Desempenho Hospitalar
no Brasil: em busca da
excelência
Bernard F. Couttolenc
Interhealth Ltda
Organização da apresentação


Apresentação do livro
Principais Resultados



Por tema
Recomendações de políticas
Estratégia de implantação
Desempenho Hospitalar - BFC
2
Apresentação do livro

Contexto: “a saúde em crise”





Níveis de saúde ainda baixos
Crises constantes no SUS => intervenções
Pressão crescente da opinião pública
Problema de financiamento?
Justificativa para as pesquisas e para o livro

Necessidade de análises mais sólidas e sistemáticas
Desempenho Hospitalar - BFC
3
Objetivos do Livro



Contribuir para o desenvolvimento de uma
estratégia nacional de melhoria da qualidade e
eficiência hospitalar
Desenvolver opções para melhorar o
desempenho dos hospitais
Ajudar a criar consenso sobre políticas de
reforma hospitalar
Desempenho Hospitalar - BFC
4
Estrutura do livro









Cap.1 - Introdução
Cap.2 - O setor hospitalar brasileiro: Estrutura, Financiamento,
Gasto, e Resultados
Cap.3 - Análise comparativa de de custos e eficiência
Cap.4 - Mecanismos de pagamento a hospitais e arranjos contratuais
Cap.5 - Arranjos e desempenho organizacionais
Cap 6 - Dentro da caixa preta: arranjos organizacionais
comportamentos gerenciais, e desempenho em hospitais públicos e
privados
Cap.7 - Qualidade da atenção: ainda o componente esquecido?
Cap.8 - Avaliação e melhoria da qualidade
Cap. 9 - Conclusões e recomendações
Desempenho Hospitalar - BFC
5
Consolidação de 11 Estudos

Com ênfase em:


SUS . . . mas os resultados e recomendações são válidos
para o setor como um todo (público e privado)
Metodologia(s):




Mistas (11 estudos)
Marco analítico sólido, metodologias reconhecidas
Evidências quantitativas e qualitativas
Análise de bases de dados, estudos de casos
Desempenho Hospitalar - BFC
6
PESQUISADORES
Coordenador Principal: Jerry La Forgia
Coordenadores de Pesquisa









Marcos Kisil (USP)
Bernard Couttolenc (Interhealth, USP)
Flávia Freitas de Paula Lopes e Adélia
Aparecida Marçal dos Santos (ANVISA)
Nilson Costa (ENSP/FIOCRUZ)
Jose Mendes Ribeiro (ENSP/FIOCRUZ)
Fábio Leite Gastal (ONA)
Afonso de Matos e Lenis Dias (PLANISA)
Eugenio Mendes Vilaça (Consultor)
Luis Fernando Rolim Sampaio (Consultor)
Desempenho Hospitalar - BFC
7
Principais resultados






Gasto hospitalar
Eficiência e custos
Mecanismos de pagamento
Arranjos organizacionais e de governança
Práticas gerenciais
Qualidade e sua regulação
Desempenho Hospitalar - BFC
8
O setor hospitalar: quatro
subsetores interligados
SUS
PRESTADORES
PÚBLICOS
PRIVADO
PRIVADO
CONTRATADO
PRESTADORES
PRIVADOS
GASTO FAMÍLIAS
Desempenho Hospitalar - BFC
9
Um mix em evolução


Leitos privados
predominam,
mas diminuem
Principalmente os
privados sob SUS
Leitos públicos
crescem lentamente
600
Quantidade de leitos (1.000)

500
Brasil
400
Públicos
300
Privados
200
Privados
não SUS
100
Privados
SUS
0
1976
1980
1985
1990
1992
Desempenho Hospitalar - BFC
1999
2002
2005
10
Ênfase na atenção hospitalar

Gasto total em saúde 2006



Gasto hospitalar representa
a maior parte:


198 bi R$ (80 bi USD)
RS 1.064 per capita (488)
Unidades
Ambulator
iais
28%
Unidades
Diagnosti
cas
5%
Hospitais
67%
67% (SUS 70%)
% maior que outros
países (OCDE <55%)
Desempenho Hospitalar - BFC
11
… Mesmo quando desnecessária

~ 30% das
internações não
requerem cuidado
hospitalar
Custo = 10 bi R$
100%
Porcentagem das
internações

80%
60%
40%
20%
0%
Custo
Internações Pacientesdia
Volume e custos
Não CSAA
Desempenho Hospitalar - BFC
CSAA
12
Financiamento do setor hospitalar


