reabilitação do paciente, aumentando a
resistência dos tecidos e minimizando as alterações articulares degenerativas.
A reabilitação após o procedimento cirúrgico deve levar em conta a
biomecânica do local afetado e a técnica utilizada, sendo o principal objetivo o
restabelecimento funcional do membro e do alívio da dor (PADILHA, 2007). Taylor e
colaboradores (1998) citado por Muzzi e colaboradores, (2009) afirma que varias
modalidades de fisioterapia podem ser utilizadas no pós operatório e torna-se
indicada a associação das múltiplas opções fisioterápicas.
Os métodos utilizados são a goniometria, termoterapia, crioterapia,
eletroterapia, cinesioterapia, prescrição de exercícios e exercícios terapêuticos,
utilização de órteses ou talas, terapia aquática, terapia com bola suíça (SANTOS
2004; STEISS, 2004).
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Rood (1954) e Klein-Vogelbach (1991) citados por Carrièr (1999), dizem que
existem muitas outras técnicas e abordagens fisioterápicas para estimular o sistema
sensório-motor. Recomenda escovamento, aplicações de frio, pressão, toque,
vibração e alongamento. Utiliza padrões complexos de movimento, estimulando
receptores articulares, musculares e tendinosos.
Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS)
Lampe, (1993) citado por Santos (2004), diz que a TENS é um dos métodos
de estimulação dos nervos periféricos através de eletrodos acoplados à pele com
fins terapêuticos, sendo um procedimento clínico valioso para o alívio sintomático da
dor. O TENS é um recurso bastante usado na fisioterapia e vem apresentando bons
resultados no controle da dor pós operatória (FERREIRA E BELEZA, 2007), bem
como no dia a dia para aumentar a tolerância de indivíduos a estímulos dolorosos e
dores neurogênicas (MARCIEL E CÂMARA, 2008).
Os eletrodos percutâneos que emitem a corrente elétrica com forma de onda
tipicamente bifásica, simétrica ou assimétrica, com objetivo de excitar as fibras
nervosas com mínimos efeitos adversos para o paciente fornecendo o seu principal
efeito, analgesia (FERREIRA E BELEZA, 2007). Os mecanismos de ação são tantos
de índole neurológica como humoral (STERIN e GALLEGO, 2005).
O aparelho de TENS é um gerador de pulsos balanceados que envia um
impulso elétrico através da pele que podem variar de 1Hz a 250Hz. Para se obter
bons resultados com o TENS, deve-se ter correto posicionamento dos eletrodos e a
área selecionada deve estar anatomicamente relacionada à dor (FERREIRA E
BELEZA, 2007).
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A TENS de alta frequência e baixa duração de pulso é conhecida como
TENS CONVENCIONAL e promove um tipo de estimulação tátil capaz de ativar as
fibras de grosso calibre e diminuir a sensação dolorosa obtendo efeito de analgesia
local (MARCIEL E CÂMARA, 2008), sua frequência esta entre 75 e 100Hz, a
intensidade é agradável e não gera contração muscular, sendo indicado para o
controle de dores agudas, como é o caso de pós operatórios (FERREIRA E
BELEZA, 2007).
Riser (1999) citado por Santos (2004), afirma que a baixa frequência
também chamada de similar à acupuntura, utiliza frequência menor que 10Hz, sendo
otimamente entre 1 a 4Hz. Comparado ao convencional não é menos importante,
mas alivia a dor de uma porcentagem menor de pacientes.
A amplitude é determinada pela percepção do paciente (agradável paresia,
cócegas ou formigamento). Em Medicina Veterinária, devemos considerar as
características de tolerância, atitude, expressões faciais, etc. costuma haver boa
tolerância, podendo ser observado relaxamento no momento da aplicação. Ao
empregarmos maiores frequências e durações de pulso pode ser empregada antes
de realizar procedimentos terapêuticos (STERIN e GALLEGO, 2005).
Nas síndromes dolorosas agudas e crônicas normalmente são necessários
vinte e cinco a trinta minutos de estimulação, variável de 2 a 3 horas, para se obter o
efeito analgésico, chegando muitas vezes, até doze horas (FERREIRA E BELEZA,
2007).
Grande parte da dor resultante do trauma cirúrgico não advêm da incisão
cirúrgica e sim das lesões em tecidos adjacentes, com base nessa hiperalgia
secundária recomenda-se que os eletrodos sejam posicionados 2 a 3 polegadas
distantes da incisão cirúrgica (FERREIRA E BELEZA, 2007).
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O fator analgésico fornecido pela estimulação do TENS pode dever-se à
liberação de substâncias morfínicas, como endorfinas, no LCR e em diferentes locais
do SNC (STERIN e GALLEGO, 2005). O estímulo elétrico através da pele
teoricamente inibiria as transmissões dos impulsos dolorosos através da medula
espinhal, bem como a liberação de opiácios endógenos, como endorfinas, pelo
cérebro e medula espinhal (FERREIRA E BELEZA, 2007).
Lianza (1995), citado por Santos (2004), É uma técnica bastante utilizada no
caso de lombalgias, tensão muscular, contratura das musculaturas, úlceras cutâneas
crônicas, tratamento sintomático de osteoartrites em geral e como principal objetivo,
atua na inibição de estímulos nociceptivos.
