RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
VENTILAÇÃO MECÂNICA
editivo dos Gases Arteriais e
Valor Pr
Preditivo
Índices de Oxigenação no Desmame da
Ventilação Mecânica
Predictive Value of Blood Gas Analisys and Oxigenation Scores in
Weaning of Mechanical Ventilation
Anderson José*, Elaine Cristina Dias**, Vera Lúcia Alves Dos Santos***, Paulo Antonio Chiavone****
Abstract
Wean is the transitional process between mechanical ventilation and spontaneous breathing. There are specific scores
that can be used to indicate the exactly moment for weaning. They are objetive and precise indicating the error possibility related to the moment of weaning. They mesure different physiologic functions, letting you determine the causes
of mechanical ventilation dependence. Our goal is to verify if
the bood gas analisys and oxigenation scores could predict
the sucess in weaning a patient from mechanical ventilation. The data used in the analysis and scores’ calculation
are based on arterial blood gases and parameters obtained
during the day of extubation. The analyzed data are: oxygen
arterial pressure (PaO2), oxygen ideal arterial pressure
(PaO2i), difference between PaO2 and PaO2i, carbon dioxide arterial (PaCO2), oxygen arterial saturation (SaO2), alveolus-arterial oxygen difference (P(A-a)O2), FiO2, PaO2/
FiO2 ratio, PaO2/PAO2 ratio and breathing score. 101 subjects were studied, with the average age of 49,5 ± 19 years,
59,4% men and 40,6% womem. The weaning success was
71% in the studied subjects. The sensibility, especificity, positive preditive value and negative predictive value were respectively: PaO2: 0,93; 0,14; 0,73; 0,44; PaO2-PaO2i: 0,89;
0,17; 0,73; 0,39; PaCO2: 0,97; 0,03; 071; 0,33; FiO2: 0,78;
0,21; 0,71; 0,27; P(A-a)O2: 0,14;0,86; 0,71; 0,29; PaO2/FiO2:
0,88; 0,10; 0,71; 0,25; PaO2/PAO2: 0,50; 0,59; 0,75; 0,32;
IR: 0,64; 0,28; 0,69; 0,24; SaO2: 0,97; 0,00; 0,71; 0,00. In
summary, none of the data and studied scores were associated to the success or unsuccess of weaning.
Key Words: Predictive scores, weaning, mechanical ventilation, arterial blood gas, oxigenation scores.
*Fisioterapeuta do serviço de terapia intensiva da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo, supervisor do curso de especialização livre em
fisioterapia respiratória
**Fisioterapeuta do serviço de terapia intensiva da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo, supervisora do curso de especialização livre em
fisioterapia respiratória
***Chefe do Serviço de Fisioterapia Respiratória da Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo
****Chefe de clínica adjunto e Diretor do Serviço de Terapia Intensiva da
Santa Casa de São Paulo
INSTITUIÇÃO: Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo –
Serviço de Terapia Intensiva
Autor Principal: Anderson José. Rua Porto Sabaúna, 266 – Vila Alpina – São
Paulo/SP – CEP 03206-000. E-mail: [email protected] Telefone: (0xx11)
69l2-4142 e 69l1-4620
50
O
desmame da ventilação mecânica é o processo
em que o suporte ventilatório é retirado do indivíduo, lenta ou rapidamente, até que este possa
assumir a sua ventilação normal, sem a necessidade de
uma prótese ventilatória. O II Consenso Brasileiro de
Ventilação Mecânica, o define como sendo o processo
de transição da ventilação mecânica para a ventilação
espontânea (1).
A maioria dos pacientes submetidos ao suporte
ventilatório mecânico pode ser fácil e rapidamente retirada do ventilador assim que a condição responsável
pela instituição da ventilação artificial for tratada ou
estabilizada. A dificuldade no desmame do ventilador
mecânico reside em cerca de 5% a 30% dos indivíduos
que não conseguem ser removidos do ventilador numa
primeira ou segunda tentativas consecutivas, geralmente
correspondendo à um grupo particular de pacientes com
patologia pulmonares prévias, cardiopatias, grandes cirurgias abdominais ou torácicas, com tempo prolongado de ventilação mecânica, disfunção de múltiplos órgãos ou ainda doenças neurológicas e debilitantes. É
justamente nesses casos que se faz necessário um perfeito entendimento de todos os fatores ligados ao sucesso ou insucesso de um desmame, assim como uma
boa familiaridade com as novas técnicas ventilatórias e
programas de treinamento muscular (1, 2). O desmame
da assistência ventilatória mecânica até a respiração
espontânea é um período importante para o paciente,
tanto sob o aspecto fisiológico quanto psicológico (3).
A monitorização respiratória de pacientes graves à
beira do leito é de fundamental importância. Esta dá-se
em diversos estágios, dentre eles, na recuperação da insuficiência respiratória e durante o desmame da ventilação mecânica, procurando variáveis fisiológicas que
irão prever o sucesso ou não do desmame. No caso de
insucesso, a monitorização auxiliará no entendimento
da causa da falha do desmame e na proposta de terapêutica adequada para sua boa evolução (4).
Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
Embora exista a possibilidade de
profissionais experientes preverem
em muitos casos o sucesso de uma
tentativa de desmame da ventilação
mecânica, é adequada a utilização
de índices que possam avaliar de
forma objetiva, o mais precoce e
com menor possibilidade de erro o
momento indicado para isso. Os índices habitualmente utilizados
mensuram diferentes funções fisiológicas como a oxigenação, a mecânica ventilatória e a complacência torácica, podendo inclusive oferecer informações sobre as causas
da dependência do ventilador (5).
