Termo de Ciência da Remuneração pelo Serviço de Disponibilidade
do Obstetra à Assistência Presencial ao Parto
Eu, ___________________________________________ (nome completo), _______________
(nacionalidade), portadora do RG __________________ e inscrita no CPF/MF sob nº
_____________________, residente e domiciliada na __________________________________
_____________________________________, ____________________ (cidade) /___________
(estado), declaro para os devidos fins estar ciente e concordar em remunerar o(a) médico(a)
obstetra________________________________________ (nome), inscrito(a) no CRM nº
______________ pela disponibilidade para a assistência ao parto.
Declaro ainda ter sido esclarecida que apenas na hipótese de ocorrência de o médico não ser
localizado ou diante de situação justificável (tais como, doença, acidente, morte de ente querido,
atendimento à urgência/emergência ou outro compromisso inadiável, entre outros) é que o(a)
médico(a) obstetra não irá realizar o parto – situação em que este não receberá pela
disponibilidade.
Declaro, por fim, que fui informada pelo profissional que o serviço de disponibilidade se trata de
ajuste particular e ter firmado o respectivo contrato de honorários médicos.
Por ser verdade, firmo a presente na presença de duas testemunhas:
_________________, ____ de _____________ de _______.
Local e Data
________________________________________________
(Nome)
_________________________________________________
(Assinatura)
Testemunhas:
__________________________________________________
(Nome, RG)
_________________________________________________
(Nome, RG)