UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS
FACULDADE DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
FLAVIANA VIEIRA
EFEITO DA LANOLINA ANIDRA COMPARADO AO LEITE MATERNO
COMBINADO À CONCHA DE PROTEÇÃO PARA TRATAMENTO DA
DOR E DO TRAUMA MAMILAR EM LACTANTES: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
GOIÂNIA, 2013
TERMO DE CIÊNCIA E DE AUTORIZAÇÃO PARA DISPONIBILIZAR AS TESES E
DISSERTAÇÕES ELETRÔNICAS (TEDE) NA BIBLIOTECA DIGITAL DA UFG
Na qualidade de titular dos direitos de autor, autorizo a Universidade Federal de Goiás
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1. Identificação do material bibliográfico:
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Autor (a):
Flaviana Vieira
E-mail:
[email protected]
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[ ] Dissertação
[ x ]Sim
[ X ] Tese
[ ] Não
Vínculo empregatício do autor
Agência de fomento:
País:
Título:
Universidade Federal de Goiás
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado Sigla:
FAPEG
de Goiás
Brasil
UF:
GO
CNPJ:
08.156.102/0001-02
Efeito da lanolina anidra comparado ao leite materno combinado à concha de proteção
para tratamento da dor e do trauma mamilar em lactantes: ensaio clínico randomizado
Palavras-chave:
aleitamento materno; lesões; mamilos; tratamento domiciliar; Enfermagem
Obstétrica
Título em outra língua:
The effect of lanolin anhydrous compared to breast milk combined
with protection shells to treat nipple pain and trauma in breastfeeding
mothers: a randomized clinical trial
Palavras-chave em outra
língua:
breast feeding; lesions; nipples; home treatment; obstetrical nursing
Área de concentração:
A Enfermagem no cuidado à saúde humana
Data defesa: (dd/mm/aaaa)
30/04/2013
Programa de Pós-Graduação:
Enfermagem
Orientador (a):
Profª. Drª. Maria Márcia Bachion
E-mail:
[email protected]
Co-orientador (a):*
Profª Drª. Dálete Delalibera Correa de Faria Mota
E-mail:
[email protected]
*Necessita do CPF quando não constar no SisPG
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________________________________________
Data: ____ / ____ / _____
Assinatura do (a) autor (a)
1
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FLAVIANA VIEIRA
EFEITO DA LANOLINA ANIDRA COMPARADO AO LEITE MATERNO
COMBINADO À CONCHA DE PROTEÇÃO MAMILAR PARA
TRATAMENTO DA DOR E DO TRAUMA MAMILAR EM LACTANTES:
ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO
Tese de Doutorado apresentada ao Programa
de
Pós-Graduação
em
Enfermagem
da
Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás para obtenção do título de
Doutor em Enfermagem.
Área de concentração: A Enfermagem no Cuidado à Saúde Humana
Linha de pesquisa: Fundamentação teórica e desenvolvimento de
tecnologias para produção do conhecimento e para o cuidar em Saúde e
Enfermagem
Orientadora: Profª Drª Maria Márcia Bachion
Co-orientadora: Profª Drª Dálete Delalibera Correa de Faria Mota
GOIÂNIA, 2013
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
GPT/BC/UFG
V658e
Vieira, Flaviana.
Efeito da lanolina anidra comparado ao leite materno
combinado à concha de proteção para tratamento da dor e
do trauma mamilar em lactantes [manuscrito] : ensaio
clínico randomizado / Flaviana Vieira. - 2013.
170 f. : il, tabs.
Orientadora: Profª. Drª. Maria Márcia Bachion.
Co-orientadora: Profª Drª. Dálete Delalibera Correa de
Faria Mota.
Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Goiás,
Faculdade de Enfermagem, 2013.
Bibliografia.
Inclui lista de ilustrações, tabelas, abreviaturas e siglas.
1. Aleitamento materno. 2. Mamilos – Lesões –
Tratamento domiciliar. 3. Enfermagem obstétrica. I. Título.
CDU: 616-083:618.63
FOLHA DE APROVAÇÃO
FLAVIANA VIEIRA
EFEITO DA LANOLINA ANIDRA COMPARADO AO LEITE MATERNO
COMBINADO À CONCHA DE PROTEÇÃO MAMILAR PARA TRATAMENTO DA
DOR E DO TRAUMA MAMILAR EM LACTANTES: ENSAIO CLÍNICO
RANDOMIZADO
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de PósGraduação em Enfermagem da Faculdade de Enfermagem da
Universidade Federal de Goiás para obtenção do título de
Doutor em Enfermagem.
Aprovada em: 30 de abril de 2013.
BANCA EXAMINADORA:
__________________________________________________
Profª. Drª. Maria Márcia Bachion – Presidente da Banca
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
__________________________________________________
Profª. Drª. Ana Cristina Freitas Vilhena Abrão - Membro Efetivo, Externo ao
Programa
Escola Paulista de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo
__________________________________________________
Profª. Drª. Ana Maria de Almeida – Membro Efetivo, Externo ao Programa
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
__________________________________________________
Prof. Dr. Paulo Sérgio Sucasas da Costa – Membro Efetivo
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás
__________________________________________________
Profª. Drª. Janaína Valadares Guimarães – Membro Efetivo
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Goiás
A pesquisa foi realizada no NUTADIES (Núcleo de Estudos e
Pesquisas em Tecnologias de Avaliação, Diagnóstico e
Intervenção de Enfermagem e Saúde) da FEN/UFG em
parceria com o GESMAC (Grupo de Estudo em Saúde da
Mulher, do Adolescente e da Criança) e contou com o apoio
financeiro da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de
Goiás (FAPEG), na modalidade de bolsa (junho de 2012 a abril
de
2013),
chamada
pública
nº
01/2012,
processo
n°201210267000151.
A pedido da pesquisadora, a empresa LOLLY®, fabricante de
concha de proteção mamilar, forneceu os dispositivos para esta
pesquisa. A mesma não teve interferência no delineamento ou
execução do projeto, estando os pesquisadores livres de
conflito de interesses.
Dedicatória:
às mulheres participantes da
pesquisa;
aos meus exemplos de vida,
admiração e amor infinito, Mauríllio e
Santa;
a Antônio, meu coração, meu Cori
lindo.
AGRADECIMENTOS
Obrigada a todas as pessoas que se fizeram presentes nesta fase de
construção do conhecimento, em especial:
à profª Drª Maria Márcia Bachion, por aceitar o desafio deste estudo. Sua
sabedoria sempre engrandece o meu caminho;
à profª DrªDálete Delalibera Corrêa de Faria Mota, pela qualificada coorientação;
às professoras Doutoras da Faculdade de Enfermagem da Universidade
Federal de Goiás (FEN/UFG), que, em momentos importantes e decisivos,
contribuíram para este trabalho: Maria Márcia Bachion, Sheila Araújo
Teles, Anaclara Ferreira Veiga Tipple, Ana Karina Marques Salge, Dálete
Delalibera Corrêa de Faria Mota, Janaina Valadares Guimarães e Thaíla
Corrêa Castral;
à Jaqueline Evangelista, FEN/UFG, por me ajudar a encontrar os
melhores caminhos para obtenção da lanolina e da concha;
ao prof. Ricardo Neves Marreto e equipe da Farmácia Escola da
Universidade Federal de Goiás, pelas orientações iniciais e apoio técnico
científico sobre a Lanolina Anidra;
aos profissionais que trabalham na maternidade, onde foi realizado o
estudo, que tão respeitosamente acolheram a pesquisa, em especial
Sebastião Moreira;
às mulheres que participaram da pesquisa, por me receberem em seus
lares e terem confiando a mim os cuidados com a amamentação, fase tão
sublime entre mãe e filho;
às colegas da FEN, em especial as amigas do Grupo de Estudo em
Saúde da Mulher, do Adolescente e da Criança (GESMAC): Janaína, Ana
Karina, Karina, Thaíla, Cleusa e Nilza, pelo incentivo;
à aluna de graduação de Enfermagem, Alinne Almeida de Sousa e às exalunas, agora enfermeiras, Taísa Barcelos Andrade e Gisele Batista
Oliveira, pelas vezes que colaboraram no recrutamento das puérperas;
à empresa LOLLY®, pela doação das conchas de proteção dos mamilos;
à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Goiás, pela concessão
de Bolsa de Doutorado no período de 2012 a 2013;
ao Programa de pós-graduação, pelo compromisso com a ciência;
aos membros da banca examinadora, pela dedicação do tempo para
leitura do trabalho e valiosas contribuições, permitindo o aprimoramento
desta pesquisa;
às colegas da primeira turma de Doutorado da FEN/UFG: Dulcelene de
Sousa Melo, Fabiana Perez Rodrigues, Ivania Vera, Katiane Martins
Mendonça e Maria Alice Coelho;
ao meu amado companheiro, Antônio Carlos Vely Mendonça, pela leal
parceria e exemplo de entusiasmo pela vida. Obrigada por fazer do
nosso lar um lugar aconchegante, sereno, alegre, pacífico, harmonioso e
propício para as mentes inquietas que necessitam trabalhar na
concentração. A vida com você é colorida!;
à família de Antônio, agora minha família Goiana, pelo carinho e
incentivo nesta jornada;
aos meus pais Santa e Maurílio, aos meus irmãos, Sebastião e Flávio, às
minhas cunhadas Elisabete e Gilcileni, aos meus sobrinhos, Eduardo,
Flávia, Lívia e a Antônio: obrigada por serem minha família, tão
maravilhosa, com vocês aprendi sobre respeito, amor, cuidado,
dedicação e determinação.
EPÍGRAFE
Artista: Paul Cezanne
Título do quadro: Hortense amamentando Paulo
Vieira F. Efeito da lanolina anidra comparado ao leite materno combinado à concha
de proteção para tratamento da dor e do trauma mamilar em lactantes: ensaio clínico
randomizado [thesis]. Goiânia: Faculdade de Enfermagem/UFG; 2013. p. 170.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Trauma mamilar ocorre frequentemente no início da amamentação e
consiste em um dos fatores preditores do desmame precoce. Ainda não há
evidências suficiente para recomendar um tratamento para o trauma mamilar como o
melhor. OBJETIVO: Avaliar o efeito do uso da lanolina anidra para tratamento da dor
e do trauma mamilar, comparado com o leite materno combinado à concha de
proteção de mamilos durante a amamentação. METODOLOGIA: Ensaio clínico
randomizado, controlado com 100 puérperas com trauma mamilar que tiveram parto
em uma maternidade pública de Goiânia-GO, entre as quais 50 foram randomizadas
no grupo 1 e 50 no grupo 2. No grupo 1, 97 mamas com trauma mamilar receberam
o tratamento com lanolina anidra e, no grupo 2, 95 mamas com trauma mamilar
receberam o tratamento com leite materno combinado à concha de proteção dos
mamilos, sendo acompanhadas durante até 10 dias. Ambos os grupos receberam
educação sobre a amamentação. Foram variáveis de desfecho: cicatrização do
trauma mamilar – determinada pelo escore obtido pelo Nipple Trauma Score (NTS) e
dor na região areolomamilar – determinada pela escala numérica de dor. O projeto
de pesquisa foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Goiás e foi registrado na plataforma do Registro
Brasileiro de Ensaio Clínico. Para análise dos dados foram utilizados qui-quadrado,
Teste Exato de Fisher e ANOVA MR, com nível de significância p<0,05.
RESULTADOS: Na avaliação basal os grupos foram homogêneos quanto as
características sociodemográficas, obstétricas e neonatais. O trauma mamilar iniciou
em média no 2º dia de pós-parto, a intervenção foi iniciada em média no 2º dia de
trauma mamilar. Os tipos de trauma foram variados, sendo o mais frequente a lesão
coberta por crosta. A despigmentação do mamilo melhorou ao longo do tempo, com
diferença entre os grupos no 7º (p=0,013) e 10º dia (p=0,001). O valor do NTS, antes
da intervenção, não apresentou diferença entre os grupos (p=0,642). A análise de
variância ao longo do tempo (ANOVA MR) indicou escores do NTS inferiores no
grupo 2 com diferença entre os grupos no 3º (p=0,026), 5º (p=0,004), 7º (p<0,001) e
10º (p<0,001) dias de acompanhamento. Em relação à intensidade da dor na região
areolomamilar, a média foi de 5,5 no grupo 1 e 5,8 no grupo 2, no 1º dia, sem
diferença entre os grupos. A intensidade de dor foi menor no grupo 2 quando
comparada ao grupo 1 no 5º dia (p=0,001), 7º (p<0,001) e 10º dia (p<0,001) dias.
CONCLUSÃO: O leite materno combinado à concha de proteção mamilar mostrouse mais efetivo para diminuição da dor e cicatrização do trauma mamilar em
puérperas que amamentam, em comparação à lanolina anidra.
Palavras-chaves: aleitamento materno; lesões; mamilos; tratamento domiciliar;
Enfermagem Obstétrica.
Vieira F. The effect of lanolin anhydrous compared to breast milk combined with
protection shells to treat nipple pain and trauma in breastfeeding mothers: a
randomized clinical trial [thesis]. Goiânia: College of Nursing/UFG; 2013. p. 170.
ABSTRACT
INTRODUCTION: Women often experience nipple trauma when they start
breastfeeding, and this is one of the predictive factors of early weaning. There is no
sufficient evidence to date supporting one best treatment for nipple trauma.
OBJECTIVE: Assess the effect of lanolin anhydrous in the treatment of nipple pain,
compared to mother’s breast milk combined with nipple protection shells during
breastfeeding. METHOD: Randomized clinical trial, controlled with 100 puerperal
women with nipple trauma, who had delivered at a public maternity hospital of
Goiânia, Goiás, Brazil. Fifty women were randomized to group 1 and 50 to group 2.
In group 1, a total of 97 breasts with nipple trauma were treated with lanolin
anhydrous, and in group 2, 95 breasts with nipple trauma were treated with breast
milk combined with nipple protection shells, and followed for up to 10 days. Both
groups received educational instructions regarding breastfeeding. The outcome
variables were: nipple trauma healing – determined by the Nipple Trauma Score
(NTS) and pain in the nipple-areolar region – determined by a numerical pain scale.
The research proposal was approved by the Research Ethics Committee of the
University Hospital at Federal University of Goiás, and was recorded on the Brazilian
Record System of Clinical Trials. Data analysis was performed using chi-square test,
Fisher’s Exact Test and ANOVA MR, with significance at p<0.05. RESULTS: In the
baseline assessment, the groups were homogenous in terms of sociodemographic,
obstetrical and neonatal characteristics. The onset of nipple trauma was on the 2nd
day postpartum, in average. Intervention was initiated on the 2nd day of nipple
trauma. There was a variation of traumas, with the crust being the most frequent.
Nipple depigmentation improved with time, with a difference between the groups on
day 7 (p=0.013) and 10 (p=0.001). There was no difference between groups for the
NTS before the intervention (p=0.642). The analysis of variance over time (ANOVA
MR) indicated lower NTS in group 2 with a difference between the groups on days 3
(p=0.026), 5 (p=0.004), 7 (p<0.001) and 10 (p<0.001) of follow-up. Regarding the
intensity of pain in the nipple-areolar region, a 5.5 mean was found for group 1 and
5.8 for group 2, on day 1, with no difference between the groups. The intensity of
pain was smaller in group 2 compared to group 1 on days 5 (p=0.001), 7 (p<0.001)
and 10 (p<0.001). CONCLUSION: Compared to lanolin anhydrous, breast milk
combined with nipple protection shells proved more effective in reducing pain and
healing nipple trauma in breastfeeding puerperal women.
Keywords: breast feeding; lesions; nipples; home treatment; obstetrical nursing.
Vieira F. Efecto de la lanolina anhidra en comparación con leche materna combinada
con pezonera para tratamiento del dolor y del trauma del pezón en lactantes: ensayo
clínico randomizado [tesis]. Goiânia: Facultad de Enfermería/UFG; 2013 p. 170.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: El trauma del pezón sucede frecuentemente al inicio de la
lactancia; constituye uno de los factores predictores del destete precoz. No existen
aún evidencias suficientes como para recomendar un tratamiento como el mejor.
OBJETIVO: Evaluar el efecto del uso de lanolina anhidra para tratamiento del dolor y
del trauma del pezón, comparado con leche materna combinada con pezonera
durante la lactancia. METODOLOGÍA: ensayo clínico randomizado, controlado, con
100 puérperas que alumbraron en una maternidad pública de Goiânia-GO, con
trauma del pezón; 50 de ellas randomizadas en grupo 1 y 50 en grupo 2. En el grupo
1, 97 mamas con trauma del pezón recibieron tratamiento con lanolina anhidra; en el
grupo 2, 95 mamas recibieron tratamiento con leche materna combinada con
pezonera, efectuándose seguimiento durante hasta diez días. Ambos grupos
recibieron educación sobre amamantamiento. Fueron variables de descarte:
cicatrización del trauma del pezón –determinado por puntaje obtenido en Nipple
Trauma Score (NPS) – y dolor en las zonas areolar y mamilar –determinado por la
escala numérica de dolor–. El proyecto de investigación recibió aprobación del
Comité de Ética en Investigación del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal
de Goiás y fue registrado en la plataforma del Registro Brasileño de Ensayo Clínico.
Para análisis de datos se utilizó Chi-cuadrado, Test Exacto de Fisher y ANOVA MR,
con nivel de significatividad p<0,05. RESULTADOS: En la evaluación basal, los
grupos fueron homogéneos respecto de sus características sociodemográficas,
obstétricas y neonatales. El trauma del pezón comenzó en promedio al 2º día de
posparto, la intervención se inició en promedio en el 2º día de trauma del pezón. Los
tipos de trauma fueron variados, resultando la lesión cubierta por costra el más
frecuente. La despigmentación del pezón mejoró a lo largo del tiempo, con diferencia
entre los grupos en el 7º (p=0,013) y 10º día (p=0,001). El valor del NTS antes de la
intervención no expresó diferencia entre los grupos (p=0,642). El análisis de varianza
a lo largo del tiempo (ANOVA MR) indicó puntajes de NTS inferiores en grupo 2, con
diferencia entre los grupos en el 3º (p=0,026), 5º (p=0,004), 7º (p<0,001) y 10º
(p<0,001) días de seguimiento. En relación a la intensidad del dolor en las zonas
areolar y mamilar, el promedio fue de 5,5 en el grupo 1 y 5,8 en el grupo 2 en el 1º
día, sin diferencia entre los grupos. La intensidad del dolor fue menor en el grupo 2
comparado con el grupo 1 en los días 5º (p=0,001), 7º (p<0,001) y 10º (p<0,001).