A oxigenação arterial pode ser
expressa tanto pela pressão arterial parcial de oxigênio (PaO2),
como pela saturação arterial da
hemoglobina (SaO2). A PaO2 é a
medida da pressão parcial do oxigênio dissolvido no plasma do sangue arterial e pode ser medida em
mmHg, sendo também o mais importante determinante da saturação
da hemoglobina. Valores normais
encontram-se acima de 80 mmHg.
A PaO2 pode sofrer alterações em
função da idade e dos distúrbios entre ventilação e perfusão. Seus valores normais relacionados à idade
são dados pela fórmula de Sorbini,
onde: PaO2 = 109 – (0,43 x idade)
(4,6).
A saturação de oxigênio é a medida da quantidade deste gás ligado à hemoglobina. É expressa
como valor percentual, sendo que
sua faixa normal situa-se entre 90%
a 96% (4,6).
Para a progressão de um desmame, a PaO2 deve ser > 80 mmHg,
para indivíduos respirando com uma
fração inspirada de oxigênio (FiO2)
de 40% ou menos e com pressão
expiratória final positiva (PEEP)
menor ou igual à 5 cm/H2O (2,7,8).
A pressão parcial de oxigênio no
alvéolo (PAO2) é diferente da pressão parcial do oxigênio no ar atmosférico, devido ao fato de a concen-
tração de outros gases componentes desta mistura serem também diferentes no ar alveolar. A soma de
todas as pressões parciais dos gases presentes no ar alveolar deve
igualar-se à pressão atmosférica,
que, ao nível do mar é de 760
mmHg. Aumentos na FiO2 resultam
em acréscimos na PAO2 e, alterações na PaCO2 afetam diretamente
a PAO2. Considerando-se a presença de dióxido de carbono presente
no gás alveolar, temos a equação
simplificada do ar alveolar: PAO2
= (Pb-PH2O) x FiO2 – (PaCO2/R)
(2,6,7,9).
Onde:
Pb = pressão barométrica (700
mmHg em São Paulo)
PH2O = pressão de vapor d’água
(= 47 mmHg a 370 )
R = quociente respiratório (=0,8)
PaCO2 = pressão arterial de CO2
O gradiente alvéolo-arterial de
oxigênio (P(A-a)O2) é uma das medidas capazes de avaliar a eficiência das trocas gasosas ao nível pulmonar. O valor normal da diferença alvéolo arterial de oxigênio após
20 minutos de oxigênio a 100% está
situado em que entre 30 e 100
mmHg. A elevação desse gradiente
acima de 100 mmHg sinaliza difusão anormal de O2 para o capilar
pulmonar. Valores acima de 300
mmHg refletem desvio (“shunt”)
pulmonar elevado com grave hipoxemia (3, 6).
Em indivíduos normais, o P(Aa)O2 é inferior a 10 mmHg, aumentando até 30 mmHg com a idade. O
maior fator limitante desse índice é
a sua imprevisibilidade com relação
à mudanças na FiO2, limitando a
sua aplicabilidade clínica aos pacientes graves (4, 7, 8, 10). Elevações
no gradiente alvéolo arterial de oxigênio indicam falência respiratória
instalada ou incipiente (11).
Pelo fato do gradiente alvéoloarterial de oxigênio não ter uma boa
correlação com o grau de shunt pul-
Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
VENTILAÇÃO MECÂNICA
monar a ser afetada por diversos fatores extra pulmonares, podemos
utilizar o índice respiratório, que é
traduzido pela seguinte fórmula: IR
= P(A-a)O2 / PaO2. Seus valores
normais situam-se entre 0,74 e 1,0.
Níveis superiores a 2 refletem
hipoxemia refratária e shunt pulmonar elevado (6, 7).
A relação entre a pressão arterial de oxigênio e a pressão alveolar
de oxigênio (PaO2/PAO2) oferece
uma abordagem razoável para a estimativa do shunt pulmonar, pois é
mais constante que o P(A-a)O2 em
condições de FiO2 crescentes. Seu
valor normal varia de 0,74 a 0,90.
Valores abaixo de 0,6 indicam trocas gasosas ineficazes (6, 7, 8),
constituindo um índice preferível no
paciente grave, podendo prever a
PaO2 esperada quando ocorrem alterações na FiO2 (4).
A relação entre a pressão arterial de O2 e a fração inspirada de O2
(PaO2/FiO2), contrariamente ao índice respiratório e relação PaO2/
PAO2, não requer o cálculo do P(Aa)O2, sendo de utilização prática à
beira do leito. Em indivíduos normais deve exceder a 200 independente da FiO2 utilizada, valores
abaixo de 200 sugerem hipoxemia
resultante de distúrbios ventilação/
perfuração e shunt maior que 20%
(6, 7, 8).
A ventilação mecânica encontra sua indicação na insuficiência
respiratória, estabelecia ou profilática, decorrente de alterações da
função pulmonar, da mecânica
ventilatória e das trocas gasosas; os
parâmetros considerados de maior
aplicabilidade e os indicadores da
falência ventilatória são a PaO2,
PaCO2, P(A-a)O2 e PaO2/FiO2
(12). A análise dos gases arteriais
e os índices de oxigenação então
determinam a condição respiratória insuficiente e, consequentemente, a instituição da ventilação
mecânica. Portanto, a normalida-
51
VENTILAÇÃO MECÂNICA
de destes dados deveria determinar
a falta de indicação da ventilação
mecânica e a sua interrupção.
A análise dos gases arteriais e os
índices de oxigenação são utilizados com o objetivo de verificar se a
oxigenação encontra-se ou não em
níveis adequados. São utilizados
também como indicadores do desmame da ventilação mecânica e
como condição de pré desmame (1).
