O PERFIL CLÍNICO DOS PACIENTES COM TAQUIPNÉIA TRANSITÓRIA
DO RÉCEM-NASCIDO.
AUTORA:
Claudia Maria Oliveira Nunes*.
RESUMO
A taquipnéia transitória do recém-nascido (TTRN), também conhecida como
síndrome do desconforto respiratório tipo II ou síndrome do pulmão úmido, é
uma doença que acomete os recém-nascidos com baixa idade gestacional,
tendo geralmente uma evolução benigna, e ocorre devido ao retardo na
absorção do líquido pulmonar fetal após o nascimento, seguida de melhora
com 12 a 24 horas de vida. O perfil clínico e o tratamento da fisioterapia
respiratória e pediátrica nos pacientes que sofrem de TTRN são de grande
importância, isso porque o objetivo do mesmo é realizar a profilaxia desses
recém-nascidos, medidas que visem diagnosticar e atenuar os efeitos da
excessiva sedação e hidratação materna, da asfixia intra-uterina e do parto
cesáreo. O objetivo principal desse artigo é analisar as produções científicas
atuais que descrevem a respeito da TTRN, relatar sobre o perfil clínico e o
tratamento da fisioterapia respiratória e pediátrica. O presente estudo foi feito
através de uma revisão de literatura de atualização, foram utilizados artigos
científicos nos idiomas inglês e português, publicados no período de 2000 a
2010 com exceção de alguns artigos de 1971, 1989, 1998 e 1999, que foram
coletados nas seguintes bases de dados Scielo, Lilacs, Bireme, Medline, Pub
Med. Como também acervo das bibliotecas da União Metropolitana de
Educação e Cultura (UNIME) e da Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (PUCRS). Foram escolhidos 31, mas utilizou-se 18, pois os 13
restantes não apresentavam dados de identificação completos e ligação direta
com o objetivo principal.
Palavras-chaves: Recém-nascido (RN), Taquipnéia Transitória do RecémNascido (TTRN), Sinais Clínico, Fisioterapia Respiratória e Pediátrica.
* Pós-Graduada em Fisioterapia Pediátrica e Neonatal pela Universidade Castelo- Rio de Janeiro e
Atualiza Associação Cultural, 2010.2. Fisioterapeuta, graduada pela Faculdade Adventista de
Fisioterapia- FAFIS, Cachoeira- Bahia em 2008.1. E-mail: [email protected]
2
1 INTRODUÇÃO
Caracterizado como o distúrbio respiratório de evolução benigna, a TTRN também
chamada de síndrome do pulmão úmido, ou síndrome do desconforto respiratório
(SDR) tipo II, descrita pela primeira vez em 1966 por Avery e seus colaboradores
que relataram a ocorrência do desconforto respiratório precoce de moderada
intensidade, com resolução na maioria dos casos nas primeiras 24 horas de vida. A
TTRN passou a fazer parte do grupo de distúrbios respiratórios comuns no período
neonatal, juntamente com a doença da membrana hialina (DMH), displasia
broncopulmonar (DBP), síndrome da aspiração de mecônio (SAM) ou líquido
amniótico, hipertensão pulmonar persistente (HPP) e pneumonias congênitas.
(AVERY, 1999; SARMENTO, 2007)
A TTRN pode ser definida como síndrome clínica de caráter benigno,
caracterizada por desconforto respiratório de leve a moderada intensidade, sua
etiologia ainda é indefinida e discutida, uma das causas mais atribuídas é o atraso
na reabsorção do líquido pulmonar, com ingurgitamento dos vasos linfáticos hilares,
e a presença de espessamento da fissura interlobar, em virtude de edema
subpleural e intersticial perivascular. É uma patologia freqüentemente tratada na
prática clínica neonatal e está relacionada há RN’s a termo ou pré-termo limítrofes
com idade gestacional de 34 a 37 semanas podendo acometer também a faixa
etária de neonatos mais prematuros. Sua incidência é de aproximadamente 11 a 15
casos para cada 1.000 nascidos vivos, e apresenta uma discreta prevalência
estatística no sexo masculino. (CARVALHO, 2004; KOPELMAN, 2004; PIVA, 2006;
SARMENTO, 2007)
O pulmão fetal contém internamente líquido secretado pelo epitélio respiratório a
partir do período canalicular na 20ª semana gestacional, este líquido preenche os
espaços aéreos potenciais e segue um trajeto ascendente em direção a traquéia, o
volume pulmonar é mantido graças a um equilíbrio entre a produção de líquido e a
atividade reflexa das vias aéreas superiores, que se relaciona intimamente com os
períodos de apnéia e de movimentos respiratórios, no final da gestação sua
produção de líquido é de cerca de 4 a 5 ml/kg. (CARVALHO, 2004)
3
Ao nascimento ocorrem alterações cardiopulmonares que acontecem devido às
mudanças da troca gasosa placentária para a pulmonar, havendo assim a
necessidade da remoção rápida do líquido pulmonar, que ocorre quando se acaba a
secreção de líquido pulmonar ao mesmo tempo em que este é substituído por
espaços aéreos, à absorção desse líquido inicia-se nas primeiras horas do trabalho
de parto, estima-se que cerca de 70% do líquido seja absorvido durante esse
processo. No momento da passagem do bebê pelo canal de parto são eliminados
cerca de 5% a 10% do líquido pulmonar isso ocorre por meio da compressão
torácica realizada no canal de parto. (CARVALHO, 1999; 2004)
O restante desse líquido é removido nas primeiras horas de vida através dos
vasos linfáticos, capilares, circulação pulmonar e por fim pelas vias aéreas
superiores. De acordo com a literatura ainda são indefinidos os fatores que
determinam essas mudanças no epitélio respiratório, embora alguns autores tenham
relacionado esses eventos a uma elevação nos níveis séricos de catecolaminas
durante o trabalho de parto, não há alteração com o uso de β-bloqueadores
sugerindo que outros hormônios ou modulares químicos interfiram no processo, o