O uso do TENS como recurso do alívio da dor pós operatória, pode diminuir
o consumo de analgésicos, com benefícios como a possibilidade de movimentação
precoce do pacientes que é facilitada pela redução da dor (FERREIRA E BELEZA,
2007). Riser (1999), citado por Souza (2004), afirma que a TENS no sistema nervoso
periférico é um dos únicos tratamentos que se pode utilizar com segurança, por
longo período de tempo, em pacientes com dor benigna. É bastante eficaz em
avaliar dores pós cirúrgicas e associadas a traumatismo agudo, tendo 70 a 90% de
êxito nos tratamentos.
O uso de TENS é contra indicado em pacientes cardiopatas, gestantes (área
abdominal), epiléticos, queimaduras, alterações de sensibilidade, em regiões
carotídeas e próximas a boca e olhos, pele lesadas e soluções de continuidade
(FERREIRA E BELEZA, 2007; STERIN e GALLEGO, 2005).
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Ultrassom (US)
Gillete e Mitchel, (1991) E Reher e colaboradores (1997) citados por Gouvêa
e colaboradores, (1998) afirmam que O ultrassom tem sido utilizado por
aproximadamente cinco décadas para o restabelecimento das funções e promoção
da cicatrização de tecidos moles danificados. Observações clínicas determinam o
uso do ultrassom em diversas situações, incluindo a dor, bursite e traumatismo do
músculo esquelético.
Trata-se de vibrações mecânicas oscilatórias co frequência superior aos
16.000 ciclos por segundo. Para uso terapêutico, utilizam-se geradores de ultra-sons
com frequência de 1.000.000 de ciclos por segundo (1MHz) e de 3.000.000 ciclos
por segundo (3HMz) (STERIN e GALLEGO, 2005). Frente às outras modalidades
térmicas o US é considerado como terapia de calor profundo (SOUZA, 2004).
Young (1998) citado por Sousa (2004), relata que a frequência do US está
relacionada com a profundidade a ser atingida pela energia, quanto mais elevada for
a frequência, mais superficial será a profundidade da penetração. Nos tecidos
biológicos, quanto menor a frequência das ondas de som, maior a profundidade de
penetração. A frequência utilizada para ultrassom terapêutico é de 0,75 a 3
Megahertz (MHz).
Os modelos experimentais de terapia sonora em animais têm propiciado
informações relevantes para o tratamento de vários tipos de lesões; todavia, apesar
de serem muito utilizados, ainda existem controvérsias em relação aos seus
potenciais biológicos de acordo com a modalidade e a dosimetria indicadas para
cada caso (OLSSON et al, 2008).
Young, (1998), Fernandes e colaboradores (1999) e Prentice, (2004),
citados por Souza (2004), Ao deslocar o ultrassom através dos tecidos, uma parte é
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absorvida, e esta conduz à formação de calor dentro do tecido, por sua
disseminação ou deflexão do feixe. Dentre os efeitos do US relacionados ao
aquecimento, podemos citar: redução da percepção de dor, aumento da
extensibilidade das fibras de colágeno verificado nos tendões e cápsulas articulares,
aceleração do processo de cicatrização com resolução de infiltrados inflamatórios
subagudos e crônicos, microaquecimento dos tecidos, aumento da mobilidade
articular, redução do espasmo muscular e contraturas, aumento do fluxo sangüíneo
e diminuição da rigidez articular
Prentice (2004) citado por Souza (2005) mostra que estudos indicam que
para ocorrer estes efeitos se faz necessário o aquecimento do músculo de 40 a 45°C
por no mínimo cinco minutos. Sendo que o tratamento de cinco minutos sobre o
músculo pode aumentar sua temperatura de 1° a 2°C, o que já se torna suficiente
para causar um relaxamento muscular. No músculo bastante vascularizado, a
utilização do ultrassom de 1 e 3 MHz a 1 W/cm², proporciona um aumento de
temperatura de 0,2 e 0,6°C por minuto, respectivamente. Foi demonstrado que um
único tratamento com ultrassom logo após a lesão, pode estimular a degranulação
de mastócitos liberando histamina para tecidos adjacentes. A histamina atrai
leucócitos polimorfonucleares, que limpam os detritos da área lesada junto com os
monócitos que vão atuar liberando agentes quimiotáticos estimulando fibroblastos e
células endoteliais a formar um tecido rico em colágeno.
O ultrassom também pode atuar alterando a permeabilidade das
membranas das células ao cálcio que irão funcionar como um sinal intracelular para
uma resposta metabólica apropriada para síntese e secreção de células envolvidas
no processo de cicatrização, sendo a cavitação e microfluxo os mecanismos físicos
responsáveis por este fenômeno (STERIN e GALLEGO, 2005; SOUZA, 2004).
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Visando a minimizar o período de tratamento cicatricial em diversos tecidos,
buscam-se alternativas à terapia convencional que colaborem com o processo
reparativo criando um microambiente ideal para sua ocorrência. Dentre os inúmeros
benefícios das técnicas aplicáveis à medicina regenerativa, o ultrassom terapêutico
(UST) é prática adjuvante cada vez mais freqüente (OLSSON et al, 2008).
Machado, (1991) e Lehmann e DeLateur, (1994) citados por Olsson e
colaboradores, (2008) afirma que em média, o tempo de aplicação do UST é de
quatro a dez minutos por área, sendo que, para grandes superfícies, o segmento é
dividido em três ou quatro partes iguais, e aplica-se o mesmo tempo por área
Paula, (1994) citado por Olsson e colaboradores (2008) afirma que esta
aplicação pode ser de forma estacionária ou não, sendo que a primeira pode levar a
uma elevação muito rápida da temperatura, ocasionando queimaduras. O aumento
da intensidade não pode compensar a diminuição do tempo de tratamento, porque o
efeito produzido pelas duas variedades é diferente. Aumentar a intensidade pode
elevar excessivamente a temperatura do tecido, e consequentemente ter efeitos
indesejáveis, como desvitalização da região irradiada.
