TERAPÊUTICAS ORGÂNICAS
PSICOCIRURGIA
PROF. WILSON KRAEMER DE PAULA
Livre Docente – Enfermagem Psiquiátrica
COREN SC 6925
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Os antecedentes históricos da psicocirurgia moderna
estão perdidos no passado mais distante. Desde o
período neolítico há 40,000 anos atrás, o homem
realizava, praticamente em todo o mundo, cirurgias do
crânio, como mostram os achados arqueológicos que
revelaram milhares de crânios, com buracos cirúrgicos.
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Imagine só: um buraco de 2.5 a 5 cm de diâmetro, perfurado à
mão no crânio de um homem vivo, sem qualquer anestesia ou
assepsia, durante longos um longo tempo. Esta é talvez a forma
mais antiga de cirurgia de cérebro conhecida: é a chamada
trepanação (de trupanon grego, broca).
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A trepanação foi realizada ao longo de todas as eras,
provavelmente por razões diferentes.
Foi praticada na Idade da Pedra, no Egito Antigo,
na Grécia e nos tempos pré-históricos e clássicos
romanos, no Oriente Médio e Distante, entre as
tribos célticas, na China (antiga e recente), na Índia,
entre o Maias, Astecas e Incas, entre os índios
brasileiros, nos Mares de Sul, e na África do Norte e
Equatorial
(onde
ainda
são
realizadas,
inacreditavelmente).
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Os especialistas pensam que, de acordo com a
cultura e com a época, as razões pelas quais ela era
realizada poderiam estar entre as seguintes:
Rituais mágicos e religiosos, para trazer sorte e
oferecer sacrifício.
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Em muitas culturas (principalmente as que eram
conhecidas como "adoradores de cabeças", porque
atribuíam significado especial à cabeça e cérebro em
suas religiões), a trepanação era muito comum, e a
placa redonda de osso tirada de um crânio era
usada como um amuleto.
Esta, talvez, seja a explicação para o grande número
de crânios trepanados achados em postos militares
da época, ou seja, crânios de inimigos, que eram
usados como "provedores" destes amuletos.
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A trepanação também era realizada para liberar
"demônios e espíritos ruins que os médicos antigos
(curandeiros) acreditavam serem os responsáveis
pela loucura e outras doenças do cérebro.
Estas trepanações podem então ser consideradas
antecessoras da psicocirurgia, pois, provavelmente
as indicações mais comuns eram, entre outras,
doenças mentais, epilepsia, cegueira.
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• Sabe-se, também, que as trepanações foram
utilizadas para o tratamento de condições médicas
legitimas, tais como: enxaquecas fortes, fraturas e
feridas do crânio, osteomielite, encefalite, pressão
intracranial elevada a hematomas, hidrocefalia e
tumores do cérebro.
• De fato, para algumas destas condições, a
trepanação pode ter um efeito terapêutico real, e
ainda é usada para isso pelos neurocirurgiões.
• Nos Mares de Sul e em tribos africanas do norte
(rifkabyla e hausa) e na Quênia (kisi), a trepanação é
ainda usada, particularmente para aliviar feridas de
guerra infligidas à cabeça.
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O Pai da Medicina, Hipócrates, escreveu instruções
detalhadas sobre como fazer trepanações para uma
variedade de condições médicas.
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Até o Século 18, na Europa, bem como na Idade
Média, a trepanação era muito comum como
procedimento médico, tais como as sangrias, ou seja;
não tinha nenhuma utilidade médica real.
A trepanação repetida era comum; por exemplo sabese que Príncipe Philip de Orange foi trepanado 17
vezes pelo seu médico.
De La Touche, um médico francês, trepanou um
paciente 52 vezes em um período de dois meses !
Desde os tempos romanos, também, muitos médicos
acreditavam que as placas de osso (chamadas
rondelles) tiradas de crânios trepanados tinham valor
terapêutico quando pulverizadas e misturadas com
outras beberagens dadas aos pacientes para várias
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doenças.
A trepanação podia ser feita de duas maneiras:
- por abrasão de osso (usando uma pedra afiada ou
uma faca de vidro vulcânico)
- serrando - usando trépanos semicirculares que
cortavam por meio de um movimento circular constante,
como era feito pelas civilizações de América Central e do
Sul.
