Índice
1
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
2
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos
Efeitos Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
3
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
4
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
Anexo I
Indicação de concentrado de hemácias fenotipados
Anexo II
Indicação de componentes celulares irradiados
Anexo III
Indicação de albumina humana
Anexo IV
Indicações de concentrado de plaquetas
Anexo V
Transfusão em Recém Nascidos (menos que quatro meses de vida)
Anexo VI
Indicação de concentrado de hemácias RhD positivo (D+)
em pacientes RhD negativos (D-)
Leitura Complementar
Guías para la transfusión de sangre y sus componente
Leitura Complementar
Manual de
Orientações
para uso de
hemocomponentes
e derivados
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A Hemoterapia moderna se desenvolveu baseada no preceito racional
de transfundir-se somente o componente que o paciente necessita, baseado
em avaliação clínica e/ou laboratorial, não havendo indicações de sangue total.
A maioria das padronizações de indicação de hemocomponentes está baseada
em evidências determinadas através de análise de grupos de pacientes, nunca
devendo ser empíricas ou baseadas somente na experiência do profissional
médico envolvido. As indicações básicas para transfusões são restaurar ou
manter: a capacidade de transporte de oxigênio, o volume sangüíneo e a
hemostasia.
Devemos ressaltar que as condições clínicas do paciente, e não
somente resultados laboratoriais, são fatores importantes na determinação das
necessidades transfusionais. Sabemos também que apesar de todos os
cuidados, o procedimento transfusional ainda apresenta riscos (doença
infecciosa, imunossupressão, alo-imunização), devendo ser realizado somente
quando existe indicação precisa e nenhuma outra opção terapêutica.
Como o procedimento transfusional apresenta risco potencial, a decisão
deve ser compartilhada pela equipe médica com o paciente ou seus familiares,
se o mesmo não tiver condição de entendimento, os riscos devem ser
discutidos e todas as dúvidas devem ser esclarecidas. Em situações
relacionadas com crenças religiosas existem orientações específicas que
devem ser discutidas com o médico hemoterapêuta do serviço.
Qualquer orientação quanto à conduta para transfusão de determinados
hemocomponentes através da determinação de critérios, protocolos ou guias
de utilização (guidelines) nem sempre levam em consideração variações e
características individuais dos pacientes, portanto, estas orientações não
devem ter a intenção de suplantar a avaliação criteriosa e individualizada do
profissional médico envolvido com o tratamento do paciente que leva em
consideração situações clínicas particularizadas e/ou especiais, porém, devem
servir como orientação básica no processo decisório.
A seguir apresentaremos as indicações de cada hemocomponente
disponível.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
4
Concentrado de Hemácias
A transfusão de concentrado de hemácias (CH) tem como objetivo
restabelecer a capacidade de transporte de oxigênio e a massa eritrocitária,
portanto, sua indicação está relacionada com o comprometimento da oferta de
oxigênio aos tecidos, causada pelos níveis reduzidos de hemoglobina.
Indicações: Nas anemias, a capacidade de transporte de oxigênio
reduzida é compensada por:
−
aumento
no
débito
cardíaco
(elevação
da
freqüência
cardíaca
principalmente);
−
aumento na quantidade de 2,3 - DPG (2,3 – difosfoglicerato) das hemácias
que leva a um desvio da curva de dissociação de oxigênio da hemoglobina. Em
conseqüência deste aumento observamos uma maior oferta desse nível
tecidual.
Apesar destas alterações compensatórias há casos que estas são
insuficientes. Nesses casos está indicada a reposição da massa eritrocitária
através da transfusão de concentrado de hemácias (CH).
Não há evidências que seja necessário transfundir um paciente para se
obter níveis “normais” de hemoglobina no pré-operatório. Estudos revelam que
grupos de pacientes com hematócrito em torno de 25% não apresentaram
maior morbidade ou mortalidade pós-operatória.
Pacientes
portadores
de
miocardiopatia
isquêmica
submetidos
recentemente a revascularização se beneficiam com níveis de hemoglobina de
10,0 g/dL, estes estudos demonstram uma redução da morbidade e
mortalidade no período pós-operatório imediato.
Não
encontramos
justificativa
para
manutenção
dos
níveis
de
hemoglobinas acima de 10g/dL em pacientes oncológicos submetidos a
procedimentos quimioterápicos e/ou radioterápicos, sempre a indicação deve
ser a presença de sinais de descompensação clínica. Alguns estudos
demonstram que em situações específicas de pacientes em tratamento
radioterápico de grandes massas tumorais, níveis mais levados de
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
5
hemoglobina potencializam a formação de radicais livres melhorando o efeito
da radioterapia. Estes estudos não demonstram resultados clínicos evidentes,
porém existe uma possibilidade teórica desta ação benéfica, portanto
aconselha-se manter níveis de hemoglobina entre 9,0 e 10,0 g/dL nestas
situações, mesmo na ausência de sinais objetivos de descompensação clínica.
Nas hemorragias agudas, a reposição inicial deve ser com cristalóide
e/ou substitutos sintéticos do plasma. O uso de concentrado de hemácias fica
reservado para perdas sanguíneas estimadas superiores a 30% da volemia
(aproximadamente 1.500mL).
Armazenamento: o CH deve ser armazenado a temperaturas
constantes de +2 a +6oC, em câmaras de conservação específicas para esta
finalidade. Se coletados com CPDA-1 como anticoagulante podem ser
utilizados até 35 dias após a coleta. Soluções de conservação contendo
estabilizadores de membrana eritrocitária permitem o armazenamento por até
42 dias como SAG-manitol e ADSOL®.
Orientações
para
transfusão:
Os CHs devem ser infundidos
preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico, utilizando “scalps”
ou cateteres de calibre superior a 19 e 20, respectivamente. O tempo de
infusão deve ser de 90 a 120 minutos (min), não devendo permanecer a
temperatura ambiente por mais de 6 horas, portanto o tempo de infusão não
deve ser superior a 4 horas. Em situações especiais como em pacientes
portadores de sobrecarga volêmica ou doença cardíaca grave com insuficiência
cardíaca congestiva, o tempo de infusão pode ser mais longo, porém
respeitando o limite máximo de 4 horas.
Critérios para transfusão de concentrado de hemácias:
−
Ht ≤ 15% ou Hb ≤ 5,0 g/dL com anemia crônica e sem sinais de hipóxia
tecidual;
−
Ht ≤ 21% ou Hb ≤ 7,0 g/dL com anemia aguda e sem sinais de hipóxia
tecidual e sem fatores agravantes;
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
6
−
Ht ≤ 27% ou Hb ≤ 9,0 g/dL em pacientes portadores de arteriosclerose
cardiovascular sem angina (frequentemente pacientes idosos) e clinicamente
estáveis;
−
Ht ≤ 27% ou Hb ≤ 9,0 g/dL em pacientes portadores de doença
pulmonar crônica ou aguda, com pO2 inferior a 80 mmHg;
−
Ht ≤ 27% ou Hb ≤ 9,0 g/dL em pacientes com quadros de isquemia
tecidual aguda ou aumento do consumo de oxigênio pela condição clínica;
−
Ht ≤ 30% ou Hb ≤ 10,0 g/dL em pacientes portadores de miocardiopatia
isquêmica no período pós-operatório imediato de cirurgia de revascularização;
−
hemorragias agudas (perda sangüínea superior a 10 mL/kg de peso em
uma hora).
Podemos citar como fatores que comprometem a oferta de oxigênio:
presença de doenças pulmonar grave, aterosclerose, insuficiência miocárdica
ou outra doença cardíaca, ou que elevam o consumo de oxigênio: sepsis,
trauma grave, pós-operatório de cirurgias de grande porte. Outras condições
especiais podem existir e a decisão de indicação de transfusão de CH deve ser
discutida com o médico hemoterapêuta.
Crianças com idade inferior a 14 anos: Deve-se prescrever o volume
a ser transfundido (mL). Para se obter um incremento no hematócrito de 7 10% ou 2 a 3g/dL da hemoglobina, deve-se transfundir 10 mL/kg de peso.
As indicações de CH em recém nascidos (RNs) e pacientes cirúrgicos
serão discutidas separadamente por possuírem características específicas.
Concentrado de Hemácias Modificado:
CH Lavadas com salina:
A lavagem promove uma redução de 60 - 80% dos leucócitos e mais de
95% do plasma existente na unidade de CH.
Indicações: Nos pacientes portadores de deficiência seletiva de IgA,
de
hemoglobinúria
paroxística
noturna
(HPN)
quando
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
7
forem
ser
transfundidas unidade não ABO idênticas e nos casos de pacientes que
apresentam reações alérgicas relacionadas a proteínas plasmáticas.
Não é eficaz na profilaxia da sensibilização leucoplaquetária.
Armazenamento: +2 - +6oC, por 24 horas após a lavagem pelo risco de
contaminação microbiana pela utilização de sistema aberto para lavagem com
solução fisiológica.
CH Pobre em Leucócitos
Os Concentrados de Hemácias Pobre em Leucócitos (CH-PL) são
produzidos utilizando sistemas de coleta que permitem a retirada da camada
leucocitária (sistema top-and-botton). Este componente caracteriza-se por uma
baixa contaminação leucocitária (redução de cerca de 80% dos leucócitos
contaminantes) mantendo em torno de 107 a 108 leucócitos por unidade e um
menor volume de plasma. Esta leucorredução e redução do conteúdo de
plasma leva a uma redução da ocorrência e intensidade dos sintomas de
RFNH e de reações alérgicas, respectivamente.
Indicações: Nos pacientes com antecedentes de RFNH ou reações
alérgicas (um ou dois episódios anteriores) associadas a transfusões de CH.
CH Desleucocitado
Obtidos através do uso de filtros de 3a geração (poliester ou algodão),
com redução de pelo menos 99,9% dos leucócitos contaminantes. Este
procedimento é suficiente para a redução do risco de aloimunização contra
antígenos
leucocitários
(HLA
e
HNA)
associado
à
transfusão.
A
desleucocitação também reduz a ocorrência de aloimunização contra antígenos
plaquetários (HPA), porém de maneira menos eficaz.
Indicações: nos casos onde há necessidade de profilaxia da
sensibilização contra antígenos leucocitários como: anemia aplástica grave,
renais crônicos candidatos a transplante de rim cadáver, portadores de anemia
crônica em regime de transfusão regular (anemia aplástica, doença falciforme,
talassêmicos, portadores de síndrome mielodisplásica, etc), candidatos a
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
8
transplante de medula óssea e nos pacientes que mantêm reação febril não
hemolítica (RFNH) mesmo com uso de CH-PL.
A desleucocitação, por reduzir o número de células nucleadas
contaminantes nos CHs, também reduz o risco de transmissão de doenças
infecciosas por agentes intra-nucleares, portanto deve ser utilizada com o
objetivo de reduzir a transmissão de infecção pro citomegalovírus (CMV) em:
recém
nascidos,
transfusões
intra-útero
e
transfusão
em
pacientes
imunossuprimidos com sorologia não reagente para CMV (IgM e IgG
negativas).
Armazenamento: se utilizado sistema fechado (sistema de conexão
estéril ou desleucocitação com filtros in line) o mesmo do componente original.
Se o método de desleucocitação utilizar sistema aberto, validade de 24 horas
se mantido em condições ideais de armazenamento.
CH Irradiado:
Os hemocomponentes celulares são irradiados com utilizando radiação
gama com a finalidade de inativar células imunocompetentes viáveis
contaminantes dos CHs, fazendo deste modo profilaxia da doença transplante
versus-hospedeiro
associada
a
transfusão
(GVHD-TA).
A
capacidade
proliferativa destas células é abolida com dose mínima de 2.500 Rads, sem
alterar significativamente a função dos componentes, porém estes ainda
mantêm as propriedades antigênicas possibilitando a sensibilização contra
antígenos leucocitários.
Indicações (anexo I):
−
Obrigatórias: imunodeficiências congênitas do tipo celular, transfusões
intra-uterinas, transfusões de recém-nascidos (RNs) prematuros (menos 28
semanas e/ou baixo peso menor 1.500g), ex-sangüíneotransfusões de RNS
(independente da idade gestacional no parto), pacientes após o início do
condicionamento para transplante de medula óssea (TMO) até a completa
suspensão da imunossupressão, portadores de anemia aplástica grave sob
terapêutica com soro anti-linfocítico ou ciclosporina e na transfusão de
componentes celulares obtidos de parentes de 1o grau (pais e irmãos).
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
9
−
Relativas: portadores de linfoma de Hodgkin e não Hodgkin, de
leucemias agudas ou crônicas e tumores sólidos pós-quimioterapia com drogas
citotóxicas em altas doses (ARA-C e MTX principalmente) ou análogos da
purina, pacientes pós transplante de órgãos sólidos (rim, fígado, coração/
pulmão) em uso de drogas imunossupressoras (principalmente ciclosporina e
globulinas anti-linfocíticas).
Armazenamento: As mesmas do CH “standard”, não existe risco para
os profissionais. A irradiação leva a uma lesão das hemácias, portanto a
validade do CHs deve ser reduzida.
CH Fenotipadas
O programa de utilização destes CHs é chamado “Programa de
Hemácias Fenotipadas”, consiste na utilização de CH tipados para antígenos
de outros sistemas além do ABO para pacientes sensibilizados ou
profilaticamente. Os sistemas mais imunogênicos são o Rh, Kell, Duffy e Kidd.
Indicações (anexo II): o objetivo é evitar que os pacientes transfundidos
cronicamente sejam aloimunizados contra antígenos eritrocitários. É indicado
nos portadores de talassemia, de anemia falciforme em programa de
transfusão regular, de anemia aplástica e de síndrome mielodisplásica.
Pacientes
já
aloimunizados
apresentam
um
maior
risco
de
aloimunização (chamados de bom respondedor), portanto é recomendável que
se faça a profilaxia para outros sistemas eritrocitários.
Programa profilático: recomenda-se utilizar CH fenotipadas para os
seguintes antígenos:
−
C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya, Fyab (sistema Duffy), Jka,
Jkb (sistema Kidd), Dia (sistema Diego), S,s (sistema MNS): em portadores
anemia falciforme;
−
C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell), Fya (sistema Duffy), Jka
(sistema Kidd), Dia (sistema Diego): hemoglobinopatias hereditárias (exceto
anemia falciforme), doença de membrana eritrocitária ou deficiência enzimática
em programa de transfusão crônica, portadores de anemia hemolítica
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
10
autoimmune com fenotipagem e/ou genotipagem conclusivas, receptores
crônicos de transfusão de CHs com aloimunização prévia (anticorpos imunes e
clinicamente significativos) – com dois ou mais anticorpos identificados;
−
C,c,E,e (sistema Rh), K, k (sistema Kell): síndromes mielodisplásicas,
anemia aplástica grave, doença mieloproliferativa crônica (por exemplo: LMC,
LMMC, mielofibrose, etc.), hemoglobinúria paroxística noturna, aplasia pura de
série vermelha, telanjectasia hereditária hemorrágica, receptores crônicos de
transfusão
de
CHs
com
aloimunização prévia (anticorpos imunes e
clinicamente significativos) – com somente um anticorpo identificado.
Armazenamento: as mesmas condições que para CH “standard”. É
necessária uma programação para estas transfusões, pois às vezes não temos
à disposição unidades adequadas.
Recomendações Gerais
−
Recomenda-se a utilização de CHs com menos de 15 dias de
armazenamento nas seguintes situações: portadores de insuficiência renal
crônica em diálise, transfusões maciças (> 10 unidades de CH em 24 horas),
pacientes em terapia intensiva com suporte ventilatório, cirurgias cardíacas
com circulação extra-corpórea ou outras situações onde a oferta de oxigênio
deve ser ideal ou potencializada;
−
Em transfusões de pequenos volumes (recém-nascidos) é recomendada a
utilização de sistema de aliquotagem em sistema fechado com o objetivo de
reduzir exposição;
−
ou
Não está contra-indicada a utilização de CH conservados em SAG-manitol
ADSOL®
em
RNs
ou
pacientes
pediátricos
exceto
sanguíneotransfusão.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
11
para
ex-
Plasmas e Derivados
Constitui a porção líquida do sangue e apresenta 3 funções básicas:
manter efeito oncótico do sangue, mediar a coagulação e a fibrinólise e
propriedades anti-sépticas.
Plasma Fresco Congelado
O plasma fresco congelado (PFC) é preparado de doações de sangue
total ou obtido por procedimentos de aférese. Este último método não é
autorizado em nosso país, exceto em situações especiais. O volume pode
variar de 150 a 400 mL, dependendo da forma de obtenção. O plasma é
congelado rapidamente (em até 6 horas após a coleta) atingindo uma
temperatura inferior à –30oC com o objetivo de manter a atividade de todos os
fatores de coagulação próxima ao normal.
Indicações:
Deficiência de um único fator de coagulação: Nesta situação só deve
ser utilizado se não tivermos a disposição produto purificado (hemoderivado),
pois este possui maior segurança. Essas situações são pouco freqüentes e a
indicação de reposição deve estar sempre associada à presença de
sangramento ou risco deste na realização de procedimento invasivo. Também
existe indicação de uso de PFC em situações de risco trombótico como no
caso da deficiência de fator XI (FXI).
Deficiência múltipla de fatores da coagulação: Esta indicação deve
sempre estar associada à presença de sangramento ou de risco aumentado
para este. Como exemplos, podemos citar: insuficiência hepatocítica grave,
coagulação intravascular disseminada, transfusão maciça, etc.
O comprometimento da hemostasia acontece quando a deficiência do
fator ou fatores da coagulação for severa, resultando numa atividade inferior a
30 – 40%. Esta deficiência corresponde a uma avaliação laboratorial com
TP/RNI e/ou TTPa/R maior ou igual a 1,6 – 1,8 ou TP/AP inferior a 30%.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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Situações mais freqüentes de indicação:
−
coagulopatia intravascular disseminada (CID) com sangramento;
−
reversão imediata dos efeitos dos dicumarínicos (anticoagulação oral
por antagonizar a vitamina K e diminuir a síntese dos fatores II, VII, IX e X), por
sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;
−
púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e síndrome hemolítico
urêmica (SHU) como produto para reposição nas plasmaféreses terapêuticas;
−
doença hepática grave com deficiência de fatores de coagulação severa
em presença de sangramento ou necessidade de procedimento cirúrgico;
−
reposição de fatores de coagulação em situações de transfusão maciça;
−
deficiência de antitrombina - III (AT-III).