Porém permanece controversa esta
segunda indicação.
Este estudo tem como objetivo
verificar se a análise dos gases arteriais e os diversos índices de
oxigenação podem prever o sucesso ou o insucesso de um desmame
da ventilação mecânica.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram estudados indivíduos internados no Serviço de Terapia Intensiva (STI) da Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo,
no período de janeiro à novembro
de 2000, submetidos à ventilação
mecânica invasiva através de cânula de intubação orotraqueal ou nasotraqueal. Estes indivíduos necessitam de assistência ventilatória mecânica devido à um quadro de insuficiência respiratório de etiologia
diversa.
A técnica de desmame utilizada em todos os indivíduos incluídos neste estudo foi a mesma.
Após o indivíduo ter sido considerado apto ao desmame, através
de uma decisão clínica multidisciplinar, diminuía-se gradativamente a frequência respiratória da ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
concomitantemente com a diminuição do platô inspiratório da
ventilação por suporte pressórico
(PSV). Quando a frequência respiratória encontrava-se menor ou
igual a quatro, alterava-se o modo
ventilatório para PSV, sempre
mantendo-se o nível de PEEP ade-
52
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
quado ao indivíduo; o nível da
PSV era então diminuído gradativamente de acordo com as condições ventilatórias de cada paciente até atingir o nível de 10
cmH2. A PEEP era então diminuída gradativamente até o nível de
5 cmH2O. O indivíduo que encontrava-se nestes parâmetros e que
apresentasse condições clínicas e
ventilatórias favoráveis, era
extubado.
Os pacientes recém-extubados
eram colocados em nebulização de
oxigênio através de máscara facial
ou máscara de venturi, para que
SaO2 permanecesse acima de 92%.
Caso houvesse indicação clínica,
era prescrito inaloterapia com a utilização de soro fisiológico (solução de cloreto de sódio a 0,9%) associada à broncodilatadores e/ou
mucolíticos.
Caso, após a extubação imediata ou tardia, os indivíduos apresentassem sinais clínicos de desconforto respiratório, como por exemplo:
sudorese, traquipnéia, dispnéia,
taquicardia, evidência radiológica
de áreas de atelectasia, hipoxemia
ou hipercapnia constatada por gasometria arterial, tiragem intercostal,
uso de musculatura respiratória
acessória ou episódios de broncoespasmo, estes pacientes eram submetidos à técnicas de ventilação não
invasiva (VNI).
Os pacientes, cujo quadro acima descrito, não fosse revertido ou
controlado ou que apresentaram
instabilidade hemodinâmica ou
neurológica, eram prontamente reintubados e novamente submetidos
à ventilação mecânica invasiva.
O sucesso do desmame foi estabelecido como sendo a não necessidade do indivíduo extubado
em ser submetido novamente à
ventilação mecânica, até 48 horas
após a extubação. O insucesso no
desmame foi determinado caso o
indivíduo fosse re-intubado, per-
manecesse dependente da VNI
após a extubação ou fosse submetido à traqueostomia devido à um
tempo prolongado de intubação e
sucessivas falhas no desmame (13,
14, 15, 16).
Os dados utilizados para a análise e para o cálculo dos índices,
basearam-se na gasometria arterial e parâmetros ventilatórios obtidos durante o dia de extubação.
Caso o indivíduo não tenha evoluído para a condição de extubação,
os dados analisados foram obtidos
durante o dia da realização da
traqueostomia. Os gases arteriais
analisados e os índices calculados
foram: pressão arterial de oxigênio
(PaO2), pressão arterial de oxigênio ideal (PaO2i), diferença entre
PaO2 e PaO2i, pressão arterial de
dióxido de carbono (PaCO2),
saturação arterial de oxigênio
(SaO2), gradiente alvéolo-arterial
de O2 (P(A-a)O2), FiO2 utilizado
na ventilação mecânica, relação
PaO2/FiO2, relação PaO2/PAO2 e
índice respiratório (IR).
Os indivíduos foram incluídos
no estudo somente uma vez, mesmo que estes indivíduos tivessem
um histórico de várias extubações
e re-intubações. Foram excluídos do
estudo: indivíduos que apresentavam uma PEEP maior que 5 cmH2O
no momento da extubação e indivíduos nos quais se utilizou outras
técnicas de desmame, como o “tubo
T”, CPAP ou BiPAP.
Os ventiladores mecânicos utilizados foram os modelos Bird
6400 (Bird Products Corporation,
USA), Puritan Bennett 7200
(Puritan Bennett Corporation,
USA), Bear Medical Systems, Inc.,
USA), Evita S e Evita 2 (Drager
Inc., Germany).
Foram utilizados para a análise
da significância estatística o teste do
qui-quadrado e o teste exato de
Fisher, estabelecendo-se uma significância de 0,05. Calculou-se um in-
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Tabelas 1. Resultados
Índice
Sensibilidade (IC)
Especialidade
VPP(IC)
VPN(I)
PaO2
0,93 (0,84-0,97)
0,14(0,05-0,33)
0,73 (0,62-0,81)
0,44(0,15-0,77)
PaO2-PaO2i
0,89 (0,79-0,95)
0,l7 (0,07-0,37)
0,73 (0,62-0,81)
0,39 (0,15-0,68)
PaCO2
0,97 (0,89-0,99)
0,03 (0,02-0,20)
0,71 (0,61-0,80)
0,33 (0,02-0,88)
FiO2
0,78 (0,66-0,86)
0,21 (0,09-0,40)
0,71 (0,59-0,80)
0,27 (0,12-0,50)
D(A-a)O2
0,14 (0,07-0,25)
0,86 (0,67-0,96)
0,71 (0,42-0,90)
0,29 (0,20-0,40)
PaO2/FiO2
0,88 (0,77-0,94)
0,10 (0,03-0,29)
0,71 (0,60-0,80)
0,25 (0,07-0,57)
PaO2/PAO2
0,50 (0,38-0,62)
0,59 (0,39-0,76)
0,75 (0,60-0,86)
0,32 (0,20-0,46)
IR
0,64 (0,52-0,75)
0,28 (0,13-0,48)
0,69 (0,56-0,79)
0,24 (0,11-0,42)
SaO2
0,97 (0,89-0,99)
0,00 (0,00-0,15)
0,71 (0,61-0,79)
0,00 (0,00-0,80)
(IC = intervalo de confiança; VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo)
tervalo de confiança de 95% para
as estimativas de sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo.
