INFORMAÇÃO
Em anexo, encontrará um formulário de candidatura para o programa de Assistência Financeira.
Tem 240 dias a contar da recepção da primeira factura para submeter uma candidatura completa para
Assistência Financeira com todos os documentos solicitados anexados (ver abaixo). No entanto, o
Winthrop University Hospital reserva-se o direito de alargar a condição dos 240-dias. Este formulário
deve ser preenchido e assinado pelo(a) paciente ou pelo seu/sua fiador(a) e devolvido ao Winthrop
University Hospital para o seguinte endereço:
Winthrop University Hospital
700 Hicksville Road, Suite 203
Bethpage, NY 11714
Att: Financial Assistance Determination
Em complemento a este formulário, faculte fotocópias dos seguintes documentos:
⦁
⦁
⦁
Os seus formulários de IRS W-2 e/ou 1099 relativos ao ano passado
Recibos de pagamento actualizados, extractos de rendimento mensais, documentos relativos
a desemprego ou compensação relativos ao mês passado.
Outro _________________________________________________________
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O Hospital vai continuar a enviar-lhe facturas até a documentação necessária de apoio ter sido
recebida. A partir da recepção da candidatura, não lhe é solicitado que faça quaisquer pagamentos ao
hospital até existir uma decisão final relativa à sua elegibilidade, no prazo de 30 dias após a
apresentação da sua candidatura completa e da documentação necessária.
Se já tiver enviado algum comprovativo que o pode qualificar para assistência, pode notar uma
redução na sua factura enquanto aguardamos que apresente a candidatura de Assistência Financeira
completa e os outros documentos necessários. Esta redução representa o valor mínimo de redução que
vai receber se todos os documentos forem recepcionados e a sua candidatura for aprovada. Poderão ser
disponibilizadas reduções adicionais à sua factura, se a sua candidatura for aprovada.
Tenha em atenção que se não apresentar a candidatura e os documentos no prazo estabelecido,
ou se determinarmos que não é elegível para Assistência Financeira de acordo com as nossas
directrizes, vai voltar a ser facturado e será responsável por pagar o valor total da sua factura para os
serviços que lhe foram prestados.
Em caso de dúvida relativa à nossa política de Assistência Financeira ou para o preenchimento
da Candidatura de Assistência Financeira, contacte-nos através do número (516) 576-5600, opção #3 e
peça assistência.
PEDIDO PARA DETERMINAÇÃO DE ELEGIBILIDADE PARA ASSISTÊNCIA FINANCEIRA
Nome do Paciente_________________________________________________________________________________
Primeiro
Segundo
Último
N.º de Segurança Social (opcional)
Endereço_______________________________________________________________________________________
Número e Rua
Localidade
Estado
Código
Postal
Telefone n.º (_____)_____________________Ocupação_______________Entidade Patronal______________________
Endereço da Entidade Patronal__________________________________ Telefone da Entidade Patronal________________
RENDIMENTO - Apresente o rendimento combinado relativo a si, cônjuge e outros dependentes de:
Total-último mês Total-últimos 12 meses
SALÁRIOS……………………………………………...........
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RENDIMENTOS DE EMPREGO POR CONTA PRÓPRIA..
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ASSISTÊNCIA PÚBLICA……………………………............
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$_______________
SEGURANÇA SOCIAL………………………………............
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$_______________
DESEMPREGO/COMP TRABALHO……………………......
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BENEFÍCIOS DE PARALISAÇÕES…………..………….......
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PENSÃO DE ALIMENTOS……………………..…………….
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ABONO DE FAMÍLIA…………………………………...........
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COLOCAÇÕES DE FAMÍLIAS DE MILITARES….…………
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PENSÕES…………………….……………………....................
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RENDIMENTO DE DIVIDENDOS, JUROS, RENDAS...........
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RECURSOS……………………………………….....................
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TOTAL………………….................
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Como condição para ser facultada Assistência Financeira, estamos a solicitar comprovativo de rendimento / recursos: 1)
Formulário W-2 do ano passado: 2) Recibos de pagamento actualizados, rendimento proveniente da Segurança Social,
Rendimento de Pensão, documentos relativos a Desemprego ou Compensação relativos ao mês passado, 3) outros
comprovativos solicitados. Como comprovativo queremos dizer cópias.
DIMENSÃO DA FAMÍLIA - Membros da família que vivem no seu agregado familiar
NOME
IDADE
RELAÇÃO
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NOTA: ANEXE OUTRA FOLHA, SE FOR NECESSÁRIO ESPAÇO ADICIONAL.
SOLICITO QUE O WINTHROP UNIVERSITY HOSPITAL EFECTUE UMA DETERMINAÇÃO ESCRITA SOBRE
A MINHA ELEGIBILIDADE PARA ASSISTÊNCIA FINANCEIRA. COMPREENDO QUE A INFORMAÇÃO QUE
FACULTO RELATIVA AO MEU RENDIMENTO ANUAL E À DIMENSÃO DO MEU AGREGADO FAMILIAR ESTÁ
SUJEITA A VERIFICAÇÃO POR PARTE DO HOSPITAL. COMPREENDO IGUALMENTE QUE SE FOR
DETERMINADO QUE A INFORMAÇÃO QUE APRESENTO É FALSA, ESSA DETERMINAÇÃO VAI RESULTAR
NA RECUSA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS COMO ASSISTÊNCIA FINANCEIRA, E QUE SEREI
RESPONSÁVEL POR ENCARGOS PELOS SERVIÇOS PRESTADOS.
AFIRMO QUE A INFORMAÇÃO ACIMA É VERDADEIRA E CORRECTA TANTO QUANTO É DO MEU
CONHECIMENTO. ALÉM DISSO, CONCEDO PERMISSÃO À WINTHROP UNIVERSITY HOSPITAL PARA
VERIFICAR QUALQUER INFORMAÇÃO ACIMA APRESENTADA.
DATA:________________________
ASSINATURA DO
REQUERENTE______________________________________
N.º de Conta______________________ (apenas para utilização de Winthrop)