1º Ten Al BERENICE CORRÊA DOS SANTOS
ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR:
como reduzir custos sem perder a qualidade
Trabalho de conclusão de curso apresentado à
Escola de Saúde de Exército como requisito parcial
para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do
Serviço de Saúde, especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares
Orientador(a): Alan Rosa Ojeda
RIO DE JANEIRO
2010
O48e
dos Santos, Berenice Corrêa
Administração hospitalar: como reduzir custos sem perder a
qualidade/ Berenice Corrêa dos Santos. - Rio de Janeiro, 2010.
20 f. : il. color. ; 30cm
Orientador: Alan Rosa Ojeda
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola
de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em
Aplicações Complementares às Ciências Militares, 2010.
Referências: f. 19-20.
1.Administração hospitalar. 2. Custos hospitalares. 3.
Acreditacao. I. Ojeda, Alan Rosa. II. Escola de Saúde do Exército.
III. Título.
CDD 940.540981
1º Ten Al BERENICE CORRÊA DOS SANTOS
ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR:
como reduzir custos sem perder a qualidade
COMISSÃO DE AVALIAÇÃO
ALAN ROSA OJEDA
Orientador
RUSLEY RIBEIRO DOS SANTOS - 1º TEN
Avaliador
MONIQUE DE OLIVEIRA FERREIRA
Avaliador
RIO DE JANEIRO
2010
Dedico ao meu esposo, o qual desde
o início me apoiou, me incentivou
como ninguém e se fez presente
diariamente .
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, exemplos de amor incondicional, esforço,
honestidade e bondade, aos quais devo gratidão por tudo que sou, que conquistei e
que, ainda, possa vir a alcançar.
Ao meu irmão, amigo incondicional, exemplo de superação e que, apesar da
distância, me ajudou neste trabalho.
Ao meu orientador, pela disponibilidade de me orientar em meio a tantos
afazeres.
A DEUS, por me dar saúde e capacidade para construir e seguir o meu
destino.
As minhas colegas de quarto as quais tornaram-se verdadeiras amigas e
parceiras.
RESUMO
Atualmente uma das preocupações crescentes nos hospitais é a necessidade de
oferecer aos pacientes um atendimento de qualidade que deve ir desde a sua
entrada na instituição -recepcionistas bem preparadas- até a oferta de exames de
alta tecnologia. Para se chegar a esta excelência no atendimento deve-se contar
com um sistema adequado de qualificação. Desde os primórdios dos hospitais –
enfermarias de guerras – a organização e o controle dos doentes se fizeram
necessário, era o primórdio da administração hospitalar. Quando se fala em custos
hospitalares deve-se lembrar que eles decorrem da prescrição médica até os valores
gastos com higienização, com isso nota-se que para reduzir os custos totais destas
instituições é necessário o engajamento de todos os elos. Este trabalho tem por
objetivo evidenciar a importância dos sistemas de qualificação/acreditação na rotina
dos hospitais, bem como a relevância do cálculo dos custos para gerenciar estas
instituições e torná-las viáveis. Conclui-se a partir deste estudo que com uma boa
avaliação dos custos associado à aplicação de um sistema de qualificação que
valoriza os recursos humanos, facilitando o comprometimento destes, é possível
reduzir custos sem perder a qualidade nas instituições de saúde. A metodologia
utilizada neste trabalho foi a revisão bibliográfica a partir da busca na internet por
artigos utilizando as palavras-chave acreditação, administração hospitalar e custos
hospitalares, além disso, foram adquiridos livros sobre o assunto disponíveis a
pronta-entrega na Livraria Saraiva em Porto Alegre, estado do Rio Grande do Sul.
Palavras-Chave: Administração hospitalar; custos hospitalares; acreditação
ABSTRACT
Nowadays, one of the growing concerns in hospitals is the necessity of offering
patients a qualified servicing that needs to be implemented since entering the
institution – well-prepared recepcionists- until offering high-technology exams. To get
this excellent quality of servicing we should have an accurate qualification system.