Predomina o
financiamento
público (58%)
Fontes privadas
financiam 42%
Gasto Direto
8.5%
Federal
28.7%
Publico
58,1%
Planos
Privados
33.4%
Desempenho Hospitalar - BFC
Estadual
10.0%
Municipal
8.0%
Não
identificado
11.4%
13
Prestadores e financiamento


Hospitais privados
predominam
Hospitais públicos
também atendem
clientela privada
100%
90%
80%
70%
Lucrativos
Filantrop
Municipais
Estaduais
Federais
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SUS
Privado
Desempenho Hospitalar - BFC
Total
14
Financiamento dos hospitais




Financiamento varia
com a natureza do
hospital
Nos públicos
predomina o SUS
Nos privados
predominam os
convênios
Particular ainda
significativo
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
Particular
Convênios
SUS
20%
10%
0%
Desempenho Hospitalar - BFC
15
Composição do gasto por elemento
de despesa




Pessoal = 64%
Terceirização crescente
(12%)
Materiais/Med = 24%
Serviços e outros = 11%
Personnel
51.9%
Other
recurrent
expenditures
1.9%
Medical
services
7.3%
Other
supplies
6.1%
Outsourced
services
4.8%
Medical
supplies
9.4%
Drugs
8.9%
Desempenho Hospitalar - BFC
Other
services
9.7%
16
Composição do gasto em por tipo
de serviço



Principalmente
internação (64%)
Emergência e
Ambulatório: 23%
Administração: 13%
Internaç
ão
64.0%
Administ
ração
13.0%
Serv.
Diagnost
icos
4.1%
Emergên
cia
10.7%
Desempenho Hospitalar - BFC
Ambulat
ório
8.1%
17






Eficiência medida
em score 0-1 (DEA)
Score médio 0,34
Grande dispersão
Hospital médio
produz 1/3 dos
eficientes
Importância da
escala
Privados > Públicos
Scores de eficiência (0-1)
Maioria dos hospitais
é ineficiente
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Geral
Federais
Estaduais
Municipais
Filantrop.
Lucrativos
Natureza do hospital
Interna
Desempenho Hospitalar - BFC
Escala
Total
18
Eficiência depende da escala

Eficiência diretamente
relacionada com
tamanho
60% dos hospitais <
50 leitos
0.65
0.60
Score de eficiência total (0-1)

0.55
0.50
0.45
0.40
Média
0.35
0.30
0.25
0.20
25-49 Leitos 50-99 Leitos
100-249
Leitos
250+ Leitos
Tamanho do hospital
Desempenho Hospitalar - BFC
19
Giro do leito



Grande dispersão
Giro médio OK
Lucrativos e Mun
> Giro
Giro: melhor
proxy da
eficiência
300
250
Giro de leito

200
CQH
64.7
150
FP
56.9
100
OECD
32.6
Mun
53.8
SUS
28.8
Est
50.0
Fil
45.5
Fed
32.6
50
0
Q1
Q2
Q3
Q4
Distribuição dos hospitais, natureza e referências
Desempenho Hospitalar - BFC
20
Baixa ocupação, Ociosidade



TMO = 37% (SUS)
Ocupação associada
ao tipo e nível do
hosp: referência e
maiores > TO
Grande ociosidade
dos hospitais
pequenos (<30%)
Desempenho Hospitalar - BFC
21




Cirurgias por sala:
0.67 /24 hs
Mais alta nos
hospitais maiores
Baixíssima nos
menores
Custo: $$$$$
Num cirurgias /sala /24hs
… Inclusive dos recursos técnicos
300
257
250
200
208
178
175
Média
150
94
100
50
0
l
era
d
e
F
E
l
dua
a
t
s
M
l
ipa
c
i
un
vo
rati
c
u
L
p
ntro
a
l
i
F
Natureza do hospital
Desempenho Hospitalar - BFC
22
Alto uso de funcionários por leito



6
16
12
3
10
2
8
1
6
0
4
D
EC
O
C
Q
H
14
4
G
er
al
5
Fe
de
ra
l
Es
ta
du
al
M
un
ic
ip
al
Lu
cr
at
ivo
Fi
la
nt
ro
p.
Quantidade de pessoal por leito

Alta utilização de pessoal por leito: 2,9 (princ. Outros)
+ Baixa ocupação
= Altíssima relação Pessoal/Paciente (2x EUA)
Baixa qualificação  baixa produtividade
2
-
Natureza do hospital
Médicos
Enfermagem
Outros
Desempenho Hospitalar - BFC
23
Composição do quadro de pessoal


Predomina pessoal de
nível intermediário e
básico
Alta % de pessoal
administrativo
Administrativo
28.7%
Universitario
32.2%
Basico
4.6%
Tecnico
34.5%
Desempenho Hospitalar - BFC
24
Ineficiências e falta de controle
sobre custos ...


