Exmª
Direcção do Cofre de Previdência
Dos Funcionários e Agentes do Estado
(nome) _________________________________________________________________________________ ,
residente em ____________________________________________________________________________ ,
na qualidade de cônjuge ou herdeiro (a) do sócio nº _____________________ , (nome) _________________
________________________________________ , falecido em ______ / ______ / ______ , como prova(m)
pelos documentos juntos, requer(em) se digne mandar-lhe(s) pagar o subsídio a que tiver(em) direito.
Pede(m) deferimento,
(data) ______ , de ___________________ de ________
Assinatura(s) _______________________________________________