RESULTADOS
Foram estudados 101 indivíduos,
com a média de idade de 49,5 ± 9
anos, variando entre 14 a 88 anos,
sendo 60 (59,4%) do sexo masculino e 4l (40,6%) do sexo feminino.
A média de dias de intubação
orotraqueal foi de 6 ± 8 dias. O diagnóstico foi diversificado, constituindo-se de 65% de casos cirúrgicos e 35% de casos clínicos.
O sucesso do desmame da ventilação mecânica ocorreu em 71%
dos indivíduos estudados, e 29%
evoluíram com insucesso no desmame. A ventilação não invasiva foi
utilizada em 51% dos indivíduos
extubados, e não necessitou ser utilizada ou foi contra indicada em
49% dos indivíduos.
Nenhum dos dados e índices estudados se mostrou associado estatisticamente ao sucesso ou insucesso do desmame da ventilação
mecânica.Os resultados que avaliam a capacidade da análise dos gases arteriais e índices de oxigenação
como indicadores do prognóstico de
sucesso no desmame podem ser observados na tabela 1.
DISCUSSÃO
Quanto ao índice de sucessos ou
insucessos no desmame, uma breve
revisão na literatura, mostra flutuações consideráveis situando os números de insucesso entre 11% a
44% dos pacientes internados em
uma unidade de terapia intensiva
(14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21). Fazendo-se uma média dos números
encontrados por estes autores, obtém-se 28%. Em nosso estudo encontramos um índice de insucesso
no desmame em 29% dos indivíduos estudados.
Diversos parâmetros, índices e
sistemas de pontuações (escores)
têm sido analisados com a finalidade de se tentar prever o sucesso ou
insucesso de um desmame, porém
poucos apresentam poder preditivo
satisfatório e a maioria possui falta
de acurácia (22, 23, 24, 25, 26, 27).
O desempenho destes índices pode
ser acompanhado na tabela 2.
Os indivíduos que são considerados aptos ao processo de desmame, devem satisfazer algumas exigências gasométricas, como possuírem a PaO2/FiO2>200 mmHg, o
P(A-a)O2 em 100% de O2 < 350
mmHg, a SaO2 > 90% com FiO2 <
0.4, e a PaO2 > 60 mmHg com uma
FiO2 de 0,4 (1, 2). Porém, estes dados e muitos outros propostos e
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mostraram muito aquém do desejável como parâmetros para uma predição correta do sucesso ou insucesso de um desmame.
Diversos estudos estão demonstrando que a análise dos gases arteriais, incluindo o potencial de hidrogênio (pH) e os índices de oxigenação, não são capazes de preverem
o prognóstico de um desmame, tornando-os um mau preditor (18, 20,
27, 28, 29,30).
Em nosso estudo esta afirmativa
mostrou-se verdadeira. A análise
dos gases arteriais e os diversos índices de oxigenação pesquisados
não demonstrou capacidade de prever com segurança mínima o prognóstico de um desmame, carecendo de sensibilidade, especificidade
e apontando um valor preditivo tanto positivo quando negativo insuficientes.
A maioria dos índices por nós
estudados, como a PaO2, a PaO2PaO2i, PaCO2, PaO2/FiO2 e a
SaO2, comportou-se de maneira semelhante, apresentando uma boa
sensibilidade, porém o valor preditivo positivo em nenhum momento
superou 73%. Por outro lado, a
especificidade destes índices ficaram aquém do esperado, bem como
os seus valores preditivos negativos.
Isto nos deixa claro que, com as
53
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Tabela 2. Índices Preditivos – Revisão Bibliográfica
Índice
Sensibilidade
Especificidade
VPP
VPN
Referência
PaO2/FiO2
0,81
0,29
0,59
0,53
(30)
F/Vt
0,97
0,64
0,78
0,95
(30)
f/Vt
0,92
0,57
0,87
0,67
(40)
f/Vt
1,00
0,25
0,60
A/E
(53)
f/Vt
1,00
0,27
0,69
l,00
(62)
f/Vt
0,98
0,59
0,83
0,94
(41)
pHi
1,00
1,00
1,00
1,00
(62)
Pimáx
l,00
0,11
0,59
1,00
(30)
Pimáx
1,00
0,09
0,64
1,00
(62)
Pimáx
0,90
0,26
0,67
0,60
(41)
Score de Gluck
1,00
0,91
0,83
1,00
(53)
Espaço Morto (VD/VT)
0,40
0,73
0,40
0,73
(53)
Complacência estática
1,00
0,66
0,66
0,89
(53)
Complacência estática
0,75
0,36
0,60
0,53
(30)
Complacência dinâmica
0,72
0,50
0,65
0,58
(30)
Resistência
1,00
0,30
0,50
A/E
(53)
Volume Minuto
0,79
0,32
0,67
0,48
(41)
Volume Minuto
0,78
0,18
0,55
0,38
(30)
WOB
1,00
0,80
A/E
A/E
(23)
CROP
0,81
0,57
0,71
0,70
(30)
(VPP = valor preditivo positivo; VPN = valor preditivo negativo)
modernas técnicas de oxigenoterapia e ventilação não invasiva
intensiva, podemos obter sucesso no
desmame de indivíduos com os gases arteriais em níveis abaixo do
esperado.