CONCLUSIÓN: La leche materna combinada con pezonera se mostró más efectiva
en la disminución del dolor y cicatrización del trauma del pezón en puérperas que
amamantan, comparada con lanolina anhidra.
Descriptores: Lactancia Materna; Heridas y Traumatismos; Pezones; Tratamiento
Domiciliario; Enfermería Obstétrica.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Página
Quadro 1.
Comparação da composição química da lanolina e do
sebo humano .................................................................
42
Quadro 2.
Descrição do Nipple Trauma Score (NTS) ....................
62
Quadro 3.
Classificação dos escores empregados na avaliação
da mamada de acordo com cada critério avaliado nos
comportamentos indicativos de dificuldade ................... 66
Figura 1.
Estruturas das mamas ................................................... 34
Figura 2.
Lanolina anidra ..............................................................
43
Figura 3.
Concha de proteção de mamilos (base macia) .............
46
Figura 4.
Concha de proteção de mamilos (base rígida) .............. 46
Figura 5.
Envelope opaco com distribuição da intervenção após
abertura .........................................................................
Figura 6.
Fluxograma das intervenções de acordo com grupo de
alocação ........................................................................
Figura 7.
73
Diagrama de fluxo dos procedimentos utilizados na
pesquisa .......................................................................
Gráfico 1.
57
77
Distribuição da situação de aleitamento materno
exclusivo (AME) e aleitamento materno (AM) por grupo
de alocação ao final do acompanhamento. Goiânia –
GO, 2012 .......................................................................
Gráfico 2.
84
Uso de bico artificial pelos recém-nascidos durante os
dias de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012 ......................................
Gráfico 3.
Início do trauma mamilar em dia de pós-parto segundo
o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 ....................
Gráfico 4.
96
Início da intervenção em dias de trauma mamilar de
acordo com o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012.
Gráfico 6.
95
Início da intervenção em dia de pós-parto segundo o
grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 .......................
Gráfico 5.
93
Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos
de alocação no 1º dia de intervenção. Goiânia – GO,
97
2012 ...............................................................................
Gráfico 7.
99
Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos
de alocação no 3º dia de intervenção. Goiânia – GO,
2012 .............................................................................
Gráfico 8.
100
Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos
de alocação no 5º dia de intervenção. Goiânia – GO,
2012 ..............................................................................
Gráfico 9.
101
Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos
de alocação no 7º dia de intervenção. Goiânia – GO,
2012 ..............................................................................
Gráfico 10.
102
Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos
de alocação no 10º dia de intervenção. Goiânia – GO,
2012 ..............................................................................
Gráfico 11.
Início da dor na região areolomamilar em dia de pósparto por grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 .......
Gráfico 12.
103
109
Máximo, média aritmética e mínimo da intensidade da
dor na região areolomamilar por grupo por dia de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação
(G1: lanolina anidra; G2: Leite materno combinado à
concha). Goiânia – GO, 2012 ........................................
110
Prancha 1.
Tipos de mamilos ..........................................................
36
Prancha 2.
Passo a passo para a medida do trauma mamilar e do
mamilo pelo Image J® ....................................................
63
Prancha 3.
Tipos de trauma mamilar ...............................................
98
Prancha 4.
Evolução do trauma mamilar no G1, por dia de
acompanhamento ..........................................................
Prancha 5.
107
Evolução da cicatrização do trauma mamilar no G2,
por dia de acompanhamento .........................................
108
LISTA DE TABELAS
Página
Tabela 1.
Características sociodemográficas das participantes
segundo o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 .......
Tabela 2.
Características obstétricas e dados do nascimento
segundo o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 .......
Tabela 3.
79
80
Características neonatais segundo o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012 ......................................................... 81
Tabela 4.
Experiência com amamentação e trauma mamilar
anterior segundo o grupo de alocação. Goiânia – GO,
2012 ................................................................................. 82
Tabela 5.
Uso do sabão/sabonete para higienização das mamas e
mamilos, antes do início da intervenção, por grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012 ........................................
Tabela 6
Intervalo
entre
as
mamadas
por
dia
83
de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012 ......................................................... 85
Tabela 7.
Intervalo
entre
as
mamadas
por
dia
de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012 ......................................................... 86
Tabela 8.
Distribuição
dos
comportamentos
referente
ao
parâmetro geral da puérpera e do lactente durante a
mamada nos dias de acompanhamento de acordo com
o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 ......................
Tabela 9.
Distribuição
dos
comportamentos
referente
87
ao
parâmetro posição da puérpera e do lactente durante a
mamada nos dias de acompanhamento de acordo com
o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 ......................
88
Tabela 10. Distribuição da situação da condição da mama nos dias
de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012 ........................................
89
Tabela 11. Distribuição
dos
comportamentos
referente
ao
parâmetro pega do lactente durante a mamada nos dias
de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012 ........................................
Tabela 12.
Distribuição
dos
comportamentos
referente
90
ao
parâmetro sucção do lactente durante a mamada nos
dias de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012 ........................................
Tabela 13. Distribuição
dos
comportamentos
referente
91
ao
parâmetro vínculo afetivo entre a puérpera e lactente
durante a mamada nos dias de acompanhamento de
acordo com o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012 ..
92
Tabela 14. Intensidade do ingurgitamento mamário nos dias de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012 .........................................................
94
Tabela 15. Pigmentação da região areolomamilar nos dias de
acompanhamento por grupo de alocação. Goiânia –
GO, 2012 .........................................................................
Tabela 16. Valores
do
Nipple
Trauma
Score
nos
dias
104
de
acompanhamento por grupo de alocação. Goiânia –
GO, 2012 .........................................................................
105
Tabela 17. Valores do Nipple Trauma Score dicotomizado em
cicatrização e não cicatrização do trauma mamilar, nos
dias de acompanhamento por grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012 ......................................................... 106
Tabela 18. Caracterização da qualidade
da dor durante o
acompanhamento por grupo de alocação. Goiânia –
GO, 2012 .........................................................................
112
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABM
Academy of Breastfeeding Medicine
ANOVA MR Análise de variância com medidas repetidas
AME
Aleitamento Materno Exclusivo
G1 Grupo 1 Grupo tratado com lanolina anidra
G2 Grupo 2 Grupo tratado com leite materno combinado à concha de
proteção dos mamilos
IHAC
Iniciativa Hospital Amigo da Criança
JBI
Joanna Briggs Institute
LA
Lanolina anidra
LM
Leite materno
LM + C
Leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos
NRS
Escala numérica da dor
NTS
Nipple Trauma Score
OMS
Organização Mundial da Saúde
PP
Polipropileno
RP
Copolímero randômico
TPE
Elastômero termoplástico
sm
salários mínimos
SUS
Sistema Único de Saúde
USP
United States Pharmacopeia
UNICEF
Fundo das Nações Unidas para a Infância
WHO
World Health Organization
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
RESUMEN
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
1. INTRODUÇÃO .......................................................................................
19
2. OBJETIVOS ...........................................................................................
28
2.1. Objetivo Geral .................................................................................. 29
2.2. Objetivos Específicos ......................................................................
28
3. HIPÓTESES DO ESTUDO ..................................................................... 30
4. MARCOS CONCEITUAIS ......................................................................
32
4.1. Estrutura das mamas e técnica adequada para a amamentação ...
33
4.2. Conceito, evolução do trauma mamilar ...........................................
38
4.3. Epidemiologia, etiologia e impacto do trauma mamilar ...................
40
4.4. Tratamento do trauma mamilar .......................................................
41
5. METODOLOGIA ....................................................................................
53
5.1. Delineamento ................................................................................... 54
5.2. População alvo e local ..................................................................... 54
5.3. Critérios de elegibilidade .................................................................
54
5.4. Amostra e amostragem ...................................................................
55
5.5. Recrutamento ..................................................................................
56
5.6. Randomização ................................................................................. 56
5.7. Coleta de dados ............................................................................... 57
5.8. Estudo piloto ....................................................................................
58
5.9. Instrumento de coleta de dados ......................................................
58
5.10. Procedimentos de coleta de dados ...............................................
68
5.11. Intervenções ..................................................................................
70
5 12. Variáveis do estudo .......................................................................
73
5.13. Análise dos dados .........................................................................
74
5.14. Aspectos éticos ..............................................................................
75
6. RESULTADOS .......................................................................................
78
6.1. Características das participantes .....................................................
79
6.2. Características neonatais ................................................................
81
6.3. Aleitamento materno ........................................................................
82
6.4. Trauma mamilar ...............................................................................
95
6.5. Dor na região areolomamilar ...........................................................
109
7. DISCUSSÃO ..........................................................................................
113
8. CONCLUSÕES ......................................................................................
134
REFERÊNCIAS ......................................................................................
137
APÊNDICES ........................................................................................... 147
A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................
148
B – Carta de apresentação ..................................................................... 153
C – Protocolo de avaliação inicial da puérpera e do recém-nascido e
da amamentação ....................................................................................
154
D – Protocolo de avaliação da intensidade e qualidade da dor .............
157
E – Protocolo de avaliação da intervenção ............................................
158
F – Formulário de avaliação da mamada ...............................................
161
G – Material didático para orientação sobre amamentação ...................
162
H – Orientações sobre os cuidados com a lanolina anidra ....................
167
ANEXOS ................................................................................................. 168
1 – Parecer consubstanciado de aprovação pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do protocolo de pesquisa ..................................................
169
2 – Rotulagem de produto destinado à pesquisa clínica ........................
170
1. Introdução
20
1. INTRODUÇÃO
Os primeiros dias do puerpério podem representar uma fase muito difícil para
as puérperas que amamentam, principalmente, para aquelas que o fazem pela
primeira vez (COCA et al., 2009a; ABOU-DAKN et al., 2011). As alterações
mamárias
que
podem
acontecer
durante
esse
período,
podem
interferir
negativamente na satisfação e continuidade do aleitamento materno exclusivo
(COCA et al., 2009a). Entre essas alterações, destacam-se: ingurgitamento
mamário, dor, mastite, edema e trauma mamilar, o qual está entre as principais
causas de abandono do aleitamento materno (HERD; FEENEY; 1986; BRENT et al.,
1998; CARVALHAES; PARADA; COSTA, 2007; VIEIRA GO et al., 2010).
A sensação de uma leve dor ou desconforto na região mamilar é comum no
início das mamadas. Embora, mamilos muito doloridos e machucados não devem
ser considerados normais (GIUGLIANI, 2004).
O trauma mamilar é uma intercorrência cuja incidência pode variar de 29% a
76% nas puérperas (ZIEMMER; COOPER; PIGEON, 1995; CARVALHAES;
PARADA; COSTA, 2007; VIEIRA, 2008; FRANÇA et al., 2008). O período de
ocorrência destes traumas está localizado na primeira semana de puerpério,
emergentes, em média, no segundo dia (COCA et al., 2009a; ABOU-DAKN et al.,
2011).
Além do trauma mamilar, outros fatores contribuem para o desmame precoce:
falta de experiência prévia com amamentação, horários fixos para amamentar,
pouca escolaridade da mãe, primiparidade, trabalho materno fora de casa e
atendimento de pós-parto no serviço privado (CASTRO et al., 2009; VIEIRA GO et
al., 2010; BEZERRA et al., 2012; DEMÉTRIO; PINTO; ASSIS, 2012; SALUSTIANO
et al., 2012; QUELUZ et al., 2012).
Embora o uso de chupeta seja muito citado como um dos fatores preditivos
para o desmame (CASTILHO et al., 2012), uma revisão sistemática recente
evidenciou que quando as mães estão muito motivadas a amamentar, a chupeta
introduzida
antes
ou
após
amamentação
estabelecida,
não
interfere
na
amamentação exclusiva ou parcial até os 4 meses do lactente (JAAFAR et al.,
2012).
Mesmo com os avanços no incentivo à amamentação, como a Iniciativa
Hospital Amigo da Criança (IHAC), que promoveu aumento da prevalência do
21
aleitamento materno (FIGUEIREDO; MATTAR; ABRÃO, 2012), ainda assim, de
acordo com a World Health Organization (WHO), menos de 40% das crianças até 6
meses de idade são amamentadas exclusivamente (WHO, 2012). No Brasil a
estimativa é de 41% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2010). Esse quadro mostra a
necessidade de aprimoramento nas práticas de suporte profissional para as
puérperas que amamentam.
Os benefícios da amamentação são discutidos na literatura (CARVALHO;
SILVA, 2005; CARVALHAES; PARADA; COSTA, 2007; TOMA; REA, 2008; WHO,
2012) e suas vantagens são inquestionáveis, podendo ser exploradas sob vários
ângulos.
O aleitamento materno exclusivo (AME) é a melhor forma da criança ser
nutrida até 6 meses de idade, sendo atendidas todas as suas necessidades
nutricionais, metabólicas, além de proporcionar proteção imunológica (CARVALHO;
SILVA, 2005; TOMA; REA, 2008; WHO, 2012). Oferece, também, maior proteção à
mortalidade e melhor interação mãe e filho (TOMA; REA, 2008; WHO, 2012).
Além disso, o AME está associado à diminuição dos índices da síndrome da
morte súbita no primeiro ano de vida da criança, em longo prazo, o AME reduz a
incidência de diabetes insulino-dependente e insulino-não dependente, as taxas de
sobrepeso, obesidade e hipercolesterolemia na vida adulta
(WHO, 2007;
BENNINGTON, 2011).
Para a mãe, o AME, é a maneira mais prática e econômica de nutrir seu filho,
ela não precisa armazenar ou comprar o leite, o mesmo está pronto na temperatura
ideal (TOMA; REA, 2008). O AME não tem custo e evita riscos de doenças
proporcionadas pelo preparo inadequado das mamadeiras e bicos (CARVALHO;
SILVA, 2005).
Há benefícios de saúde também para as mães que amamentam seus filhos,
na redução do sangramento pós-parto, involução uterina mais rápida bem como o
retorno mais rápido ao peso pré-gestacional. Em longo prazo os benefícios incluem
uma diminuição do risco de câncer de mama e de ovário, e há indícios não
comprovados, de que o aleitamento materno reduz o risco de fraturas de quadril e
osteoporose no período pós-menopausa (BENNINGTON, 2011).
Para a comunidade há benefícios ambientais com a diminuição da demanda
de energia para a produção e transporte de produtos de alimentos artificiais e com a
diminuição das cargas eliminadas de latas e garrafas de fórmulas lácteas. Além
22
disso, a diminuição das doenças da infância, prevenidas pela amamentação, geraria
uma economia nos custos com os cuidados em saúde, nos programas de saúde
pública e suplementar (BENNINGTON, 2011).
A literatura é abundante em estudos na área da amamentação. Os enfoques
incluem benefícios desta prática (TOMA; REA, 2008; BENNINGTON, 2011; WHO,
2012); prevalência e determinantes do AME (CARVALHAES; PARADA; COSTA,
2007; FRANÇA et al., 2008; PEREIRA, 2010; QUELUZ et al., 2012; SALUSTIANO et
al., 2012; SOUZA et al., 2012); implicações do desmame precoce (CARVALHO;
SILVA, 2005; LEONE et al.; 2012); técnicas de amamentação (FRANÇA et al.,
2008); dificuldades durante a amamentação (GIUGLIANI, 2004; CASTILHO et al.,
2012), fatores associados ao trauma mamilar (BRENT et al., 1998; et al., COCA
2009a; CASTRO et al., 2009; BEZERRA et al., 2012; DEMÉTRIO, PINTO, ASSIS,
2012; SALUSTIANO, 2012) e prevenção da dor e do trauma mamilar (JIB, 2009).
No entanto, mesmo com pesquisas voltadas para a prevenção, os traumas
mamilares continuam a acontecer. Portanto, é necessário reconhecer os tratamentos
mais efetivos, contribuindo para a discussão e aplicação destes achados clínicos de
intervenção e tratamento de forma consistente, baseada no melhor nível de
evidência disponível.
Embora se disponha de um número considerável de estudos sobre o manejo
do trauma mamilar, os ensaios clínicos randomizados ainda são escassos. Para
tratamento ou manejo desses agravos, são descritas na literatura as intervenções:
lanolina (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005; COCA; ABRÃO, 2008;
ABOU-DAKN et al., 2011), lanolina combinada à concha de proteção de mamilos
(BRENT et al., 1998), aerossol spray de álcool e clorexidina (HERD; FEENEY,
1986), spray de água destilada (HERD; FEENEY, 1986), curativo de hidrogel
(BRENT et al., 1998), curativo de filme de polietileno (ZIEMER; COOPER; PIGEON,
1995), leite materno (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005; COCA;
ABRÃO, 2008; ABOU-DAKN et al., 2011); todos combinados à estratégias de
educação sobre a técnica correta de posição e pega na amamentação durante o
pré-natal e o pós-parto.
O Fundo das Nações Unidas para a Infância (2009) e o Ministério da Saúde
(2009a) indicam medidas que auxiliam à cicatrização do trauma mamilar: correção
da técnica de amamentação (pega do lactente); início da mamada pela mama sem
trauma ou menos dolorida; aplicação do próprio leite materno no mamilo após cada
23
mamada; evitar o uso de sabão sobre os mamilos. Os tratamentos úmidos com outro
produto (pomadas, cremes, entre outros), exceto o leite materno, não são
recomendados por estas organizações bem como o tratamento seco (banho de sol,
aplicação de foco de luz, secador de cabelo, entre outros).
Estudos que utilizaram o tratamento do trauma mamilar com curativos de
cobertura oclusiva (filme de polietileno e placa de hidrogel) não oferecem resultados
favoráveis a sua utilização (ZIEMER et al., 1995; BRENT et al., 1998).
O curativo de hidrogel (Elastogel®) ao ser comparado a lanolina combinada
à concha apresentou resultados menos eficazes na cicatrização do trauma mamilar
(p<0,05), além de, expor as puérperas a maior risco de infecção (p<0,05). Este
estudo teve de ser interrompido precocemente devido as complicações, um caso de
dermatite e sete casos de infecção, causadas pelo hidrogel (BRENT et al., 1998).
O filme de polietileno adesivo em relação a nenhum tratamento teve boa
resposta somente nos mamilos com escaras (p<0,01), sendo que nas outras
características avaliadas não houve melhora estatisticamente significativa. Além
disso, sua remoção, antes de cada mamada, foi considerada desconfortável para
66% das puérperas, acarretando em
12% de abandono da pesquisa, e 77%
apresentaram eritema na região da pele em contato com o filme (ZIEMER et al.,
1995). Este tipo de curativo oclusivo tem-se mostrado eficaz em lesões que não
necessitem de remoções frequentes, por exemplo, lesões de membros inferiores,
nas quais a sua retirada pode ser feita com intervalo maior (GARCÍA FERNÁNDEZ
et al., 2007).