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Os egípcios inventaram o trépano circular, constituído por
um tubo com bordas dentadas, que corta muito mais fácil
por meio de rotação, e que foi usado extensivamente na
Grécia e Roma, dando origem ao "trépano de coroa",
usado na Europa entre o séculos 1 e 19.
Uma das invenções principais na tecnologia da
trepanação foi a espiga central, que era usada para
centrar o movimento de rotação sobre o mesmo ponto
do osso, de forma que uma precisão melhor fosse
alcançada.
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Seria possível os pacientes sobreviverem a uma operação
tão drástica, sem antibióticos, assepsia ou anestésicos?
É difícil de acreditar, mas julgando-se a partir do número
de crânios que mostravam cura e regeneração do osso nas
bordas, a proporção de pacientes que sobreviviam à
provação de um trepanação era bastante alta, de 65 a
70%. Em 400 crânios examinados por um pesquisador,
250 mostravam recuperação.
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Nos séculos 14 a 18 esta proporção era muito mais
baixa e às vezes aproximava-se de zero.
Birner (1996) cita que um trepanador "profissional"
chamado Mery, perdeu todos seus pacientes em 60
anos de atividade.
A causa mais comum de morte era infecção do
meninges ou do cérebro, ou hemorragia
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Se estes fatores são cuidadosamente controlados (por
exemplo, interrompendo a ação do trépano antes de
tocar as meninges de cérebro), é uma operação
relativamente segura.
Em 1962, um neurocirurgião peruano executou um
trepanação em um paciente com trauma craniano,
usando os instrumentos cirúrgicos do Peru antigo.
O paciente sobreviveu.
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Nos últimos anos do século IXX as abordagens racionais para
psicocirurgia foram tentadas pela primeira vez.
Um cirurgião suíço chamado Burkhardt, com o objetivo de
controlar sintomas psicóticos, executou em 1894 uma operação
para destruir seletivamente os lobos frontais de vários pacientes
Esta parte do cérebro envolvida com as emoções e que foram
destruídos por acidentes ou tumores, já era conhecida de casos
clínicos como o caso famoso de Phineas Gage, ou através de
experimentos com animais.
O progresso técnico em neurocirurgia convencional de pioneiros
como Sir Victor Horsley, no Reino Unido, e Harvey Cushing nos
EUA, só foi possível com o advento da anestesia e assepsia.
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A entrada para a psicocirurgia científica começou
com a descoberta que certas partes do cérebro
controlam o temperamento, as emoções e o intelecto.
Na segundo a metade do século 19, a ciência médica
estava começando a acumular um corpo razoável de
evidências de que isto era verdade.
Em oposição aos ensinamentos pseudocientíficos da
frenologia, propostos por Franz Joseph Gall,
experiências biológicas com lesões e estimulação do
cérebro de animais, mostraram o modo de estudar
cientificamente as relações entre cérebro e mente.
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O que é a psicocirurgia?
A psicocirurgia é o tratamento científico de desordens
mentais por meio da cirurgia do cérebro.
Desde sua introdução como um tratamento para
doença mental severa em 1936, a psicocirurgia tem
tido períodos de euforia e outros de rejeição pela
classe médica e sociedade.
Indicações:
pacientes
que não
respondem
adequadamente aos tratamentos convencionais e
permanecem severamente incapacitados
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A primeira técnica consistente para a psicocirurgia foi
desenvolvida pelo neurologista português Antônio
Egas Moniz, e realizada pela primeira vez em 1935,
com o auxilio de Almeida Lima.
Moniz baseou sua operação no achado que tinha sido
feito alguns anos antes, de que certos sintomas
neuróticos induzidos em chimpanzés poderiam ser
diminuídos cortando-se as fibras nervosas que
conectam o córtex pré-frontal com o resto do cérebro.
Moniz desenvolveu uma técnica chamada leucotomia
ou lobotomia pré frontal que consistia de cortar tratos
de fibra entre o tálamo e os lobo frontal, usando uma
ferramenta especial chamada leucótomo.
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Os resultados de Moniz foram considerados tão bons,
que a lobotomia começou a ser usada em vários países
como uma tentativa de reduzir psicose e depressão
severa ou comportamento violento em pacientes que
não podiam ser tratados por outros meios (não havia
muitos: o choque induzido por insulina e o choque
eletro convulsivo também estavam em seus estágios
iniciais e os medicamentos ainda não estavam
disponíveis).