Não deve ser utilizado somente para expansão volêmica, nem como
suporte nutricional.
Armazenamento: -20 a -30oC, por 1 ano, descongelado a 37oC protegido da
exposição a água do banho-maria, infundido em 30 - 60 minutos, não
permanecer a temperatura ambiente por mais de 2 horas.
Dose:
−
Ataque: doses de 10 a 15 mL/kg de peso, EV em infusão rápidas 30 a 60
minutos, parecem corrigir significativamente a deficiência dos fatores de
coagulação
restabelecendo
a
hemostasia.
No
caso
preparo
para
procedimentos invasivos, deve-se aguardar 1 hora para realizar procedimento,
não sendo necessário o controle laboratorial pré-procedimento. Nas situações
de transfusão maciça com deficiência de fatores de coagulação comprovada
laboratorialmente deve-se utilizar esta dose.
−
Manutenção: doses de manutenção só estão indicadas nos casos de
perpetuação das causas de consumo (por exemplo CID) ou do
sangramento, após a utilização da dose de ataque. A manutenção de ser de
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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20 a 30 mL/kg de peso/dia dividido em 3 ou 4 doses, durante período
necessário. Atenção: considerar peso ideal do paciente.
Somente transfundir pré-procedimento invasivo e/ou cirúrgico se
TTPa/R ou TP/RNI for superior a 1,6 - 1,8.
A reposição não é necessária, independente do resultado TP/RNI e/ou
TTPa/R, se o paciente não estiver sangrando ou não houver a necessidade de
procedimento cirúrgico e/ou invasivo.
Orientações
para
transfusão:
o
PFC
deve
ser
infundido
preferencialmente em acesso venoso exclusivo, periférico, utilizando equipos
que contenham filtros de 170 – 200 μm. A punção venosa pode ser feita com
“scalps” ou cateter de pequeno calibre. O tempo de infusão deve ser de 30 a 60
minutos, não devendo permanecer a temperatura ambiente por mais de 2
horas.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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Crioprecipitado
Componente obtido a partir do plasma fresco congelado (PFC). Contém
aproximadamente 50% do Fator VIII (70 - 80 UI), 20 - 40% do Fibrinogênio (100
- 350 mg), algum Fator XIII e fibronectina presentes originalmente na unidade
de PFC. O Crioprecipitado (CRIO) contém tanto a fração coagulante quanto a
de von Willebrand do Fator VIII.
Objetivo: Reposição de Fator VIII, fator XIII e Fibrinogênio.
Indicações: As indicações deste do CRIO estão previstas em
regulamento técnico da ANVISA (Resolução RDC No23 de 24 de janeiro de
2002). Deve ser utilizado:
−
repor fibrinogênio em pacientes com hemorragia e déficit isolado
congênito ou adquirido de fibrinogênio, quando não se dispuser do concentrado
purificado (hemoderivado) e dosagens inferiores a 70 - 100 mg%;
−
repor fibrinogênio em pacientes com coagulopatia intravascular
disseminada (CID) e graves hipofibrinogenemias (inferiores a 70 - 100 mg%);
−
repor fator XIII em pacientes com hemorragias por déficit deste fator,
quando não se dispuser do concentrado purificado (hemoderivado);
−
repor fator de von Willebrand (fvW) em pacientes portadores de
doença de von Willebrand (dvW) que não têm indicação de DDAVP ou não
respondem ao uso do mesmo, apenas quando não se dispuser de concentrado
de fvW ou de concentrados de fator VIII ricos em multímeros de fvW.
A utilização em situações não previstas acima deve se comunicada
ao responsável técnico do serviço, para posterior notificação a Vigilância
Sanitária.
Armazenamento: -20 a -30o C, por 1 ano, deve ser descongelado a 37o
C protegido da exposição a água do banho-maria e administrado em até 2
horas após o descongelamento.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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Dose: Usualmente 1U / 10kg de peso, dose diária, se dosagem de
fibrinogênio inferior ou igual a 100 mg% e com sangramento clínico. Não se
deve realizar reposição empírica (sem dados laboratoriais). Nos casos de
doença de von Willebrand deve-se utilizar protocolo específico de tratamento
dependendo da gravidade do sangramento. O tempo de infusão deve ser de 30
a 60 minutos.
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Albumina Humana
A albumina é uma proteína presente em grandes concentrações no
plasma humano e á principal responsável pela manutenção da pressão
coloidosmótica. Além desta função ela também está associada ao transporte
de substâncias vitais e a inativação de substâncias tóxicas. Dois terços da
albumina corposral está no compartimento extravascular. Na prática clínica
atual a indicação mais freqüente é nas reposições volêmicas quando está
contra-indicado o uso de cristalóides ou substitutos sintéticos do plasma.
Indicações (anexo III):
−
em doentes portadores de síndrome nefrótica insuficiência hepatocítica
grave, enteropatias perdedoras de proteína e grandes queimados onde haja
hipoproteinemia aguda com comprometimento hemodinâmico (hipotensão,
choque), queda da filtração glomerular (oligúria) ou alteração da função renal
(elevação das dosagens de creatinina);
−
em situações de reposições volêmicas agudas com refratariedade ao
uso de cristalóides;
−
no tratamento de ascites volumosas refratárias, preferencialmente na
reposição de paracenteses volumosas (superior a 5 litros drenados);
−
na profilaxia ou tratamento de síndrome hepatorenal associado a
peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes cirróticos;
−
na reposição volêmica em grandes queimados;
−
reposição volêmica em procedimentos de plasmaférese terapêuticas;
−
para preenchimento (priming) da bomba de circulação extracorpórea
(CEC) em cirurgias cardíacas;
Armazenamento: 4oC, por até 5 anos, infusão em 30 - 60 minutos.
Disponível comercialmente a 20% (hiperosmolar) ou 4% (iso-osmolar).
−
Albumina 20% - 50ml - 10g / frasco
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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−
Albumina 4% - diluir - 5 frascos (250ml) em 750 ml de SF 0,9%.
Dose: a dose a ser utilizada depende do déficit de volume estimado,
lembrando que um frasco de albumina humana a 20% corresponde a uma
expansão volêmica de 200 a 250 mL. Nas paracenteses volumosas, preconizase a reposição de 5 a 10 g de albumina por litro de ascite drenado (por
exemplo: drenado 6 litros → 3 a 6 frascos). Nas PBE utilizar: dose inicial: 1 g/
kg de peso ideal do paciente e manutenção de 2 a 4 frascos/dia.
Em outras situações: administrar 1 - 2 frascos, EV, em 30 - 60 minutos,
1 ou 2 vezes ao dia ou em maior quantidade se necessário. Nunca repor
albumina em níveis séricos superiores a 2,0g/l, nível em que pressão
coloidosmótica é adequada.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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Concentrado de Plaquetas
O concentrado de plaquetas (CP) pode ser obtido a partir de unidade
individual de sangue total (CP unitárias) ou por aférese, coletadas de doador
único. Cada unidade de CP unitárias contém aproximadamente 5,5 x 1010
plaquetas em 50 - 60 mL de plasma, já as unidades por aférese contém 3,0 x
1011 plaquetas em 200 - 300 mL de plasma (correspondente a 6 - 8U de
plaquetas unitárias). Em toda transfusão de plaquetas deve-se levar em conta
os benefícios e os riscos de estimulação antigênica contra antígenos do
sistema HLA e HPA que leva a refratariedade a transfusões subsequentes
(principalmente após 20 - 30 doadores diferentes).
Desta forma, dependendo do objetivo final pode ser proposta a seguinte
recomendação:
Transfusões
terapêuticas
(contagem
desejada
superior
a
40.000/μL):
−
adultos > 55Kg de peso – dose mínima de 6,0 X 1011 (8-10 U de CP
unitárias e 1-1,5 U CP obtidas por aférese)
−
pacientes 15-55Kg de peso – dose mínima de 3,0 X 1011 (4-6 U de CP
unitárias e 0,5-1 U CP obtidas por aférese)
−
crianças < 15Kg – dose de 5-10 mL/Kg
Transfusões profiláticas (contagem desejada superior a 25.000/μL):
−
adultos > 55Kg de peso – dose mínima de 4,0 X 1011 (6-8 U de CP
unitárias e 1 U CP obtidas por aférese)
−
pacientes menores – dose 1U de CP unitárias para cada 10-15Kg de
peso
Porém, a dose de plaquetas pode ser calculada de maneira mais
detalhada ou precisa, identificando-se o incremento plaquetário desejado (IP) e
levando-se em conta a volemia sanguínea (VS) e o seqüestro esplênico
estimado (aproximadamente 33%), utilizando-se para isso a fórmula abaixo:
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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Dose (x109) = IP x VS / F onde:
IP – incremento plaquetário desejado (x109/L)
VS – volemia sanguínea (L)
F – fator de correção (0,67)
Administração e avaliação de rendimento transfusional
O tempo de infusão da dose de CP deve ser de aproximadamente 30
minutos (min) em pacientes adultos ou pediátricos, não excedendo a
velocidade de infusão de 20-30 mL/Kg/hora. A avaliação da resposta
terapêutica a transfusão de CPs deve ser feita através de nova contagem das
plaquetas 1 hora (h) após a transfusão, porém, a resposta clínica também deve
ser considerada. Em pacientes ambulatoriais a avaliação laboratorial 10 min
após o término da transfusão pode facilitar a avaliação da resposta e possuí
resultados comparáveis. Dois indicadores podem ser calculados e são úteis no
acompanhamento da eficácia transfusional principalmente em transfusões
profiláticas:
1.
Recuperação plaquetária – R (%)
R = IP x VS x 100 / dose (x109)
onde:
IP – incremento plaquetário desejado (x109/L)
VS – volemia sanguínea (L)
2.
Incremento corrigido da contagem (ICC)
ICC = IP x SC / dose (x1011)
onde:
IP – incremento plaquetário desejado (x109/L)
SC – superfície corporal (m2)
Utilizando estes indicadores, define-se como uma transfusão de CPs
eficaz resultados de R(%) superiores a 30% em 1 h e a 20% em 20-24 hs após
a transfusão ou de ICC superiores a 7,5 em 1 h e a 4,5 – 5,0 em 20-24 hs.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
20
Esta avaliação é útil na prática clínica para o diagnóstico de refratariedade
plaquetária.
Indicações de transfusão de Concentrado de Plaquetas
Basicamente, as indicações de transfusão de CP estão associadas a
plaquetopenias desencadeadas por falência medular, raramente indicamos a
reposição
em
plaquetopenias
por
destruição
periférica
ou
alterações
congênitas de função plaquetária.
I. Plaquetopenias por falência medular
A discussão inicial que surge quanto a indicação de transfusão de CP
em pacientes portadores de plaquetopenias associadas a falência medular
(doenças hematológicas e/ou quimio e radioterapia) refere-se a utilização de
transfusões profiláticas. Nas situações de plaquetopenias por tempo
determinado, freqüentemente associadas a métodos terapêuticos para
doenças oncológicas ou onco-hematológicas, como quimioterapia, radioterapia
e transplante de células progenitoras hematopoiéticas, indica-se a transfusão
profilática se contagens inferiores a 10.000/μL na ausência de fatores de risco
e se inferiores a 20.000/μL na presença de fatores associados a eventos
hemorrágicos como febre (>38oC), manifestações hemorrágicas menores
(petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro
(GVHD – graft versus host disease), esplenomegalia, utilização de medicações
que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos),
hiperleucocitose (contagem maior que 30.000/mm3), presença de outras
alterações da hemostasia (por exemplo, leucemias promielocítica aguda) ou
queda rápida da contagem de plaquetas.
Alguns trabalhos identificam duas situações especiais: a primeira,
pacientes pediátricos toleram contagens plaquetárias mais baixas, definindo-se
como critério de indicação de transfusão de CP contagens inferiores a 5.000/μL
em pacientes estáveis, e em segundo, pacientes adultos portadores de
tumores sólidos teriam maior risco de sangramento quando submetidos a
quimio e/ou radioterapia associado a necrose tumoral, sendo indicado
transfusão de CP se contagens inferiores a 20.000/μL.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
21
E situações em que a plaquetopenia por falência medular tem um
caráter
crônico
(por
exemplo,
anemias
aplástica
grave,
síndrome
mielodisplásica, etc.), os pacientes devem ser observados sem transfusão de
CP, esta estaria indicada profilaticamente somente se contagens inferiores a
5.000/μL ou se inferiores a 10.000/μL na presença de manifestações
hemorrágicas.
II.
Distúrbios associados a alterações de função plaquetária
Pacientes portadores de alterações da função plaquetária raramente
necessitam de transfusões de CPs. Nas situações de disfunções congênitas
como trombastenia de Glanzmann (deficiência congênita da GPIIb/IIIa),
síndrome de Bernard-Soulier (deficiência da GPIb/IX), síndrome da plaqueta
cinza (deficiência dos grânulos alfa), etc. a ocorrência de sangramentos graves
é pouco freqüente. A recomendação terapêutica é de transfusão de CPs pré
procedimentos cirúrgicos ou invasivos e no caso de sangramentos após
utilização sem resultados de outros métodos como agentes antifibrinolíticos e
DDAVP (1-deamino-8-D-arginina vasopressina).
Freqüentemente, em pacientes submetidos a procedimentos cardíacos
cirúrgicos, com utilização de circulação extracorpórea por tempos superiores a
90-120 min, a função plaquetária pode estar comprometida, por mecanismos
associados a ativação plaquetária, desencadeando sangramento difuso intraoperatório, nesta situação, mesmo com contagens superiores a 50.000/μL, está
indicado a transfusão de CPs.
III.
Três
Plaquetopenias por destruição periférica
situações
mais
freqüentes
e
de
importância
podem
ser
caracterizadas neste grupo, onde temos um consumo aumentado e/ou
destruição por mecanismos imunes das plaquetas:
Transfusão maciça: espera-se uma contagem inferior a 50.000/μL se
aproximadamente duas volemias sangüíneas forem trocadas do paciente,
nesta situação recomenda-se a transfusão de CPs se a contagem for inferior a
50.000/μL e se inferior a 100.000/μL na presença de alterações graves da
hemostasia, trauma múltiplo ou de sistema nervoso central;
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
22
Coagulopatia intravascular disseminada (CID): esta situação a
reposição de plaquetas e fatores de coagulação é desencorajada, pois, não há
evidências de efeitos benéficos profilaticamente, porém, em presença de
sangramentos, mesmo que sem gravidade no momento, deve-se iniciar a
reposição de fatores de coagulação (PFC) e de CPs objetivando contagens
superiores a 20.000/μL;
Plaquetopenias imunes: a mais freqüente forma de plaquetopenia
imune é a púrpura trobocitopênica imune (PTI), associada a presença de autoanticorpos antiplaquetas, nesta situação a transfusão de CPs é restrita a
situações de sangramentos graves, que coloquem em risco a vida dos
pacientes. A terapêutica de reposição deve ser agressiva e sempre associada
a formas de tratamento específico como altas doses de corticóides e
imunoglobulina.
IV.
Procedimentos
cirúrgicos
ou
invasivos
em
pacientes
plaquetopênicos
Existe uma grande variedade de dados associados a indicações de
transfusão de CP em pacientes plaquetopênicos submetidos a procedimentos
cirúrgicos ou invasivos, porém, a dificuldade de comparação entre os trabalhos
leva a uma dificuldade de definição de critérios conclusivos. Existe um
consenso que contagens superiores a 50.000/μL são suficientes para a maioria
dos casos, exceto, para procedimentos neurocirúrgicos e oftalmológicos onde
níveis mais elevados são exigidos (superiores a 80.000 a 100.000/μL). A tabela
a seguir demonstra diferentes critérios de indicação para transfusão de CP em
situações cirúrgicas específicas que podem ser utilizados como orientação de
conduta. Cabe ainda ressaltar que nestes procedimentos a habilidade do
profissional que executa o mesmo é relevante na ocorrência de complicações.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
23
Indicação de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos
Condição
Punção lombar para coleta de líquor ou
quimioterapia
pacientes pediátricos
pacientes adultos
Biópsia e aspirado de medula óssea
Nível Desejado (/μL)
superior a 10.000/μL
superior a 20.000/μL
superior a 20.000/μL
Endoscopia digestiva
sem biópsia
superior a 20.000 – 40.000/μL
com biópsia
superior a 50.000/μL
Biópsia hepática
superior a 50.000/μL
Broncoscopia com instrumento de fibra
óptica
sem biópsia
superior a 20.000 – 40.000/μL
superior a 50.000/μL
com biópsia
Cirurgias de médio e grande porte
superior a 50.000/μL
Cirurgias oftalmológicas e neurológicas
superior a 100.000/μL
V.
Situações especiais
Compatibilidade ABO
As plaquetas possuem antígenos ABH na sua superfície e níveis de
expressão variáveis individualmente. Existem evidências que a transfusão de
CP ABO-incompatíveis reduz em aproximadamente 20% o incremento da
contagem pós transfusional e parece ser mais relevante quando os títulos de
anticorpos naturais presentes no receptor são elevados associado a alta
expressão do correspondente antígeno nas plaquetas do CP, situação esta
pouco freqüente. O significado clínico da transfusão de CP ABO-incompatível
parece pouco relevante. Contrariamente, existem evidências que a transfusão
de CP ABO-incompatíveis desenvolva refratariedade de causa imune associada a aloimunização - com maior freqüência quando comparado com
transfusões de plaquetas ABO-idênticas. Em resumo, deve-se preferir
transfusões de CP ABO-compatível, porém, se esta não for possível, optar por
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
24
transfusões
de
unidades
ABO-incompatíveis
em
pacientes
que
não
necessitarão de suporte crônico.
Compatibilidade RhD
A aloimunização contra o antígeno RhD está associada a contaminação
por hemácias dos CPs. Alguns estudos demonstram a ocorrência desta
aloimunização em aproximadamente 10% dos pacientes RhD-negativos
transfundidos com CPs RhD-positivos, esta é menos freqüente em pacientes
onco-hematológicos e pediátricos e nos que recebem CPs obtidos por aférese
(menor contaminação por hemácias) e pode ser evitada utilizando-se
imunoprofilaxia anti-D (imunoglobulina anti-D).
