ASSOCIAÇÃO DOS SERVIDORES DO MINESTÉRIO PÚBLICO
DO DISTRITO FEDERAL E TERRITÓRIOS
DADOS PESSOAIS
Nome: _____________________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________ / ________ / _________
Estado Civil: __________________
Naturalidade: _________________________________
RG: _________________________
CPF: ___________________________
Órgão emissor: _______/_____
Telefone celular: (____) ______________________
Endereço: __________________________________________________________________________________________
Bairro/Satélite: __________________________________________
CEP: __________________________________
DADOS FUNCIONAIS
Matricula: __________________
Situação:
Ativo
E-mail: ______________________________________________________
Inativo
Lotação: __________________________________________________
Requisitado
Pensionista
Sala: ______
Telefone/Ramal: (___)________________
DEPENDENTES
Nome:____________________________________________ Aniversário: ___/___/__ Parentesco:___________________
Nome:____________________________________________ Aniversário: ___/___/__ Parentesco:___________________
Nome:____________________________________________ Aniversário: ___/___/__ Parentesco:___________________
Nome:____________________________________________ Aniversário: ___/___/__ Parentesco:___________________
Nome:____________________________________________ Aniversário: ___/___/__ Parentesco:___________________
AUTORIZAÇÃO
Autorizo o desconto em meus vencimentos, em favor da Associação dos Servidores do Ministério Público do
Distrito Federal e Territórios – ASMIP.
 Servidor (a) do quadro do MPDFT: mensalidade, fixada em 1% (um por cento), calculada sobre a remuneração
bruta, sendo o vencimento e a gratificação.
 Servidor (a) de outros Órgãos (Requisitados): mensalidade, fixada em 1% (um por cento), calculada sobre a
remuneração bruta mais a gratificação, sendo considerado o teto do valor pago pelo técnico.
_____________, _____de _____________ de 20____
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Presidente da ASMIP
_____________, _____ de ___________ de 20____
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Assinatura do Associado