Young (1998), citado por Souza (2004), mostra que o ultrassom pode ser
utilizado de modo pulsado ou contínuo. O modo pulsado tem seu uso quando for
necessário menos efeito térmico, pois, neste a intensidade de corrente é
interrompida periodicamente, sem produção de energia durante o intervalo off time.
Já no ultrassom contínuo a intensidade permanece constante durante o tratamento
sendo indicada para ocasiões em que se idealiza efeito térmico do aparelho.
O US é contra indicado em globo ocular e região Peri orbitária, fraturas
recentes, diretamente sobre o sistema nervoso central, osteopenia, prenhez, área
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cardíaca, glândulas mamárias, tireóides, linfonodos e neoplasias (STERNI E
GALLEGO, 2005).
Laser Terapêutico
Laser significa luz amplificada por emissão estimulada da radiação. Desde
1965, quando Knoll e Sinclair iniciaram os estudos sobre as aplicações das
radiações laser na terapêutica e em 1967 o professor Inyushin da universidade de
Alma Atta, dirigiu os primeiros estudos sobre Efeito Biológico do Laser em animais
(STERIN e GALLEGO, 2005).
A terapia a laser de baixa potência é uma área da ciência relativamente
recente, na qual predominam certos efeitos terapêuticos observados na clínica (de
forma impírica), como a analgesia na região irradiada, a ação antiedematosa e
antiinflamatória, ou a cicatrização de feridas de evolução difícil, ou traumatismos
em diversos tecidos (STERIN e GALLEGO, 2005). É uma técnica capaz de
acelerar o processo de recuperação de tecidos biológicos traumatizados. Segundo
alguns autores, os mecanismos que envolvem o processo de bioestimulação
ocorre em nível molecular (BURGUER et al., 2003).
Saliba (2004) citado por Souza (2004), diz que a laserterapia de baixa
intensidade é definida como a aplicação terapêutica de lasers e diodos
superluminosos
monocromáticos
de
intensidade
relativamente
baixa,
para
tratamento de afecções e lesões. Sendo conhecida como uma modalidade
terapêutica atérmica, com lasers produzindo potência máxima de 1 miliwatt (1 mW=
1/1000 W).
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Segundo Walsh (1997), citado por Burguer (2003), a aplicação de laser tem
Sido utilizada para uso terapêutico na produção e/ou inibição de mediadores
envolvidos nos processos inflamatórios e para promover a maturação neural e
regeneração de nervos lesionados.
A partir da absorção da luz, no interior do organismo desencadeiam-se
efeitos sucessivos como estímulo da microcirculação, trófico celular, antiálgico,
antiinflamatório, antiedematoso, normalizador circulatório e efeito bioestimulante
do trofismo celular (STERIN e GALLEGO, 2005).
Podemos considerar que a ação antiálgica do laser poderia ser a soma de
interferências, em distintos níveis, entre outras coisas, pois a analgesia dura de 12
a 24 horas após a primeira sessão, porém no decorrer das sessões torna-se
perdurável e definitiva (STERIN e GALLEGO, 2005).
Baxter, (1998) e Saliba, (2004) citados por Souza (2004) afirmam que a
laserterapia em síndromes dolorosas deve ser aplicada à pele subjacente à raiz,
plexo, ou tronco nervoso apropriado. Em tecidos moles a aplicação do laser deve
ocorrer no estágio agudo, usando doses relativamente baixas, aplicadas diretamente
ao local lesionado e em qualquer área em que durante a palpação o animal sentiu
dor. No caso de dor artrogênica, a laserterapia deve ser usada de forma abrangente
à articulação afetada, o terapeuta deve assegurar que todos os aspectos da
articulação foram tratados.
Os efeitos não térmicos produzidos pela radiação de laser são amplamente
discutidos, pois de certo modo não são conhecidos todos o mecanismos nem todos
os elementos que participam da conversão da energia da luminosa em energia
bioquímica, capaz de gerar processos tão discutidos como o analgésico ou o
regenerativo (BURGUER, 2003).
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Como medida preventiva não se incentiva o uso de laser em carcinomas
ativo ou sobre lesões com potencial malignidade, é contra indicado ainda o uso na
região ocular, em áreas passíveis de hemorragias e em glândulas superficiais,
tanto tireóide como testículos (STERIN e GALLEGO, 2005).
Bola Suíça
Oetterly e Larsen, (1996) citados por Carrièr (1999), a bola suíça vem sendo
usada na fisioterapia no tratamento neuroevolutivo há cerca de 40 anos. A bola é
também usada para alongamento e facilitação de movimentos e pode ser usada para
mobilização articular.
Problemas patológicos do sistema nervoso, muscular ou esquelético podem
produzir disfunções de movimento com uma variedade de sinais e sintomas que
podem ser notados e tratados a partir de exercícios com a bola (CARRIÈR, 1999).
Janda (1986, 1991) quando citado por Carrièr, (1999) diz que a dor articular
não deve ser considerada como um problema estritamente local e sim um distúrbio
que envolve o sistema motor em geral, devendo ser dada atenção especial aos
músculos.
O uso da bola para tirar a carga dos músculos e, desse modo, prover um
ambiente mais moderado para os exercícios ajuda os músculos a recuperar potência
e resistência à fadiga sem criar desequilíbrio químico excessivo. O movimento
defeituoso pode também induzir patologias, não sendo meramente o resultado de
uma patologia (CARRIÈR, 1999).