retardo da instalação desse mecanismo adaptativo pós-natal leva ao edema
pulmonar, causando insuficiência respiratória. (CARVALHO, 1999; 2004)
Os principais fatores de risco para a TTRN são; prematuridade ou próximo do
período termo, parto cesário, administração excessiva líquido na mãe, sedação
materna, clampeamento tardio do cordão umbilical, diabetes materno, policitemia,
gestantes asmáticas, exposição aos agentes betamiméticos e asfixia perinatal. A
maior conseqüência do excesso de líquido pulmonar sobre a mecânica respiratória é
o aumento da resistência de vias aéreas decorrente, principalmente da elevação do
seu componente tecidual ou viscoso, além da compressão das vias aéreas
condutoras pelo excesso de líquido intersticial. (CARVALHO, 2004; PIVA, 2006;
SARMENTO, 2007)
Os sinais clínicos mais comuns da TTRN são taquipnéia moderada, com
freqüência respiratória entre 60 e 80 movimentos por minuto (mpm), podendo
ocorrer valores superiores a 100 mpm, tiragem costal, retração intercostal e esternal,
gemido expiratório, cianose, batimentos das asas do nariz, aumento do trabalho
respiratório, redução da troca gasosa e ineficácia respiratória, esses sinais
4
transitórios persistem por 2 a 5 dias mas apresentam uma melhora progressiva e
completa sem seqüelas ao final desses dias. (CARVALHO, 1999; 2004;
KOPELMAN, 2004; POLIN, 1996; SARMENTO, 2007)
É importante se levar em consideração que a TTRN é uma doença, que o
diagnóstico é semelhante ao quadro clínico de outros distúrbios respiratórios, por
isso, os achados radiológicos são importantes para seu diagnóstico. No caso da
TTRN os sinais radiológicos mais comuns são: hiperinsuflação pulmonar,
espessamento das fissuras interlobares, edema subpleural e intersticial perivascular,
congestão pulmonar bilateral, aumento da trama broncovascular, opacificação
difusa, cisurite, aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, rebaixamento do
diafragma, ingurgitamento dos vasos linfáticos, retificação dos arcos costais,
inversão da cúpula diafragmática, herniação intercostal, discreta cardiomegalia,
podendo haver ou não derrame pleural. (CARVALHO, 1999; 2004; DINIZ, 1994;
SARMENTO, 2007)
Não há tratamento específico em razão do caráter autolimitado da doença, porém
deve-se levar em consideração que a realização da profilaxia no tratamento da
TTRN é a medida mais importante para atenuar os efeitos do excesso de sedação,
asfixia perinatal e parto cesário. O tratamento deve ser com base na avaliação
clínica e monitorização dos sinais vitais, através desses fatores são instituídas as
seguintes medidas de suporte: hidratação endovenosa em torno de 70 ml/kg/dia,
oxigenoterapia através do oxigênio inalatório para manter os níveis de PaO 2 entre 50
a 70 mmHg, também pode ser indicado o uso de Halo, capacetes com FiO 2 35% a
40% utilizando a mistura de oxigênio e ar ambiente, deve-se indicar o CPAP
(pressão positiva e contínua nas vias aéreas) ou ventilação mecânicas invasiva
quando houver complicações no quadro clínico. (MALUF, 2003; PIVA, 2006;
SARMENTO, 2007; SOMELLA, 1994)
O RN deve estar com a dieta zero durante o tratamento do quadro agudo com a
sonda nasogástrica aberta a fim de evitar distensão gástrica, a introdução da
alimentação é de acordo com a evolução do quadro, O soro glicosado é indicado
para nutrição parenteral, com objetivo de evitar a sobrecarga no balanço hídrico e
calórico. A manutenção da temperatura corporal deve ser feito com rigor, para que
se tenha controle do consumo energético, antibióticos são contra-indicados caso
5
ocorra infecções, a monitorização dos gases sangüíneos é feita via hemogasometria
arterial. (MALUF, 2003; KOPELMAN, 2004)
O tratamento da Fisioterapia na TTRN se baseia em realizar condutas
relacionadas aos cuidados respiratórios, mas é importante lembrar que para se obter
resultados satisfatórios na execução das condutas, é primordial realizar um estudo
cuidadoso sobre a clínica, histórico patológico da mãe e do RN e uma avaliação
criteriosa, para posteriormente ser traçado um plano de tratamento de acordo com a
verdadeira necessidade do paciente. As condutas fisioterapêuticas utilizadas são
técnicas manuais, posturais e cinéticas que podem ser realizadas de forma isolada
ou associada com outras condutas com os seguintes objetivos: mobilizar e eliminar
secreções pulmonares, melhorar a ventilação pulmonar, promover a reexpansão
pulmonar, melhorar a oxigenação e troca gasosa diminuir o trabalho respiratório,
diminuir o consumo de oxigênio, reeducar a musculatura respiratória, promover
independência
respiratória
funcional,
prevenir
complicações
e
acelerar
a
recuperação. (CARVALHO, 2004; SARMENTO, 2007)
O objetivo principal desse artigo é analisar as produções científicas atuais que
descrevem a respeito da TTRN, do perfil clínico de seus pacientes e o tratamento da
fisioterapia respiratória e pediátrica. Foram escolhidos 31 artigos, selecionados 18, e
foram descartados 13 artigos, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão do
trabalho. Dos artigos encontrados: 06 em inglês, 11 em português. Através do
presente estudo, foram encontrados relatos de como é feito o tratamento da
fisioterapia respiratória e pediátrica nos pacientes que sofrem de TTRN e a sua
importância, com objetivo de realizar a profilaxia desses RN’s. Nesses artigos
também foi verificado a importância e o grau de preocupação dos especialistas em
saber como tratar, prevenir complicações e promover melhor recuperação dos RN’s
acometidos por TTRN.
