07-07-2015
Revista de Imprensa
07-07-2015
1. (PT) - Jornal de Notícias, 07/07/2015, Mais consultas e cirurgias em 2015
1
2. (PT) - Negócios, 07/07/2015, Medicamentos contratualizados por objectivos
2
3. (PT) - Negócios, 07/07/2015, Quatro anos a premiar a sustentabilidade na saúde
4
4. (PT) - Diário de Notícias, 07/07/2015, "Um diretor nos hospitais não tem margem de manobra, faz
psicoterapia" - entrevista a António Correia de Campos
6
5. (PT) - Diário do Minho, 06/07/2015, Aumento de impostos na saúde: o dito por não dito
7
6. (PT) - Correio da Manhã, 07/07/2015, Calor -Morrem mais 101 em junho
8
7. (PT) - Jornal de Notícias, 07/07/2015, Sedentarismo cresce entre crianças pobres
11
8. (PT) - Jornal de Notícias, 07/07/2015, Premiado projeto para crianças
13
9. (PT) - Público, 07/07/2015, Erros na divisão explicam resistência de células cancerosas às terapias
14
10. (PT) - i, 07/07/2015, Suporte básico de vida. Como salvar a vida de uma criança
16
11. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Seleção prática de antieméticos em ambulatório
19
12. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Que modalidades de medicina complementar e alternativa
devem ser consideradas?
24
13. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Prevenção das cáries dentárias em crianças desde o
nascimento até aos cinco anos
31
14. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Editorial - Dia Mundial do Médico de Família
37
15. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Como ajudar a tratar a enurese
39
16. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Avaliação e tratamento da obstipação em crianças e
adolescentes
42
17. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Atrasos na fala, linguagem e problemas de audição: quando
intervir precocemente?
54
18. (PT) - Postgraduate Medicine, 01/06/2015, Abordagem diagnóstica e terapêutica da enurese em crianças
63
A1
ID: 60044799
07-07-2015
Tiragem: 76650
Pág: 10
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 16,12 x 22,26 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 1
Página 1
A2
ID: 60044757
07-07-2015
Tiragem: 12985
Pág: 26
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 32,00 cm²
Âmbito: Economia, Negócios e.
Corte: 1 de 2
Página 2
ID: 60044757
07-07-2015
Tiragem: 12985
Pág: 27
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 24,13 cm²
Âmbito: Economia, Negócios e.
Corte: 2 de 2
Página 3
A4
ID: 60044592
07-07-2015
Tiragem: 12985
Pág: 34
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 32,00 cm²
Âmbito: Economia, Negócios e.
Corte: 1 de 2
Página 4
ID: 60044592
07-07-2015
Tiragem: 12985
Pág: 35
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 32,00 cm²
Âmbito: Economia, Negócios e.
Corte: 2 de 2
Página 5
A6
ID: 60044795
07-07-2015
Tiragem: 29010
Pág: 18
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,50 x 30,00 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 1
Página 6
A7
ID: 60029984
06-07-2015
Aumento de impostos na saúde:
o dito por não dito
ALBINO
GONÇALVES
ministro da Saúde
levantou o véu sobre novas formas
de financiamento
do Serviço Nacional de
Saúde, invocando mesmo a necessidade de aumentar os impostos para
garantir a sua sustentabilidade. Agora, inexplicavelmente, deu o dito por não
dito, agindo como “sapador a tempo e horas” num
O
fogo posto e deveras inflamável para os seus adversários políticos, arrefecendo-lhes os ânimos
ao afirmar que “não está previsto no programa da
maioria, e pelo que percebemos também não está no da
oposição, haver um aumento da carga fiscal para financiar a saúde. Não está nem
naquilo que está publicado
nem nas intenções e, portanto, nesse sentido excluímos a
possibilidade de aumento de
impostos”.
O Serviço Nacional de
Saúde é um bem essencial para os cidadãos e tem
como garante a Constituição Portuguesa – que define com clareza os mecanismos de acessibilidade e
funcionamento deste me-
canismo de interesse público junto da população.
Paulatinamente, o SNS tem
sido minado com a hipocrisia daqueles que alegadamente o defendem ficticiamente e branqueiam
com atitudes ofensivas às
necessidades básicas do seu
público-alvo, ou seja, o universo dos utentes abrangidos pelo SNS.
Nas “mentes brilhantes” dos governantes, paira a “patologia” da política
da contenção e a entrega
embaratecida do serviço
público ao setor privado.
Não tarda uma OPA (oferta pública de aquisição) ao
Serviço Nacional de Saúde, e para que isso aconteça há uma dentadinha
na maçã podre e do peca-
Tiragem: 8500
Pág: 18
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 26,00 x 13,95 cm²
Âmbito: Regional
Corte: 1 de 1
do mortal, na mudança de
alguns articulados constitucionais sobre o assunto
em apreço.
É percetível a intencionalidade de reduzir a despesa orçamental, o que
merece um debate sério
e responsável para tornar mais atrativo um serviço de saúde pública vital
para os portugueses. Há
ferramentas de trabalho
num observatório mais
eficaz e regulador, como
por exemplo responsabilizar os gestores dos hospitais EPE nos casos de
negligência ou de gestão
danosa quando ultrapassam os limites na dotação
orçamental. Se estamos
perante um cenário economicista nas Instituições
de Saúde Pública, dada a
fumaça de subutilização
ou mesmo má utilização,
incapacidade, inoperacionalidade de um plano
de produção organizada,
conferente ao êxito imperativo da sustentabilidade
individual ou coletiva da
saúde financeira, devem
ser tomadas medidas rápidas de auditoria, com
isenção, transparência e
rigor para suprimir erros
sistemáticos. Vivemos um
período manifestamente
insuficiente de médicos
de saúde familiar, enfermeiros, fármacos incomportáveis, longas filas de
espera na morosidade das
consultas externas e intervenções cirúrgicas, sessões
de atos clínicos de medicina física e reabilitação,
realização de meios complementares de diagnóstico, acompanhamento
ambulatório, etc.
Os contribuintes e
utentes do SNS jamais podem ser cobaias ou “bodes
expiatórios” do passivo financeiro do Serviço Na-
cional de Saúde, quando
estão identificados os focos fomentadores dos custos da saúde suportados
pelo erário público. Não
é com medidas administrativas cegas que se pode
criar um melhor SNS. Importa auditar minuciosamente, fazendo um levantamento das ineficiências
que originam a má gestão
neste setor, corrigindo assimetrias que debilitam os
cofres do tesouro nacional.
A sociedade portuguesa, pela via do regime geral da Segurança Social, já
paga taxas moderadoras
excessivas para usufruírem de atos clínicos. Podemos solucionar o financiamento dos custos do
Serviço Nacional de Saúde sem castigar ainda mais
os cidadãos – pois estes,
ao contrário do que parece ocorrer com o Estado, têm os “cofres vazios”…
Página 7
A8
ID: 60045485
07-07-2015
Tiragem: 148641
Pág: 26
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 32,00 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 3
Página 8
ID: 60045485
07-07-2015
Tiragem: 148641
Pág: 27
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 31,43 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 2 de 3
Página 9
ID: 60045485
07-07-2015
Tiragem: 148641
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 3,16 x 2,96 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 3 de 3
Página 10
A11
ID: 60044790
07-07-2015
Tiragem: 76650
Pág: 8
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,50 x 30,00 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 2
Página 11
ID: 60044790
07-07-2015
Tiragem: 76650
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 4,83 x 3,04 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 2 de 2
Página 12
A13
ID: 60044833
07-07-2015
Tiragem: 76650
Pág: 12
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 4,90 x 8,57 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 1
Página 13
A14
ID: 60044652
07-07-2015
Tiragem: 33425
Pág: 22
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 25,70 x 30,54 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 2
Erros na divisão explicam resistência
de células cancerosas às terapias
O vídeo do estudo liderado por investigadora portuguesa mostra uma célula humana em divisão irregular
e foi destacado como a Imagem Biomédica do Dia pelo Imperial College de Londres
IBMC
Biomedicina
Catarina Rocha
Os erros na distribuição dos cromossomas durante a divisão celular
são comuns nas células cancerosas.
A acumulação sucessiva de anomalias ao longo das divisões pode estar na origem de uma adaptação e
resistência cada vez maiores à quimioterapia das células que têm um
cromossoma extra. É precisamente
isto que acontece para células com
trissomia do cromossoma 13 e 7, como se descobriu num estudo liderado por Elsa Logarinho e que reúne
cientistas portugueses do Instituto de
Biologia Molecular e Celular (IBMC)
e do Hospital de São João, ambos no
Porto, e do Instituto de Tecnologia da
Virgínia, nos Estados Unidos.
Um dos vídeos resultantes do estudo foi destacado como Imagem Biomédica do Dia, a 16 de Junho, pelo
site do Imperial College de Londres,
que não esteve envolvido na investigação. No vídeo vemos uma célula
humana embrionária, com trissomia
13 — um cromossoma 13 a mais —, a
dividir-se de forma anómala. Cada
célula normal deve ter apenas um
núcleo, onde se localiza o material
genético empacotado em 46 cromossomas. Na etapa da divisão em que os
cromossomas migram para os pólos
da célula (a anáfase), no vídeo vê-se
que um deles fica atrasado, acabando
por dar origem a um micronúcleo
extra que vai integrar uma das células resultantes da divisão. Assim,
uma célula-mãe aneuplóide — com
um número anormal de cromossomas — gerou duas células-filhas que
acumulam alterações adicionais no
seu número de cromossomas.
“O que vemos no vídeo é que a
aneuploidia gera mais aneuploidia”,
explica ao PÚBLICO Elsa Logarinho,
do IBMC e líder do estudo publicado
na revista científica eLife.
Além de células com um número
normal de cromossomas — euplóides
—, os investigadores usaram outras
células com trissomia 13 e trissomia
7 do cancro colo-rectal, uma vez que
estas anomalias cromossómicas estão presentes neste cancro, o mais
frequente e o que mais mata em Portugal. Recolheram ainda células do
líquido amniótico, tanto normais como com trissomia 13, que, tal como
a trissomia 7, são causas comuns de
Divisão de uma célula normal (à esquerda) e de outra com trissomia 13 (à direita), com um micronúcleo extra anormal assinalado pela seta
“A instabilidade
do genoma de
células com
trissomias pode
potenciar as
etapas iniciais de
carcinogénese e
contribuir para
a resistência a
drogas usadas em
quimioterapia”,
diz Elsa Logarinho
abortos quando ocorrem em células
reprodutivas. As células com trissomias apresentam uma maior instabilidade cromossómica, potenciando-se assim a acumulação de mais
alterações nas células-filhas.
Para as células com trissomia do
cromossoma 13, verificou-se ainda
que cerca de 10 a 12% não conseguia
terminar a divisão, resultando numa
única célula com o número de cromossomas duplicado. Esta falha na
etapa final da divisão celular (a citocinese) deve-se à presença de altos níveis de uma proteína chamada espartina, identificada agora pela equipa
de Elsa Logarinho como responsável
por impedir a divisão final de uma
célula-mãe em duas células-filhas.
“A instabilidade do genoma de
células com trissomias pode potenciar as etapas iniciais de carcinogénese e contribuir para a adaptação
das células cancerosas na aquisição
de resistência a drogas usadas em
quimioterapia”, explica ainda Elsa
Logarinho.
Duas correntes
Afinal, por que é que as células aneuplóides se dividem, sucessivamente,
de forma anómala? Neste assunto,
tem havido uma falta de consenso
dentro da comunidade científica.
Uma grande parte dos investigadores defende que uma célula se divide
de forma anómala devido a algum
pequeno erro molecular ou bioquímico, que consequentemente a faz
acumular muitos erros ao longo das
várias divisões. Essa acumulação de
erros pode levar uma célula a caminhar para a sua autodestruição, um
processo que acaba por ser benéfico para o organismo. Esta tem sido,
aliás, uma das vias terapêuticas mais
abordadas, procurando-se induzir
este mecanismo de autodestruição
em células cancerosas, e que funciona na maior parte das situações.
Há, porém, algumas células que,
em vez de se autodestruírem, adquirem uma resistência cada vez maior
aos tratamentos da quimioterapia.
Em relação a estas células, um grupo
menor de investigadores considera,
sem que nunca se tivesse conseguido
provar até agora, que um erro cromossómico — uma aneuploidia — poderia estar na origem do desastre,
que é a acumulação de muitos erros
mas sem que a célula morra. É neste
último grupo que se inclui a equipa
de Elsa Logarinho, que agora confirmou experimentalmente esta hipótese para as células com trissomia 7
e 13, comuns no cancro colo-rectal.
“Este grupo de investigadores conseguiu provar, pela primeira vez, que
uma trissomia pode, por si, causar o
desastre, pois activa um mecanismo
que a perpetua”, diz ao PÚBLICO Júlio Borlido Santos, biólogo e chefe do
Departamento de Comunicação do
IBMC. “Como é que erros cromossómicos conseguem dar a volta e
evitar o colapso da célula?”, acrescenta Júlio Borlido Santos em relação à abordagem que se segue na
investigação.
Compreender como impedir ou
travar este processo poderá vir a
permitir avanços nos tratamentos
dirigidos especificamente a células
cancerosas com este tipo de trissomias. “Isto pode ser útil no desenvolvimento de terapias contra células
cancerosas com aneuploidias”, sublinha a investigadora, citada num
comunicado do IBMC.
A partir destes resultados, os cientistas enfrentam agora o desafio de
determinar como diferentes alterações no número de cromossomas,
para além das trissomias, podem
afectar a estabilidade cromossómica de uma célula durante a sua divisão. Texto editado por Teresa
Firmino
Página 14
ID: 60044652
07-07-2015
Tiragem: 33425
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 10,63 x 4,61 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 2 de 2
BIOMEDICINA ELSA LOGARINHO
NHO
LIDERA ESTUDO QUE EXPLICAA
RESISTÊNCIA DE CÉLULAS
CANCEROSAS ÀS TERAPIAS
Ciência, 22
Página 15
A16
ID: 60044903
07-07-2015
Tiragem: 16000
Pág: 24
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 22,60 x 31,50 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 1 de 3
Página 16
ID: 60044903
07-07-2015
Tiragem: 16000
Pág: 25
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 22,60 x 31,50 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 2 de 3
Página 17
ID: 60044903
07-07-2015
Tiragem: 16000
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Diária
Área: 4,80 x 7,35 cm²
Âmbito: Informação Geral
Corte: 3 de 3
Página 18
Postgraduate Medicine
A19
ID: 60015017
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 56
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,09 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 5
Seleção prática de antieméticos em ambulatório
Zachary A. Flake, MD* Becky S. Linn, PharmD, BCPS** Jaime R. Hornecker, PharmD, BCPS***
NOTA PRÉVIA
As náuseas e vómitos são principalmente mediados por três vias de neurotransmissores: a estimulação visceral liberta dopamina e serotonina; a ativação do sistema nervoso central e vestibular liberta histamina e acetilcolina; e a
ativação da zona trigger dos quimiorrecetores liberta dopamina e serotonina.
Os clínicos podem melhorar a eficácia e a relação custo-efetividade dos tratamentos selecionando-os de acordo com as vias adequadas. Os anti-histamínicos e os anticolinérgicos são mais efetivos nos doentes com náuseas mediadas
por mecanismo vestibular secundárias a vertigens. Os antagonistas de serotonina bloqueiam a serotonina no intestino e na zona trigger dos quimiorrecetores e são mais efetivos no tratamento da gastrenterite. Os antagonistas da dopamina bloqueiam a dopamina no intestino e na zona trigger dos quimiorrecetores; as indicações para estes agentes são semelhantes às dos antagonistas
da serotonina. Para tratar as náuseas ligeiras induzidas pela gravidez, a piridoxina, com ou sem doxilamina, está indicada e o gengibre pode ser igualmente eficaz. Em doentes com enxaqueca com náuseas associadas, a metoclopramida melhora a resposta aos fármacos antimigranosos por via oral. O ondansetron reduz as náuseas e os vómitos em crianças com gastrenterite aguda
e nas mulheres com hiperemesis gravidarum.
tipos de náuseas, permite aos médicos melhorar a efetividade e os
custo-efetividade dos tratamentos
sintomáticos (quadro 1).
Existem três principais vias fisiopatológicas que estimulam o centro
fisiológico do vómito na medula
que medeia as náuseas e os vómitos
(figura 1). Este centro pode ser estimulado por fibras vestibulares, fibras viscerais aferentes e estímulos
a partir da zona trigger dos quimiorrecetores na base do quarto ventrículo. Os neurotransmissores histamina, acetilcolina, serotonina e dopamina estão frequentemente implicados nestas vias e são os alvos
da maioria dos tratamentos.
Classes de medicação
Anti-histamínicos e anticolinérgicos
s náuseas e os vómitos são
complicações frequentes de
várias situações patológicas,
procedimentos e terapêuticas, afetando negativamente a qualidade
de vida a milhões de doentes
anualmente. As náuseas induzidas
A
*Médico de Família no Banner Medical Group
em Loveland, Colorado
**Professora Assistente de Farmácia na University of Wyoming School of Pharmacy e Fort
Collins (Colorado) Family Medicine Residency
Program.
***Professor Assistente de Farmácia na University of Wyoming School of Pharmacy em Casper.
pela gravidez só por si são responsáveis por perdas de cerca de 8,5
milhões de dias de trabalho e acarretam custos de quase 2 mil
milhões de dólares anualmente.1 A
gastrenterite aguda é o motivo de
1,5 milhões de consultas de cuidados de saúde primários e é responsável por 10% de todos os internamentos nos Estados Unidos.2 O
tratamento das náuseas e dos
vómitos deve idealmente ser orientado para a causa do problema. Os
conhecimentos dos neurotransmissores envolvidos nos diferentes
Os anti-histamínicos e os anticolinérgicos limitam a estimulação do
centro do vómito através da inibição dos recetores H1 da histamina
e acetilcolina, respetivamente. Os
anti-histamínicos, como a meclizina e a escopolamina, são especialmente benéficos nas náuseas de
causa vestibular. Os efeitos adversos comuns a ambas as classes de
fármacos são a sedação, a obstipação, a secura de boca e a retenção
urinária.4 Os anti-histamínicos e os
anticolinérgicos são baratos, com a
maior parte das opções a terem
Página 19
Postgraduate Medicine
ID: 60015017
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 57
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,40 x 25,41 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 5
SELEÇÃO PRÁTICA DE ANTIEMÉTICOS EM AMBULATÓRIO, CONTINUAÇÃO
QUADRO 1. Seleção de antieméticos em função da situação clínica
Situação clínica
Neurotransmissores associados
Antiemético recomendado
Náusea vestibular/enjoo de movimento
Histamina, acetilcolina
Meclizina, escopolamina
Náuseas associadas com enxaqueca
Dopamina
Metoclopramida, proclorperazina, prometazina
Gastroenterite
Dopamina, serotonina
Prometazina, antagonistas da serotonina
Náuseas induzidas pela gravidez
Desconhecido
Ligeiras: gengibre, piridoxina com ou sem doxilamina
Hiperemese: corticosteroides,* ondansetron
*—Evitar utilização antes das 10 semanas de gestação devido ao risco aumentado de fenda palatina
custos inferiores a 1 dólar por dose5
(quadro 2).
Antagonistas da dopamina
Os antagonistas da dopamina incluem a metoclopramida, a prometazina e a proclorperazina. Bloqueiam a estimulação da dopamina
na zona trigger dos quimiorrecetores limitando dessa forma o estímulo emético para o centro medular do vómito. Os antagonistas da
dopamina são baratos, mas têm
efeitos anti-histamínicos fortes
podendo causar sedação significativa.
A metoclopramida pode causar
efeitos extrapiramidais, incluindo
discinesia tardia irreversível, embora a incidência deste problema
seja rara (menos de 1%).6 Dado
que o risco pode ser maior em
adultos frágeis e mais velhos, independentemente dos diagnósticos, a
American Geriatrics Society recomenda fortemente que se evite a
utilização da metoclopramida no
tratamento das náuseas nesta população.7 De igual forma, a metoclopramida também não deve ser
utilizada em doentes medicados
com antipsicóticos ou outros antagonistas da dopamina.
tagonistas seletivos da serotonina
podem causar prolongamento do
QT assintomático autolimitado e
alargamento do QRS.8,9 Nos doentes com prolongamento do QT
existente previamente ou que tomem outros medicamentos que
possam ter este efeito, devem ser
consideradas outras alternativas ou
ser dada a dose mínima possível.
Antagonistas seletivos da serotonina
Os antagonistas seletivos da serotonina inibem a serotonina nos recetores 5-HT3 no intestino delgado, nervo vago e zona trigger dos
quimiorrecetores. São geralmente
efetivos e têm substituído em grande medida os antagonistas da dopamina na maior parte das situações clínicas. Os efeitos adversos
são raros, mas podem incluir cefaleias, diarreia e fadiga; eles surgem
independentemente da dose e da
via de administração. Todos os an-
Terapêuticas alternativas e
complementares
O gengibre tem sido utilizado na
Tratamento das Náuseas e Vómitos
Estimulação visceral
Libertação de
dopamina e serotonina
Zona trigger de
quimiorrecetores
Libertação de
dopamina e serotonina
Antagonistas
da dopamina
e serotonina
Estimulação vestibular
Libertação de
histamina e acetilcolina
Antagonistas
da dopamina
e serotonina
Anti-histamínicos
e anticolinérgicos
Estimulação do centro medular do vómito
Náuseas e vómitos
FIGURA 1. Neurotransmissores envolvidos nas náuseas e nos vómitos e medicações utilizadas
para mitigar os seus efeitos.
➣
Página 20
Postgraduate Medicine
ID: 60015017
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 58
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,45 x 25,09 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 5
SELEÇÃO PRÁTICA DE ANTIEMÉTICOS EM AMBULATÓRIO, CONTINUAÇÃO
QUADRO 2. Antieméticos utilizados frequentemente em ambulatório
Medicamento
Posologia
Custo aproximado por dose (entre Efeitos adversos frequentes
parênteses são os de marca)*
Anti-histamínicos e anticolinérgicos
Difenidramina
25 mg cada 6 horas
$0,20
Meclizina
25 mg cada 6 horas
$0,40 ($1,60)
Escopolamina (transdérmica) 1 sistema cada 3 dias
($18)
Visão turva, agravamento de glaucoma de
ângulo estreito (especialmente em adultos
idosos) sedação, retenção urinária
Antagonistas da dopamina
Metoclopramida
10 mg cada 4 horas
$0,20 ($2,30)
Proclorperazina
5 a 10 mg cada 6 horas
$0,35
Prometazina
12,5 a 25 mg cada 6 horas
$0,50
2 mg por via oral ou
endovenosa
Endovenoso: $4 (8$26)
Metilprednisolona
40 mg endovenoso
$9 ($11)
Dexametasona
4 a 8 mg endovenoso
$4
Gengibre
250 mg cada 6 horas
$0,10
Doxilamina/piridoxina
2 a 4 comprimidos por dia
$6
Piridoxina
10 a 25 mg cada 8 horas
$0,05
Efeitos extrapiramidais, hipotensão arterial,
prolongamento do QT, sedação
Antagonistas da serotonina
Ondansetron
Oral: $1,40 ($22)
Reações de hipersensibilidade (raras),
alargamento do QRS, prolongamento do QT
Outros agentes
Corticosteroides: exacerbação de hipertensão
arterial, retenção de líquidos, hiperglicemia,
alterações psiquiátricas
*—Preço de retalho nos EUA calculado com base na informação recolhida em http://www.goodrx.com e http://www.drugstore.com (consultado em 2 de dezembro de
2014)
medicina tradicional indiana e chinesa como antiemético. Se bem
que o seu mecanismo de ação não
esteja completamente esclarecido,
pensa-se que possa antagonizar os
recetores 5-HT3 e os recetores colinérgicos podendo ter uma atividade
direta no tubo digestivo. Embora o
gengibre possa causar refluxo e azia
e potenciar hemorragia devido aos
seus efeitos anticoagulantes, em doses até 2 g por dia, fracionadas de
250 mg, parece ser seguro, mesmo
em mulheres grávidas.10,11
A piridoxina (vitamina B6),
com ou sem doxilamina, tem sido
recomendada no tratamento das
náuseas e vómitos na gravidez. A
dose habitual é de 10 a 25 mg cada
oito horas para que se obtenha o
mínimo possível de efeitos adversos12; no entanto, há pouca evidência a apoiar a utilização de piridoxina no tratamento das náuseas
e dos vómitos de outras causas.
Situações clínicas
Náuseas vestibulares/enjoo de
movimento em viagens
Ao contrário de outras formas de
náuseas, que tendem a ser mediadas pela dopamina e serotonina, as
náuseas induzidas pelo sistema vestibular são mediadas principalmente por histamina e acetilcolina.
Consequentemente, a American
Gastroenterological Association recomenda a utilização de anti-histamínicos e anticolinérgicos nas
náuseas secundárias às vertigens e
ao enjoo de movimento nas viagens.13 Os anti-histamínicos são os
fármacos mais frequentemente utilizados no tratamento do enjoo das
viagens com origem vestibular.14
No entanto, a utilização dos anti-histamínicos tem limitações devido aos seus efeitos adversos sedativos. A escopolamina transdérmica
é preferível aos anti-histamínicos
na prevenção do enjoo das viagens
em doentes que se querem manter
acordados enquanto viajam.15 Pode
ser utilizada durante 72 horas por
dose, começando a atuar cerca de
seis a oito horas depois da aplicação na mastoideia.16 O gengibre
também alivia as náuseas associadas com com o enjoo das viagens e
Página 21
Postgraduate Medicine
ID: 60015017
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 59
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,57 x 24,81 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 4 de 5
SELEÇÃO PRÁTICA DE ANTIEMÉTICOS EM AMBULATÓRIO, CONTINUAÇÃO
metoclopramida aumenta a motilidade gástrica e a resposta às medicações orais anti-enxaqueca.18 Uma
revisão Cochrane concluiu que nos
doentes com enxaqueca aguda, a associação de metoclopramida e aspirina melhora as náuseas e os vómitos com menos efeitos adversos
comparativamente ao sumatriptano.19
visceral principalmente mediada
pela serotonina, os antagonistas 5HT3 são um tratamento eficaz.13
Uma revisão Cochrane de vários
estudos aleatorizados, controlados
com placebo concluiu que uma
dose oral única de ondansetron
controla os vómitos e reduz os internamentos e a necessidade de administração de líquidos endovenosos em crianças e adolescentes.20
No entanto, o ondansetron pode
aumentar os episódios de diarreia
nesta população. Se bem que o
custo do ondansetron seja maior
que o da prometazina, a diminuição das necessidades de líquidos
endovenosos torna-o uma opção
custo-efetiva.21
Gastroenterite
Náuseas induzidas pela gravidez
A solução de reidratação oral é fortemente recomendada como tratamento de primeira linha da gastrenterite aguda com desidratação
ligeira a moderada.2 Quando a administração é limitada por múltiplos episódios de vómitos, os antieméticos podem ser úteis. Dado
que as náuseas na gastroenterite
são consequência de estimulação
Mais de metade das gravidezes são
acompanhadas por náuseas e vómitos.10,12 Apesar da patogenia das
náuseas e vómitos na gravidez não
estar completamente compreendida, pensa-se ser multifatorial, tendo
as alterações hormonais um papel
chave.12,22 Vários fármacos antieméticos têm sido utilizados no tratamento, mas há pouca evidência
MELHORES PRÁTICAS EM GASTROENTEROLOGIA – RECOMENDAÇÕES DA
CHOOSING WISELY CAMPAIGN
Recomendação
Organização que patrocina
Não utilizar lorazepam tópico, difenidramina ou haloperidol
em gel nas náuseas
American Academy of Hospice
and Palliative Medicine
FONTE: Para informação adicional sobre Choosing Wisely Campaign, ver http://www.choosingwisely.org.