No caso das mamas, que estão em processo de amamentação e recebem
contatos frequentes pela sucção do bebê, o uso de produtos que favorecem a
remoção da proteção natural ou abrasão deve ser evitado.
Embora a literatura descreva o hidrogel (Elastogel®) como detentor de
propriedades favoráveis à cicatrização, tais como capacidade de absorção, não
adesão, oferecer proteção contra o atrito e aliviar a dor mamilar, não deve ser
indicado para tratamento do trauma e da dor mamilar, devido a seus efeitos
colaterais identificados nas pesquisas, como a alta incidência de infecção (BRENT et
al., 1998; MORLAND-SCHULTZ; HILL, 2005).
Herd e Feeney (1986), no Reino Unido, examinaram a efetividade do spray de
álcool com clorexidina (0,2%), em 31 puérperas, em relação ao spray placebo (água
24
destilada, sem anestésico ou antisséptico) em 42 puérperas. Todas as puérperas
usaram o spray antes e depois de cada mamada e foram instruídas sobre a técnica
de amamentação. As mamas das puérperas foram avaliadas por 4 semanas (4
avaliações), sendo a 1ª no hospital e as outras semanalmente no domicílio. Os dois
grupos tiveram significativa melhora da cicatrização dos traumas entre a 1ª e 4ª
avaliação. No entanto, na comparação entre os dois grupos, o grupo que usou o
spray de álcool com clorexidina (0,2%) a cicatrização foi significativamente mais
rápida.
A indicação do spray, tanto o composto por álcool com clorexidina (0,2%),
quanto por água destilada, foi justificada no estudo de Herd e Feeney (1986) pela
sua ação local na região areolomamilar, pois, ao ser pulverizado o spray tem o efeito
de refrigeração, o que tende a anestesiar e deixar o mamilo ereto. Isto facilitaria a
sucção e favoreceria o esvaziamento mais eficiente das mamas. Estes fatores
podem ter reduzido a probabilidade de traumas mamilares e, consequentemente o
risco de infecção nas mamas, porém, houve cicatrização mais rápida no grupo que
usou álcool e clorexidina 0,2% (HERD; FEENEY, 1986).
Embora tenham sido encontrados resultados positivos para a cicatrização do
trauma mamilar, o spray de álcool com clorexidina, na prática clínica da
amamentação, não é recomendado por órgãos como o UNICEF (2009) e American
College of Obstetricians and Gynecologists (2007). Além disso, a literatura sobre
cicatrização de feridas, de modo geral, contraindica o uso de antissépticos para
tratar lesões abertas, devido as altas taxas de sensibilidade de contato (ROYAL
COLLEGE OF NURSING, 2006).
A área de fototerapia começa a ser explorada para o tratamento do trauma
mamilar. Um estudo piloto realizado no Brasil (CHAVES et al., 2012) avaliou a
eficácia de um protótipo de fotobiomodulação constituído de Light Emitting Diode
(LED), ou diodo emissor de luz. O grupo experimental (n=5) foi tratado com LED e o
grupo controle (n=5) com fototerapia placebo, duas vezes por semana, no total de
oito sessões, com duração de 10 minutos contínuos. Os dois grupos receberam
orientações sobre técnicas corretas de amamentação. Na análise inter-grupo (teste
de Mann-Whitney) houve diferença significativa entre os grupos. Como limitações,
indicaram o número reduzido da amostra e a necessidade de validar os resultados
encontrados em estudos futuros. Os autores concluíram que com estes resultados
preliminares o aparelho protótipo para fototerapia LED pode ser uma ferramenta
25
eficaz para acelerar a cicatrização dos traumas mamilares.
Independente da substância utilizada e dos grupos alocados, todos os
estudos adotaram, como parte das intervenções, as orientações sobre técnica
correta de amamentação, que inclui posicionamento da mãe e do bebê, sucção do
bebê, apreensão pelo bebê da região areolomamilar, para todas as puérperas
(HERD; FEENEY, 1986; ZIEMER; COOPER; PIGEON, 1995; BRENT et al., 1998;
MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005; COCA; ABRÃO, 2008; ABOUDAKN et al., 2011).
Considerando os prejuízos do trauma mamilar para a puérpera e para o
lactente, a assistência dos enfermeiros obstetras e dos enfermeiros que trabalham
na área materna e infantil ou diretamente com amamentação deve enfocar,
principalmente, medidas preventivas para tal agravo, incluindo orientações sobre a
técnica de amamentação (posição da mãe e do bebê, pega correta, sucção correta)
e métodos preventivos do ingurgitamento mamário, uma vez que tanto a técnica
incorreta de amamentação como o ingurgitamento mamário são os principais fatores
desencadeantes do trauma mamilar (COCA et al., 2009a; COCA et al., 2009b).
As medidas de promoção de correção da técnica de amamentação evitam
agravos do trauma ou que aconteçam outros futuros e favorece no resultado positivo
da cicatrização, uma vez que age em um dos causadores principais do trauma
mamilar: a pega e posicionamento incorreto do bebê durante a mamada (COCA et
al., 2009b).
Tais ações, poderiam favorecer o aleitamento materno eficaz e exclusivo até
o 6º mês de vida da criança (WHO, 2012).
A puérpera necessita de apoio efetivo tanto dos profissionais de saúde quanto
da família para uma amamentação adequada (DYKES, 2011), assim, é importante
adotar esse procedimento tanto nos estudos de manejo do trauma mamilar como na
prática clínica.
Embora sejam práticas comuns no manejo de trauma mamilar, o uso de
colagenase, dexpantenol, compressas mornas com água ou com chá; protetores
mamilares
de
silicone
ainda
não
foram
objeto
de
estudos
clínicos
experimentais/quase-experimentais ou revisões sistemáticas da literatura.
O enfermeiro que atende a lactante com trauma deve proporcionar um
tratamento que reduza o tempo de cicatrização e ao mesmo tempo reduza o
desconforto/dor nas mamas.
26
Numa revisão sistemática sobre o manejo do trauma mamilar, que incluiu seis
artigos, não se encontraram evidências suficientes para recomendar um tratamento
comparado a outro. A produção científica sobre tratamento de trauma mamilar foi
considerada
escassa,
com
predomínio
de
estudos
com
amostras
não
representativas, diversidade de delineamentos e intervenções, o que indica uma
importante lacuna na produção de conhecimentos sobre o tema. Contudo,
destacaram-se os tratamentos com a lanolina anidra e leite materno como aqueles
que tiveram resultados mais favoráveis para a cicatrização, podendo ser
considerados economicamente acessíveis (VIEIRA et al., 2013).
Permanece o desafio de criar estratégias de enfrentamento deste evento,
incluindo tratamento da lesão na região areolomamilar, o manejo dos fatores
associados ao trauma, bem como diminuição da dor local, com intervenções simples
e de baixo custo.
Há necessidade de pesquisas clínicas com maior poder amostral, que
embasem o uso da lanolina, do leite materno ou indiquem novas tecnologias mais
efetivas para o enfrentamento do trauma mamilar, reduzindo assim, o mais rápido
possível, o risco de consequências negativas desse evento sobre as mulheres que
amamentam.
Frente ao exposto, esta pesquisa tem a finalidade de testar duas propostas de
intervenção para o manejo da dor e do trauma mamilar em puérperas que
amamentam.
Acreditamos que essa iniciativa contribui para ampliação do conhecimento de
enfermagem com impacto no ensino, pesquisa e na assistência.
No ensino de enfermagem os resultados desta pesquisa poderão estimular os
alunos a aplicarem as intervenções aqui estudadas no manejo da dor e do trauma
mamilar em puérperas. Nas atividades didáticas de prática clínica poderá ser
aplicado o protocolo de intervenção testado. Tanto os alunos quanto os professores
terão subsídio científico para a tomada de decisão e uso de intervenção com base
em evidência para o tratamento da dor e do trauma mamilar na lactação.
Na prática clínica de enfermagem, o estudo contribui para o respaldo
científico dos profissionais que cuidam destas puérperas, tanto no contexto
hospitalar quanto na comunidade.
No contexto das políticas públicas e da gestão em saúde, a melhor
intervenção para a redução da dor e para a cicatrização do trauma mamilar poderá
27
ser encaminhada as instâncias cabíveis do município, estado, e órgãos federais de
saúde como proposta de contribuição para atuação de profissionais nessa área.
Com relação à produção do conhecimento, com base nos resultados das
intervenções estudadas, poderão ser elaboradas outras pesquisas nesta área.
28
2. Objetivos
29
2. OBJETIVOS
Objetivo geral
•
Avaliar o efeito do uso da lanolina anidra para tratamento da dor e do trauma
mamilar, comparado com o leite materno combinado à concha de proteção de
mamilos durante a amamentação.
Objetivos específicos
1. Descrever o perfil sociodemográfico, obstétrico e neonatal entre os grupos
que usaram lanolina anidra e leite materno combinado à concha de proteção
de mamilos.
2. Avaliar a técnica de amamentação em lactantes com trauma mamilar durante
tratamento.
3. Avaliar a intensidade e a qualidade da dor referida pela lactante durante o
tratamento do trauma mamilar.
4. Comparar a intensidade e a qualidade da dor entre os grupos que usaram
lanolina anidra e leite materno combinado à concha de proteção de mamilos.
5. Avaliar a evolução do trauma mamilar durante o tratamento ou até a completa
cicatrização.
6. Analisar a cicatrização do trauma mamilar mediante tratamento com lanolina,
comparada ao leite materno combinado à concha de proteção de mamilos ao
longo do tratamento.
30
3. Hipóteses
31
3. HIPÓTESES DO ESTUDO
Em relação à dor
H0: não há diferença na efetividade do uso da lanolina no tratamento da dor
referida por lactantes com trauma mamilar em comparação ao uso do leite
materno combinado à concha de proteção de mamilos.
H1: há diferença na efetividade do uso da lanolina no tratamento da dor
referida por lactantes com trauma mamilar em comparação ao uso do leite
materno combinado à concha de proteção de mamilos.
Em relação à cicatrização
H0: não há diferença na efetividade do uso da lanolina na cicatrização do
trauma mamilar em comparação ao uso do leite materno combinado à concha
de proteção de mamilos.
H1: há diferença na efetividade do uso da lanolina na cicatrização do trauma
mamilar em comparação ao uso do leite materno combinado à concha de
proteção de mamilos.
32
4. Marcos conceituais
33
4. MARCOS CONCEITUAIS
A expressão trauma mamilar, embora pareça remeter à lesões que ocorrem
nos mamilos, trata na verdade, de um conjunto de alterações que podem acometer
os mamilos e aréola.
Para conhecimento e compreensão ampliada desse fenômeno é apresentada
inicialmente uma revisão sobre a estrutura da mama e técnica adequada da
amamentação, que inclui a fisiologia da pega da região areolomamilar pelo lactente,
a sucção pelo lactente e a posição da puérpera e do lactente.
4.1. Estrutura das mamas e técnica adequada para a amamentação
Estruturalmente, a mama é constituída de parênquima mamário (glândula
mamária) o estroma conjuntivo (tecido friboadiposo) e juntamente com vasos, nervos
e pele (DANGELO; FATTINI, 2011; MOORE; DALALLEY, 2011).
Nas mulheres adultas, o parênquima mamário consiste de 15 a 25 glândulas
alveolares ou lobos mamários, unidades funcionalmente independentes entre si,
cada lobo é constituído por 20 a 40 lóbulos. Estes, por sua vez, são formados por 10
a 100 alvéolos ou ácinos. Nos alvéolos é onde há produção da secreção láctea
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a; CARVALHO; TAMEZ, 2010; ZUGAIB, 2012).
O estroma conjuntivo envolve os alvéolos sendo o tecido de natureza
conjuntiva com predominância de tecido adiposo, fibroso e células mioepiteliais, que
circundam cada lobo e o corpo mamário. Ainda, entre os alvéolos estão os vasos
sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a;
CARVALHO; TAMEZ, 2010). As células mioepiteliais tem função contrátil, o que
auxilia na movimentação do leite dos alvéolos para os ductos (ZUGAIB, 2012).
Para cada glândula, ou lobo mamário, há uma saída independente no mamilo
– ducto lactífero – também conhecido como ducto excretor (MOORE; DALALLEY,
2011). Estes ductos lactíferos convergem até a aréola, sob a qual se dilatam
formando seios lactíferos ou ampolas, atuando como reservatório de leite na
lactação. Depois se estreitam abrindo-se no mamilo com calibre reduzido, com cerca
de 0,5 mm de diâmetro cada (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a; CARVALHO;
TAMEZ, 2010).
34
O mamilo, ou papila mamilar, fica na face anterior da mama, sendo uma
proeminência cilíndrica ou cônica, ricamente inervado, geralmente na altura do
quarto espaço intercostal. Sua coloração é variada em castanho claro, castanho
escuro, rosa ou negra. Ao redor da papila, na sua base, existe uma região de maior
pigmentação, a aréola, uma área discoide cutânea, onde há glândulas sudoríparas e
sebáceas que formam pequenos tubérculos (DANGELO; FATTINI, 2011) (Figura 1).
1.
Parede Torácica
2.
Músculos peitorais
3.
Lobo mamário
4.
Mamilo
5.
Aréola
6.
Ductos lactíferos
7.
Tecido adiposo
8.
Pele
Figura 1: Estruturas das mamas
Fonte: Lynch PJ. Anatomy of the breast. In: Breastfeeding examiner. Breastfeeding
basics: the three B's of milk production. [internet]. 2007[cited 2012 aug 22]. Avaliable
from: http://www.examiner.com/article/breastfeeding-basics-the-three-b-s-of-milkproduction.
Os mamilos podem ser classificados de acordo com SMS-RP/NALMA (1998),
Carvalho e Tamez (2010) e Zugaib (2011) em:
•
protruso ou normal (tem a ponta proeminente bem delimitada e após
estimulação protrai facilmente, forma um ângulo quase reto na
interseção areolomamilar);
35
•
semi-protruso (pouco proeminente, sua protrusão acontece com
dificuldade após estímulo e o limite entre mamilo e aréola é pouco
preciso);
•
plano (situa-se no mesmo nível da aréola, pouco elástico);
•
invertido ou umbilicado (apresentação inversa ao do protraído, não se
exterioriza mesmo após estímulos e exercícios, mantém-se inalterado
sem se elevar acima da superfície da pele);
•
pseudoinvertido ou pseudoumbilicado (apresentação inversa ao do
protraído, após estímulos e exercícios se protrai um pouco, permanece
por pouco tempo parecido com o semi-protraído, logo a seguir volta a
posição invertida);
•
hipertrófico (mesmas características do protraído, porém, com tamanho
muito exacerbado).
Os tipos de mamilos estão ilustrados na prancha 1.
36
Prancha 1. Tipos de mamilos
Fonte (1 a 4): Arquivo do pesquisador.
Fonte (5 e 6): SMS-RP/NALMA (1998).
37
O mamilo é constituído pelos ductos lactíferos na sua extremidade rugosa e
por fibras musculares lisas, que diante de um estímulo permite a sua protrusão. Há
15 a 20 orifícios ou poros mamilares por onde o leite é ejetado após serem
conduzidos pelos ductos (CARVALHO; TAMEZ, 2010; DANGELO; FATTINI, 2011).
A defesa epitelial é reforçada pela evolução dos tubérculos de Montgomery,
glândulas sebáceas, que lubrificam e protegem a pele local, favorecendo a
elasticidade (ZUGAIB, 2012).
Na parte externa, a puérpera faz o estímulo da região areolar, assim,
acontece a contração das fibras musculares levando a projeção da região
areolomamilar, consequentemente, acontece a saída do leite (CARVALHO; TAMEZ,
2010).
Para uma boa sucção do leite materno pela criança, é necessária uma
preensão da região areolomamilar adequada, chamada de boa pega. Para que o
lactente tenha uma sucção eficiente, mesmo a sucção sendo um ato reflexo, ele
precisa aprender a extrair o leite da mama. Para isso o lactente precisa formar um
lacre perfeito entre a boca e a mama, proporcionando uma pressão negativa no
interior da cavidade oral e garantindo que o mamilo e a aréola se mantenham dentro
da boca do lactente (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a).
Os passos para uma adequada apreensão da região areolomamilar são
(UNICEF, 2009; CARVALHO; TAMEZ, 2010; ZUGAIB, 2012):
1-
Proporcionar a puérpera uma posição que a deixe relaxada, confortável
e bem apoiada;
2-
Posicionar o lactente nos braços da mãe de forma que todo o corpo
esteja voltado para a puérpera (abdômen com abdômen): cinturas
pélvica e escapular, pescoço e coluna vertebral alinhados;
3-
Apoiar a mama por meio do posicionamento da mão da puérpera, que
está livre, em forma de “C” (polegar acima da aréola e indicador abaixo
da aréola), o que favorece manter a região areolomamilar à altura da
boca do lactente;
4-
Manter a boca do lactente bem aberta e centrada em frente ao mamilo,
queixo encostado na mama, nariz afastado da mama, lábios evertidos e
a língua sobre a gengiva inferior;
38
5-
Observar atentamente o ruído da deglutição, juntamente com os
movimentos vigorosos das mandíbulas, as bochechas não se encovam;
6-
Finalizar a mamada permitindo que o lactente solte espontaneamente a
região areolomamilar ou retirar: colocando o dedo mínimo entre a boca
do lactente e a aréola, desfazendo-se a pressão negativa da sucção.
Após, o lactente deve ser colocado em pé ou sentado para eructar,
prevenindo, assim, a broncoaspiração.
A posição da puérpera e do lactante pode ser variada: sentada (lactente de
frente para puérpera, abdômen com abdômen); sentada invertida (o corpo do
lactente abaixo da axila da puérpera, o ventre apoiado nas costelas da mãe; o corpo
fica apoiado no braço da mãe e a cabeça na mão); deitada (os dois deitados lado a
lado, de frente um para o outro, a mama oferecida é a que está do lado deitado)
(UNICEF, 2009; ZUGAIB, 2012).
As variações das posições devem ser estimuladas, mas com a atenção para
que se mantenha a técnica correta para a boa pega. A posição inadequada da
puérpera e/ou do lactante durante a amamentação dificulta o posicionamento correto
da boca do lactente em relação a região areolomamilar, levando a chamada má
pega (HENDERSON; STAMP; PINCOMBE, 2001; WEIGERT et al. 2005; UNICEF,
2009).
A técnica de amamentação adequada, ou seja, a forma com que a puérpera e
o lactente se posicionam e a pega/sucção do lactente, são fundamentais para a
retirada eficiente do leite materno pelo lactente e também para evitar traumas
mamilares pela pega inadequada do lactente (COCA et al., 2009b; MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009a).