6
2 DESENVOLVIMENTO
Um estudo relatou que a TTRN em um grupo de 8 pacientes, 7 dos quais tiveram
parto vaginal a termo. Todas as crianças apresentaram ao nascimento,ou logo
depois gemidos, retrações e uma freqüência respiratória aumentada, que
inicialmente variavam entre 80 a 140 respirações por minutos, e os sintomas
persistiram por 2 a 5 dias. Essas crianças podiam ser diferenciadas de crianças com
outras doenças pulmonares agudas devido ao seu curso clínico e resultados dos
exames radiográficos. Apesar da causa exata de TTRN permanece desconhecida,
foi originalmente afirmado que crianças como TTRN tinham complacência pulmonar
reduzida por causa da ruptura tardia do líquido pulmonar no momento do
nascimento. Muitas literaturas apóiam a primeira hipótese de que a TTRN ocorre
devido a distensão dos espaços intersticiais por líquido, levando a retenção do ar
alveolar e complacência do pulmão diminuída. Desde a descrição original outros
autores afirmaram que a TTRN pode resultar de imaturidade leve do sistema
surfactante, a falta de fosfatidilglicerol em amostras de líquido amniótico obtidas de
crianças com TTRN apóia os últimos conceitos. (AVERY,1999)
TTRN é a causa mais freqüente de dificuldade respiratória nos primeiros dias de
vida e tem sido atribuído, inicialmente um retardo na absorção do líquido pulmonar
fetal. Tem sido levantada suspeita de que uma deficiência ou disfunção na produção
de surfactante esteja envolvida na patogênese da doença. O objetivo desse artigo é
quantificar os corpos lamelares e a função do surfactante, na aspiração do líquido
gástrico de RN’s a termo, nascidos de parto cesário, com diagnóstico clínico inicial
de TTRN, através da contagem dos corpos lamelares (CCL) e o teste das
microbolhas estáveis (TME). Foi realizado um estudo de caso-controle incluindo 42
pacientes com idade gestacional ≥ 37 semanas de gestação (21 com diagnóstico
clínico inicial de TTRN e 21 sem disfunção respiratória), todos nascidos de parto
cesário, tendo sido feito neste RN’s aspiração gástrica nos primeiros minutos de vida
para CCL e o TME, através do fluidificante (dithiothreitol) é possível fazer a leitura e
a avaliação da secreção gástrica. Os pacientes com TTRN e os do grupo controle
eram comparáveis no que refere ao peso ao nascer, idade gestacional, sexo e
escore de Apgar, na comparação entre os grupos a CCL e o TME foi relativamente
7
menor no grupo com TTRN. Os RN’s com TTRN que ficaram mais de 24 horas após
o nascimento em oxigênio tiveram uma CCL relativamente mais baixa em relação
aos que ficaram menos de 24 horas em uso de oxigênio. Os dados sugerem que
RN’s a termo com TTRN tem uma baixa produção de corpos lamelares associada, e
a redução na produção de surfactante, e que quanto maiores forem estas alterações
maiores são as chances da criança desenvolver a TTRN mais prolongada.
(MACHADO, 2009)
TTRN é uma doença autolimitada benigna respiratória que ocorre no período
neonatal imediato. O surfactante é uma substância l associada à proteína B(SP-B)
demonstrou ser o componente mais relevante da estrutura do surfactante
responsável pela a adaptação pós-natal imediata no pulmão do RN. Este artigo
trabalha com a hipótese de variações genéticas da proteína do surfactante B
(heterozigoto 121 ins intron 2 e mutação 4 polimorffismo) esta relacionada por
causar TTRN. Foi analisado o DNA gênomico de 83 neonatos saudáveis termo com
idade gestacional entre 37 e 41 semanas completas, com peso ao nascer de 541g a
3,325g e 75 neonatos que apresentavam TTRN com a mesma faixa etária de idade
gestacional já referida e com peso ao nascer de 435g a 3,091g, as avaliações foram
feitas por meio da amplificação, comprimento dos fragmentos e análise da
seqüência genética. A TTRN foi diagnosticada com base no sinais clínicos que são:
freqüência respiratória > 60 respirações por minuto, fração inspirada de oxigênio >
0,21 e os resultados radiológicos característicos dentro de menos de 24 horas após
o nascimento. Os RN’s com algumas infecções pulmonares e cardíacas,
malformações, asfixia pós-parto e RN’s de mãe diabéticas foram excluídos. No
grupo com TTRN a incidência de RN’s do sexo masculino foi de 68,4% e os partos
cesarianos foram relativamente maiores 68,4%. Não foi encontrada nenhuma
diferença estatística na freqüência de intron 4 e variações e mutações 121 ins2 SP-B
entre o grupo controle e o grupo com TTRN. O presente estudo pode concluir que o
polimorfismo do intron 4 e 121 heterozigoto ins2 e suas mutações não são
associadas a causa da TTRN. (TUTDIBI, 2003)
Em um artigo observaram que 36 RN’s portadores de TTRN, um terço dos casos
era nascido de parto cesariano, sendo a maior parte deles eletivo. (SUNDELL,1971)
8
Relacionando o tipo de parto e a ocorrência de TTRN, verifica-se que a maioria
dos bebês que apresentaram haviam nascido de parto cesário: 87,5% no grupo mais
velho e 83,3% no grupo mais jovem. A associação da TTRN com o tipo de parto
decorre do fato de, nos partos vaginais, a caixa torácica sofrer compressões durante
a passagem pelo canal de parto, o que auxilia a remoção do líquido pulmonar,
essencial para que se estabeleça o volume pulmonar neonatal, as características da
função pulmonar e, em última instância, a adaptação pulmonar do recém nascido.
