VIA DO IFPR
PARA USO DO IFPR:
PROTOCOLO Nº _______ /_______
ATENDIMENTO REALIZADO POR: __________________________________
( ) DEC. PARCIAL DE PROFICIÊNCIA
( ) CERTIFICADO DE CONCLUSÃO
REGISTRADO SOB Nº _______________ FOLHA ____________ LIVRO __________ CERTIFICADO EXP. EM: _________/_________/_________
OBSERVAÇÕES:.....................................................................................................................................................................................................................
REQUERIMENTO CERTIFICAÇÃO DO ENSINO MÉDIO – ENEM 2013
Venho, por meio deste, requerer o certificado de conclusão do Ensino Médio, concedido por esta Instituição, àqueles que prestaram o
Exame Nacional do Ensino Médio - ENEM/2013 e alcançaram a pontuação exigida.
NOME
DATA DE NASCIMENTO:
R.G:
EST. EMISSOR:
/
/
CPF:
CIDADE DE NASCIMENTO:
ESTADO:
ENDEREÇO:
CEP:
BAIRRO:
TEL RESIDENCIAL:
CIDADE:
TEL CELULAR:
CIDADE REALIZAÇÃO DA PROVA:
EMAIL:
CÂMPUS CERTIFICADOR ESCOLHIDO:
DECLARO, para os devidos fins, que estou ciente que para obter a certificação do Ensino Médio devia ter 18 anos na data da realização da
primeira prova do ENEM, edição 2013 (26/10/2013). Também, assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento.
Por ser expressão da verdade, dato e assino o presente documento, ficando ciente de que no caso de inveracidade comprovada estarei sujeito às
penalidades cabíveis
.
DECLARO, também, que anexei a este requerimento os seguintes documentos:
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE;
(
) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU
( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU
BOLETIM DE DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES*
CASAMENTO;
*A Certificação de Competências ou Boletim de Desempenho de anos
( ) NÚMERO DO CPF;
anteriores somente é necessária àqueles que desejarem utilizar os
( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM;
Resultados do Enem 2012, 2011, 2010, 2009 ou Encceja 2008 como
( ) DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUO O ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO; parte integrante do seu desempenho no ENEM 2013 para fins de
emissão de Certificado de Conclusão.
_______________________, _______ de _________________ de ________
______________________________
Assinatura
---CORTAR-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------CORTAR---
REQUERIMENTO ENEM 2013 - VIA DO REQUERENTE (deverá ser guardada até o fim da solicitação):
PROTOCOLO Nº _______/_________
(
DATA _______/______/__________
) DECLARAÇÃO PARCIAL DE PROFICIÊNCIA
(
) CERTIFICADO DE CONCLUSÃO
RECEBIDO DE : _________________________________________________________________________________________________________
( ) CÓPIA AUTENTICADA DE CÉDULA DE IDENTIDADE;
( ) CÓPIA AUTENTICADA DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO OU
CASAMENTO;
( ) CÓPIA DO BOLETIM DO ENEM;
( ) DECLARAÇÃO DE QUE NÃO POSSUO O ENSINO MÉDIO CONCLUÍDO;
( ) CERTIFICAÇÃO DE COMPETÊNCIAS EMITIDA PELO IFPR OU BOLETIM DE
DESEMPENHO DE ANOS ANTERIORES
LOCAL DE RECEBIMENTO: __________________________ TELEFONE: ______________________
ENDEREÇO PARA RETIRADA:
____________________________
RESPONSÁVEL PELO PROTOCOLO
INSTITUTO FEDERAL DO PARANÁ
Pró-Reitoria de Ensino I Coordenadoria Geral de Secretaria Acadêmica
Av. Victor Ferreira do Amaral, 306 – Tarumã, 82530-230 – Curitiba – PR - (41) 3595-7690 – [email protected] – www.ifpr.edu.br