Contra-indicações
Duas situações clínicas possuem contra-indicação formal para a
transfusão de CP a menos que ocorra sangramento grave, colocando em risco
a vida do paciente, estas são: púrpura trobocitopênica trombótica (PTT) e
plaquetopenia induzida por heparina (PIH). Esta contra-indicação se deve a
associação com a piora do quadro clínico dos pacientes ou complicações
tromboembólicas.
Resumo das Indicações (anexo IV):
Plaquetopenias por falência Medular: transfundir quando contagem:
−
inferior a 10.000/mm3 sem fatores de risco;
−
inferior a 20.000/mm3 em presença de fatores de risco;
−
inferior a 30.000/mm3 para realização de pequenos procedimentos
cirúrgicos (biópsias exceto biópsia hepática e renal, acesso venoso central,
coleta de líquor);
−
inferior a 50.000/mm3 para procedimentos cirúrgicos de médio e grande
porte;
−
inferior a 100.000/mm3 para neurocirurgias e em pacientes pós
procedimento com circulação extra-corpórea.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
25
Os fatores de risco associados a sangramentos em pacientes
plaquetopênicos são: esplenomegalia, febre e/ou sepse, uso de medicações
(anfotericina, vancomicina, globulinas anti-linfocíticas) e GVHD.
Plaquetopenias por consumo periférico: (púrpura trombocitopênica
imune, hiperesplenismo, CID). A transfusão de CP é extremamente ineficaz,
deve-se realizá-la somente se houver sangramento com risco de vida, sempre
na vigência de tratamento da causa de base. Evitar transfundir CPs em
portadores de PTT e plaquetopenia induzido por heparina.
Armazenamento: a temperatura ambiente (22oC ± 2oC), por 5 dias, em
agitação contínua, infundido em 30 minutos.
Dose
As plaquetas contidas numa unidade de CP unitária, em condições
ideais, deve elevar a contagem em 5.000 a 10.000/μL em um receptor com 6075Kg. As unidades de CP obtidas por aférese permitem transfundir
quantidades maiores de plaquetas em volumes ainda toleráveis. Considera-se
como dose padrão, 4-8 unidades de CP unitárias que corresponde a 3,0 a 6,0
x1011 plaquetas para pacientes adultos. Em caso de pacientes pediátricos, 10
mL/Kg de peso em neonatos e crianças pequenas e 1U/10Kg de peso em
crianças maiores.
Em situações em que a resposta à transfusão é inadequada por causas
não imunes, doses elevadas de CP parecem ser ineficientes. Modelos
matemáticos demonstram que a resposta à transfusão depende do tamanho do
paciente e da contagem inicial, portanto, estes parâmetros devem ser utilizados
na escolha da dose a ser transfundida.
Nunca transfundir empiricamente, sempre se deve realizar o controle
laboratorial. Em caso de situações excepcionais, com sangramentos graves,
doses maiores podem ser necessárias.
Temos a disposição concentrados de plaquetas modificados:
−
CP irradiados: profilaxia da doença transplante-versus-hospedeiro
associada à transfusão (GVHD-TA);
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
26
−
CP desleucocitados: profilaxia de aloimunização contra antígenos
leucocitários (HLA e HNA) e da reação febril não hemolítica (RFNH).
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
27
Fatores de Coagulação Concentrados
Fator VIII:
Obtido a partir de um “pool” de plasma humano, com pureza variável e
submetido a processo de inativação viral ou através de técnicas de produção
de proteínas recombinantes. Indicado no tratamento de manifestações
hemorrágicas ou em uso profilático em procedimentos fisioterápicos ou
cirúrgicos em pacientes portadores de hemofilia A.
Fator IX:
Apresenta as mesmas características do fator VIII, deve ser utilizado no
tratamento de hemofílicos B.
CPPA: (Complexo Protrombínico Ativado)
Constituído de ativadores e precursores dos fatores de coagulação
vitamina K dependentes, inclusive os fatores VIII e X ativados. Está indicado
em pacientes portadores de altos títulos de inibidor do fator VIII ou IX.
Fator VII ativado:
Obtido através de técnicas de produção de proteínas recombinantes.
Utilizado como alternativa na terapêutica dos pacientes hemofílicos portadores
de inibidores e que não respondem adequadamente ao CPPA.
Antitrombina III: (AT III)
Derivado obtido de “pool” de plasma humano submetido à inativação
viral, utilizado no tratamento da deficiência congênita de AT III, patologia
associada a fenômenos trombóticos.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
28
Orientações para transfusão de
hemocomponentes e derivados
Os hemocomponentes devem ser transfundidos utilizando-se equipos
específicos
para
sangue
que
possuem
filtros
de
170
a
200μ.
O
acompanhamento do procedimento deve ser feito objetivando a detecção
precoce de sinais e sintomas associados a reações transfusionais e estes se
presentes devem sempre ser notificados e devidamente investigados.
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Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
29
Manual de
orientação
para diagnóstico
e tratamento dos
Efeitos Adversos
Imediatos
relacionados
à Transfusão
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Reações Transfusionais
Os efeitos adversos das transfusões de sangue e hemoderivados são
inevitáveis, porém os benefícios deste procedimento devem superar os riscos.
Os sinais e sintomas mais freqüentes são: mal-estar, tremores, calafrios, febre
(superior a 1oC), sudorese, palidez cutânea, mialgia, taquicardia, taquipneia,
cianose, náuseas, vômitos, etc. Lembramos ainda que estes sinais e sintomas
são inespecíficos, isto é, para definição do tipo de reação transfusional (RT) é
necessário a investigação laboratorial e o seguimento clínico do paciente.
Os efeitos adversos podem ser:
REAÇÕES HEMOLÍTICAS
A. Reação hemolítica aguda ou intra-vascular
Esta reação hemolítica é mediada por anticorpos definidos como
completos (da classe IgM ou IgG que fixam e ativam a via do complemento).
Os sinais e sintomas são imediatos e predominam a febre, mal estar, dor
muscular, taquipnéia e hipotensão. Encontramos complicações freqüentes
como: insuficiência renal aguda (IRA), coagulopatia intra-vascular disseminada
(CID) e insuficiência respiratória aguda. Os exemplos mais freqüentes são os
casos incompatibilidade ABO e hemólises desencadeadas pelo anticorpo antiJka.
B. Reações hemolíticas tardia ou extra-vascular
A hemólise extravascular inicia-se 7 a 10 dias após a transfusão de
hemácias incompatíveis e é mediada por anticorpos incompletos (classe IgG).
O sinal mais freqüente durante a infusão do hemocomponente é febre;
tardiamente
temos
icterícia,
colúria
e
hepato-esplenomegalia.
Laboratorialmente detectamos o teste da antiglobulina humana (Coombs direto)
positivo. Os exemplos mais freqüentes são os anticorpos anti-D, -E, -C, -K e Fya. A prevenção é feita através de um programa de hemácias fenotipadas e
transfusões compatíveis para os antígenos mais imunogênicos.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
31
REAÇÕES NÃO HEMOLÍTICAS
A.
Reação febril não hemolítica (RFNH)
É a reação transfusional mais freqüente ocorrendo em 3-4 % de todas as
transfusões de componentes celulares e em até 10% das transfusões de
pacientes politransfundidos. Está relacionada com a presença de anticorpos
contra antígenos leucocitários (principalmente do sistema HLA), anticorpos
estes da classe IgG, desenvolvidos por aloimunização prévia (partos,
transfusões). Provavelmente ocorre liberação de interleucinas (IL-1β, IL-6, IL-8
e TNFα). Recentemente tem-se descrito a ocorrência deste tipo de reação em
componentes desleucocitados, provavelmente nestes casos a febre ocorre por
mediadores
imunológicos
acumuladas
durante
o
armazenamento
do
componente. O quadro clínico caracteriza-se por febre podendo estar
acompanhado de calafrios, tremores, cianose ou outros sintomas. Se houver
recorrência deste tipo de reação deve-se utilizar componentes pobre em
leucócitos ou desleucocitados. A avaliação laboratorial é realizada através do
teste de reatividade contra painel de linfócitos (técnica de linfocitotoxicidade)
para a pesquisa de anticorpos anti-leucocitários.
B. Reações alérgicas
Este tipo de reação transfusional é a segunda mais freqüente. Podem
ser
reações
urticariformes
localizadas
na
região
de
infusão
do
hemocomponente ou generalizados caracterizando-se pela presença de
urticária, edema palpebral e/ou labial e eritema, freqüentemente sem febre. Ou
então, reações mais graves definidas como anafilactóides onde encontramos
além dos sinais citados, hipotensão, dispnéia, chiadeira e diarréia. Ocorrem
pela presença de anticorpos contra produtos solúveis do plasma dos
componentes, geralmente contra formas polimórficas de proteínas séricas
como IgG, albumina, haptoglobina, transferrina, C3, C4, entre outras. Algumas
evidências demonstram que este tipo de reação pode ser desencadeada pela
transfusão de componentes que contenham altos níveis de anafilatoxinas (C3a
e C5a) ou histamina. Frente a este tipo de reação, o uso de componentes
isento de plasma (Ex.: componentes lavados) e/ou administração de antihistamínicos é indicada.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
32
Reações muito mais graves podem ocorrer, com quadro clínico
dramático, de início precoce, cursando com hipotensão refratária e choque
acompanhado de perda da consciência, neste caso é denominado choque
anafilático. Geralmente é desencadeado pela presença de anticorpos contra
alergênicos transfundidos como drogas ingeridas pelo doador (penicilina, sulfas
e
aspirina)
ou
substâncias
químicas
presentes
no
componente
(formaldeído,oxido de etileno, plastificantes). Outro mecanismo envolvido é a
presença de anti-IgA em receptores deficientes desta classe de imunoglobulina
(aproximadamente 1:1.000 - 1:8.000 população) ou anti-IgA sub-classe ou alotipo específico em pacientes com níveis séricos normais de IgA. Em ambos os
casos é necessário exposição prévia. Nestes casos é necessário o uso de
componentes lavados ou obtidos de doadores deficientes de IgA .
C.
Lesão pulmonar aguda associada à transfusão (TRALI –
transfusion related acute lung injury)
Esta reação transfusional é dependente da presença de leucoaglutininas
potentes no plasma de doadores contra antígenos dos leucócitos dos
receptores. A infusão destes componentes leva a formação de leucoagregados que se depositam principalmente em microcirculação pulmonar,
com ativação do complemento (liberação das frações C3a e C5a do
complemento) levando a lesão endotelial com alteração de permeabilidade
capilar e edema pulmonar intersticial, comprometendo deste modo, as trocas
gasosas no pulmão. A insuficiência respiratória aguda ocorre precocemente, e
não se observa sinal de sobrecarga volêmica. Ao contrário dos pacientes com
sobrecarga circulatória, os pacientes com esta reação apresentam pressão
venosa central normal e baixa pressão pulmonar. A maioria dos pacientes
(80%) demonstra melhora clínica em 48-96 horas com lesão pulmonar
tipicamente transitória, portanto apesar da a manifestação clínica ser
freqüentemente dramática, ela é auto limitada. É necessário suporte
respiratório intensivo.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
33
D. Contaminação microbiana
Esta reação transfusional é extremamente rara, predominando em
transfusões de concentrado de plaquetas. Alguns fatores críticos estão
envolvidos como: antecedentes do doador (bacteremia), desinfecção do local
da flebotomia, manipulação e armazenamento dos componentes e utilização de
insumos (bolsas de coleta de sangue) submetidos a procedimentos
inadequados de esterilização. O quadro clínico é muito grave, predominando
hipertermia severa (temperaturas corporais superiores a 39oC) podendo evoluir
para choque, insuficiência renal aguda, coagulopatia intravascular disseminada
e óbito (em até 70% dos casos).
O fator associado à gravidade do quadro clínico é a capacidade de
produção de endotoxinas da bactéria contaminante, esta endotoxina é um
potente ativador dos macrófagos que secretam citocinas como o fator de
necrose tumoral (TNF), interleucina-1β (IL-1β), IL-6 e IL-8. Estes mediadores
imunes são responsáveis provavelmente pela maioria dos sintomas e sinais
associados ao choque séptico. Este tipo de reação esta mais frequentemente
associada a transfusão de concentrado de plaquetas com período de
armazenamento longo (4 ou 5 dias) porém são reações leves na maioria dos
casos apresentando-se como RFNH. Já as reações associadas a transfusão de
concentrado de hemácias são mais graves com mortalidade elevada.
Antibioticoterapia de largo espectro e suporte intensivo são as condutas
necessárias.
E. Sobrecarga volêmica
Este tipo de reação é secundária a hipertransfusão em pacientes com
reserva cardíaca diminuída, a sobrecarga volêmica desencadeada pela
transfusão desencadeia um edema pulmonar agudo secundário a insuficiência
cardíaca congestiva (ICC). As manifestações clínicas mais freqüentes são
dispnéia, cianose, taquicardia e aumento da pressão arterial, geralmente
algumas horas a pós a transfusão. Está mais freqüentemente associada à
transfusão de concentrado de hemácias e sua prevalência é desconhecida,
pois freqüentemente não é notificada. O tratamento é o mesmo utilizado em
outras causas de ICC.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
34
Reações não hemolíticas tardias
A. Reação transplante versus hospedeiro relacionado a transfusão
A reação transplante versus hospedeiro relacionada a transfusão pode
ocorrer em pacientes susceptíveis devido a presença de linfocítos viáveis nos
hemocomponentes.
Esta
forma
relacionada
à
transfusão
tem
uma
manifestação aguda iniciando-se 2 a 30 dias após a transfusão. Apresenta
quadro clínico exuberante com: febre, eritema cutâneo máculo-papular,
pancitopenia, hepatite, diarréia importante, e freqüentemente evolui para óbito
(mortalidade de 90 a 100%). A irradiação dos componentes é a única maneira
de fazer a profilaxia desta grave reação adversa.
B. Hemossiderose secundária
Cada transfusão de concentrado de hemácias contém 250mg de ferro e,
portanto pacientes transfundidos cronicamente (portadores de síndromes
mielodiaplásicas, talassemia major e anemia falciforme) evoluem com acúmulo
de ferro no sistema retículo endotelial.
C. Infecciosas
Várias doenças podem ser transmitidas por transfusão de componentes
sangüíneos como sífilis, hepatites virais, infecção por citomegalovirus, SIDA,
etc.
D. Púrpura pós-transfusional
Evento raro, relacionado com a presença de aloanticorpos contra
antígenos do sistema plaquetário (HPA) que se comportam como autoanticorpos.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
35
Conduta diagnóstica
1.
Esta conduta tem por objetivo identificar a causa da reação transfusional
bem como detectar as possíveis repercussões clínicas no paciente e a
futura conduta transfusional. Conduta padrão frente a sinais ou sintomas
de reação transfusional:
2.
Suspender infusão de sangue ou hemocomponentes;
3.
Manter acesso venoso com solução isosmolar (infusão de grande volume);
4.
Examinar cuidadosamente todas as etiquetas, rótulos e registros, conferir a
identificação do paciente;
5.
Hidratar o paciente (solução fisiológica a 0.9%) e controlar os dados vitais
periodicamente (pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura e
diurese);
6.
Comunicar
ao
laboratório
de
imunohematologia
que
preparou
o
componente a ocorrência de reação transfusional, reencaminhando o
componente suspenso e novas amostras do paciente para novo estudo
(repetição dos exames pré-transfusionais e realização de exames
complementares);
7.
Colher exames laboratoriais conforme avaliação inicial (hemoculturas,
coagulograma, dosagens de Hb/Ht, de bilirrubinas, de eletrólitos,
avaliação da função renal, etc.);
8.
Registrar no prontuário do paciente a reação transfusional e sua evolução.
Nos casos de RTs relacionadas com transfusões de Concentrado de Hemácias
(CH), alguns exames laboratoriais devem ser realizados no paciente e
na unidade devolvida ao laboratório de compatibilidade:
9.
Re-determinação do grupo sangüíneo ABO e Rh do paciente (amostra pós
reação) e da unidade de CH;
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
36
10. Repetição da Pesquisa de anticorpos anti-eritrocitários e da prova cruzada,
se possível utilizando-se técnicas mais sensíveis (amostra pós-reação);
11. Teste direto da antiglobulina (Coombs direto) (amostra pós-reação).
12. Cultura para agentes microbianos do hemocomponentes e diferentes
temperaturas (22oC e 37oC);
Exames
complementares
podem
ser
necessários
para
melhor
caracterização da RT ou seguimento do paciente como: avaliação de função
renal
ou
metabólica,
gasometria
arterial, coagulograma, pesquisa de
hemoglobinúria, etc.
Se o hemocomponente envolvido for concentrado de plaquetas e houver
a presença de febre, tremores, calafrio e/ou mialgia, é necessária a realização
de cultura do CP e se disponível a pesquisa de anticorpos contra leucócitos no
soro do paciente (pesquisa de anticorpos anti-HLA).
No caso de manifestação alérgicas com rush cutâneo, prurido,
broncoespasmo, etc. associado à transfusão de CPs, plasma fresco congelado
ou crioprecipitado, somente é necessário a dosagem de IgA e/ou haptoglobina
nos casos graves.
Tratamento das Reações Transfusionais
Reação febril não hemolítica
−
cloridrato de meperidina: 10-20 mg EV para tremores severos (não utilizar
em pacientes pediátricos), 1 amp=2mL=100 mg;
−
paracetamol 750 mg VO ou 10 mg/Kg/dose em pacientes pediátricos, ou
dipirona 1amp EV ou 15 mg/Kg/dose como antipirético.
Reação alérgica
Reações alérgicas:
−
cloridrato de difenidramina 5-10 mg, EV, infusão lenta;
Reiniciar transfusão lentamente após ceder sintomas.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
37
Reações anafilactóides:
−
interromper imediatamente a transfusão;
−
manter acesso venoso e expansão volumétrica com SF 0,9%;
−
se apresentar urticária ou angioedema: cloridrato de difenidramina 10
mg, EV, infusão lenta;
−
se apresentar broncoespasmo: aminofilina (6 mg/kg dose) EV seguido
por dose de manutenção de 0,5-1,0 mg/kg/hora;
−
se insuficiência respiratória: cateter de 02 nasal;
Não reiniciar a transfusão.