(AVERY,1999)
Um estudo do tipo coorte prospectivo, observacional, exploratório e documental
com 107 pacientes que foram submetidas ao parto cesário eletivo, sendo excluídas
aquelas que entraram em trabalho de parto antes da cirurgia. Foi realizado com
objetivo de conhecer o índice de complicações maternas e fetais imediatas nas
cesáreas eletivas realizadas nos Hospital São João Batista de Criciúma no período
de janeiro a junho de 2008. Verificou-se que da 107 pacientes estudadas, 2 não
preencheram os critérios de inclusão, resultando em 105 pacientes na amostra. A
idade das pacientes variava de 27,3 anos, com idade mínima de 18 anos e idade
máxima de 41 anos. Com relação à idade gestacional, a média foi 38,5 semanas,
variando de 36 a 41 semanas. Neste estudo, foram observadas duas complicações
imediatas; sendo uma materna e uma fetal, das 105 pacientes submetidas à
cesárea, uma (0,95%) apresentou infecção puerperal, enquanto nos RN’s, um
(0,95%) apresentou TTRN. Este trabalho concluiu, que apesar do índice de
complicações imediatas maternas e fetais evidenciados nas cesáreas eletivas ter
sido de 0,95%, a cesárea eletiva não é um procedimentos isentos de risco. (ALBAN,
2009)
Neste artigo de caso controle com 67 neonatos que sofriam de TTRN e um grupo
controle de 167 neonatos que não apresentavam diagnóstico de TTRN. Esta análise
multivariada revelou que apenas a idade gestacional (menor que 38 semanas e
maior ou igual a 38 semanas) e o parto foram apontados como principais fatores de
risco para o RN desenvolver TTRN. (RISKIN, 2005)
A TTRN é uma ocorrência freqüente nos berçários, o seu quadro clínico já está
bem estabelecido e o seu curso é benigno. A sua etiologia, no entanto, ainda
venóclise intraparto poderia ocorrer para aumentar este excedente pulmonar. Foram
9
estudados 145 RN’s, sendo 57 no grupo teste (com uso de venóclise) e 88 no grupo
controle (sem uso de venóclise). Os RN’s foram incluídos ao acaso, sendo excluídos
os portadores de outras patologias. Do total, 22 RN’s apresentaram TTRN (15%),
sendo 15 RN’s com uma que foi significante (P < 0,1), não foi possível vincular
diferença ao volume infundado, em números percentuais os partos cesáreos tiveram
relevância nos casos de TTRN, porém se com significância estatística, O artigo pode
concluir que o uso da venóclise intraparto aumenta a freqüência da TTRN.
(TEIXEIRA, 1989)
Nesse estudo transversal, cujo objetivo foi analisar a idade materna como fator de
risco ou não, através da verificação de intercorrências na gestação, parto e
puerpério de primigestas com idade igual ou superior a 28 anos e das condições de
nascimento e alta de seus RN’s, comparado-as com o grupo de primigestas na faixa
etária de 20 a 27 anos. Foi realizado em Botucatu-SP, no período de janeiro de 1990
a junho de 1995. A análise estatística, discutida ao nível de 5% de significância, foi
realizada através da prova de Man-Whitney, Teste de Goodman avaliação do risco
relativo e risco relativo corrigido, através da técnica de Mantel-Haenszel. O estudo
concluiu que a idade materna igual ou superior a 28 anos não é um fator de risco
gestacional, puerperal e intra-parto mas, por outro lado, foi fator de risco, mesmo
após o tipo de parto controlado (cesário eletivo), para as seguintes intercorrências
perinatais: TTRN, cianose generalizada ao nascer e infecção neonatal. (PARADA,
1999)
Uma revisão de literatura realizada com 9 estudos analisou a relação entre o
parto cesário eletivo e a morbidade respiratória em RN de termo e pré-termos
limítrofe, concluiu haver um aumento no risco de morbidade respiratória em todos os
estudos analisados e a magnitude desta relação parece apresentar dependência
com idade gestacional, ocorrendo uma diminuição da morbidade com idade
gestacional maior que semanas. Neste mesmo trabalho foi mencionado outro artigo
que verificou que o sexo do RN (sendo masculino), prematuridade e parto cesário
sem ter tido trabalho de parto foram os maiores fatores de risco apontados em um
estudo retrospectivo realizado em um Hospital da Turquia com 95 RN’s com
diagnóstico de TTRN. O mesmo artigo relatou que embora os sintomas usualmente
regridam nas primeiras 48 horas, em alguns neonatos, a TTRN pode se prolongar
10
até o 5º dia de vida. Os autores recomendam a avaliação da freqüência respiratória
nas primeiras 36 horas por se tratar de uma medida útil para predizer a evolução da
TTRN, uma vez que pode evoluir para um quadro de maior severidade e requerendo
suporte ventilatório visto que o diagnóstico da TTRN pode se confundir com a
pneumonia congênita. (KASAP, 2008)
A gestação múltipla representa um dos maiores desafios ao manejo obstétrico por
estar associada a um pior prognóstico tanto materno quanto fetal. Esse artigo tem
como objetivo de analisar e comparar as complicações obstétricas e neonatais em
gemelares e em não gemelares nascidos no Hospital Universitário Regional de
Maringá (HURM) no período de janeiro de 2000 a julho de 2003. A amostra
estudada é composta por 50 gestações múltiplas e 2.229 gestações únicas. A
incidência de gemelares foi de 1 a cada 50 gestações e de trigemelares 1 a cada
1.250. A ocorrência do trabalho de parto prematuro, ruptura prematura de
membranas e diabetes gestacional foi significativamente maior em gemelares do
que em não gemelares. A principal complicação das gestações múltiplas neste
estudo foi à prematuridade, a qual costuma estar associada a outras condições e comorbidades como o baixo peso e muito baixo peso ao nascer, a doença da
membrana hialina (DMH), TTRN, distúrbios metabólicos, infecções e hipóxia
neonatal sendo responsável por um aumento no tempo de internação e maior
mortalidade desses lactantes. O ocorreram 6 óbitos em 50 gestações múltiplas,
sendo 3 intra-úteros e 3 neonatais. O artigo concluiu que, a gemelaridade está
associada a um risco maior de complicações tanto para a mãe quanto para o feto.