Análise de 107 procedimentos AIH, com 16.000
casos em 25 hospitais
Grande variação no custo, em função de





Case mix (perfil de severidade de pacientes)
Tipo de hospital (Univ > Outros)
Tipo de procedimento (Clínicos > Cirúrgicos)
Média de permanência
Baixa padronização nos tratamentos
Desempenho Hospitalar - BFC
25
… Geram grandes variações no
custo de procedimentos
Procedimento com Baixa e Alta
variação (CV)
Parto Cesarea
Parto Normal
Apendicectomia
Resecção Endoscopica da Prostata
Intervalo
geral
(R$)
304 – 3,865
141 – 1,844
236 – 6,259
462 – 6,924
Intervalo
intrahospital
(R$)
304 – 1,402
289 – 1,746
772 – 6,259
1,219 – 6,924
Tuberculose Pulmonar
Hemorragia Digestiva
Edema Pulmonar Agudo
Septicemia Pediátrica
357 – 14,641
87 – 13,473
226 – 26,326
208 – 67,791
487 – 10,402
87 – 3,540
471 – 26,326
997 – 37,132
Desempenho Hospitalar - BFC
26
Custo médio por tipo de hospital


Ajuste por CM
equaliza os custos
Hospitais públicos
> privados
Necessário
considerar CM
para fixação de
preços
4,500
Custo médio do procedimento em R$

4,000
3,500
3,000
2,500
2,000
1,500
1,000
500
0
Custo Médio não Ajustado
Privado Geral
Privado Ensino
Custo Médio Ajustado CM
Público Geral
Público Ensino
Obs: N=25 hosp.
Desempenho Hospitalar - BFC
27
Eficiência X Qualidade ?
Não há relação
(inversa) entre
Eficiência e
Qualidade
1,2
Indice de Qualidade

1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Scores de eficiência total
Desempenho Hospitalar - BFC
28
Mecanismos de pagamento
múltiplos e inadequados




Composição da receita
por MP (amostra)
Hospitais públicos:
Orçamento tradicional
Filantrópicos:
Tabela SUS
Lucrativos:
Planos privados
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Federal
Estadual
Municipal
Filantrop
Lucrativo
Natureza do hospital
Orçamento Tradicional
SUS (tabela)
Pagamento por Ato
Desempenho Hospitalar - BFC
Descentralizado
Pré-pagamento Privado
29
Geram importantes distorções





Remuneração dissociada do
custo
(Falta informação de custo)
SUS: remunera melhor AC
 Estimulo à especialização
em AC
S.Suplementar: MPs
ultrapassados
Incentivos conflitantes e
perversos
200
Razão Tabela SUS/Custo do
procedimento

175
150
125
100
75
50
25
-
Baixa
Média
Alta
Crônicos
Nível de complexidade
Desempenho Hospitalar - BFC
30
Com conseqüências na alocação e
uso de recursos



Comportamentos
ineficientes para o
sistema de saúde
Especialização nos
procedimentos de
alta complexidade
Sobre oferta de AC:
ex. TC e RM
Dens > OCDE
(Federais: Univ.)
1,4
Indice de complexidade
tecnológica

1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Federal Estadual Municipal Filantrop Lucrativo
Natureza do hospital
Desempenho Hospitalar - BFC
31
Sobre-oferta e distribuição
irracional de tecnologia

Alta densidade de equipamentos AC
Muitos municípios com D > 10 OCDE
Densidade por Milhão

200
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
100+ Mun
Tomografia Computadorizada
Ressonância Magnética
Desempenho Hospitalar - BFC
32
Arranjos Organizacionais
Fazem a Diferença!
Arranjos Organizacionais
(governança)
Responsabilização, prestação de contas
e política de incentivos
Práticas de Gestão
Desempenho
e Impacto
Desempenho Hospitalar - BFC
33
Mosaico Organizacional
Arranjos Organizacionais nos Hospitais Brasileiros
(CNES,2005)
Classificação
Arranjo
No.
%
2585
35
Públicos
Administração
Direta
Administração
Indireta
Federal, Estadual, Municipal

Autarquia
Fundação Pública
62
75
Serviços sociais autônomos
Empresa Pública
Organizações sociais
6
19
17