Para citações de apoio e pesquisa sobre recomendações Choosing Wisely relevantes para cuidados de
saúde primários, consultar http://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm.
é mais efetivo nos doentes que
acreditam nos seus efeitos.15
Náusea associada à enxaqueca
As cefaleias tipo enxaqueca são
muitas vezes associadas com sintomas gastrointestinais. Cerca de 60%
dos doentes com enxaquecas têm
náuseas e vómitos durante a crise
aguda.17 As náuseas e os vómitos associados com as enxaquecas são provocados por processos centrais sendo o mediador primário a dopamina;
assim, antagonistas da dopamina
como a metoclopramida, proclorperazina e clorpromazima são escolhas
lógicas para tratamento. Se bem que
os triptanos abortem o processo central que contribui para a náusea,
têm uma biodisponibilidade oral inferior durante a crise aguda devido à
alteração da motilidade gástrica.18 A
RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Recomendação clínica
Grau de evidência
Referências
Os anti-histamínicos e os anticolinérgicos são os tratamentos preferidos para o enjoo do movimento
C
13
Quando combinada com aspirina, a metoclopramida reduz as náuseas associadas com as cefaleias tipo
enxaqueca
B
19
O ondansetron reduz significativamente a necessidade de reidratação endovenosa em crianças com
gastroenterite
B
20
A piridoxina com ou sem doxilamina está indicada nas náuseas e vómitos induzidos pela gravidez
C
12
A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C= consenso, prática
habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml
Página 22
Postgraduate Medicine
ID: 60015017
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 60
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 24,86 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 5 de 5
SELEÇÃO PRÁTICA DE ANTIEMÉTICOS EM AMBULATÓRIO, CONTINUAÇÃO
sobre as consequências nos fetos.
O American College of Obstetricians and Gynecologists recomenda
a utilização de piridoxina com ou
sem doxilamina como farmacoterapia de primeira linha para as
náuseas e vómitos nas mulheres
grávidas.12 Um preparado de libertação prolongada de 10 mg de doxilamina e 10 mg de piridoxina
está disponível nos Estados Unidos. Nos casos mais graves em que
há desidratação ou hiperemesis gravidarum, pode ser necessário fazer
reidratação por via endovenosa,
que pode ser utilizada em associação com antieméticos. O ondansetron tem uma eficácia semelhante
à dos antieméticos mais antigos,
como a prometazina e causa menos
sedação.23 Os corticosteroides podem utilizar-se em casos mais graves, persistentes, mas não estão indicados antes da 10.a semana de
gestação devido ao aumento de risco de fenda palatina.12
As medicinas alternativas e
complementares são frequentemente utilizadas por mulheres grávidas
que pretendem evitar terapêuticas
farmacológicas. Duas metanálises
recentes verificaram que, em comparação com placebo, o gengibre
melhora as náuseas e os vómitos se
tomado durante pelo menos quatro
dias.10,24
Fontes de Dados: Foram pesquisados a Essential Evidence Plus, a Pub-Med, a Cochrane
database, e a National Guideline Clearinghouse
usando os termos-chave: nausea and vomiting,
migraine headaches, motion sickness, gastroenteritis, ondansetron, e metoclopramide. A pesquisa incluiu ensaios aleatorizados controlados,
ensaios clínicos, e revisões. Data da pesquisa:
Agosto de 2014.
Referências bibliográficas
1. Piwko C, et al. Economic burden of nausea
and vomiting of pregnancy in the USA. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013; 20(2): e149e160.
2. King CK, et al. Managing acute gastroenteritis among children. MMWR Recomm Rep.
2003; 52 (RR-16): 1-16.
3. Anderson WD III, et al. Evaluation of nausea and vomiting [published corrections appear
in Am Fam Physician. 2013;88(11):728, and
Am Fam Physician. 2014;89(3):152]. Am Fam
Physician. 2013; 88(6):371-379.
4. Sharkey KA, et al. Treatment of disorders of
bowel motility and water flux; anti-emetics;
agents used in biliary and pancreatic disease.
In: Brunton LL, et al. Goodman and Gilman’s
the Pharmacological Basis of Therapeutics.
12th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical;
2011: 1323-1349.
5. Red Book online.
http://redbook.solutions.aap.org/redbook.aspx
[subscription required]. Accessed February 21,
2014.
6. Rao AS, et al. Review article: metoclopramide and tardive dyskinesia. Aliment Pharmacol Ther. 2010; 31(1): 11-19.
7. American Geriatrics Society updated Beers
Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc.
2012; 60(4):616-631.
8. De Ponti F, et al. Safety of non-antiarrhythmic drugs that prolong the QT interval or induce torsade de pointes: an overview. Drug Saf.
2002;25(4):263-286.
9. Keller GA, et al. Other drugs acting on nervous system associated with QT-interval prolongation. Curr Drug Saf. 2010; 5(1): 105-111.
10. Thomson M, et al. Effects of ginger for
nausea and vomiting in early pregnancy: a
meta-analysis. J Am Board Fam Med. 2014;
27(1): 115-122.
11. Tiran D. Ginger to reduce nausea and vomiting during pregnancy: evidence of effectiveness is not the same as proof of safety. Complement Ther Clin Pract. 2012; 18(1): 22-25.
12. ACOG practice bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol. 2004;
103(4): 803-814.
13. Quigley EM, et al. AGA technical review
on nausea and vomiting. Gastroenterology.
2001; 120(1):263-286.
14. Motion sickness. EBM guidelines. Updated August 6, 2012. Essential Evidence Plus.
http://www.essential evidence plus.com/content/ebmg_ebm/171 [subscription required].
Accessed August 1, 2014.
15. Brainard A, et al. Prevention and treatment of motion sickness. Am Fam Physician.
2014;90(1):41-46.
16. Schmäl F. Neuronal mechanisms and the
treatment of motion sickness. Pharmacology.
2013;91(3-4):229-241.
17. Láinez MJ, et al. Optimal management of
severe nausea and vomiting in migraine. Patient Relat Outcome Meas. 2013;4:61-73.
18. Bradley WG, et al. Bradley’s Neurology in
Clinical Practice. 6th ed. Oxford, U.K.: Butterworth-Heinemann/Elsevier; 2012.
19. Kirthi V, et al. Aspirin with or without an
antiemetic for acute migraine headaches in
adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (4):
CD008041.
20. Fedorowicz Z, et al. Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in
children and adolescents. Cochrane Database
Syst Rev. 2011; (9):CD005506.
21. Freedman SB, et al. Oral ondansetron administration in emergency departments to children with gastroenteritis: an economic analysis.
PLoS Med. 2010; 7(10):e1000350.
22. Lee NM, et al. Nausea and vomiting of
pregnancy. Gastroenterol Clin North Am.
2011;40(2):309-334.
23. Herrell HE. Nausea and vomiting of pregnancy. Am Fam Physician. 2014;89(12): 965970.
24. Matthews A, et al. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;(3):CD007575.
This article was translated from the original article published in American Family Physician, March 1, 2015; Volume 91, Number 5, a publication of the American Academy of Family Physicians ©2015 American Academy of
Family Physicians. All rights reserved.
Página 23
Postgraduate Medicine
A24
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 49
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,36 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 7
Que modalidades de medicina complementar e
alternativa devem ser consideradas?
Revisão baseada na evidência das oito modalidades mais utilizadas
Roger Zoorob, MD, MPH, FAAFP* Sangita Chakrabarty, MD, MSPH, FACOEM**
Heather O’Hara, MD, MSPH;** Courtney Kihlberg, MD, MSPH, FACPM**
CASO CLÍNICO
Bob F, de 54 anos, vem ao médico
por dor lombar crónica. Os tratamentos conservadores que lhe tinham
sido prescritos, incluindo fisioterapia,
exercício físico regular e anti-inflamatórios não esteroides de venda livre,
apenas conseguiram um alívio muito
discreto da dor. O doente tem alguma
relutância a tomar medicação para a
dor e mostrou interesse em experimentar terapêutica com medicina
complementar e alternativa (MCA),
tal como acupunctura ou ioga. Que
lhe diria?
uase 40% dos americanos
utilizam modalidades de
MCA para tratarem problemas específicos ou de bem-estar
global,1 e estas práticas de cuidados de saúde estão a ser cada vez
mais frequentes na terapêutica instituída pelos médicos a certos problemas de saúde. Isto é evidenciado pela existência de cerca de 50
centros em todo o país que englobam programas de cuidados de
saúde integrados, que combinam
modalidades de MCA com medicina convencional.2 A evidência
Q
*Departamento de Medicina Familiar e Comunitária, Baylor College of Medicine, Houston, Tex.
**Departamento de Medicina Familiar e Comunitária, Meharry Medical College, Nashville, Tenn.
emergente sugere que várias práticas integradoras podem oferecer
benefícios para a saúde e os médicos dos cuidados de saúde primários devem ter conhecimentos destas modalidades de tratamento
para poderem informar dos benefícios possíveis e efeitos adversos
potenciais. Neste artigo, apresentamos a evidência encontrada em
revisões Cochrane e noutros estudos de 8 terapêuticas de MCA utilizadas frequentemente, incluindo
intervenções dietéticas, uma
modalidade psicoterapêutica e
outros tratamentos (quadro).1,3-30 E
embora a entrevista motivacional
não seja tecnicamente uma forma
de MCA, revemos também esta
modalidade, que mostrou ter benefícios no tratamento de doentes
com problemas de abuso de substâncias. (ver «Entrevista motivacional para abuso de substâncias»
na página 50).
16511 participantes verificou que
os suplementos do ácido gordo livre ómega 3 (óleo de peixe) reduziu de forma significativa os níveis
de triglicéridos em comparação
com placebo.7 A American Heart
Association recomenda a ingestão
de 2 a 4 g/dia de ácido eicosapentaenóico (EPA) mais ácido docosahexaenóico (DHA) para reduzir os
níveis de triglicéridos.8
A maioria dos estudos verificou
que os suplementos de óleo de peixe estão associados com poucos
efeitos adversos; as queixas gastrintestinais são as mais frequentes. No
entanto, estes suplementos devem
ser suspensos depois de um episódio
hemorrágico agudo, tais como um
acidente vascular cerebral hemorrágico, devido às suas propriedades
anticoagulantes9. Há alguma evidência a sugerir que o risco de cancro da próstata pode estar aumentado nos homens que têm níveis elevados de ácidos gordos ómega 3.10
Óleo de peixe na
hipertrigliceridemia
Glucosamina na osteoartrose
Níveis altos de triglicéridos são um
fator de risco de doença cardiovascular e um componente da síndrome metabólica.8 Uma revisão de
2008 de 47 estudos aleatorizados e
controlados (EACs) que incluiu
A glucosamina é um açúcar aminado que é um bloco de construção dos proteoglicanos da cartilagem. Se bem que existam naturalmente no organismo, os glucosaminoglicanos utilizados em
➣
VOL 43 / N
o
6 / JUNHO 2015 / POSTGRADUATE MEDICINE / QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?
47
Página 24
Postgraduate Medicine
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 50
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,03 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 7
QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?, CONTINUAÇÃO
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
❖ Considerar a referenciação para imaginação orientada para reduzir a
ansiedade ou a dor. A
❖ Recomendar uma prova terapêutica com glucosamina 1500 mg/dia durante
3 meses nos doentes com osteoartrose. B
no entanto as alergias ao marisco
surgem devido a proteínas na carne e não da casca da qual a glucosamina é obtida. A glucosamina
pode aumentar os níveis de glucose
e os efeitos da varfarina.13
❖ Considerar a acupunctura como opção de tratamento nos doentes com dor
crónica. B
❖ Utilizar probióticos para prevenir a diarreia associada aos antibióticos nos
doentes pediátricos, exceto nos que são imunodeprimidos ou têm um
dispositivo médico colocado. B
FORÇA DE RECOMENDAÇÃO (FR)
A Evidência de boa qualidade orientada para o doente
B Evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente
C Consenso, prática habitual, opinião, séries de casos, orientados para a doença
suplementos são tipicamente copode reduzir a dor da osteoartrose
lhidos a partir das cascas do maris(OA) e melhorar funcionalmente,
co. A glucosamina estimula o mesem muitos efeitos adversos.11 Um
tabolismo das células sinoviais e
EAC de dois anos em dupla oculdos condrocitos na cartilagem arti- tação comparou os efeitos de hicular e pode atrasar a degeneração
drocloreto de glucosamina 500 mg
da articulação.31,32
tid, sulfato de condroitina 400 mg
A glucosamina é largamente
tid, glucosamina mais condroitina,
utilizada nos Estados Unidos
A AHA recomenda 2 a 4 g/d de EPA mais DHA
como suplemento alimentar,
para baixar os níveis de triglicéridos.
mais frequentemente na forma
de sulfato, mas também como ncelecoxib 200 mg/d ou placebo em
acetil-glucosamina e hidrocloreto
662 doentes com OA do joelho.12
de glucosamina, se bem que haja
Embora todos os grupos tenham
pouca evidência da efetividade
tido alívio sintomático precoce e
destes últimos preparados.33
mantido, a probabilidade de se ter
A maior parte dos estudos avauma redução de dor superior a 20%
liaram os efeitos do sulfato de glue melhoria funcional foram maiocosamina oral, 500 mg tomados 3
res com celocoxib e glucosamina.
vezes por dia durante 30 a 90 dias.
O sulfato de glucosamina pode
Também foi utilizada a dose de
causar efeitos adversos gastrointes1500 mg uma vez por dia.
tinais ligeiros, mas a sonolência,
Uma revisão Cochrane de 25 es- reações cutâneas e cefaleias tamtudos com 4963 doentes concluiu
bém têm sido referidas. A alergia
que o sulfato de glucosamina oral
ao marisco é outra preocupação;
Probióticos para prevenir a
diarreia associada aos
antibióticos
A diarreia associada aos antibióticos (DAA) é um problema frequente.21 Os probióticos – microrganismos encontrados em suplementos
orais, iogurte e outros alimentos –
são frequentemente utilizados para
ajudar a manter o equilíbrio da flora
intestinal.34 Uma revisão Cochrane
recente de 16 EACs que incluiu
aproximadamente 3400 doentes
concluiu que os probióticos podem
prevenir a DAA.22 Uma revisão sistemática de 2012 e uma metanálise
de 63 EACs com mais de 11.000
participantes concluiu que os probióticos diminuíram o risco relativo
de aparecimento de diarreia em
comparação ao encontrado em grupos controlo.35 A American Academy of Pediatrics apoia a utilização de
probióticos, citando os resultados
de uma metanálise que verificou
que os probióticos reduziram o risco
de aparecimento de diarreia de
28,8% para 11,9% em comparação
com placebo.36
As doses exatas de probióticos
ainda não foram estabelecidas e as
recomendações variam desde 5 mil
milhões a 40 mil milhões de unidades formadoras de colónias /d.22 Os
probióticos usados com mais frequência são os do género Lactoba-
Página 25
Postgraduate Medicine
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 51
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,36 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 7
QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?, CONTINUAÇÃO
QUADRO. Oito modalidades de MCA: Indicações e efeitos adversos
Modalidade
Indicação
Efeitos adversos e contraindicações possíveis
FR*
Óleo de peixe
Hipertrigliceridemia
Queixas GI. Pode ter interações com medicação anticoagulante. Pode
aumentar o risco de cancro da próstata
B
Glucosamina11-13
Osteoartrose
Efeitos GI ligeiros, sonolência, reações cutâneas, cefaleias. Deve ser utilizado B
com prudência em doentes com alergia ao marisco. Pode aumentar os
efeitos anticoagulantes da varfarina
Probióticos21-23
Prevenção da diarreia associada Flatulência, vómitos, exantema, dor torácica, aumento de expectoração.
aos antibióticos
Contraindicado nos doentes imunodeprimidos ou que tenham dispositivos
médicos colocados
Soja24,25
Hiperlipidemia
Efeitos GI/reações alérgicas raras. Pode aumentar o risco de hiperplasia do
C
endométrio. Utilizar com prudência em doentes com disfunção da tiróide ou
cancro hormonossensível
Hipericão26,27
Depressão
Fotossensibilidade, efeitos GI, fadiga, aumento do risco de cataratas. Não
indicado em mulheres grávidas ou a amamentar. Pode interagir com
antidepressivos, contracetivos orais, ciclosporina digoxina, indinavir,
fenitoina, fenobarbtal, varfarina e outros.
B
7-10
Imaginação orientada14-20 Humor, dor, ansiedade
B
Não se conhecem
A
Acupunctura1,3-6
Dor lombar, cervical e do
ombro; osteoartrose; cefaleias
Infeção, irritação cutânea, hematoma, pneumotótrax, migração espontânea
de agulhas
B
Ioga28-30
Lombalgia
Não se conhecem
C
MCA, medicina complementar e alternativa; GI, gastrointestinais; FR, força de recomendações.
* Para uma explicação dos níveis e FR, ver página 48.
cillus e Saccharomyces; há pouca
evidência a apoiar outros géneros.21,22,35,36
Os probióticos são considerados
relativamente seguros, mas não estão
indicados em doentes imunodeprimidos ou que tenham dispositivos
médicos colocados.23 Os efeitos adversos são raros, mas podem incluir
flatulência, vómitos, rash, dor torácica e aumento de expetoração.21
Soja na hiperlipidemia
A soja é uma espécie de legumes
que contém quantidades significativas de proteínas, fibra, potássio e
ferro. Se bem que a soja tenha sido
utilizada para prevenir ou tratar o
cancro, osteoporose e sintomas de
menopausa, a evidência atualmente
disponível é desfavorável ou é inconclusiva nestas indicações. Alguns EACs mostraram efeitos reduzidos, mas favoráveis, nos níveis de
colesterol das lipoproteínas de baixa
densidade e no colesterol total,24 enquanto outros estudos mostraram
melhorias discretas nos níveis de triglicéridos sem melhorias significativas nos níveis de outros lípidos.25
Uma metanálise de 2011 de 10
EACs que incluiu 268 participantes verificou que uma dieta rica em
produtos não soja, como alfaalfa,
lentilhas e outras leguminosas,
também melhora os níveis dos lípidos.37 Uma revisão de 136 estudos
que descreveram 22 intervenções
dietéticas concluiu que, entre ou-
tras intervenções úteis para controlar a hiperlipidemia, a soja na
diea – que contém fibras e gorduras
polinsaturadas – é melhor que a suplementação isolada com proteína
de soja.38
Deve ser-se cauteloso ao aconselhar a proteína de soja a doentes
com disfunção tiroideia ou cancros
hormonossensíveis porque há alguma evidência que possa interferir
com a absorção de levotiroxina e
aumentar o risco de sintomas clínicos de hipotiroidismo.39
A soja contém também fitoestrogénios e a utilização prolongada
de suplementos de soja pode aumentar o risco de hiperplasia do
endométrio.24 Esse risco tem sido
documentado apenas com a utiliza-
➣
Página 26
Postgraduate Medicine
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 52
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,24 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 4 de 7
QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?, CONTINUAÇÃO
Entrevista motivacional no abuso de substâncias
A entrevista motivacional (EM) é uma abordagem alternativa na comunicação tradicional médico-doente que inclui a utilização de questões abertas, escuta crítica, afirmação e avaliação da disposição para a mudança.1 Os facilitadores da EM têm por objetivo determinar uma mudança e ajudar os doentes a formar um plano de autogestão específico, mensurável, atingível, realista e com tempos determinados.1,3
A EM pode ser implementada efetivamente em vários contextos e por vários mediadores treinados.3-5 Por exemplo, o Brief Negotiation Interview exige
apenas 7 minutos por doente nos serviços de urgência e melhora efetivamente os resultados a longo prazo no que respeita ao abuso de substâncias.4
Um estudo aleatorizado e controlado que incluiu 135 doentes internados
num serviço de urgência psiquiátrica por abuso de substâncias mostrou que
os que tiveram 2 sessões de EM tinham usado significativamente menos
substâncias de abuso que os controlos nos 2 anos a seguir à intervenção.3
É fundamental o treino dos prestadores porque uma má utilização da EM
pode ser contraproducente.5 Instrumentos como a escala Motivational Interviewing Treatment Integrity e a entrevista Client Evaluation of Motivational Interviewing podem ser utilizadas para assegurar a competência dos prestadores.4,6
Referências bibliográficas
1. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York, NY: Guilford Press; 1991.
2. Levensky ER, Forcehimes A, O’Donohue WT, et al. Motivational interviewing: an
evidencebased approach to counseling helps patients follow treatment recommendations.
Am J Nurse. 2007;107:50-59.
3. Bagøien G, Bjørngaard JH, Østensen C, et al. The effects of motivational interviewing on patients with comorbid substance use admitted to a psychiatric emergency unit a randomized controlled trial with two year follow-up. BMC Psychiatry. 2013;13:93.
4. D’Onofrio G, Fiellin DA, Pantalon MV, et al. A brief intervention reduces hazardous
and harmful drinking in emergency department patients. Ann Emerg Med. 2012;60:181192.
5. Tollison SJ, Mastroleo NR, Mallett KA, et al. The relationship between baseline
drinking status, peer motivational interviewing microskills, and drinking outcomes in a
brief alcohol intervention for matriculating college students: a replication. Behav Ther.
2013;44:137-151.
6. Madson MB, Mohn RS, Zuckoff A, et al. Measuring client perceptions of motivational interviewing: factor analysis of the Client Evaluation of Motivational Interviewing
scale. J Subst Abuse Treat. 2013;44:330-335.
ção de suplementos de soja e não
com soja na dieta. As perturbações
GI e reações alérgicas são raras,
mas têm também sido referidas.24
Hipericão para a depressão
O Hipericum perforatum (mosto de
São João), uma erva perene, tem
sido utilizada para o tratamento de
doenças do humor e outras afeções
há mais de 2000 anos.40,41 Os preparados comerciais habitualmente
são extratos alcoólicos com uma
relação erva/extrato de 4:1 a 8:1.26
A dose normal varia de 900 a 1500
mg/dia divididas em 2 a 3 doses do
extrato de álcool padronizado a
0,3% de hipericina e/ou 3% a 5%
de hiperforina.
O hipericão tem sido avaliado
extensamente para tratamento das
doenças depressivas. Um EAC em
dupla ocultação feito em 2001 em
11 centros académicos e clínicas
comunitárias dos EUA entre 1998 e
2000, que inclui 200 doentes, mostrou que o hipericão não era efetivo
nas depressões major moderadamente graves; mas havia uma tendência para um efeito positivo em
ambos os grupos.26
No entanto, uma revisão Cochrane de 2009 que avaliou 29 estudos internacionais (5489 doentes)
concluiu que o hipericão pode ser
melhor que o placebo e tão efetivo
quanto os antidepressivos nas depressões major ligeiras a moderadas,27 e pareceu ter menos efeitos
adversos do que os antidepressivos.
Esta revisão, efetuada em países de
língua alemã, onde os profissionais
há muito prescrevem hipericão,
mostrou mais resultados positivos
do que as efetuadas noutros países.
O hipericão interage com vários
medicamentos, incluindo antidepressivos, contracetivos orais, ciclosporina, digoxina, indinavir, fenitoína, fenobarbital, varfarina e
outros. Induz as enzimas do citocromo P450 /CYP450 e assim pode po-
Página 27
Postgraduate Medicine
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 53
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,56 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 5 de 7
QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?, CONTINUAÇÃO
tencialmente reduzir a eficácia de
qualquer medicamento que seja metabolizado pelas enzimas do citocromo CYP450. Quando utilizado em
doses altas em associação com antidepressivos, o hipericão pode causar
síndrome serotonínica. Outros efeitos adversos são a fotossensibilidade, queixas GI, fadiga e aumento do
risco de cataratas. Dada a falta de
dados clínicos, o hipericão está
contraindicado em mulheres grávidas ou a amamentar.42
Imaginação orientada para a
ansiedade e dor
A imaginação orientada é uma
técnica de relaxamento que envolve a visualização de resultados positivos para diminuir a reação individual às experiências que provocam ansiedade ou dor.43 Pode ser
praticada independentemente ou
sob a orientação de um instrutor.
UM EAC de 96 mulheres com
cancro da mama diagnosticado de
novo mostrou que a adição de relaxamento e imaginação orientada
aos protocolos habituais de tratamento do cancro da mama afetou
de forma positiva o humor e a qualidade de vida.14 Ainda que este estudo não tenha mostrado alterações nas respostas patológicas à
quimioterapia,14 um EAC mais recente concluiu que são possíveis
algumas vantagens bioquímicas.44
A imaginação orientada tem sido
ligada a diminuição da ansiedade
em diversos estudos em estudantes,
mulheres em trabalho de parto, indivíduos que têm pesadelos e no
contexto profissional como no
treino de pilotos e cirurgiões.15-18
Uma revisão de 9 EACs de imaginação orientada para reduzir a
dor musculoesquelética envolvendo 201 doentes, em 8 estudos, mostrou resultados positivos, embora a
qualidade metodológica desses estudos seja baixa.19 Dos 6 estudos de
boa qualidade incluídos numa revisão sistemática de 2012, 5 apoiam a
significativamente as pontuações
de dor. Os autores desta metanálise
concluíram que a acupunctura tem
um benefício pequeno, embora significativo, relativamente à acupunctura fantasma e concluíram
que os benefícios da acupunctura
não eram devidos a efeito placebo.