O mesmo se aplica a outros índices estudados (FiO2, PaO2/PAO2
e IR) com um agravante: nestes índices, ao contrário dos demais, os
testes se apresentaram insensíveis.
O P(A-a)O2 comportou-se de maneira inversa, apresentando uma
baixa sensibilidade, boa especificidade, mas, como os outros índices, sem valor preditivo positivo ou
negativo satisfatórios.
O diagnóstico da insuficiência
respiratória e os critérios para instituição da ventilação mecânica baseiam-se principalmente na análise
54
dos gases arteriais (12). Porém, se
pr um lado, a ventilação mecânica
é instituída de acordo com uma troca gasosa ineficaz diagnosticada
pela gasometria arterial, o sucesso
da sua retirada, de acordo com nossas pesquisas e de outros autores,
pouco depende dela.
A análise da dinâmica ventilatória tem se mostrado como um dos
mais importantes dados a serem
analisados em um indivíduo dentro
de um protocolo de desmame, como
pode-se constatar através do índice
que relaciona a frequência respiratória e volume corrente (f/Vt), cujos
resultados como índice preditor do
desmame são satisfatórios (21, 30,
31, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43).
A monitorização baseada apenas
nos gases arteriais e na avaliação das
trocas gasosas, têm sido alvo de diversas críticas. Estas análises não
fornecem informações contínuas, e
mudanças súbitas podem ser omitidas entre dois resultados. A gasometria arterial e os índices de
oxigenação, por si só, não permitem o entendimento da fisiopatologia do processo envolvido. A
gasometria arterial sofre influências não só de mudanças na ventilação, como também de fatores extrapulmonares, não possuindo especificidade nem sensibilidade suficientes para medir precocemente as
alterações na eficácia das trocas gasosas pulmonares. O fato mais relevante neste caso é que a deterioração dos gases arteriais ocorre relativamente tarde no desenvolvimento
da insuficiência respiratória (4).
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Particularidades especiais da
fisiopatologia da doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC) devem
ser avaliadas com critério. A aferição da retenção de CO2 em indivíduos portadores de DPOC merece
maiores estudos, mas pode ser um
interessante preditor do sucesso do
desmame, porém sem efeito preditor em outros indivíduos (31, 32,
33). Este entusiasmo não encontrou
defensores em outros estudos em
que se concluiu que os gases arteriais não demonstravam diferenças
entre um grupo que foi desmamado
com sucesso e outro com insucesso,
todos portadores de DPOC (29).
Outros parâmetros que merecem
maiores estudos quando se trata do
desmame de indivíduos com DPOC
é a resistência da via aérea e o PEEP
intrínseco (PEEPi), que parecem
possuir algum efeito preditivo para
estes indivíduos, mas sem este efeito em outros que não são portadores de DPOC (31).
A busca por um índice preditor
do desmame da ventilação mecânica satisfatório tem sido intensa. A
maioria tem se demonstrado ineficaz no seu objetivo, com pouca sensibilidade, especificidade, altos valores de falso positivos e negativos.
Dentre os índices e parâmetros pouco eficazes em sua previsão podese citar:
• Complacência estática ou dinâmica (27, 30, 34, 46, 53)
• Resistência (l8, 46, 53)
• taquipnéia avaliada isoladamente (27, 35)
• espaço morto (35, 53)
• relação entre o tempo inspiratório
e o tempo total (Ti/Ttot) (35)
• Pressão inspiratória máxima (Pimáx) (20, 30, 31, 36, 37, 41, 62)
• Volume Minuto (VE) (30, 37, 41)
• Padrão respiratório (29)
• CROP (30)
Porém, alguns poucos índices tem
demonstrado uma capacidade preditiva satisfatória, dentre eles estão:
• Relação f/Vt (21, 30, 31, 37, 38,
39, 40, 41, 42, 43, 62)
• Trabalho respiratório (WOB)
(23, 45, 47, 48)
• Pressão de oclusão no primeiro
décimo de segundo (PO,1) (18,
29, 35, 49, 50)
• Índice pressão-tempo (IPT) (31, 39)
• Relação PO,1/Pimáx (18, 37, 43)
Há alguns poucos trabalhos que
divergem da maioria, como um estudo que não encontrou significância na medida do PO,1 (37),
um trabalho que encontrou significância na Pimáx (27), e alguns estudos que não encontraram poder
preditivo na relação f/VT (27, 44).
Há também uma tendência em se
combinar diversos índices e parâmetros para se formar um escore ou
uma equação, que, em alguns casos,
tem se mostrado eficaz, estes partem do princípio que a utilização de
um escore de pontuação pode prever com superioridade o sucesso ou
insucesso de um desmame quando
comparado aos índices avaliados
isoladamente (25, 37, 51, 52, 53)
Alguns outros índices tem sua
acurácia ainda discutida ou são motivo de polêmica, merecendo maiores estudos:
• Consumo de oxigênio (VO2) e
custo de oxigênio por respiração
(OCB) (44, 54, 55, 56, 57, 58, 59)
• Saturação venosa de oxigênio
(SvO2) (60)
• pH da mucosa gástrica (pHi)
(61, 62)
• Índice de Nemer (52)
• Escore de Gluck (53)
• Análise da movimentação tóraco-abdominal (63)
• Apache II (27)
Concluímos neste estudo que a
análise dos gases arteriais e os índices de oxigenação não são preditores satisfatórios para o desmame
da ventilação mecânica, nenhum
dos dados e índices estudados se
mostrou associado estatisticamente ao sucesso ou insucesso do des-
Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
VENTILAÇÃO MECÂNICA
mame da ventilação mecânica e que
modernas técnicas de oxigenoterapia e ventilação não invasiva
podem levar ao sucesso o desmame
de indivíduos com oxigenação inadequada.