Since the beginning of hospitals – war nurseries- the organization and the sick ones
control was needed, that was the beginning of the hospital administration. Whenever
one speaks about hospital custs we need to remember that they come from what the
doctors prescribe to the costs of hygiene, so in order to reduce costs it is necessary
to everybody join efforts. The objective of this work is to highlight the importance of
the qualification-creditation systems in hospitals routine, as well as know about the
costs in order to manage these institutions and make them viable. The methodology
of this work is the publication review from articles search in the internet using the
key-words “acreditação”, “administração hospitalar” and “custos hospitalares”,
besides that some books were acquired from Saraiva library, in Porto Alegre, Rio
Grande do Sul state.
Key-words: Hospital Administration, Hospital Costs, Accreditation.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Causas
de
insucesso
e
sugestões
para
os
problemas
de
implementação dos programas de qualidade......................................... 12
Quadro 2 Problemas
e
saídas
na
implementação
dos
programas
de
qualidade................................................................................................. 13
Quadro 3 Atributos
necessários
para
implementação
de
estratégias
da
qualidade em hospitais........................................................................... 14
Quadro 4 Problemas e soluções para implementação da qualidade total.............. 14
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO...........................................................................................
8
2
DESENVOLVIMENTO...............................................................................
9
2.1
HISTÓRIA DA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR.................
9
2.2
ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO.........................................................
10
2.3
DIFICULDADES
PARA
SE
IMPLANTAR
PROGRAMAS
DE
11
QUALIDADE EM UM HOSPITAL..............................................................
2.4
CUSTOS..................................................................................................... 15
3
CONCLUSÃO............................................................................................
17
REFERÊNCIAS..........................................................................................
18
1 INTRODUÇÃO
O Brasil, na atualidade, assim como outros países, vive uma crise no setor de
saúde devido aos altos custos para manter os hospitais. Existe uma necessidade
inquestionável de mudar a maneira como estas organizações são geridas, para isto
torna-se imprescindível o apoio dos seus administradores e trabalhadores, além de
vinculá-las a sistemas de qualificação e diminuir seus custos.
Para serem implantadas novas maneiras de administrar estas instituições o
comprometimento de seus funcionários deve ser total, conseguimos isto utilizando
programas que incentivam o bom atendimento, estimulam o uso racional dos
materiais hospitalares, implantando protocolos e valorizando os profissionais. Cabe
ressaltar a necessidade da existência de uma liderança participativa e incentivadora
a qual tem a grande missão de formar disseminadores.
Inúmeros são os programas de qualificação hospitalar, entre eles a
Organização Nacional de Acreditação se destaca. É um programa criado em 1999 e
tem por finalidade fornecer graus de certificação para os hospitais. O programa se
baseia em objetivos traçados, a partir de um referencial adaptados a realidade de
cada local.
Para se poder administrar uma instituição é necessário conhecer seus custos.
A partir destes podemos calcular, por exemplo, os reais valores de cada
procedimento e internação.
Conclui-se a partir disto que, mesmo os hospitais sendo instituições
complexas e com tecnologias de alto custo, é possível com o comprometimento de
seus funcionários e redução de desperdícios manter estas organizações viáveis.
.
2 DESENVOLVIMENTO
Observa-se na última década uma mobilização em torno da aplicação de
programas de qualidade em hospitais, com o propósito de incrementar seu
gerenciamento e melhorar a eficiência destes serviços.
Atualmente, a adoção dos sistemas de qualidade está fortemente relacionada
ao crescimento dos custos da assistência hospitalar, quando comparados ao gasto
total em saúde. Nos últimos anos a reforma no setor de saúde adota um conjunto de
ações com o objetivo de reduzir os custos à saúde dentro de uma política de
atenção administrativa.
A seguir será exposto como se deu o desenvolvimento histórico da
valorização
da
qualidade
em
hospitais,
passando
pelos
sistemas
de
qualificação/certificação, bem como as barreiras para a implantação destes.
Acresce-se a discussão de como se dá os custos nas instituições de saúde.
2.1 HISTÓRIA DA AVALIAÇÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR
A preocupação com qualidade vem desde Hipócrates (BITTAR, 2004), mas a
Avaliação da Qualidade na saúde iniciou-se no século passado, quando foi formado
o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC) que estabeleceu, em meados de 1924 o
Programa de Padronização Hospitalar (PPH). Neste programa foi definido um
conjunto de padrões mais apropriados para garantir a qualidade da assistência aos
pacientes. Nele, três padrões relacionam-se à organização do corpo médico, ao
exercício da profissão, e ao conceito do corpo clínico; outro preconiza o
preenchimento do prontuário, incluindo a história e exames do paciente, bem como
as condições de alta; e o último, referia-se à existência de recursos diagnósticos e
terapêuticos, além de no mínimo um laboratório clínico para análises e
departamento de radiologia (FELDMAN, CUNHA, GATTO, 2004).