Em 2007, o American College of
Physicians (ACP) e a American
Pain Society
(APS) emitiram
Uma posição da ACP/APS indica que a
uma posição
conjunta indiacupunctura deve ser considerada nos
cando que a acudoentes com dor lombar crónica que não
punctura deve
respondem às terapêuticas convencionais.
ser considerada
nos doentes com
lombalgia crónica que não respondem às terapêuutilização da imaginação orientada
ticas convencionais.4 A North
para a dores do pós-operatório, abdominais e outras dores não muscu- American Spine Sociey também
loesqueléticas.20 Esta evidência ini- apoiou a acupunctura, referindo
que garante «…melhor alívio da
cial é promissora, mas é necessária
mais investigação com boa qualida- dor a curto prazo e melhoria funcional comparada com não tratade metodológica para validar a
mento e que a adição da acupuncimaginação orientada como teratura a outras modalidades de tratapêutica na ansiedade e na dor.
mento é superior a estes tratamentos utilizados isoladamente.»5
Acupunctura para a dor
Provas adicionais apoiam a ideia
de que a acupunctura na dor lomEntre 2002 e 2007, a utilização da
bar crónica melhora a função e seracupunctura aumentou significativamente nos Estados Unidos, espe- ve como terapêutica adjuvante.6
Os efeitos adversos referidos da
cialmente para o tratamento da
1
acupunctura
incluem – mas não se
dor. Uma metanálise feita em
2012 em 29 EACs que incluiu qua- limitam a – infeção, irritação da
pele, hematoma, pneumotórax e
se 18.000 participantes avaliou a
migração espontânea de agulhas.1,3-6
utilidade da acupunctura na dor
lombar, cervical e do ombro, na
Ioga para a lombalgia
OA e nas cefaleias.3 Comparativamente a não se fazer tratamento,
A lombalgia é principal causa que
quer a acupunctura quer a aculeva
os doentes a quererem modapunctura fantasma, melhoraram
➣
Página 28
Postgraduate Medicine
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 54
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,57 x 25,09 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 6 de 7
QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?, CONTINUAÇÃO
lidades de terapêuticas de MCA.1
Uma revisão sistemática de 10
EACs que incluiu 967 participantes com lombalgia crónica encontrou fortes provas de efetividade a
curto prazo e provas moderadas de
efetividade a longo prazo com o
ioga.28 Uma revisão de 17 estudos
que incluiu 1626 doentes concluiu
que o ioga melhorou tanto a dor
como a funcionalidade; esta revisão não recomendou um tipo especial de ioga.29 Num estudo recente
de 95 adultos minoritários com
lombalgia crónica moderada a grave, a prática de ioga uma a duas
vezes por semana, durante 12 semanas, foi igualmente efetivo para
reduzir a dor e melhorar a função.30
As normas de orientação do ACP
e do APS recomendaram o ioga
como parte de um programa intensivo de reabilitação interdisciplinar
para doentes com lombalgia subaguda ou crónica que não melhoram
utilizando outros cuidados.4 Esta recomendação é especificamente para
o Viniioga, uma modalidade em que
o instrutor recomenda modificações
de posição corporal para cada indivíduo com base nas lesões passadas e
na condição física global (para mais
informações sobre utilizações terapêuticas do ioga, ver «Ioga como terapêutica: quando é útil?» em
http://bit.ly/yoga-as-therapy.).
Correspondência
Roger Zoorob, MD, MPH, FAAFP; Department
of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, 3701 Kirby Drive, Suite 600,
Houston, TX 77098; [email protected]
Referências bibliográficas
1. Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Comple-
mentary and alternative medicine use among
CD002946.
adults and children: United States, 2007. Natl
12. Sawitzke AD, Shi H, Finco MF, et al. Clini-
Health Stat Report. 2008;10:1-23.
cal efficacy and safety of glucosamine, chondroitin
2. American Holistic Medicine Association. Inte-
sulphate, their combination, celecoxib or placebo
grative medicine centers. American Holistic Me-
taken to treat osteoarthritis of the knee: 2-year re-
dicine Association Web site. Available at: http://
sults from GAIT. Ann Rheum Dis. 2010;69:1459-
www.holisticmedicine.org/content.asp?pl=30&sl=
1464.
2&contentid=74. Accessed September 8, 2014.
13. Dostrovsky NR, Towheed TE, Hudson RW,
3. Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al;
et al. The effect of glucosamine on glucose meta-
Acupuncture Trialists’ Collaboration. Acupunctu-
bolism in humans: a systematic review of the lite-
re for chronic pain: individual patient data meta-
rature. Osteoarthritis Cartilage. 2011;19:375-380.
analysis. Arch Intern Med. 2012;172:1444-1453.
14. Walker LG, Walker MB, Ogston K, et al. Psy-
4. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al; Clinical
chological, clinical and pathological effects of rela-
Efficacy Assessment Subcommittee of the Ameri-
xation training and guided imagery during primary
can College of Physicians; American College of
chemotherapy. Br J Cancer. 1999;80:262-268.
Physicians; American Pain Society Low Back
15. Thunker J, Pietrowsky R. Effectiveness of a
Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of
manualized imagery rehearsal therapy for patients
low back pain: a joint clinical practice guideline
suffering from nightmare disorders with and wit-
from the American College of Physicians and the
hout a comorbidity of depression or PTSD. Behav
American Pain Society. Ann Intern Med.
Res Ther. 2012;50:558-564.
2007;147:478-491.
16. Marc I, Toureche N, Ernst E, et al. Mind-
5. Berman BM, Langevin HM, Witt CM, et al.
body interventions during pregnancy for preven-
Acupuncture for chronic low back pain. N Engl J
ting or treating women’s anxiety. Cochrane Data-
Med. 2010;363:454-461.
base Syst Rev. 2011;(7):CD007559.
6. Last AR, Hulbert K. Chronic low back pain:
17. Jing X, Wu P, Liu F, et al. Guided imagery,
evaluation and management. Am Fam Physician.
anxiety, heart rate, and heart rate variability du-
2009;79:1067-1074.
ring centrifuge training. Aviat Space Environ
7. Eslik GD, Howe PR, Smith C, et al. Benefits
Med. 2011;82:92-96.
of fish oil supplementation in hyperlipidemia: a
18. Arora S, Aggarwal R, Moran A, et al. Men-
systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol.
tal practice: effective stress management training
2009;136:4-16.
for novice surgeons. J Am Coll Surg. 2011;212:
8. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, et al;
225-233.
American Heart Association Clinical Lipidology,
19. Posadzki P, Ernst E. Guided imagery for mus-
Thrombosis, and Prevention Committee of the
culoskeletal pain: a systematic review. Clin J Pain.
Council on Nutrition, Physical Activity, and Me-
2011;27:648-653.
tabolism; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis
20. Posadzki P, Lewandowski W, Terry R, et al.
and Vascular Biology; Council on Cardiovascular
Guided imagery for non-musculoskeletal pain: a
Nursing; Council on the Kidney in Cardiovascular
systematic review of randomized clinical trials. J
Disease. Triglyceride and cardiovascular disease: a
Pain Symptom Manage. 2012;44:95-104.
scientific statement from the American Heart As-
21. Arvola T, Laiho K, Torkkeli S, et al. Prophy-
sociation. Circulation. 2011;123:2292-2333.
lactic Lactobacillus GG reduces antibiotic-associa-
9. Bays HE. Safety considerations with omega-3
ted diarrhea in children with respiratory infec-
fatty acid therapy. Am J Cardiol. 2007;99:35C-
tions: a randomized study. Pediatrics. 1999;
43C.
104:e64.
10. Brasky TM, Darke AK, Song X, et al. Plas-
22. Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO,
ma phospholipid fatty acids and prostate cancer
et al. Probiotics for the prevention of pediatric an-
risk in the SELECT trial. J Natl Cancer Inst.
tibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database
2013;105:1132-1141.
Syst Rev. 2011;(11):CD004827.
11. Towheed TE, Maxwell L, Anastassiades TP,
23. Williams NT. Probiotics. Am J Health-Syst
et al. Glucosamine therapy for treating osteoarth-
Pharm. 2010;67:449-458.
ritis. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):
24. Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, et
Página 29
Postgraduate Medicine
ID: 60015000
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 55
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 17,06 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 7 de 7
QUE MODALIDADES DE MCA DEVEM SER CONSIDERADAS?, CONTINUAÇÃO
39. Messina M, Redmond G. Effects of soy pro-
al; American Heart Association Nutrition Committee. Soy protein, isoflavones, and cardiovascu-
32. Calamia V, Ruiz-Romero C, Rocha B, et al.
Pharmacoproteomic study of the effects of chon-
lar health: an American Heart Association Scien-
droitin and glucosamine sulfate on human articular
ce Advisory for professionals from the Nutrition
chondrocytes. Arthritis Res Ther. 2010;12:R138.
Committee. Circulation. 2006;113:1034-1044.
25. Qin Y, Niu K, Zeng Y, et al. Isoflavones for
33. Rovati LC, Girolami F, Persiani S. Crystalline glucosamine sulfate in the management of
2006;16:249-258.
hypercholesterolaemia in adults. Cochrane Data-
knee osteoarthritis: efficacy, safety, and pharmaco-
base Syst Rev. 2013;6:CD009518.
26. Shelton RC, Keller MB, Gelenberg A, et al.
Effectiveness of St John’s wort in major depression: a randomized controlled trial. JAMA.
2001;285:1978-1986.
27. Linde K, Berner MM, Kriston L. St John’s
wort for major depression. Cochrane Database
Syst Rev. 2008;(4):CD000448.
kinetic properties. Ther Adv Musculoskelet Dis.
2012;4:167-180.
34. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Oral probiotics: An introduction. National Center for Complementary and
Alternative Medicine Web site. Available at:
http://nccam.nih.gov/health/probiotics/introduction.htm. Updated December 2012. Accessed Au-
28. Cramer H, Lauche R, Haller H, et al. A systematic review and meta-analysis of yoga for low
back pain. Clin J Pain. 2013;29:450-460.
29. Ward L, Stebbings S, Cherkin D, et al. Yoga
gust 29, 2013.
35. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al.
Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review
ternative Medicine. St. John’s Wort. National
Center for Complementary and Alternative Medicine Web site. Available at: http://nccam.nih.gov/
health/stjohnswort. Accessed October 14, 2013.
41. Schulz V, Hansel R, Tyler VE. Rational Phytotherapy: A Physicians’ Guide to Herbal Medicine. Berlin: Springer; 2001:62-81.
42. Mischoulon D. Update and critique of natural remedies as antidepressant treatments. Obstet
Gynecol Clin North Am. 2009;36:789-807.
for functional ability, pain and psychosocial outcomes in musculoskeletal conditions: a systematic
review and meta-analysis. Musculoskeletal Care.
2013;11:203-217.
and meta-analysis. JAMA. 2012;307:1959-1969.
36. Thomas DW, Greer FR; American Academy
of Pediatrics Committee on Nutrition; American
Academy of Pediatrics Section on Gastroenterolo-
30. Saper RB, Boah AR, Keosaian J, et al. Comparing once- versus twice-weekly yoga classes for
chronic low back pain in predominantly low income minorities: a randomized dosing trial. Evid Ba-
gy, Hepatology, and Nutrition. Probiotics and prebiotics in pediatrics. Pediatrics. 2010;126:12171231.
37. Bazzano LA, Thompson AM, Tees MT, et al.
sed Complement Alternat Med. 2013;2013:
658030.
31. Uitterlinden EJ, Koevoet JLM, Verkoelen
CF, et al. Glucosamine increases hyaluronic acid
Non-soy legume consumption lowers cholesterol
levels: a meta-analysis of randomized controlled
trials. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011;21:94-103.
38. Huang J, Frohlich J, Ignaszewski AP. The
production in human osteoarthritic synovium explants. BMC Musculoskelet Disord. 2008;9:120.
impact of dietary changes and dietary supplements
on lipid profile. Can J Cardiol. 2011;27:488-505.
tein and soybean isoflavones on thyroid function
in healthy adults and hypothyroid patients: a review of the relevant literature. Thyroid.
40. National Center for Complementary and Al-
43. Hanssen MM, Peters ML, Vlaeyen JW, et al.
Optimism lowers pain: evidence of the causal status and underlying mechanisms. Pain. 2013;154:
53-58.
44. Eremin O, Walker MB, Simpson E, et al.
Immuno-modulatory effects of relaxation training
and guided imagery in women with locally advanced breast cancer undergoing multimodality therapy: a randomised controlled trial. Breast.
2009;18:17-25.
Com autorização do Journal of Family Practice
Reproduced by permission of Quadrant HealthCom Inc.
Quadrant HealthCom Inc. and all copyright and other
rights to this document reside with Quadrant HealthCom
Inc. Quadrant HealthCom Inc. played no role in the reproduction of this publication and are not responsible for any
errors, omissions, or other possible defects in the reproduction of the reprint.
Página 30
Postgraduate Medicine
A31
ID: 60014977
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 42
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,24 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 6
SIMPÓSIO SOBRE PROBLEMAS DE SAÚDE NAS CRIANÇAS
Prevenção das cáries dentárias em crianças
desde o nascimento até aos cinco anos
U.S. Preventive Services Task Force
Resumo das recomendações e da
evidência
de saúde não dentista (por ex., médico, enfermeiro).
A
Fundamentação
US preventive Services
Task Force (USPSTF) recomenda que os médicos
dos cuidados de saúde primários
prescrevam suplementação com
flúor oral desde os seis meses de idade nas crianças que vivam em zonas
em que a quantidade de flúor na
água seja deficiente (quadro 1). Recomendação B.
A USPSTF recomenda que os clínicos dos cuidados
de saúde primários façam aplicação de verniz de flúor
na dentição primária de todos os lactentes e crianças
desde a erupção dos primeiros dentes. Recomendação
B.
Ver a secção de Considerações Clínicas para informação adicional sobre estas intervenções de prevenção.
A USPSTF conclui que a evidência disponível é insuficiente para avaliar o equilíbrio entre os benefícios
e os danos de exames de rastreio de rotina para pesquisa de cáries dentárias realizados por médicos de cuidados de saúde primários em crianças entre o nascimento e os cinco anos de idade. Declaração I
Ver Considerações Clínicas para sugestões para a
prática acerca da Declaração I.
O público alvo das recomendações da USPSTF são
os médicos dos cuidados de saúde primários, que fornecem um amplo conjunto de cuidados médicos aos indivíduos. Se bem que os dentistas possam ser considerados prestadores de cuidados primários de saúde oral,
no que diz respeito às recomendações deste grupo, o médico de cuidados primários ou o prestador de cuidados
primários é definido como um profissional de cuidados
Importância
As cáries dentárias são as doenças
crónicas mais frequentes nas crianças dos Estados Unidos.1 De acordo com o National Health and Nutritian Examination Survey de 19992004, cerca de 42% das crianças entre 2 e 11 anos de idade têm cáries
dentárias na sua primeira dentição. Depois de ter havido um decréscimo desde o início dos anos 70 até metade dos anos 90, a prevalência de cáries dentárias tem
vindo a subir, especialmente entre as crianças dos dois
aos cinco anos de idade.2
Reconhecer o estado de risco
Os instrumentos de avaliação de risco geralmente avaliam o risco com base em fatores como risco demográfico, história de saúde oral pessoal e familiar, hábitos
dietéticos, exposição ao flúor e práticas de higiene oral.
A informação a partir da avaliação clínica tem igualmente sido proposta, quer como uma medida quantitativa quer qualitativa da sobrecarga bacteriana oral.
A USPSTF não encontrou estudos que avaliassem a
precisão dos instrumentos de avaliação do risco de futuras cáries dentárias no contexto dos cuidados de saúde primários.
Benefícios das intervenções preventivas e da deteção
precoce
Intervenções preventivas. A USPSTF encontrou evidência adequada de que a suplementação com flúor por
Página 31
Postgraduate Medicine
ID: 60014977
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 43
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,46 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 6
PREVENÇÃO DAS CÁRIES DENTÁRIAS EM CRIANÇAS, continuação
QUADRO 1. Prevenção das cáries dentárias em crianças desde o nascimento até aos cinco anos de idade: resumo
clínico da recomendação da USPSTF
População
Crianças com ≤5 anos
Recomendação
Prescrever suplementos de flúor oral
desde os seis meses nas crianças
com fontes de água com deficiência
em flúor
Aplicar verniz de flúor na dentição
primária de todas as crianças e
lactentes começando na altura da
erupção dos primeiros dentes.
Grau: B
Grau: B
Rastreios orais de rotina: não
recomendado
Grau: Declaração I
Avaliação do risco Todas as crianças têm um risco potencial de cáries dentárias; as que bebem água deficiente em flúor (definido como <0,6
partes por milhão) têm um risco especial. Embora não haja instrumentos de rastreio multivariados validados para
determinar quais as crianças em maior risco de cáries dentárias, existem vários fatores individuais que elevam o risco, tais
como a baixa condição socioeconómica, pertencer a uma minoria étnica, exposição frequente a açúcar ou snacks,
alimentação a biberão inadequada, defeitos de desenvolvimento do esmalte dentário, boca seca, história prévia de cáries
(na criança, num irmão ou na mãe), falta de acesso a cuidados dentários e medidas de prevenção inadequadas (tais como
não utilizar dentífricos com flúor)
Medidas
preventivas
Suplementos de flúor oral previnem cáries dentárias em crianças com ingestão de água inadequadamente fluoretada. Todas
as crianças depois de terem erupções dentárias beneficiam com a aplicação periódica de verniz de flúor,
independentemente dos níveis de flúor existentes na água.
Balanço de
benefícios
e danos
Existe um benefício global moderado de Há um benefício global moderado de
A evidência de fazer uma observação
fazer suplementação com flúor oral
aplicar verniz de flúor em todas as
oral de rotina para rastreio de cáries
nas doses recomendadas em crianças
crianças desde a altura da erupção dos dentárias em crianças desde o
com mais de seis meses que vivem
dentes da primeira dentição até aos
nascimento até aos cinco anos é
em comunidades com quantidades de
cinco anos.
insuficiente, e o balanço dos
flúor na água inadequadas.
benefícios e danos não pode ser
determinada.
NOTA: Para um resumo da evidência revista sistematicamente que fundamenta esta recomendação, a declaração com a recomendação completa e os documentos de
apoio, deve consultar-se http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/.
via oral, também chamada suplementação dietética
com flúor, nas crianças que têm baixos níveis de flúor
na água e a aplicação de flúor na dentição primária
pode dar um benefício moderado na prevenção das cáries dentárias.
A USPSTF detetou evidência insuficiente para os
benefícios da educação pelo prestador aos pais acerca
da higiene oral na prevenção de cáries dentárias nas
crianças.
Rastreio. A USPSTF não encontrou estudos que avaliassem o efeito direto dos exames de rastreio oral realizados por médicos dos cuidados de saúde primários na
melhoria dos resultados em crianças com menos de cinco anos.
Riscos das intervenções preventivas e deteção precoce
Intervenções preventivas. A USPSTF encontrou evidência adequada ligando a exposição precoce das crian-
ças ao flúor sistémico e a fluorose do esmalte, uma alteração visível no aspeto do esmalte por alteração da
mineralização. A fluorose pode variar desde ligeira (pequenas manchas brancas ou estrias) a grave (descoloração, pontos de corrosão ou esmalte áspero), dependendo da exposição sistémica global ao flúor, ao longo
do tempo.
Não há estudos que tenham avaliado especificamente o risco de fluorose com a aplicação de verniz de
flúor; no entanto, comparativamente com outras aplicações tópicas de flúor, a exposição sistémica ao flúor
é reduzida após aplicação de verniz.3,4 É importante
considerar a exposição sistémica global da criança ao
flúor proveniente de várias origens (por ex., fluoretação da água, pasta de dentes, suplementos, verniz), mas
nos Estados Unidos a fluorose do esmalte apresenta-se
com alterações cosméticas ligeiras em mais de 99% dos
casos.5
➣
Página 32
Postgraduate Medicine
ID: 60014977
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 44
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 24,97 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 6
PREVENÇÃO DAS CÁRIES DENTÁRIAS EM CRIANÇAS, continuação
A USPSTF conclui que existe evidência limitada de
danos associados ao verniz de flúor ou outras medidas
preventivas das cáries dentárias, mas que esses riscos serão provavelmente ligeiros.
Rastreio. A USPSTF não encontrou estudos avaliando a magnitude dos danos do rastreio em crianças
desde o nascimento até aos cinco anos de idade para as
cáries dentárias ou risco futuro de cáries no contexto
dos cuidados de saúde primários.
Avaliação da USPSTF
A USPSTF concluiu com moderada certeza que há um
benefício global moderado de prevenção de futuras cáries dentárias com a suplementação com flúor oral em
doses recomendadas em crianças acima dos seis meses
que residam em comunidades onde exista défice de
flúor na água.
A USPSTF concluiu com moderada certeza que haverá um benefício global moderado na prevenção de futuras cáries dentárias com a aplicação de verniz de flúor
em todas as crianças começando na altura da erupção
dos dentes até aos cinco anos.
A USPSTF conclui que a evidência resultante de fazer exames orais de rastreio de rotina para as cáries dentárias em crianças desde o nascimento até aos cinco
anos é insuficiente e o balanço entre benefícios e danos do rastreio não pode ser determinado.
Considerações clínicas
População de doentes
Esta recomendação é aplicável a crianças com menos
de 5 anos. A USPSTF limitou a consideração ao rastreio e prevenção das cáries pelos médicos dos cuidados de saúde primários a lactentes e crianças em idade
pré-escolar. A fundamentação desta decisão foi que,
nesta altura, os médicos dos cuidados de saúde primários não dentistas têm possivelmente, nos Estados Unidos, mais contacto com as crianças com menos de 5
anos do que os dentistas6,7; esta situação muda à medida que as crianças chegam à idade escolar e ultrapassam essa fase. Também, à medida que as crianças crescem, os dentistas utilizam selantes em vez de verniz de
flúor e, assim, a USPSTF limitou a sua revisão da evidência de intervenções preventivas para as cáries den-
tárias a este grupo etário. Esta recomendação não deve
ser interpretada como implicando que as intervenções
preventivas nas cáries dentárias devam cessar aos 5
anos.
Avaliação do risco
Todas as crianças têm risco potencial de cáries dentárias; as que ingerem água com deficiência de flúor (definida como contendo menos de 0,6 partes por milhão)
têm um risco especial. Embora não exista nenhum instrumento de rastreio multivariado validado para determinar quais as crianças de alto risco de cáries dentárias,
há um número de fatores individuais que amentam o
risco. A maior prevalência e gravidade das cáries dentárias encontra-se nas crianças originárias das minorias
e de menores rendimentos económicos. Outros fatores
de risco de cáries em crianças incluem a exposição ao
açúcar, alimentação com biberão inadequada, defeitos
do desenvolvimento do esmalte dos dentes, boca seca
e história anterior de cáries. Fatores maternos e familiares podem também aumentar o risco das crianças. Estes fatores incluem a má higiene oral, baixo nível socioeconómico, cáries recentes na mãe, cáries em irmãos e ingestão frequente de pequenas refeições
(snacks). Fatores adicionais associados com cáries dentárias em crianças novas incluem a falta de aceso a cuidados dentários, medidas preventivas inadequadas, tais
como não utilização de pastas dentífricas com flúor e
falta de conhecimentos dos pais sobre saúde oral.8,9
Algumas organizações têm preconizado a restrição da
utilização de verniz com flúor em crianças. Embora existam vários instrumentos de avaliação do risco de cáries,
nenhum foi validado no âmbito dos cuidados de saúde
primários, nem existem estudos demonstrando que estes
instrumentos, quando utilizados em cuidados primários,
possam estabelecer diferenças entre crianças que vão ou
não desenvolver cáries dentárias.8,9 Uma abordagem baseada no risco à aplicação do verniz com flúor perde as
oportunidades de fornecer uma intervenção efetivamente protetora das cáries dentárias em crianças que
dela possam beneficiar, em especial porque, atualmente,
nos Estados Unidos, os lactentes e as crianças em idade
pré-escolar têm maior probabilidade de visitarem em
consulta regular os médicos dos cuidados de saúde primários do que os prestadores de cuidados dentários.6,7
Página 33
Postgraduate Medicine
ID: 60014977
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 45
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,24 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 4 de 6
PREVENÇÃO DAS CÁRIES DENTÁRIAS EM CRIANÇAS, continuação
Intervenções para prevenir as cáries dentárias
Conforme foi referido anteriormente, a suplementação
com flúor oral previne as cáries dentárias em crianças
que vivem em zonas em que a água não está convenientemente fluoretada.
Todas as crianças após erupção dentária podem potencialmente beneficiar da aplicação periódica de verniz de flúor, independentemente dos níveis de flúor na
água. Embora os dados que apoiam a aplicação de verniz tenha sido obtida em populações de alto risco, aplicar verniz de flúor a todas as crianças é razoável dada a
prevalência elevada de fatores de risco nos EUA, o número necessário a tratar ser baixo e os danos da intervenção serem pequenos ou nenhuns.
A USPSTF não reviu a evidência sobre eficácia de
escovar os dentes, mas lavar os dentes com frequência
com dentífrico com flúor é muito importante na prevenção das cáries dentárias.10
Altura e dose das intervenções preventivas
Nenhum estudo abordou especificamente a dose e a altura da suplementação com flúor oral em crianças com
água inadequadamente fluoretada. As recomendações
de dose e idade de início da suplementação oral com
flúor da American Dental Association tomaram em linha
de conta a quantidade de flúor existente na água que as
crianças ingerem.11 Esta recomendação da dose foi também referenciada pela American Academy of Pediatrics.12
Nenhum estudo avaliou diretamente a idade mais
adequada para início e final da aplicação de flúor em
verniz. Ensaios disponíveis de aplicação de verniz de
flúor envolveram crianças dos três aos cinco anos; no
entanto, dados os mecenismos de ação desta intervenção, os benefícios poderão ser maiores se a aplicação começar a ser feita na altura da erupção dos primeiros dentes. Evidência limitada mostrou não haver uma diferença clara no incremento das cáries entre fazer a aplicação do verniz de flúor uma vez por ano vs de seis em
seis meses13 ou entre uma única aplicação cada seis meses vs múltiplas aplicações uma vez por ano ou cada seis
meses.14,15
Sugestões para a prática acerca da Declaração I
Para se decidir fazer exames de rastreio de cáries dentárias, por rotina em crianças desde que nascem até aos
cinco anos de idade, os médicos devem ter em conta o
seguinte.
Potencial morbilidade prevenível. As cáries dentárias
são as doenças crónicas mais comuns nas crianças nos
Estados Unidos. São quatro vezes mais frequentes do
que a asma infantil e sete vezes mais do que a febre dos
fenos. De acordo com o National Health and Nutrition
Examination Survey, a prevalência de cáries dentárias
aumentou de 24% para 28% entre 1988-1994 e 19992004.2 Aproximadamente 20% das crianças inquiridas
com cáries não tinham feito tratamento. As cáries dentárias sintomáticas nas crianças associam-se com dor,
perda de peças dentárias, atraso de crescimento e diminuição do peso e pode afetar o aspeto da criança, a
autoestima, a linguagem e o desempenho escolar. Preocupações relacionadas com os dentes levam a perda de
mais de 54 milhões de horas de escola por ano.16
Danos potenciais. Nenhum estudo avaliou os danos
de se fazerem rastreios em cuidados de saúde primários
pesquisando cáries dentárias desde o nascimento até aos
cinco anos.8,9 No entanto, dada a natureza não invasiva de um exame oral, admite-se que os danos se existirem serão mínimos.
Prática habitual. Num estudo, apenas metade dos pediatras referia examinar os dentes de metade dos seus
doentes do nascimento até aos três anos de idade.17
Outras abordagens de prevenção
Em abril de 2013, a Community Preventive Services Task
Force recomendou a fluoretação das origens da água na
comunidade com base em evidência forte da efetividade desta medida na redução das cáries.18 Também recomendou programas de fornecimento de selantes dentários nas escolas para se prevenirem as cáries.