RESUMO
Desmame é o processo de transição
da ventilação mecânica para a ventilação espontânea. É adequada a
utilização de índices que possam
avaliar de forma objetiva, o mais
precoce e com menor possibilidade
de erro o momento indicado para a
desmame e a sua possibilidade de
sucesso. Os índices utilizados
mensuram diferentes funções fisiológicas como a oxigenação, podendo oferecer informações sobre as
causas da dependência do ventilador. O objetivo deste estudo é verificar se a análise dos gases arteriais
e os índices de oxigenação podem
prever o sucesso ou o insucesso de
um desmame da ventilação mecânica. Os dados utilizados para a análise e para o cálculo dos índices,
basearam-se na gasometria arterial
e parâmetros ventilatórios obtidos
durante o dia da extubação. Os dados analisados foram: pressão arterial de oxigênio (PaO2), pressão
arterial de oxigênio ideal (PaO2i),
diferença entre PaO2 e PaO2i, pressão arterial de dióxido de carbono
(PaCO2), saturação arterial de oxigênio (SaO2), gradiente alvéolo-arterial de O2 (P(A-a)O2), FiO2, relação PaO2/FiO2, relação PaO2/
PAO2 e índice respiratório (IR).
Foram estudados 101 indivíduos,
com patologias variadas, com a
média de idade de 49,5 ± l9 anos,
59,4% do sexo masculino e 40,6%
do sexo feminino. O sucesso do desmame ocorreu em 71% dos indivíduos estudados. A sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo foram respectivamente: PaO2: 0,93;
0,14; 0,73; 0,44; PaO2-PaO2i: 0,89;
55
VENTILAÇÃO MECÂNICA
0,17; 0,73; 0,39; PaCO2: 0,97;
0,03;0,71; 0,33; FiO2: 0,78; 0,21;
0,71; 0,27; P(A-a)O2: 0,14; 0,86;
0,71; 0,29; PaO2/FiO2: 0,88; 0,10;
0,71; 0,25; PaO2/PAO2: 0,50; 0,59;
0,75; 0,32; IR: 064; 0,28; 0,69; 0,24;
SaO2: 0,97; 0,00; 0,71; 0,00. Concluímos que a análise do gases arteriais e os índices de oxigenação
não são preditores satisfatórios para
o desmame da ventilação mecânica, nenhum dos dados e índices estudados se mostrou associado estatisticamente ao sucesso ou insucesso do desmame da ventilação
mecânica e que modernas técnicas
de oxigenoterapia e ventilação não
invasiva podem levar ao sucesso o
desmame de indivíduos com oxigenação inadequada.
Unitermos: Índices preditivos,
desmame, ventilação mecânica, gases arteriais, índices de oxigenação.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Manoel C.S.A. Ribeiro,
professor instrutor do departamento de medicina social da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo; Carlos O’Hara, residente de terapia intensiva da Santa
Casa de São Paulo; à todos os fisioterapeutas e funcionários do serviço de fisioterapia respiratória da
Santa Casa de São Paulo; aos médicos, enfermeiras, auxiliares de enfermagem, nutricionistas, escriturários e demais funcionários do serviço de terapia intensiva da Santa
Casa de São Paulo.
REFERÊNCIAS
1. Goldwasser R; Messeder O; Amaral
JLG; et al. Desmame. J Pneumol 26
(Supl. 2):S54-S60,2000.
2. Rothman A; Barbas CSV; Bueno
MAS. Desmame da ventilação mecânica. In: eds. Knobel, E. Condutas no
paciente grave, São Paulo, Ed .
Atheneu, 2ª ed, vol. l, l998, 381-91.
3. Berk LJ; Sampliner JE. Manual de
Tratamento Intensivo, Rio de Janeiro,
Editora Médica e Científica, 2ª ed., l983.
56
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
4. Meyer EC; Barbas CSV; Filho GL, et
al. Monitorização Respiratória. In:
eds. Knobel E. Condutas no paciente
grave. São Paulo, ed. Atheneu, 1998,
289-311.
5. Nozawa E; Silva AMPR. Desmame da
ventilação mecânica. In: eds. Júnior
CA, Amaral G. Assistência ventilatória mecânica, São Paulo, ed.
Atheneu, l995, 313-20.
6. Emmerich JC. Monitorização respiratória – fundamentos. Rio de Janeiro,
ed. Revinter, 1996, 27-48.
7. Kupe TJ; Grant BJB. Arterial Blod gas
monitoring: respiratory assessment.
In: eds. Tobin MJ. Principles and practice of intensive care monitoring, ed.
Mc. Graw-Hill. 1998, 197-215.
8. Botoni FA; Yehia AC; Morais CLM.
Monotorização respiratória. In: eds.
Ratton JLA. Medicina Intensiva. São
Paulo, ed. Atheneu, 2ª ed, 1997, 189-99.
9. West JB. Fisiolo gia Respiratória
Moderna. São Paulo, ed. Manole, 5ª
ed., 1996, 11-30.
10. Pierson DJ. Pathophysiology and
clinical effects of chronic hipoxia.
Resp. Care 45 (1): 39-5, 2000.