Administração
“Autônoma”
2
<1
Privados
Fundações privadas
Associações ou sociedades
filantrópicas e beneficentes
Cooperativas e sindicados
107
1700
Corporativos
2765
37
7426
100

Não Lucrativo
Lucrativo
TOTAL

25
44
34
Governança e autonomia afetam a
eficiência ...
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Hospitais Públicos
Hospitais Privados
Adm. Direta
Adm. Autonoma
Associações não lucrativas
Lucrativos
Desempenho Hospitalar - BFC
35
Comparação de Eficiência dos Grupos de
Hospitais OSS/SP e da Administração Direta
(2003; n=22)
Variáveis de
Eficiência
Média nas
OSS
Média na
Administração
Direta
Valor de p
(teste U)
Intervalo de
Substituição de leito
1,20
3,90
0,009
Índice de Giro Geral
5,20
3,3
0,003
Taxa de Ocupação
80,5
63,2
0,02
Intervalo de
Substituição Cirurgia
2,07
5,04
0,007
4,8
5,9
0,011
$2.892
$4.272
0,05
Tempo Médio de
Permanência Geral
Despesa Média por
Alta (P<.05)
Desempenho Hospitalar - BFC
36
... E a qualidade
Variáveis de
Qualidade
Média
nas OSS
Média na
Administra
ção Direta
Valor de
p (teste
U)
Mortalidade geral
3,8
5,3
0,056
2,61
3,6
0,102
11,64
11,96
0,374
2,80
2,63
0,589
Mortalidade
cirúrgica
Mortalidade
clínica médica
Mortalidade
clínica pediátrica
Desempenho Hospitalar - BFC
37
Limitações dos Arranjos
Organizacionais Tradicionais

Gestores têm pouca autoridade para




Gestores são pouco responsabilizados





RH - recrutamento, sanção, demissão, definição do quadro de
pessoal, definição de níveis de remuneração
Preparação/modificação de compras, licitações, contratos
Definição da oferta de serviços
Funções não definidas
Performance não exigida
“Administração” do orçamento
Financiamento passivo
Falta de informação para gestão



Sistemas de informação com foco nos serviços produzidos, não
nos resultados ou desempenho
Ausência de avaliação de resultados
Ausência de informação de custos e qualidade
Desempenho Hospitalar - BFC
39
Contrato entre gestor e prestador
produz incentivos …


Os convênios/contratos entre SUS e os hospitais
privados não estão orientados para o desempenho
Pouca pressão para o desempenho




“contratos de ar”
Gestão deficiente dos convênios pelos gestores
públicos
Falta de vinculo entre financiamento e
desempenho
Monitoramento formalista
Desempenho Hospitalar - BFC
40
Com conseqüências para a gestão
dos hospitais contratados




Informalidade da governança
Gestão informal e ultrapassada
Pouca responsabilização interna
Falta de informação sistemática sobre
desempenho e custos
Desempenho Hospitalar - BFC
41
Baixa utilização de instrumentos
de gestão
Hospitais Privados Não-Lucrativos (2002: em %)
Pequenos
N = 69
Grandes
N = 15
Conglomerados
N = 81
Organograma formal
44
93
82
90
Avaliação formal por
serviço ou global
30
N/D
N/D
80
Sistema de avaliação
26
47
31
80
Plano formal
26
47
68
60
Tabela salarial
Manual de cargos
Avaliação de pessoal
51
12
41
80
27
60
48
7
64
90
50
90
Orçamento anual
Fluxo de caixa
Controle de contas
36
32
83
60
69
88
74
N/D
N/D
80
90
100
Desempenho30
Hospitalar - BFC
58
N/D
Instrumentos de Gestão
Inventario anual
NonSUS
N = 10
70 42
Desafios para a Qualidade


Cada vez mais, o fator determinante das desigualdades
Marco regulatório robusto, múltiplos sistemas de
acreditação . . . Mas ...