Reações anafiláticas (choque anafilático):
−
interromper imediatamente a transfusão;
−
manter acesso venoso com SF 0,9% ;
−
adrenalina 0,4 a 0,5 mL IM de uma solução 1:1.000
−
se apresentar:
−
hipotensão refratária: adrenalina (0,5 mg -5ml de uma solução 1:10.000)
EV de 5-10 minutos e dopamina 2-50 μl /kg/minuto);
−
broncoespasmo: Aminofilina (6 mg/kg dose) EV seguido por dose de
manutenção de 0,5-1,0 mg/kg/hora ou succinato de hidrocortisona: 500mg ou
em pacientes pediátricos 5 – 10 mg/Kg/dose EV 6/6 horas.
−
manutenção de vias aéreas e se necessário I.O.T.
Nunca reiniciar a transfusão.
Obs.: o uso de corticosteróides via endovenosa não é eficaz no evento
agudo. Seu efeito máximo ocorre entre 6-12 horas e seu principal papel é na
profilaxia de outras reações.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
38
Todos os pacientes com reação anafilactóide ou anafilática devem ser
observados em média por 6 horas.
Lesão Pulmonar Aguda associada à Transfusão (TRALI)
−
suporte respiratório e se hipoxemia severa I.O.T. e ventilação mecânica, se
necessário FiO2 100%;
−
agentes vasopressores se hipotensão severa;
−
corticoesteróides têm papel marginal;
−
não existe indicação do uso de diuréticos.
Reação Transfusional Hemolítica Intra-vascular
Nestes casos temos destruição das hemácias transfundidas e uma
seqüência de respostas neuroendócrinas, ativação do complemento, efeitos na
coagulação e efeitos mediados por citocinas. O processo é auto limitado com
duração média de 48 horas. O prognóstico depende da eficácia do controle
clínico e do grau de comprometimento renal.
O tratamento depende da quantidade
de sangue incompatível
transfundido, a especificidade do anticorpo e da severidade clínica da reação.
Tratamento vigoroso da hipotensão e manutenção de fluxo sangüíneo renal
adequado são princípios básicos assim como acesso venoso calibroso
(preferencialmente por veia central), monitorização periódica de dados vitais
(2/2 horas ou a critério do intensivista) e internação em UTI.
a. complicações renais:
−
baixas doses de dopamina EV (1-5 μg/kg/min);
−
manter pressão arterial e débito urinário: adulto 3-4 litros/24 horas e
crianças: 2- 3 mL/kg/hora;
−
uso de diuréticos: furosemida 10 mg = 1amp 4-6x/dia (manter diurese no
mínimo em 100mL/hora);
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
39
b. complicações pulmonares:
−
monitorização da função pulmonar (RX de tórax e gasometria arterial);
−
oxigenoterapia (O2 5 litros/min), se necessário ventilação mecânica;
c. coagulopatia intravascular disseminada:
−
se fenômenos hemorrágicos: PFC 10 – 15 mL/kg dose de ataque e 20-30
ml/kg dia como manutenção. Se plaquetopenia grave (<20.000/mm3 ) com
sangramento: CP manter contagens acima de 40.000/μL.
Contaminação Microbiana
O diagnóstico é feito através da suspeita clínica, inspeção visual da
bolsa que frequentemente apresenta alteração da cor, coágulos ou hemólise e
através da coloração de Gram no conteúdo restante da unidade transfundida. É
indispensável a realização de culturas em meios aeróbios e anaeróbios. O
diagnóstico é confirmado quando o mesmo organismo é encontrado na
hemocultura do receptor e na cultura do restante do componente transfundido
ou nos outros componentes da mesma doação. Se na for possível esta
confirmação o evento deve ser considerado provável.
−
interrupção imediata da transfusão com manutenção do acesso venoso
com infusão de SF 0,9%;
−
iniciar antibioticoterapia imediatamente mesmo antes do isolamento da
bactéria. Se através da coloração de Gram for positiva usa-se antibioticoterapia
específica. Entretanto se o resultado da coloração não fornecer a informação
necessária amplia-se o espectro do tratamento através da combinação entre
antibióticos com cefalosporinas de terceira geração associadas ou não a
aminoglicosídeos;
−
iniciar reposição volêmica mesmo que não exista hipovolemia evidente,
num ritmo de 500 mL em 30 minutos. Optar por colóides em pacientes idosos,
desnutridos ou cardiopatas, ou quando reposição cristalóide inicial não tiver
sucesso. A pressão arterial e a volemia devem permitir diurese acima de 30
mL/hora;
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
40
−
não se obtendo pressão arterial sistólica superior a 90mmHg em 30
minutos, iniciar o uso de drogas vasoativas (dopamina ou noradrenalina);
−
suporte ventilatório se necessário;
−
disfunções orgânicas, distúrbios ácido-básicos, alterações hidroeletrolíticas
e da coagulação devem ser tratadas especificamente.
Sobrecarga Volêmica (Edema agudo de pulmão)
−
interromper transfusão imediatamente;
−
elevar o decúbito para redução da pressão venosa e consequentemente da
pré-carga além da facilitação da movimentação diafragmática;
−
corrigir hipoxemia: oxigênio úmido que é melhor administrado através de
máscara facial. A correção da hipoxemia é seguida da diminuição da pressão
arterial pulmonar média com melhora do débito cardíaco;
−
melhorar capacidade venosa com diuréticos de alça como furosemide na
dose de 40-60 mg EV (4-6 ampolas). Esses diuréticos reduzem a pré-carga
antes de induzir a diurese;
−
aliviar a ansiedade causada pelo desconforto respiratório: meperidina 2mg
EV a cada 2 minutos (1 amp = 2 mL = 100 mg);
−
se manutenção dos sintoma: flebotomia 250 mL;
−
se choque circulatório ou arritmias cardíaca potencialmente fatais que
exijam cardioversão: I.O.T
Em casos de pacientes suscetíveis (por exemplo, idosos com doença
cardíaca congestiva), os componentes devem ser divididos em alíquotas
mantendo-as estocadas em condições ideais para uma transfusão mais lenta
(em 4 a 6 horas). O volume de infusão deve ser de no máximo 1 mL/kg/hora.
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
41
Prevenção das Reações Transfusionais Evitáveis
Das reações febris não hemolíticas:
−
uso de componentes celulares desleucocitados (CH e CP desleucocitados)
preferencialmente pré-armazenamento
−
uso de paracetamol 750 mg VO 30 min, antes da transfusão, como
medicação profilática, tem poucas evidências na literatura, porém pode ser
uma alternativa na ausência do hemocomponente adequado.
Das reações alérgicas urticariformes:
−
cloridrato de difenidramina 10 mg EV, infusão lenta;
−
no caso de transfusões de CH pode ser utilizado CH lavadas.
Das reações alérgicas anafilactóides ou anafiláticas:
−
excluído deficiência de IgA e reações de repetição: CH lavadas e as
transfusões de CP e PFC devem ser administrada criteriosamente;
−
um único episódio: deve-se descartar a existência de anticorpos anti-HLA,
transfusão com alérgenos, transferência passiva de IgE e coincidência com
reação alérgica do paciente. A próxima transfusão deve ser seguida
cuidadosamente e se não houver recorrência, manter transfusões com
componentes não modificados;
−
transfusão de plasma e plaquetas ou concentrado de hemácias sem
possibilidade de lavagem com recorrência de reações anafilactóides ou
anafiláticas: pré-medicação com succinato de hidrocortisona (200 a 500 mg,
EV, 30 min antes da transfusão) e/ou cloridrato de difenidramina - 10mg EV.
No caso de pacientes deficientes de IgA ou outras proteínas plasmáticas:
−
transfusão de CH: estas unidades deverão ser lavadas com 2 litros de
solução salina 0,9%;
−
transfusão de CP, PFC ou criopreciptado: obtidos de doadores deficientes
ou CP lavadas;
Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
42
−
derivados do plasma: consultar fabricante sobre conteúdo de IgA. Usar
lotes designados para deficientes de IgA.
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Manual de orientação para diagnóstico e tratamento dos Efeitos
Adversos Imediatos relacionados à Transfusão
43
Manual de
Orientações
para uso de
hemocomponentes
e derivados
em Cirurgias
Eletivas e em
Transfusão Maciça
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Manual de Orientações para uso de
Hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas
Avaliação pré cirúrgica / Ambulatório de avaliação pré anestésica:
1. Anemias, distúrbios de coagulação e hipoproteinemias deverão ser
investigadas ambulatorialmente. O paciente será orientado e tratado
antes do agendamento cirúrgico.
2. Investigar o uso e as indicações de drogas que interferem na
coagulação conforme protocolo específico.
3. Avaliar as indicações dos métodos alternativos para reposição de
produtos hemoterápicos, de acordo com a previsão do consumo de
hemocomponentes.
Auto-transfusão pré-depósito e hemodiluição normovolêmica intra
operatória deverão ser programadas conforme protocolo específico. A
recuperação intra operatória apenas será realizada em situações
especiais como cirurgias vasculares, cardíacas e transplantes de fígado.
O caso deverá ser discutido com o médico hemoterapêuta no Serviço de
Transfusão, no momento do agendamento.
Pré cirurgia:
1. Anemias:
- Os níveis de hematócrito / hemoglobina no pré operatório dependem das
condições clínicas do paciente. Não existe um nível mínimo fixo
considerado ideal.
- Pacientes portadores de aterosclerose, cardiopatias, doenças pulmonares
crônicas ou agudas (pO2 inferir a 80mmHg) e quadros de isquemia
tecidual necessitam níveis de Ht ≥ 27% e de Hb ≥ 9,0g/dl.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
45
Importante:
- O procedimento transfusional apresenta riscos como: transmissão de
doenças infecciosas, imunossupressão e aloimunização, portando deve
ser realizado apenas quando houver indicação precisa.
- Níveis de Ht/Hb elevados no pré cirúrgico acarretam proporcionalmente,
maiores perdas do volume eritrocitário durante os sangramentos.
2. Plaquetopenias:
- O diagnóstico etiológico é imprescindível em cirurgias eletivas e a
avaliação hematológica / hemoterápica é fundamental.
- A transfusão de concentrado de plaquetas (CP) está indicada nas
plaquetopenias por falência medular, somente em raras situações de
consumo periférico a transfusão do CP deve ser indicada.
Indicações:
Plaquetas < 50.000/mm3 – Cirurgias de pequeno e médio porte
Plaquetas < 70.000/mm3 –
Cirurgias de grande porte.
Plaquetas<100.000/mm3 –
Anestesia
por
punção
medular
(peridural, raqui) e neurocirurgias
Dose: 1U/10Kg do peso ideal pré procedimento, 1 hora antes do
início da cirurgia.
3. Distúrbios da coagulação:
- O diagnóstico etiológico é imprescindível em cirurgias eletivas e a
avaliação hematológica / hemoterápica é fundamental.
- Na insuficiência hepatocítica a reposição de plasma fresco congelado está
indicada quando Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPa)
(relação paciente / controle - R) e ou o Tempo de Protamina (RNI) forem
maiores que 1,8.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
46
Dose: 10ml/Kg peso EV em 30 minutos, 1 hora antes do início da
cirurgia.
Reserva cirúrgica:
1. Antes da solicitação de reserva verificar a programação proposta na
avaliação pré cirúrgica com relação aos métodos alternativos para
reposição de hemocomponetes (auto-transfusão pré depósito e
hemodiluição normovolêmica).
2. Discussão e programação da recuperação intra operatória com o médico
do Serviço de Transfusão.
3. A reserva cirúrgica deverá ser realizada segundo a padronização do
Hemocentro, que foi elaborada de acordo com a média do consumo de
hemocomponentes por procedimento cirúrgico e dados da literatura. A
justificativa técnica de eventuais alterações é imprescindível.
4. A requisição da reserva cirúrgica acompanhada das amostras (1 tubo
sem anticoagulante - seco e 1 tubo com EDTA) deve ser enviada ao
Serviço de Transfusão / laboratório de Compatibilidade na véspera da
cirurgia até às 17:00hs.
5. A confirmação da reserva é essencial considerando que a presença de
anticorpos irregulares anti-eritrocitários requer a identificação do
anticorpo e posterior seleção do concentrado de hemácias Fenotipado
(CHF).
Importante
lembrar
que
alguns
casos
exigem
testes
suplementares para definição da especificidade do anticorpo, o que
demanda maior tempo ou situações em que a instituição não possui o
CHF disponível.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
47
Intra e pós operatório imediato
1- Reposição do Volume Circulante
A reposição do volume circulante deve ser com cristalóide, apenas em grandes
sangramentos e situações especiais está indicado soluções coloidais (tabela
1).
O concentrado de hemácias (CH) está indicado nas perdas sangüíneas
maiores que 30% da volemia (aproximadamente 1.500ml) e para manutenção
de níveis de Hb entre 7.0 e 9.0g/dl, dependendo das condições clínicas do
paciente.
2 - Coagulopatias
Hemodiluição de fatores da coagulação e plaquetas
A hemodiluição é a principal causa dos distúrbios da coagulação no intra
e no pós operatório imediato, decorrente da substituição de mais de uma
volemia sangüínea do paciente. A prevenção da hemodiluição em grandes
sangramentos, através da transfusão de plasma fresco congelado (PFC),
não demostrou benefícios, devendo portanto a reposição ser realizada
apenas quando a relação paciente/controle do TTPa (R) e/ou do TP (RNI)
forem superiores a 1,8.
Nos sangramentos superiores a uma volemia e meia deve ser solicitado
contagem de plaquetas e dosagem de fibrinogênio. O Concentrado de
Plaquetas (CP) está indicado nas plaquetopenias menores que 50.000/mm3 e o
Crioprecipitado quando o fibrinogênio estiver abaixo de 70g/dl.
Alguns outros fatores menos freqüentes quando associados podem
contribuir para piora do quadro:
-
Lesões teciduais
-
Choque
-
Bacteremias
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
48
As lesões teciduais acarretam a liberação de citoquinas e Tromboplastina que
ativam o sistema fibrinolítico e a cascata da coagulação levando a
Coagulopatia Intravascular Disseminada (CIVD). Esta complicação é pouco
frequente e geralmente está relacionada com o choque. O diagnóstico da
coagulopatia de consumo se caracteriza pelo alargamento do R e do RNI
desproporcional a hemodiluição; a queda significativa do fibrinogênio e das
plaquetas e o aparecimento de produtos da degradação da fibrina (PDF). Em
geral o tratamento da CIVD se resume na remoção da causa e reposição de
fatores da coagulação.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
49
Tabela 1: Considerações gerais com relação as Indicações de albumina e
colóides
Indicações:
10- Cristalóide
Choque
20- Cristalóide + colóides
hemorrágic
( ↓ capacidade de transporte de O2 – CH
o
Hemodiluição – PFC )
10- Cristalóide
Choque não hemorrágico
20- Colóides – Indicações:
(má distribuição)
- Edema pulmonar e/ou periférico
- Após administração de cristalóide (2L) sem
resposta.
10- Cristalóide
Hepatectomia
20- Colóides / Albumina – Indicações: Retirada
superior a 40% do fígado. De acordo com
função residual do órgão e status
hemodinâmico (1a opção colóides).
Isquemia
cerebral
/ 10- Cristalóide
20- Colóides / albumina – Contra indicados nas
hemorragia subaracnóidea
primeiras 24h
Albumina – Indicada apenas:
(1) Int Diarréia > 2 L/dia e albumina sérica < 2.0 g/dl
com prot. Total < 4 g/dl.
Cirurgia Cardíaca
Cirrose
Hepática
Paracenteses
Transplantes de órgãos
10- Cristalóide
20- Colóides – Risco de edema pulmonar
30- Albumina – Resposta insatisfatória aos
colóides
/ 10- Colóides
20- Albumina: Drenagem superior a 4L
Albumina: Albumina sérica< 2.5 g/dl com
proteína total < 4.0 g/dl.
Pressão capilar pulmonar < 12mmHg
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
50
Tabela 2.:Protocolo para reposição de hemocomponentes, nos períodos intra
e pós operatório imediato, em função do volume do sangramento e resultados
laboratoriais
Perd
Sintomas
as
Avaliaçã
Reposição
o laboratorial
< 15%
FC↑, PA normais
Desnecessária
Desnecessária
15 a 25%
↑FC, ↓ PA postural, Desnecessária
↑FR, Vasoconstricção,
ansiedade
Cristalóides
25% a 30%
FC↑, PA ↓, FR↑, Ma Hb, Ht
perfusão,confusão
mental
Cristalóide / Soluções
coloidosmóticas + CH
(Hb < 7.0 g/dl*)
30 a 60%
Choque, FC↑, PA ↓, Hb, Ht,
FR↑,
oligúria, Coagulograma
letargia/coma
CH (Hb < 7.0*g/dl) +
Cristalóide / Soluções
coloidosmóticas
60 a 100%
Idem
Hb, Ht,
Coagulograma
CH (Hb<7.0*) + PFC
(R e/ou RNI > 1.8)
> 100%
idem
Hb, Ht,
Coagulograma,
Fibrinogênio,
contagem de
Plaquetas
CH (Hb<7.0*) + PFC
(R e/ou RNI > 1.8) +
CP
(plaquetas<50.000/m
m3) + Crioprecipitado
(Fibrinogênio<70g/dl)
*Nível de Hb – Avaliar as condições clínicas do paciente
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
51
Considerações gerais
1. Hemoglobina (Hb): Manter entre 7,0 e 9,0g/dl de acordo com as
condições clínicas do paciente.
2. R (relação paciente/controle do Tempo de Tromboplastina Parcial
ativado) e RNI (relação paciente/controle do Tempo de Protrombina). No
intra operatório e até 48 horas após a cirurgia manter R e RNI < 1.8.
Dose: PFC 10ml / Kg de peso corporal / dose
No Pós Operatório Manutenção: 15 – 20ml/ kg se necessário
3. Fibrinogênio: Manter >70mg/dl durante o período intra operatório e
PO imediato (até 24 horas).