11. Espada EB; Carmona MJC. Monotorização respiratória durante a assistência ventilatória. In: eds. Júnior CA,
Amaral G. Assistência ventilatória
mecânica. São Paulo, ed. Atheneu,
1995, 103-14.
12. Barreto SSM; Filgueiras N; Crespo AS,
et al. Indicações de ventilação mecânica
invasiva com pressão positiva. J. Pneumol 26 (Supl.2): S3-S5, 2000.
13. Zeggwagh AA; Abouqal R; Madani N;
et al. Weaning from mechanical ventilation: a model for extubation. Intensive
Care Med; 25(10): 1077-83, 1999 Oct.
14. Esteban A; Frutos F; Tobin Mj; et al.
A comparison of four methods of
weaning patients from mechanical
ventilation. N.Engl.J.Med. 1995;
332:345-350.
15. Brochard L; Rauss A; Benito S; et al.
Compararison of there methods of
gradual withdrawal from ventilatory
support during weaning from mechanical ventilation. Am. J. Respir.
Crit.Care Med. 1994; 150:896-903.
16. Esen F; Denkel T; Telci L; et al. Comparison of pressure support ventilation
(PSV) and intermittent mandatory ventilation (IMV) during weaning in patients
with acute respiratory failure. Adv. Exp.
Med. Biol. 1992; 317:371-376.
17. Vallverdu I; Calaf N; Subirana M. et
al. Clinical characteristics, respiratory
functional parameters, and outcome of
a two-hour T-piece trial in patients
weaning from mechanical ventilation.
Am J Respir Crit Care Med; 158(6):
1855-62, 1998 Dec.
18. Capdevila XJ;Perrigault PF; Perey PJ;
et al. Occlusion pressure and its ratio
to maximum inspiratory pressure are
useful predictors for successful extubation following T-piece weaning
trial. Chest; 108(2):482-9, 1995 Aug.
19. Goodnough Hanneman SK. Multidimensional predictors of success or failure with early weaning from mechanical ventilation after cardiac surgery.
Nurs Res; 43(1):4-10, 1994 Jan-Feb.
20. Krieger BP; Ershowsky PF; Becker
DA; et al. Evaluation of conventional
criteria for predicting successful
weaning from mechanical ventilatory
support in elderly patients. Crit Care
Med; 17(9):858-61,1989 Sep.
21. Maldonado A; Bauer TT; Ferrer M; et
al. Capnometric recirculation gas
tonometry and weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit
Care Med; 161(1):171-6,2000 Jan.
22. Amaral JLG. Ventilação artificial. In:
eds. Júnior AF. Emergências – Manual
de diagnóstico e tratamento. São
Paulo, ed. Servier, 1995, 161-9.
23. Shikora AS; Bistrian BR; Borlase BC;
et al. Work of breathing: reliable predictor of weaning and extubation. Crit
Care Med; 18(2): 157-62, 1990 Feb.
24. Hendra KP; Celli BR. Weaning from
mechanical ventilation. Int Anesthesiol Clin; 37(3): 127-43, 1999.
25. Jabour ER; Rabil DM; Truwit JD; et
al. Evaluation of a new weaning index based on ventilatory endurance
and the efficiency of gas exchange.
Am Rev Respir Dis; 144(3 Pt 1): 5317, 1991 Sep.
26. Tobin MJ; Yang K. Weaning from mechanical ventilation. Crit Care Clin;
6(3):725-47, 1990 Jul.
27. Afessa B; Hogans L; Murphy R. Predicting 3-day and 7-day outcomes of
weaning from mechanical ventilation.
Chest; 116(2):456-61, 1999 Aug.
28. Scheinhorn DJ; Hassenpflug M;
Artinian BM; et al. Predictors of weaning after 6 weeks of mechanical ventilation. Chest; 107(2):500-5, 1995 Feb.
29. Conti G; De Blasi R; Pelaia P; et al.
Early prediction of successful weaning during pressure support ventilation in chronic obstructive pulmonary
disease patients. Crit Care Med;
20(3):366-71, 1992 Mar.
Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva
30. Yang KL; Tobin MJ. A prospective
study of indexes predicting the outcome of trials of weaning from mechanical ventilation. N Engl J Med;
324(21):1445-50, 1991 May 23.
31. Jubran A; Tobin MJ. Pathophysiologic
basis of acute respiratory distress in
patients who fail a trial of weaning
from mechanical ventilation. Comment in:/Am J respir Crit Care Med/
1997 Aug; 156(2 Pt l):669-70.
32. Nava S; Rubini F; Zanotti E; et al. Survival and prediction of successful ventilator weaning in COPD patients requiring mechanical ventilation for
more than 21 days. Eur Respir J;
7(9):1645-52, 1994 Sep.
33. Nava S; Zanotti E; Rubini F. Weaning
and outcome from machanical ventilation. Monaldi Arch Chest Dis;
49(6):530-2, 1994 Dec.
34. Soliman AA; Badahman A; Brady M;
et al. Lung compliance in relation to
sucessful extubation in patients receiving mechanical ventilation. 29 th.
Educational & Scientific Symposium.
Society of Critical Care Med Orlando,
USA, 2000.
35. Sassoon CS; Te TT; Mahutte CK; et
al. Airway occlusion pressure. An important indicator for successful weaning in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev
Respir Dis; 135(1):107-13, 1987 Jan.
36. Del Rosario N; Sassoon CS; Chetty
KG; et al. Breathing pattern during
acute respiratory failure and recovery.
Eur Respir J; 10(11):2560-5, 1997 Nov.
37. Yang KL. Inspiratory pressure/maximal inspiratory pressure ratio: a predictive index of weaning outcome. Intensive Care Med; 19(4):204-8, 1993.