O tamanho do paciente não determina o tamanho da bola suíça a ser usada.
O local mais seguro para a bola suíça é sobre um solo firme e antideslizante. Os
exercícios com a bola suíça podem também ser feitos sobre um carpete de pêlos
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curtos para que o paciente e a bola não escorreguem é melhor colocar um tapete
emborrachado firme sobre o solo. Para todos os exercícios de equilíbrio, a bola
precisa estar firmemente inflada (CARRIÈR, 1999).
Crioterapia e Termoterapia Superficial
A crioterapia e a termoterapia são terapêuticas empregadas no
tratamento da espasticidade, ou seja, uma alteração motora presente em diversas
patologias do Sistema Nervoso Central, apresentando como sinais clínicos
hipertonicidade, reflexos tendinosos exacerbados, clônus e sinal de Babinski positivo
(FELICE E SANTANA, 2007).
Agentes físicos como o frio e o calor são empregados no tratamento de
afecções agudas e crônicas desde tempos antigos. A crioterapia é a utilização do frio
nas diferentes formas de aplicação; água fria, gelo, ar frio, cold Pack, equipamentos
de crioterapia (STERIN e GALLEGO, 2005).
Diminuição da temperatura e do metabolismo tissular, diminuição do fluxo
sanguíneo, diminuição da inflamação e do edema, modulação da dor e retorno de
sensibilidade (STERIN e GALLEGO, 2005).
Os efeitos fisiológicos do frio o tornam superior ao calor para a dor aguda de
condições inflamatórias, para o período imediatamente após o trauma do tecido e
para tratar o espasmo muscular e tônus anormal. A velocidade de condução do
nervo periférico, tanto fibras mielinizadas grandes quanto em fibras desmielinizadas
pequenas, diminui 2,4m por 0º de resfriamento. Como resultado, a percepção da dor
e a contratilidade do músculo diminuem (FELICE E SANTANA, 2007).
A crioterapia perante um traumatismo agudo é de real interesse, pois
através dessa terapia é produzido o aumento no metabolismo celular, que ocasiona
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88
incremento da temperatura na região lesada. Devemos ter precaução nas aplicações
prolongadas,
especialmente
em
regiões
tricotomizadas
e
ou
em
regiões
anestesiadas, devido queimaduras (STERIN e GALLEGO, 2005).
Na inflamação, a crioterapia atua prevenindo o extravasamento sangüíneo,
levando a uma menor quantidade de fibrinas e a uma menor síntese de colágeno,
minimizando a aderência. Uma vez que a imobilização pós-trauma contribui para o
aumento da síntese de colágeno, o gelo pode atuar reduzindo o tempo de
imobilização (FELICE E SANTANA, 2007).
A termoterapia é o procedimento mais antigo que se tem conhecimento na
prática da reabilitação física. Sua aplicação superficial pode ser aplicada por
condução, convecção ou radiação. A primeira envolve a troca de calor descendo um
gradiente de temperatura por meio de dois objetos de contato. Na convecção a
transferência de calor se dá pelo fluxo de fluido quente. Já a radiação é produzida
diante do aumento da atividade de moléculas com temperatura maior que zero
(FELICE E SANTANA, 2007).
O calor como agente físico produz modificações nos tecidos superficiais que
se manifestam por redução da tensão muscular, por meio de um efeito direto sobre
as terminações nervosas e as fibras nervosas termosenssíveis resultando um efeito
analgésico breve de ação local. Apesar da superficialidade dessa forma de terapia é
importante considerar alguns efeitos gerais por ação reflexa, pois a vasodilatação
ocasionará aumento de temperatura local, à qual o organismo em sua totalidade não
é alheio, respondendo por mecanismos termorreguladores que eliminam o calor da
região através do sistema circulatório (STERIN e GALLEGO, 2005).
O aumento da temperatura do sangue gera respostas biológicas gerais, tais
como maior produção de substâncias endógenas, tanto analgésicas como
88
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antiinflamatórias. Para esta técnica é utilizado ar quente, areia quente ou bolsa de
água quente, hot Pack, compressas, hidroterapia, travesseiro elétrico (STERIN e
GALLEGO, 2005).
Acredita-se que o calor tem um efeito relaxante sobre o tônus
musculoesquelético. A aplicação local do calor relaxa os músculos ao longo do
sistema esquelético por diminuir simultaneamente o limiar de disparo dos eferentes
gama, reduz a excitabilidade dos fusos musculares e aumenta a atividade dos
órgãos tendinosos de Golgi. Isso sugere que os fusos musculares são facilmente estimulados (FELICE E SANTANA, 2007).
A termoterapia e a crioterapia são duas ferramentas disponíveis para auxiliar
no bem estar do paciente. Embora as mais recentes pesquisas tenham sido dirigidas
para o uso do frio, é certo também que o calor é uma modalidade terapêutica
utilizado para reduzir o espasmo muscular. O calor é indicado como tratamento
mesmo tendo efeito de curta duração, pois facilita a execução da cinesioterapia,
quando esta é realizada logo após a sua aplicação (FELICE E SANTANA, 2007).
O uso isolado das terapêuticas (frio e calor) traz bons resultados no
tratamento da espasticidade, e o uso das duas técnicas alternadas também
evidencia melhora significativa. Quando se utiliza o gelo por 20-30 minutos diminui
os impulsos excitatórios e quando seguido do uso do calor por 20 minutos, o tempo
de diminuição da excitação fusal é prolongado, assim é promovido o relaxamento
muscular e, consequentemente, a diminuição da espasticidade (FELICE E
SANTANA, 2007).