4.2. Conceito, evolução do trauma mamilar
O
trauma
mamilar
pode
ser
definido
como
uma
lesão
visível
macroscopicamente no tegumento da região areolomamilar, na forma de fissura,
erosão ou ulcerações da pele, ou evidência clínica de eritema, edema, bolhas,
"marcas" brancas, amarelas ou escuras e equimoses (WOCKEL; SCHUMANN;
ABOU-DAKN, 2004; GIUGLIANI, 2004).
39
O mamilo pode ser classificado como íntegro ou lesado. Entre os tipos de
lesões (SMS-RP/NALMA, 1998; AZULAY; ABULAFIA; AZULAY, 2011; GUEDES,
2011) que podem ser observados na região areolomamilar incluem-se:
•
Fissura: apresenta uma solução de continuidade linear, tipo fenda, que
se estende da superfície epidérmica à derma, com localização na junção
areolomamilar e/ou na superfície do mamilo, geralmente em forma
horizontal ou curva. O formato da lesão, em meia lua, pode ser explicado
devido ao atrito da gengiva na superfície do mamilo,
•
Escoriação: tem a epiderme levantada, parte da derme fica descoberta
aspecto de “esfolado”,
•
Erosão: solução de continuidade na superfície mamilar, podendo haver a
remoção de toda sua epiderme ou derme com dor intensa, durante o
período de amamentação,
•
Dilaceração: o mamilo apresenta-se aberto na região areolar, geralmente
causado pela forte pressão negativa da “bomba” de extração de leite,
•
Vesículas: corresponde a saliência circunscrita de pequenas dimensões.
Devido a diminuição da circulação local, causada pela sucção não
eficiente do lactente, e consequente aumento da fragilidade capilar,
ocorrem vesículas inteiras ou rompidas, com presença de exsudato.
Ziemer e Pigeon (1993) estudaram as modificações na pele da região do
mamilo, na primeira semana de amamentação. Descreveram outros tipos de
traumas: eritema, edema, áreas inflamadas, escara/crosta, pontos brancos, pontos
pretos, pontos amarelos, escoriação e equimoses, além de fissura e vesículas.
Essas mudanças aconteceram principalmente na ponta do mamilo, na região erétil.
Na fase inflamatória do reparo tissular, ocorrem rubor, edema, dor e calor
(JORGE; DANTAS, 2003), sendo que o rubor representa o eritema no mamilo. Na
fase proliferativa do reparo tissular, há o desenvolvimento do tecido de granulação
que tem aspecto avermelhado (JORGE; DANTAS, 2003), o que representa o
eritema no mamilo.
A crosta está classificada, na dermatologia, nas lesões elementares caducas,
sendo decorrente do ressecamento de exsudato: seroso, purulento ou hemático,
considerada de fácil detecção (AZULAY; ABULAFIA; AZULAY, 2011).
40
A presença do trauma mamilar tem como evidência tecido lesado ou
destruído, configurando em características definidoras de dois diagnósticos de
enfermagem: a integridade da pele prejudicada e integridade tissular prejudicada.
Pela
Taxonomia
II
da
Nanda-International
(NANDA-I)
o
diagnóstico
integridade da pele prejudicada é conceituado como: “Epiderme e/ou derme
alteradas” (NANDA, 2012) e o diagnóstico integridade tissular prejudicada é
definido como: “Danos às membranas mucosas, córnea, pele ou tecidos
subcutâneos” (NANDA, 2012).
Assim, considera-se que o trauma mamilar é um fenômeno que pode ser
descrito na linguagem padronizada de enfermagem, nessa taxonomia. Dependendo
de sua profundidade, pode ser designado por um ou o outro diagnóstico de
enfermagem.
4.3. Epidemiologia, etiologia e impacto do trauma mamilar
No trabalho de Vieira (2008) realizado em Goiânia com 40 puérperas no
período imediato e tardio no contexto da comunidade foi encontrado que os traumas
mamilares acometeram 29,7% das puérperas e estase de fluidos orgânicos
representados pelo ingurgitamento mamário ocorreu em 32,4% das puérperas. O
trauma mamilar, assim como a estase, são fatores causadores de mastite puerperal
(GIUGLIANI, 2004) e de dor aguda no período pós-parto (VIEIRA F et al., 2010).
No estudo longitudinal realizado em Porto Alegre – RS, com 211 puérperas
que estavam no 2º ou 3º dia de pós-parto, a incidência de trauma mamilar foi de
49,6%. No acompanhamento destas puérperas, os autores encontraram associação
do trauma mamilar com o uso de mamadeira (OR ajustada=2,13; p=0,043)
(FRANÇA et al., 2008).
Em uma pesquisa realizada em Botucatu-SP, identificou-se que mais da
metade das puérperas (55,0%) apresentam dificuldades com a amamentação,
sendo o trauma mamilar a principal (29,0%) delas, seguida pelo ingurgitamento
mamário (19,5%). Os autores encontraram associação inversa entre o AME e as
dificuldades com a amamentação (p=0,018). As mulheres que enfrentaram
dificuldades tiveram mais risco (OR=1,6) de desmamarem precocemente seus filhos,
ou seja, de introduzirem alimentos complementares antes do momento ideal
(CARVALHAES; PARADA; COSTA, 2007).
41
No estudo de Ziemer Cooper e Pigeon (1995), em uma maternidade dos
Estados Unidos, foi encontrada uma prevalência mais alta, até 76% das mulheres
em aleitamento materno no primeiro dia de pós-parto (até 24 horas) apresentaram
algum tipo de trauma mamilar.
Na maioria das vezes, a má pega da criança ao amamentar leva ao trauma,
que geralmente ocorre no quadrante superior externo do mamilo, porque nesta área
incide a força da mandíbula no ato da sucção (COCA et al., 2009b; UNICEF, 2009).
No entanto, Ziemer e Pigeon (1993) sugerem que não é somente o problema
com a técnica de amamentação que leva ao trauma. A própria sucção normal do
lactente pode ocasionar o trauma mamilar e, consequentemente, a dor na região.
A turgência ou ingurgitamento mamário (OR 12,31; p=0,007), a semiprotrusão
e/ou a malformação dos mamilos, (OR 4,69; p=0,013), a despigmentação dos
mamilos (OR 13,98; p=0,001), a ausência do companheiro (OR 3,25; p=0,031) e o
estímulo à amamentação na primeira hora de vida do lactente (OR 11,62; p=0,007)
são fatores associados ao desenvolvimento de trauma mamilar em puérperas com
filhos em AME no ambiente hospitalar. As mulheres primíparas tem mais chance de
desenvolver o trauma mamilar quando comparadas às não primíparas (OR 3,16;
p=0,381) (Coca et al., 2009a).
4.4. Tratamento do trauma mamilar
Lanolina
Lanolina (gordura da lã, cera da lã) é definida, desde 1947, pela United States
Pharmacopeia como: a anidra purificada, substância gordurosa da lã de ovelha
(Ovies aries) (USP, 2009).
Pode ser designada como: cera lanae, lanolina purificada, Lanolina anidra,
lanolina altamente purificada. Possui propriedades de uma cera constituída de uma
mistura de ésteres de alto peso molecular, o que a deixa diferente dos produtos
naturais de origem animal frequentemente usados (essencialmente glicerídeos),
assim, não há um substituto para ela (BASTISTUZZO; ITAYA; ETO, 2006).
A lanolina é uma das poucas substâncias comercialmente disponíveis que
apresenta aspectos análogos ao sebo humano, tanto na função biológica quanto na
42
composição química, e, pode ser usada para suplementar uma deficiência deste
lipóide protetor (SULZBERGER; LAZER, 1950; BASTISTUZZO; ITAYA; ETO, 2006).
Na literatura há descrição das principais diferenças químicas entre lanolina e
sebo humano, sendo que o colesterol é de composição igual (Quadro 1):
Quadro 1. Comparação da composição química da lanolina e do sebo
humano
Constituintes
Glicerol
Esqualeno
Outros hidrocarbonetos
Lanosterol
Lanolina
0
0
0,5%
10%
Sebo humano
3%
5%
10%
0
Fonte: Everall J, Truter EV. Cutaneous Hypersensitivity to lanolin: investigaton
o fone case. The journal of investigative dermatology. 1954; 22(6):493-6.
A secreção da lanolina pelas glândulas sebáceas da pele da ovelha tem como
função proteger e amaciar a lã dos efeitos adversos do meio ambiente (CUNHA,
2009). A lã pode conter de 10 a 15 % de lanolina, sendo que a gordura bruta obtida
durante a lavagem da lã proveniente da tosquia dos ovinos vai ser submetida a um
processo de refino / tratamento para eliminar os elementos estranhos e torná-la mais
clara e anidra, útil ao uso cosmético e farmacêutico (BASTISTUZZO; ITAYA; ETO,
2006; CUNHA, 2009).
Quimicamente a lanolina é constituída por uma mistura de ésteres e
poliésteres de álcoois de cadeia longa e por ácidos graxos, com predominância dos
insaturados,
representados
por
uma
proporção
elevada
dos
ácidos
eicosapentaenóico (EPA), linoléico e docosa-hexaenóico, contém cerca de 25 e 30%
de água e sua cor é branca amarelada (MARTINS et al., 2005) (Figura 2).
43
Figura 2. Lanolina anidra.
Fonte: Arquivo do Pesquisador.
Esta substância contém em média 94% de éster cuja fração ácida tem cadeia
carbônica variando de C-7 à C-40 e a fração alcoólica de C-14 à C-36. Assim,
dependendo da combinação final obtêm-se produtos líquidos ou mais fluidos até
produtos mais consistentes ou cerosos (BASTISTUZZO; ITAYA; ETO, 2006;
CUNHA, 2009).
A lanolina por ser bom emulsionante da água é comumente usada como
excipiente em pomadas e, assim, incorpora fármacos hidrófilos. Com o avanço da
tecnologia e as pesquisas realizadas para se averiguar melhor a sua composição,
descobriu-se a lanolina como uma versátil matéria-prima para a síntese de muitos
produtos
com
uma
variedade
abrangente
de
propriedades:
solubilizante,
dispersante, emulsionante; com vantagens funcionais sobre a lanolina natural,
dependendo da finalidade da mistura (CUNHA, 2009).
É empregada para a administração externa de medicamentos tópicos, e,
também em diversos materiais não medicamentosos, como em cremes para a pele,
sabonetes, tônicos capilares e outros cosméticos (BASTISTUZZO; ITAYA; ETO,
2006; CUNHA, 2009).
Desde 1950 há relatos da preocupação com a sensibilização de pele no
contato com a lanolina e estudiosos (SULZBERGER; LAZER, 1950) identificaram
que a reação alérgica eczematosa de contato estava presente nas frações de
lanolina compostas por álcool.
44
Pesquisadores estudaram os efeitos da aplicação de lanolina em lesões.
Verificaram que até a concentração de 2%, essa substância não afeta,
positivamente ou negativamente, o processo de cicatrização em ratos, deixando a
ferida menos ressecada quando comparada ao grupo controle, que usou solução
fisiológica. Avaliaram ainda que, a lanolina a 2% não apresenta efeitos tóxicos sobre
monócitos de camundongo (células J774) em cultura (MARTINS et al., 2005).
Na forma altamente purificada da lanolina foram removidas as suas
impurezas e componentes alergênicos o que a torna insípida, inodora e
hipoalergênica, tornando-a adequada para a absorção pelas mucosas ou ingestão.
Na forma anidra, a lanolina é insolúvel em água, ligeiramente solúvel em álcool,
muito solúvel em clorofórmio e em éter (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY,
2005; COCA; ABRÃO, 2008; RISSMANN et al., 2008; USP, 2009; ABOU-DAKN et
al., 2011).
A lanolina ultrapurificada e/ou hipoalergênica possui taxas de citoxicidade
extremamente baixas (próximo a zero), sendo classificada como lanolina médica e
empregada
especialmente
MOHAMMADZADEH;
pelas
FARHAT;
indústrias
ESMAEILY,
farmacêuticas
2005;
COCA;
(STONE,
2000;
ABRÃO,
2008;
RISSMANN et al., 2008; USP, 2009; ABOU-DAKN et al., 2011).
Há outra variação farmacêutica da lanolina disponível no mercado, a
etoxilada. A lanolina etoxilada 50 % tem apresentação de líquido viscoso, hidrofílico,
de cor amarelo–avermelhado, que apresenta as propriedades de emoliência,
condicionamento acima da lanolina original, podendo ser classificada como lanolina
hidrossolúvel (BASTISTUZZO; ITAYA; ETO, 2006).
A lanolina anidra, altamente purificada, é a que vem sendo indicada para a
cicatrização de traumas mamilares, devido suas propriedades, inclusive de manter
uma barreira que impede a perda da umidade natural das camadas da pele e tem
sido estudada em comparação ao leite materno (MOHAMMADZADEH; FARHAT;
ESMAEILY, 2005; COCA; ABRÃO, 2008; ABOU-DAKN et al., 2011).
No ensaio clínico de Mohammadzadeh, Farhat e Esmaeily (2005) a lanolina
teve efeito de cicatrização mais lenta quando comparada ao leite materno. Três
grupos foram comparados: no grupo 1 foi usado o leite materno (aplicado nos
mamilos após cada mamada), no grupo 2 a lanolina (3 vezes ao dia) e no grupo 3
apenas correção da técnica de amamentação. Ao comparar os três grupos a lanolina
45
apresentou pior desempenho que o grupo do leite materno (p=0,029) e que o grupo
da correção da técnica de amamentação (p=0,028).
No ensaio clínico de Coca e Abrão (2008) 50 puérperas com trauma mamilar
em AME foram tratadas. No grupo experimental (n=24) foi aplicada uma fina camada
de lanolina anídrica na região areolomamilar e no trauma, após as mamadas, por 1
dia. No grupo controle (n=26) foi aplicado leite materno na região areolomamilar e no
local da lesão, antes e após as mamadas. Todas as participantes receberam
orientações sobre técnica correta de amamentação. O uso da lanolina em
comparação ao leite materno contribuiu para diminuição significativa da lesão nas
duas mamas, entre a 1ª e 2ª consulta (período de 24 horas).
Um outro estudo comparando a lanolina altamente purificada com o leite
materno na cicatrização de trauma mamilar foi desenvolvido, contudo envolvendo
puérperas em aleitamento materno que desenvolveram trauma nas 72 horas após o
parto no decorrer da internação em um hospital. Nessa pesquisa as puérperas foram
divididas em dois grupos. O grupo 1 (n=45) fez uso de lanolina altamente purificada
massageada no mamilo e aréola, inclusive entre as mamadas, sem remoção antes
das mamadas. O grupo 2 (n=39) usou poucas gotas de leite materno após cada
mamada no mamilo e aréola. As visitas para avaliação foram realizadas no 3º, 7º e
14º dia da pesquisa. O uso da lanolina altamente purificada foi mais eficaz no
tratamento do trauma mamilar, com cicatrização mais rápida do que o leite materno
(3º e 7º dia p=0,00). A redução do escore do trauma mamilar foi mais significativa no
tratamento com lanolina, considerando o 3º, 7º e 14º dia, ou seja a ferida melhorou
mais rápido no decorrer do tratamento com lanolina (ABOU-DAKN et al., 2011).
Nenhuma das puérperas tratadas com lanolina apresentaram efeito adverso
ou colateral (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005; COCA; ABRÃO,
2008; ABOU-DAKN et al., 2011).
A lanolina purificada também foi estudada em relação ao seu efeito sobre a
cicatrização. Tanchev et al. (2004) avaliaram a eficácia da lanolina purificada
(Lansinoh®) na profilaxia e no tratamento de mamilos traumatizados. Um total de 57
puérperas que amamentavam, foram divididas em dois grupos, o primeiro com
finalidade preventiva, sem trauma mamilar; o segundo com puérperas com trauma
mamilar. Os autores concluíram que a lanolina purificada (Lansinoh®) foi adequada
tanto para profilaxia quanto para o tratamento de traumas mamilares.
46
Os estudos referentes à avaliação dos resultados da aplicação da lanolina
para
tratamento
do
trauma
mamilar
abrangem
diferentes
períodos
de
acompanhamento, utilizam formulações diversas, o que configura em bases ainda
frágeis para considerá-lo um tratamento eficaz (JBI, 2009). Este cenário de
pesquisas direcionadas a traumas mamilares durante a amamentação mostra a
necessidade de desenvolver tecnologias de cuidados altamente resolutivas para
atender a esta demanda da população assistida.
Concha de proteção de mamilos
A concha de proteção à mama é um dispositivo plástico que proporciona uma
barreira de proteção da fricção e / ou pressão de roupas sobrepostas e outros
contactos da pele dos mamilos, e, ainda tem passagem de ar para aeração das
mamas (BRENT et al., 1998). Na percepção das puérperas em amamentação o uso
da concha antes e após as mamadas aumenta o conforto dos mamilos e mamas
(GOSHA; TICHY, 1988).
A concha de proteção nos mamilos é composta por dois dispositivos: um
sendo a concha protetora ventilada, e outro, sendo a concha não ventilada para
recolher o leite drenado. Este dispositivo que recolhe o leite drenado, fica encostado
na aréola, pode ser flexível ou não, dependendo do fabricante (Figura 3 e 4).
Figura 3. Concha de proteção de
Figura 4. Concha de proteção de
mamilos (base macia).
mamilos (base rígida).
Fonte: Arquivo do pesquisador.
Fonte: Arquivo do pesquisador.
O mercado nacional e internacional possui diversas marcas (LOLLY, NUK
JOHNPETTER, PROMILLUS) e opções de modelos da concha de proteção de
mamilos, em vários tipo de materiais, como silicone, copolímero randômico (RP) e
elastômero termoplástico (TPE).
Cada modelo e tamanhos têm recomendação específica de uso, segundo os
fabricantes (LOLLY, 2012; PROMILLUS, 2013):
•
Modelo menor – uso a partir da 35ª semana de gestação, para ajudar
na preparação e formação dos mamilos
•
Modelo maior – recomendado para uso no período de pós-parto, este
tamanho comporta melhor a saída de leite que geralmente ocorre entre
uma mamada e outra
•
Base rígida – indicada para os mamilos curtos, planos ou invertidos (de
material RP)
•
Base macia – recomendada para os outros tipos de mamilos (de
material TPE).
Embora cada concha tenha suas especificidades não há impedimento em se
utilizar a concha menor no pós-parto e vice-versa e os dois tipos de bases em
qualquer tipo de mamilo (LOLLY, 2012; PROMILLUS, 2013).
O RP é um tipo de polipropileno (PP) transparente, as conchas e as bases
rígidas são feitas desse plástico. O TPE é o plástico da base macia (branca),
plástico flexível parecido com uma “borracha” (LOLLY, 2012).