(CARDIM, 2005)
Muitos autores discutem sobre as desvantagens que sofre o gêmeo que nasce
por último, em relação às condições de seus nascimentos. Neste estudo foram
revistos 90 casos de partos gemelares ocorridos na Maternidade da Encruzilhada
(CISAM) em Recife, entre Janeiro de 1992 e Dezembro de 1993, com o objetivo de
comparar variáveis perinatais entre o 1º e o 2º gemelar. Foram pesquisados a
estática fetal, o canal de parto, o peso ao nascer, o Apgar do 1º e 5 º minutos, a
ocorrência de complicações neonatais como a doença da membrana hialina (DMH),
TTRN e infecção neonatal, e por fim, o prognóstico de cada um dos gemelares. Não
houve diferença estatisticamente significativa na incidência de apresentações não
11
cefálicas, parto cesariano, baixo peso ao nascer, APGAR < 7 no 1º e 5 º minutos ou
das complicações neonatais acima referidas. Não teve também diferença na
mortalidade perinatal entre os gêmeos. Os resultados sugerem ser iguais as
condições de nascimento dos gemelares de uma mesma gestação, devendo ser
prestada uma assistência igualmente apurada a ambos pela equipe de perinatologia.
(COSTA, 1998)
Em um estudo retrospectivo, descritivo e de coorte transversal, realizado com
objetivo de diagnosticar o crescimento intra-uterino restrito (CIUR) por meio do
índice ponderal de Rohrer e sua associação com morbidade e mortalidade neonatal
precoce. Foram incluídos 2.741 RN’s, sendo 2.053 casos de grávidas hígidas, 228
de pré-clâmpsia leve (PE), 52 com PE grave, 25 com PE que evoluiu para
eclâmpsia, 136 de ruptura prematura das membranas (RPM) e 247 de tabagista. O
índice ponderal (IP) de Rohrer foi calculado segundo a equação: IP= peso/estatura 3
x 100 e se utilizaram os valores 2,25 e 3,10 dos percentis 10 e 90 de Lubchenco. A
TTRN foi à complicação mais freqüente (8,3%) entre os assimétricos, seguindo da
asfixia (5,7%) e infecção (2,6%). A TTRN incidiu em 6,5% dos simétricos, seguindo
da asfixia (4,3%), síndrome de aspiração de mecônio (2,2%), hipoglicemia (2,2%) e
infecção (2,2%). O óbito neonatal foi semelhante entre os RN com CIUR e AIG,
ambos alcançaram cifra de 0,3%. O índice ponderal de Rohrer diagnosticou os
diferentes padrões de CIUR, os quais não seriam reconhecidos utilizando-se o peso
em função da IG. Os RN’s assimétricos apresentaram maior taxa de TTRN e de
asfixia, entretanto sem significância estatística em relação às demais modalidades
de CIUR. A taxa de óbito neonatal precoce foi semelhnate entre os RN assimétricos
e os AIG. (SANTOS, 2005)
No Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein em São Paulo foi realizado um
estudo retrospectivo, com objetivo de estabelecer uma utilidade para as medidas de
peso
e
comprimento
ao
nascer
na
identificação
de
algumas
doenças,
independentemente do conhecimento da idade gestacional. Foram estudados 8.397
nascidos vivos na Maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), no
período compreendido entre fevereiro de 1995 e janeiro de 1998. Peso e
comprimento dos RN’s, obtidos ao nascimento, permitiram o estudo da adequação
do peso por classe do comprimento e o índice peso/comprimento. Foram calculados
12
os percentis 10 e 90, os parâmetros obtidos entre os primeiros 4.634 RN’s foram
aplicados aos sucessivos 3.763 nascidos vivos, os RN’s foram classificados em
pequenos, adequados ou grandes, conforme estivessem abaixo, entre ou acima dos
percentis 10 e 90. Foram pesquisadores associações dessas variáveis com algumas
afecções neonatais mais freqüentes nessa população, através do teste qui quadrado
(p < 0,05). A adequação e índice mostraram-se significativamente associados à
seguintes afecções: asfixia, icterícia, hipoglicemia, hipomagnesemia, pneumonia
congênita, hipertensão pulmonar e sepse. O índice ainda se relacionou à síndrome
do desconforto respiratório, TTRN e persistência do canal arterial. As medidas de
peso e comprimento ao nascer são facilmente obtidas e podem discriminar RN’s de
risco para algumas das principais morbidades neonatais, independentemente do
conhecimento da idade gestacional. (BERTAGNON, 2003)
Este trabalho realizado pela Maternidade do Hospital Israelita Albert Einstein
(HIAE), São Paulo, com objetivo de comparar os fatores maternos e de
morbimortalidade, RN’s com peso subótimo (2.500 a 2.999g) RN’s com peso ao
nascer ≥ 3.000g, termo e adequado para a idade gestacional. Foram estudados
1.242 RN’s vivos com peso de nascimento entre 2.500 e 2.999g (Grupo I) e 4.907
recém-nascidos vivos com peso de nascimento ≥ 3.000g (Grupo II), termo,
gestações únicas, adequados para idade gestacional, de uma população de alta
renda. Características maternas e do RN foram analisadas comparativamente entre
os grupos. A freqüência de RN’s de peso subótimo na população estudada foi de
20,2%. Houve associação significativa no Grupo I com peso materno e índice de
massa corpórea pré-gestacionais, ganho de peso, altura, tabagismo e hipertensão
arterial. O boletim de Apgar de primeiro minuto, hipoglicemia neonatal, icterícia,
TTRN,
pneumonia
congênita
e
tempo
de
permanência
hospitalar
foram
significativamente diferentes entre os grupos (p < 0,05). Não houve relação
significativa entre os dois grupos para o boletim de Apgar de cinco minutos e
hipertensão pulmonar. Os dois grupos não diferiam quanto à mortalidade. A classe
socioeconômica não representou fator de risco para peso subótimo na população
estudada. Fatores genéticos e ambientais associaram-se ao peso subótimo,
afecções neonatais foram mais freqüentes entre esses RN’s. De acordo com esses
dados, esse grupo de recém-nascidos deveria merecer atenção especial da equipe
de saúde. (BOACNIN, 2008)
13
O objetivo desse trabalho é determinar qual tipo de parto tem aumentado a
incidência da TTRN, ao final da gestação de RN’s prematuros e a termos. Foram
verificados os casos de 85 RN’s no Hospital Universitário de Fatih, com diagnóstico
de TTRN no período de janeiro de 2006 a março de 2009. Os RN’s foram escolhidos
aleatoriamente, onde estes eram levados para a unidade de terapia intensiva
neonatal (UTIN) em grupos de 4 RN’s por vez. Na UTIN eram avaliados os seguintes
fatores tais como: tipo de parto (podendo ser cesariana com ou sem trabalho de
parto (CS), cesário eletivo (CS-ECS), vaginal), idade gestacional ao nascer, e outros
parâmetros considerados relevantes foram comparados entre os grupos de TTRN e
caso-controle.