Assim, a lobotomia era empregada principalmente em
pacientes institucionalizados que também mostravam
agitação crônica ou angústia e comportamento
obsessivo-impulsivo.
Moniz foi premiado com o Nobel em 1949 por sua
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descoberta.
Dois cirurgiões americanos, Walter Freeman e James
Watts, adotaram entusiasticamente o procedimento de
Moniz e o aperfeiçoaram, desenvolvendo um
procedimento cirúrgico rápido e fácil chamado "
leucotomia trans-orbital" que podia ser feito em
alguns minutos sob anestesia local em um consultório
médico.
A “ leucotomia trans-orbital” consistia na inserção,
com a batida leve de um martelo, em um instrumento
de quebrar gelo através do teto das órbitas, seguido de
um movimento lateral rápido para romper as fibras. .
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Freeman operou, dissertou e ensinou extensivamente
nos Estados Unidos popularizando a leucotomia como
uma ferramenta para controlar o comportamento
indesejável, nos manicômios, hospitais e clínicas
psiquiátricas.
Entre os anos de 1945 e 1956, mais de 50.000 pessoas
foram submetidas a lobotomia no mundo inteiro baseadas em uma evidência muito escassa e pouco
rigorosa (alguns dizem até que inteiramente
injustificada).
Logo ficou aparente que, embora a lobotomia
reduzisse o comportamento severamente agitado e
violento “acalmando” alguns pacientes psicopatas,
produzia muitos efeitos indesejáveis.
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A lobotomia pré-frontal transformava as pessoas em
algo semelhante a " zumbis ", ou seja, pessoas sem
emoções, apáticas para tudo, com direção e iniciativa
reduzida.
Os lobotomizados também perdiam várias funções
mentais superiores, como comportamento socialmente
adequado e a capacidade de planejar ações.
Em muitas casos, a lobotomia foi amplamente usada
não como uma ferramenta de último recurso, como
queria Egas Moniz e outros médicos, mas sim em
crianças com problemas, adolescentes rebeldes e
oponentes políticos.
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Com o aparecimento de drogas efetivas contra
ansiedade, depressão e psicoses, nos anos cinqüenta, e
com a evidência de seu abuso difundido e efeitos
colaterais, a lobotomia e outras formas de leucotomia
foram abandonadas naquela década.
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Psicocirurgia moderna
Com o avanço de técnicas cirúrgicas minimamente
invasivas, como é o caso a neurocirurgia estereotáxica
funcional, os médicos puderam dispor de um novo
método para destruir com alta precisão muitas áreas
menores do cérebro envolvidas no controle emocional.
O conhecimento científico sobre o sistema que
controla o comportamento também foi se tornando
mais extenso.
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Neurocirurgia Estereotáxica
A neurocirurgia estereotáxica é um método
minimamente invasivo de cirurgia cerebral.
Em outro palavras, pode ser usado para alcançar as
áreas mais inacessíveis dentro do cérebro, sem
recorrer a abertura extensa do crânio e à destruição
desnecessária e indesejável de áreas de cérebro
normais que estão ao redor do alvo da cirurgia,
como freqüentemente acontece com cirurgias
invasivas convencionais do cérebro.
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As lesões pequenas não têm virtualmente nenhum
efeito em outras esferas intelectuais ou emocionais, e
geralmente são muito efetivas em controlar
comportamento violento causado por tumores
intracranianos ou por um foco epiléptico irritativo na
" parte emocional " do cérebro.
Depressão severa intratável e ansiedade, ou dor
crônica causada por câncer terminal através de dano
ao sistema nervoso, podem ser beneficiados pela
cingulectomia estereotáxica (a lesão do córtex
cingular) ou amigdalectomia.
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A técnica estereotáxica foi melhorada em precisão e
sofisticação, e agora inclui endoscopia de laser,
sistemas de direção dirigidos por computador,
técnicas de visualização baseado em realidade
virtual e até mesmo robôs cirúrgicos que têm uma
precisão mais alta que a mão humana.
Uma técnica nova chamada de estereotaxia sem
aparelho, dispensa a armação metálica externa que
era usada para localizar pontos internos no cérebro
por meio de coordenadas, e, ao invés disso, emprega
cálculos computadorizados baseados em marcos
visíveis nas imagens de MRI.