O xilitol pode ser um método promissor adicional
para se reduzir o risco de cáries dentárias. O xilitol está
classificado pela US Food and Drug Administration como
suplemento dietético (Nota do editor: em Portugal encontra-se em venda livre sob a forma de pastilhas elásticas e
drops). Um ensaio pequeno, de qualidade razoável avaliou a sua utilização em crianças dos 6 aos 35 meses e
encontrou uma redução relativa de 91% das cáries, das
perdas ou da mineralização.19 No entanto, quatro outros
estudos não mostraram melhoria das cáries com o uso
de xilitol em crianças com menos de cinco anos.20-23 Por
➣
Página 34
Postgraduate Medicine
ID: 60014977
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 46
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,45 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 5 de 6
PREVENÇÃO DAS CÁRIES DENTÁRIAS EM CRIANÇAS, continuação
isso, nesta altura, não há evidência suficiente para recomendar o uso de xilitol nas medidas de rotina de prevenção das cáries.
Esta recomendação foi inicialmente publicada na revista "Pediatrics.
2014;133(6):1102-1111".
As secções “Other Considerations,” “Discussion,” “Update of Previous
Recommendation,” e “Recommendations of Others” desta Recomendação estão disponíveis em http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/dental-cariesin-childrenfrom-birth-through-age-5-years-screening
As recomendações da USPSTF são independentes do governo norteamericano e não representam linhas de orientação da "Agency for
Healthcare Research and Quality", do "U.S. Department of Health
and Human Services", ou do "U.S. Public Health Service".
Referências bibliográficas
1. National Center for Health Statistics. Healthy people 2010 final
review. Hyattsville, Md.: National Center for Health Statistics; 2012.
http://www.cdc.gov/nchs/healthy_people/hp2010/hp2010_final_revie
w.htm. Accessed January 28, 2014.
2. Dye BA, Tan S, Smith V, et al. Trends in oral health status: United States, 1988-1994 and 1999-2004. Vital Health Stat 11.
2007;(248):1-92.
3. Ekstrand J, Koch G, Lindgren LE, Petersson LG. Pharmacokinetics of fluoride gels in children and adults. Caries Res.
1981;15(3):213-220.
4. Ekstrand J, Koch G, Petersson LG. Plasma fluoride concentration
and urinary fluoride excretion in children following application of the
fluoride-containing varnish Duraphat. Caries Res. 1980;14(4):185189.
5. Beltran-Aguilar D, Barker LK, Dye BA. Prevalence and severity
of dental fluorosis in the United States, 1999-2004. National Center
for Health Statistics Data Brief. Hyattsville, Md.; 2010.
6. American Academy of Pediatrics. Profile of pediatric visits: annualized estimates 2000-2004. Elk Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics; 2007.
7. Edelstein BL, Chinn CH. Update on disparities in oral health and
access to dental care for America’s children. Acad Pediatr.
2009;9(6):415-419.
8. Chou R, Cantor A, Zakher B, Mitchell JP, Pappas M. Preventing dental caries in children <5 years: systematic review updating
USPSTF recommendation. Pediatrics. 2013;132(2):332-350.
9. Chou R, Cantor A, Zakher B, Mitchell J, Pappas M. Prevention
of dental caries in children younger than age 5 years: systematic review
to update the U.S. Preventive Services Task Force recommendation.
Evidence synthesis no. 104. AHRQ publication no. 12-05170-EF-1.
Rockville, Md.: Agency for Healthcare Research and Quality; 2014.
10. Marinho VC, Higgins JP, Sheiham A, Logan S. Fluoride toothpastes for preventing dental caries in children and adolescents.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002278.
11. Rozier RG, Adair S, Graham F, et al. Evidence-based clinical recommendations on the prescription of dietary fluoride supplements for
caries prevention: a report of the American Dental Association Council on Scientific Affairs. J Am Dent Assoc. 2010;141(12):1480-1489.
12. American Academy of Pediatrics. Oral health practice tools. Elk
Grove Village, Ill.: American Academy of Pediatrics; 2013.
http://www2.aap.org/oralhealth/PracticeTools.html. Accessed January
28, 2014.
13. Weintraub JA, Ramos-Gomez F, Jue B, et al. Fluoride varnish
efficacy in preventing early childhood caries. J Dent Res. 2006;85(2):
172-176.
14. Weinstein P, Riedy CA, Kaakko T, et al. Equivalence between
massive versus standard fluoride varnish treatments in high caries
children aged 3–5 years. Eur J Paediatr Dent. 2001;2:91-96.
15. Weinstein P, Spiekerman C, Milgrom P. Randomized equivalence trial of intensive and semiannual applications of fluoride varnish in the primary dentition. Caries Res. 2009;43(6):484-490.
16. U.S. Department of Health and Human Services. Oral health in
America: a report of the surgeon general. Rockville, Md.: U.S.
Department of Health and Human Services, National Institute of
Dental and Craniofacial Research, National Institutes of Health;
2000. http://www2.nidcr.nih.gov/sgr/sgrohweb/home.htm. Accessed
January 28, 2014.
17. Lewis CW, Boulter S, Keels MA, et al. Oral health and pediatricians: results of a national survey. Acad Pediatr. 2009;9(6):457-461.
18. Community Preventive Services Task Force. Preventing dental
caries: community water fluoridation. Atlanta, Ga.: Community Preventive Services Task Force; 2013. http://www.thecommunityguide.
org/oral/fluoridation.html. Accessed January 28, 2014.
19. Zhan L, Cheng J, Chang P, et al. Effects of xylitol wipes on cariogenic bacteria and caries in young children. J Dent Res. 2012;91(7
suppl):85S-90S.
20. Kovari H, Pienihäkkinen K, Alanen P. Use of xylitol chewing
gum in daycare centers: a follow-up study in Savonlinna, Finland.
Acta Odontol Scand. 2003;61(6):367-370.
21. Oscarson P, Lif Holgerson P, Sjöström I, Twetman S, StecksénBlicks C. Influence of a low xylitol-dose on mutans streptococci
colonisation and caries development in preschool children. Eur Arch
Paediatr Dent. 2006;7(3):142-147.
22. Seki M, Karakama F, Kawato T, Tanaka H, Saeki Y, Yamashita
Y. Effect of xylitol gum on the level of oral mutans streptococci of
preschoolers: block-randomised trial. Int Dent J. 2011;61(5):274-280.
23. Milgrom P, Ly KA, Tut OK, et al. Xylitol pediatric topical oral
syrup to prevent dental caries: a double-blind randomized clinical trial
of efficacy. Arch Pediatr Adolesc Med. 2009;163(7):601-607.
Com autorização do Journal of Family Practice
Reproduced by permission of Quadrant HealthCom Inc. Quadrant HealthCom Inc. and
all copyright and other rights to this document reside with Quadrant HealthCom Inc.
Quadrant HealthCom Inc. played no role in the reproduction of this publication and are
not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the reproduction
of the reprint.
Página 35
Postgraduate Medicine
ID: 60014977
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 16,73 x 20,99 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 6 de 6
Simpósio: Problemas de saúde nas crianças
• Prevenção da cárie dentária em crianças até aos cinco anos
Página 36
Postgraduate Medicine
A37
ID: 60014916
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 3
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 11,31 x 24,86 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 2
EDITORIAL
Dia Mundial do Médico de Família
Edmundo Bragança de Sá
O dia 19 de maio é o Dia Mundial do Médico de Família, declarado
pela primeira vez em 2010 pela World Organization of Family Doctors (WONCA) como forma de salientar o papel e a contribuição
dos Médicos de Família nos Sistemas de Saúde em todo o mundo.
Como dizia a Professora Bárbara Starfield (falecida em 2011) “existem boas evidências, de uma grande variedade de estudos, que bons cuidados de saúde primários estão associados a melhores resultados, menores
custos e maior equidade em saúde”.
Nunca é demais salientar as características da disciplina de Medicina Geral e Familiar conforme definidas pela WONCA Europa em
2002:
a) É o primeiro ponto de contacto médico com o sistema de saúde,
proporcionando um acesso aberto e ilimitado aos seus utentes e
lidando com todos os problemas de saúde, independentemente da
idade, sexo, ou qualquer outra característica da pessoa em questão.
b) Utiliza eficientemente os recursos da Saúde, coordenando a prestação de cuidados, trabalhando com outros profissionais no contexto dos cuidados primários e gerindo a interface com outras especialidades, assumindo o papel de provedor do utente sempre
que necessário.
c) Desenvolve uma abordagem centrada na pessoa, orientada para o
indivíduo no contexto da sua família, comunidade e cultura, e
respeitando sempre a sua autonomia.
d) Tem um processo de Consulta singular em que se estabelece uma
relação ao longo do tempo, através de uma comunicação médico-utente efetiva.
e) É responsável pela prestação de cuidados continuados longitudinalmente consoante as necessidades do utente.
f) Possui um processo de tomada de decisão determinado pela prevalência e incidência de doença na comunidade.
g) Gere simultaneamente os problemas, tanto agudos como crónicos, dos indivíduos.
h) Gere a doença que se apresenta de forma indiferenciada, numa
fase precoce da sua história natural, e que pode necessitar de intervenção urgente.
i) Promove a saúde e bem-estar através de intervenções tanto apropriadas como efetivas.
j) Tem uma responsabilidade específica pela saúde da comunidade.
k) Lida com os problemas de saúde em todas as suas dimensões física, psicológica, social, cultural e existencial.
(continua na página 28)
Página 37
Postgraduate Medicine
ID: 60014916
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 30
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 7,31 x 25,03 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 2
EDITORIAL, CONTINUAÇÃO
(continuação da página 1)
Os médicos de família devem responsabilizar-se pelo desenvolvimento e manutenção das suas aptidões,
equilíbrio e valores pessoais, como
base para a prestação segura e efetiva
de cuidados de saúde aos utentes.
Nesse sentido não posso deixar de
referir o brilhante doutoramento do
Dr. Bruno Heleno no dia 8 de junho
em Copenhaga, na Dinamarca, perante um júri internacional do mais
elevado nivel: Professor Peter
Gøtzsche, do Departmento de Clinical Medicine,University of Copenhagen (Presidente); Professor Carl
Heneghan, do Centre for EvidenceBased Medicine, Oxford – Inglaterra; e o Professor Signe Flottorp, do
Norwegian Knowledge Centre for
the Health Services, Oslo – Noruega. A sua tese de doutoramento foi
sobre os malefícios associados aos
rastreios de cancro. Um dos trabalhos mostrou que nos ensaios clínicos sobre rastreios oncológicos são
descritos os potenciais benefícios,
mas os malefícios raramente são avaliados. Outro dos trabalhos mostrou
que a sensibilidade e a especificidade
não são medidas válidas quando procuramos avaliar os testes de rastreios, devido ao sobrediagnóstico.
Finalmente o Dr. Bruno Heleno demonstrou que os falso-positivos
numa mamografia de rastreio levam
a ansiedade, e que essa ansiedade
não está restrita às mulheres que
precisam de biópsia, mas que também afeta mulheres que apenas necessitam de mamografia clínica para
excluir cancro.
A Edição Portuguesa da Postgraduate Medicine felicita o Dr. Bruno
Heleno pelo seu doutoramento e
congratula-se por mais este enriquecimento da MGF em Portugal.
Página 38
Postgraduate Medicine
A39
ID: 60015044
01-06-2015
Como ajudar a tratar
a enurese
Tiragem: 7000
Pág: 61
País: Portugal
Cores: Preto e Branco
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 26,00 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 3
Conselhos aos
Doentes:
O que é enurese noturna?
Enurese noturna é o termo médico designando que a criança urinou na cama durante o sono.
Esta situação – que é mais comum nos rapazes – é bastante frequente em crianças pequenas e
muitas vezes é apenas uma etapa do seu desenvolvimento. Muitas delas crescem sem que haja
necessidade de qualquer intervenção e, geralmente, esta só surge quando começa a haver preocupação pelo facto de a criança continuar a urinar na cama após os cinco anos de idade.
Quando é pode ser considerado que existe enurese?
Para que se possa estabelecer corretamente o diagnóstico de enurese, a criança deve continuar
a urinar na cama, pelo menos duas vezes por semana, durante um período de três meses consecutivos após os cinco anos.
A enurese nas crianças deve-se à falta de
controlo sobre a micção ou a uma perda
urinária involuntária durante o sono.
Quais são as causas da enurese?
A enurese não é um problema mental nem comportamental e não acontece porque a criança é
muito preguiçosa para sair da cama e ir ao quarto de banho. Ela deve-se à falta de controlo sobre a micção ou a uma perda urinária involuntária durante o sono. Por isso, as crianças não devem ser punidas por urinar na cama. Existem muitos problemas de saúde que podem causar a
enurese, embora a causa nem sempre seja óbvia. O médico pode pedir alguns exames se pensar
que a sua criança possa ter alguns destes problemas de saúde:
• Prisão de ventre
• Diabetes
• Infeção das vias urinárias
• Problemas nos esfíncteres uretrais em rapazes ou nos ureteres nas raparigas e nos rapazes (os
esfíncteres uretrais controlam a saída da urina da bexiga; os ureteres são tubos que conduzem a urina dos rins para a bexiga)
• Problemas na espinal-medula
Quando é que a maioria das crianças aprende a controlar a bexiga?
As crianças aprendem a controlar a sua bexiga em alturas diferentes da sua vida. Depois dos
cinco anos a maioria das crianças já não urina na cama. No entanto, a enurese em crianças
com mais de cinco anos é bastante comum e embora possa ser bastante frustrante para os pais
deve ser encarada como uma situação que tem resolução.
As crianças não devem ser punidas por
urinar na cama.
Que ajuda médica pode ser dada?
Embora a maioria das crianças com enurese seja saudável, o médico pode tentar descobrir se o
urinar na cama é causado por algum problema orgânico. Em primeiro lugar, irá perguntar sobre
os hábitos de utilização da casa de banho, noturnos e diurnos. De seguida, pedirá exames à urina para verificar a existência de infecção ou de diabetes.
Para além disso, certamente vai inquirir sobre o comportamento da criança em casa e na escola e poderá ainda indagar sobre se houve alterações recentes na sua vida familiar, nomeadamente mudança de residência, porque essa pode ser a origem do problema.
Entre os tratamentos comportamentais
mais importantes destaca-se a
necessidade de limitar fortemente a
ingestão de líquidos antes de deitar.
Enurese
Que tratamentos existem para a enurese?
A maioria das crianças supera a enurese sem tratamento. No entanto, se os pais e o médico decidirem que é chegado o momento de se proceder a um tratamento para resolver o problema,
podem optar por dois tipos de tratamento: a terapia comportamental e/ou a medicamentosa.
A terapia comportamental vai levar a que processem alterações nos hábitos e comportamentos
da criança e que ela cesse de urinar na cama. Os tratamentos comportamentais incluem:
• Limitar ingestão de líquidos antes de deitar
• Evitar bebidas com cafeína, como chá e colas
• Fazer com que a criança use o quarto de banho com intervalos regulares, durante o dia.
• Garantir uma rotina tranquila na altura de ir para a cama, ou seja, levar a criança ao quarto
de banho ao chegar a hora de deitar e depois, imediatamente antes de ela adormecer.
• Utilizar um sistema de alarme que toca quando a criança começa a urinar e que ensina a
criança a responder à bexiga cheia durante a noite
Página 39
Postgraduate Medicine
ID: 60015044
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 62
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 26,00 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 3
Conselhos aos Como ajudar a tratar a
enurese, continuação
Doentes:
• Pedir à criança que ajude a mudar os lençóis da cama quando os molha
• Criar um sistema de recompensa quando ela passa uma noite sem molhar a cama e que será
melhorado se isso suceder em 2 ou mais noites consecutivas
• Treinar a criança a reter a urina num espaço de tempo cada vez maior de forma a que se processe uma dilatação da bexiga e a premência em urinar seja cada vez mais reduzida.
O alarme de cama é o melhor tratamento
para a enurese, mas pode demorar algum
tempo a ter efeito.
Treinar a criança a reter a urina num espaço de tempo cada vez maior de forma a
que se processe uma dilatação da bexiga
Enurese
O acesso até ao quarto de banho deve estar facilitado com uma boa iluminação para
que a criança possa fácil e rapidamente
encontrar o caminho.
O que deve saber sobre o alarme de cama?
O alarme de cama é o melhor tratamento para a enurese, mas pode demorar algum tempo a ter
efeito. É colocado no pijama da criança e tem integrado um sensor que emite um alarme sonoro para que a criança desperte logo que seja detetada a presença de urina. Então a criança é instruída para reter a urina e ir fazer o seu esvaziamento no bacio ou na casa de banho. Progressivamente, a criança vai aprendendo a reconhecer os sinais fisiológicos da bexiga cheia e através
do treino começa a controlar adequadamente os esfíncteres urinários. O alarme é uma solução
segura porque não dá choque nem existem contraindicações. Para além disso, o som não é
agressivo para que não provoque sustos nem traumas.
Antes de iniciar a terapia com o alarme, deve ser acordado entre os pais e os filhos como
deve ser articulada a sua utilização. Idealmente, a criança deve acordar com o alarme, desligálo, ir à casa de banho urinar, voltar para a cama e voltar a ligar o alarme. No entanto, inicialmente pode ser necessário ajudar a criança a acordar quando o alarme toca porque algumas
crianças podem não acordar com o alarme (ou até podem desligá-lo durante o sono). A terapia
de alarme não é fácil para todas as famílias porque representa um grande compromisso, já que
os pais têm de estar preparados para que ele toque todas as noites e tenham de monitorizar a situação pelo menos durante três meses.
Que tipos de medicamentos são usados para tratar a enurese?
Se depois de a criança ter mais de sete anos se verificar que a terapia comportamental não surtiu efeito ou funcionou de forma incompleta, o médico pode receitar um medicamento apropriado para a enurese.
Os medicamentos não curam, mas reduzem os sintomas, à medida que a criança cresce e se
desenvolve até um ponto em que o problema desaparece. O medicamento mais frequentemente usado é a desmopressina, devendo ser dado um comprimido cerca de uma hora antes da
criança ir dormir. Pode ser tomado todas as noites ou apenas para noites de eventos importantes, tais como quando a criança dorme fora de casa ou nas colónias de férias.
Nas noites em que a criança toma desmopressina, deve limitar a ingestão de líquidos ao máximo de 175 ml após o final da tarde e não ingerir bebidas desde uma hora antes da toma da
desmopressina até à manhã seguinte, ou seja, aproximadamente durante 8 horas. Se não houver evolução positiva após algumas semanas de tratamento, poderá ser aumentada a dose. Por
outro lado, a desmopressina pode ser utilizada ao longo de vários meses até que se verifique interesse em parar o tratamento. Se a criança voltar a urinar na cama, o medicamento pode ser
reiniciado
Como pode ajudar o seu filho a lidar com o problema da enurese
Antes de mais, há necessidade que a criança assuma que urinar na cama é inadequado e que
tem de fazer o possível por alterar a situação e uma das formas de a levar a sentir essa necessidade é obrigá-la a dar uma ajuda na lavagem da roupa da cama. No entanto, é importante não a
fazer sentir-se culpada e muito menos puni-la porque ela não tem culpa da disfunção e a punição não vai resolver o problema. Para além disso, pode ser útil para a criança saber que ninguém conhece a causa exata da enurese e que até pode ser um problema familiar.
Outra ajuda que pode ser dada é facilitar o acesso até ao quarto de banho com uma boa iluminação para que a criança possa fácil e rapidamente encontrar o caminho. Poderá também
cobrir o colchão com um resguardo plástico para evitar que ele se estrague e permaneça sempre
seco.
Esta informação não substitui a consulta do seu médico
Página 40
Postgraduate Medicine
ID: 60015044
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 5
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,35 x 5,05 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 3
SECÇÕES
CONSELHOS AOS DOENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Como ajudar a tratar a enurese
Página 41
Postgraduate Medicine
A42
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 9
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,52 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 12
SIMPÓSIO SOBRE PROBLEMAS DE SAÚDE NAS CRIANÇAS
Avaliação e tratamento da obstipação
em crianças e adolescentes
Samuel Nurko, MD* Lori A. Zimmerman, MD**
NOTA PRÉVIA
A obstipação na infância é frequente e quase sempre funcional não tendo uma causa orgânica. A retenção de
fezes pode levar a incontinência fecal nalguns casos. Frequentemente, a história médica e o exame objetivo são
suficientes para diagnosticar a obstipação funcional. Avaliação adicional para doença de Hirschprung, anomalias medulares ou doenças metabólicas podem ser necessárias em crianças que apresentem outros sinais de
alerta, tais como início do problema antes de um mês de idade, atraso na eliminação de mecónio depois de nascer, dificuldades de crescimento, fezes explosivas e distensão abdominal grave. A terapêutica bem sucedida implica prevenção e tratamento dos fecalomas, com laxantes orais ou terapêuticas retais. Soluções à base de polietilenoglicol tornaram-se as terapêuticas principais, embora outras opções como laxantes osmóticos ou estimulantes estejam também acessíveis. Aumentar o conteúdo de fibra na dieta pode aumentar a probabilidade
de os laxantes poderem ser suspensos no futuro. É importante educar os doentes, tanto como tratá-los medicamente, e isso inclui aconselhamento aos familiares para reconhecerem comportamentos de retenção; utilização de intervenções comportamentais, tais como ir à casa de banho de forma programada e regular e sistemas de recompensa; e esperarem uma evolução crónica, com terapêutica prolongada, recidivas frequentes e
necessidade de vigilância apertada. O envio a um subespecialista tem indicação apenas quando se suspeita de
uma causa orgânica ou quando a obstipação se mantém, apesar de estar a ser feita uma terapêutica adequada.
A
obstipação é um dos problemas crónicos mais frequentes na infância, atingindo 1% a 30% das crianças em
todo o mundo.1 A obstipação é responsável por 3% das consultas a
crianças em cuidados primários e
10% a 25% das consultas de gastroenterologia pediátrica. 2 As
crianças com obstipação custam
três vezes mais aos sistemas de cuidados de saúde comparativamente
às crianças sem obstipação,3 e os
efeitos negativos na qualidade de vida persistem frequentemente na idade adulta.4
*Diretor do Motility and Gastrointestinal Disorders Center em Boston (Mass.)
Children’s Hospital, Professor Associado do Departamento de Medicina.
**Especialista de Gastroenterologia e Nutrição do Departamento de Medicina do Boston Children’s Hospital.
Definição
Os critérios de Roma III são os mais
aceites para diagnosticar a obstipação na infância (quadro 1)5,6 No
entanto, não é necessário considerar a duração de tempo total para se
iniciar a terapêutica porque existem resultados que provam que o
início mais precoce do tratamento
afeta favoravelmente os resultados.2
Padrões de defecação normal
Os pais queixam-se muitas vezes de os seus filhos terem dejeções pouco frequentes. O número de dejeções
que uma criança tem por dia diminui com a idade e
atinge a frequência dos adultos nos anos pré-escolares.7,8 Um lactente tem, em média, três a quatro deje-
➣
Página 42
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 10
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,40 x 25,14 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
QUADRO 1. Critérios de diagnóstico Roma III para o
diagnóstico da obstipação funcional em crianças
Pelo menos dois dos seguintes numa criança com idade de
desenvolvimento com menos de quatro anos*:
Dejeções em número inferior ou igual a duas por semana
Pelo menos um episódio de incontinência por semana depois de
ter adquirido controlo dos esfíncteres
História de retenção excessiva de fezes
História de dejeções dolorosas ou com fezes duras
Presença de grandes quantidades de fezes no reto
História de fezes com diâmetro aumentado que podem obstruir
as sanitas
Pelo menos dois dos seguintes numa criança com idade de
desenvolvimento de quatro anos ou mais, com critérios
insuficientes de síndrome do cólon irritável†:
Duas ou menos dejeções por semana
Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana
História de postura de retenção ou de excessiva retenção
voluntária de fezes
História de dejeções dolorosas ou fezes duras
Presença de volume aumentado de fezes no reto
é geralmente funcional (i.e., não há evidência de uma
situação orgânica).2,10 A obstipação funcional é na maioria das vezes causada por movimentos intestinais dolorosos que levam a criança a voluntariamente tentar reter as fezes. Para evitar a dejeção que causa dor, a criança contrai o esfíncter anal ou os músculos glúteos endurecendo o corpo, escondendo-se num canto,
balançando-se para a frente e para trás ou mexendo-se
de cada vez que sente necessidade de defecar. Os pais
frequentemente confundem os comportamentos de retenção como esforços de defecação. Suspender a dejeção pode levar a uma estase fecal prolongada no cólon
com reabsorção de fluidos, o que torna as fezes mais duras, de maior volume e mais dolorosas à passagem. À medida que o tempo passa, o reto distende para acumular
as fezes retidas, a sensibilidade do reto diminui e pode
surgir incontinência fecal. Este ciclo coincide geralmente com o treino de controlo dos esfíncteres, mudanças de dieta, eventos geradores de stresse, doenças,
dificuldade de acesso a casas de banho ou numa criança muito ativa que adia os momentos de defecar.
História de fezes de grande diâmetro que podem obstruir a sanita
*—Os critérios devem estar presentes pelo menos durante um mês. Os sintomas
acompanhantes podem incluir irritabilidade, diminuição do apetite e/ou
saciedade precoce e podem desaparecer imediatamente depois da eliminação de
fezes em grande volume.
†—Os critérios devem estar presentes pelo menos uma vez por semana durante
pelo menos dois meses.
Adaptado com autorização de Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood
functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology.
2006;130(5):1533, e Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher
DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler.
Gastroenterology. 2006;130(5):1524
ções por dia na primeira semana de vida, duas por dia
no final da infância e nas crianças pequenas e uma vez
por dia ou em dias alternados depois dos anos pré-escolares.9 Muitos lactentes saudáveis amamentados ao
peito podem estar vários dias sem emissão de fezes.2 Assim, os padrões de menor emissão de fezes podem ser
normais e devem ser classificados de acordo com o calibre das fezes, sintomas associados e achados do exame objetivo.
Etiologia e fisiopatologia
Exceto no período neonatal, a obstipação nas crianças
Incontinência fecal
A incontinência fecal é a eliminação de fezes, voluntária
ou involuntária, na roupa interior ou em locais socialmente inadequados numa criança com idade de desenvolvimento acima dos 4 anos. Acontece em 1% a 4% das
crianças em idade escolar e está quase sempre associada
com obstipação subjacente.11 A incontinência fecal pode
também estar associada a incontinência urinária.
A fisiopatologia da incontinência fecal está mal compreendida. Uma interacção entre factores comportamentais e fisiológicos pode estar na base de obstipação
funcional de longa duração com incontinência por
transbordamento.12 Os familiares podem por vezes interpretar mal e confundir incontinência fecal por diarreia ou falta de atenção. A incontinência fecal geramente melhora quando se trata a retenção de fezes.13
Diagnóstico clínico
A história e o exame objetivo são geralmente suficientes
para se distinguir a obstipação funcional da obstipação
causada por uma situação orgânica.2,10 A história médica
Página 43
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 11
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,51 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
QUADRO 2. Componentes da história médica na avaliação da obstipação na infância
Componentes
Significado clínico
Frequência, consistência e tamanho das fezes
Fezes duras, com diâmetro aumentado podem ser sinais de retenção; frequência
normal de dejeções associadas com sintomas pode ser indicação de síndrome do
cólon irritável
Idade de início
Lactentes com menos de um mês com obstipação têm uma probabilidade de uma
causa orgânica relativamente maior
Dor ou hemorragia com a eliminação das fezes
Pode sugerir a existência de fezes suficientemente duras para causarem fissuras
ou que estão associadas com alergia
Dor abdominal
É importante ver se a dor é aliviada ou afetada pela defecação (pode sugerir
síndrome do cólon irritável); excluir outras causas porque a dor abdominal é
frequentemente mal diagnosticada como estando relacionada com obstipação
Momento da primeira passagem de fezes depois de nascer
Ausência de dejeção nas primeiras 48 horas sugere doença de Hirschsprung
Incontinência fecal
Sugere fecaloma
Comportamento de retenção
Contribuinte importante para obstipação em crianças jovens; podem ser úteis
intervenções comportamentais.