Em 1918, foi realizada a primeira avaliação de hospitais nos Estados Unidos.
De 692 hospitais apenas 89 cumpriram os padrões preconizados pelo PPH. Em
contra partida em 1950, o número de hospitais aprovados pela PPH chegou a 3290.
A partir 1949 o Colégio Americano de Cirurgiões iniciou parcerias com outras
organizações médicas e em 1951 foi criada a Comissão Conjunta dos Hospitais que
logo se tornou o programa de acreditação Joint Commission on Acreditation of
Hospitais. A evolução foi tão fantástica que em 1960 os hospitais americanos já
haviam atingido os padrões propostos. Em 1970 as exigências para alcançar os
padrões de qualidade foram aumentadas (GUGEL Jr; VIEIRA, 2002).
No Brasil a mudança da mentalidade valorizando a gestão hospitalar tem seu
grande marco com a criação da Organização Nacional de Acreditação.
Cabe salientar que as guerras levaram à necessidade de criação de hospitais
militares, abundantes na Europa nos séculos passados. Sua disciplina foi
incorporada por instituições e influenciou o funcionamento do hospitalar tal como
conhecemos hoje, com fichamento dos pacientes, identificação por leitos e
separação por doenças – gerenciamento (FOUCALT, 1981).
2.2 ACREDITAÇÃO E CERTIFICAÇÃO
.
A acreditação é o procedimento de avaliação dos recursos institucionais,
voluntário, periódico, reservado e sigiloso, que tende a garantir a qualidade da
assistência através de padrões previamente aceitos. Os padrões podem ser
mínimos ou mais elaborados e exigentes, definindo diferentes níveis de satisfação e
qualificação.
A certificação é um conjunto de atividades desenvolvidas por um organismo
com o objetivo de atestar publicamente, por escrito, que determinado produto,
processo ou serviço está em conformidade com os requisitos especificados.
A Organização Nacional de Acreditação (ONA), maior exemplo de
acreditação no Brasil, é uma organização não governamental, sem fins lucrativos, de
interesse coletivo e tem por objetivo geral promover a implementação de um
processo permanente de avaliação e certificação da qualidade dos serviços de
saúde, permitindo o aprimoramento contínuo da atenção, de forma a garantir a
qualidade na assistência aos cidadãos, em todas as organizações prestadoras de
serviço de saúde do País.
As avaliações são realizadas por instituições acreditadoras as quais, sempre
comprometidas com a ética profissional, iniciam o processo a partir de padrões
previamente estabelecidos, isto é, compara-se o que é encontrado nos serviços com
o padrão considerado como referência. Desta forma constata-se se a organização
de saúde atinge ou não os critérios preconizados como desejáveis. Como fontes se
utiliza desde documentos, entrevistas com funcionários, clientes e familiares, além
dos prontuários médicos e revistas aos diversos setores.
O processo inicia com a pré-visita, momento no qual o hospital e seus
funcionários se preparam (seguem manuais de excelência fornecidos pela ONA)
para a visita. Nesta todos os setores e unidades são visitados e avaliados conforme
já definido com os responsáveis pelo hospital (FELDMAN, GATTO, CUNHA,2004).
Cria-se um relatório para o Hospital, evidenciando suas falhas, e outro para a
ONA com o parecer final dos avaliadores sobre a indicação para a creditação e em
que nível. Para “acreditado” e “acreditado pleno” a validade é de dois anos, já para
“acreditado com excelência” é de três anos.Terminados estes prazos a instituição
deve passar por novo processo.