Quarenta e cinco (53%) dos 85 RN’s prematuros com TTRN e 73
RN’s (86%) ao nasceram de parto de parto cesariano. Analise identificou que RN’s
nascidos de parto cesariano, do sexo masculino, com idade gestacional baixa eram
fatores de risco para aumentar a incidência de TTRN, e verificou que o parto cesário
eletivo com continuação da gestação até 38 semanas podem diminuir os riscos de
TTRN, foi constatado também que apenas o trabalho de parto antes da cesariana
não é suficiente para diminuir a freqüência de TTRN, mesmo após 37 semanas de
gestação, já no caso dos RN’s nascidos de parto vaginal foram menos propensos a
desenvolver TTRN em relação aos outros grupos já referidos. (DERBENT, 2010)
Foi realizado um estudo transversal em duas instituições hospitalares públicas da
cidade de São Paulo, com objetivo de verificar os fatores de risco e os sintomas da
TTRN, apontados pelas enfermarias de unidade de terapia intensiva neonatal e do
alojamento conjunto, ao avaliar a função respiratória do RN no período neonatal
imediato. Participaram do presente estudo 28 enfermeiras que responderam um
questionário montado com perguntas relacionadas às práticas de avaliação da
função respiratória do neonato. As enfermeiras consideram relevantes conhecer a
evolução do trabalho de parto, o tipo de parto e o Apgar ao avaliar a função
respiratória do neonato. Elas constataram a importância de encontrar os sinais
clínicos através da monitorização da freqüência respiratória, ausculta pulmonar,
avaliação do nível de desconforto respiratório utilizando o Boletim de SilvermanAndersen e a monitorização da saturação de oxigênio, são imprescindíveis para o
atendimento de pacientes com TTRN. (KIMURA, 2009)
14
Em um estudo coorte contemporâneo de base populacional, o objetivo foi avaliar
o efeito do trabalho de parto associado ao de se provocar uma TTRN em RN’s a
termo. Foram analisadas características perinatais dos RN’s a termo como idades
gestacionais maiores ou iguais há 37 semanas completas, que nasceram entre
janeiro de 2001 e dezembro de 2005, nos estados de Hesse e Sarre na Alemanha. E
de acordo com Classificação Internacional de Doenças a TTRN está 10º lugar como
distúrbio respiratório que acomete RN’s. O total de RN’s que participaram do estudo
foi de 275.459, mas só 239.971 preencheram os critérios de inclusão da idade
gestacional maior ou igual que 37 semanas completas, nascidos de gestação não
múltipla. Uma parte do grupo com 13.346 RN’s a termo foram admitidos para
cuidados neonatais e destes 1.423 RN’s foram diagnosticados com TTRN. A
incidência global de TTRN foi de 5,9 casos por mil nascidos vivos verificado neste
estudo coorte. Cesariana eletiva, baixa idade gestacional, sexo masculino e baixo
peso ao nascer estiveram associados com a TTRN, além disso, a ausência do
trabalho de parto está associada com maior risco e curso grave da TTRN em RN’s a
termo, com longa duração de oxigênio suplementar. (TUTDIBI, 2010)
No presente artigo observou-se 96 RN’s pré-termos que necessitaram de CPAP
nasal como suporte ventilatório inicial ou para desmame do respirador, com objetivo
de avaliar a eficácia e os problemas associados à aplicação do CPAP nasal. O
CPAP nasal foi aplicado em crianças com peso entre 480g e 245g , idade
gestacional corrigida de 24 a 39 semanas. Foi indicado por apnéia (12,5%),
membrana hialina (32,3%), pneumonia (4,2%), TTRN (22%) e desmame do
respirador (29%), sendo que neste caso, a indicação foi mais freqüente quanto
menor a criança (p<0,01). A mediana do tempo de permanência em CPAP foi de
60,3h. Após a instalação do CPAP nasal, houve melhora significativa da dificuldade
respiratória, que não se refletiu nos gases sangüíneos. A percentagem de crianças
com hiperemia nasal, sangramento nasal, que apresentaram distensão abdominal e
crianças alimentadas foi maior quanto mais fosse o tempo de aplicação do CPAP
nasal. As crianças com peso <1.000g apresentaram maior incidência de distensão
abdominal (p<0,01) e as entre 1.500 a 2.500g tiveram maior dificuldade de
permanecerem adequadamente conectadas ao CPAP nasal (p=0,04). O sucesso
com o CPAP nasal foi de 37%entre as crianças com peso <1.000g, de 59% entre
1.000 e 1.500g, e de 83% entre 1.500 e 2.500. O CPAP é uma boa opção para
15
suporte ventilatório de pré-termos, é uma terapêutica segura com complicações
geralmente tópicas, não impede que o paciente se alimente durante o seu uso e foi
um método de assistência ventilatória efetivo em 59% dos pacientes estudados.