Sintomas sistémicos (por ex., febre, vómitos, perda de
peso, diminuição de apetite)
Podem indicar uma causa orgânica, como doença de Hirschsprung
História social, incluindo treino dos esfíncteres, fatores de
stresse
Podem estar associados com o início de obstipação
Revisão das terapêutica atuais e no passado incluindo
dieta, comportamentos e medicações
É importante saber-se como o doente foi tratado anteriormente e se a utilização da
medicação foi adequada
Avaliação da aderência e efetividade aos tratamentos
anteriores e atuais
É importante compreender os fatores que podem influenciar o tratamento
Informação da referência 2.
deve incluir a definição de obstipação da família e uma
revisão cuidadosa da frequência, consistência e tamanho
das fezes; idade de início dos sintomas; momento da eliminação do mecónio após o parto; stressores recentes; terapêuticas prévias e ativas; presença de comportamentos
de retenção; dor ou hemorragia com as dejecções; dor abdominal; incontinência fecal e sintomas sistémicos (quadro 2).2 A existência de comportamentos de retenção
apoia a o diagnóstico de obstipação funcional. Pode justificar-se avaliação adicional em crianças com sinais de
alerta de etiologia orgânica (quadro 3).2
O exame objectivo deve incluir a revisão dos parâmetros de crescimento, o exame do abdómen, o exame
do exterior do períneo e região perianal, a avaliação da
tiróide e da coluna vertebral e avaliação neurológica dos
reflexos apropriados (cremasterianos, anal e rotuliano).
O toque retal está indicado para avaliar a sensibilidade perianal, tónus anal, dimensão do reto, contração do
esfíncter e quantidade e consistência das fezes no reto.
No entanto, nas crianças com evoluções neonatais normais ou comportamentos de retenção claros ou se houver história de traumatismo, o exame do reto pode ser
deferido. Deve fazer-se um teste de pesquisa de sangue
oculto nas fezes em todos os lactentes com obstipação
e em todas as crianças com obstipação que tenham dor,
dificuldade de crescimento, diarreia ou história familiar de cancro do cólon ou pólipos. A presença de uma
massa dura na porção inferior do abdómen associada
com dilatação do reto preenchida com fezes duras indica a existência de fecaloma.
A radiografia do abdómen tem pouco valor diagnóstico na obstipação crónica porque depende da fiabilidade
e de precisão interobservador.2,14,15 Deve reservar-se para
circunstâncias clínicas específicas nas quais o exame retal não é razoável (por ex., numa criança com evidência de trauma) ou se o diagnóstico é incerto.
➣
Página 44
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 12
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,52 x 25,14 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 4 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
QUADRO 3. Sinais de alerta de obstipação de causa orgânica nas crianças
Sinais de alerta
Suspeita de diagnóstico
Início antes de um mês de idade
Malformação congénita anorretal ou da coluna, doença de
Hirschsprung, alergia, situações endócrino-metabólicas
Atraso na eliminação de mecónio (mais de 48 horas depois do
nascimento)
Doença de Hirschsprung, fibrose quística, malformações congénitas
anorretais ou da coluna
Problemas de desenvolvimento
Doença de Hirschsprung, má absorção, fibrose quística, doença
metabólica
Distensão abdominal
Doença de Hirschsprung, fecaloma, problema neuroentérico (por ex.,
pseudo obstrução)
Diarreia intermitente e fezes explosivas
Doença de Hirschsprung
Reto vazio
Doença de Hirschsprung
Esfíncter anal apertado
Doença de Hirschsprung, malformações anorretais
Fosseta pilonidal coberta por um tufo piloso
Anomalia dos cordões da medula
Anomalias pigmentares da linha média ou da porção inferior da coluna
Anomalia dos cordões da medula
Exame neurológico anormal (ausência de reflexo anal, ausência de
reflexo cremasteriano, diminuição dos reflexos e /ou do tono dos
membros inferiores
Anomalia dos cordões da medula
Sangue oculto nas fezes
Doença de Hirschsprung, alergia
Sintomas extraintestinais (vómitos, febre, aspeto doentio)
Doença de Hirschsprung, problema neuroentérico
Existência de fezes no toque retal
Doença de Hirschsprung
Sem história de retenção ou conspurcação
Doença de Hirschsprung, problema neuroentérico, anomalia dos
cordões medulares
Sem resposta ao tratamento convencional
Doença de Hirschsprung, problema neuroentérico, anomalia dos
cordões medulares
Informação da referência 2.
Diagnóstico diferencial
O quadro 4 resume o diagnóstico diferencial da obstipação em crianças e os estudos de diagnóstico recomendados.2 A idade do doente deve ser tida em consideração.
Crianças mais novas
A probabilidade de uma etiologia orgânica para a obstipação é relativamente maior em lactentes com menos de seis meses e em especial nos que têm menos de
três meses. A doença de Hirschsprung deve ser considerada em lactentes com atraso de passagem de mecónio (mais de 48 horas após o nascimento) ou outros sinais de alerta, mesmo quando os achados do clister opaco são normais. A doença de Hirschsprung é a causa
mais frequente de obstrução intestinal baixa em recém-
-nascidos. O diagnóstico diferido pode resultar em enterocolite, uma complicação potencialmente fatal que
causa febre, distensão abdominal e diarreia explosiva e
sanguinolenta.16 Doentes com suspeita de doença de
Hirschsprung devem ser orientados para um centro médico com gastroenterologista pediátrico e cirurgião para
testes confirmatórios com biopsia retal por sucção.
Se a doença de Hirschsprung for excluída num lactente com atraso de eliminação do mecónio, a fibrose quística e outras malformações anatómicas devem ser consideradas. O exame físico de um lactente jovem deve ser avaliado relativamente à posição e permeabilidade do ânus e
inclui o exame neurológico para avaliar anomalias congénitas do ânus e da medula (por ex., ânus deslocado para
a frente, estenose anal, ânus imperfurado, espinha bífida
e medula ancorada). Os lactentes alimentados ao peito exigem uma consideração especial porque na ausência de si-
Página 45
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 13
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,40 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 5 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
QUADRO 4. Diagnóstico diferencial da obstipação nas crianças
Problemas
Avaliação diagnóstica recomendada
Obstipação funcional
História e exame objetivo; sem exames
Malformações anatómicas do cólon e do reto
Ânus imperfurado, estenose anal ou do cólon,
ânus deslocado anteriormente
Exame objetivo, clister opaco
Anomalias dos cordões da medula
Meningomielocelo, tumor ou traumatismos dos Ressonância magnética da medula;
manometria anorretal, avaliação
cordões da medula, medula ancorada
urodinâmica
Doenças metabólicas
Hipotiroidismo
Função tiroideia
Hipercalcemia, hipercaliemia
Cálcio sérico e níveis de potássio
Diabetes mellitus
Glicemia em jejum
Diabetes insípida
Osmolaridade no soro e urina
Doenças gastrintestinais neuropáticas
Doença de Hirschsprung, acalasia do esfíncter
anal interno
Manometria anorretal, biopsia retal
por sucção
Neuropatia ou miopatia visceral
Manometria do cólon
Exposição a fármacos/toxinas
História, níveis de drogas
Opiáceos, fenobarbital, anticolinérgicos e
fármacos utilizados na perturbação de
hiperatividade e défice de atenção, antiácidos
e sucralfato, antidepressivos,
anti-hipertensivos
Intoxicação pelo chumbo
Nível do chumbo
Outras doenças sistémicas
Doença celíaca
Transglutaminase tecidular, IgA, igA
total, endoscopia
Fibrose quística
Teste do suor
Intolerância às proteínas do leite de vaca
Suspensão do leite de vaca
Doenças do tecido conetivo, doenças
mitocondriais
Exames especiais
Doenças psiquiátricas
Avaliação psicológica e psiquiátrica
a doença tiroideia, outras doenças metabólicas, doença celíaca ou intoxicação por
chumbo. Estudos de motilidade (por ex.,
manometria anorretal) podem avaliar
anomalias do esfíncter, tais como a doença de Hirschsprung ou não relaxamento
do esfíncter anal interno. A imagiologia
por ressonância magnética da coluna pode
ser necessária para avaliar a existência de
uma medula ancorada, tumor da medula
ou agenésia do sacro.17 Uma prova terapêutica com dieta sem leite de vaca pode
também ser feita porque a obstipação pode
ser provocada por intolerância ao leite de
vaca, especialmente em crianças jovens
com fissuras anais.2,18
Tratamento
O tratamento da obstipação funcional necessita educação dos pais, intervenções
comportamentais, medidas para garantir
dejecções com intervalos normais com
boa evacuação, seguimento apertado e
ajustamentos da medicação, assim como
de avaliação, conforme as necessidades.
Algoritmos para avaliação e tratamento
da obstipação em lactentes e crianças
mais velhas são apresentados nas figuras
1 e 2.2,10,19
Educação e modificação comportamental
IgA = imunoglobulina A
Informação da referência 2.
nais de alerta ou outras questões médicas, não necessitam
de avaliação adicional por dejecções pouco frequentes.
Crianças mais velhas
Avaliação adicional está indicada em crianças mais velhas
com sinais de alerta ou com obstipação intratável apesar
de adesão estrita à terapêutica. Estudos laboratoriais podem ser feitos para avaliar doenças sistémicas, tais como
A educação é o primeiro passo do tratamento. Materiais educacionais para pais,
relacionados com obstipação e conspurcação da roupa com fezes estão disponíveis
em http://www.gikids.org. É importante
explicar que a incontinência fecal surge por transbordamento involuntário das fezes e não por teimosia voluntária. A modificação comportamental com idas regulares à
casa de banho (durante cinco a 10 minutos) após as refeições associada a um sistema de recompensas é frequentemente útil. Os pais devem ser incentivados a manter uma
atitude de apoio positiva durante o tratamento e esperarem uma melhoria gradual com recidivas ocasionais.
➣
Página 46
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 14
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,30 x 25,14 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 6 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
Obstipação em Lactentes com Menos de Seis Meses
Obstipação
História, exame objetivo e
pesquisa de sangue oculto nas fezes
Se bem que a modificação comportamental
e a educação sejam importantes, a terapêutica
comportamental intensiva não parece adicionar alguma coisa ao sucesso da terapêutica, exceto em casos raros nos quais o doente tem
problemas comportamentais subjacentes.20 O
biofeedback não tem mostrado ser efetivo em
crianças com obstipação funcional.2,21
Atraso na eliminação de mecónio
(mais de 48 horas após o nascimento)
Modificações dietéticas
Modificações dietéticas são frequentemente
recomendadas em crianças com obstipação.21
Aumentar a ingestão de líquidos e hidratos de
carbono absorvíveis e não absorvíveis (por ex.,
sorbitol no sumo de ameixa, pera e maçã) podem ajudar a amolecer as fezes, especialmente
em lactentes. A dose recomendada de sumo de
ameixa para lactentes é de 2 onças por dia (cerca de 55 mL). Pode ser diluído com 2 onças de
água para ser mais agradável ao paladar. Estudos têm mostrado que as crianças com obstipação têm menor ingestão de fibras em relação a outras crianças. Aumentar a ingestão de
fibra dietética pode melhorar a probabilidade
de uma criança ser capaz de suspender a terapêutica com laxantes.22 A adição de um probiótico (por ex., Lactobacillus GG) pode ajudar nalgumas crianças com obstipação funcional, se bem que os estudos sejam preliminares.23
Não
Sim
Sinais de alerta? (quadro 3)
Sim
Não
Enviar para avaliação de
possíveis etiologias orgânicas
(por ex., doenças de
Hischprung, fibrose quística)
Alimentação ao peito
exclusiva (com mais
de duas semanas?)
Sim
Não
Obstipação
funcional
Maioria
provavelmente
normal
Tratamento: educação e modificação da dieta
(por ex., sumos de fruta, tais como sumo de
ameixa, aumento da ingestão de líquidos,
verificação dos preparados alimentares)
Efetivo?
Sim
Não
Terapêutica de
manutenção
Medicação: lactulose,
sorbitol, soluções de
polietilenoglicol, por vezes
supositórios de glicerina
Remoção de fecalomas
Efetivo?
Sim
Terapêutica de
manutenção
Não
Se a terapêutica falha apesar
de boa aderência e educação,
deve orientar-se o doente para
observação especializada
FIGURA 1. Algoritmo de avaliação e gestão da obstipação em lactentes com
menos de seis meses.
Informação das referências 2, 10 e 19.
Quando existe um fecaloma, pode ser necessário retirar o fecaloma com medicação oral ou retal antes de se iniciar terapêutica de manutenção. Os medicamentos orais são menos invasivos mas exigem maior cooperação dos doentes
e o alívio sintomático pode ser mais lento. Existem vários tratamentos disponíveis (quadro
5).2,24-26 O aparecimento das soluções à base de
polietilenoglicol tem mudado a abordagem inicial à obstipação em crianças porque é muito efetivo, fácil de administrar, não-invasivo e bem tolerado.27 As terapêuticas retais e o polietilenoglicol são igualmente efetivos no tratamento dos
fecalomas nas crianças.28Ainda que haja alguma
Página 47
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 15
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,62 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 7 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
QUADRO 5. Terapêuticas para resolução de
fecalomas em crianças
Obstipação em Crianças de Mais
de Seis Meses
Terapêutica
Obstipação
Posologia
Oral
Osmóticos
História, exame objetivo
Sinais de alerta? (quadro 3)
Polietilenoglicol 3350
1,5 g por kg por dia
Solução de
polietilenoglicol
25 mL por kg por hora via tubo
nasogástrico
Citrato de magnésio
<6 anos:2 a 4 mL por kg por dia
6-12 anos: 100 a 150 mL por dia
Sim
Não
Enviar para
avaliação
adicional
Obstipação
funcional
>12 anos: 150 a 300 mL por dia
Estimulantes
Sene
Fecaloma
Sim
2-6 anos:2,5 a 7,5 mL (8,8 mg por 5
mL); 1/2 a 1comp e ½ (8,6 mg por cp)
por dia
6 a 12 anos: 5 a 15 mL; 1 a 2
comprimidos por dia
Não
Iniciar medicação oral
ou retal para resolver
Bisacodil
≥ 2 anos: 5 a 15 mg (1 a 3 comprimidos)
por dia em dose única
Lubrificantes
Efetiva?
Óleo mineral
15 a 30 mL por ano de idade por dia
Fármacos retais
Não
Enviar para
avaliação
adicional
Sim
Clisteres (um por dia)
Obstipação funcional
sem fecaloma
Salino
5 a 10 ml por kg
Óleo mineral
15 a 30 mL por ano de idade até 240 mL
Fosfato de sódio
2 a 12 anos: clister de 66 mL (não deve
ser utilizado em crianças com < 2 anos
devido ao risco de alterações
eletrolíticas)
Tratamento: educação, modificação
comportamental, medicação oral,
observação apertada
Supositório (um por
dia)
Efetiva após duas semanas?
Sim
Terapêutica
de manutenção
Não
Reavaliação, reeducação,
monitorizar aderência ao tratamento,
alteração de medicação
Terapêutica de manutenção
Não
Orientar para avaliação adicional
FIGURA 2. Algoritmo de avaliação e tratamento da obstipação em
crianças com mais de seis meses de idade.
Informação das referências 2, 10 e 19
≥ 2 anos: 5 a 10 mg (½ a 1 supositório)
Glicerina*
½ a 1 supositório infantil; supositórios de
adulto nas crianças com mais de 6
anos
Outros
–
Manual (raramente
utilizado; necessidade
de anestesia geral)
Efetivo?
Sim
Bisacodil
* Pode utilizar-se em crianças com < 1 ano.
Informação das referências 2 e 24 até 26.
evidência a apoiar o polietilenoglicol como tratamento
de primeira linha, os resultados globalmente não mostram
uma superioridade clara de um dos laxantes.29
➣
Página 48
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 16
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,57 x 25,36 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 8 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
QUADRO 6. Terapêuticas de manutenção em crianças com obstipação
Terapêutica
Posologia
Efeitos adversos
Polietilenoglicol 3350*†
0,5 a 0,8 g por kg até 17 g por dia
Anafilaxia, flatulência
Lactulose†
1 mL por kg por dia uma a duas vezes por dia, dose única
ou em duas doses separadas
< 2 anos: 0,5 mL por kg por dia
Cólicas abdominais, flatulência
Hidróxido de magnésio
2 a 5 anos: 5 a 15 mL por dia
6-11 anos: 15 a 30 ml por dia
≥ 12 anos: 30 a 60 mL por dia
A dose deve ser dada à noite ou em doses fracionadas
Os lactentes são suscetíveis a terem
overdose de magnésio (hipermagnesiemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia)
Osmótica
Sorbitol (por ex., sumo de ameixa) 1 a 3 mL por kg uma ou duas vezes por dia em lactentes
Semelhantes aos da lactulose
Estimulantes
Sene†
1 mês a 2 anos: 1,25 a 2,5 mL (2,2 a 4,4 mg) ao deitar
(< 5 mL por dia); 8,8 mg por dia
2 a 6 anos: 2,5 a 3,75 mL (4,4 a 6,6 mg) ou ½
comprimido (4,3 mg) ao deitar (< 7,5 mL ou 1
comprimido por dia)
6 a 12 anos: 5 a 7,5 mL (8,8 a 13,2 mg) ou 1 comprimido
(8,6 mg) ao deitar (< 15 mL ou 2 comprimidos por dia)
> 12 anos: 10 a 15 mL (26,4 mg) ou 2 comprimidos
(17,2 mg) ao deitar (< 30 mL ou 4 comprimidos por
dia)
Hepatite idiossincrática, melanose cólica,
osteoartropatia hipertrofica, nefropatia de
analgésicos
Bisacodil
> 2 anos: 5 a 15 mg (1 a 3 comprimidos) uma vez por dia
Cólicas abdominais, diarreia, hipocaliemia,
mucosa retal anormal, proctite (rara), litíase
das vias urinárias (casos publicados)
Crianças: 5 a 15 mL por dia
Adolescentes: 15 a 45 mL por dia
Pneumonia lipóide se aspirado, interferência
teórica com absorção de substâncias
lipossolúveis, reação de corpo estranho no
intestino
Lubrificantes
Óleo mineral
* Terapêutica de primeira linha
†— Pode utilizar-se em crianças com menos de um ano
Informação a partir das referências 2 e 24 a 26.
Terapêutica de manutenção
O objectivo da terapêutica de manutenção é evitar a reacumulação de fezes mantendo dejeções de fezes não duras preferencialmente uma vez por dia. Dado haver uma
resposta robusta ao placebo, não há evidência suficiente
a apoiar a efectividade da terapêutica com laxantes sobre
o placebo no tratamento da obstipação da infância.30 No
entanto, os estudos mostram que a adição de laxantes é
geralmente necessária e mais efectiva do que apenas a modificação comportamental.31 Se bem que a utilização de
clisteres tenha sido preconizada no passado, estudos recentes têm mostrado que a adição de clisteres aos laxan-
tes orais não melhora os resultados em crianças com obstipação grave.32
O quadro 6 resume as terapêuticas de manutenção.2,24-26 Globalmente, o polietilenoglicol dá um sucesso terapêutico igual ou superior a outros laxantes,
como a lactulose ou o leite de magnésio,30,33,34 se bem
que possa associar-se a mais episódios de incontinência
fecal.27 A dose de polietilenoglicol pode ser ajustada de
acordo com a resposta terapêutica. As doses de manutenção dos medicamentos necessitam ser mantidas durante várias semanas a meses depois de ter sido conseguido um ritmo regular de emissão de fezes. As crian-
Página 49
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 17
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,46 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 9 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Recomendação clínica
Grau de evidência
Referências
A história e o exame objetivo são geralmente suficientes para diferenciar a obstipação funcional da causada
por problemas orgânicos
C
2, 10
A radiografia do abdómen tem pouco valor no diagnóstico da obstipação crónica porque há variações de
interpretação e precisão entre observadores
C
2, 14, 15
As soluções de polietilenoglicol são efetivas, fáceis de administrar, não invasivas e bem toleradas pelas
crianças com obstipação
A
27, 30, 34
A adição de laxantes é mais efetiva do que a modificação comportamental isolada em crianças com
obstipação
B
30, 31
A adição de clisteres aos esquemas com laxantes por via oral não melhora os resultados nas crianças com
obstipação grave
B
32
A maior parte das crianças com obstipação funcional necessita de tratamento prolongado
C
19, 35
A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = consenso, prática
habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml
ças que estão a fazer treino de esfíncteres devem continuar com laxantes até o treino estar concluído.
Laxantes estimulantes (por ex., bisacodil, tipo senne) podem ser necessários nalgumas crianças, se bem
que os resultados da sua utilização em crianças sejam
escassos. A falta de preparados líquidos limita a utilização de laxantes estimulantes nas crianças mais jovens.
No âmbito dos cuidados de saúde primários, os laxantes estimulantes devem ser reservados para terapêutica
de resgate quando os laxantes osmóticos são ineficazes.
Os doentes que exigem administração constante de laxantes estimulantes devem ter avaliação adicional.
a obstipação não responde à terapêutica adequada. Os
subespecialistas podem tentar novas terapêuticas médicas, tais como a lubiprostone, que atua nos canais de
cloro do intestino,36 ou a onabotulinotoxina A injetada num esfíncter que não relaxa.37 As terapêuticas cirúrgicas, tais como os clisteres anterógrados, têm mostrado melhorar a continência em crianças com obstipação não tratável.38 Os testes de motilidade frequentemente ajudam a guiar a terapêutica das crianças com
obstipação difícil de tratar.19,39 Se bem que a maioria das
crianças tenha obstipação funcional, é importante reavaliar as que não têm uma evolução esperada.
Prognóstico a longo prazo
Fontes dos Dados: Foi feita uma pesquisa na PubMed utilizando as palavraschave: constipation, child, pediatric, functional constipation, e incontinence.
Também foram feitas pesquisas na Cochrane database, Essential Evidence Plus,
e nas guidelines da North American Society for Pediatric Gastroenterology,
Hepatology, and Nutrition e do National Institute for Health and Care Excellence. As datas da pesquisa foram: 24 de fevereiro 2012 e Outubro 2013.
A maioria das crianças com obstipação funcional exige tratamento prolongado e tem recidivas frequentes.19
Estudos têm mostrado que apenas 60% das crianças
com obstipação conseguem sucesso terapêutico após
um ano de tratamento. As crianças com incontinência
fecal ou as que têm menos de quatro anos no início da
obstipação estão especialmente em risco de maus resultados a longo prazo.35
Referenciação
A referenciação para um pediatra gastroenterologista
pode ser necessária quando uma criança com obstipação tem sinais de alerta de doença orgânica ou quando
Correspondência
Samuel Nurko, MD, Boston Children’s Hospital, 300 Longwood Ave.,
Boston, MA 02115 (e-mail: [email protected]).
Referências bibliográficas
1. van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;
101(10):2401-2409.
2. Tabbers MM, Dilorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of
functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2014;58(2):265-281.
3. Liem O, Harman J, Benninga M, Kelleher K, Mousa H, Di Lorenzo C.
➣
Página 50
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 18
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,57 x 24,86 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 10 de 12
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO, continuação
Health utilization and cost impact of childhood constipation in the United
States. J Pediatr. 2009;154(2):258-262.
4. Bongers ME, van Wijk MP, Reitsma JB, Benninga MA. Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics.
2010;126(1):e156-e162.
5. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology. 2006;130(5):
1527-1537.
6. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology. 2006;130(5):1519-1526.
7. Tunc VT, Camurdan AD, Ilhan MN, Sahin F, Beyazova U. Factors associated with defecation patterns in 0-24-month-old children. Eur J Pediatr.
2008;167(12):1357-1362.
8. Corazziari E, Staiano A, Miele E, Greco L; Italian Society of Pediatric
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Bowel frequency and defecatory patterns in children: a prospective nationwide survey. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2005;3(11):1101-1106.
9. Fontana M, Bianchi C, Cataldo F, et al. Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr Scand. 1989;78(5):682-684.
10. Bardisa-Ezcurra L, Ullman R, Gordon J; Guideline Development
Group. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation:
summary of NICE guidance. BMJ. 2010;340:c2585.
11. van der Wal MF, Benninga MA, Hirasing RA. The prevalence of encopresis in a multicultural population. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2005;40(3):345-348.
12. van den Berg MM, Bongers ME, Voskuijl WP, Benninga MA. No role
for increased rectal compliance in pediatric functional constipation. Gastroenterology. 2009;137(6):1963-1969.
13. Brazzelli M, Griffiths PV, Cody JD, Tappin D. Behavioural and cognitive interventions with or without other treatments for the management of
faecal incontinence in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):
CD002240.
14. Moylan S, Armstrong J, Diaz-Saldano D, Saker M, Yerkes EB, Lindgren BW. Are abdominal x-rays a reliable way to assess for constipation? J
Urol. 2010;184(4 suppl):1692-1698.
15. Pensabene L, Buonomo C, Fishman L, Chitkara D, Nurko S. Lack of
utility of abdominal x-rays in the evaluation of children with constipation:
comparison of different scoring methods. J Pediatr Gastroenterol Nutr.
2010;51(2):155-159.
16. Marty TL, Matlak ME, Hendrickson M, Black RE, Johnson DG.
Unexpected death from enterocolitis after surgery for Hirschsprung’s disease.
Pediatrics. 1995;96(1 pt 1):118-121.
17. Rosen R, Buonomo C, Andrade R, Nurko S. Incidence of spinal cord
lesions in patients with intractable constipation. J Pediatr. 2004;145(3):409411.
18. Iacono G, Cavataio F, Montalto G, et al. Intolerance of cow’s milk and
chronic constipation in children. N Engl J Med. 1998;339(16):1100-1104.
19. Nurko S. Advances in the management of pediatric constipation. Curr
Gastroenterol Rep. 2000;2(3):234-240.
20. van Dijk M, Bongers ME, de Vries GJ, Grootenhuis MA, Last BF, Benninga MA. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized,
controlled trial. Pediatrics. 2008;121(5):e1334-e1341.
21. Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Nonpharmacologic
treatments for childhood constipation: systematic review. Pediatrics.
2011;128(4):753-761.
22. Maffei HV, Vicentini AP. Prospective evaluation of dietary treatment in
childhood constipation: high dietary fiber and wheat bran intake are associated with constipation amelioration. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011;52(1):
55-59.
23. Guerra PV, Lima LN, Souza TC, et al. Pediatric functional constipation
treatment with Bifidobacterium-containing yogurt: a crossover, doubleblind,
controlled trial. World J Gastroenterol. 2011;17(34):3916-3921.