Se o manejo for seguido corretamente, o par de conchas pode ter vida útil
durante todo o período de amamentação. Antes do uso, a concha deve ser colocada
em água fervente por cinco minutos e para a limpeza deve ser usado detergente
neutro. Este dispositivo tem validade de 6 anos da data da fabricação, a partir da
abertura da embalagem (LOLLY, 2012).
O Ministério da Saúde refere cautela no uso das “conchas protetoras”,
alegando que o uso deste dispositivo entre as mamadas elimina o contato do trauma
mamilar com a roupa, no entanto, favorece a drenagem espontânea de leite, o que
torna o tecido areolomamilar mais susceptível a macerações (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009a). Este risco aventado pelo Ministério da Saúde nos parece pouco
provável, uma vez que os modelos de concha disponíveis no mercado incluem
espaço coletor para o leite drenado, não permitindo o contato do leite com o tecido
48
areolomamilar. O UNICEF (2009) não se refere ao uso de conchas para o
tratamento ou prevenção do trauma mamilar no pós-parto.
Na busca de trabalhos publicados sobre estes dispositivos foi encontrado
somente um ensaio clínico que avaliou a concha, porém, combinada à lanolina
(Brent et al., 1998). A sua eficácia isolada não foi avaliada em estudos clínicos.
O estudo de Brent et al. (1998) evidenciou melhores resultados no tratamento
do trauma mamilar ao usar lanolina e concha combinados quando comparado ao
hidrogel. Puérperas com trauma mamilar (fissura, crostas) foram incluídas no
estudo. No grupo experimental (n=21) foi massageado o próprio leite materno no
mamilo após cada mamada, e, em seguida colocado hidrogel (Elasto-gel®) (curativo
oclusivo), antes da secagem do mamilo. No grupo convencional (n=21) primeiro foi
massageado o próprio leite, esperado secar e, em seguida, aplicado lanolina e as
conchas de mamas. Todas as puérperas receberam orientações sobre técnica
correta de amamentar, e, três visitas de seguimento dentro de 10 dias, ou até
resolução dos sintomas. O tratamento com lanolina associada à concha foi mais
eficaz em comparação com o curativo de hidrogel (p<0,05), o qual expôs as
puérperas a maior risco de infecção (p<0,05).
Leite materno
Composição do leite materno
A constituição bioquímica do leite materno pode ser definida como uma
“suspensão aquosa heterogênea e de composição variada em gorduras, proteínas,
carboidratos e minerais, com pH variando entre 7,1 no início da mamada e 7,4 no
final” (CARVALHO, TAMEZ, 2010).
O leite materno tem a sua composição conforme a sua maturação, ou seja, do
leite precoce para o colostro, do colostro para o leite de transição até o leite maduro
(CARVALHO; TAMEZ, 2010; MILLS et al., 2011; RISKIN et al., 2012).
A composição varia também de uma mulher para outra, de uma lactação para
outra, de acordo com o tempo de pós-parto, idade gestacional, idade da mulher,
paridade, estado de saúde, condição social e quando há infecção ativa no lactente
(DEL CIAMPO; RICCO; ALMEIDA, 2004; RISKIN et al., 2012).
49
Na lactogênese, durante a gestação, há produção do leite semelhante ao
colostro, chamado de leite precoce (CARVALHO; TAMEZ, 2010). Este pré-colostro
fica acumulado nos alvéolos durante o último trimestre da gravidez, sendo composto
por exsudato plasmático, células, imunoglobulinas, lactoferrina, seroalbumina, cloro,
sódio e lactose (SALAZAR et al., 2009). Em 20 dias antes do parto a termo este leite
tem como composição média: proteína (5,4 g), lipídios (2,1 g), cálcio (25 mg) e
magnésio (6 mg) (CARVALHO; TAMEZ, 2010).
Nos primeiros dias de pós-parto, o leite materno, chamado de colostro, em
relação ao leite maduro contém mais proteínas, vitaminas lipossolúveis (E, A, K),
carotenos (por isso a cor amarelada) e minerais (sódio, zinco, ferro, enxofre,
potássio, selênio e magnésio); e, menos conteúdo energético, lactose, glicose,
lipídios, ureia, vitaminas hidrossolúveis e nucleotídeos. O colostro é produzido
durante os 4 dias de pós-parto, é de alta densidade de pouco volume, variando de 2
a 20 ml/mamada (MINISTERIO DA SAÚDE, 2009; SALAZAR et al., 2009).
O colostro contém grande quantidade de leucócitos (40 a 50% de
macrófagos, 40 a 50% neutrófilos e 5 a 10% de linfócitos, além de células epiteliais)
o que lhe confere participação ativa contra os agentes infecciosos (DEL CIAMPO;
RICCO; ALMEIDA, 2004).
O leite de transição é produzido entre 4 e 15 dias de pós-parto, em torno do
quinto dia há um brusco aumento no seu volume até chegar a 700 ml/dia, por volta
de 15 a 30 dias de pós-parto (SALAZAR et al., 2009).
O leite maduro acontece a partir da segunda quinzena de pós-parto, com
volume aproximado de 700 a 900 ml/dia durante os seis primeiros meses de pósparto (SALAZAR et al., 2009; CARVALHO, TAMEZ, 2010).
As baixas concentrações de gordura dos primeiros dias de pós-parto atingem
níveis elevados por volta da segunda semana, sendo que os teores mais altos são
encontrados nos períodos vespertino e noturno, e, ao final da mamada quando
comparada ao início (DEL CIAMPO; RICCO; ALMEIDA, 2004).
A constituição bioquímica do leite materno pode ser definida como uma
“suspensão aquosa heterogênea e de composição variada em gorduras, proteínas,
carboidratos e minerais, com pH variando entre 7,1 no início da mamada e 7,4 no
final”.
A água é o componente de maior abundância do leite (CARVALHO, TAMEZ,
2010.
50
Os lipídeos representam fonte de energia para os lactentes que amamentam,
contribuem em torno de 50% do total da energia ingerida. A composição principal
dos lipídeos são os triglicerídeos. Na gordura total representam 98 a 99%, sendo
95% de ácidos graxos e 5% de glicerol. Os ácidos graxos são essenciais ao
desenvolvimento do cérebro e sistema nervoso (TINOCO et al., 2007; CARVALHO;
TAMEZ, 2010; COSTA; SABARENSE, 2010).
A Lactose é o principal carboidrato do leite materno, derivada da união entre
alfa-lactoalbumina e glicose (ZUGAIB, .2012).
As proteínas nutritivas, caseína e proteínas do soro estão mais presentes no
leite maduro. As proteínas do soro são: α-lactoalbumina, lactoferrina, lisozima,
albumina sérica e as imunoglobulinas A, G e M. As proteínas protetoras estão mais
concentradas na primeira semana de pós-parto, no colostro, em especial a
imunoglobulina secretória A (IgsA) que combatem as infecções e alergia alimentar
(CARVALHO; TAMEZ, 2010).
Esta fração do leite materno, IgsA,
colabora na
justificativa do uso do próprio leite materno no favorecimento da cicatrização das
lesões da região areolomamilar.
Leite materno na cicatrização do trauma mamilar
O efeito protetor do leite materno contra várias doenças infecciosas, incluindo
infecções respiratórias, diarreia e otite média no lactente, é inquestionável. Seus
fatores bioativos proporcionam efeitos benéficos no sistema imunológico do lactente,
por meio de uma variedade de mecanismos inclusive atividade antimicrobiana, na
estimulação do desenvolvimento da função imunitária, na modulação da função
imunológica, nos efeitos antiinflamatórios e no aumento do crescimento e
desenvolvimento dos tecidos do lactente (LAWRENCE; PANE, 2007; MILLS et al.,
2011; RISKIN et al., 2012).
Há uma grande quantidade de IgA secretora (IgsA) produzida e armazenada
nas glândulas mamarias que é transferida ao lactente por meio da amamentação.
Este anticorpo, juntamente com IgM e IgG, agem predominantemente bloqueando a
adesão, a entrada e a colonização por organismos patogênicos, e também,
facilitando a fagocitose. Com isso, aumentam a função local de modulação
imunológica e contribuem para o desenvolvimento do sistema imunológico do
lactente (LAWRENCE; PANE, 2007).
51
Estes anticorpos secretores causam a desativação, neutralização ou
aglutinação de vírus (incluindo enterovírus, herpes, vírus sincicial respiratório,
rubéola e o rotavírus) e de bactérias (incluindo Escherichia coli, Shigella, Salmonella,
Campylobacter, Vibrio cholerae, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae,
Clostridium difficile, Clostridium botulinum e, Klebsiella pneumoniae), bem como o
parasita Giardia e o fungo Candida albicans (LAWRENCE; PANE, 2007;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a).
Além das imunoglobulinas, há uma série de outros fatores bioativos: a
lactoferrina (tem propriedades bactericidas e antiviral), lisozima (promove a lise da
parede das bactérias, aumenta a produção da IgA e contribui para a ativação de
macrófagos, o chamado efeito imunomodulador), caseína (inibe a aderência de
microorganismos a células epiteliais da mucosa), lipídeos (ação antimicrobiana),
oligossacarídeos e glicoconjugados (bloqueiam capacidade das bactérias, toxinas e
vírus, de ligarem-se as células epiteliais do lactente) (MILLS et al., 2011; RISKIN et
al., 2012).
Embora não seja bem compreendido, os efeitos anti-inflamatórios do leite
materno são extremamente importantes para a proteção geral de imunidade do
lactente. Há várias linhas de evidência que apoiam a atividade anti-inflamatória do
leite materno. As vitaminas A, C e E, em adição aos seus efeitos nutricionais, têm
efeitos antiinflamatórios devido a radicais livres (LAWRENCE; PANE, 2007;
SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ et al., 2012).
Outro mecanismo de ação anti-inflamatória é por meio dos antioxidantes
contidos em leite humano: α-tocoferol, ß-caroteno, ácido ascórbico, e L-histidina, os
quais eliminam os radicais livres. Estes fatores podem trabalhar tanto em nível das
mucosas e sistêmico, após absorção (α-tocoferol, ß-caroteno). As enzimas catalase
e
glutationa
peroxidase,
assim
como
lactoferrina,
possuem
propriedades
antioxidantes funcionais, tanto degradante ou limitante da produção dos radicais
livres (MILLS et al., 2011; SZLAGATYS-SIDORKIEWICZ et al., 2012).
Há também pequenas quantidades de vários tipos de células efetoras da
inflamação (basófilos, mastócitos, eosinófilos e células T citotóxicas) contidos no
leite materno. Estes efeitos protetores, explicariam a ação do leite materno no
favorecimento
da
cicatrização
de
traumas
amamentação (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a).
mamilares
de
puérperas
em
52
Mesmo com escassas pesquisas sobre a eficácia do leite materno, esta
opção é apoiada pelo UNICEF (UNICEF, 2009) e pelo Ministério da Saúde do Brasil
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a), que indicam a aplicação de leite no mamilo e
aréola logo após o banho e após cada mamada para facilitar a cicatrização do
mamilo com trauma e para o alívio da dor.
Ao revisar a literatura sobre os tratamentos dos traumas mamilares foi
encontrado no estudo de Mohammadzadeh; Farhat e Esmaeily (2005) a
superioridade do leite materno no tratamento do trauma mamilar comparado a
lanolina.
O ensaio clínico randomizado, conduzido por estes autores, envolveu 225
puérperas que apresentavam mamilos doloridos e fissuras ao redor ou na superfície
do mamilo. No grupo 1 (n=78) foi aplicado o leite materno no mamilo e ao redor após
cada mamada, e, depois da secagem vestia-se a mama. No grupo 2 (n=74) foi
aplicado lanolina 3 vezes ao dia nos mamilos, antes das mamadas os mamilos eram
limpos com pano úmido. O grupo 3 (n=73) recebeu somente correção da técnica de
amamentação. Todas as puérperas receberam correção das técnicas de
amamentação e, visitas no 3º, 5º, 7º dia. O tempo de cicatrização no grupo lanolina
foi mais longo que o grupo leite materno (p=0,029) e que o grupo controle (p=0,028).
Não houve diferença, estatisticamente significativa, na cicatrização entre o grupo do
leite materno e o grupo controle (Teste de Mann-Whitney p=0,8). O grupo controle e
grupo que usou leite materno tiveram a cicatrização mais rápida comparada à
lanolina (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005).
Algumas diferenças nas intervenções podem ter colaborado para o pior
resultado da lanolina, como: a aplicação desta substância somente três vezes ao dia
nos mamilos, diferente das outras pesquisas que utilizaram o produto após cada
mamada (COCA; ABRÃO, 2008; ABOU-DAKN et al., 2011); e, a retirada da lanolina
dos mamilos antes das mamadas com um pano úmido, o que não é necessário – de
acordo com a recomendação do fabricante (MANTECORP, 2010; LANSINOH
LABORATORIES, 2011). Além disso, a aplicação do pano úmido para retirada do
produto pode favorecer ou piorar a lesão no mamilo, devido à fricção.
Não há evidências que contraindiquem o leite materno, e assim, considerando
questões econômicas, a sua aplicabilidade pode ser universal. No entanto, as
evidências de sua superioridade em relação a outros tratamentos não é considerada
ainda conclusiva (VIEIRA et al., 2013).
53
5. Metodologia
54
5. METODOLOGIA
5.1. Delineamento
Foi realizado ensaio clínico randomizado e controlado.
5.2. População alvo e local
A população constitui-se de puérperas que estavam em período de
amamentação e deram à luz em uma maternidade pública localizada no município
de Goiânia – GO, inserida no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS).
A maternidade atende mulheres no ciclo gravídico-puerperal de baixo risco,
tem como estratégia a Humanização da Assistência ao Parto e é certificada com o
título “Amigo da Criança” desde 2001.
De acordo com a estimativa da própria instituição, são realizados por volta de
300 partos/mês, numa média de 3500 partos/ano. A instituição conta com 22
apartamentos individuais de pós-parto e outros dois com dois leitos cada2, sendo
que os referidos cômodos são de alojamento conjunto e a puérpera fica o período
todo de internação com um acompanhante de sua escolha.
5.3. Critérios de elegibilidade
Critérios de inclusão
Foram adotados os seguintes critérios para inclusão das puérperas na
amostra:
• estar em aleitamento materno exclusivo ou predominante;
• ter idade igual ou superior a 18 anos;
• apresentar palmas das mãos com coloração de 2+/4+ a 4+/4+;
• ter dado à luz a recém-nascidos que estejam em condições de ser
amamentados, isto é, sem anomalias nasofaríngeas ou orofaríngeas, com
idade gestacional superior a 34 semanas e peso ao nascer ≥ 2000 g;
2
Informações da maternidade foram dadas pelo Diretor Geral: Sebastião Fernandes Moreira, 2012.
55
• possuir telefone fixo ou móvel, para contato;
• apresentar evidência clínica detectável macroscopicamente de
trauma mamilar unilateral ou bilateral, no período até a segunda semana de
pós-parto.
Critérios de exclusão
Foram excluídas do estudo as puérperas com:
• diagnóstico médico de transtornos mentais;
• problemas de saúde que interfiram no processo de cicatrização
[infecção nas mamas, diabetes, doenças autoimunes, anemia grave
(hemoglobina inferior a 8 g/dl) ou falciforme)];
• alterações anatômicas dos mamilos que propiciem o trauma mamilar
(mamilo invertido ou pseudoinvertido);
• residência fora do município de Goiânia – GO;
• não adesão ao protocolo em 4 mamadas ou mais, consecutivas ou
usar outro tratamento concomitante.
5.4. Amostra e amostragem
A amostra, por entradas sucessivas, foi composta de puérperas que
atenderam aos critérios de inclusão.
O cálculo amostral foi baseado em um estudo de Abou-Dakin et al. (2011),
com puérperas que apresentavam trauma mamilar na Alemanha. Observou-se a
taxa de cicatrização, com o uso da lanolina, em 57,7% no 7º dia e, com o uso do
próprio leite da puérpera, em 34,6%. Considerou-se um poder estatístico de 80% e
um nível de significância de 95% (α <0,05) e amostra calculada foi de 162
participantes, tendo sido alocadas 81 puérperas em cada grupo.
Como quase todas as participantes (92%) apresentaram trauma bilateral, a
amostra de participantes foi convertida em número de mamas. Assim, a amostra foi
constituída por 100 puérperas, num total de 192 mamas que tiveram trauma. Das
100 puérperas com trauma, 8 apresentaram esse agravo em apenas uma das
mamas.
56
5.5. Recrutamento
Visitas diárias à maternidade, a todos os apartamentos de pós-parto, foram
realizadas para recrutamento das puérperas elegíveis. As puérperas que atenderam
aos critérios de inclusão foram convidadas a participar da pesquisa no período de
até 24 horas de notificação do trauma mamilar. Neste momento, explicaram-se a
natureza da pesquisa, os objetivos e os procedimentos, além de ter sido formalizado
o convite para sua participação.
Em caso de aceite da puérpera, foi realizada leitura do Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A), esclarecimento das
dúvidas e assinatura em duas vias, sendo que uma ficava com a participante e outra
com a pesquisadora, de maneira a garantir o caráter voluntário de sua participação.
A seguir, foi iniciada a coleta de dados.
Após confirmação do trauma mamilar, a puérpera foi randomizada e alocada
em um dos dois grupos de tratamento, momento a partir do qual foi explicado como
ocorreria o tratamento para qual fora selecionada.
Para as puérperas que não apresentavam o trauma mamilar em uma das
mamas no momento do recrutamento, mas que desejavam receber o tratamento
caso acontecesse o trauma, até a segunda semana de pós-parto, foi entregue uma
carta de apresentação da pesquisa e contatos telefônicos da pesquisadora para
agendamento de visita domiciliária (Apêndice B).
Ao receber ligação a cobrar da puérpera relatando alterações na pele da região
areolomamilar com indicativo de trauma na região, a pesquisadora agendava uma
visita para o mesmo dia ou para o subsequente, no local onde a puérpera se
encontrava, no domicílio ou no ambulatório da maternidade. Nesta visita, a
pesquisadora avaliava as mamas e, confirmada a presença do trauma mamilar, a
puérpera era convidada a participar do estudo, no caso do aceite, assinava o TCLE
e a partir de então, dava-se início a intervenção e acompanhamento da puérpera.
5.6. Randomização
As puérperas foram randomizadas em dois grupos. A randomização foi feita
mediante sorteio, com envelopes opacos e selados contendo um dos dois tipos de
57
intervenção. Após o sorteio, feito pela própria puérpera ou pelo acompanhante, os
envelopes foram abertos (Figura 5).
Figura 5. Envelope opaco com distribuição da intervenção após abertura.