89
90
Cinesioterapia
Marsolais, (2002) citado por Souza e colaboradores (2005) afirma que a
imobilização prolongada após cirurgia articular está associada a alterações na
cartilagem, nos ligamentos, nos músculos e no complexo ossoligamento, gerando
proliferação de tecido fibroso periarticular. A perda da mobilidade pode provocar dor,
degeneração articular, diminuição da função e aumento no tempo de retorno
funcional do membro operado. Os objetivos da reabilitação são promover adequada
cicatrização, rápido retorno funcional do membro e prevenir complicações causadas
pelo desuso como atrofia muscular e contratura articular.
Cinesioterapia é a terapia que utiliza exercícios específicos objetivando a
reestruturação de movimento, aumento de flexibilidade, mobilidade, coordenação e
equilíbrio. Esta terapia é indicada em pacientes com perda total ou parcial de
movimento dos membros, devido a cirurgias ortopédicas ou mesmo lesões na coluna
que levem a paralisia dos membros, perda de equilíbrio e coordenação (SOUZA,
2004).
Taylor, (1992) citado por Souza e colaboradores (2005) confirma que a
massagem é um método terapêutico utilizado para aumentar o fluxo sangüíneo e
linfático, reduzir o edema, liberar e alongar tendões, minimizar a cicatriz tecidual e
produzir relaxamento muscular e analgesia.
Mazzanti (2004) citado por Souza e colaboradores, (2005) afirma que o
alongamento passivo previne distensões musculares e libera movimentos articulares
bloqueados ou enrijecidos. Quando em conjunto com exercícios de movimentação
passiva da articulação, aumenta a flexibilidade das articulações e a extensibilidade
dos tecidos periarticulares, dos músculos e dos tendões.
90
91
Bertolucci, (1999) citado por Souza (2004), afirma que os exercícios
passivos são movimentos feitos somente pelo terapeuta, sendo indicados quando há
alguma restrição de movimento ativa do segmento em questão. Fraqueza muscular,
dor, lesões de partes moles e paralisias são condições que levam à indicação deste
tipo de exercício.
A função principal do exercício passivo é manter a amplitude de movimento,
evitando a aderência do tecido conjuntivo, além de causar relaxamento muscular,
normalizar o tônus muscular, auxiliando no processo de cicatrização após lesão
cirúrgica, melhorando o movimento sinovial e difusão de substâncias dentro da
articulação, diminuindo ou inibindo a dor e prevenindo contraturas. Este tipo de
exercício não aumenta a força muscular, porém, minimiza a atrofia muscular
(SOUZA, 2004).
Colbi (1998) E Kisner, (1998) citados por Souza (2004) concluem que o
exercício ativo-assistido está relacionado à realização do movimento com a ajuda do
paciente e do terapêuta. Em relação ao exercício passivo, este tem maior
capacidade de combater a hipotonia muscular por desuso, além de iniciar o controle
neural do movimento. O objetivo deste exercício é preservar ou aumentar a
amplitude de movimento e iniciar o trabalho muscular.
6.2 RELATO DE CASO
Foi atendido, na Clínica Veterinária Pedigree LTDA, um cão da raça
Pinsher, fêmea, de dez anos de idade, pesando quatro quilos e quinhentos
gramas. Proprietário relata claudicação permanente de ambos os membros
pélvicos (MP), quedas durante caminhadas e quando ocorre manipulação dos MP
a animal apresentava dor excessiva.
91
92
No exame clínico verificou-se apenas instabilidade de ambas as patelas
que eram facilmente luxadas medialmente. A patela do MP esquerdo (MPE)
apresentou luxação de Grau III onde a patela permanecia luxada e quando
reduzida logo voltava a luxar. Já no MP direito (MPD) foi diagnosticado como Grau
II, pois a patela é luxada facilmente e ainda é reduzida espontaneamente. Para
confirmação do diagnóstico e verificação de existência de alguma possível
alteração anatômica foram solicitadas radiografias das articulações coxo-femorais
e femuro-tíbio-patelares de ambos os membros.
Com a confirmação do diagnóstico de luxação medial de patela (grau II e
grau III) e com a exclusão de demais alterações conformacionais foi recomendada
a realização de cirurgia reparadora. A colheita de material biológico para os
exames
pré-operatórios
(bioquímicos,
perfil
renal,
hemograma
completo,
proteínas) foram realizadas no dia seguinte com o paciente em jejum de doze
horas e seus resultados foram todos dentro dos padrões normais.
Optou-se primeiramente pela realização do procedimento no membro
mais afetado (MPE), o qual o animal não utilizava como apoio em grande parte do
tempo, para que após recuperação fosse realizado no membro oposto.
6.2.1 Protocolo Anestésico
Como procedimento padrão pré-anestésico foram realizados anamnese,
exame clínico detalhado, hemograma completo e bioquímicos. Todos os
resultados encontravam-se dentro dos padrões normais e nunca havia passado
por procedimentos cirúrgicos nem submetido a anestesias.
92
93
Na MPA foi utilizada morfina na dose de 0,05 mg/kg IM, a indução deu-se
através de propofol na dose de 3mg/kg IV e a manutenção foi realizada com
isoflurano por via inalatória.
6.2.2 Técnica Cirúrgica
Decidido pela a realização de patelopexia (Transposição da crista da tíbia
associado à trocleoplastia abrasiva), no MPE o qual apresentava uma luxação de
grau mais acentuado.