Dose: crioprecipitado 1U/10 kg peso corporal
4. Plaquetas: Transfundir Concentrado de Plaquetas (CP) se contagem
for inferior a 50.000/mm3 no intra operatório e até 48 horas após cirurgia.
Após a correção do R , RNI e Fibrinogênio e persistindo o sangramento,
deve-se transfundir CP se contagem inferior a 70.000/mm3. Cirurgias
com circulação extra corpórea (CEC) transfundir CP se a contagem for
inferior a 100.000/mm3 , devido a presença frequente de disfunção
plaquetária. No PO tardio (>72 horas ) transfundir se < 30.000/mm3
somente na vigência de sangramento.
Dose: 1U/10Kg do peso ideal pré procedimento (vide manual
específico)
Sangramentos persistentes com coagulograma e número de plaquetas
adequados:
Hipóteses:
-
Alteração de função plaquetária
-
Hipocalcemia
-
Hipotermia
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
52
Orientações para uso de hemocomponentes
e derivados em Transfusão Maciça
Transfusão maciça
Transfusão maciça é definida como a substituição de uma vez e meia a
volemia estimada do paciente num intervalo de 24 horas. A sobrevida é baixa
quando se transfunde quantidades superiores a 50 U de hemocomponetes e a
taxa de mortalidade é aproximadamente 50% nos indivíduos transfundidos
maciçamente.
Os sintomas são decorrentes do quadro que gerou o sangramento
associado às conseqüências da substituição da volemia sangüínea por
substitutos do plasma e produtos hemoterápicos.
Alterações descritas nas grandes reposições volêmicas :
1 - Hemodiluição de fatores de coagulação e plaquetas.
2 - Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
3 - Aumento da afinidade da hemoglobina ao oxigênio
4-
Alterações metabólicas
5 - Hipotermia do receptor
Tratamento – Considerações especiais:
1- Reposição do Volume Circulante
Nas grandes perdas sangüíneas, a rápida restauração do volume
circulante é fundamental, considerando que existe um aumento da mortalidade
proporcional a duração do choque. Existe controvérsias com relação ao melhor
produto para reposição nesta fase como cristalóides, gelatinas, drextran,
hidroxietil starch (HES), albumina, etc. Na prática, a terapia combinada é
recomendada, inicialmente a reposição com cristalóides, SF 0,9% ou Ringer, e
a seguir estão indicados colóides (Tabela 1).
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
53
Nos sangramentos agudos a concentração de proteínas plasmáticas cai
discretamente e por um curto período, conseqüência da perda e da mobilização
protéica para o espaço extravascular. Nas grandes perdas, a albumina está
indicada apenas quando outras soluções como HES, dextran e gelatinas já
foram utilizados, sem resposta adequada.
Nas grandes perdas sangüíneas, a rápida restauração do volume circulante
é fundamental, considerando que existe um aumento da mortalidade
proporcional a duração do choque. Os critérios para reposição volêmica são os
mesmos descritos previamente.
Importante enfatizar que, em pacientes com perdas agudas do volume
circulante, a anemia é melhor tolerada que a hipovolemia .
A velocidade de infusão varia de acordo com a volemia do paciente, o
coração e as condições hemodinâmicas. Indivíduos adultos sadios podem
tolerar velocidades superiores a 100ml/min. A rápida infusão freqüentemente
requer velocidade de fluxo maior que a gravidade pode proporcionar, como por
exemplo: uma bolsa colocada a aproximadamente um metro de altura, com
agulha calibre 17, leva a um fluxo de 40ml/min.
Nas situações em que a rápida infusão é recomendada ,está indicado
agulhas de maior calibre, aquecimento do hemocomponente e bombas
adequadas que proporcionam uma velocidade de infusão próxima a 500ml/min
e não ultrapassam a pressão de 300mmHg sobre a bolsa de hemocomponente
(pressão homogênea e controlada).
2 - Coagulopatias
Os distúrbios da coagulação em transfusões maciças são causados
principalmente pela hemodiluição de fatores da coagulação e plaquetas
(protocolo de cirurgia eletiva).
3 - Aumento da afinidade do oxigênio a hemoglobina
No sangue armazenado existe um declínio da 2,3 - DPG eritrocitária
para menos de 10% após 14 dias da coleta, gerando um aumento da afinidade
da hemoglobina ao oxigênio. A redução na liberação da hemoglobina para os
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
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54
tecidos é transitória, conseqüência de um aumento in vivo da 2,3 –DPG que
ocorre poucas horas após a transfusão.
4 - Alterações metabólicas
Os
distúrbios
metabólicos,
acidose
e
hiperpotassemia,
são
conseqüência do citrato utilizado como anticoagulante nos hemocomponentes
e do armazenamento do CH.
Uma unidade de sangue contém aproximadamente 3 g de citrato. Um
indivíduo com função hepática normal pode receber até 01 unidade de
hemocomponente a cada 5 minutos, sem nenhum cuidado especial. O fato do
citrato ligar-se ao cálcio e magnésio pode, em raras situações como neonatos e
hepatopatas, levar a hipocalcemia. A reposição do cálcio apenas esta indicada
quando os níveis estiverem abaixo de 50% do normal.
No CH, o potássio aumenta aproximadamente 30 mmol/litro após três
semanas de armazenamento. A hiperpotassemia pode ser encontrada após
transfusões maciças e paradoxalmente a hipopotassemia é descrita, resultante
do metabolismo do citrato para bicarbonato e conseqüente alcalose metabólica
5- Hipotermia do receptor
A rápida e maciça transfusão de produtos hemoterápicos de 1 a 6°C,
pode induzir a hipotermia principalmente em politraumatizados , onde a área
cruenta exposta geralmente é extensa . Cinco unidades de hemocomponentes
transfundidos rapidamente são suficientes para gerar queda da temperatura
corpórea. A hipotermia pode contribuir para arritmias além da piora da
coagulopatia.
Na falta de correlação entre o sangramento do paciente e os resultados
dos testes laboratoriais, deve se suspeitar de baixa temperatura corpórea
interferindo na cascata da coagulação e função plaquetária, pois o
coagulograma é realizado a 37°C.
Alguns cuidados gerais estão indicados como, cobrir o paciente,
aquecimento do ambiente e em raras situações a transfusão de componentes
aquecidos. O aquecimento deve ocorrer em equipamento com sistema de
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em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
55
aquecimento a seco e equipado de termômetro e alarme, assegurando que a
temperatura não ultrapasse 42°C. A indicação de aquecimento se restringe as
situações em que a velocidade de infusão é igual ou superior a 50ml /Kg/hora.
Avaliação Imunohematológica
Requisição de concentrado de hemácias acompanhada de amostras
identificadas (1 tubo seco e 1 tubo com EDTA) devem ser encaminhadas ao
serviço de transfusão. De acordo com a urgência, definida pelo médico
hemoterapêuta
e/ou
médico
que
esta
atendendo
o
paciente,
o
hemocomponente poderá ser liberado sem completar todos os testes pré
transfusionais . A definição do grupo sangüíneo do receptor é considerada
imprescindível e pode ser realizada em 5 minutos.
Testes pré transfusionais:
Rotina:
-
Na amostra do receptor: Determinação do grupo sangüíneo e a pesquisa
de anticorpos irregulares.
-
Na bolsa de CH : re-determinação do grupo sangüíneo (Re-DGS)
-
Prova de compatibilidade
Emergência:
Quando for caracterizado emergência, 04 unidades de concentrados de
hemácias poderão ser liberadas sem os resultados das provas de
compatibilidade e da pesquisa de anticorpos irregulares. Esta situação define o
“Alerta Vermelho” onde apenas a determinação do grupo sangüíneo do
paciente e re-determinação dos grupos sangüíneos das bolsas são realizadas.
A indicação de transfusão sem provas de compatibilidade completas deve ser
compartilhada entre a equipe médica assistente e o hemoterapêuta.
Após a transfusão de 15 Unidades de CH em adultos a prova de
compatibilidade pode ser suprimida, podendo a bolsa ser liberada após a redeterminação do grupo sangüíneo.
Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
56
Referências Bibliográficas:
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Manual de Orientações para uso de hemocomponentes e derivados
em Cirurgias Eletivas e em Transfusão Maciça
59
Manual para
triagem clínica
de candidatos
à doação
de sangue
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Introdução
A transfusão de sangue é um procedimento que apresenta riscos
inerentes a esse ato médico. No entanto, o rigor na observação cuidadosa das
normas de segurança nas atividades hemoterápicas leva a uma diminuição
substancial desses riscos.
A qualidade do produto hemoterápico começa no momento de
campanhas bem direcionadas e na criação da consciência da doação na
comunidade. Essa qualidade se estende quando uma seleção criteriosa de
candidatos à doação é realizada, através da triagem clínica desses candidatos.
A importância da triagem clínica de doadores de sangue é ressaltada
por:
-
ser o único método para se identificar, em doadores, prováveis
patologias que não dispõem de testes seguros para sua detecção e ou que não
permitem a implantação de uma rotina de triagem laboratorial nos serviços de
hemoterapia (p.ex. Doença de Creutzfeld-Jacob ou suas variantes, babesiose,
etc.).
-
permitir o reconhecimento de candidatos à doação que possam estar em
“janela sorológica” (potenciais infectantes), mesmo nos casos de doenças
infecciosas que possuem triagem laboratorial segura
-
proporcionar uma doação de sangue segura, tanto para o doador quanto
para o paciente, sem , no entanto, resultar em rejeição de doadores saudáveis
E quem pode fazer a triagem clínica?
Segundo critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, a triagem
deve ser realizada por profissionais da área de saúde com nível superior
(Biologistas, Enfermeiros) especialmente treinados para este fim, sob
supervisão médica. Esses profissionais devem buscar atualização constante,
através de consultas à literatura técnica e com isso, aprimorarem sua atividade.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
61
Os critérios de seleção utilizados devem ter um embasamento científico.
Qualquer situação que gere dúvidas, prevista ou não neste manual, deve ser
discutida com o médico responsável pelo serviço de hemoterapia.
Por fim, a equipe multi-profissional envolvida no atendimento ao doador
deve ter em mente que o ato da doação deve ser agradável, objetivando
diminuir a frequência de reações à doação bem como o estimular esse doador
a doar sangue novamente.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
62
Tipos de Doadores
Espontâneo
É o doador que realiza a doação por altruísmo. Habitualmente repete
este ato em intervalos regulares, estando consciente da importância da doação
para a manutenção de estoques dos hemocomponentes com qualidade. - É o
doador ideal!
A motivação para a doação espontânea é obtida através de um processo
educacional complexo, de longo prazo, com campanhas de informação
continuada dirigidas a crianças e adultos, em escolas, universidades,
comunidades, meios de comunicação, etc. Essas campanhas buscam
esclarecer sobre todo o processo da doação, sua importância, e a necessidade
dos indivíduos em se preocupar, em conjunto com os serviços de hemoterapia,
com os estoques e a qualidade do sangue. Junto aos adultos cabe ressaltar a
necessidade de se eliminar os tabus e mitos existentes quanto à doação
(principal causa de desestímulo).
Os doadores espontâneos regulares são considerados ideais por
apresentarem também menor índice de soropositividade, quando comparados
aos doadores em geral.
No Hemocentro da UNICAMP, podemos exemplificar com os dados abaixo:
% de doadores com sorologia bloqueada (primeiro semestre)
12,3
12,3
11,9
10,8
10,35
9,5
8,62
9,46
10,27
7,17
5,2
3,6
1995
1996
4,7
1997
3,5
1998
2,5
1999
Regular
3,31
3,78
2001
2002
1,7
2000
2,83
2003
3,46
Média
Outros
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
63
De Reposição
É o doador que realiza a doação com o intuito de "repor" os
hemocomponentes que foram ou podem vir a ser utilizados por um
determinado paciente. Esta forma de recrutamento é muito utilizada pelos
hospitais, tendo como inconvenientes:
• não garantir estoques para atendimento de urgências, emergências ou
politransfundidos;
• diminuir a segurança no procedimento transfusional;
• permitir algumas formas de coação (voluntárias ou não). Geralmente os
doadores de reposição são familiares ou amigos dos pacientes em
questão.
Remunerado
É o doador que recebe pagamento pela doação de sangue.
Esta forma de recrutamento é proibida pela legislação em vigor em
nosso país, por apresentar maiores riscos de transmissão de doenças infectocontagiosas e pela possibilidade de não se respeitar o intervalo mínimo entre
as doações.
A doação remunerada é também proibida em outros países como a
França e a Espanha, sendo permitida em outros como os Estados Unidos e
Alemanha.
Convocado
É o doador que comparece ao Serviço de Hemoterapia por solicitação
deste, como por exemplo, doadores portadores de antígenos eritrocitários de
baixa frequência na população.
Específico
É o doador já conhecido no Serviço de Hemoterapia, cujo componente
doado será destinado a um paciente previamente estabelecido.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
64
Esta forma de doação é útil em situações especiais como:
• Plaquetas por aférese, HLA ou HPA compatíveis;
• Hemácias Fenotipadas para pacientes sensibilizados contra um antígeno
de alta frequência na população, etc.
A doação específica pode trazer também alguns riscos, como por
exemplo, GVHD (Doença do enxerto contra o hospedeiro) em pacientes
imunossuprimidos quando recebe transfusões de familiares próximos com
histocompatibilidade parcial.
Para que possamos garantir estoques constantes de Hemocomponentes
e atender prontamente as necessidades transfusionais com segurança, a
Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza que 2 a 4% da população
realize doações de sangue de forma espontânea e regular (pelo menos 2
doações num intervalo de 12 meses).
A situação na região de Campinas está exemplificada no gráfico a seguir:
82061 83890 83303
64463
47867
19848
70656 70592
52888
22445
28846
35708
39143
74654
42970
48677
51329 52482
Regulares
Geral
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
65
Candidatos à doação (anual)
Considerando nossa região com aproximadamente 2.000.000 de habitantes,
temos uma projeção anual de candidatos dentro dos critérios preconizados
pela OMS, o que explica a atual regularidade de estoques do Hemocentro da
UNICAMP.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
66
Sala de triagem
A triagem deve ser realizada numa sala limpa, bem iluminada, onde seja
garantida a privacidade do procedimento. Além disso, o triador deve buscar
empatia com o candidato para que esse sinta-se seguro em informar assuntos
íntimos exigidos na entrevista.
Obs: Durante a entrevista devem estar na sala somente o triador e o
candidato!
Identificação
A identificação precisa do doador, de sua bolsa e respectivas amostras
(etiquetagem adequada) é fundamental no processo.
O registro completo ou cadastro do doador nos permite diferenciar
homônimos, localizar um determinado doador para convocação (p.ex.:grupos
específicos, problemas sorológicos), obter dados epidemiológicos, etc.
Dados de Cadastro
• Nome
• Sexo
• Idade / Data de Nascimento
• Procedência
• Naturalidade / Nacionalidade
• Raça
• Estado Civil
• Documento de Identificação com foto (emitido por órgão oficial - ex: RG,
carteira de habilitação, entre outros)
• Filiação
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
67
• Endereço Residencial Completo + Telefone para contato
• Endereço Profissional Completo + Telefone
Nome
Deve estar completo. Anotá-lo sem abreviaturas.
Raça
Este dado é importante num momento posterior à doação, quando se
necessita de um rastreamento de fenótipos eritrocitários específicos ou
quando se pesquisa patologias com maior frequência em uma determinada
raça, p. ex., uma hemoglobinopatia.
Procedência
Importante para obtenção de dados epidemiológicos (malária, doença de
Chagas, etc..).
Idade
O doador deve ter entre 18 e 65 anos, 11 meses e 29 dias de idade. Os
indivíduos mais idosos podem realizar a doação de sangue. Porém,
devemos estar atentos com o maior risco de doenças cardio-vasculares com
o aumento da idade, sendo portanto necessária a apresentação de um
relatório de um médico que ateste o estado de saúde do candidato, bem
como a liberação da doação pelo médico do Hemocentro, com a justificativa
para essa liberação, a ser arquivada.
Menores de 18 anos: Somente podem doar, em situações especiais,
mediante autorização formal do responsável. Deve constar na "Declaração
de Consentimento Livre e Esclarecido à Doação":
• Informações sobre: 1. Riscos da doação de sangue
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
68
2. Significado da doação de sangue;
• Autorização com assinatura do reponsável;
• Data da declaração.
• A assinatura de duas testemunhas.
Endereço
O doador deve ter um endereço fixo, a fim de que possa ser localizado
sempre que necessário.
Podemos dividir a abordagem ao potencial doador, de forma genérica,
sob dois aspectos:
• Visando proteção ao doador;
• Visando proteção ao receptor (paciente).
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
69
Visando proteção ao doador
Sinais Vitais
Temperatura
A temperatura axilar deve ser menor ou igual a 37°C
Pulso
Deve estar regular, entre 60 e 100 batimentos por minuto (bpm).
ATENÇÃO
- Pulso maior que 100 bpm pode estar relacionado à
ansiedade;
- Pulso menor que 60 bpm é possível em atletas (nesse caso é
necessária a liberação pelo médico do Hemocentro)
Quando o doador se encontra muito ansioso, deve-se procurar diminuir
sua ansiedade e solicitar que aguarde aproximadamente 10 minutos,
quando será reaferido o pulso.
Para a doação com pulso fora dos limites citados, é necessária a
avaliação do médico do Hemocentro.
Pressão Arterial
• Sistólica: deve estar entre 90 e 180 mmHg;
• Diastólica: deve estar entre 60 e 100 mmHg.
O doador ansioso pode apresentar sua PA (em especial a sistólica)
acima do limite citado. Nessa situação, deve-se adotar o mesmo
procedimento de respouso e reaferição mencionado anteriormente.
Para a doação com pressões fora dos limites acima, é necessária a
avaliação do médico do Hemocentro.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
70
Peso
• Doadores com peso maior que 50 Kg podem doar periodicamente 450 ±
45 mL de sangue, além das amostras em tubos (até 30 mL) para exames
laboratoriais.