(REGO, 2000)
Os RN’s acometidos por TTRN geralmente não apresentam hipersecreção
pulmonar, porém freqüentemente apresentam hiperinsuflação, sendo importante a
de desinsuflação pulmonar e posicionamento visando à melhora do padrão
respiratório do RN, essas condutas são geralmente realizadas pela fisioterapia. A
fisioterapia também utiliza outra conduta que é a oxigenoterapia que em alguns
casos não é suficiente para manter as trocas gasosas, por isso às vezes a
necessidade do uso de ventilação mecânica não invasiva, o CPAP nasal pode ser
utilizado com pressões moderadas, iniciando com pressão de 5 e 6 cmH 2O e FiO2
40% a 60% para evitar maior hiperinsuflação. A CPAP atuará desfazendo possíveis
atelectasias por compressão e impedindo o colapso das vias aéreas terminais
estabilizando-as. Todo esse procedimento deve fazer um monitoramento rigoroso,
para se evitar distúrbios principalmente em relação ao pH e à PCO 2. Se houver
ineficiência de todas essas medidas, intuba-se o RN e inicia-se a ventilação
mecânica invasiva, que também deve ser realizada com parâmetros mais próximos
dos valores fisiológicos. (AVERY, 1999; SARMENTO, 2007)
16
3 CONCLUSÃO
A TTRN é uma doença respiratória de caráter autolimitado, também conhecida
com SDR tipo II ou síndrome do pulmão úmido, é uma das patologias acomete os
RN’s com baixa idade gestacional, e ocorre devido ao retardo na absorção do líquido
pulmonar fetal após o nascimento. Uma das hipóteses mais aceita na etiologia da
TTRN é a do retardo na absorção do líquido pulmonar fetal pelo sistema linfático
pulmonar, de acordo com Avery e colaboradores, esse conceito tem sido aceito pela
maioria dos autores. O aumento desse fluído causa uma redução da complacência
pulmonar. De acordo com os autores e novas produções científicas utilizadas nesse
presente estudo, a alguns fatores de risco que tem contribuído de forma significativa
para causar a TTRN dentre esses fatores podem ser citados: baixo peso ao nascer,
idade gestacional menor ou igual há 37 semanas, cesariana eletiva sem a realização
do parto de trabalho e o sexo masculino, esses parâmetros foram os mais
apontados pelos autores.
Mas um dos autores citados afirmou que redução da produção ou ausência na
taxa de surfactante nos alvéolos pulmonares foi apontada como um novo fator
etiológico, isso porque na TTRN a uma diminuição significativa nos níveis de
fosfatidilglicerol no fluído pulmonar e no líquido amniótico e também níveis
fosfatidilcolina e fosfatidilinositol responsáveis pela produção de surfactante. Com a
especulação dessas hipóteses sobre a verdadeira causa da TTRN, os especialistas
cada vez mais empenhados em realizar novas pesquisas e estudos, não só para
tratar da TTRN, mas para a prevenção da doença. No caso do tratamento
fisioterapêutico os autores ainda relatam muito pouco a respeito do assunto, mas
fica um grande um incentivo para se realizar mais estudos sobre o tratamento da
fisioterapia na TTRN isso porque além dessa patologia ser fácil e com evolução
benigna do paciente é possível sim que a fisioterapia junto à equipe de profissionais
de saúde que cuidam desses RN’s façam um trabalho de orientação e prevenção
tanto para diminuir taxa de incidência da TTRN, como também para ajudar mães
dessas crianças, como elas podem se preparar melhor para ter seus filhos mais
saudáveis e sem complicações respiratórias.
17
THE CLINICAL PROFILE OF PATIENTS WITH TRANSIENT TACHYPNEA
NEWBORN.
ABSTRACT
Transient Tachypnea of the newborn (TTN), also known as respiratory distress
syndrome type II or wet lung syndrome is a disease that affects newborns with any
gestational age, usually having a benign course, and occurs due to delay in
absorption of fetal lung fluid after birth, followed by an improvement of 12 to 24 hours
of life. The clinical profile and treatment of pediatric respiratory therapy and in
patients suffering from TTRN are of great importance, because it’s the same goal is
to achieve prevention of these infants, measures to diagnose and mitigate the effects
of excessive maternal sedation and hydration of intrauterine asphyxia and cesarean
section. The main objective of this paper is to analyze current scientific studies that
describe about TTRN, reporting on the clinical profile and treatment of respiratory
therapy and pediatrics. This study was done through a literature review update, we
used scientific articles in English and Portuguese, published between 2000 to 2010,
which were collected in the following databases Scielo, Lilacs, Bireme, Medline, Pub
Med and Cochrane. A well as the library collection of Metropolitan Union of
Education and Culture (UNIME) and the Pontifical Catholic University of Rio Grande
of the South (PUCRS). 30 were chosen, but it was used 17 because the remaining
13 had no identification data complete and direct link with the main objective.
KEYWORDS: Newborn (NB) Transient Tachypnea of the Newborn (TTN), Clinical
Sings, Respiratory Therapy and Pediatric.
18
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
ALBAN, Elisa Simionato. et al. Cesárea Eletiva: Complicações Maternas e
Fetais. Arquivos Catarinenses de Medicina,. Criciúma-SC, v.38, n.1, p. 4548, 2009. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org. Acesso em: 3 de janeiro de
2011.
AVERY, G. B. et al. Neonatologia Fisiopatologia e Tratamento do RecémNascido. 4 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999.
BERTAGNON, José Ricardo Dias; SEGRE, Conceição Aparecida de Mattos;
COLLETTO, Glória Maria Dall. Relação entre peso e comprimento ao
nascimento para predizer afecções neonatais. São Paulo Med J,. São Paulo,
v.121, n.4, p.149-154, 2003. Disponível em: www.scielo.org/php/index.
Acesso em: 7 de janeiro de 2011.