Fonte: Arquivo do pesquisador.
O G1 (grupo 1: lanolina anidra) formou-se por 50 puérperas, com 97 mamas
com trauma mamilar; o G2 (grupo 2: leite materno combinado à concha de proteção
mamilar) formou-se por 50 puérperas, com 95 mamas com trauma mamilar.
No instrumento de coleta de dados da participante, foram anotados número
da alocação e o tipo de tratamento que foi sorteado, em G1 ou G2, além da data da
inclusão para controle no acompanhamento.
5.7. Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada entre os meses de agosto de 2011 a abril de
2012. A duração de cada visita, para o acompanhamento do tratamento, durava de
uma a duas horas, dependendo da situação vivenciada pela puérpera com a
amamentação, seja, no manejo com o trauma mamilar, ou com o ingurgitamento
mamário ou a com a técnica de amamentar. Em um mesmo dia eram realizadas de
2 a 10 visitas domiciliares, percorrendo-se de 36 a 100 km por dia para
deslocamento.
No contato telefônico, para acompanhamento da evolução do tratamento, a
duração de cada ligação foi em torno de 5 a 10 minutos.
58
5.8. Estudo piloto
O estudo piloto foi realizado nos meses de maio e junho de 2011 na
maternidade, tendo sido coletados os dados com 28 puérperas. Esta etapa permitiu
a avaliação do procedimento de coleta de dados e a adequação dos seus
instrumentos, além do ajuste dos materiais didáticos para orientação sobre
amamentação.
As modificações, após o estudo piloto, foram: junção de perguntas
relacionadas aos dados sociodemográficos e de aleitamento materno que estavam
apresentadas o instrumento de coleta de dados de forma repetitiva; adequação de
alguns termos científicos ao universo vocabular das participantes para melhor
compreensão da puérpera e adaptação do formulário de avaliação da mamada,
cujos ajustes estão indicados no respectivo apêndice (F), tornando-o mais aplicável.
O estudo piloto favoreceu os ajustes da metodologia para o alcance dos
objetivos propostos na pesquisa. Ressalta-se, todavia, que os dados desta etapa
não foram incluídos na atual pesquisa, devido aos refinamentos realizados no
procedimento e no instrumento de coleta de dados.
5.9. Instrumentos de coleta de dados
Para coleta de dados utilizaram-se quatro protocolos:
•
protocolo de avaliação inicial da puérpera e do recém-nascido, bem como
da amamentação (Apêndice C);
•
protocolo de avaliação da intensidade e qualidade da dor na região
areolomamilar (Apêndice D);
•
protocolo de avaliação e de tratamento do trauma mamilar (Apêndice E);
•
protocolo de avaliação da mamada (Apêndice F).
Todos os protocolos foram criados especificamente para esta pesquisa, com
exceção da avaliação da mamada, que se trata de uma adaptação do formulário do
UNICEF (2003, 2009). A elaboração dos protocolos foi feita pelo pesquisador
responsável e estes foram refinados pela equipe de pesquisadores.
O protocolo de avaliação inicial da puérpera, do recém-nascido e da
amamentação (Apêndice C) foi composto por dados sociodemográficos, dados
59
obstétricos, dados do recém-nascido, nutrição da puérpera, amamentação e
cuidados com as mamas.
Neste protocolo, alguns dados foram anotados para facilitar a identificação da
puérpera nas avaliações subsequentes: datas do início da intervenção e início do
trauma mamilar em dia de pós-parto, informações relativas ao tratamento alocado
em G1 (lanolina anidra) e G2 (leite materno combinado à concha de proteção
mamilar), endereço da puérpera e telefones de contato.
Os dados sociodemográficos, informados pelas puérperas, foram avaliados
quanto à cor da pele, idade, nível de instrução, estado marital, renda familiar, tipo de
moradia e número de pessoas na casa.
A informação da cor da pele foi autorreferida pela puérpera. O questionário
contemplava as categorias utilizadas pelo censo nacional em: branca, parda, negra
amarela ou outras.
A idade foi avaliada em anos completos.
Quanto ao nível de instrução, considerou-se o último ano concluído, tendo a
avaliação sido subdividida em analfabetismo, fundamental incompleto, fundamental
completo, médio incompleto, médio completo, superior incompleto e superior
completo. Posteriormente foi estratificado em: ensino fundamental, médio e superior.
Quanto ao estado marital, investigou-se o fato de morar ou não com
companheiro. A condição morar com companheiro foi representada pelas puérperas
casadas e em união estável, e, não morar com companheiro pelas puérperas
solteiras e outro tipo de estado marital (exemplo: divorciada, viúva).
A renda familiar referia-se à soma de todos salários dos moradores do
domicílio tendo sido estratificada em ausência de renda (quando auferido até um
salário mínimo), um a dois salários mínimos, três a quatro salários mínimos e acima
de quatro salários mínimos. Ressalta-se que o valor vigente do salário mínimo no
período da pesquisa em moeda do país foi de seiscentos e vinte dois reais
(R$622,00), equivalente no período a duzentos oitenta e sete dólares (US$287.00).
O tipo de moradia foi avaliado em casa própria, alugada ou cedida. O número
de moradores nas casas foi avaliado em até quatro moradores e cinco ou mais
moradores.
Os dados obstétricos atuais e anteriores, ainda no protocolo de avaliação
inicial da puérpera e do recém-nascido e da amamentação, foram coletados do
prontuário ou da caderneta do recém-nascido e da própria puérpera. Avaliou-se em
60
horas o tempo decorrido do parto. Quanto ao tipo de parto, em normal ou cesáreo.
Foi questionada à própria puérpera quanto à presença de intercorrências na hora do
parto. Na paridade a puérpera foi perguntada sobre o número de filhos, gestações e
partos anteriores, considerada primípara a mulher que deu a luz pela primeira vez e
não primípara a mulher que já deu à luz ao menos uma vez. O número de consultas
realizadas no pré-natal foi verificado no registro de consultas no cartão da gestante.
A avaliação da puérpera incluía a presença de alguma doença, especificandose o tipo, se houvesse, e, o hábito de fumar ou não.
Neste protocolo inicial, foi feita a avaliação nutricional da puérpera com o
inquérito relativo ao hábito alimentar: número de refeições diárias antes do parto,
horário e tipo de alimentação usual (no café da manhã, intervalo, almoço, lanche da
tarde, jantar e lanche da noite). Ademais, a referida avaliação se deu também pela
coloração das palmas das mãos (normocoradas ou hipocorada em cruzes de 1+ a
4+) no momento da primeira entrevista.
De acordo com a avaliação, um dos diagnósticos de enfermagem do domínio
Nutrição (NANDA-I, 2012) foi determinado a cada puérpera: disposição para nutrição
melhorada, nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, nutrição
desequilibrada: mais que as necessidades corporais.
Os dados do recém-nascido, que também integram o protocolo de coleta de
dados inicial, foram obtidos da Caderneta de Saúde da Criança ou pelo prontuário,
ou ainda, pela informação da puérpera.
O sexo do recém-nascido foi avaliado em masculino ou feminino.
A idade do recém-nascido foi avaliada em semanas gestacionais, calculada
pela ultrassonografia de primeiro trimestre do pré-natal da puérpera ou por sua data
da última menstruação. Considerou-se pré-termo o recém-nascido com idade
gestacional maior que 34 semanas e menor que 37 semanas ao nascimento, e a
termo aquele com idade gestacional igual ou maior que 37 semanas.
O peso ao nascer foi coletado em gramas e posteriormente convertido em
intervalo de quilogramas.
O Apgar foi anotado do 1º e do 5º minuto de vida do recém-nascido.
A puérpera foi questionada sobre o acontecimento de alguma intercorrência
com o recém-nascido no momento do parto.
Ainda neste primeiro protocolo, foram avaliados a amamentação e os
cuidados com as mamas.
61
Na história de amamentação, foi questionado à puérpera sobre a experiência
anterior com amamentação e com trauma mamilar. Foi considerada como
experiência prévia com amamentação a oportunidade de amamentar antes da
gestação atual. Por outro lado, a experiência anterior com trauma mamilar foi
considerada na presença deste evento na amamentação prévia de outro (s) filho (s).
No período gestacional, foram avaliados o preparo das mamas/mamilos e o
recebimento de orientação no pré-natal. Quanto ao primeiro, investigaram-se o uso
de algum produto na região areolomamilar e o uso e a frequência de sabão ou
sabonete para higienização das mamas. Relativamente ao segundo, investigaram-se
o desejo em amamentar, a amamentação na sala de parto, o momento da primeira
mamada, o contato precoce pele a pele (<30 minutos após o parto) e o recebimento
de orientação sobre amamentação na maternidade.
O apêndice D, protocolo de avaliação da intensidade e qualidade da dor na
região areolomamilar, segundo protocolo criado, permite a avaliação da intensidade,
da qualidade e do início, em dias de pós-parto, da dor na região areolomamilar.
Para avaliação da intensidade da dor em cada mama, foi utilizada a escala
numérica da dor (NRS) de 11 números (0 a 10), em que zero representa nenhuma
dor e 10, a máxima dor possível (HUSKISSON, 1974; SOUSA; SILVA, 2005).
Para avaliação da qualidade da dor relacionada ao trauma mamilar, foram
utilizados os descritores do grupo sensorial do questionário de McGill: agulhada,
queimação, formigamento, perfurante, latejante, repuxante, rachando, em torção,
coceira, ardor, ferroada, cortante e outros (nos casos em que o tipo de dor não
estivesse presente na lista) ou ausência de dor (MELZACK, 1975). Cada mama foi
avaliada separadamente em relação ao início, intensidade e qualidade.
No apêndice E, protocolo de avaliação e de tratamento do trauma mamilar,
encontra-se o protocolo que permite avaliar as respostas do trauma mamilar e do
tratamento nos 10 dias de acompanhamento da puérpera: tipo de mamilo,
pigmentação do mamilo, dor na região areolomamilar, evolução do trauma mamilar,
Nipple Trauma Score (NTS), aleitamento materno, padrão da mamada e
ingurgitamento mamário.
Caracterizou-se o tipo de mamilo das mamas avaliando-se em protruso, semiprotruso, plano, malformado, hipertrófico, politelia (multiplicidade de mamilos em
uma mama), atelia (ausência de mamilo), mama cirurgiada.
62
A pigmentação do mamilo em relação à aréola foi observada em pigmentação
normal (homogênea em todo mamilo), parcial ou totalmente despigmentada.
Para a dor, foi aplicada a mesma forma descrita anteriormente, com avaliação
da intensidade e qualidade da dor na região areolomamilar, anotando-se os
resultados nos 10 dias de acompanhamento.
As características do trauma mamilar foram observadas por exame físico,
incluindo: íntegro, eritema-vermelhidão, pontos vermelhos (considerados quando
visualizados 5 pontos ou menos, pois acima disso foi considerado eritema), lesão
coberta por crosta preta, lesão coberta por crosta branca/amarela, escoriação,
esbranquiçado, erosão, macerada, vesículas, fissura, pontos pretos, pontos
amarelos, pontos brancos (considerados quando se apresentavam com cinco ou
menos, acima disso foi considerado lesão com crosta preta, amarela ou branca).
Embora a lesão inicial possa ter sido outra, escoriação ou fissura, no
momento da avaliação era visível apenas uma lesão coberta por crosta, que não se
podia identificar o tipo de modo mais preciso.
Essas características foram quantificadas em escalas do NTS (Quadro 2).
Quadro 2.
Descrição do Nipple Trauma Score (NTS)
0
Modificações na pele não visíveis macroscopicamente
1
Eritema ou edema ou combinação dos dois
2
Dano superficial com ou sem formação de crosta menos que 25% da superfície do mamilo
3
Dano superficial com ou sem formação de crosta mais que 25% da superfície do mamilo
4
Lesão de espessura parcial com ou sem formação de crosta menos que 25% da superfície
do mamilo
5
Lesão de espessura parcial com ou sem formação de crosta mais que 25% da superfície
do mamilo
Fonte: Abou-Dakin et al., 2011. Lesões superficiais receberam escore 2 ou 3, dependendo da sua extensão.
Quando a medida da extensão da lesão representava menos que 25% em relação
à superfície do mamilo esta recebia escore 2; quando mais que 25%; recebia
escore 3. Lesões mais profundas, como as fissuras, receberam escore 4 ou 5,
também dependendo da sua extensão. Quando a medida da extensão,
representava menos que 25% em relação à superfície do mamilo, o trauma mamilar
recebia escore 4; quando mais que 25%, recebia escore 5.
63
A mensuração do trauma mamilar e do mamilo foi possível pelo uso de um
processador de imagem (Image J®). Neste programa, a fotografia da mama foi
editada, de modo a conter no campo a região areolomamilar, evidenciando a lesão
a qual foi analisada. No caso dos pontos de trauma mamilar foi feita a medição de
cada ponto e posteriormente a soma das suas extensões (Prancha 2).
Prancha 2. Passo a passo para a medida do trauma mamilar e do mamilo pelo
Image J®.
Fonte: Arquivo do pesquisador.
64
O trauma mamilar mensurado foi avaliado, quanto à sua proporção em
porcentagem, ao tamanho do mamilo que representava 100% da superfície. Tanto
a mensuração quanto o cálculo do percentual em relação a superfície mamilar
foram realizados por um pesquisador apenas.
O mamilo foi considerado cicatrizado de acordo com a classificação de
pontuação do NTS, adotando-se a dicotomização em: zero, como indicador para a
cicatrização completa, e escore maior ou igual a um, como indicador de
cicatrização não completada, ou seja, não curada.
O importante era que o mamilo estivesse intacto, sem alterações na pele
visíveis macroscopicamente. Esta avaliação diferenciou-se da proposta de AbouDakin et al. (2011), em que os autores consideraram os escores 0 ou 1 como
mamilo curado. O eritema (escore 1 do NTS), no caso da presente pesquisa,
representou um dano superficial na pele e/ou uma das fases da cicatrização, sendo
ainda possível ser visualizado macroscopicamente.
Eventos
adversos3
foram
monitorados
em
todos
os
dias
de
acompanhamento, por telefone e na visita domiciliária, quanto à localização, ao
tipo, à intensidade e à relação com o tratamento (Apêndice E). No presente estudo,
foram considerados eventos adversos dermatite e eritema no local em contato com
o produto oferecido para o tratamento.
Ainda no apêndice E, as anotações relativas às variáveis relacionadas à
amamentação foram tomadas neste protocolo de avaliação do trauma e do
tratamento, por facilitar a organização e o acesso aos instrumentos, e a avaliação da
mamada foi apresentada no apêndice F.
3
ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada RDC nº 5 de 14 de janeiro de 2002. Define:
I - Evento Adverso - qualquer ocorrência médica desfavorável ao paciente ou sujeito da investigação clínica e
que não tem necessariamente relação causal com o tratamento. Um evento adverso pode ser qualquer sintoma
ou sinal, desfavorável e não intencional, ou doença temporalmente associada ao tratamento, incluindo achados
laboratoriais anormais.
II - Evento Adverso Inesperado - cuja natureza ou severidade não é consistente com as informações aplicáveis
ou conhecidas do produto, e não está descrito na bula ou monografia do produto, brochura do pesquisador ou no
protocolo do estudo.
III - Evento Adverso Sério - qualquer ocorrência médica desfavorável que resulta em: 1 - Morte; 2 - Ameaça ou
risco de vida; 3 - Hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização preexistente, excetuando-se as
cirurgias eletivas e as internações previstas no protocolo; 4 - Incapacidade persistente ou significativa; 5 Anomalia congênita ou defeito de nascimento; e 6 - Ocorrência médica significativa.
65
As mamadas foram avaliadas quanto ao padrão da amamentação (intervalo
entre uma e outra e duração da mamada), à presença de ingurgitamento mamário
(ausente, leve, moderado e intenso), ao uso de gelo ou calor nas mamas (chuveiro
ou compressa ou bolsa de água quente) e ao oferecimento de bico artificial ao
lactente (chupeta ou mamadeira ou chuquinha). Avaliou-se, ainda, o tipo de
aleitamento materno (exclusivo ou não exclusivo) (Apêndice E).
Por fim, no apêndice F, o protocolo permitiu a avaliação da mamada. Os
comportamentos da puérpera e do lactente durante esse processo foram avaliados
por meio do instrumento adaptado do formulário do UNICEF (1993 e 2009) e por
Carvalhaes e Corrêa (2003). As adaptações deste formulário foram referentes,
principalmente, a composição das frases de cada parâmetro para facilitar a
compreensão no momento da aplicação e, substituição dos termos como bebê por
lactente e mãe por puérpera. No parâmetro geral, alguns escores foram
remanejados para o parâmetro posição e vínculo afetivo, por serem mais pertinentes
nestes locais. No parâmetro posição foi incluído o escore relacionado a posição
materna. No parâmetro condição da mama foi incluído a avaliação do tipo de
mamilo. No parâmetro pega foi incluído o escore referente a manutenção da pega
pelo lactente. Em relação ao parâmetro sucção não houve mudança na composição
dos escores. No vínculo afetivo houve acréscimos de escores pertencentes a este
parâmetro.
Os comportamentos e condições da dupla de puérpera e lactente na
mamada
foram
classificados
em
favoráveis,
levemente
desfavoráveis
ou
desfavoráveis, sendo avaliados os itens: estado geral da puérpera e do lactente,
posição da puérpera e do lactente, anatomia da mama da puérpera, preensão da
região areolomamilar (pega) pelo lactente, sucção do lactente e o vínculo afetivo
entre ele e a puérpera. Com as adaptações realizadas no formulário da mamada
houve implicações o valor total dos escores avaliados em cada parâmetro (Quadro
3).
66
Quadro 3 .
Classificação dos escores empregados na avaliação da mamada
de acordo com cada critério avaliado nos comportamentos
indicativos de dificuldade
Comportamento
Parâmetros avaliados
Nº de comportamentos
negativos investigados
Geral
Posição
Anatomia da mama
Pega
Sucção
Vínculo afetivo
Favorável
4
4
4
5
5
3
0
0
0
0–1
0–1
0
Levemente
Desfavorável
desfavorável
1
2–4
1
2–4
1
2–4
2
3–5
2
3–5
1
2–3
Adaptado de Carvalhaes e Corrêa (2003).
No parâmetro geral, para indicar situação favorável à amamentação,
necessita-se da presença de todos os seguintes comportamentos: puérpera
aparentemente saudável, lactente calmo e alerta à mama, com apresentação de
reflexo oral de procura e busca a mama quando sente fome.
Ainda no parâmetro geral, é necessária a presença de um dos
comportamentos: puérpera aparentemente doente deprimida, o lactente não
interessado na mama, nenhum reflexo oral de procura e lactente irritado ou
chorando, indicando assim situação levemente desfavorável à amamentação.