Utilizou-se do acesso lateral à articulação do joelho, a pele e o tecido
subcutâneo foram incisionados, seguido da incisão no retináculo medial e da cápsula
articular. Expondo a articulação fêmoro-tíbio-patelar, encontrou-se a patela
medialmente deslocada e o membro foi flexionado para poder ser feito o acesso e
avaliação do ligamento cruzado, que se encontrava íntegro.
Um arrasamento importante do sulco da fossa patelar foi devidamente
notado, sendo realizada a trocleoplastia abrasiva para o aprofundamento do sulco.
Foi seguida da realização da transposição da crista da tíbia, utilizando um pino de
Kirschner de número 3 para a osteossíntese.
Utilizando um fio absorvível monofilamentar, de espessura 2-0, foi iniciada a
sutura da cápsula articular, no padrão Cushing. Ainda foi realizado o imbricamento
capsular
lateral,
para
fornecer
uma
estabilização
articular
(fio
absorvível
monofilamentar 2-0, sutura de Wolff). No tecido subcutâneo foi realizada sutura
Cushing com fio absorvível monofilamentar 3-0, e na pele sutura em padrão simples
interrompido com fio Nylon 2/0.
93
94
6.2.3 Pós-Operatório
Medicação prescrita para o pós cirúrgico, enrofloxacina (Baytril®)
5mg/kg/SC/SID/7 dias, meloxican (Maxican®) 0,2 mg/kg/VO/SID/3 dias, dipirona
sódica (20mg/kg/TID/3 dias). O responsável retornou dois dias após a cirurgia com
o paciente reclamando dos hematomas cirúrgicos que se formaram ao redor da
cicatriz, foi prescrito pomada Hirudóide® e recomendado passar duas vezes ao dia
nos pontos onde se formaram os hematomas.
No
dia
seguinte
animal
apresentando
drenagem
de
secreção
serosanguinolenta no local da cicatriz como mostra a figura 8, não permanecendo
com o colar elisabetano retirou alguns dos pontos, devido a esta situação foi
prescrito cefalexina em suspensão 30mg/VO/BID/10 dias; animal apresentou
vômito durante toda a noite e retornou a clínica na manha seguinte. Para evitar a
ocorrência dos episódios de vômitos, a medicação foi mudada de cefalexina oral
para enrofloxacina (Baytril®) 5mg/kg/IM/SID/7dias e amoxicilina (Bactrosina®)
15mg/kg/SID/IM/7 dias.
94
95
FIGURA
8
–
DRENAGEM
DE
SECREÇÃO
SEROSANGUINOLENTA EM FERIDA CIRURGICA DE
MPE.
Fonte: CASTRO, 2010.
6.2.3.1 Fisioterapia
Recomendou-se o início de algumas sessões de fisioterapia para a
reabilitação do membro operado (déficit de propriocepção e ganho de massa
muscular) e para o preparo da musculatura do membro não operado para, além da
sobrecarga exercida pelo desuso do membro em recuperação, poder apresentar
uma recuperação mais rápida após a sua cirurgia. Inicialmente foram prescritas 10
sessões de fisioterapia, sendo realizadas duas sessões por semana, com
profissional capacitado. Na primeira sessão, uma semana após a realização do
processo cirúrgico, foram realizados estímulos através de TENS (Transcutaneous
electrical nerve stimulation - Neuroestimulação elétrica transcutânea) e Ultrassom
apenas no MPD, não sendo estimulado o MPE devido à presença de alto grau de
infecção e de drenagem de material serosanguinolento da cicatriz cirúrgica.
95
96
Para casa, foi recomendada uma série de exercícios a serem realizados
todos os dias, ao menos duas vezes ao dia, tais como:
1. Usar a termoterapia superficial junto com a crioterapia, alternando compressas
quentes e frias em ambos os coxins dos membros posteriores (três series com dez
alternações de três a cinco segundos);
2. Apertar os coxins dos membros posteriores, em movimentos de ordenha (com
duração de cinco minutos);
3. Massagear com movimentos circulares toda a extensão dos MP, para soltar as
fáscias musculares (duração em torno de dez minutos).
Como complemento dos exercícios, estimular a locomoção deixando
água e o alimento em locais distantes e como prevenção, evitar pisos lisos que
não possibilitem o equilíbrio e que permitam que o animal escorregue com muita
facilidade. Na segunda e na terceira sessão de fisioterapia o TENS, com objetivo
de manter a analgesia, e o Ultrassom continuaram a ser utilizados, agora nos dois
MP e iniciaram os exercícios para que o membro direito recobre a sua
propriocepção. Os exercícios realizados durante as sessões de fisioterapia eram
os mesmo recomendados para casa.
A partir da quarta sessão o TENS deixou de ser utilizado e o Ultrassom foi
associado com o Laser. Exercícios com bola Suíça para fisioterapia foram
iniciados (FIGURA 9), sendo realizados apenas durante as sessões na clínica,
com a finalidade de estimular o apoio dos MP.
96
97
FIGURA 9 – EXERCíCIOS COM BOLA SUíÇA PARA ESTIMULAR
PROPRIOCEPÇÃO.
Fonte: CASTRO, 2010.
Na quinta, sexta e sétima sessões foram utilizados apenas o Ultrassom e
o Laser, associados aos exercícios de bola suíça e a cinesioterapia. Na oitava
sessão o animal apresentava um pouco de relutância em estender o membro, mas
foi recomendado ao proprietário o início dos exercícios com bola suíça em casa,
duas vezes por semana. Na nona sessão de fisioterapia os exercícios foram
cessados devido ao diagnóstico de ruptura do LCC em MPE. Sugerida cirurgia
reparadora, juntamente com a cirurgia de luxação de patela do MPD.