BOACNIN, Maura Aparecida Prado Vaccari Villela; SEGRE, Conceição
Aparecida de Mattos. Recém-nascidos de peso subótimo de uma população
de alto nível socioeconômico. Einstein-HIAE,. São Paulo, v.6, n.2, p. 159165, 2008. Disponível em: regional.bvsalud.org/php/índex. Acesso em: 7 de
janeiro de 2011.
CARDIM, Hilton José Pereira. et al. Análise Retrospectiva da gestações
múltiplas no Hospital Universitário Regional de Maringá no período de Janeiro
de 2000 a Julho de 2003. Acta Sci. Health Sci,. Maringá-PR, v.27, n.1, p. 5761, 2005. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org. Acesso em: 4 de janeiro de
2011.
CARVALHO, W.B. et al. Cuidados Intensivos no Período Neonatal. São
Paulo: Sarvier, 1999.
CARVALHO, W.B. et al. Emergência e terapia intensiva pediátrica. 2 ed.
São Paulo: Atheneu, 2004.
COSTA, Hélio de L. F. F. et al. É Pior o Prognótico do Segundo Gemelar?
Rev Bras Ginecol Obstet,. Recife-PE, v.20, n.5, p. 261-264, 1998. Disponível
em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 4 de janeiro de 2011.
19
DERBENT, Aysel. et al. Transient Tachypnea of the Newborn: Effects of labor
and delivery type in term and preterm pregnancies. Arch Gynecol Obstet,.
Turquia, n.57, Apr 30, 2010. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
Acesso em: 17 de janeiro de 2011.
DINIZ, E.M.A. Manual de Neonatologia. Rio de Janeiro: Revinter, 1994.
KASAP, B. et al. Transient Tachypnea of the Newborn: Predictive Factor for
Prolonge Tachypnea. Pediatr Int,. Turquia, v.50, n.1, p. 81-84, 2008.
Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 5 de janeiro de
2011.
KIMURA, Amélia Fumiko. et al. Avaliação da Função Respiratória do RecémNascido no Período Neonatal. Rev Bras Enferm,. Brasília-DF. v.62, n.6, p.
850-855, 2009. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 5 de
janeiro de 2011.
KOPELMAN, B.I. et al. Diagnóstico e Tratamento em Neonatologia. São
Paulo: Atheneu, 2004.
MACHADO, Liane Unchalo. Avaliação da produção e função surfactante
através de teste de maturidade pulmonar aspirado gástrico de recémnascidos a termo com taquipnéia transitória. Dissertação de Mestrado.
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Porto Alegre-RS.
2009. Disponível em: http://tede.pucrs.br/tde_busca/arquivo. Acesso em: 7 de
janeiro de 2011.
MALUF, I.D. et al. Taquipnéia Transitória do Recém-nascido: Atualização.
Pediatr Mod, 2003.
PARADA, Cristina Maria Garcia de Lima; PÉLA, Nilza Teresa Rotter. Idade
Materna como Fator de Risco: Estudo com Primigestas na faixa etária igual
ou superior a 28 anos. Rev latino-am.enfermagem,. Ribeirão Preto-SP, v.7,
n.4, p. 57-64, 1999. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 3
de janeiro de 2011.
POLIN, R.A. et al. Neonatologia Prática. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas,
1996.
20
PIVA, J. P. et al. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro: Revinter,
2006.
REGO, Maria A. C; MARTINEZ, Francisco E. Repercussões clínicas e
laboratoriais do CPAP nasal em recém-nascidos pré-termo. J Pediatr,. Rio J,
v.76, n.5, p. 339-348, 2000. Disponível em: http://lilacs.bvsalud.org. Acesso
em: 6 de janeiro de 2011.
RISKIN, A. et al. Cesarean Section, Gestacional age Transient Tachypnea of
the Newborn: Timing is the key. Am J Perinatol,. Israel, v.22, n.7, p. 377-382,
2005. Disponível em: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 5 de janeiro
de 2011.
SANTOS, Adehilde Maria Martins; THOMAZ, Ana Claire Pimenteira; ROCHA,
José Elias Soares da. Crescimento intra-uterino restrito diagnosticado pelo
índice ponderal de Rohrer e sua associação com a morbidade e mortalidade
neonatal precoce. Rev Bras Ginecol Obstet,. Maceió-AL, v.27, n.6, p. 303309, 2005. Disponível em: www.scielo.org/php/index. Acesso em: 6 de janeiro
de 2011.
SARMENTO, G. J. V. et al. Fisioterapia Respiratória em Pediatria e
Neonatologia. Barueri: Manole, 2007.
SARMENTO, G. J. V. et al. Fisioterapia Respiratória no Paciente Crítico:
Rotinas Clínicas. 2 edição. Barueri: Manole, 2007.
SUNDELL, H. et.al. Studies on infants with type II respiratory distress
syndrome. Pediatrics, 1971.
SOMELLA, T.L. Neonatologia. 2 ed. . Porto Alegre: Artes Médicas, 1994.
TEIXEIRA, Antônio Lúcio. et al. Administração de líquidos intrapartos e
ocorrência de Taquipnéia Transitória Neonatal. Rev Med Bahia,. Bahia, v.30,
n.1, p. 21-23, 1989. Disponível em: cochrane.bsalud.org/cochrane. Acesso
em: 6 de janeiro de 2011.
21
TUTDIBI, Erol. et al. Transient Tachypnea of the Newborn (TTN): A role for
polymorphisms of surfactant protein B (SP-B) enconding gene? Klin Padiatr,.
Alemanha,
v.215,
n.5,
p.
248-252,
2003.
Disponível
em:
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed. Acesso em: 17 de janeiro de 2011.
TUTDIBI, Erol. et al. Impact of labor on outcomes in Transient Tachypnea of
the Newborn: Population-Based study. Pediatrics,. Alemanha, v.125, n.3, p.
577-583, 2010. Disponível em: pediatrics.aappublications.org/cgi. Acesso em:
17 de janeiro de 2011.