2.3 DIFICULDADES PARA SE IMPLANTAR PROGRAMAS DE QUALIDADE
EM UM HOSPITAL
Diversas são as situações que levam ao insucesso na implementação de um
programa de qualidade, quando agregadas associam-se a problemas ou atraso no
alcance das metas: o não envolvimento da alta direção, ansiedade por resultados,
desinteresse do nível gerencial, planejamento inadequado, treinamento precário,
falta de apoio técnico, sistema de remuneração inconsistente, escolha inadequada
de multiplicadores e descuido com a motivação, são algumas (TOLOVI, 1994).
A organização hospitalar é uma das mais complexas, não somente pela
nobreza e amplitude de sua missão, mas sobretudo por apresentar uma equipe
multidisciplinar com elevado grau de autonomia, capaz de dar assistência à saúde
preventiva e curativa, a indivíduos com enfermidades distintas com apresentações
das mais diversas (VIEIRA,GUGEL,2002).
No que diz respeito aos materiais, os números com os quais se trabalham em
um hospital chegam a somar 8000 itens para materiais de consumo, 4000 para
medicamentos e mais de 1000 para impressos (BITTAR, 1997).
Além disso, há dificuldade em se ter normas e padrões dentro do hospital
devido à quantidade de regras informais e formais que decorrem das interações e
negociações que se estabelecem entre os participantes na divisão do trabalho, ou
seja, o objetivo básico do hospital é recuperar o doente em condições de saúde
física e mental, independente das normas ou padrões (NETTO, BITTAR, 2004).
No setor hospitalar observa-se uma grande resistência aos programas de
qualidade em função dos médicos, que historicamente detém o poder dentro destas
organizações e não veem com bons olhos a ideia de contenção de custos, nem uma
avaliação do seu trabalho numa perspectiva de medir a qualidade, por se sentirem
fiscalizados e terem medo de perder sua autonomia na condução clínica dos
pacientes (GUGEL, VIEIRA, 2002).
O profissional médico, sem vínculo com a instituição, tende a considerar a
idéia da qualidade como mais um modismo e que, portanto não merece a sua
atenção. Independentemente deste aspecto, o viver de plantões e o trabalho em
dois ou mais empregos - comum nesta categoria - dificultam a construção para a
qualidade (NETO, BITTAR, 2004).
Na área da saúde, quem ordena as despesas não é quem autoriza a compra,
mas os médicos que na maioria das vezes desconhece o custo dos processos. Além
do mais, os médicos são responsáveis pelo contrato do paciente com o hospital, o
prontuário médico, o qual nem sempre é legível e completo.
Nos quadros a seguir serão expostos de forma simples soluções para o
insucesso e para os problemas (quadro 1, 2 e4) na implementação dos programas
de qualidade, além atributos para a implementação de estratégias da qualidade em
hospitais (quadro 3):
Quadro 1: Causas de insucesso e sugestões para os problemas de implementação
dos programas de qualidade.
Não envolvimento da alta direção Melhor começar com um programa
(demonstração de interesse)
envolvendo a alta direção com forte
compromisso e interesse
Ansiedade por resultados, expectativa Entender que a implementação da
exagerada.
qualidade é gradual e conforme as
pessoas se envolvem os resultados
aparecem.
Necessita
grande
energia
dedicação.
Planejamento inadequado.
ou Suporte
de
todos
os
atores
organizacionais
Incluir metas, treinamento, metodologia a
ser
aplicada,
velocidade
de
implementação, áreas a serem abordadas
e pessoas envolvidas.
Treinamento precário.
O treinamento deve ser de caráter
contínuo de forma que os vários níveis
organizacionais estejam envolvidos.
Falta de apoio técnico: as pessoas Apoio técnico pode ser externo ou
envolvidas com a implementação se desenvolvimento internamente.
sentiam frustradas e incapacitadas de
seguir em frente sem entender bem o
que estava acontecendo.
Sistema
de
remuneração Associar o sistema de avaliação e
inconsistente.
remuneração ao programa da qualidade
estimulando resultados em equipe.
Escolha
inadequada
de Selecionar com base na capacidade de
multiplicadores
comunicação e de gerarem resultados
Descuido com a motivação
Mostrar os benefícios para as pessoas,
as atitudes dos níveis superiores devem
demonstrar continuamente os interesse
pelos resultados do programa.
Fonte: Tolovi (1994).
Quadro 2: Problemas e saídas na implementação dos programas de qualidade.
