UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
CAMPUS DA UFC EM CRATEÚS
PROGRAMA BOLSA DE INICIAÇÃO ACADÊMICA
FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO
Foto
EDITAL 01/2015
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome completo:
Estado civil:
Data de nascimento:
Nacionalidade:
CPF:
Matrícula:
Ano de ingresso:
E-mail:
/
II – DADOS BANCÁRIOS
Banco:
/
Sexo: feminino - masculino
Natural de:
Identidade:
Curso:
IRA:
Telefone para contato: ( )
Nº Agência:
Nº Conta:
III – MORADIA
Mora com: pais (
companheiro(a) (
); pai ( ); mãe (
).
;
Nome
filho(s)dos;pais:
Outra moradia
); irmãos (
); parentes (
); cônjuge ou
Especifique:
Endereço:
Rua/Av.:
Número:
Complemento:
Bairro:
Cep:
Cidade:
Estado:
Situação do imóvel: próprio ( ); alugado ( ); cedido (
Valor mensal do Financiamento:
financiamento:
Bens móveis (Veículos):
Grau de parentesco do proprietário:
Tipo/ Marca/modelo
A no:
Finalidade: passeio ( ); táxi ( ); frete ( )
Fone: ( )
); financiado (
)
UF:
2
IV – HISTÓRICO ESCOLAR
Ensino Fundamental:
Escola pública
Escola particular : com bolsa
Percentual
%
Ensino médio:
Escola pública
Escola particular : com bolsa . Percentual
%
Frequentou cursinho pré-vestibular? Sim
: qual?
V - SITUAÇÃO SOCIOECONÔMICA
Grupo familiar incluindo o aluno
Nome
Grau de
parentesco
Escolaridade
(Se estudante
valor da
mensalidade)
Não
Atividade ou
profissão
Renda mensal (R$)
1.
2.
3.
4.
5.
Renda Média Mensal da Família (R$)
Renda Média Mensal por Pessoa (R$)
VI – OUTRAS INFORMAÇÕES
1. Situação do aluno em relação aos Programas de Bolsa da UFC
É bolsista? Tipo de bolsa:
2. Situação do aluno em relação a outra graduação
Já concluiu algum curso de graduação? Qual?
VII – JUSTIFICATIVA PARA MERECIMENTO DA BOLSA (utilizar espaço reservado)
Declaro conhecer as condições do Programa Bolsa de Iniciação Acadêmica e que
respondo pela veracidade de todas as informações contidas neste formulário, por mim
preenchido, e pela documentação anexada.
Crateús,
/
/20___.
Assinatura do Solicitante
VIII -PARECER DA COMISSÃO
Resultado: DEFERIDO (
)
INDEFERIDO (
)
Classificação (se deferido):
Membros da Comissão:
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Crateús, _____ de _________________ de 2015.