24. Epocrates. http://www.epocrates.com. Accessed April 3, 2014.
25. Tschudy MM, Arcara KM; Johns Hopkins Hospital. Harriet Lane Handbook: A Manual for Pediatric House Officers. 19th ed. Philadelphia, Pa.: Elsevier; 2012.
26. Biggs WS, Dery WH. Evaluation and treatment of constipation in
infants and children. Am Fam Physician. 2006;73(3):469-477.
27. Nurko S, Youssef NN, Sabri M, et al. PEG3350 in the treatment of
childhood constipation: a multicenter, double-blinded, placebo-controlled
trial. J Pediatr. 2008;153(2):254-261.
28. Bekkali NL, van den Berg MM, Dijkgraaf MG, et al. Rectal fecal impaction treatment in childhood constipation: enemas versus high doses oral PEG.
Pediatrics. 2009;124(6):e1108-e1115.
29. Pijpers MA, Tabbers MM, Benninga MA, Berger MY. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based: a systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures [published correction appears in Arch Dis Child. 2009;94(8):649]. Arch
Dis Child. 2009;94(2):117-131.
30. Candy D, Belsey J. Macrogol (polyethylene glycol) laxatives in children
with functional constipation and faecal impaction: a systematic review. Arch
Dis Child. 2009;94(2):156-160.
31. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation
in infants and toddlers. J Pediatr. 2005;146(3):359-363.
32. Bongers ME, van den Berg MM, Reitsma JB, Voskuijl WP, Benninga
MA. A randomized controlled trial of enemas in combination with oral laxative therapy for children with chronic constipation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(10):1069-1074.
33. Thomson MA, Jenkins HR, Bisset WM, et al. Polyethylene glycol 3350
plus electrolytes for chronic constipation in children: a double blind, placebo
controlled, crossover study [published correction appears in Arch Dis Child.
2008;93(1):93]. Arch Dis Child. 2007;92(11):996-1000.
34. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, Nelson RL. Lactulose versus
polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev.
2010;(7):CD007570.
35. van Ginkel R, Reitsma JB, Buller HA, van Wijk MP, Taminiau JA,
Benninga MA. Childhood constipation: longitudinal follow-up beyond
puberty. Gastroenterology. 2003;125(2):357-363.
36. Lembo AJ, Johanson JF, Parkman HP, Rao SS, Miner PB Jr, Ueno R.
Longterm safety and effectiveness of lubiprostone, a chloride channel (ClC2) activator, in patients with chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci.
2011;56(9):2639-2645.
37. Chumpitazi BP, Fishman SJ, Nurko S. Long-term clinical outcome after
botulinum toxin injection in children with nonrelaxing internal anal sphincter. Am J Gastroenterol. 2009;104(4):976-983.
38. Siddiqui AA, Fishman SJ, Bauer SB, Nurko S. Long-term follow-up of
patients after antegrade continence enema procedure. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 2011;52(5):574-580.
39. Nurko S. What’s the value of diagnostic tools in defecation disorders? J
Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41(suppl 1):S53-S55.
This article was translated from the original article published in American Family Physician, July 15, 2014; Volume 90, Number 2, a publication of the American Academy of
Family Physicians ©2014 American Academy of Family Physicians. All rights reserved.
Página 51
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 5
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,67 x 12,70 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 11 de 12
SIMPÓSIO: PROBLEMAS DE SAÚDE NAS CRIANÇAS
AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA OBSTIPAÇÃO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES . . . . 7
A obstipação na infância é quase sempre funcional e a sua causa geralmente pode ser diagnosticada
através da história médica e exame objetivo. Avaliação adicional é necessária em crianças que apresentem
outros sinais de alerta. O tratamento da obstipação funcional deve incidir na educação parental, ações
comportamentais, alterações na dieta e medicação para normalizar os movimentos intestinais.
Samuel Nurko, MD, Lori A. Zimmerman, MD
Capa: Jorge Santos
Página 52
Postgraduate Medicine
ID: 60014888
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 16,73 x 20,83 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 12 de 12
Simpósio: Problemas de saúde nas crianças
• Avaliação e tratamento da obstipação em crianças e adolescentes
Página 53
Postgraduate Medicine
A54
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 33
País: Portugal
Cores: Preto e Branco
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,46 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 9
SIMPÓSIO SOBRE PROBLEMAS DE SAÚDE NAS CRIANÇAS
Atrasos na fala, linguagem e problemas de
audição: quando intervir precocemente?
Uma abordagem expectante pode não ser a melhor atitude numa criança com
atraso de desenvolvimento
Christopher Mulrine, EdD; Betty Kollia, PhD* William Paterson University, Wayne, NJ*
U
ma mãe jovem vem a uma
consulta de rotina com o
seu filho de 2 anos. Refere que, embora a criança utilize algumas palavras isoladas para indicar
fome e outras necessidades, a irmã
na mesma idade tinha já começado
a usar múltiplas palavras para fazer
perguntas e expressar as suas vontades. Está preocupada por não saber se o comportamento do seu filho é normal. Quando começa a observar a criança, nota que ela apenas responde depois de repetir o seu nome várias vezes.
Estas observações são indicativas de um atraso típico
do desenvolvimento, ou são pistas para o diagnóstico
de um problema de saúde ou uma incapacidade de comunicação? Dada a ausência de um problema de saúde
ou de uma incapacidade física ou intelectual evidente,
como procederia neste caso e que conselho daria à mãe?
O rastreio de desenvolvimento minimiza os efeitos
adversos a longo prazo
Atrasos na fala, linguagem e problemas auditivos das
crianças podem levar a problemas de aprendizagem e
de socialização que podem persistir até à idade adulta.
Os prestadores de cuidados de saúde que monitorizam
*William Paterson University, Wayne, NJ.
o desenvolvimento da fala, da linguagem e da audição podem orientar os pais, consoante as necessidades, para os serviços adequados para
avaliação complementar ou tratamento1 e, dirigi-los para programas
de apoio, que, no caso dos EUA, é
o Center for Parent Information and
Resources (anteriormente designado por National Dissemination Center for Children witn Disabilities).2
Uma ferramenta útil nas consultas de saúde infantil é o Denver II,
um teste de avaliação do desenvolvimento rápido que
ajuda a identificar vários problemas de inteligência, linguagem, saúde mental e capacidades motoras e de autoajuda.3
Uma suspeita de atraso de desenvolvimento não obviamente devido a um problema médico ou anomalia
congénita, que implique o exame da criança por um
otorrinolaringologista, deve levar a criança a ser referenciada atempadamente para intervenção precoce
(IP).
Distúrbios da comunicação e suas manifestações
clínicas
A comunicação – a capacidade de receber, processar,
compreender e transmitir informação – é essencial para
uma vida com sucesso.4 As limitações na fala, na linguagem e na audição afetam a capacidade da criança
para enviar (falar, escrever ou gesticular) e receber (ouvir, interpretar ou decifrar) mensagens.
➣
Página 54
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 34
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,41 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
RECOMENDAÇÕES PRÁTICAS
❖ Na avaliação do desenvolvimento das crianças deve
considerar-se a utilização de marcos de desenvolvimento específicos para a idade, tais como os que se encontram online no sítio da American Speech-Language-Hearing Association. C
❖ Consultar a Equipa de intervenção precoce do seu Cen-
tro de Saúde para orientação e avaliação complementar
e possível tratamento. C
FORÇA DE RECOMENDAÇÃO (FR)
A Evidência de boa qualidade orientada para o doente
B Evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o
doente
C Consenso, prática habitual, opinião, séries de casos, orientados
para a doença
Atrasos na fala
Começando no nascimento, nós desenvolvemos de forma sistemática sons da fala e uma capacidade para utilizar estes sons na formação de palavras e na utilização
de uma linguagem com significado.5 Os especialistas da
fala e da linguagem fazem uma distinção entre atrasos
da fala e da linguagem.6
Os atrasos na fala incluem problemas na articulação,
fluência, voz ou ressonância. Cerca de 8% a 9% das
crianças em idade pré-escolar têm problemas da fala e
cerca de 5% de crianças em idade escolar têm atrasos
da fala ou da linguagem.7
❙ Problemas de articulação são detetados em circunstâncias em que um som é substituído por outro
(por ex., «uapis» em vez de «lápis») ou na distorção ou
omissão de sílabas ou sons («tata» em vez de «batata»).
Considerando que a articulação verbal envolve a coordenação precisa de cerca de 70 músculos (língua, lábios,
véu do palato, cordas vocais, etc) o desenvolvimento
desta capacidade de forma normal evolui por fases de
produção inadequada de sons. As preocupações surgem
quando estas fases persistem ou são atípicas.
❙ Fluência da fala/gaguez é o bloqueio incontrolável
da fala, prolongamento do som («áaaaagua») ou repetição do som, sílaba ou palavra durante a fala (bo-bobo-neca»).
❙ Problemas da voz incluem sintomas como disfonia, voz muito fraca ou uma voz que é excessivamente
alta ou demasiado baixa, ou com ressonância anormal,
(hiper ou hiponasalidade dando a sensação de que a
criança fala «pelo nariz» ou que tem o nariz constantemente congestionado).
❙ Utilização de marcos de desenvolvimento como
pontos de referência. A American Speech-Language-Hearing Association (ASHA)8 enumera os marcos de
desenvolvimento do desenvolvimento da fala (em inglês e em espanhol) em http://www.asha.org/public/
speech/development/chart.htm. Por exemplo, entre os
12 e os 24 meses de idade, a criança deve aprender vocabulário («cão», «boneca»), combinar 2 palavras (carro mamã), fazer perguntas com duas palavras («onde
papá?) e produzir uma série de sons. Estes marcos representam uma média e algumas crianças podem não
dominar todos os itens de uma categoria antes de atingirem o limite mais avançado da variação da idade (quadro 1).8 Roth e colaboradores9 mostraram que a intervenção beneficia as crianças em idade pré-escolar com
incapacidades de fala e linguagem quando aplicada mais
precocemente do que era geralmente apontado. Por outras palavras, deve evitar-se o «esperar para ver». Busari e Weggelaar,10 estudando recomendações de referenciação para crianças que são «lentas a falar», concluíram que a IP pode diminuir consequências adicionais mais tarde na vida da criança.
A ASHA criou uma campanha para aumentar o reconhecimento das dificuldades de comunicação durante a vida e incentivam a sua identificação precoce
(http://identifythesigns.org/).11 O sítio tem listas de sinaisbásicos de dificuldades da fala e da linguagem e perda de audição em crianças desde o nascimento até aos
4 anos de idade. Este período da vida da criança é «uma
fase importante na deteção precoce de doenças de comunicação».
Atrasos de linguagem
Os atrasos da linguagem afetam 3 domínios da linguagem: a forma (gramática/sintaxe), conteúdo ou utilização. Estes domínios são governados por regras específicas da linguagem falada em casa. O atraso da linguagem pode interferir com a compreensão e a formulação
das mensagens. Cerca de 2% a 3% das crianças em idade pré-ecolar têm distúrbios da linguagem.12
Página 55
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 35
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,41 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
QUADRO 1. Marcos de desenvolvimento da audição, compreensão e linguagem: do nascimento até aos 5 anos8
No primeiro ano de vida
O que deve o meu filho ser capaz de fazer?
Ouvir e compreender
Falar
Nascimento-3 meses
• Palra
• Assusta-se com sons intensos
• Chora de forma diferente consoante as necessidades
• Acalma-se ou sorri quando se fala com ele
• Sorri em resposta à vossa presença
• Parece reconhecer a voz dos pais e acalma-se se estiver a chorar
• Aumenta ou diminui a sucção em resposta a sons
4-6 meses
• Olha na direção dos sons
• Palra e balbucia de forma semelhante a uma conversa, com muitos
sons diferentes, incluindo sons de letras p, b e m
• Responde a alterações de tom da voz dos pais
• Ri-se e tem risinhos
• Olha para objetos que produzem som
• Verbaliza excitação e aborrecimento
• Dá atenção à música
• Emite sons guturais quando é deixado sozinho e quando brincam
com ele
7 meses-1 ano
• Balbucia agora grupos longos e curtos de sons como “tata dadada
rerrerre”
• Gosta de brincadeiras como brincar ao esconde-esconde e
lengalengas
• Vira-se e olha na direção dos sons
• Ouve com atenção quando falam com ele
• Reconhece o nome de objetos habituais como “biberão”, “pé” ou
“leite”
• Começa a responder a pedidos (por ex. “vem cá” ou “queres mais?”
• Usa a “fala” ou sons que não o choro para ter e manter a atenção
• Usa gestos para comunicar (acena adeus, dá as mãos para ir para o
colo ou para o levantarem)
• Imita vários sons de conversa
• Diz uma ou duas palavras (dada, mama, papa, bola), embora possam
não ser percetíveis
1 a 2 anos
O que deve o meu filho conseguir fazer?
Ouvir e compreender
Falar
• A pedido, aponta algumas partes do corpo
• Todos os meses aprende palavras novas
• Realiza algumas tarefas simples quando se lhe pede e compreende
perguntas simples (“onde está o sapato?”, “dá um beijinho”, “atira a
bola”)
• Usa 1- ou 2-palavras frase (“dá bola,” “vai embora,” “quer pápa”)
• Associa duas palavras (“mais bolo,” “bola mano,” bebé colo”)
• Usa vários sons de consoantes diferentes no início das palavras
• Ouve com atenção histórias, canções e rimas simples
• Aponta imagens num livro quando estas são nomeadas
Os atrasos de linguagem podem observar-se num ou
mais componentes da linguagem, incluindo a fonologia
(governa os sons da linguagem), léxico (vocabulário),
morfologia (marcadores das palavras – por ex., «s» final
para fazer plural de «gato»), sintaxe (ordem das palavas)
e pragmatismo (discurso socialmente aceitável, gesticulação, contacto visual e utilização da linguagem).
Embora haja uma grande variabilidade no desenvolvimento habitual, o desenvolvimento atípico da linguagem pode ser uma característica secundária de outros problemas físicos ou de desenvolvimento atribuídos a outros problemas como os distúrbios do Espetro
do Autismo (DEA), paralisia cerebral, apraxia do discurso na infância, disartria, limitação intelectual ou
mutismo seletivo.13
❙ Dificuldades de comunicação verbal podem surgir
na linguagem expressiva e recetiva.14 A linguagem recetiva é a capacidade de compreender a linguagem comunicada por outra pessoa.6 As capacidades de linguagem recetiva (processamento) podem ser demonstradas
da seguinte forma: se perguntarmos a uma criança,
«Gostas de gatos?» ela tem primeiro que decidir para
quem está a ser dirigida a pergunta (para ela ou para
qualquer outra pessoa). Terá depois que procurar na sua
➣
Página 56
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 36
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,19 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 4 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
QUADRO 1. (continuação)
2-3 Anos
O que deve o meu filho ser capaz de fazer?
Ouvir e compreender
Falar
• Compreende significados diferentes (“anda-pára,” “dentro-fora,”
“acima-abaixo”)
• Nomeia quase tudo
• Utiliza 2 ou 3 palavras para falar e fazer perguntas
• Obedece a 2 pedidos (“vai buscar o livro e põe na mesa”)
• Vocaliza nas palavras o som de várias consoantes (d, m, p, b)
• Está atento e gosta de ouvir histórias por períodos de tempo maiores • A família percebe o que ele diz na maior parte das vezes
• Pede ou chama a atenção para objetos utilizando o nome dos
mesmos
• Pergunta porquê
• Pode gaguejar algumas palavras ou sons
3-4 Anos
O que deve o meu filho ser capaz de fazer?
Ouvir e compreender
Falar
• Ouve quando o chama de outra divisão
• Fala sobre atividades na escola ou em casa dos amigos
• Ouve televisão ou rádio no mesmo volume que outros membros da
família
• Fala sobre os acontecimentos do dia. Usa aproximadamente 4 frases
de cada vez
• Compreende o nome de algumas cores, como vermelho, azul e verde • Pessoas fora da família geralmente compreendem o discurso da
criança
• Compreende o nome de algumas formas como círculo e quadrado
• Percebe palavras relativas a familiares como irmão, avó e tia
• Responde a perguntas simples com “quem,” “o quê,” e “onde”
• Faz perguntas com “quando” e “como”
• Diz palavras que rimam como gato-to-to
• Usa pronomes como eu, tu, nós e eles
• Usa algumas palavras no plural como brinquedos, pássaros e
autocarros
• Usa várias frases com 4 palavras ou mais
• Geralmente fala facilmente sem repetir silabas nem palavras
4-5 Anos
O que deve o meu filho ser capaz de fazer?
Ouvir e compreender
Falar
• Compreende palavras relativas a ordem como primeiro, próximo e
último
• Diz todos os sons das palavras. Pode dar erros em sons mais difíceis de dizer, como l, s, r, v, z, ch
• Compreende palavras sobre tempo, como ontem, hoje e amanhã
• Responde quando se pergunta «O que disseste?»
• Segue ordens mais longas como, “Veste o pijama, lava os dentes e
depois vai buscar um livro”
• Fala quase sempre sem repetir sons ou palavras
• Segue as ordens na escola como, “Desenha um círculo no teu papel
à volta de algo que tenhas comido”
• Usa frases com mais do que uma palavra com significado de ação,
tais como salta, corre, obtém. Pode dar alguns erros tais como
«Zach conseguiu dois jogos de vídeo, mas eu consegui um».
• Ouve e percebe quase tudo o que se diz em casa e na escola
• Nomeia letras e números
• Conta pequenas histórias
• Mantém uma conversa
• Fala de forma diferente tendo em conta o ouvinte e o local. Pode utilizar pequenas frases com crianças mais jovens ou falar mais alto
fora de casa do que em casa.
Reproduzido com autorização de “How does my child Hear and Talk?” Disponível em http://www.asha.org/public/speech/development/chart.htm. © 2015. American
Speech-language-Hearing Association. Reservados todos os direitos.
Página 57
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 37
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 5 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
memória de longo prazo a palavra/conceito «gato»
Limitações da audição
(comparado com cão, um conceito semelhante; ou com
mato, uma palavra com som semelhante) e de procesMoeller e colaboradores16 inquiriram 1968 médicos de
sar a palavra «gosto» (comparada com «não gosto»). Só
cuidados de saúde primários sobre as suas atitudes, práentão a criança compreende a pergunta e pode decidir
ticas e conhecimentos de rastreio auditivo nos recéma sua resposta.
-nascidos. Verificaram haver limitações no reconheciA linguagem expressiva é a capacidade da criança de
mento das opções de IP para lactentes com perda de aufalar; o processo mental utilizado para produzir fala e
dição: os tempos adequados e os locais para onde oriencomunicar uma mensagem. 6
tar, modalidades de comuniPara responder, «Sim, gosto de
cação disponíveis, possibilidaUm estudo mostrou que os médicos de de candidatura a implante
gatos» a criança obtém o conceito de «gato» na memória
de cuidados de saúde primários estão coclear e profissionais nos seus
(cognição e semântica: o signilocais com especialização em
pouco à vontade para fornecer aos
ficado das palavras, sua relação
perda de audição. Estas falhas
familiares fontes de informação sobre de conhecimentos envolveram
e utilização), encontra as palaIntervenção Precoce.
vras adequadas (vocabulário),
vários aspetos médicos, tais
coloca-as pela ordem certa (sincomo perda de audição genétitaxe), usa o tempo verbal adeca e perda de audição de início
quado (gramática/morfologia), compõe os sons adetardio em lactentes e crianças. Também verificaram
quados por ordem, inicia os atos neuromotores (fonoque os médicos não estavam à vontade para fornecer
logia/produção da fala) e comunica que compreende o
informação às famílias sobre a forma de atuar com a IP
que são gatos e que ela gosta deles (pragmatismo; rese discutir as necessidades de intervenção e os recursos
posta adequada socialmente/contextualmente).
disponíveis.
❙ Recursos no desenvolvimento da linguagem. O de❙ Efeitos adversos da perda de audição. A perda de
senvolvimento típico da linguagem, a dimensão da sua
audição pode ser unilateral ou bilateral, de condução
variabilidade nas crianças, deve ser praticado num amou neurossensorial e pode variar na gravidade desde libiente linguístico bastante rico. Algumas crianças são
geira a profunda. De acordo com o National Institute on
aventureiras com a linguagem. Balbuciam, falam e coDeafness and Communication Disorders (NIDCD), uma
municam de uma forma descuidada. Outras são prudenem cada 350 crianças nasce com um problema signifites. Podem esperar até terem a certeza de que têm as cacativo de perda de audição e outras ficam surdas por
pacidades antes de pronunciarem uma palavra nova. Gedoenças ou traumatismos.17 De acordo com a ASHA,18
ralmente, a preocupação acerca do desenvolvimento da
a perda de audição pode afetar as crianças de quatro mafala e da linguagem de uma criança surge quando não
neiras diferentes:19 atrasos no desenvolvimentos das caexiste fala, se a fala não é clara ou se a fala e a linguagem
pacidades de comunicação recetiva (compreensão) e
são diferentes do que se encontra nos pares.
expressiva; défices de linguagem que causam problemas
O Centers for Disease Control and Prevention na sua
de aprendizagem e reduzem o êxito escolar; problemas
campanha «Aprender os sinais. Agir precocemente»
de comunicação que levam a isolamento social e defi(www.cdc.gov/actearly), publicou listas de marcos de
ciente autoconceito; e impacto nas escolhas e opções
desenvolvimento dos 2 meses aos 5 anos sobre capaciprofissionais.20 O NIDCD apresenta uma lista de veridades sociais, de comunicação, cognitivas e motoras. Os
ficação para determinar o estado de audição das crianprestadores de cuidados de saúde que informam os pais
ças em http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/sisobre se a comunicação das crianças se está a desenlence.asp.17
volver normalmente podem encontrar a informação e
❙ O momento de intervir é importante. A IP é funmateriais disponíveis em http://www.cdc.gov/ncbddamental para minorar os efeitos deletérios da perda de
dd/actearly/hcp/index.html.15
audição e otimizar o desenvolvimento da fala e da lin-
➣
Página 58
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 38
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,09 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 6 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
QUADRO 2. Recursos para identificação e intervenção precoce em problemas de comunicação nos EUA
Recurso
Informação
American Speech-language-Hearing Association (ASHA)
www.asha.org/public/
Capacidades de comunicação, marcos, doenças e fontes de tratamento
ao longo da vida; para pais e profissionais
Campanha dos CDC’s “learn the signs. Act early”
www.cdc.gov/actearly/milestones/index.html
Marcos de desenvolvimento das crianças desde os 2 meses aos 5
anos; listas de verificação para pais
http://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/hcp/index.html
Marcos de desenvolvimento para crianças e intervenção precoce para
prestadores de Cuidados de Saúde
National Institute on Deafness and Other Communication Disorders
http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/pages/speechandlanguage.aspx
Listas de verificação do desenvolvimento da fala e linguagem
National Institute on Deafness and Other Communication Disorders
http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/pages/silence.aspx
Perda de audição e suas consequências na comunicação; identificação
e opções de tratamento.
Center for Parent Information and Resources
http://www.parentcenterhub.org/repository/IP-overview/
Intervenção precoce: visão global e processo
National Institute of Mental Health
http://www.nimh.nih.gov/health/publications/a-parents-guide-toautismspectrum-disorder/what-are-the-symptoms-of-dea.shtml
Distúrbios do espetro do autismo; guia para os pais
First Signs, inc
http://www.firstsigns.org/
Sinais de alerta precoces dos distúrbios do espetro do autismo;
para pais e profissionais
The Autism Screening Test
https://m-chat.org/about.php
Teste de rastreio do autismo para identificar crianças dos 16-30 meses
que devem receber uma avaliação mais abrangente de possíveis
sinais precoces dos distúrbios do espetro do autismo ou atrasos
de desenvolvimento.
CDC, Centers for Disease Control and Prevention
guagem. A gravidade da perda de audição influencia o
resultado da IP e as opções de tratamento dependem da
perda de audição ter surgido antes do desenvolvimento da linguagem (pré-linguagem) ou depois (pós-linguagem). A intervenção precoce na perda de audição
pode melhorar a linguagem, especialmente nas crianças com perda de audição grave ou profunda.21
Dispositivos e métodos que promovem o desenvolvimento da comunicação para estudantes que são surdos ou
que têm um défice profundo de audição incluem a utilização de dispositivos que amplificam a audição residual
para abordagens auditivo-orais; a abordagem manual realçando a linguagem gestual (Linguagem Gestual americana
ou Inglês Gestual) ou a Comunicação Total utilizando os
métodos de linguagem oral e de linguagem gestual.
Num lactente, a suspeita de um problema auditivo
deve determinar o envio a um otorrinolaringologista ou
a um audiologista para uma avaliação completa. Na
Nova Jérsia, uma referenciação para IP tipicamente de-
sencadeia o envio a um destes especialistas. O quadro
2 enumera os recursos que nos EUA estão disponíveis
para identificação e intervenção precoce nos distúrbios
da comunicação.
Distúrbios do espetro do autismo
A quinta edição do Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-5)22 da American Psychiatric Association reviu os códigos de diagnóstico para DEA.
Uma análise aprofundada dos novos diagnósticos vai
além do objetivo deste artigo, mas serão feitos alguns
comentários.
O diagnóstico revisto dos DEA confirmou os diagnósticos anteriores de autismo, a doença de Asperger,
a perturbação desintegradora da infância/ou as perturbações de desenvolvimento não especificadas de outra
forma.22-24 De acordo com o DSM-5, um indivíduo com
DEA devia ter: 1) défice persistente de comunicação
Página 59
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 39
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,56 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 7 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
ser consultada no site do Sistema Nacional de Intervenção
social e interação social; 2) padrões de comportamenPrecoce na Infância acima referido.
to, interesses ou atividades repetitivos e restritivos; 3)
presença de sintomas na infância precoce (mas que se
Eficácia do tratamento
não manifestam de forma completa até ao momento em
A prevalência de perturbações específicas da comunique as exigências sociais excedem as capacidades dicação varia grandemente, assim como o prognóstico,
minuídas); e 4) sintomas que limitam e diminuem a atipossivelmente devido à variedade de causas subjacenvidade quotidiana.23,24
O início da doença deve ser evidente antes dos 6 anos
tes (físicas/biológicas/médicas ou ambientais/educaciopara uma criança ser elegível para IP. As crianças que
nais).27 Também como já foi antes descrito, «as perturbações de comunicação» são um
não se qualificam para um diag«saco» onde são incluídas pernóstico de DEA sob a nova definição DSM-5 podem ser inO tratamento precoce das perdas de turbações tão diversas como ressonância (por ex., hipernasalicluídas na nova categoria chaaudição pode melhorar a linguagem, dade
devido a uma fenda palatimada perturbações da comuniespecialmente
nas
crianças
com
perdas
na), atraso grave da linguagem
cação social (PCS) dentro das
(por ex., devido à síndrome de
«Perturbações de Comunicade audição profundas ou graves.