6.2.4 Protocolo Anestésico
Foi realizada no dia seguinte a colheita material biológico para os exames
de rotina, os resultados foram todos dentro do normal e a cirurgia foi marcada para
o dia seguinte. O protocolo anestésico adotado para a realização destes
97
98
procedimentos foi o mesmo aplicado na cirurgia anterior devido aos resultados
satisfatórios. Na MPA foi utilizada morfina na dose de 0,05 mg/kg/IM, a indução
deu-se através de propofol na dose de 3mg/kg/IV e a manutenção foi realizada
com isoflurano por via inalatória.
6.2.5 Técnica Operatória
No membro direito foi realizada a mesma técnica de transposição da cabeça
da tíbia associada com uma trocleoplastia para solucionar a luxação medial de
patela e no membro esquerdo foi realizada a cirurgia reparadora do LCC. Nestes
procedimentos
foi
utilizado
apenas
material
de
sutura
de
polipropileno
monofilamentar, tentando diminuir uma reação inflamatória já que o animal possui
histórico de inflamação e fístula com drenagem de material serosanguinolento.
A técnica para a reparação do LCC de MPE foi a estabilização Retinacular
Lateral. Realizada abordagem lateral da articulação do joelho, e foi acessada a
sesamóide distal lateralmente e ao seu redor passada a agulha, com fio polipropileno
monofilamentar não absorvível 3/0 (90 cm, 36’’) (FIGURA 10), da parte proximal até
a distal. Foi realizado com a furadeira um orifício (osteotomia a trépano) para a
passagem da agulha na crista tibial (FIGURA 11). Então foi passado o fio através do
ligamento patelar próximo à tuberosidade da tíbia em seguida passando pelo orifício
feito na crista tibial.
98
99
FIGURA 10 – PASSAGEM DO FIO DE POLIPROPILENO
PELA SESAMÓIDE DISTAL.
Fonte: CASTRO, 2010.
FIGURA 11 – REALIZAÇÃO DO ORIFÍCIO NA CRISTA DA
TÍBIA, COM UMA FURADEIRA.
Fonte: CASTRO, 2010.
O fio é cortado para retirar a agulha, gerando dois fios para amarrar, a
articulação do joelho é flexionada, deixando sem movimento de gaveta para então os
99
100
fios são devidamente amarrados (FIGURA 12). No tecido subcutâneo foi realizada
sutura Cushing com fio absorvível monofilamentar 3-0, e na pele sutura em padrão
simples interrompido com fio polipropileno monofilamentar não absorvível.
FIGURA 12 – FIO DEVIDAMENTE PASSADO
PELAS
ESTRUTURAS
E
AMARRADO
PARA
GERAR A ESTABILIDADE DA ARTICULAÇÃO.
Fonte: CASTRO, 2010.
6.2.6 Pós-Operatório
A medicação prescrita para o pós operatório foi: tramadol 2mg/kg/VO a
cada 8 horas por 7 dias; dipirona sódica 20mg/kg/VO a cada 8 horas por 7 dias;
cetoprofeno 1mg/kg/VO uma vez ao dia por 7 dias e amoxicilina com ácido
clavulânico 12,5mg/kg/VO a cada 12 horas durante 7 dias.
100
101
6.2.6.1 Fisioterapia
O início da fisioterapia foi marcado para 3 dias após a cirurgia (FIGURA
13). Na primeira e segunda sessão, foram realizados estímulos através de TENS e
Ultrassom em ambos os MP, e solicitado o retorno da realização dos exercícios já
prescritos para o MPD.
FIGURA 13 – ANIMAL APOIANDO
MPD RECÉM OPERADO E MPE
COM
PERDA
DE
MASSA
MUSCULAR,
APRESENTANDO
AINDA ADUÇÃO.
Fonte: CASTRO, 2010.
Foi acrescentado, na terceira, quarta e quinta sessões, o Laser no
protocolo de tratamento, bem como a realização dos exercícios em MPE e MPD
durante as sessões e duas vezes ao dia durante todos os dias em casa. A partir da
quarta sessão o TENS deixou de ser utilizado, e foi solicitado o início da
101
102
Hidroterapia, proprietário possui banheira então estimularia o paciente a andar
dentro da água sem que fosse necessário nadar.
A partir da sexta sessão, foi reintroduzida a bola suíça aos exercícios
realizados na clínica e agora o paciente era estimulado a ficar mais tempo em pé e
a andar. O MPD apresentava excelente melhora ao passo que o MPE melhorava
lentamente e o animal ainda apresentava certa resistência ao estender o membro
(FIGURA 14), porém já conseguia se manter em pé por alguns minutos, mas ainda
mostrando em alguns momentos sinais de dor.
FIGURA 14 – MPE APRESENTANDO
MAIOR
RELAXAMENTO
APÓS
7
SESSÕES DE FISIOTERAPIA.
Fonte: CASTRO, 2010.
A sétima e a oitava sessões (FIGURA 15) não diferiram da sexta, e o
animal ainda apresentava sinais de dor. Uma avaliação minuciosa foi realizada e
clínicamente não existia nenhuma alteração, sendo então encaminhado o paciente
para radiografia do MPE, que também não apresentou nenhuma alteração. Foi
102
103
optado pela retirada do pino de Kirschner e do fio de polipropileno monofilamentar
usados nos procedimentos.