Ressalta-se que a presença de dois a quatro desses comportamentos de
dificuldade, representa escores desfavoráveis à amamentação.
No
parâmetro
posição,
necessita-se
da
presença
de
todos
os
comportamentos: puérpera relaxada e lactente confortável, cabeça e corpo do
lactente alinhados, corpo do lactente todo voltado lateralmente e próximo ao da
puérpera e quadril do lactente apoiado, de maneira a representar posição favorável
à amamentação.
Para indicar situação levemente desfavorável à amamentação, no parâmetro
posição,
necessita-se
da
presença
de
ao
menos
um
dos
seguintes
comportamentos: puérpera com ombros tensos e inclinada sobre o lactente,
lactente com o pescoço e cabeça virados para a mama, corpo do lactente distante
da puérpera e só ombros ou cabeça apoiados. Ressalta-se que a presença de dois
67
a
quatro
desses
comportamentos
representa
posição
desfavorável
à
amamentação.
Para o parâmetro condição da mama indicar situação favorável à
amamentação, todos os seguintes comportamentos devem estar presentes: mamas
macias e cheias antes da mamada, aparência saudável; ausência de dor ou
desconforto na mama ou mamilo; mamilos protrusos e a mama bem apoiada com
dedos longe do mamilo.
A presença de um dos comportamentos de dificuldade: mamas ingurgitadas,
avermelhadas ou doloridas; dor ou desconforto na mama ou mamilo; mamilos planos
ou invertidos e mama apoiada com dedos sobre areola representa situação
levemente desfavorável à amamentação. Por outro lado, a presença de dois a
quatro destes comportamentos, representa condições das mamas desfavoráveis à
amamentação.
No parâmetro pega (preensão da região areolomamilar pelo lactente), a
presença de ao menos quatro dos cinco comportamentos: boca bem aberta,
abocanhamento de todo mamilo e boa parte da aréola; língua do lactente no
assoalho da boca; lábio inferior com projeção para fora; o queixo do lactente toca a
mama e lactente mantém a pega da aréola, indica situação pega favorável à
amamentação.
A indicação de comportamentos levemente desfavoráveis à pega acontece na
presença de dois dos comportamentos indicativos de dificuldade: boca quase
fechada, abocanhando o mamilo ou parte dele; língua do lactente não visível; lábio
inferior voltado para dentro; o queixo do lactente não toca a mama e lactente
interrompe a mamada. A presença de três a cinco destes comportamentos
representa pega desfavorável à amamentação.
O parâmetro sucção pelo lactente é representado como favorável à
amamentação na presença de quatro ou cinco comportamentos indicativos de
facilidade: sucção lenta e profunda, com períodos de atividade e pausa; bochechas
cheias durante a sucção; possibilidade de visão e/ou audição da deglutição; lactente
solta a mama por vontade própria e sinais de ejeção de leite (vazamento, cólicas
uterinas ou fisgadas).
A presença de dois comportamentos de dificuldade: sucções rápidas com
estalidos e superficial; bochechas tensas ou encovadas; pode-se ouvir ruídos altos,
mas não a deglutição; puérpera retira lactente da mama e nenhum sinal de ejeção
68
do leite representa condições de sucção levemente desfavoráveis à amamentação.
Por outro lado, a presença de três a cinco desses comportamentos indica sucção
desfavorável à amamentação.
Por fim, o parâmetro vínculo afetivo está favorável à amamentação quando se
apresentam todos os comportamentos indicativos de facilidade: puérpera segura o
lactente no colo com firmeza; puérpera e lactente mantêm o contato visual
e
apresentam grande quantidade de toques puérpera/lactente.
A presença de dois comportamentos de dificuldade: puérpera segura lactente
nervosamente, sacudindo-o; nenhum contato visual puérpera/lactente e mãe e
lactente quase não se tocam, representa condições de vínculo afetivo levemente
desfavoráveis à amamentação. Com a presença de três a cinco destes
comportamentos representa vínculo afetivo desfavorável à amamentação.
5.10. Procedimento de coleta de dados
Após o recrutamento da puérpera, confirmação do trauma mamilar e
randomização, iniciou-se a coleta de dados.
Quando a puérpera não apresentou trauma mamilar no momento do primeiro
contato, ela foi orientada quanto aos sinais e sintomas de trauma mamilar e
convidada a ligar a cobrar para a pesquisadora, a fim de reportar essa ocorrência,
caso tivesse interesse em participar. Nesse caso, foi agendada visita domiciliária,
preferencialmente para o mesmo dia ou para o dia seguinte, no qual foi verificada a
presença de lesão, avaliado o trauma mamilar, feita alocação no grupo de pesquisa
e iniciado o tratamento.
Nestes casos, a coleta de dados foi realizada após nova apresentação da
pesquisa e dos seus objetivos, confirmação do trauma mamilar e assinatura do
TCLE. Para a coleta de dados, foram utilizados entrevista estruturada, exame físico,
observação da mamada e registro fotográfico das mamas, para acompanhar as
variáveis de interesse.
O registro fotográfico foi utilizado para conferência da característica do trauma
mamilar, para mensuração do mamilo e do trauma, para determinação do NTS e
para confecção da documentação irrefutável da melhora ou cicatrização do trauma
mamilar.
69
A fotografia foi realizada com a mesma câmera digital, com a distância
aproximada de 10 cm entre o pesquisador e o mamilo, na posição vertical da câmera
em relação à mama, com exceção em caso de fissuras, quando houve
posicionamento vertical ou lateral da câmera, dependendo da sua localização, para
possibilitar sua real medida. A programação na posição macro da câmera digital
possibilitou o alcance da sinalização de foco em torno de 10 cm do objeto. As
fotografias foram datadas e identificadas com o número de alocação de cada
participante e arquivadas.
No primeiro dia de entrevista, antes do início da intervenção, foram coletados
os dados: sociodemográficos, obstétricos, do recém-nascido, da nutrição da
puérpera, da amamentação, dos cuidados com as mamas, da mamada, do dor na
região areolomamilar (início, intensidade e qualidade), do trauma mamilar (início,
características) e registro fotográfico das mamas.
O acompanhamento do tratamento foi diário. Nos 2º, 4º, 6º, 8º e 9º dias de
tratamento realizado, houve a coleta de dados por telefone. Já nos 3º, 5º, 7º e 10º
dias de tratamento, foi realizada avaliação direta mediante visita domiciliária.
No acompanhamento por telefone, foi questionado à puérpera quanto à
melhora, piora ou estabilidade da dor em cada mama; melhora, piora, estabilidade
ou cura do trauma mamilar em cada mama; e, presença de algum evento adverso.
No acompanhamento por visita domiciliária, foi realizada avaliação da
mamada, da intensidade e qualidade da dor na região areolomamilar, do trauma
mamilar e do tratamento de cada mama, além de eventos adversos e registro
fotográfico.
Nos casos em que houve abandono do protocolo pelas participantes, o
pesquisador buscou o contato com as mesmas por mais duas ou três vezes e, não
sendo tendo sucesso considerou o caso como perda. Nos casos em que as
participantes não executaram adequadamente o protocolo de intervenção, houve
exclusão das mesmas e continuação do acompanhamento, no entanto, as mesmas
não tiveram mais os dados coletados. parte dos dados coletados. No caso da
decisão de sair do protocolo e interromper a amamentação a puérpera foi orientada
a buscar acompanhamento médico e de enfermagem.
Toda coleta de dados foi realizada pela pesquisadora responsável, a qual é
enfermeira obstetra, especialista em saúde da família.
70
5.11. Intervenções
Com a confirmação do trauma mamilar, após randomização e coleta de
dados iniciais, foram implementadas junto às puérperas, as intervenções de acordo
com o grupo em que estavam alocadas.
Intervenções para os dois grupos
Foi apresentado um conjunto de orientações com material ilustrativo
relacionadas à amamentação: fisiologia e anatomia das mamas e da amamentação,
técnica correta de amamentar, boa pega, posições adequadas da puérpera e do
lactente durante a mamada (Apêndice E), autoexame da mama com ênfase nas
condições da pele, inclusive informando sobre a necessidade de se evitar o uso de
sabão ou sabonete nas mamas e mamilos, prevenção e tratamento do
ingurgitamento mamário. Quanto a este último, foram ainda orientadas as condutas
de
manejo
de
ingurgitamento
mamário,
caso
tal
intercorrência
mamária
acontecesse.
Para o manejo de prevenção e tratamento do ingurgitamento mamário, foram
seguidas as recomendações do Ministério da Saúde (2009a, 2011). Nesse sentido
foi orientada amamentação por livre demanda, técnica correta da amamentação e o
não oferecimento de complementos alimentares ao lactente (água, chás e outros
leites). Foram oferecidas orientações sobre sinais e sintomas indicativos de
ingurgitamento mamário (mamas excessivamente distendidas, febre e mal-estar,
ocorrência de áreas esparsas com aspecto avermelhadas, edemaciadas e
brilhantes) para que a puérpera pudesse identificar e relatar o mais precocemente
possível esse evento à pesquisadora.
Para o manejo do ingurgitamento mamário, foram oferecidas as seguintes
orientações: retirada manualmente de um pouco do leite da aréola ingurgitada, antes
da mamada, para facilitar o abocanhamento pelo lactente; oferecimento das
mamadas sem estipular horários pré-estabelecidos e uso de sutiã de alças largas e
firmes (suporte para as mamas). Ademais, foram realizadas e ensinadas as
massagens nas mamas e aréola, com movimentos delicados circulares, em especial
71
na região mais ingurgitada; orientado esvaziamento da mama pela sucção do
lactente e pela ordenha manual.
Durante todos os dias de acompanhamento do tratamento, as puérperas e os
lactentes foram monitorados quanto aos eventos adversos.
Intervenções para o G1
Para o G1, o tratamento com lanolina anidra consistiu-se de:
1. higienização das mãos com água e sabão;
2. aplicação, pela própria puérpera, de uma camada fina de lanolina
anidra com a ponta dos dedos sobre região areolomamilar, incluindo a
região do trauma mamilar;
3. manutenção das mamas expostas para favorecer a secagem do
produto (aproximadamente 1 minuto);
4. reposicionamento do sutiã;
5. repetição do procedimento a cada mamada;
6. orientação de que não é preciso lavar os mamilos antes da mamada.
A lanolina utilizada foi a anidra, a qual foi adquirida, manipulada e rotulada na
Farmácia Universitária da Universidade Federal de Goiás em unidades de 15
gramas cada.
As orientações sobre os cuidados com a lanolina foram feitas na entrega do
produto à puérpera no primeiro dia de intervenção (condições de armazenamento,
modo de usar, via de administração) (Apêndice H).
O acompanhamento do tratamento perdurou por 10 dias ou menos, quando a
pesquisadora constatou cicatrização do trauma mamilar, momento em que a
puérpera recebeu alta do acompanhamento.
Nos casos em que ocorreu piora ou não melhora do trauma mamilar ao final
dos 10 dias de tratamento e encerramento da coleta de dados, foi oferecido às
puérperas a concha de proteção dos mamilos e as devidas orientações de uso. Em
seguida estas foram acompanhadas por mais 24 horas para a constatação da
melhora da lesão. Porém, esta avaliação subsequente não fez parte dos resultados
da pesquisa.
72
Intervenções para o G2
Para o G2, foi utilizado como tratamento o leite materno combinado à concha
de proteção de mamilos e adotados os seguintes procedimentos:
1. higienização das mãos com água e sabão;
2. aplicação de 3 a 4 gotas de leite materno ordenhado pela própria
puérpera na região areolomamilar, incluindo o trauma mamilar, seguido por
posicionamento da concha de proteção dos mamilos sobre a mama;
3. reposicionamento do sutiã;
4. repetição do procedimento após cada mamada;
5. orientação de que não é preciso lavar os mamilos antes da mamada;
6. retirada da concha para amamentar;
7. descarte do leite materno coletado nas conchas;
8. higienização das conchas com água e sabão, de preferência sabão
neutro, antes do reposicionamento nas mamas.
A concha utilizada foi do tipo de pós-parto, de base flexível.
O acompanhamento do tratamento perdurava por 10 dias ou menos, quando
a pesquisadora constatava cicatrização do trauma mamilar, momento em que a
puérpera recebia alta do acompanhamento.
Foi previsto a oferta de lanolina anidra nos casos em que ocorressem piora ou
não melhora do trauma mamilar no G2 ao final dos 10 dias de tratamento e
encerramento da coleta de dados, porém, não foi necessário em caso algum.
A figura 6 sintetiza o fluxograma das intervenções realizadas de acordo com o
grupo por alocação.
73
Orientações sobre amamentação: técnica correta,
posicionamento da puérpera e do bebê, preensão
correta da região areolomamilar pelo bebê,
prevenção e tratamento de ingurgitamento mamário.
Grupo 1
Grupo 2
Manejo de ingurgitamento mamário nos casos em
que isso aconteceu.
Lanolina anidra
(aplicação de camada fina de
lanolina, pela própria puérpera
com as mãos limpas, após
cada mamada)
Leite materno combinado à
concha protetora de mamilos
(aplicação de 3 a 4 gotas de
leite materno pela própria
puérpera, com as mãos limpas,
após cada mamada e encaixe
da concha na mama)
Figura 6. Fluxograma das intervenções de acordo com o grupo de alocação.
5.12. Variáveis do estudo
Variáveis dependentes:
• cicatrização do trauma mamilar;
• dor na região areolomamilar.
Variáveis independentes relativas à puérpera:
• cor da pele autorreferida;
• idade;
• escolaridade;
• estado marital;
• tipo de moradia;
• número de moradores no domicílio;
• renda familiar;
• paridade;
• tipo de parto;
• número de consultas de pré-natal;
74
• nutrição;
• experiência anterior com trauma mamilar na amamentação;
• contato pele a pele entre puérpera e recém-nascido;
• mamada logo após o nascimento;
• uso de sabão nas mamas e mamilos;
• aleitamento materno exclusivo;
• padrão de amamentação;
• mamada satisfatória;
• ingurgitamento mamário;
• tipo de mamilo;
• característica do tipo de trauma mamilar;
• pigmentação da região areolomamilar.
Variáveis independentes relativas do recém-nascido:
• idade gestacional;
• sexo;
• Apgar do 1º minuto de vida;
• Apgar do 5º minuto de vida;
• peso ao nascer;
• uso do bico artificial.
5.13. Análise dos dados
A análise dos dados foi precedida pela elaboração de um banco de dados
eletrônico no software Statistical Package of Social Sciences for Windows® (SPSS),
versão 17.0. Após verificação da consistência dos dados e correção dos erros de
digitação, procedeu-se à análise descritiva e inferencial.
As variáveis categóricas foram analisadas mediante as frequências absolutas
e relativas.
Para comparação da distribuição das características sociodemográficas,
obstétricas e neonatais, bem como das variáveis relacionadas ao aleitamento
75
materno entre os grupos, foram utilizados o Teste do Qui-quadrado (x2) e Teste
Exato de Fisher.
As variáveis estado marital, renda familiar, paridade, número de consultas de
pré-natal, idade gestacional do recém-nascido e Apgar foram dicotomizadas. Já as
variáveis escolaridade e peso do recém-nascido foram estratificadas para melhor
apresentação dos dados.
As variáveis contínuas (idade da puérpera, início do trauma mamilar em dia
de pós-parto, início do tratamento em dia de pós-parto, início do tratamento em dia
de trauma mamilar e intensidade dor) foram analisadas sob a forma de medidas de
tendência central e dispersão. Para a comparação das médias entre os grupos de
alocação, utilizou-se o teste t-Student.
A análise de variância com medidas repetidas (ANOVA MR) foi utilizada para
comparar o escore NTS e a intensidade da dor entre os grupos de alocação nos dias
de acompanhamento do tratamento. O fator intra-grupos utilizado em cada análise
de variância foi a variável tempo. O fator de correção empregado para as análises
de variância foi o método de Bonferroni, com nível de significância de 5%.
O efeito do tratamento na variável NTS e na variável intensidade da dor foi
avaliado pelo
multivariated partial eta squared, sendo classificado em pequeno
efeito (0,01), moderado efeito (0,06) e forte efeito (0,14) (PALLANT, 2011).
Foram considerados como significantes resultados que apresentaram p com
valor inferior a 5% (p< 0,05).
5.14. Aspectos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das
Clínicas da Universidade Federal de Goiás (protocolo nº 055/2011) (Anexo 1). A
coleta de dados junto às puérperas foi iniciada após leitura, assinatura e
esclarecimento do TCLE, conforme determina a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde.
Os dados foram coletados após parecer favorável do Comitê e dos
representantes do local onde a pesquisa foi desenvolvida, o que incluiu a
autorização do Secretário Municipal de Saúde e do Diretor Geral da Maternidade.
O estudo está publicado na plataforma do Registro Brasileiro de Ensaio
Clínico – ReBEC (http://www.ensaiosclinicos.gov.br) sob o número RBR-6DH6CM.
76
A participação das puérperas foi voluntária. Após apresentação e assinatura
do TCLE, foi assegurado o direito de retirar-se do estudo a qualquer momento, sem
prejuízo ou interferência na assistência prestada pelas equipes responsáveis por
ela.
Em qualquer uma das avaliações, caso fosse constatado evento adverso ou
efeito adverso, ou ainda qualquer problema relacionado à amamentação (mastite,
candidíase nas mamas, infecção mamilar, abscesso mamário, fenômeno de
Raynaud nos mamilos, bloqueio nos ductos lactíferos, galactocele ou baixa
produção de leite) o caso seria encaminhado à equipe da Maternidade onde
ocorreu o parto ou à equipe da Estratégia de Saúde da Família da área de
abrangência da puérpera.
Os procedimentos utilizados na pesquisa estão sintetizados no diagrama de
fluxo (Figura 7).
77
Avaliação para elegibilidade
(n=783)
Recrutamento Puérperas excluídas
• Não se enquadraram aos critérios
de inclusão (683)
• Recusaram participar (n=4)
Puérperas
Randomizadas (n=100)
Alocação Puérperas alocadas na intervenção 1:
lanolina (n= 50)
• Mamas que receberam a intervenção
com lanolina (n= 97)
• Mamas que não receberam tratamento
(n= 3) por não desenvolverem o
trauma mamilar durante o
acompanhamento.
Puérperas alocadas na intervenção 2: leite
materno associado à concha de proteção dos
mamilos (n= 50).
• Mamas que receberam a intervenção
com lanolina (n= 95)
• Mamas que não receberam tratamento
(n= 5) por não desenvolverem o trauma
mamilar durante o acompanhamento.