Down) ou sigmatismo (dificulção» no DSM-5. As PCS defidade de articular o som «s»).
nem-se como diminuição no
Há alguma terapêutica efetiva? Os especialistas da
pragmatismo que impede o desenvolvimento de relafala e da linguagem utilizam o National Outcomes Meações sociais e a compreensão das conversas sociais. As
surement System (NOMS) como índice dos resultados
DEA devem ser excluídas antes de ser feito o diagnósdo tratamento na comunicação funcional em 6 escalas.
tico de PCS.23,24
Os tipos mais frequentes de problemas de comunicação
Serviços de intervenção precoce em Portugal*
vistos nos NOMS antes da idade pré-escolar eram «articulação» (75% das crianças), «produção de linguagem
O Estado oferece serviços de IP às famílias para facilitar a
falada» (61%) e «compreensão da linguagem falada»
deteção dos atrasos de desenvolvimento em crianças e para
(42%). Os problemas nas restantes 3 escalas («pragdisponibilizar um sistema abrangente de apoio designado
matismo», «orientação cognitiva» e «deglutição») fopara reduzir os efeitos das incapacidades (ou para evitar proram detetados em menos de 15% das crianças em idablemas de desenvolvimento e de aprendizagem mais tarde
de pré-escolar.28
A terapêutica da “articulação” permite melhoria em
na vida).5 O fundamento para IP é que quanto mais cedo
se iniciam as intervenções, menos intervenções mais tardias
69,3% dos casos, a terapêutica da compreensão da linserão necessárias.25 Os serviços de IP são fornecidos às
guagem falada em 65,3% e a terapêutica da produção
crianças desde que nascem até aos 6 anos de idade.
da linguagem falada em 65,2%. 28 Estes resultados
Para ter acesso ao Sistema Nacional de Intervenção Preapoiam o rastreio regular do desenvolvimento comucoce na infância(https://www.dgs.pt/sistema-nacional-denicacional das crianças e, de acordo com as necessidaintervenção-precoce-na-infancia.aspx) as famílias devem
des, a sua referenciação à Equipa de I.P.
contactar as Equipas Locais de Intervenção (ELI) que são
Correspondência
equipas multidisciplinares que integram todos os serviços que
Christopher Mulrine, EdD; William Paterson University, 1600 Valley
são chamados a intervir (Educação, Saúde e Acção Social).
Road 3003 Wayne, NJ 07474-0920; [email protected]
A rede nacional de Equipas Locais de Intervenção pode
*Nota do editor: Dado que existem características específicas da situação portuguesa, achou-se que seria vantajoso
fazer a sua adaptação à realidade nacional.
Referências bibliográficas
1. Wankoff LS. Warning signs in the development of speech, language, and communication: when to refer to a speechlanguage pathologist. J Child Adolesc Psychiatr Nurs. 2011;24:175-184.
➣
Página 60
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 40
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,14 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 8 de 9
ATRASOS NA FALA, LINGUAGEM E PROBLEMAS DE AUDIÇÃO, continuação
2. Center for Parent Information and Resources. Disabilities. Center
for Parent Information and Resources Web site. Available at:
http://www.parentcenterhub.org/repository/disability-landing/. Updated June 2014. Accessed January 24, 2015.
3. Denver Developmental Materials, Inc. Denver II Online. Denver
Developmental Materials, Inc Web site. Available at: http://denverii.com/denverii/. Accessed January 24, 2015.
4. Guralnick MJ. The Effectiveness of Early Intervention. Baltimore,
MD: Brookes Publishing; 2013.
5. Schwartz HD. A Primer on Communication and Communicative
Disorders. Boston, MA: Pearson Education; 2012.
6. Heward WL. Exceptional Children: An Introduction to Special Education. 10th ed. Boston, Mass: Pearson Education; 2013.
7. Hallahan DP, Kauffman J M, Pullen PC. Exceptional Learners: An
Introduction to Special Education. 13th ed. Upper Saddle River, NJ:
Pearson Education; 2015.
8. American Speech-Language-Hearing Association. How does your
child hear and talk? American Speech-Language-Hearing Association
Web site. Available at: http://www.asha.org/public/speech/development/chart.htm. Accessed January 24, 2015.
9. Roth FP, Troia GA, Worthington CK, et al. Promoting awareness
of sounds in speech: An initial report of an early intervention program
for children with speech and language impairments. Appl Psycholinguistics. 2002;23:535-565.
10. Busari JO, Weggelaar NM. How to investigate and manage the
child who is slow to speak. BMJ. 2004;328:272-276.
11. American Speech-Language-Hearing Association. Identify the
Signs of Communication Disorders. Identify the Signs of Communication Disorders Web site. Available at: http://identifythesigns.org/.
Accessed January 24, 2015.
12. McLaughlin MR. Speech and language delay in children. Am Fam
Physician. 2011;83:1183-1188.
13. American Speech-Language-Hearing Association. Child speech
and language. American Speech-Language-Hearing Association Web
site. Available at: http://www.asha.org/public/speech/disorders/ChildSandL.htm. Accessed January 24, 2015.
14. Bondurant-Utz JA. Practical Guide to Assessing Infants and Preschoolers with Special Needs. Upper Saddle River, NJ: Pearson Education; 2002.
15. Centers for Disease Control and Prevention. Learn the Signs: Act
Early. Centers for Disease Control and Prevention Web site. Available
at: http://www.cdc.gov/ncbddd/actearly/hcp/index.html. Accessed January 24, 2015.
16. Moeller MP, White KR, Shisler L. Primary care physicians’ knowledge, attitudes, and practices related to newborn hearing screening.
Pediatrics. 2006;118:1357-1370.
17. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders. Your baby’s hearing and communicative checklist. National Institute on Deafness and Other Communication Disorders Web site.
Available at: http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/silence.asp. Accessed January 24, 2015.
18. American Speech-Language-Hearing Association. Effects of hea-
ring loss on development. American Speech-Language-Hearing Association Web site. Available at: http://www.asha.org/public/hearing/Effects-of-Hearing-Loss-on-Development/. Accessed January 24, 2015.
19. American Speech-Language-Hearing Association. Facts about pediatric hearing loss. American Speech-Language-Hearing Association
Web site. Available at: http://www.asha.org/aud/Factsabout-PediatricHearing-Loss/. Accessed January 24, 2015.
20. Tang BG, Feldman HM, Padden C, et al. Delayed recognition of
profound hearing loss in a 7-year-old girl with a neurological condition.
J Dev Behav Pediatr. 2010;31(3 suppl):S42-S45.
21. Watkin P, McCann D, Law C, et al. Language ability in children
with permanent hearing impairment: the influence of early management and family participation. Pediatrics. 2007;120:e694-e701.
22. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing; 2013.
23. Autism Match. 5 things to know about autism and DSM-5. Austism Match Web site. Available at: https://autismmatch.org/info/news/
2012/05/02/5-things-to-know-about-autism-and-dsm-5. Accessed January 24, 2015.
24. American Psychiatric Publishing. Autism Spectrum Disorder. American Psychiatric Association Web site. Available at: http://www.dsm5
.org/Documents/Autism%20Spectrum%20Disorder%20Fact%20Sheet
.pdf. Accessed January 24, 2015.
25. Law J, Garrett Z, Nye C. Speech and language therapy interventions for children with primary speech and language delay or disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD004110.
26. U.S. Department of Education. Building the legacy: IDEA 2004.
Individuals with Disabilities Education Act Web site. Available at:
http://idea.ed.gov/. Accessed January 24, 2015.
27. Friend MP. Special Education: Contemporary Perspectives for
School Professionals. Boston, MA: Pearson; 2005.
28. Mullen R, Schooling T. The National Outcomes Measurement
System for Pediatric Speech-Language Pathology. Lang Speech Hearing Services Schools. 2010;41:44-60.
Com autorização do Journal of Family Practice
Reproduced by permission of Quadrant HealthCom Inc. Quadrant HealthCom Inc. and
all copyright and other rights to this document reside with Quadrant HealthCom Inc.
Quadrant HealthCom Inc. played no role in the reproduction of this publication and are
not responsible for any errors, omissions, or other possible defects in the reproduction
of the reprint.
Página 61
Postgraduate Medicine
ID: 60014941
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 16,73 x 20,94 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 9 de 9
Simpósio: Problemas de saúde nas crianças
• Intervenção precoce nos atrasos da fala, linguagem e audição
Página 62
Postgraduate Medicine
A63
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 20
País: Portugal
Cores: Preto e Branco
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,24 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 1 de 12
SIMPÓSIO SOBRE PROBLEMAS DE SAÚDE NAS CRIANÇAS
Abordagem diagnóstica e terapêutica
da enurese em crianças
Drew C. Baird, MD* Dean A. Seehusen, MD, MPH** David V. Bode, MD***
NOTA PRÉVIA
A enurese define-se como incontinência urinária intermitente durante o sono numa criança com, pelo menos, cinco anos
de idade. Aproximadamente 5% a 10% das crianças com sete anos têm enurese e calcula-se que nos Estados Unidos haja
5 a 7 milhões de crianças com enurese. A fisiopatologia da enurese noturna primária envolve a incapacidade de acordar
durante o sono em resposta à sensação de bexiga cheia, conjuntamente com um aumento de produção noturna de urina ou
uma diminuição da capacidade funcional da bexiga. A avaliação inicial deve incluir a história, exame objetivo e a análise
de urina. Várias situações, tais como a obstipação, apneia do sono obstrutiva, diabetes mellitus, diabetes insípida, doença
renal crónica e doenças psiquiátricas estão associadas com enurese. Se identificadas, estes patologias devem ser avaliadas e
tratadas. O tratamento da enurese monossintomática primária (ie., o único sintoma é urinar na cama durante a noite numa
criança que nunca deixou de o fazer) começa com aconselhamento da criança e dos pais sobre adequadas e eficazes modificações dos comportamentos. Os tratamentos de primeira linha da enurese incluem terapêutica com alarmes na cama e
desmopressina. A escolha da terapêutica é baseada na idade e nos padrões de esvaziamento noturno e na vontade da criança e dos familiares. A orientação para uma consulta de urologia pediátrica está indicada nas crianças com enurese primária, refratária à terapêutica padrão e terapêuticas combinadas, e nas crianças com algumas causas secundárias de enurese,
incluindo malformações das vias urinárias, infeção recorrente das vias urinárias e perturbações neurológicas.
E
nurese, ou enurese noturna,
define-se como incontinência urinária durante o sono
numa criança com mais de cinco
anos.1 Atinge 5% a 10% de todas as
crianças com sete anos e calcula-se
que afete 5 a 7 milhões de crianças
nos Estados Unidos, sendo mais frequente no sexo masculino.2-5 Há
uma taxa de cura espontânea anual
de 15%, se bem que 2% a 3% mantenham sintomas na idade adulta.6
Este artigo, baseado num caso clínico, mostra uma abordagem à avaliação e tratamento
da enurese monossintomática em crianças.
Definições
A enurese divide-se em primária vs secundária ou monossintomática vs não-monossintomática. A enurese
primária diz respeito a crianças que
nunca tiveram mais de seis meses
de noites continuadas sem urinar na
cama. A enurese secundária refere-se a crianças que anteriormente
conseguiram estar pelo menos seis
meses sem urinar na cama, mas que
voltaram a fazê-lo. A enurese secundária está mais ligada a novos
fatores psicossociais de stresse ou a
situações médicas ou comportamentais subjacentes.3
Na enurese monossintomática, o
único sintoma é urinar na cama durante a noite. A enurese é frequentemente primária e monossintomática.7
A enurese não monossintomática envolve sintomas
diurnos das vias urinárias baixas (por ex., urgência, polaquiúria, gotejamento urinário após a micção, esvaziamento vesical incompleto) ou incontinência urinária
diurna, disúria ou manobras para reter a urina (por ex.,
Página 63
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 21
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 2 de 12
ENURESE EM CRIANÇAS, continuação
ficar em bicos de pés, cruzar as pernas, pressionar o períneo com as mãos ou o calcanhar) durante o dia.6,8 Este
tipo de enurese pode sugerir uma bexiga hiperativa, esvaziamento disfuncional ou uma patologia mais grave.
As crianças com enurese monossintomática, infeções
urinárias recorrentes, malformações urinárias, cirurgias
pélvicas anteriores ou doenças neurológicas devem ser
considerados para referenciação a um subespecialista.9,10
Caso ilustrativo: enurese noturna
A mãe de um rapaz de cinco anos está preocupada porque
ele continua a urinar na cama à noite. Nunca houve um
período consistente de controlo completo durante a noite. Durante o dia não precisa de fraldas e nega qualquer
disúria ou sensação de urgência miccional. Que informação adicional é necessária para se fazer o diagnóstico?
Avaliar a enurese
A fisiopatologia da enurese primária envolve a incapacidade de acordar durante o sono quando há um estímulo
vesical para urinar (ie., bexiga cheia), associada a uma produção excessiva de urina durante a noite ou diminuição
da capacidade funcional da bexiga.6 Quando se avalia
uma criança com enurese, os médicos devem fazer perguntas sobre a frequência, o momento e o volume urinado durante a noite. Devem também perguntar se há sintomas das vias urinárias inferiores durante o dia, porque
podem não ser espontaneamente referidos pela criança
nem pelos pais que estão mais preocupados com o facto
de a criança molhar a cama à noite. Deve ser avaliado o
sentimento de preocupação das crianças e dos pais com
o “fazer-se chichi na cama”, assim como a motivação e o
desejo que têm de ser feito tratamento. O quadro 1 apresenta uma lista de perguntas e as respostas clínicas a essas perguntas.2,6,8,11-13 Um diário vesical pode ser utilizado para avaliar os padrões de micções noturnas, débito
*Diretor Assistente de Programa e Diretor de Investigação do Family Medicine Residency Program no Carl R. Darnall Army Medical Center, Fort Hood, Tex.
**Chefe do Department of Family and Community Medicine no Eisenhower
Army Medical Center, Fort Gordon, Ga. Na altura em que este artigo foi escrito era Diretor de Programa do Family Medicine Residency Program, Fort
Belvoir (Va.) Community Hospital.
***É Médico da Equipa de Medicina de Adolescência do Medicine Residency Program no Eisenhower Army Medical Center.
urinário e hábitos de ingestão de líquidos durante o dia.
A informação sobre o diário vesical pode ajudar na seleção do tratamento e na avaliação da resposta. Um exemplo de diário vesical pode ser consultado em http://www.
geisinger.org/services/jwch/specialties/nephrology/pdf/
3_day_voiding_diary.pdf.
Os fatores de risco de enurese são a idade mais jovem,
sexo masculino, raça negra, história de infeção das vias
urinárias e história familiar de enurese.14,15 A obesidade
é, provavelmente, também um fator de risco.16 A baixa
condição socioeconómica não se associa de forma consistente com enurese. Muitas situações podem apresentar-se com enurese, quer como causas quer como patologias associadas e podem influenciar o tratamento e o prognóstico. O quadro 2 enumera as patologias associadas
mais frequentes e o diagnóstico diferencial.6-8,11,14,15,17-22
Outras situações que se podem apresentar com este problema são a doença renal crónica, a diabetes mellitus, a
diabetes insípida, a bexiga neurogénica, a anorexia ou outras perturbações comportamentais, a drepanocitose e o
hipertiroidismo.11,17
O exame objetivo deve focar-se na identificação das
causas da enurese secundária (não-monossintomática)
porque os achados são caracteristicamente normais na
enurese primária. O exame genital e retal pode ajudar a
identificar malformações genitourinárias ou obstipação.
Estes exames devem efetuar-se se forem aceitáveis por
parte das crianças e seus familiares e se houver preocupações relativamente à possibilidade de enurese secundária. O exame neurológico deve incluir a inspeção da
coluna lombo-sagrada para detetar sinais de anomalias
ocultas (por ex., fossetas, lipomas, hipertricose, agenesia
do sacro), ou sinais de disfunção da medula, tais como
medula ancorada ou dedos em martelo ou em garra. Deve
igualmente fazer-se avaliação da postura através da marcha sob stresse ou imitação de movimentos no espelho
para avaliar anomalias do sistema nervoso central.6 O
quadro 3 resume os elementos chave do exame objetivo
numa criança com enurese.2,6,8,11-13
Estudos diagnósticos
A abordagem ao diagnóstico e tratamento da enurese
nas crianças é apresentada na figura 1.1-3,6,10,11,13,23,24 Nos
casos de enurese monossintomática, a urina tipo II é suficiente na avaliação laboratorial inicial. Glicosúria ou
➣
Página 64
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 22
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,45 x 25,46 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 3 de 12
QUADRO 1. Perguntas chave na história de crianças com enurese
Pergunta
Significado e resposta clínica
História geral
Qual a idade da criança?
As crianças mais pequenas têm uma probabilidade mais elevada de resolução
espontânea sem terapêutica; as crianças entre 5 e 7 anos podem ser tratadas com
tratamento não farmacológico se estiverem suficientemente motivadas.
A criança está incomodada com a enurese?
Se não, considerar diferir o tratamento até estar motivada ou ter pelo menos 7 anos
Houve anteriormente algum período de seis meses
em que não tenha urinado na cama?
É sugestivo de enurese noturna secundária; devem-se avaliar fatores de stresse
psicológico e outras patologias associadas
Já foram utilizados alguns tratamentos
anteriormente?
A falência da terapêutica com alarme é geralmente devida a uma adesão insuficiente e
pode justificar uma segunda tentativa com aconselhamento adequado ou mudança
para desmopressina
Considerar envio a um subespecialista se a enurese não responder a uma prova
terapêutica adequada com alarme e desmopressina
Fazer um diário vesical se ainda não tiver sido feito
Características da enurese
Qual a frequência da enurese (dias por semana e
episódios por noite)?
A enurese que surge todas as noites e com episódios múltiplos por noite tem pior
prognóstico
Quando surge a enurese durante a noite?
Uma micção abundante nas primeiras horas de sono é típica da enurese primária
monossintomática
As cuecas e fraldas usadas de noite são molhadas?
É sugestivo de poliúria noturna; a criança pode ser uma boa candidata para terapêutica
com desmopressina
A criança tem uma primeira micção da manhã
volumosa apesar da enurese?
É sugestivo de poliúria noturna; a criança pode ser boa candidata para terapêutica com
desmopressina
Quais são os hábitos da criança de ingestão de
líquidos durante o dia, especialmente durante a
tarde e à noite?
Melhorar os hábitos com modificação do comportamento; polidipsia pode ser um
sintoma de diabetes mellitus e deve ser excluída essa possibilidade; polidipsia
psicogénica é uma contraindicação para a desmopressina
Patologias associadas e fatores de complicação
A criança tem sintomas durante o dia (por ex.,
incontinência, polaquiúria, urgência miccional,
gotejamento, esvaziamento incompleto, dificuldade
em urinar, jacto fraco, perdas involuntárias manobras
para suspender a micção, micções <4 ou >7 por dia?
É sugestivo de enurese não monossintomática e possivelmente bexiga hiperativa,
esvaziamento disfuncional, bexiga neurogénica ou malformações anatómicas
A criança tem disúria?
Sugere a possibilidade de haver infeção das vias urinárias; fazer urocultura
A criança tem história de infeção das vias urinárias?
Sugere disfunção ou malformação das vias urinárias inferiores; ou bexiga neurogénica;
considerar orientar para subespecialista
A criança tem obstipação (<4 dejeções por semana,
fezes duras ou incontinência fecal)?
Pode diminuir a capacidade de armazenamento vesical; tratar primeiro a obstipação
porque isso pode levar ao desaparecimento da enurese
A criança tem problemas comportamentais?
Pode ser mais resistente ao tratamento; considerar avaliação psicológica adicional se
houver suspeita
Os pais ou a criança devem fazer um diário vesical completo.
Os sintomas diurnos devem ser avaliados e tratados em primeiro lugar; considerar o
envio a um subespecialista nos casos mais graves
Se houver suspeita de uma doença comportamental, deve tratar-se em simultâneo com
a enurese; considerar enviar a subespecialista
A criança tem polidipsia, poliúria ou perda de peso?
Considerar a possibilidade de diabetes ou doença renal
A criança ressona ou tem sonolência durante o dia?
É sugestivo de apneia do sono obstrutiva; considerar polissonografia
A criança tem história de dificuldades motoras ou
de aprendizagem ou atraso de desenvolvimento?
Não é contraindicação para terapêutica com alarme ou com desmopressina; considerar
envio a um subespecialista se houver alguma sugestão de uma perturbação do
sistema nervoso central subjacente
Há problemas psicossociais?
Explorar a possibilidade de fatores de stresse associados; ter presente sinais e
sintomas de maus tratos
Avaliar a dinâmica familiar e se a família apoia o tratamento
Evitar utilização de terapêutica com alarme se houver suspeitas de punição e reforço
negativo por parte dos familiares
Página 65
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 23
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,67 x 25,29 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 4 de 12
ENURESE EM CRIANÇAS, continuação
QUADRO 2. Patologias frequentemente associadas e diagnóstico diferencial da enurese nas crianças
Diagnóstico
Prevalência
Manifestações clínicas
Obstipação*
33% a 75%
Encoprese, fezes duras, dejeções raras
Infeção das vias urinárias
18% a 60%
Febre, polaquiúria e/ou urgência miccional, nitritos na urina ou leucócitúria
Apneia do sono obstrutiva
10% a 54%
Hipertrofia dos adenóides, ressonar, sonolência diurna
Bexiga hiperativa ou esvaziamento Até 41%
disfuncional
Sintomas durante o dia incluindo polaquiúria, gotejamento, esvaziamento vesical incompleto,
esforço para urinar, jacto urinário fraco, adiamento das micções ou frequência (i.e., <4 ou
>7 micções por dia), e manobras para conter a urina (por ex., ficar em bicos de pés, cruzar
as pernas pressionar o períneo com as mãos ou os calcanhares)
Perturbação de hiperatividade e
défice de atenção*
Desatenção, hiperatividade, impulsividade
12% a 17%
*— Associado com resistência ao tratamento.
Informação das referências 6 até 8, 11, 14, 15, e 17 até 22.
QUADRO 3. Achados chave no exame objetivo em crianças com enurese
Achado
Significado e resposta clínica
Altura e peso
Atraso ou suspensão do crescimento pode ser sugestiva de uma patologia subjacente,
incluindo doença renal crónica ou diabetes mellitus; está indicado avaliar mais estes
problemas.
Cabeça, olhos, ouvidos, nariz e garganta
Aumento dos adenoides e das amígdalas
Considerar apneia do sono obstrutiva se houver roncopatia e /ou sonolência diurna;
considerar tratar primeiro a apneia do sono
Abdómen
Rins ou bexiga aumentados
É sugestivo de malformações anatómicas; considerar envio a subespecialista
Fezes duras no abdómen
Sugestivo de obstipação
Genitais
Anomalias físicas: hipospádias, estenose do meato,
fimose, aderências dos lábios
Sugestivo de malformações das vias urinárias; considerar envio a subespecialista
Sinais de abuso sexual
Escoriações perianais e perineais e vulvovaginite levantam a possibilidade de abuso
sexual e justificam avaliação adicional
Reto
Evidência de conspurcação na roupa interior
Sugere incontinência fecal e obstipação
Mau tónus do esfíncter anal
Sugere bexiga neurogénica; considerar envio a subespecialista
Fossetas, tufos de cabelo, lipomas ou outros achados Sugere disrafismo medular e bexiga neurogénica, considerar avaliação complementar e
na fenda glútea
envio a subespecialista
Sistema nervoso (movimentos, força, sensibilidade, reflexos, marcha)
Anomalias da marcha, défice sensitivo, reflexos
anormais nos membros inferiores, tendões de
Aquiles estreitos, dedos em martelo ou em garra
Sugere doença neurológica; considerar avaliação complementar e envio a subespecialista
Informação das referências 2, 6, 8, e 11 até 13.
proteinúria são sugestivas de diabetes mellitus ou de
doença renal crónica e justificam avaliação adicional
com determinação da glicemia, níveis de ureia e crea-
tinina. Se houver bactérias ou leucócitos na urina deve
ser pedida uma urocultura.3,9,23
Estudos adicionais de diagnóstico podem estar indi-
➣
Página 66
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 24
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,03 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 5 de 12
ENURESE EM CRIANÇAS, continuação
cados em casos selecionados com sinais e sintomas que
sugiram enurese não monossintomática ou uma situação médica subjacente. A ecografia renal pode detetar
doença renal ou malformações anatómicas, enquanto
a ecografia da bexiga pode avaliar malformações das vias
urinárias baixas, a capacidade vesical, a espessura da parede da bexiga e o volume residual pós-miccional. Para
além disso, a ecografia vesical é útil para medir o diâmetro do reto na investigação da obstipação. A ressonância magnética nuclear está indicada se houver preocupação com disrafismo oculto da medula ou outras
doenças do sistema nervoso central. A cistouretrografia de esvaziamento e os estudos urodinâmicos são estudos diagnósticos mais invasivos que raramente estão
indicados na enurese primária. Estão reservados geralmente para casos mais complicados e devem ser realizados por subespecialistas em enurese.3,11
Caso ilustrativo: enurese noturna primária
monossintomática
Há cerca de um ano, foi diagnosticada enurese primária
numa menina de seis anos. Nessa altura, não estava preocupada por urinar na cama. Depois de se conversar com
os pais, decidiu diferir-se o tratamento até ela manifestar
interesse em deixar de urinar na cama. Agora, os pais referem que ela está relutante em utilizar fraldas e resguardos por urinar na cama e está cada vez mais interessada
em resolver este seu problema. Que tratamentos iniciais
estão indicados nesta doente? Quando deve ser adequado orientar a doente para uma consulta especializada?
Tratamento sugerido
Os pais devem ser informados e tranquilizados relativamente à enurese primária noturna monossintomática , ficando a saber que se trata de uma condição frequente que
desaparece de forma espontânea na maior parte das crianças. Assim, os pais de crianças mais novas podem preferir atrasar o tratamento até se esgotarem as intervenções
comportamentais e o médico deve apoiar essa decisão.
Deve ser feito aconselhamento e reforço positivo.23
Situações patológicas associadas que podem causar
ou contribuir para a enurese devem ser identificadas e
tratadas, porque a resposta dos doentes pode ser limitada se as outras patologias não forem tratadas. A obs-
tipação deve ser tratada porque a enurese pode resolver-se espontaneamente depois de resolvido este problema. A apneia obstrutiva do sono em crianças é geralmente associada com hipertrofia das amígdalas e dos
adenoides. Diagnostica-se por polissonografia e o tratamento primário é a amigdalectomia e adenoidectomia. Perturbações comportamentais ou psiquiátricas
devem ser tratadas simultaneamente com o tratamento da enurese. Estudos sugerem que o tratamento do défice de atenção e hiperatividade pode beneficiar as
crianças que têm enurese associada, se bem que sejam
necessários estudos adicionais.3,9,24-26
Intervenções comportamentais
Intervenções comportamentais simples podem utilizar-se no início. Limitar a ingestão de líquidos nas horas
antes de ir para a cama é muitas vezes sugerido, mas é
uma atitude que não foi avaliada de forma sistemática.