• Doadores com menos de 50 Kg: o volume de sangue a ser coletado
deverá ser calculado de acordo com seu peso, conforme a fórmula
abaixo:
⎛ Peso do Doador (Kg) ⎞
A. Volume de sangue a coletar = ⎜
⎟ × 450mL
50
⎠
⎝
B. Quantidade de anticoagulante necessária = (A/100) x 14
C. Quantidade de anticoagulante a retirar = 63mL - B
Se o volume a ser coletado for maior que 300 mL não há necessidade de
redução do volume de anticoagulante da bolsa.
Hemoglobina ou Hematócrito
Os níveis de hemoglobina (Hb) ou hematócrito (Ht) que permitem a
doação são:
Homens
Hb
Ht
Mulheres
entre 13g/dL e
entre
12,5g/dL
17g/dL
17g/dL
entre 39% e 50%
entre 38% e 50%
e
Em alguns países, como a França, o nível de Hb/Ht não é determinado
antes da doação. Esses valores são estimados clinicamente e quando
confirmada a anemia posteriormente, o doador é convocado para orientação.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
71
A queda na dosagem de hemoglobina após a doação é de
aproximadamente 1g/dL.
A compensação eritrocitária ocorre 3 semanas em média após a coleta
(pico reticulocitário ≈ 9°. dia).
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
72
Condições de Saúde
Caso durante a triagem clínica do candidato seja detectada alguma
anomalia que possa sugerir uma doença ainda não diagnosticada ou avaliada
por um médico, esse candidato deve ser encaminhado a um serviço de saúde
de sua conveniência para a devida investigação. Ao retorno, esse candidato
deve trazer um relatório médico que será avaliado pelo médico do Hemocentro.
Histórico de reações prévias à doação deve ser cuidadosamente
avaliado. Na ocorrência de reações graves anteriormente, o candidato deve
ser impedido de doar sangue definitivamente, após adequadamente orientado
sobre os riscos de uma nova doação.
Frequência de doação
Deve ser respeitado um intervalo mínimo e uma freqüência máxima de
doação, que varia, segundo a legislação brasileira, de acordo com o sexo:
Intervalo
Freqüência
(12
Homens
Mulheres
60-65 anos
8 semanas
12 semanas
6 meses
4 vezes
3 vezes
2 vezes
meses)
Após uma citaferese, deve-se respeitar o intervalo de 72 horas antes da
doação de sangue total. No entanto, após uma doação de sangue total, o
doador deverá esperar 8 semanas antes de realizar uma doação de citaférese.
O intervalo mínimo entre doações por plaquetaférese é
de 48 horas,
podendo um doador ser submetido ao procedimento no máximo 4 vezes por
mês e 24 vezes por ano, exceto em circunstâncias especiais, com a devida
autorização do médico hemoterapêuta.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
73
Repouso
A ausência de repouso não contra-indica a doação. Entretanto, deve-se
ter maior atenção ao doador nessa condição pois existe maior possibilidade de
reações à doação de sangue.
Menstruação
Não contra-indica a doação, se a dosagem de hemoglobina estiver
dentro dos limites citados nesse manual.
Atenção: em casos de irregularidade menstrual deve ser afastada a
hipótese de gravidez! A candidata deve apresentar relatório do médico
assistente sobre a investigação da irregularidade menstrual para avaliação
sobre a aptidão pelo médico do Hemocentro.
Gravidez , Abortamento, Amamentação
Deve ser rejeitada a candidata à doação grávida (exceto para
autotransfusão) ou que esteja amamentando (a menos que o parto tenha
ocorrido há mais de 12 meses). Após o parto ou abortamento, a doação não
deve ser realizada num intervalo que varia conforme literatura :
• Estados Unidos = 6 semanas;
• Legislação brasileira = 12 semanas (adotada no Hemocentro);
• França = 6 meses.
Cirurgias
Os candidatos submetidos à cirurgia devem ser rejeitados até que
tenham retomado as suas atividades habituais normais. Veja na tabela ao fim
do manual.
Medicamentos
Normalmente o uso de medicamentos em si não é causa de rejeição à
doação. O motivo da sua utilização (natureza da doença) deve ser levado em
conta quando se avalia o candidato.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
74
• Medicamentos que contra-indicam a doação por 30 dias após última dose
(efeito teratogênico):
-Isotretinoína (Roacutan®) - tratamento de acne
-Finasteride (Proscar®)
- tratamento de hiperplasia protática benigna
• Medicamentos que contra-indicam definitivamente a doação (efeito
teratogênico)
-Etretinato (Tegison®)
- tratamento de psoríase ;
-Acitretina
- tratamento de psoríase
Outros - dependendo da meia vida biológica da droga e seu tempo de
eliminação do organismo (consultar um livro de farmacologia ou o DEF®) rejeição temporária ou definitiva.
O uso de ácido acetil-salicílico até 5 dias antes da doação impede o uso
de plaquetas provenientes dessa coleta.
Veja tabela na página 20. Quaisquer dúvidas remanescentes, consultar
o médico do Hemocentro.
História de Neoplasias Malignas
Os candidatos com história de neoplasia maligna (exceto carcinoma "in
situ" da cervix uterina e carcinoma basocelular localizado de pele - rejeição
por 5 anos após cura cirúrgica) devem ser rejeitados definitivamente.
Doenças Pulmonares
Tuberculose (tb) ativa deve ser critério de rejeição à doação até 5 anos
após a cura. Candidatos com tb tratada, curada, sem sequela importante
podem realizar a doação , após o intervalo acima (obs: tb extra-pulmonar:
rejeição definitiva)
Portadores de asma brônquica leve, compensada com medicamentos
por via inalatória, poderão doar sangue 1 semana após a última crise, se
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
75
estas tiverem intervalos maiores que 3 meses, e não houver necessidade
atual de uso de medicamentos.
Outras Patologias
Veja a tabela na página 21 ou consulte a literatura técnica.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
76
Visando proteção ao receptor
História Hemoterápica
Os candidatos à doação que tiverem recebido componentes do sangue
ou seus derivados devem ser excluídos à doação por um período de 12 meses.
Tatuagem / Acupuntura
O candidato à doação que tiver sido submetido à tatuagem, acupuntura
ou depilação com instrumento cuja assepsia não possa ser comprovada deve
ser rejeitado por 12 meses.
História de Imunização
Os candidatos submetidos à imunização podem realizar a doação
conforme o tipo de vacina.
Imunização
Tempo de inaptidão
Vacinas de germes mortos
difteria, tétano, febre tifóide, cólera, influenza, poliomielite Salk,
hepatite B não derivada do plasma, hepatite A.
48 horas
Soros de origem animal: antitetânico, anti-ofícidico e antiescorpiônico, etc..
3 semanas
Vacinas de vírus atenuados contra: varicela, parotidite,
sarampo, febre amarela e poliomielite oral (Sabin)
Vacina dupla viral contra o sarampo e a rubéola;
Vacina para varíola
Vacina para gripe
1 mês
Vacina profilática para raiva (sem acidente com animal)
Vacina tríplice viral contra o sarampo, caxumba e rubéola;
Vacina monovalente contra rubéola
BCG intradérmico.
Vacinas em fase experimental.
Imunização passiva (globulina hiperimuine contra hepatite B;
outras); imunização contra raiva com antecedente de acidente
(mordedura, lambedura em lesão aberta) por animal.
12 meses
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
77
Doenças Infecciosas e Parasitárias
Sífilis/DST
Candidatos com história de sífilis podem realizar a doação se estiverem
curados segundo critérios da OMS.
No Hemocentro temos rejeitado os indivíduos com história desta
patologia pela possibilidade de falha de tratamento.
Candidatos com história de tratamento de doenças sexualmente
transmissíveis (DST) recentes devem ser rejeitados por 12 meses após cura
(risco de HIV, HCV e HBV).
Candidatos com história de DST recorrentes devem ser rejeitados
definitivamente.
Hepatite B (HBV) e Hepatite C (HCV)
Candidatos com história de hepatite viral distinta da hepatite A após 10
anos de idade devem ser rejeitados definitivamente. Em casos de dúvida
sobre a etiologia da hepatite, solicitar orientação do médico do Hemocentro.
Candidatos com prova sorologia positiva para HBV devem ser rejeitados
definitivamente à doação (obs: anti-HBs Ag positivo por vacinação não
contra-indica a doação!).
Também rejeitar por 12 meses os candidatos que tiveram contatos
íntimos com indivíduos que apresentem icterícia ou hepatite.
História ou sorologia positiva HCV é critério de rejeição definitiva.
História de uso de drogas injetáveis devem ser rejeitados definitivamente
pelo risco de contaminação pelo HCV. O uso de drogas por inalação (ex:
cocaína), contra-indica a doação por 12 meses após último uso.
Doença de Chagas
Candidatos com história de Doença de Chagas devem ser excluídos
definitivamente. Candidatos com epidemiologia positiva para a doença (ter
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
78
morado em região endêmica, etc.) devem ter avaliação sorológica negativa
para doença de Chagas no Hemocentro antes de ser autorizado a doar.
Candidatos que relatam contato domiciliar com o triatomíneo devem ser
excluídos definitivamente.
Malária
A malária é uma doença que se apresenta em áreas endêmicas no
Brasil, sendo que os critérios de aptidão variam de acordo com a área onde
o serviço de Hemoterapia atua. São sinônimos mais utilizados da malária
na linguagem popular: paludismo, impaludismo,
maleita, sezão, febre
terçã, febre quartã.
Áreas Endêmicas para a Malária:
no Brasil: Acre, Amapá, Amazonas, Maranhão, Mato Grosso, Pará,
Roraima, Rondônia e Tocantins.
IPA
Em outros países: Afganistão, Colômbia, India, Srilanka e Vietnam.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
79
Na tabela estão descritos os critérios definidos pela legislação brasileira:
Candidatos:
Situações de risco relatadas
o
Tempo de inaptidão
Visita a área endêmica para Malária
(alto, médio ou baixo risco de acordo
6 meses após a visita
com o IPA -índice parasitário anual fornecido pelas secretarias de saúde)
de áreas
livres de malária que
o
relataram:
residência anterior em área
endêmica (alto, médio ou baixo risco
de acordo com o IPA)
o
Malária (Plasmodium vivax e
falciparum)
com Residência atual em áreas
endêmicas de médio e baixo
risco para
o
Febre nos últimos 30 dias
o
História de Malária (Plasmodium
malária (de acordo
vivax e falciparum) nos últimos 36
com o IPA) que relataram:
meses
com Residência atual em áreas
endêmicas de alto risco para
o
com ou sem história de malária
malária (de acordo com o IPA)
3 anos após a mudança
para área não endêmica
3 anos após a cura
até apresentar resultado
negativo em exame
parasitológico atual
(antes da coleta).
enquanto o IPA classificar
a área como de alto risco
Atenção: candidatos que relataram infecção por Plasmodium malariae são
inaptos definitivos para a doação de sangue
Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (aids)
Pessoas com evidências clínicas ou laboratoriais de infecção pelo HIV
devem ser rejeitados definitivamente à doação de sangue.
Também devem ser rejeitados definitivamente candidatos em risco de
DST, com:
• uso atual ou remoto de drogas intravenosas (IV);
• pacientes portadores de deficiência de fatores de coagulação, que
necessitem de reposição de concentrado de fatores;
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
80
Excluir por 12 meses:
• candidatos que tenham tido relações sexuais:
- com pessoas incluídas numa das situações acima;
- com parceiros ocasionais ou de vida sexual desconhecida;
- com parceiros: em hemodiálise; que tenham recebido sangue ou
componentes; que tenham sorologia positiva para HIV, HBV ou HCV; que
tenham infecção transmitida por via sexual e pelo sangue;
• homens ou mulheres que tenham tido relações sexuais, por dinheiro ou
drogas;
• homens que tenham tido relações sexuais com outros homens nos
últimos 12 meses, e ou as parceiras sexuais desses;
• indivíduos
provenientes,
no
presente
ou
no
passado,
de
estabelecimentos penais (permanência maior que 24 horas), de
recuperação de drogaditos ou de doentes mentais;
• candidatos que tenham recebido transfusão de sangue ou seus
componentes nos últimos 12 meses;
• pessoas que tenham tido contato com sangue ou fluidos corpóreos
através de inoculação percutânea ou lesões abertas de pele.
Obs.: Perda importante de peso (10% do peso corpóreo nos últimos 6
meses) sem causa aparente deve ser critério de rejeição temporária do
candidato à doação. O candidato à doação deve ser encaminhado a um
médico para investigação da causa. Esta perda de peso pode ser
decorrente de doença grave ou aids.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
81
Vírus HTLV-I
Candidatos à doação com história clínica ou sorológica para HTLV-I
(mesmo sem qualquer sinal ou sintoma de doença) deve ser rejeitado
definitivamente.
Gripe
Candidatos que estiverem com sintomas de gripe não devem doar
sangue até 1 semana após o desaparecimento destes sintomas.
Dengue
Candidatos com suspeita de infecção pelo vírus da Dengue (dengue
clássica) devem ser considerados inaptos por 1 mês após a cura. Candidatos
com história de dengue complicada devem ser considerados inaptos por 6
meses. Em períodos de epidemia, o candidato que apresentar febre deve ser
considerado inapto por 15 dias após o fim da febre, se não for suspeito de
Dengue (se suspeito, respeitar o período de 1 mês já citado).
Em áreas epidêmicas, os candidatos devem ser orientados a avisar o serviço
de hemoterapia no qual realizou a doação, caso apresentem sintomas de
Dengue (febre, cefaléia, mialgia, artralgia, dores abdominais, exantema,
prudido, petéquias/sangramentos, hipotensão) até 7 dias após a doação.
Febre maculosa
Candidatos com epidemiologia positiva para febre maculosa (picada por
carrapato estrela) devem ser considerados inaptor por 21 dias após o contato.
Doença de Creutzfeldt-Jakob (CJD) e suas variantes
A CJD e suas variantes ainda não apresentam testes que permitam sua
triagem por análise de amostras de sangue em larga escala. A única forma de
prevenção atualmente disponível é a rejeição na triagem clínica de indivíduos
que tenham tido risco de exposição ao prion.
O consumo de carne de animais contaminados é tido atualmente como
uma forma provável de transmissão da doença. Da mesma forma, o uso de
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
82
hormônio de crescimento de origem humana contra-indica a doação de
sangue.
O critério adotado atualmente no Hemocentro (com baixo impacto no
número de doações) é a rejeição por tempo indeterminado de candidatos que
tenham permanecido em países do Reino Unido, por mais de 6 meses
consecutivos ou intermitentes, de forma cumulativa, de 1o. Janeiro de 1980 a
31 de dezembro de 1996, ou por mais de 10 anos consecutivos ou
intermitentes, de forma cumulativa, em Portugal, na França ou República da
Irlanda desde 1980.
Tão logo sejam disponíveis novas informações que permitam menor
rigor nesse critério, o mesmo será revisto.
Diarréia
Candidatos que apresentem história de diarréia devem ser considerados
inaptos até 1 semana após a normalização do hábito. Há risco de septicemia
grave pós-transfusional pela Yersínia enterocolítica, que pode ser letal a
pacientes imunossuprimidos.
Sintomas de quadro infeccioso após a doação
Deve ser solicitado ao candidato que apresente sinais ou sintomas de
quadros infecciosos ou tenham diagnóstico de quadros infecciosos no período
até 7 dias após a doação, que entre em contato com o Hemocentro para
comunicar o fato.
Outras patologias
Veja na tabela a seguir outras patologias e situações relacionadas à
doação.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
83
Drogas mais freqüentemente utilizadas
DROGA
DA
CT
CD
24h (depende da patologia de
base)
1 semana após cessar o uso da
droga
Analgésicos (Novalgina, Tylenol, Tylex, Dôrico,etc)
Anorexígenos (Dualid, Inibex, etc)
Antiácidos - (Pepsamar, Mylanta, Aldrox, etc)
Antiácidos - Bloqueadores H2 - (Tagamet,
Antak,etc)
Antiarrítimicos (Ancoron, Dilacoron, etc.)
Antiasmáticos (Bricanyl, Aerolin, Aminofilina, etc)
☺
3 dias após fim do tratamento
Pela patologia de base
Depende da patologa de base
Variável, de acordo com a
patologia de base
Pela patologia de base
Antibióticos (Amoxil, Amplacilina, Keflex, etc)
Anticoagulantes (Heparina, Marcoumar,
Marevan,etc)
1 semana, se houve controle da
patologia
Pela patologia de base
Anticolesterolinêmicos (Cedur, Mevacor, etc)
Anticonvulsivantes (Gardenal, Hidantal, Tegretol,
etc)
24h após cessar uso da droga, à
critério médico
Pela patologia de base
Pela patologia de base
Pela patologia de base
1 semana após fim do tratamento
Se local de punção não
acometido
Se ausência de efeitos colaterais
5 dias após suspensão (se
possível)
Antidepressivos (Anafranil, Tofranil, Triptanol, etc)
Antidiarrêicos (Imosec, etc)
Antieméticos (Plasil, Eucil, Dramin, etc)
Antienxaqueca (Ormigrein, Neosaldina, etc)
Antifúngico-oral, venoso (Nizoral, Cetonax, etc)
Antifúngico-tópico (Daktarin, Jadit, etc)
☺
Antihipertensivos (Adalat, Moduretic, etc)
☺
Antihipertensivo vasodilatador - Hidralazina
Antihipertensivos ação central (metildopa, bloqueadores, bloqueadores adrenérgicos)
Antihistamínicos (Polaramine, Teldane, etc)
Antiinflamatórios Não Hormonais (Voltaren, etc)
48 horas
Pela patologia de base
Dependendo da patologia de
base
24h (depende da patologia de
base)
Pela patologia de base
Pela patologia de base
Pela patologia de base
☺ (∗)
Antipiréticos (Novalgina, Magnopirol, Anador, etc)
Antipsicóticos (Haldol, etc.)