FIGURA 15 – ANIMAL APRESENTANDO APOIO EM MPE,
APÓS 8 SESSÕES DE FISIOTERAPIA.
Fonte: CASTRO, 2010.
6.2.7 Protocolo Anestésico
Na MPA foi utilizada morfina na dose de 0,05 mg/kg/IM, a indução e a
manutenção se deram através de propofol na dose de 3mg/kg/IV. Protocolo
escolhido por ser um procedimento relativamente rápido e que não causaria muita
injúria.
103
104
6.2.8 Técnica Cirúrgica
Foi retirado o pino de Kirschner e o fio de Polipropileno monofilamentar 3/0
(90cm – 36’’) utilizados para a estabilização da articulação após a ruptura de LCC.
FIGURA 16 – FERIDA CIRÚRGICA REALIZADA
PARA
A
RETIRADA
DO
FIO
DE
PROLYPROPYLENO MONOFILAMENTAR 3/0
E DO PINO.
Fonte: CASTRO, 2010.
6.2.9 Pós-Operatório
Foi solicitado o uso de colar Elisabetano. A medicação prescrita para o
pós operatório foi: tramadol 2mg/kg/VO a cada 8 horas por 7 dias; cetoprofeno
1mg/kg/VO uma vez ao dia por 7 dias.
6.2.9.1 Fisioterapia
As
sessões
(oitava,
nona
e
décima)
de
fisioterapia
continuaram
normalmente após a realização do procedimento. Dando continuidade com o laser,
ultrassom, exercícios domiciliares, bola suíça e a hidroterapia. Após o término das
104
105
dez sessões recomendou-se dar continuidade aos exercícios realizados em casa
juntamente com a hidroterapia e uma nova avaliação dentro de duas semanas para
saber se existe a necessidade da retomada da fisioterapia. Essa decisão foi tomada
após avaliação minuciosa da estabilidade da articulação femurô-tíbio-patelar, e da
melhora apresentada, nas últimas duas sessões como mostram as figuras 17 e 18.
FIGURA 17 – PACIENTE APOIANDO OS MP APÓS DEZ
SESSÕES DE FISIOTERAPIA.
Fonte: CASTRO, 2010.
105
106
FIGURA 18 – PACIENTE APOIANDO O MPE APÓS
DEZ SESSÕES DE FISIOTERAPIA.
Fonte: CASTRO, 2010.
6.3 DISCUSSÃO
A luxação medial de patela é o desvio da patela a partir do sulco troclear,
sendo causa comum de claudicação em cães de todas as raças não apresentando
predileções por sexo ou idade, porém, os cães de raças pequenas e miniaturas são
afetados com maior frequência.
A luxação tem ocorrência provável devido alterações congênitas e/ou
traumáticas. Piermattei e Flo (1999) afirmam que a luxação pode não estar presente
ao nascimento, mas as deformidades anatômicas responsáveis pelo aparecimento
da patologia já estão. Cães com luxações patelares apresentam patologias
musculoesqueléticas e ligamentares devido à instabilidade articular.
O paciente apresentava claudicação intermitente e ao exame clinico era
palpável a luxação medial de patela, sinais estes descritos por muitos autores. O
106
107
diagnóstico foi confirmado com radiografias mesmo não sendo necessárias como
cita Costa e colaboradores sendo mais utilizada para determinar outras
deformidades.
Como método operatório foi optado pela trocleoplastia que segundo Fossum
(2005), não deve ser utilizada como método único devendo ser associada. Neste
caso a transposição da cabeça da tíbia, técnica bastante utilizada na rotina cirúrgica
foi associada fornecendo bastante estabilidade a articulação.
A ruptura de LCC pode ser total ou parcial e gera instabilidade articular,
segundo Fossum (2005) pode afetar cães de qualquer sexo, raça e idade tendo
maior incidência em cães de raças grandes. Todos os autores utilizados como
bibliografia citam o movimento de gaveta cranial como principal sinal clínico e
confirmatório para o diagnóstico, Fossum (2005) e Piermattei e Flo (1999), afirmam
que outro sinal clínico é a claudicação, mas que não deve ser utilizada como método
de diagnóstico.
Como a paciente é de raça pequena optou-se pela reconstrução
extracapsular com uso de suturas de grosso calibre para reduzir a instabilidade
articular como citado por Piermattei e Flo (1999). As medicações utilizadas tanto no
pré quanto no trans e pós operatórios são as utilizadas na rotina da clínica e não foi
encontrado contra indicações nas bibliografias.
Tanto na medicina humana quanto na medicina veterinária a fisioterapia
vem sendo utilizada nos pós operatórios, principalmente ortopédicos. Os aparelhos
básicos também são utilizados em animais em busca dos efeitos terapêuticos. A
paciente obteve resultados satisfatórios com a realização das varias sessões de
fisioterapia.
107
108
7 CONCLUSÃO
Durante o período de estágio curricular supervisionado na Clínica
Veterinária Pedigree LTDA, foi possível o aprofundamento dos conhecimentos
adquiridos durante a graduação e o emprego dos mesmos durante a rotina clínica e
cirúrgica. Com o contato diário com os profissionais desta área, pude observar o
quanto é gratificante presenciar a cada dia a melhora e recuperação dos nossos
pacientes. A realização do T.C.C. e do estágio supervisionado é de fundamental
importância, pois apresentam ao acadêmico a realidade da profissão de Médico
Veterinário dando a oportunidade de colocar em prática os conhecimentos obtidos
bem como o aperfeiçoamento dos mesmos.
108
109
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