38. Leitch EA; Moran JL; Grealy B.
Weaning and extubation in the intensive care unit. Clinical or index-driven
approach? Intensive Care Med; 22(8):
752-9, 1996 Aug.
39. Vassilakopoulos T.; Zakynthinos S.;
Roussos C. The tension-time index
and the frequency/tidal volume ratio
are the major pathophysiologic determinants of weaning failure and sucess.
Am J Respir Crit Care Med; 158(2):
378-85, 1998 Aug.
40. Krieger BP; Isber J; Breitenbucher A.
Serial measurements of the rapid-shallow-breathing index as a predictor of
weaning outcome in elderly medical pa-
tients. Chest; ll2(4):1029-34, 1997 Oct.
41. Chatila W; Jacob B; Guaglionone D;
et al. The unassisted respiratory ratetidal volume ratio accurately predicts
weaning outcome. Am.J.Med; 101(1):
61-7, 1996 Jul.
42. Brown BR. Understanding mechanical
ventilation: patient monitoring, complications, and weaning. J Okla State
Med Assoc; 87(9):411-8, 1994 Sep.
43. Gandia F; Blanco J. Evaluation of indexes predicting the outcome of ventilator weaning and value of adding
supplemental inspiratory load. Intensive Care Med; 18(6):327-33, 1992.
44. Shikora AS; Benotti PN; Johannigman
JÁ. The oxygen cost of breathing may
predict weaning from mechanical ventilation better than the respiratory rate
to tidal volume ratio. Arch Surg; 129
(3): 269-74, 1994 Mar.
45. Levy MM; Miyasaki A; Langston D.
Work of breothing as a weaning parameter in mechanically ventilated patients.
Chest; 108(4):1018-20, 1995 Oct.
46. Jubran A; Tobin M.J. Passive mechanics of lung and chest wall in patientes
who failed or succeeded in trials of
weaning. Am J Respir Crit Care Med;
155(3):916-21, 1997 Mar.
47. Petros AJ; Lamond CT; Bennett The
Bicore pulmonary monitor. A device
to assess the work of breathing while
weaning from mechanical ventilation.
Anaesthesia; 48(11):985-8, 1993 Nov.
48. Fiastro JF; Habib MP; Shon BY; et al.
Comparison of standard weaning parameters and the mechanical work of
breathing in mechanically ventilated
patients. Chest;94(2):232-8, 1988 Aug.
49. Soma K; Otsuka H; Tomita T. Mouth
occlusion pressure as a useful indicator for weaning from mechanical ventilation. Tohoku J Exp Med; 156
Suppl: 181-7, 1988 Dec.
50. Montgomery AB; Holle RH; Neagley
SR; et al. Prediction of successful ventilator weaning using airway occlusion pressure and hypercapnic challenge. Chest; 91(4):496-9, 1987 Apr.
51. Burns SM; Burns JE; Truwit JD. Comparison of five clinical weaning indices. Am J Crit Care; 3(5):342-52,
1994 Sep.
52. Nemer SN; Abreu, LMM; Azeredo
LM; et al. Índice de Nemer, um estudo
preliminar como prognóstico do desmame da ventilação mecânica. Rev.
Volume 13 - Número 2 - Abril/Junho 2001
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Bras. Terap.Intens., 9(2):64-70, l997.
53. Gluck, E.H; Corgian, L. Predicting
eventual success ou failure to wean in
patients receiving long-term mechanical ventilation. Chest ; 110(4):101824, 1996Oct.
54. OH TE; Bhatt S; Lin ES; et al. Plasma
catecholamines and oxygen consumption during weaning from mechanical
ventilation. Intensive Care Med;
17(4):199-203, 199l.
55. Kemper M; Weissman C; Askanazi J;
et al. Metabolic and respiratory
changes during weaning from mechanical ventilation. Chest; 92(6):
979-83, 1987 Dec.
56. Mc Donald NJ; Lavelle P; Gallacher
WN; et al. Use of the oxygen cost of
breathing as an index of weaning ability from mechanical ventilation. Intensive Care Med; 14(1):50-4, 1988.
57. Harpin RP; Baker JP; Downer JP; et
al. Correlation of the oxygen cost of
breathing and length of weaning from
mechanical ventilation. Crit Care
Med; 15(9): 807-12, 1987 Sep.
58. Hubmayr RD; Loosbrock LM; Gillespie DJ; et al. Oxygen uptake during
weaning from mechanical ventilation.
Chest; 94(6):1148-55, 1988 Dec.
59. Lehot JJ; Carre R; Cottet_Emard JM;
et al. Does Swan-ganz catheter help
in weaning from controlled ventilation
after mitral valve replacement? Presse
Med; 17(40):2121-4, l988 Nov 12.
60. Jubran A; Mathru M; Dries D; et al.
Continous recordings of mixed venous
oxygen saturation during weaning from
mechanical ventilation and the ramifications thereof. Am. J. Respir. Crit.
Care Med; 158(6):1763-9, 1998 Dec.
61. Bouachour G; Guiraud M.P.; Gouello
J.P.; et al. Gastric intramucosal pH: an
indicator of weaning outcome from
mechanical ventilation in COPD patients. Eur Respir J; 9(9):1868-73,
1996 Sep.
62. Mohsenifar Z; Hay A; Hay J; et al. Gastric intramural pH as a predictor of success or failure in weaning patients from
mechanical ventilation. Ann Intern
Med; 119(8):794-8, 1993 Oct 15.
63. Tobin MJ; Guenther SM; Perez W; et
al. Konno-Mead analysis of ribcageabdominal motion during successful
and unsuccessful trials of weaning
from mechanical ventilation. Am Rev
Respir Dis; 135 (6);1320-8, 1987 Jun.
57