Antitireoidianos (Tapazol, etc)
Cardiotônicos (Digoxina, etc)
Contraceptivos orais (Microvlar, Gynera, etc)
Corticosteróides
Corticosteróides tópicos (Betnovate, Decadron,
etc)
Descongestionantes orais (Descon. Naldecon, etc)
Insulina
Hormônio de crescimento não recombinante
Hormônios-exceto contraceptivos
Testosterona
Indutores do sono (Dormonid, etc)
OBSERVAÇÕES
☺
-
-
-
À critério médico
Dependendo da patologia de
base
Pela patologia de base
Pela patologia de base
-
-
De acordo com patologia de base
6 meses após suspensão do uso
12h
☺
-
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
84
Miorrelaxantes (Dorflex, Tandrilax, etc)
24 h
Tranquilizantes - Benzodiazepínicos (Diazepan,
24h
etc)
☺
Vitaminas
DA= Doação Autorizada ; CT= Contra-Indicação Temporária ; CD= Contra-Indicação
Definitiva
Quadro sinóptico
Quadro de critérios para a seleção de candidatos à doação de
sangue
Inapt temp= inapto temporário; Inapt defin= inapto definitivo
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Oncologia
Carcinoma “in situ” de cervix
uterina
☺
Carcinoma basocelular de pele
☺
Outras neoplasias malignas
Alergia
Alergia aguda (urticária, rinite,
dermatite, etc.)
apto após a crise ou fim do tratamento
Tratamento de desensibilização
apto após 72h da última aplicação
Doenças cardiovasculares
Acidente Vascular Cerebral
Arritmia cardíaca
Arrtimia (extrassistolia) associada
ao uso de nicotina, cafeína,
ansiedade
-
-
-
à critério médico, após avaliação cardiológica
Bradicardia do atleta
-
-
-
à critério médico
Coronariopatia (angina, infarto,
etc)
Endocardite
Febre reumática
Flebite de repetição
Insuficiência cardíaca congestiva
Miocardite
Pericardite
apto após 1 ano na ausência de sequelas
Pericardite tuberculosa
Prolapso mitral assintomático
-
-
-
à critério médico
Sopro inorgânico (após avaliação
cardiológica)
-
-
-
à critério médico
-
-
-
à critério médico
Taquicardia após repouso
Taquicardia associada à
ansiedade
Tromboflebite isolada
apto após 6 meses, na ausência de medicamentos
e restrição de atividades
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
85
Valvulopatias congênitas
adquiridas
Valvulopatias congênitas
corrigidas, assintomáticas, sem
uso de medicamentos e/ou
limitação física
☺
Varizes de membros inferiores,
após esclerose
Situação
3 dias
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Cirurgias
Por videolaparoscopia
apto após 3 meses
Com transfusão de sangue
apto após 1 ano
Cardiovasculares
Aneurisma
trombose arterial
Coronária
má-formação cardíaca
(comunicação inter-atrial;
comunicação inter-ventricular,
etc)
-
-
-
varizes de membros inferiores
à critério médico (em função da presença ou não
de sequelas)
apto após 6 meses
Dermatológicas
pequeno porte (verrugas,
unhas etc...)
apto 1 semana após alta
Endócrinas
Hipófise
para-tireóide
apto após 6 meses
supra-renal
tireóide
apto após 6 meses
Ginecológicas
intervenções pequenas
(coloscopia, conização, etc.)
apto após 3 meses
intervenções grandes
(histerectomias, mamas, etc.)
apto após 6 meses
Neurológicas
má-formação vascular
(aneurisma, angiomas, etc.)
pós-traumática com sequela
(hematoma sub-dural ou
extradural, etc.)
pós-traumática sem sequela
-
-
-
à critério médico
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
86
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Odontológicas
Tratamento de canal, extração
dentária drenagem de abcesso,
gengivites.
Por 1 semana após o término do anti-inflamatório
e ou do antibiótico
Procedimentos simples, sem
anestesia e sem sangramento
(pequenas cáries, ajuste de
aparelhos, etc)
Por 1 dia após o procedimento
Remoção de tártaro e outros
procedimentos com anestesia
local (obturações, etc.)
Por 3 dias após o procedimento
Cirurgias sob anestesia local
Por 1 semana após término do antibiótico
Cirurgias sob anestesia geral
Por 1 mês após o término do tratamento
Oftalmológicas
Miopia, catarata, etc. sem acesso
ao sistema nervoso central
Cirurgias com acesso ao sistema
nervoso central
apto após alta oftalmológica
-
-
-
à critério médico
Ortopédicas
em geral
apto 6 meses após a consolidação
Torácicas
lobectomia
pneumectomia
Transplantes
alogênicos
Autólogos
-
-
-
à critério médico
Urológicas
Extração de cálculos;
varicocele; prostatectomia
apto após 3 meses
fimose; vasectomia
apto após 1 mês
Nefrectomia pós-traumática
-
-
-
à critério médico, de acordo com a função renal
residual; contra-indicada doação por aférese
Viscerais
amigdalectomia
apto após 3 meses
apendicectomia
apto após 3 meses
colecistectomia
apto após 6 meses
colectomia (pós-traumática ou
pólipo benigno)
apto após 12 meses
esplenectomia pós-traumática
apto após 6 meses
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
esplenectomia por outras
causas
gastrectomia
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
87
hipertensão porta
pancreatectomia
proctológica
(hemorroidectomia, fissura
anal, etc.)
apto após 3 meses
Outras
Acupuntura, implantação de
“piercing” ou brincos sob
antissepsia apropriada
apto após 72 horas
plástica (estética ou
reparadora não extensa)
apto após 3 meses
plástica sob anestesia geral
apto após 6 meses
Doenças dermatológicas
Acne
☺
sem complicações ou tratamento
Angioma
☺
sem acometimento do local de venopunção
Doença de Behcet (autoimune)
Erisipela
apto 1 mês após o fim do tratamento
Erisipela recidivante ou crônica
-
-
-
Eritema nodoso infeccioso
à critério médico
apto após 2 meses do fim dos sintomas e
tratamento
Eritema nodoso não infeccioso
Eritema tóxico multiforme
apto após 4 meses do fim dos sintomas e
tratamento
Exérese tumor benigno
apto 1 semana após tratamento
Furunculose
apto 2 semanas após cura
Hanseníase
Pênfigo vulgar; vegetante;
foliáceo; eritematoso (autoimune)
Psoríase com pequeno
comprometimento cutâneo
local de venopunção sem lesões, sem
manifestações clínicas e na ausência de uso de
medicamentos
☺
Psoríase extensa ou com outras
manifestações associadas
Verruga vulgar
☺
Vitiligo
-
-
-
à critério médico
Doenças endócrinas
Bócio eutireoidiano
☺
Dabetes Insípidus
Diabetes Mellitus tipo I
(dependente de insulina)
Diabetes Mellitus tipo II,
controlado e sem alteração
vascular
Situação
Apto
Diabetes Mellitus tipo II,
descontrolado e sem alteração
vascular
Depende de relatório do médico assistente
afirmando a inexistência da complicação e de
avaliação do médico do Hemocentro
☺
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Até o controle da doença (depende de relatório do
médico assistente afirmando o controle e de
avaliação do médico do Hemocentro)
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
88
Diabetes Mellitus tipo II com
lesão vascular
Feocromocitoma
Gota (crise)
apto após fim dos sintomas
Hiperaldosteronismo
Hiperfunção hipofisária
Hiperlipoproteinemias essenciais
Hipertireoidismo
Hipopituitarismo
Hipotireoidismo autoimune
Hipotireoidismo compensado
(reposição hormonal)
☺
Hipoglicemia funcional
☺
desde que sem sintomas recentes
Insuficiência supra-renal
Síndrome de Cushing
Tireoidite aguda e subaguda
após cura, sem sequela, com relatório médico
Tireoidite autoimune
Tireoidite crônica
Tratamento de obesidade
-
-
-
à critério médico
Doenças gastrointestinais
Cirrose hepática
Cisto hidático
Colite ulcerativa
Diverticulite
apto 6 meses após a cura
Divertículos e pólipos intestinais
sem complicações
☺
Doença de Chron
Doença hepática crônica de
origem desconhecida
Endoscopia digestiva
apto 12 meses após o procedimento
Gastrite crônica sem anemia
☺
Gastroenterite aguda
apto 15 dias após a cura
Hemocromatose
Hepatite após 10 anos de idade
(exceto hepatite A)
Hepatite medicamentosa
apto 3 meses após a cura e afastadas outras
etiologias
Hérnia de hiato sem anemia
Situação
☺
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
-
-
-
Comentários
Hipertensão porta
Icterícia de etiologia
desconhecida
à critério médico (investigar etiologia provável)
Infarto mesentérico
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
89
Litíase biliar sem infecção ou
complicações
☺
Pancreatite alcoólica aguda
Pancreatite biliar, virótica ou
medicamentosa
apto 2 anos após a cura
Pancreatite crônica de qualquer
etiologia
Síndrome de Gilbert
Úlcera gástrica ou duodenal
apto 12 meses após a cura clínica
Doenças ginecológicas e
obstétricas
Abortamento
apta após 3 meses
Gestação
apta 3 meses após o parto / fim da amamentação
Indução de ovulação
apta 3 meses após o fim do tratamento, após
certificar a ausência de gravidez
Menstruação
☺
Tratamento de reposição com
estrógeno e progesterona
☺
Uso de anticoncepcionais orais
☺
Uso de DIU
☺
Irregularidade menstrual = avaliação médica !
Atenção: sem anemia e sem ↑ importante do
sangramento menstrual
Doenças hematológicas
Agranulocitose medicamentosa
apto 6 meses após cura
Anemia ferropriva
apto 6 meses após a normalização dos exames
Anemias congênitas
Doenças da coagulação
Esplenomegalia idiopática
Hemocromatose
Leucemias
Linfomas
Neutropenia crônica
Porfirias
Púrpura trombocitopênica
idiopática no adulto
Púrpura trombocitopênica
idiopática na infância
☺
Tratamento com anticoagulante
-
-
-
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Situação
Se curada e sem sequelas
à critério médico (geralmente inapto)
Comentários
Doenças infeccsiosas e
parasitárias
Amebíase intestinal
até o final do tratamento e cura
Amebíase visceral
apto 6 meses após o tratamento e negativação
sorológica
Ancilostomíase
apto após fim do tratamento (sem anemia)
Ascaridíase
☺
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
90
Blastomicose
Brucelose
Citomegalovirus
apto 3 meses após o desaparecimento dos
sintomas clínicos
Cólera
apto 3 meses após a cura
Conjuntivite
apto 1 semana após a cura
Dengue
apto 1 mês após a cura; forma hemorrágica, 6
meses após a cura
DST (incluindo herpes genital)
apto 12 meses após cura
Doença de Chagas
Echinococose alveolar
apto 1 ano após cirurgia, com sorologia negativa
Enteroviroses
apto 3 meses após a cura
Esquistossomose – outras
formas, curadas sem sequelas
☺
Esquistossomose forma hepatointestinal
Esquistossomose forma intestinal
Febre de origem indeterminada
apto após o fim do tratamento
-
-
-
à critério médico
Filariose
Gonococcia
apto 1 ano após a cura
Gripe e viroses comuns
apto 1 semana após a cura
Hepatite A
apto 3 meses após a cura
Hepatite B
Anti-HBs Ag positivo com
outros marcadores negativos
☺
Hepatite C
Hepatite D
Hepatite E
apto 3 meses após a cura
Hepatite viral – outras etiologias
Herpes Simples
apto após desaparecimento das lesões
Herpes Zoster
apto 6 meses após cura, à critério médico
HTLV-I/II
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Infecções bacterianas comuns
não complicadas (otites,
amigdalites, etc.)
apto 15 dias após a cura
Intoxicação alimentar
apto 15 dias após a cura
Larva migrans cutânea (bicho
geográfico)
apto 1 semana após a cura
Leishmaniose tegumentar
apto após fim do tratamento
Leishmaniose visceral (Calazar)
Leptospirose
Micose cutânea
apto 3 meses após a cura
☺
área de venopunção livre de lesões
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
91
Mononucleose infecciosa
apto 6 meses após a cura
Micose visceral
apto 6 meses após cura e recuperação do estado
geral
Oxiuríase
☺
Parvovirose
apto 6 meses após a cura
Pneumocystis carinii
apto:
2 semanas após a recuperação do estado geral;
6 semanas após a recuperação, se tiver
complicações
Pneumonia
apto 1 ano após a cura (a permanência de cicatriz
sorológica impossibilita a utilização dos produtos
sanguíneos)
Sífilis e treponematoses
Sífilis recorrente
Teníase
☺
ausência de anemia
Toxoplasmose
apto 1 ano após a cura
Tricocefalíase
☺
Triquinose
apto após tratamento e cura
Tuberculose pulmonar
apto 5 anos após a cura
Tuberculose extra-pulmonar
apto 3 semanas após a cura (desaparecimento
das erupções)
Varicela
Doenças neurológicas e
psiquiátricas
apto após 12 horas ( volume: até
600mL cerveja, duas doses de
destilado ou duas taças de vinho)
Alcoolismo agudo
apto após 72 horas (volume maior que o citado)
abstêmio após 6 meses: apto após avaliação
médica
Alcoolismo crônico
Convulsões até 2 anos de idade
☺
Depressão em tratamento
medicamentoso
apto 1 mês após fim do tratamento
Doença de Creutzfeldt-Jakob e
encefalopatias espongiformes
transmissíveis
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Doença de Parkinson
Doença vascular cerebral (AVC)
Enxaqueca
☺
Epilepsia (convulsões) até 2 anos
de idade
☺
fora das crises e fora de tratamento
Epilepsia (convulsões) após 2
anos de idade
Esclerose em placa
Esclerose lateral amiotrófica
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
92
Hematoma extra-dural ou subdural com sequela ou
dependente de tratamento
Hematoma extra-dural ou subdural sem seqüela
apto 6 meses após a ocorrência
Labirintose
apto 30 dias após a crise (na ausência de
sintomas e necessidade de tratamento)
Leuco-encéfalopatia multifocal
progressiva
Meningite meningocóccica sem
seqüelas
apto 6 meses após a cura
Miastenia Gravis
Miopatias
Neurofibromatose forma maior
Neurofibromatose forma menor
☺
Neuroses que necessitam de uso
constante de medicamentos
Pan-encefalite esclerosante
subaguda
Parkinson
-
Poliomielite com ou sem
sequelas
-
-
à critério médico
apto 1 ano após o episódio
Psicoses
Traumatismo craniano com perda
de consciência, sem sequelas
apto 6 meses após o episódio
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
93
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Traumatismo craniano com
sequela ou dependente de
tratamento continuado
Doença mental ou desenvolvimento mental
incompleto ou retardado (vide Código Civil, Título
III – Da Imputabilidade Penal, artigo 26)
Doenças que gerem
ininputabilidade jurídica
Doenças oftalmológicas
Glaucoma
☺
Infecções (conjuntivite, ordéolo,
blefarite, etc.)
apto 1 semana após a cura
Transplante de córnea
Tumores benignos tratados
☺
Uso de colírio midriático
☺
Doenças ortopédicas
Fraturas sem cirurgias
apto após alta ortopédica
Má formação óssea congênita
☺
Osteomielite aguda
apto 2 meses após cura
Osteomielite crônica
Tumor ósseo benigno
apto 6 meses após a cirurgia
Asbestose
Eczemas alérgicos
após desaparecimento dos sintomas
Doenças profissionais
Afecções periarticulares
☺
Intoxicações
benzeno com alterações
hematológicas
benzeno com outras
manifestações
apto 6 meses após a cura
Berílio
apto 6 meses após a cura
Cromo
apto após o desaparecimento dos sintomas
Derivados do petróleo
halotano (hepatite)
apto após o desaparecimento dos sintomas
mercúrio (acometimento
cerebelar)
Níquel
apto 6 meses após a cura
fósforo (dermatite)
apto após o desaparecimento dos sintomas
fósforo (osteomalácia)
apto 6 meses após a cura
saturnismo
Selênio
apto após o desaparecimento dos sintomas
Situação
solventes orgânicos
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
apto após o desaparecimento dos sintomas
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
94
Pneumoconiose
Siderose
Silicose
Doenças pulmonares e vias
aéreas
Bronquite crônica com
insuficiência respiratória
Enfisema pulmonar
Sarcoidose
Asma com crises frequentes e
dependentes de medicação
Asma - crises com intervalos
maiores que 3 meses
compensada com medicamentos
inalatórios
apto 3 meses após a última crise
Cor pulmonale
Bronquite aguda – crises leves e
com intervalos maiores que 3
meses compensada com
medicamentos inalatórios
apto 3 meses após a última crise
Abcesso pulmonar
apto 6 meses após a cura
Pneumotórax espontâneo
benigno
apto 2 meses após a cura
Pneumotórax de outras etiologias
-
-
-
à critério médico (dependendo da etiologia)
Infecção pleural não tuberculosa
apto 6 meses após a cura
Infecção pleural tuberculosa
apto 5 anos após a cura
Sinusite aguda ou crônica
apto 2 semanas após o fim do tratamento
Otite aguda ou crônica
apto 2 semanas após o fim do tratamento
Doenças reumatológicas
Artrite reumatóide
Artrose
☺
Doenças auto-imunes (outras)
Esclerodermia
Espondilite anquilosante
Febre reumática
Lupus eritematoso sistêmico
Osteoporose
☺
se estiver fora de tratamento
Periartrite escápulo-umeral
após cura e fim do tratamento
Polimiosite
Situação
Apto
Inapt
temp
Inapt
defin
Comentários
Doenças do sistema urinário /
nefrologia
Doenças renais crônicas
(glomérulonefrites, síndrome
nefrítica, pielonefrite crônica,
etc.)
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
95
Insuficiência renal crônica
Cólica nefrética
apto 2 semanas após a crise
Pielonefrite aguda sem sequela
apto 1 mês após a cura
Infecção do trato urinário baixo
sem complicações
apto 1 semana após a cura
Glomerulonefrite aguda
apto após a cura e normalização da função renal
Outros
Reações graves à doação de
sangue anterior
Para a liberação para a doação de sangue, toda a cirscunstância não prevista
nesse manual, deve ser avaliada pelo médico do Hemocentro.
Todas as situações em que seja necessária a avaliação desse médico devem
ter registro realizado pelo mesmo no sistema informatizado ou na ficha do
doador.
Reações à doação de sangue
As reações à doação de sangue ocorrem em 2-5% das doações,
especialmente em doadores de primeira vez, variando de acordo com o sexo
(veja a tabela abaixo).