Acordar a criança durante a noite para urinar; levantar a criança adormecida e levá-la à casa de banho para
urinar; treino vesical (por ex., aumentar a capacidade
da bexiga atrasando as micções por períodos longos,
exercícios de controlo dos músculos do pavimento pélvico e controlo dos esfíncteres); e instituir sistemas de
recompensa como gráficos com estrelas, são tudo intervenções razoáveis que parecem ser mais eficazes do
que não fazer qualquer tratamento, mas menos eficazes
que sistemas de alarme na cama.27 No entanto, a eficácia destas intervenções a longo prazo continua a não
estar esclarecida.28
Intervenções comportamentais mais complexas são
mais efetivas. O treino para deixar de urinar na cama
envolve um programa de acordar periodicamente a
criança para ir urinar, «treino de limpeza» (fazer com
que a criança mude a roupa da cama quando há um acidente) e uso de um alarme na cama. A terapêutica de
largo espetro é uma abordagem mais abrangente que inclui alarme na cama, treino de limpeza, treino vesical
e sobreaprendizagem, que consiste em fazer a criança
beber mais à noite depois de ter havido 14 noites consecutivas sem urinar na cama. Estas intervenções são
mais efetivas quando utilizadas em associação com um
alarme na cama, o que sugere que a maior parte do benefício está relacionada com o alarme.29 Devem se evitadas consequências negativas por se urinar na cama.30
Página 67
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 25
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,62 x 25,46 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 6 de 12
Abordagem Diagnóstica e Terapêutica da Enurese em Crianças
Criança ≥5 anos que se apresenta com enurese
História do doente (quadro 1)
A enurese é o único sintoma?
Sim
Exame objetivo (quadro 3)
e urina II
Não
Sim
Há alguns achados sugestivos de uma
alteração comportamental subjacente
ou de um problema médico?
Não
Enurese monossintomática
Fazer aconselhamento aos pais e à
criança e tranquilizar relativamente
ao problema; ensinar intervenções
comportamentais; considerar
pedir um diário vesical
A criança quer ser tratada?
Sim
Obstipação: tratar e reavaliar
Infeção das vias urinárias: Tratar com antibióticos adequados
História de Infeção das vias urinárias: considerar exames de imagem
e envio a subespecialista
Perturbação psiquiátrica: se houver suspeita e complicações da enurese,
considerar tratamento concomitante; enviar para especialista de
problemas do comportamento, se indicado
Exame objetivo (quadro 3)
e urina II
Há alguns achados sugestivos de uma
alteração comportamental subjacente
ou de um problema médico?
Não
Enurese não monossintomática
Esvaziamento disfuncional ou malformação das vias urinárias:
considerar estudo com imagem e enviar a subespecialista
Obter diário vesical se ainda não tiver
sido feito; considerar exames
laboratoriais e de imagem
adicionais, se justificados; enviar
a subespecialista
Doença neurológica: considerar ressonância magnética nuclear
da coluna lombar e enviar a subespecialista
Diabetes mellitus, doença renal crónica ou outros problemas
médicos subjacentes: considerar determinação da glicemia,
exames bioquímicos e outros estudos laboratoriais;
equacionar envio a subespecialista
Apneia do sono obstrutiva: Considerar envio para polissonografia
Não
Sim
Reforçar intervenções
comportamentais e seguir
se houver motivação da
criança para fazer tratamento
Selecionar a terapêutica
de primeira linha adequada
Considerar terapêutica com alarme na cama
Considerações para terapêutica com desmopressina
Primeira linha de terapêutica em crianças com <7 anos
Preferência deste tratamento por parte dos pais, havendo
necessidade de melhoria rápida
Requer motivação da criança e dos pais relativamente
a disponibilidade de tempo e esforço
Os pais podem necessitar de acordar os filhos quando o alarme
toca; pode haver necessidade de dormirem no mesmo quarto
Tratamento contínuo se necessário
Não excluir crianças com problemas de aprendizagem
ou limitações auditivas (existem alarmes vibratórios)
Ideal para crianças com poliúria noturna
Pode haver necessidade de titulação da dose até ao efeito pretendido
Considerar nas crianças em que a enurese não melhorou
com a terapêutica com alarme
Razões para considerar terapêuticas alternativas:
Razões para considerar terapêuticas alternativas:
Os pais manifestam sinais de culpabilizar os filhos;
preocupação de reforço negativo
Não é eficaz em crianças com débito urinário noturno baixo
ou quando há confirmação de capacidade vesical reduzida
Preocupações de adesão deficiente com a restrição de
fluidos durante a noite
Enurese pouco frequente (<1 a 2 noites por semana)
Reavaliar com intervalos de um mês
Confirmação de enurese monossintomática
Continuar tratamento se houver sinais de resposta
evidentes e sem efeitos adversos
Sinais de resposta (pequenas micções,
urina na cama menos frequente; se for usado
o alarme, a criança acorda com o alarme e
este é cada vez menos usado)
Para a terapêutica com alarme, considerar a sua
suspensão depois de 14 noites seguidas sem
haver urina na cama
Para a desmopressina
Adesão
Efeitos adversos
Satisfação com o tratamento
Considerar aumentar a dose se a resposta
for insuficiente
Se não houver episódios durante 3 meses,
considerar a suspensão do tratamento para ver
se a criança tem continência noturna; se não,
continuar o tratamento
Considerar terapêutica de associação quando
resposta inadequada em 6 a 8 semanas
Considerar envio a subespecialista se a
enurese não responde a uma das
terapêuticas ou se houver evidência de
novo de patologia médica subjacente
ou enurese noturna não
monossintomática
FIGURA 1. Abordagem diagnóstica e terapêutica da enurese em crianças
Informação das referências 1 a 3,6,10,11,13 e 24.
➣
Página 68
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 26
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,45 x 25,03 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 7 de 12
ENURESE EM CRIANÇAS, continuação
Terapêutica com alarme na cama
Os alarmes na cama são atualmente considerados o tratamento mais eficaz de que se dispõe e esta é considerada a terapêutica de primeira linha na enurese monossintomática.3,9,13,24,30 Existem vários tipos de alarmes, não
tendo nenhum deles mostrado ser melhor que os outros.
Os alarmes de cama incluem sensores de humidade, colocados na roupa interior das crianças ou como tapetes
por baixo da criança, ligados por fio ou sem fios a um alarme que emite um estímulo acústico, ruidoso quando é detetada humidade. O objetivo é acordar a criança no início do episódio de enurese, parar a micção temporariamente, desligar o alarme, ir à casa de banho e acabar de
urinar. Os alarmes que dão um pequeno choque elétrico
não são geralmente bem aceites pelas crianças e pelos pais.
Os níveis de motivação dos pais e das crianças devem ser avaliados, porque os alarmes são processos exigentes em termos de tempo e não são bem aceites por
todos.28 As famílias que escolhem tentar um alarme na
cama devem aceitar fazer um ensaio com duração mínima de três meses. O alarme é geralmente uma despesa não comparticipada, e muitas seguradoras não cobrem os custos. Depois de se iniciar um alarme na cama,
deve ser feita uma consulta de acompanhamento ao fim
de 4 semanas para avaliar a resposta e a aderência, problemas de funcionamento por dificuldades técnicas e
responder a dúvidas. Se houver sinais de resposta evidentes (por ex., diminuição da quantidade de urina na
cama, menos noites com o problema, a criança acordar
com o alarme, o alarme tocar mais tarde e menos vezes) em um a três meses de utilização, a terapêutica
deve ser continuada até se atingirem 14 noites consecutivas sem urina na cama.13
Uma revisão Cochrane de 13 estudos com 576 doentes comparou a terapêutica com alarme na cama com
ausência de intervenção ou placebo e verificou que a
probabilidade de falência do tratamento era muito mais
baixa com a terapêutica com alarme do que com a terapêutica com controlo (risco relativo=0,38; Intervalo
de confiança [IC] a 95%, 0,33 a 0,45). Cerca de metade dos doentes continuavam a não urinar na cama depois da suspensão dos alarmes em comparação com praticamente nenhum no grupo controlo (recidiva ocorreu em 45 de 81 no grupo com tratamento vs 80 de 81
no grupo controlo). A sobreaprendizagem é uma adi-
ção benéfica ao treino com alarme (rr=1,92 para evitar recidiva; IC a 95%, 1,27 a 2,92).30
Farmacoterapia
A farmacoterapia deve ser apenas utilizada em crianças com sete ou mais anos, e só deve ser utilizada se as
medidas de terapêutica não farmacológica não tiverem
êxito ou se os familiares preferirem medicação como terapêutica inicial. Os medicamentos são mais práticos
do que a terapêutica comportamental ou com alarme,
mas os sintomas geralmente reaparecem depois de suspensa. Os medicamentos utilizados mais frequentemente são a desmopressina, os antidepressivos tricíclicos (por ex., imipramina) e os anticolinérgicos. A desmopressina é um análogo da hormona antidiurética. É
a terapêutica de primeira linha e o medicamento de
eleição, especialmente nas crianças com poliúria noturna e capacidade vesical normal.9,13 A desmopressina tem uma taxa de sucesso de cerca de 70%,23 que é
semelhante à da terapêutica com alarme, mas os riscos
de recidiva depois da suspensão do fármaco são maiores com a desmopressina.
Numa revisão Cochrane de dois estudos com 119
doentes, o risco relativo da enurese recidivar depois da
suspensão da desmopressina foi de 1,42 (IC a 95%, 1,05
a 1,91) em comparação com a terapêutica com alarme.
Os doentes tratados com desmopressina têm em média
mais 1,21 noites sem urinar na cama por semana (IC a
95%, 0,95 a 1,49) comparados com o placebo.31 A desmopressina está disponível em comprimidos por via oral
e é geralmente bem tolerada; a forma intranasal já não
tem indicação em crianças devido aos riscos de intoxicação hídrica, hiponatremia e convulsões, se houver
aplicação de doses excessivas ou ingestão excessiva de
água durante a noite.1,3 O seguimento deve ser feito duas
a quatro semanas depois para avaliar a resposta e a existência de efeitos colaterais. Se não houver resposta com
a dose inicial de 0,2 mg, a dose pode ser aumentada até
0,6 mg para se conseguir atingir o objetivo da criança
deixar de urinar na cama. A desmopressina deve ser suspensa periodicamente durante algum tempo, cada três
meses, para avaliar se já há continência noturna.2,6 Pode
igualmente ser utilizada em SOS em situações em que
a criança dorme fora de casa ou acampa depois de se ter
encontrado uma dose eficaz.
Página 69
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 27
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 25,41 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 8 de 12
QUADRO 4. Efetividade dos tratamentos da enurese comparados com a terapêutica de controlo
Terapêutica
Probabilidade de
falência terapêutica*; RR (IC a 95%)
Probabilidade
de recidiva;
RR (IC a 95%)
Alarme de cama30
0,39 (0,33 a 0,45)
0,57 (0,47 a 0,70)
em 14 estudos com em 5 estudos com
576 doentes
162 doentes
Comentários
A ausência de alarme de cama foi superior, se bem que os alarmes que
acordam a criança (vs pais) imediatamente (vs com atraso) tenham
sido mais eficazes
As crianças preferiram os alarmes utilizados junto do corpo em relação
aos que se colocam na cama
Os alarmes com choques elétricos tiveram efeitos adversos significativos
Os resultados dos estudos favorecem a terapêutica com alarme
relativamente à terapêutica comportamental, embora a evidência seja
escassa e os estudos de má qualidade.
A terapêutica com alarme tende a ter menos insucesso e mais baixas
taxas de recidiva do que com a desmopressina e os antidepressivos
tricíclicos
Desmopressina
(0,2 mg)31
0,84 (0,78 a 0,91)
em 4 estudos com
288 doentes
Insucesso
Doses de 0,1 mg, 0,4 mg, e 0,6 mg mostraram ser efetivas
terapêutico ou
Desmopressina foi mais efetiva do que a imipramina durante o
recidiva em todos
tratamento, mas não houve comparação de resultados na recidiva
os 34 doentes num Não há resultados suficientes para se perceber se a desmopressina é
dos estudos
melhor que a oxibutinina
As taxas de recidiva após o uso de desmopressina são maiores que as
verificadas com os alarmes de cama
Treino de cama seca
0,03 (0,00 a 0,42)
(alarme de cama
num estudo de
mais pais como
40 doentes
terapeutas em casa)29
0,22 (0,10 a 0,50)
num estudo
de 40 doentes
Estudos de intervenções comportamentais complexas, tais como o
treino para manter a cama enxuta e treino doméstico de largo espetro,
sem alarme de cama não mostraram benefícios significativos
Imipramina
(Dose variável)33
0,98 (0,94 a 1,03)
em 5 estudos com
416 doentes
Com a dose de 25-mg à noite houve menos noites com urina na cama
por semana do que com a dose de 10 mg (2.83 vs. 3.69)
0,77 (0,72 a 0,83)
em 11 estudos
com 813 doentes
A imipramina tendeu a ser menos efetiva do que a terapêutica com
alarme de cama e a desmopressina em vários pequenos estudos de
qualidade má
É possível haver toxicidade cardíaca significativa
Pode causar efeitos adversos anticolinérgicos (por ex., boca seca,
obstipação)
Oxibutinina (5 mg,
três vezes por dia)34
0,80 (0,52 a 1,24)
num estudo
de 39 doentes
1,13 (0,79 a 1,62)
num estudo
com 23 doentes
A adição de oxibutinina não parece melhorar o efeito da desmopressina,
se bem que um subgrupo de doentes com capacidade vesical
diminuída possa beneficiar com esta associação.40
A terapêutica de associação com oxibutinina e imipramina foi mais
efetiva e teve menos recidivas do que a utilização de qualquer delas
isoladamente
São frequentes os efeitos adversos anticollinérgicos (por ex., secura de
boca, obstipação)
Sistemas de
recompensas27
0,84 (0,73 a 0,95)
em 2 estudos
de 325 doentes
Não existem
resultados
Os sistemas de recompensa foram variáveis nos vários estudos e não
existem resultados de comparação para se defenir que um é melhor
que outro
Os sistemas de recompensa combinados com estimulação foram
também efetivos em comparação com controlos
NOTA: terapêutica de controlo: na terapêutica com alarme na cama – tratamento zero, um alarme confundente ou placebo; para o treino de obtenção de cama enxuta –
tratamento zero; para sistemas de recompensas – controlos de listas de espera; para medicamentos – placebo
IC = intervalo de confiança; RR = risco relativo.
*—Não conseguir chegar a 14 noites consecutivas sem urinar na cama; riscos relativos mais baixos são melhores
Informação das referências 27, 29 a 31,33,34 e 40.
➣
Página 70
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 28
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,70 x 24,81 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 9 de 12
ENURESE EM CRIANÇAS, continuação
RECOMENDAÇÕES CHAVE PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Recomendação clínica
Grau de evidência
Referências
A avaliação laboratorial inicial numa criança com enurese monossintomática deve ser limitada à urina tipo II
C
3, 9, 23
Sintomas durante o dia e obstipação devem ser identificados e tratados antes de se começar a terapêutica
da enurese em crianças. As causas secundárias e os fatores contribuintes para a enurese devem também
ser identificados e tratados de forma adequada.
C
3, 9, 24
A terapêutica com alarme de cama é efetiva no tratamento da enurese monossintomática nas crianças.
A
3, 9, 13,
24, 30
A desmopressina é efetiva no tratamento da enurese monossintomática em crianças
A
9, 13,
23, 31
O envio para subespecialista deve ser considerado em crianças com enurese primária monossintomática
quando os sintomas não respondem à terapêutica com alarme de cama ou desmopressina; nas crianças
que têm sintomas e sinais de enurese não monossintomática ou uma situação médica subjacente; ou em
crianças com suspeita de patologia psiquiátrica associada.
C
2, 3, 6, 10,
11, 13, 23,
24
A = evidência de boa qualidade orientada para o doente; B = evidência inconsistente ou de qualidade limitada orientada para o doente; C = consenso, prática
habitual, opinião de especialista, séries de casos, orientados para a doença. Para informação sobre o sistema de classificação, ir a http://www.aafp.org/afpsort.xml
Uma nova formulação em comprimidos de desmopressina desintegráveis (DDAVP Melt) está disponível
no Canadá e na Europa, mas ainda não nos Estados Unidos. É mais cara do que o comprimido de desmopressina que se engole, mas pode ser mais eficaz e melhor tolerada pelos doentes. A dose inicial é um comprimido
de 0,120 mg desintegrável equivalente a uma dose de
0,20 mg do comprimido para engolir.32
Os antidepressivos tricíclicos são considerados terapêutica farmacológica de segunda linha para a enurese. Embora tenham uma eficácia semelhante à da desmopressina, têm um perfil de efeitos colaterais menos
desejável, incluindo a possibilidade de toxicidade cardíaca se for tomada uma dose excessiva. A maioria das
crianças tem recidiva depois da suspensão dos antidepressivos tricíclicos.33
Outros medicamentos têm sido também avaliados em
estudos pequenos. O diclofenac e a indometacina melhoram a enurese, embora não sejam tão eficazes como
a desmopressina.34 Os anticolinérgicos têm sido utilizados em terapêutica isolada ou em associação com a desmopressina na enurese que não responde aos tratamentos iniciais, mas associa-se com efeitos adversos significativos. São geralmente reservados para os casos em que
há suspeita de redução do volume vesical.23 Existem várias terapêuticas de medicinas complementares e alternativas que foram avaliadas em pequenos estudos. Uma
revisão Cochrane estabeleceu que não existe atualmente
evidência suficiente para recomendar qualquer destes
produtos na terapêutica da enurese.35
Terapêutica de associação
A terapêutica de associação deve ser equacionada quando há falência da terapêutica. São escassas as terapêuticas de associação que foram objeto de estudo sistemático. A terapêutica com alarme mais o treino comportamental é melhor do que cada uma das terapêuticas utilizadas de forma isolada.29 Uma revisão Cochrane
mostrou que a evidência da terapêutica com alarme
mais farmacoterapia deu resultados mistos,30 embora as
recomendações dos especialistas sugiram que se a enurese não melhora ou melhora apenas parcialmente com
a terapêutica com alarme após alguns meses, a desmopressina pode ser associada à terapêutica com alarme.3,13
Quase metade dos doentes em que a enurese não responde à desmopressina ficam sem urinar na cama quando se adiciona tratamento com a tolterodina de longa
ação, 4 mg à noite.36 Existe alguma evidência de que a
pseudoefedrina seja eficaz em associação com ibuprofeno ou imipramina.37,38 Os exercícios do pavimento
pélvico não parecem melhorar a terapêutica de largo
espetro.39 O quadro 4 compara várias formas de tratamento da enurese.27,29-31,33,34,40
A orientação para um urologista pediátrico está indicada nas crianças com enurese primária monossintomática ou não-monossintomática cujos sintomas não
Página 71
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 29
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 18,25 x 24,54 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 10 de 12
ENURESE EM CRIANÇAS, continuação
melhoram com as terapêuticas padronizadas ou que têm
evidência de malformações das vias urinárias ou infeção recorrente das vias urinárias. A enurese secundária
é geralmente causada por problemas psicológicos ou
malformações das vias urinárias e deve ser objeto de
uma avaliação abrangente.2,3,6,11,13,23,24
Correspondência
Drew C. Baird, MD, Carl R. Darnall Army Medical Center, 713 End
O Trail, Harker Heights, TX 76548 (e-mail: [email protected]).
Referências bibliográficas
1. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of
terminology of lower urinary tract function in children and adolescents:
report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006;176(1):314-324.
2. Nevéus T. Nocturnal enuresis-theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011;26(8):1207-1214.
3. Tekgul S, Nijman RJ, Hoebeke P, Canning D, Bower W, von Gontard A. Diagnosis and management of urinary incontinence in childhood.
4th International Consultation on Incontinence, Committee 9. Health
Publication Ltd; 2009. http://www.icsoffice.org/Publications/
ICI_4/filesbook/Comite-9.pdf. Accessed April 4, 2012.
4. Byrd RS, Weitzman M, Lanphear NE, Auinger P. Bed-wetting in
US children: epidemiology and related behavior problems. Pediatrics.
1996;98 (3 pt 1):414-419.
5. Butler RJ, Heron J. The prevalence of infrequent bedwetting and
nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol
Nephrol. 2008;42(3):257-264.
6. Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, Eggert P, Marschall-Kehrel D,
Tekgul S; American Academy of Pediatrics; European Society for Paediatric Urology; European Society for Paediatric Nephrology; International Children’s Continence Society. Practical consensus guidelines for
the management of enuresis [published corrections appear in Eur J Pediatr. 2013;172(2):285, and Eur J Pediatr. 2012;171(6):1005]. Eur J Pediatr. 2012;171(6):971-983.
7. Kajiwara M, Inoue K, Kato M, Usui A, Kurihara M, Usui T. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children: an epidemiological
study. Int J Urol. 2006;13(1):36-41.
8. International Children’s Continence Society. Appendix 1: minimal
primary evaluation protocol. 2012. http://i-c-c-s.org/standardisationdocuments/(subscription required). Accessed March 30, 2012.
9. Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn.
2010;29(1):213-240.
10. Franco I, von Gontard A, De Gennaro M. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis: a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr
Urol. 2013;9(2):234-243.
11. Ramakrishnan K. Evaluation and treatment of enuresis. Am Fam
Physician. 2008;78(4):489-496.
12. Robson WL. Clinical practice. Evaluation and management of enuresis. N Engl J Med. 2009;360(14):1429-1436.
13. National Institute for Health and Care Excellence. Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people. NICE
clinical guideline 111. 2010. http://www.nice.org.uk/guidance/CG111.
Accessed August 13, 2014.
14. Shreeram S, He JP, Kalaydjian A, Brothers S, Merikangas KR.
Prevalence of enuresis and its association with attention-deficit/hyperactivity disorder among U.S. children: results from a nationally representative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48
(1):35-41.
15. Gunes A, Gunes G, Acik Y, Akilli A. The epidemiology and factors associated with nocturnal enuresis among boarding and daytime
school children in southeast of Turkey: a cross sectional study. BMC Public Health. 2009;9:357.
16. Weintraub Y, Singer S, Alexander D, et al. Enuresis—an unattended comorbidity of childhood obesity. Int J Obes (Lond). 2013;37
(1):75-78.
17. Kanbur N, Pinhas L, Lorenzo A, Farhat W, Licht C, Katzman DK.
Nocturnal enuresis in adolescents with anorexia nervosa: prevalence, potential causes, and pathophysiology. Int J Eat Disord. 2011;44(4):349-355.
18. Robson WL, Leung AK, Van Howe R. Primary and secondary nocturnal enuresis: similarities in presentation. Pediatrics. 2005;115(4):
956-959.
19. McGrath KH, Caldwell PH, Jones MP. The frequency of constipation in children with nocturnal enuresis: a comparison with parental
reporting. J Paediatr Child Health. 2008;44(1-2):19-27.
20. Bascom A, Penney T, Metcalfe M, et al. High risk of sleep disordered breathing in the enuresis population. J Urol. 2011;186(4 suppl):17101713.
21. Su MS, Li AM, So HK, Au CT, Ho C, Wing YK. Nocturnal enuresis in children: prevalence, correlates, and relationship with obstructive sleep apnea. J Pediatr. 2011;159(2):238-242.e1.
22. Okur M, Ruzgar H, Erbey F, Kaya A. The evaluation of children
with monosymptomatic nocturnal enuresis for attention deficit and hyperactivity disorder. Int J Psychiatry Clin Pract. 2012;16(3):229-232.
23. Tekgul S, Riedmiller H, Dogan HS, et al. Guidelines on paediatric
urology. European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology, 2012. http://www.uroweb.org/gls/pdf/21_Paediatric_Urology_LR%20[correctie%20Hoebeke].pdf. Accessed March 11, 2012.
24. Neveus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for
monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Urol. 2010;183(2):441-447.
25. Shreeram S, He JP, Kalaydjian A, Brothers S, Merikangas KR. Prevalence of enuresis and its association with attention-deficit/hyperactivity disorder among U.S. children: results from a nationally representative
study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2009;48(1):35-41.
26. Williamson LB, Gower M, Ulzen T. Clinical case rounds in child
and adolescent psychiatry: enuresis and ADHD in older children and an
adolescent treated with stimulant medication: a case series. J Can Acad
Página 72
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 30
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 9,63 x 22,93 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 11 de 12
Child Adolesc Psychiatry. 2011;20(1):53-55.
27. Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural
interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst
Rev. 2013;(7):CD003637.
28. Nunes VD, O’Flynn N, Evans J, Sawyer L; Guideline Development Group. Management of bedwetting in children and young people:
summary of NICE guidance. BMJ. 2010;341:c5399.
29. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Complex behavioural and educational interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004668.
30. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):
CD002911.
31. Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in
children. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002112.
32. Juul KV, Van Herzeele C, De Bruyne P, Goble S, Walle JV, Nørgaard JP. Desmopressin melt improves response and compliance compared with tablet in treatment of primary monosymptomatic nocturnal
enuresis. Eur J Pediatr. 2013;172(9):1235-1242.
33. Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for
nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(3):CD002117.
34. Deshpande AV, Caldwell PH, Sureshkumar P. Drugs for nocturnal
enuresis in children (other than desmopressin and tricyclics). Cochrane
Database Syst Rev. 2012;(12):CD002238.
35. Huang T, Shu X, Huang YS, Cheuk DK. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(12):CD005230.
36. Austin PF, Ferguson G, Yan Y, Campigotto MJ, Royer ME, Coplen DE. Combination therapy with desmopressin and an anticholinergic medication for nonresponders to desmopressin for monosymptomatic nocturnal enuresis: a randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Pediatrics. 2008;122(5):1027-1032.
37. Gelotte CK, Prior MJ, Gu J. A randomized, placebo-controlled, exploratory trial of ibuprofen and pseudoephedrine in the treatment of primary nocturnal enuresis in children. Clin Pediatr (Phila).
2009;48(4):410-419.
38. Abedin Zadeh M, Moslemi MK, Kholaseh Zadeh G. Comparison
between imipramine and imipramine combined with pseudoephedrine
in 5-12-year-old children with uncomplicated enuresis: a double-blind
clinical trial. J Pediatr Urol. 2011;7(1):30-33.
39. Van Kampen M, Lemkens H, Deschamps A, Bogaert G, Geraerts
I. Influence of pelvic floor muscle exercises on full spectrum therapy for
nocturnal enuresis. J Urol. 2009;182(4 suppl):2067-2071.
40. Montaldo P, Tafuro L, Rea M, Narciso V, Iossa AC, Del Gado R.
Desmopressin and oxybutynin in monosymptomatic nocturnal enuresis:
a randomized, double-blind, placebo-controlled trial and an assessment
of predictive factors. BJU Int. 2012;110(8 pt B):E381-E386.
This article was translated from the original article published in American Family Physician, October 15, 2014; Volume 90, Number 8, a publication of the American Academy of Family Physicians ©2014 American Academy of Family Physicians. All rights
reserved.
Página 73
Postgraduate Medicine
ID: 60014910
01-06-2015
Tiragem: 7000
Pág: 1
País: Portugal
Cores: Cor
Period.: Mensal
Área: 16,73 x 20,99 cm²
Âmbito: Saúde e Educação
Corte: 12 de 12
Simpósio: Problemas de saúde nas crianças
•
• Enurese em crianças: uma abordagem baseada em casos
Página 74