PROBLEMAS
SAÍDAS
Planejamento inadequado
Plano de ação bem estruturado,
Planos
de
implementação
em sintonia fina com as estratégias
ineficientes
e políticas da organização
Falta de um modelo de
Medição
e
avaliação
do
referência para a Gestão da
desempenho da organização
Qualidade
Ter como base os melhores
Ênfase na imagem e não nos
padrões externos
resultados
Fixação em pontos críticos para
Foco em padrões mínimos já
não perder o foco e obter bons
existentes
resultados
Não-alinhamento com objetivos
estratégicos
Descontinuidade do programa
Missão vaga
Tipo impróprio de liderança
Falta
de
medição
de
desempenho
Atividades preventivas pouco
desenvolvidas
Canais
de
comunicação
obstruídos
Falta de fixação em pontos
críticos e de foco estratégico
Fonte: Toledo e Martins (1998).
Quadro 3: Atributos necessários para implementação de estratégias da qualidade
em hospitais.
ATRIBUTOS
Compatibilidade com a cultura do hospital, condições socioeconômicas e
nível educacional dos funcionários.
Treinamento apropriado específico.
Fundamentação teórica sólida com base em critérios, padrões e modelos.
Alinhamento e integração das ações com os objetivos estratégicos.
Macro-plano de implementação, com estrutura ad hoc para adaptar e
gerenciar o processo de mudança estratégica.
Processos de comunicação efetivos nos dois sentidos.
Avaliação periódica das mudanças e resultados obtidos e das futuras
ações.
Sistemas de medição integrados para monitorar o progresso.
Consideração das exigências dos sindicatos e associações de classe.
Fonte: Macedo e Santos (2001).
Quadro 4: Problemas e soluções para implementação da qualidade total.
PROBLEMAS
SOLUCÕES
Criação de uma burocracia interna Foco no consumidor para evitar confusão
paralela
entre meios e fins
Foco na imagem, não em fatos e Uso intensivo de benchmarking
resultados
Drenar o espírito empreendedor e Participação efetiva do presidente da
inovador e implantar rotinas e empresa
procedimentos
Falta de apoio da alta gerência
Entendimento
e
atendimento
das
necessidades dos diversos stakenholders
(atores organizacionais)
Baixo grau de comprometimento nos Atenção prioritária aos processos críticos
diversos níveis hierárquicos
Foco
nos
processos
internos
(conhecidos e visíveis) e não nos
mais críticos
Dispersão de energias e dificuldade
de separar meios de fins
Foco em padrões mínimos já
existentes
Não alinhamento com os objetivos Ligação dos objetivos do sistema da
qualidade com os objetivos estratégicos
estratégicos
da empresa, definidos de forma clara e
Interferências do ambiente
Efeito esponja (alteração de todo tipo bem divulgados
de problema)
Conflitos de interesse e poder,
formação de grupos de evangélicos e
céticos
Fonte:Neto e Bittar (2004).
2.4 CUSTOS
Martins (2003) considera que custos correspondem ao gasto sobre bem ou
serviço utilizado na produção de outro bem ou serviço. Despesa refere-se a um bem
ou serviço consumido direta ou indiretamente, para a obtenção de receita, enquanto
gasto corresponde à aquisição de um produto ou de um serviço qualquer, que gere
sacrifício (desembolso) financeiro da entidade, para entrega de ativos (normalmente
dinheiro) e, perda, como bem ou serviço, cujo consumo se dá de forma anormal e
involuntária. Assim, a palavra custo significa, inclusive legalmente, o preço original
de aquisição de qualquer bem ou serviço, o que permite ser possível falar “custo de
um imóvel”, “custo de uma consulta”.
Com a finalidade de calcular os custos de uma organização de saúde é
essencial conhecer os custos que nela se aplicam. Os custos diretos são os com a
aquisição e consumo de materiais e medicamentos, existe uma medida objetiva,
como exemplo temos materiais e medicamentos. Já os custos indiretos só podem
ser apropriados ao serviço por meio de cálculos, rateios ou estimativas, pois devem
ao consumo de recursos, não tem medida objetiva, como exemplo temos os
equipamentos cirúrgicos utilizados em diversos tipos de cirurgias. Acrescenta-se a
estes os custos fixos os quais não variam com o volume da produção, é fixo em um
determinado período, é o caso dos salários administrativos e depreciação de
equipamentos, além dos custos variáveis, estes se alteram em decorrência do
volume de produção, é o caso dos medicamentos, quanto maior o número de
pacientes atendidos maior será a demanda deste bem (JACQUES, 2006).