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As técnicas de imagens funcionais também são
possíveis atualmente, utilizando-se marcadores
metabólicos especiais e tomografia MRI associada à
técnicas computadorizadas para o processo
matemático e visualização das imagens. Deste modo,
a avaliação não invasiva da função cerebral em
epilepsia, doença de Parkinson e outras condições do
cérebro pode ser feita com extraordinária precisão e
sensibilidade.
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A tomografia de ressonância magnética (MRI)
permite a aquisição de informação estrutural
altamente detalhada sobre os tecidos moles do
cérebro.
Podem ser visualizadas alterações patológicas
minuciosas, até mesmo antes de que elas possam ser
descobertas através de outros meios.
Atlas estereotáxicos baseado nesta informação
alcançam uma precisão primorosa de localização dos
eletrodos e sondas intracerebrais e permitem
planejar a operação com resultados muito mais
seguros.
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A abordagem estereotáxica representou um
progresso técnico notável em neurocirurgia. Tem
indicações precisas e muitas vantagens, e inovou a
terapia de várias doenças focais do cérebro (quando
a doença está sendo causada por uma alteração
patológica que pode ser localizada em uma área
particular e restrita do cérebro), como tumores
cerebrais, desordens vasculares congênitas, doença
de Parkinson e focos epilépticos.
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Radio Cirurgia
O desenvolvimento da radio cirurgia pelo
neurocirurgião sueco, Lars Leksell, nos anos
setenta, permite que os médicos removam quantias
minúsculas de tecido de cérebro sem abrir o crânio.
Usando feixes de radiação ionizante de alta energia,
produzidos por um acelerador linear, uma pilha
nuclear ou fontes externas de cobalto radioativo,
assim como sofisticados softwares de computador
e técnicas de avançadas de obtenção de imagens do
sistema nervoso (tomografia computadorizada), os
neurocirurgiões podem, agora, definir com grande
precisão as áreas, núcleos ou fibras dentro do
cérebro.
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Com a rádio cirurgia é possível agora a cirurgia
estereotáxica sem precisar abrir o crânio e sem sangue
(nem sequer a cabeça do paciente precisa ser raspada).
A destruição de tecido nervoso ou vascular dentro do
cérebro é alcançado projetando-se poderosas e finos
feixes de radiação ionizante, que vem de vários ângulos
ao redor da cabeça do paciente.
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Os feixes de radiação ionizante são produzidos através
de aceleradores lineares, máquinas usadas em física de
partículas de alta energia, ou por fontes de cobalto
radioativo (o "bisturi gama", desenvolvido nos anos
sessenta por Lars Leksell).
Deste modo, a energia da radiação se concentra em um
único e pequeno ponto dentro do cérebro, sendo
poupados de dano os tecidos saudáveis vizinhos.
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Porém, menos que 200 cirurgias deste tipo são
realizadas todo ano nos Estados Unidos, porque sua
indicação é altamente seletiva.
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Psicocirurgia Hoje
A adoção rápida de técnicas baseadas em
computadores para planejamento cirúrgico e
visualização e cirurgia guiada por imagens tornou
possível avanços impressionantes em neurocirurgia
funcional.
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Apesar de todo esse impressionante progresso
técnico, entretanto, a psicocirurgia é praticada cada
vez menos.
O problema não é tanto de natureza técnica; ou uma
falta de conhecimento do que fazer.
O problema é de natureza ética e política.
A psicocirurgia, provavelmente, nunca será
executada em massa como nos velhos tempos da
lobotomia, sem avaliação de indicação precisa.
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Há vários diretrizes e proteções que asseguram, em
países democráticos pelo menos, que serão
respeitadas os direitos dos cidadãos com respeito à
possibilidade de sofrer cirurgia do cérebro para o
tratamento de doenças mentais.
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Tratamento
psiquiátrica:
neurocirúrgico
de
doença
- estereotaxia com localização mais precisa e
lesões discretas em locais designados
específicos
-
cingulotomia anterior por estereotaxia
-
capsulotomia anterior
- leucotomia límbica (tractotomia
subcaudado e cingulotomia combinadas)
de
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Os efeitos colaterais da intervenção cirúrgica e
seu uso excessivo levaram ao desaparecimento
súbito e quase completo da psicocirurgia para
doença mental.
Justificativa atual: doença psiquiátrica refratária
As implicações éticas, legais e sociais da
psicocirurgia limita o procedimentos cirúrgico
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