Evidencia de problemas na aplicação de processos de
qualidade


A maior parte dos hospitais não cumpre com a legislação de
licenciamento, controle de infecções
Poucos hospitais são acreditados
Levantamento bibliográfico - 1,100 micro-pesquisas
Existe know-how sobre como promover melhoramento
continuo da qualidade, mas poucos hospitais o aplicam
Desempenho Hospitalar - BFC
43
Resultados PNASS 2005/06
8
6
10
29
47
Superior
Bom
Inaceitável
Ruim
Desempenho Hospitalar - BFC
Regular
44
Tecnologia sem gestão de
processos pode matar
Effeitos de m udanças em Estrutura sobre
Mortalidade Neotatal Precoce Evitável
7
6
5
4
Maior 3
Risco 2
1
Maior 0
Proteção baixo < <
P10
Niveis de Processos
Q1
Q3
Desempenho Hospitalar - BFC
> > alto
P90
46
Muitos sistemas, poucos hospitais
acreditados (2004)
Total
ONA
CBA-JC
CQH
ISO
Públicos
10
7
0
3
0
Privados
46
30
3
11
2
Militares
1
1
0
0
0
56
38
3
14
2
N
0
0
0
0
0
NE
3
3
0
0
0
CO
2
2
0
1
0
S
8
7
1
0
0
43
26
2
13
2
Total
SE
Desempenho Hospitalar - BFC
47
Acreditação tem impacto
Comparação de hospitais com e sem o Selo de Qualidade do CQH
Indicadores
Taxa Mortalidade Institucional
Taxa Mortalidade Cirurgia
Taxa Readmissões
Taxa Readmissões UTI
Taxa Infecção, neonatal UTI
Taxa Infecção, maternidade
Taxa Infecção, cirurgia
Desempenho Hospitalar - BFC
Com
Selo
1.46
0.26
1.4
Sem
Selo
2.74
0.93
2.1
5.8
21.3
1.1
10.9
26.5
2.0
1.4
2.3
48
Resumo das Conclusões

Governança dos hospitais (públicos):



Mecanismos de financiamento:



Rígida, com baixa autonomia e responsabilização
 Gestores não gerenciam, baixo desempenho
“Passivos/reativos”, distorcidos, diluídos, sem relação com custo,
não focados no desempenho
 Incentivos não funcionam ou perversos
Coordenação de serviços e prestadores:


Frágil, sem planejamento de oferta/capacidade
 Oferta desorganizada, distorcida, sobre-capacidade e
ociosidade , atenção segmentada
Desempenho Hospitalar - BFC
49
Resumo das Conclusões

Qualidade:


Iniciativas esparsas, desarticuladas, não sustentadas
  Muitos programas com baixo impacto final
Informação:

Muitos dados, pouca informação
  Decisões tomadas sem informação, pouca
avaliação
 Foco no controle do uso de insumos
 Não na obtenção de resultados
Desempenho Hospitalar - BFC
50
Principais mensagens do livro






Arranjos organizacionais fazem a diferença
Contratos “passivos” resultam em hospitais
passivos
Para melhorar a qualidade legislação e normas não
são suficientes
Ineficiências importantes na alocação e uso de
recursos geram custos desnecessários
Informação e controle insuficientes e inadequados
Mecanismos de pagamento impactam desempenho
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51
Recomendação 1

Fortalecer as estruturas de governança e
responsabilização


Estratégia de autonomização dos hospitais públicos
Alianças publico-privadas para fortalecer governança e
responsabilização nos hospitais privados do SUS
Desempenho Hospitalar - BFC
52
Recomendação 2

Aprofundar o uso dos fluxos financeiros e MPs
para promover a eficiência, controle de custos, e
qualidade




Incentivos a eficiência, controle de custos, qualidade
Estratégia e instrumentos de contratualização
(contratação seletiva)
Mecanismos de pagamento vinculados a resultados,
que estimulem eficiência e qualidade
Promover (por regulação e incentivo) racionalização e
modernização dos MPs privados
Desempenho Hospitalar - BFC
53
Recomendação 3

Fortalecer o ambiente institucional para o uso
eficiente de recursos e a gestão para o desempenho



Metodologias e instrumentos de medição e avaliação de
resultados, custos e qualidade
Modernização gerencial em hospitais públicos e
privados
Sistema nacional de benchmarking hospitalar
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54
Recomendação 4

Assegurar a coordenação/articulação dos
serviços e o planejamento/organização da oferta



Plano para regionalização e coordenação da atenção
Aprofundar e xperiências: Projeto Qualisus (MS),
SMS Curitiba, Suficiência de rede (ANS)
Estratégia para racionalizar a oferta e investimento em
capacidade hospitalar e em Alta Complexidade


Ex: ProHosp (MG)
Sistema nacional de gestão e avaliação de tecnologia
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Recomendação 5

Melhorar o padrão de qualidade nos hospitais




Política e sistema nacional de melhoria da qualidade e
acreditação
Articulação e coordenação dos programas isolados
Qualidade como meta de desempenho em contrato
Metodologias para medir e avaliar Qualidade
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