No que diz respeito aos hospitais, os custos totais são compostos pela soma
dos materiais diretos (materiais médicos, medicamentos), mão-de-obra direta
(honorários médicos); custos indiretos (mão-de-obra auxiliar, parte dos custos dos
departamentos auxiliares) e despesas operacionais (administrativas, comerciais,
financeiras e tributárias). A soma da produção médica (custos diretos e indiretos)
com as despesas operacionais (administrativas, financeiras, tributárias, comerciais)
correspondem ao custo de produzir e de disponibilizar os serviços médicos do
hospital para o mercado (Martins, 2001).
Para calcularmos os custos de um hospital torna-se imprescindível dividi-lo
em setores, desta forma é cabível alocar às áreas físicas os custos específicos, tais
como gastos com mão de obra dos profissionais, depreciações, manutenções, etc.
facilitando maneiras de avaliar os resultados da produtividade e as análises
econômicas (JACQUES, 2006).
É importante departamentalizar o hospital, pois favorece o controle adequado
dos custos indiretos -recursos que não tem uma medida objetiva- e a obtenção de
um custo mais apurados dos pacientes (MARTIN, 2000).
Existem inúmeras formas de se calcular os custos de um hospital, podemos
nos basear no sistema ABC, no custo padrão dos serviços hospitalares ou até nos
sistemas tradicionais de custeio, o relevante é termos estes dados. Com isso
poderemos estabelecer um custo-padrão para controle das divergências; apontar o
desperdício em consequência da perda ou da ociosidade; fundamentar a formação
dos preços com vistas às negociações com fontes pagadoras- planos de saúde;
calcular o consumo de materiais, entre outros.
Os autos custos decorrentes tanto das tecnologias empregadas como da
superposição de exames, incluindo as distorções no atendimento com profissionais
sugestionados a solicitar exames e subestimando o exame físico evidencia a
necessidade de implantar protocolos clínicos. Em decorrência destes ocorrerá a
delimitação e padronização dos exames para cada doença, reduzindo custos,
humanizando
o
(JACQUES,2006).
atendimento
e
valorizando
a
formação
do
profissional
3 CONCLUSÃO
Apesar da turbulenta realidade vivida pelos hospitais nos dias de hoje, e
destas instituições serem mais complexas que qualquer outra empresa, com a
aplicação de um bom programa de qualificação é possível melhorar a conjuntura
atual.
Para o sucesso destes programas vários itens devem ser evidenciados. O
mais importante deles é a valorização dos recursos humanos, temos que além de
tornar o ambiente de trabalho um local agradável, fazer com que os funcionários
acreditem na melhora da instituição, que trabalham e se engajem na aplicação do
novo sistema. Há necessidade de treinar os trabalhadores, deve ser oferecidos
cursos de aprimoramento e toda instituição deve estar envolvida com as mudanças.
Outra peculiaridade das organizações de saúde é o fato de serem
administradas
desde
os
primórdios
por
médicos.
Estes
não
conhecem
profundamente os cálculos de custos de um hospital - extremante complexos até
para administradores experientes - e acabam subestimando determinados
procedimentos. Soma-se a isso o fato de resistirem à aplicação de protocolos, estes
sabidamente evitam a solicitação de exames desnecessários o que encarece
demasiadamente o sistema.
Cabe salientar ainda, a relevância dos prontuários médicos, bem escritos e
completos, e do cálculo de consumo mensal de todos os produtos hospitalares. Isto
promove a segurança do hospital contra processos e possibilita o consumo
prospectivo dos próximos meses – evita desperdícios com o vencimento dos
fármacos, por exemplo. Além disso, deve-se padronizar as medicações.
Desta
forma,
torna-se
possível
diminuir
os
custos
dos
hospitais
concomitantemente com a melhora da qualidade. A tarefa é árdua e constantemente
surgirão novos obstáculos, mas com dedicação, persistência e repudia ao
imediatismo será uma excepcional saída para a crise atual.
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