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
96
Frequência de reações à doação de sangue
Homens
Mulheres
Doadores de primeira vez
3,8%
4,9%
Doadores habituais
1,1%
1,9%
O mais importante no processo de doação é o cuidado na prevenção
das reações. Entretanto, o diagnóstico precoce dessas reações e a atuação
rápida da equipe multiprofissional que realiza o atendimento ao doador, são
decisivos na limitação da sua intensidade.
Fisiologia das Reações
Os doadores de sangue em geral não apresentam qualquer tipo de
reação durante ou após a coleta, em virtude de mecanismos compensatórios
fisiológicos existentes no organismo que ocorrem tão logo se inicia o
procedimento. A pressão arterial e a frequência de pulso não têm alterações
significativas. A pressão venosa pode ter uma leve diminuição, retornando aos
níveis iniciais após aproximadamente 30 minutos.
A principal apresentação das reações à doação de sangue é a síncope
vaso-vagal.
Esta síncope tem como desencadeantes a tensão emocional e a dor ou
agressões ao indivíduo. No caso da doação, o principal fator é o psicológico
(apreensão, ansiedade, “tensão emocional”), podendo também ter como
contribuintes condições fisiológicas pré-existentes. Em alguns casos, a visão da
coleta de sangue de outro doador pode desencadear o quadro.
Podemos resumir os eventos ocorridos durante a reação, no esquema a
seguir.
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
97
Mecanismos envolvidos nas reações à doação de sangue
OBS.: Tabagismo → Vasodilatação em Trato Digestivo → ↓ Retorno Venoso
Fatores Predisponentes
Alguns fatores estão associados ao aumento na frequência das reações
à doação de sangue. Esses fatores podem ser relacionados ao candidato e ao
ambiente de coleta.
Fatores Relacionados ao Candidato
• Idade (jovem);
• Baixo peso;
• Doação de sangue pela primeira
vez;
• Sexo feminino;
• Pressão arterial diastólica baixa ou
sistólica alta;
• Taquicardia;
• Fadiga
• História prévia de reações à
doação;
• Candidato muito quieto ou falante
Fatores Relacionados ao Ambiente
• Local de coleta cheio e/ou
barulhento;
• Longas filas de espera;
• Local
de
atendimento
(principalmente área de coleta)
muito quente e úmido.
Classificação das Reações à Doação de Sangue
As reações podem ser classificadas de acordo com sua intensidade:
2.
-
Reações Leves
Palidez cutânea;
3.
Reações Moderadas
-
Evolução dos
4.
-
Reações Graves
Qualquer ou todas
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
98
Perspiração
(principalmente face e
palmas das mãos);
Suspiros ou bocejos;
Hiperventilação;
Sensação de calor ou
falta de ar;
Sensação de "cabeça
leve";
Náusea com ou sem
vômitos;
Ausência de perda de
consciência.
-
-
-
-
sintomas anteriores;
Bradicardia;
Respiração "curta";
Hipotensão (PA
Sist. ≤ 60 mmHg);
Perda de
consciência sem
convulsões ou tetania;
Demora na
recuperação (≥ 15
minutos).
-
-
das anteriores;
Rigidez ou tremor
das extremidades;
Coloração de pele
variada: Palidez à
Cianose;
Incontinência
urinária;
Convulsões.
5.
Profilaxia das Reações
Além das orientações sobre manter o candidato orientado a respeito de
todo o procedimento, mantê-lo relaxado, num ambiente apropriado (calmo,
silencioso, sem filas de espera, etc...), com atendimento cordial, sem jejum,
recomenda-se a ingestão de aproximadamente 500mL de líquidos (2 copos
d´água por exemplo) antecedendo a doação.
Conduta nas Reações
Como já citado anteriomente, o mais importante é a atuação preventiva.
Alguma medidas podem ser adotadas visando-se minimizar a freqüência das
reações:
-
um atendimento cordial e maior atenção individual
-
adequação da relação pessoal técnico/doador
-
diminuição do tempo de espera
-
ambiente calmo, climatizado (temperatura entre 20-24oC)
-
minimizar a visualização do sangue
-
tempo apropriado na cadeira de coleta
-
evitar a visualização de outros doadores com reações
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
99
A equipe que atende ao doador deve estar treinada para poder detectar
precocemente qualquer dos sintomas das reações, pois a atuação rápida pode
limitá-las, impedindo sua intensificação.
As reações devem ser descritas nas fichas do doador. Doadores com
reações anteriores devem ter atenção redobrada.
O doador nunca deve ser deixado só!
As condutas a serem adotadas na ocorrência de reações estão
relacionadas a seguir:
Reações leves
• Pode ser necessário interromper a coleta;
• Estimular o doador a tossir;
• Afrouxar roupas apertadas;
• Elevar membros inferiores (melhora do retorno venoso);
• Conversar com o doador enquanto se realiza os procedimentos citados;
• Na hiperventilação:
- relaxar o doador através de comunicação verbal;
- orientar a "segurar"a respiração mantendo intervalos na contagem de
1 a 5;
- orientar a tossir com o intuito de interromper o padrão de
hiperventilação;
- instruir o doador a respirar em um saco plástico colocado sobre o seu
nariz e a boca.
Reações moderadas
• Medidas citadas acima;
• Interromper a coleta (retirar a agulha do braço do doador);
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
100
• Proteger o doador inconsciente contra traumatismos (quedas, etc.);
• Se necessário, colocar o doador em posição de Trendlenburg;
• Retirar o doador do local de coleta ou utilizar biombos para isolá-lo.
Reações Graves
• Previnir lesões e traumas ao doador;
• Interromper a coleta;
• Manter vias aéreas permeáveis (se necessário, utilizar uma cânula de
Guedel);
• Não oferecer nada ao doador por via oral;
• Se necessário: infundir de 300 a 500mL de solução salina a 0.9%
associada ou não à glicosada a 5% (à critério médico);
• Se não houver recuperação espontânea em 30 minutos, deve-se acionar
o médico. Deve-se transferir o doador para um local aonde se possa
assistí-lo adequadamente.
• Orientar o doador a não doar sangue novamente, para sua própria
proteção.
Após uma reação, o doador deve ser observado cuidadosamente. Antes
de liberá-lo para ir embora, este deve receber orientações adicionais.
Dependendo da intensidade, razão ou frequência das reações, o doador
deve ser orientado a não doar sangue novamente, tendo-se o cuidado de não
lhe causar medo ou relacionar a doação a uma experiência ruim.
O bom senso é o principal pré-requisito aos profissionais envolvidos no
atendimento ao doador, em qualquer de suas etapas !
Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
101
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Manual para triagem clínica de candidatos à doação de sangue
104
Anexo I –
Indicação de
concentrado
de hemácias
fenotipados
voltar ao índice
1. Sistemas ABO, Rh (CDE) e Kell (K, k)
− SMD (síndromes mielodisplásicas)
− AAG (anemia aplástica grave)
− Doença
mieloproliferativa
crônica
(por
exemplo:
LMC,
LMMC,
mielofibrose, etc.)
− HPN (hemoglobinúria paroxística noturna)
− Aplasia pura de série vermelha
− Telanjectasia hereditária hemorrágica
− Receptores crônicos de transfusão de concentrado de hemácias com
aloimunização prévias (anticorpos imunes e clinicamente significativos) –
com somente um anticorpo identificado
2. Sistemas ABO, Rh (CDE), Kell (K, k), Duffy (Fya), Kidd (Jka), Dia
− Hemoglobinopatias hereditárias (exceto doença falciforme)
− Doença de membrana eritrocitária ou deficiência enzimática em
programa de transfusão crônica
− Portadores de AHAI (anemia hemolítica autoimmune) com fenotipagem
e/ou genotipagem conclusivas
− Receptores crônicos de transfusão de concentrado de hemácias com
aloimunização prévias (anticorpos imunes e clinicamente significativos) –
com dois ou mais anticorpos identificados
3. Sistemas ABO, Rh (CDE), Kell (K, k), Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka,
Jkb), Dia e Ss
− Doença falciforme
Obs.: em situações em que não for possível a compatibilidade proposta por
insuficiência de estoques de CHFs, a opção de exposição deve ser autorizada
Anexo I – Indicação de concentrado de hemácias fenotipados
106
pelo hemoterapêuta baseada na imunogenicidade do antígeno e na
importância
clínica
do
anticorpo
relacionado.
Segue
seqüência
imunogenicidade e/ou importância clínica dos anticorpos mais freqüentes:
RhD> RhC> RhE > Rhce > K > Jka > Fya > Jkb > Fyb > S > s > Dia
voltar ao índice
Anexo I – Indicação de concentrado de hemácias fenotipados
107
de
Anexo II –
Indicação de
componentes
celulares
irradiados
voltar ao índice
1. Síndromes de imunoeficiências congênitas:
− Hipoplasia de timo
− Síndrome de Wiskott-Aldrich
− Doença de Lenier
− Deficiência de 5’-nucleotidase
− Imunodeficiência severa não classificada
− Síndrome de di George
2. Estados de imunodeficiência:
− Recém nascidos (RNs) de muito baixo peso (inferior a 1.500g) ou
prematuros (menos que 28 semanas de gestação) até atingir o limite de
peso ou a idade de quatro semanas de vida
− RNs de termo ou prematuros com antecedente de transfusão intra-útero
até a quarta semana de vida
− Transfusões intra-uterinas
− Exsanguíneo transfusão de RNs
− Receptores de transplante autólogo de célula progenitora
hematopoiética (CPH) após o início do condicionamento e até no mínimo
3 meses ou 6 meses se utilizado radioterapia corporal total
− Receptores de transplante alogênico de CPH após o início do
condicionamento e até no mínimo seis meses após a interrupção da
imunossupressão
− Receptores de órgão sólidos em uso de imunossupressão
3. Portadores de neoplasias
− Hematológicas: linfomas de Hodgkin (LH) ou não-Hodgkin (LNH),
tratamento com antagonistas da purina (CdA, fludarabina), terapêutica
Anexo II – Indicação de componentes celulares irradiados
109
com globulina anti-linfocítica específica (por exemplo rituximabe) ou não
(por exemplo ATGAN), leucemias agudas em quimioterapia em altas
doses (por exemplo, ciclofosfamida, citarabina)
− Não hematológicas: avaliação caso a caso no que se refere ao
esquema quimioterápico utilizado, está indicado no caso do uso de
drogas que comprometam a imunidade celular (por exemplo, esquemas
em altas doses utilizando metrotexate)
4. Pacientes imunocompetentes
− Receptores de transfusão de componentes celulares de parentes do
primeiro grau
− Componentes HLA-matched (principalmente para Ags classe I), inclusive
concentrado de plaquetas HLA compatíveis
−
Receptor e doador de populações geneticamente homogêneas.
voltar ao índice
Anexo II – Indicação de componentes celulares irradiados
110
Anexo III –
Indicação de
albumina
humana
voltar ao índice
−
em doentes portadores de síndrome nefrótica insuficiência
hepatocítica grave, enteropatias perdedoras de proteína e grandes
queimados onde haja hipoproteinemia aguda com comprometimento
hemodinâmico (hipotensão, choque), queda da filtração glomerular
(oligúria) ou alteração da função renal (elevação das dosagens de
creatinina);
−
em situações de reposições volêmicas agudas com refratariedade
ao uso de cristalóides;
−
no tratamento de ascites volumosas refratárias, preferencialmente
na reposição de paracenteses volumosas (superior a 5 litros drenados);
−
na profilaxia ou tratamento de síndrome hepatorenal associado a
peritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes cirróticos;
−
na reposição volêmica em grandes queimados;
−
reposição
volêmica
em
procedimentos
de
plasmaférese
terapêuticas;
−
para
preenchimento
(priming)
da
bomba
extracorpórea (CEC) em cirurgias cardíacas;
voltar ao índice
Anexo III – Indicação de albumina humana
112
de
circulação
Anexo IV –
Indicações de
concentrado de
plaquetas
voltar ao índice
I. Plaquetopenias por falência Medular: transfundir quando contagem:
−
inferior a 10.000/mm3 sem fatores de risco;
−
inferior a 20.000/mm3 em presença de fatores de risco;
−
inferior a 30.000/mm3 para realização de pequenos procedimentos
cirúrgicos (biópsias exceto biópsia hepática e renal, acesso venoso central,
coleta de líquor);
−
inferior a 50.000/mm3 para procedimentos cirúrgicos de médio e
grande porte;
−
inferior a 100.000/mm3 para neurocirurgias e em pacientes pós
procedimento com circulação extra-corpórea.
Os
fatores
de
risco
associados
a
sangramentos
em
pacientes
plaquetopênicos são: febre (>38oC), manifestações hemorrágicas menores
(petéquias, equimoses, gengivorragias), doença transplante versus hospedeiro
(GVHD – graft versus host disease), esplenomegalia, utilização de medicações
que encurtam a sobrevida das plaquetas (alguns antibióticos e antifúngicos),
hiperleucocitose (contagem maior que
30.000/mm3), presença de outras
alterações da hemostasia (por exemplo, leucemias promielocítica aguda) ou
queda rápida da contagem de plaquetas.
II. Plaquetopenias por consumo periférico: (púrpura trombocitopênica
imune, hiperesplenismo, CID). A transfusão de CP é extremamente ineficaz,
deve-se realizá-la somente se houver sangramento com risco de vida, sempre
na vigência de tratamento da causa de base. Evitar transfundir CPs em
portadores de PTT e plaquetopenia induzido por heparina.
Anexo IV – Indicações de concentrado de plaquetas
114
Indicação de transfusão para procedimentos cirúrgicos e/ou invasivos
Condição
Nível Desejado (/μL)
Punção lombar para coleta de líquor ou
quimioterapia
pacientes pediátricos
superior a 10.000/μL
superior a 20.000/μL
pacientes adultos
Biópsia e aspirado de medula óssea
superior a 20.000/μL
Endoscopia digestiva
sem biópsia
superior a 20.000 – 40.000/μL
com biópsia
superior a 50.000/μL
Biópsia hepática
superior a 50.000/μL
Broncoscopia com instrumento de fibra óptica
sem biópsia
superior a 20.000 – 40.000/μL
com biópsia
superior a 50.000/μL
Cirurgias de médio e grande porte
superior a 50.000/μL
Cirurgias oftalmológicas e neurológicas
superior a 100.000/μL
voltar ao índice
Anexo VI – Indicação de concentrado de hemácias RhD positivo (D+)
em pacientes RhD negativos (D-)
115
Anexo V –
Transfusão em
Recém Nascidos
(menos que quatro
meses de vida)
voltar ao índice
I. Concentrado de hemácias
−
Hb ≤ 12,0 g/dL em Recém Nascidos (RN) em ventilação mecânica;
−
Hb ≤ 10,0 g/dL em RN em oxigenoterapia porém fora de ventilação
mecânica;
−
Hb ≤ 7,0 g/dL em RN estáveis, anemia tardia;
−
hemorragias agudas (perda sangüínea superior a 10 mL/kg de peso em
uma hora).
II. Concentrado de plaquetas (CP)
−
PLQ ≤ 100.000/mm3 em RN pré-termo ou termo, com hemorragia
periventricular (HPV);
−
PLQ ≤ 50.000/mm3 em RN pré-termo ou termo, com sangramento ou em
terapia intensiva;
−
PLQ ≤ 30.000/mm3 em RN pré-termo ou termo, sem sangramento, com
fatores
de
risco
associado
a
sangramento
como
sepses,
uso
de
antibioticoterapia, etc.;
−
PLQ ≤ 20.000/mm3 em RN pré-termo ou termo, sem sangramento, sem
fatores de risco associado a sangramento;
III. Plasma Fresco Congelado (PFC)
TP/RNI e/ou TTPa/R ≥ 1,6 com sangramento ou risco significativo de
sangramento como: HPV prévia, procedimento invasivo, RN prematuro,
entubação orotraqueal.
voltar ao índice
Anexo V – Transfusão em Recém Nascidos (menos que quatro meses de vida)
117
Anexo VI Indicação de
concentrado de
hemácias RhD
positivo (D+) em
pacientes RhD
negativos (D-)
voltar ao índice
A fonte de hemocomponentes é limitada, em determinadas situações é
necessário a transfusão de CH RhD positivo (D+) em pacientes RhD negativos
(D-). Esta padronização pretende definir situações em que a transfusão de CH
RhD incompatíveis pode ser uma opção com o objetivo de evitar
desabastecimento e proporcional um melhor gerenciamento de estoque.
4. Obrigatório o uso de CH RhD neg (D-) em pacientes RhD neg (D-)
− pacientes RhD neg com anti-D
− pacientes do sexo feminino RhD neg (D-) em idade fértil (< 35 anos)
− crianças e recém nascidos (RNs)
5. Recomendado o uso de CH RhD neg (D-) em pacientes RhD neg (D-)
− pacientes com doenças em que a transfusão pode ser crônica
(falciformes, talassêmicos, doenças onco-hematológicas, portadores de
doença renal ou hepática graves, etc.)
6. Pode ser aceito o uso de CH RhD pos (D+) se estoque de CH RhD
neg (D-) estiver insuficiente (veja limite abaixo)
− expectativa de transfusão maciça, baseado na situação clínica do
paciente
− pacientes idosos (idade maior 60 anos)
Obs. 1: descartar a presença de anti-D utilizando técnicas sensíveis de PAI
(LISS/gel e enzima)
Obs. 2: utilizar CH RhD pos (D+) por até 48 horas, após este período utilizar
CH RhD neg (D-)
Obs. 3: realizar a PAI utilizando sempre amostras recentes (< 48 horas) e
técnicas sensíveis (LISS/gel e enzima)
Limite de estoque nas ATS desencadeante de
ação citada acima
HC
6 unidade RhD neg (D-)
PUCC
4 unidades RhD neg (D-)
Mario Gatti
4 unidades RhD neg (D-)
Anexo VI – Indicação de concentrado de hemácias RhD positivo (D+)
em pacientes RhD negativos (D-)
119
Referências:
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Anexo VI – Indicação de concentrado de hemácias RhD positivo (D+)
em pacientes RhD negativos (D-)
120
Leitura
complementar –
Guías para la
transfusión de
sangre y sus
componente
voltar ao índice
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