Seguimento Perda de seguimento (não atenderam o
contato telefônico) (n= 2)
Descontinuidade da intervenção
(abandonaram o tratamento ou não
seguiram o protocolo) (n= 14)
Perda de seguimento (n= 0)
Descontinuidade da intervenção (n= 0)
Análises Mamas analisadas (n= 82)
♦ Excluídas da análise (por perda do
seguimento ou descontinuidade do
tratamento) (n=16)
Mamas analisadas (n= 95)
♦
Excluídas da análise (n=0)
Figura 7. Diagrama de fluxo dos procedimentos utilizados na pesquisa
78
6. Resultados
79
6. RESULTADOS
6.1. Características das participantes
Participaram do estudo 100 puérperas e seus respectivos recém-nascidos. A
caracterização das puérperas encontra-se descrita de acordo com o grupo de
alocação, sendo o G1 constituído por 50 puérperas, que receberam o tratamento
com lanolina anidra e o G2 constituído por 50 puérperas que receberam tratamento
com leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos. Os dados
referentes às características sociodemográficas das puérperas de ambos os grupos
estão apresentados na tabela 1.
Tabela 1.
Características sociodemográficas das participantes segundo o
grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Variáveis / Grupo de alocação f Idade Cor autorreferida G1 (%) f G2 (%) f Total (%) Anos (média) 23,4 24,2 Branca 13 26,0 15 30,0 28 28,0 Parda 33 66,0 28 56,0 61 61,0 Negra 04 8,0 07 14,0 11 11,0 Escolaridade Fundamental 18 36,0 19 38,0 37 37,0 Médio 27 54,0 29 58,0 56 56,0 Superior 05 10,0 02 4,0 07 7,0 Mora com Sim 39 78,0 38 76,0 77 77,0 companheiro Não 11 22,0 12 24,0 23 23,0 Tipo de moradia Própria 22 44,0 21 42,0 43 43,0 Alugada 19 38,0 21 42,0 40 40,0 Cedida 09 18,0 08 16,0 17 17,0 Moradores na ≤ 4 28 56,0 33 66,0 61 61,0 casa ≥ 5 22 44,0 17 34,0 39 39,0 Renda familiar ≤ 2 sm 34 68,0 29 58,0 63 63,0 ≥ 3 sm 16 32,0 21 42,0 37 37,0 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f: frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado; sm: salários mínimos. Nota: o salário mínimo no ano de 2012 correspondia a R$622,00 (seiscentos e vinte e dois reais). p* 0,674 0,504 0,501 0,812 0,913 0,305 0,300 Na comparação das características sociodemográficas houve homogeneidade
entre os dois grupos.
As características das puérperas quanto aos dados obstétricos estão
apresentados na tabela 2 segundo o grupo de tratamento. Ressalta-se que não
80
houve diferença entre os grupos quanto a estas características.
Tabela 2.
Características obstétricas segundo o grupo de alocação. Goiânia –
GO, 2012
Variáveis / Grupo de alocação f G1 (%) G2 f (%) Total f (%) p* Parto Normal Cesáreo 31 19 62,0 38,0 31 19 62,0 38,0 62 62,0 1,000 38 38,0 Primiparidade Sim Não 27 23 54,0 46,0 21 29 42,0 58,0 48 48,0 0,230 52 52,0 ≤ 5 ≥ 6 4 46 8,0 92,0 6 44 12,0 88,0 10 10,0 0,505 90 90,0 Melhorada† Menos†† Mais††† 27 15 08 54,0 30,0 16,0 18 23 09 36,0 46,0 18,0 45 45,0 38 38,0 0,170 17 17,0 Normocorada Hipocorada (1+/+4) Hipocorada (2+/+4) 31 16 03 62,0 32,0 6,0 24 19 07 48,0 38,0 14,0 55 55,0 35 35,0 0,253 10 10,0 Consultas de pré-­‐natal Nutrição§ Palmas das mãos G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; *p= Qui-­‐
quadrado; RN: recém-­‐nascido; §Diagnósticos de Enfermagem: †Disposição para Nutrição melhorada; ††Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais e †††Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais. O tipo de parto mais frequente foi o normal tanto no G1 (62,0%) quanto no G2
(62,0%).
Em relação à paridade houve distribuição semelhante entre primíparas e nãoprimíparas, com aproximadamente 50% para cada uma dessas subdivisões.
Quase a totalidade das participantes tiveram gestação acompanhada com
mais de seis consultas de pré-natal.
Em relação à situação nutricional, no momento da primeira entrevista, 45,0%
das puérperas apresentaram o diagnóstico de enfermagem disposição para nutrição
melhorada, e 38,0% apresentaram nutrição desequilibrada: menos do que as
necessidades corporais.
Na avaliação das palmas das mãos, a maioria das puérperas apresentou
coloração normocoradas ou levemente hipocorada.
No período do parto, aconteceram algumas intercorrências relatadas pelas
puérperas ou a elas relacionadas, como o aumento e a queda da pressão arterial.
No G1, a frequência foi de 6,0% e, no G2, foi de 4,0% das puérperas. Não houve
81
diferença significativa entre os grupos (p=0,819).
Entre as participantes, do G1, 4,0% tratavam de hipotireoidismo, e, do G2,
6,0% tratavam hipertensão e 2,0% de doença de Chagas. Todas, entretanto,
estavam em acompanhamento clínico e com a doença controlada. Não houve
diferença significativa entre os grupos na avaliação das doenças das puérperas
(p=0,110). Somente uma participante do G1 era fumante.
6.2. Características neonatais
Os recém-nascidos de ambos os grupos apresentaram homogeneidade nas
características em relação a idade gestacional (p=0,140), sexo (p=1,000), Apgar do
1º (p=0,079) e peso ao nascer (p=0,702) (Tabela 3).
Tabela 3.
Características neonatais segundo o grupo de alocação. Goiânia –
GO, 2012
Variáveis / Grupo de alocação f G1 (%) f G2 (%) f Total (%) p* IG do RN > 34 < 37 ≥ 37 02 48 4,0 96,0 06 44 12,0 88,0 08 92 8,0 92,0 0,140 Sexo do RN Feminino Masculino 26 24 52,0 48,0 26 24 52,0 48,0 52 48 52,0 48,0 1,000 Apgar do RN no ≤ 7 1º minuto > 7 03 47 6,0 94,0 0 50 0 100,0 03 97 3,0 97,0 0,079 Apgar do RN no > 7 5º minuto 50 100,0 50 100,0 100 100,0 ** Peso do RN ao nascer em kg > 2 ≤ 2,5 02 6,0 02 4,0 05 5,0 > 2,5 ≤ 3,0 10 20,0 11 22,0 21 21,0 > 3 ≤ 3,5 27 54,0 23 46,0 50 50,0 0,702 > 3,5 ≤ 4,0 06 12,0 11 22,0 17 17,0 ≥ 4 04 8,0 03 6,0 07 7,0 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; RN: recém-­‐
nascido; f= frequência; % = porcentagem; *p= Qui-­‐quadrado; ** variável constante. As intercorrências que aconteceram no período do parto relacionadas ao
recém-nascido (fratura de clavícula) foram em 4,0% no G1 e em 6,0% no G2. Não
houve diferença significativa entre os grupos (p=0,819).
82
6.3. Aleitamento materno
Nesta seção, apresentar-se-ão os resultados comparando-se o G1 com o G2
quanto a experiência prévia da puérpera com a amamentação e trauma mamilar;
contato pele a pele entre puérpera e recém-nascido e estabelecimento da primeira
mamada logo após o parto; uso do sabão/sabonete nos cuidados com as mamas e
mamilos; padrão da amamentação (tipo de aleitamento materno, intervalo e duração
das mamadas); avaliação da mamada (aspectos gerais, posição da puérpera e do
recém-nascido, anatomia das mamas, pega e sucção pelo bebê, vínculo afetivo) e
uso do bico artificial pelo recém-nascido.
Os
dados
sobre
ingurgitamento
mamário,
referem-se
às
mamas
separadamente, pois, cada uma pode se diferenciar da outra na mesma puérpera. O
mesmo se aplica ao tipo de mamilo.
Experiência anterior com amamentação e trauma mamilar
Em relação à experiência anterior com a amamentação e com o trauma
mamilar, não houve diferença significativa entre o G1 e G2 (p=0,195).
Aproximadamente metade das puérperas relatou que nunca havia amamentado, e,
entre as puérperas que já haviam amamentado, a maioria teve a experiência do
trauma mamilar (Tabela 4).
Tabela 4.
Experiência com amamentação e trauma mamilar anterior segundo o
grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Grupo de alocação Amamentou e teve trauma f (%) Amamentou e não teve trauma f (%) Nunca amamentou f (%) G1 16 32,0 8 16,0 26 52,0 G2 24 48,0 4 8,0 22 44,0 Total 40 40,0 12 12,0 48 48,0 p* 0,195 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem *Qui-­‐quadrado 83
Mamada logo após o nascimento
Quanto ao contato pele a pele na sala de parto entre a puérpera e recémnascido, nos primeiros 30 minutos após o nascimento não houve diferença
significativa entre os grupos (p=0,509). Esse contato aconteceu em 74,0% nas
duplas do G1 e 68,0% nas duplas do G2.
No entanto, mesmo com o precoce contato pele a pele, entre a maioria das
puérperas e seus recém-nascidos, a amamentação na sala de parto não aconteceu
em 98,0% das duplas, não tendo havido diferença entre os grupos (p=1,000).
Apenas 2,0% das puérperas do G1 e 2,0% do G2 amamentaram seus recémnascidos na sala de parto.
A
primeira
mamada
ocorreu
após
uma
hora
do
nascimento
em
aproximadamente 51,0% dos casos, entre meia e uma hora em torno de 28,0% dos
casos e, em 22,0% das duplas, na primeira meia hora do nascimento. Não houve
diferença significativa deste fato entre G1 e G2 (p=0,765).
Cuidados com as mamas e mamilos
Quanto ao hábito de higienização das mamas antes da sua participação no
estudo, o cuidado estabelecido pelas puérperas para higienização das mamas e dos
mamilos era o uso de sabão/sabonete duas vezes por dia ou mais.
Não houve diferença significativa entre os grupos (p=0,446) (Tabela 5).
Tabela 5.
Uso do sabão/sabonete para higienização das mamas e mamilos,
antes do início da intervenção, por grupo de alocação. Goiânia – GO,
2012
Grupo de alocação Evita o uso Usa 1 x /dia Usa 2x/dia Usa >2x/dia f (%) f (%) f (%) f (%) G1 13 26,0 9 18,0 22 44,0 6 12,0 G2 15 30,0 4 8,0 22 44,0 9 18,0 Total 28 28,0 13 13,0 44 44,0 15 15,0 p* 0,446 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. 84
No questionamento sobre as orientações recebidas a cerca da amamentação
no pré-natal 54,0% puérperas do G1 e 60% do G2 admitiram não ter recebido ou
não se lembrar das orientações (p=0,545).
Em relação às orientações recebidas sobre amamentação, na maternidade
durante a internação no G1, 74,0% das puérperas e no G2, 70,0% se lembravam de
ter recebido orientações (p=0,499).
Padrão de amamentação
Foi encontrado como padrão de amamentação o AME e o aleitamento
materno (AM), ao final do acompanhamento, em proporção que não apresentou
diferença entre os grupos (p=0,600). Do total das pesquisadas, 78,1% mantiveram o
AME, ou seja, o recém-nascido recebia somente leite materno. As demais estavam
ofertando além do leite materno, outros líquidos (chá, água ou leite não humano) ao
menos uma vez ao dia (Gráfico 1) configurando AM.
Porcentagem 90 80 Total 78,1 G1=Lanolina 80,4 G2=Leite Materno + Concha 76 70 60 50 40 30 21,9 20 19,6 24 10 0 AME AM Gráfico 1. Distribuição da situação de aleitamento materno exclusivo (AME) e
aleitamento materno (AM) por grupo de alocação ao final do
acompanhamento. Goiânia – GO, 2012.
O intervalo entre as mamadas e a duração da mesma variou ao longo do
período de acompanhamento, não havendo diferença entre os grupos em dia algum.
No 1º dia p=0,459; 3º dia p=0,679; 5º dia p=0,253; 7º dia p=0,790 e 10º dia p=0,532.
85
O intervalo entre uma mamada e outra aumentou progressivamente. Houve
uma redução da frequência do intervalo de 1 em 1 hora, enquanto, os intervalos
maiores predominaram. A proporção de puérperas que amamentou com o intervalo
de 2 em 2 horas variou ao longo do período, mas ao término do 10º dia era
semelhante aos primeiros dias. A proporção de puérperas que amamentou com os
intervalos de 3 em 3 horas e de 4 em 4 horas aumentou progressivamente no
decorrer dos dias (Tabela 6).
Tabela 6. Intervalo entre as mamadas por dia de acompanhamento de acordo
com o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Grupo de alocação/ Dia de acompanhamento Intervalo 1º 3º 5º 7º 10º f (%) f (%) f (%) f (%) f (%) 2 (4,0) 3 (6,5) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) 1 em 1h 10 (20,0) 7 (15,2) 7 (15,5) 4 (9,1) 2 (4,8) 2 em 2 h 24 (48,0) 22 (47,8) 17 (37,8) 15 (34,1) 18 (42,9) 3 em 3 h 12 (24,0) 12 (26,1) 18 (40,0) 20 (45,4) 16 (38,0) 4 em 4 h 2 (4,0) 1 (2,2) 3 (6,7) 5 (11,4) 6 (14,3) > 4 em 4 h -­‐ (0,0) 1 (2,2) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) 50(100,0) 46(100,0)† 45(100,0)† 44(100,0)† 42(100,0)† 2 (4,0) 2 (4,0) 2 (4,0) -­‐ (0,0) 1 (2,0) 1 em1h 12 (24,0) 7 (14,0) 2 (4,0) 4 (8,0) 3 (6,0) 2 em 2 h 19 (38,0) 20 (40,0) 21 (42,0) 20 (40,0) 19 (38,0) 3 em 3 h 17 (34,0) 20 (40,0) 22 (44,0) 23 (46,0) 24 (48,0) 4 em 4 h -­‐ (0,0) 1 (2,0) 3 (6,0) 3 (6,0) 3 (6,0) > 4 em 4 h -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) 50(100,0) 50(100,0) 50(100,0) 50(100,0) 50(100,0) 0,459 0,679 0,253 0,790 0,532 G1 < 1 em 1 h Total G2 < 1 em 1 h Total p* G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; †neste dia foi constatado perdas; *Qui-­‐quadrado. Ao longo do acompanhamento não houve perda no G2, contudo, puérperas
do G1 descontinuaram o tratamento, havendo uma redução no número absoluto de
86
mamas. No G1, no 3º dia de acompanhamento, 8,2% das mamas com trauma
mamilar (04 puérperas) não se mantiveram no tratamento proposto. No 5º dia a taxa
de abandono foi de 10,3% (05 puérperas). No 7º dia a taxa aumentou para 12,4%
(06 puérperas) e no 10º dia, foi de 16,5% (08 puérperas).
Na duração da mamada, não houve diferença significativa entre os grupos de
alocação nos
dias de acompanhamento, no 1º (p=0,274), 3º (p=0,118); 5º
(p=0,638), 7º (p=0,256) e 10º (p=0,213) dia (Tabela 7).
Tabela 7.
Tempo de duração da mamada por dia de acompanhamento
de acordo com o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Grupo de alocação/ Dia de acompanhamento Duração mamada† 1º 3º 5º 7º 10º G1 f (%) f (%) f (%) f (%) f (%) ≤ 15’ 4 (8,0) 5 (10,9) 7 (15,6) 5 (11,4) 4 (9,5) > 15 ≤30’ 37 (74,0) 30 (65,2) 29 (64,4) 28 (63,6) 26 (61,9) >30’≤45’ 6 (12,0) 7 (15,2) 8 (17,8) 10 (22,7) 10 (23,8) > 45’ 3 (6,0) 4 (8,7) 1 (2,2) 1 (2,3) 2 (4,8) G2 ≤ 15’ 11 (22,0) 15 (30,0) 12 (24,0) 13 (26,0) 12 (24,0) > 15 ≤30’ 31 (62,0) 28 (56,0) 30 (60,0) 28 (56,0) 30 (60,0) >30’≤45’ 5 (10,0) 4 (8,0) 6 (12,0) 7 (14,0) 7 (14,0) > 45’ 3 (6,0) 3 (6,0) 2 (4,0) 2 (4,0) 1 (2,0) p* 0,274 0,118 0,638 0,256 0,213 †Duração da mamada em minutos G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. A duração predominante, nos dois grupos, foi de tempo igual ou superior a 15
minutos e menor que 30 minutos em todos os dias do acompanhamento.
Avaliação da mamada
Considerando os comportamentos do parâmetro geral indicativos de presença
ou não de dificuldade para a amamentação, as duplas de puérperas e lactentes
apresentaram majoritariamente escores favoráveis à amamentação em todos os
87
dias de acompanhamento, sem diferença entre os grupos, comparando-se os
escores a cada dia avaliado (1º dia p=0,237; 3º dia p=0,511; 5º dia p=0,914; no 7º
dia p=0,484 e no 10º dia p=0,273), conforme pode ser visto na tabela 8.
Tabela 8.
Distribuição dos comportamentos referente ao parâmetro geral
da puérpera e do lactente durante a mamada nos dias de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de alocação Comportamento Favorável Levemente Desfavorável Desfavorável f (%) f (%) f (%) *p 1º G1 47 (52,8) 3 (30,0) -­‐ (0,0) 0,237 G2 42 (47,2) 7 [70,0) 1 (100,0) 3º G1 44 (47,8) 2 (66,7) -­‐ (0,0) 0,511 G2 48 (52,2) 1 (33,3) 1 (100,0) 5º G1 43 (47,3) 2 (50,0) -­‐ (0,0) 0,914 G2 48 (52,7) 2 (50,0) -­‐ (0,0) 7º G1 42 (46,2) 2 (66,7) -­‐ (0,0) 0,486 G2 49 (53,8) 1 (33,3) -­‐ (0,0) 10º G1 41 (45,1) 1 (100,0) -­‐ (0,0) 0,273 G2 50 (54,9) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. No parâmetro posição da puérpera e do lactente durante a mamada, não
houve diferença significativa entre os grupos nos dias de acompanhamento (1º dia
p=0,498; 3º dia p=0,145; 5º dia p=0,370 e 7º dia p=0,061). No 10º dia, nenhuma
estatística foi computada por se tratar de uma constante (Tabela 9).
88
Tabela 9.
Distribuição dos comportamentos referente ao parâmetro
posição da puérpera e do lactente durante a mamada nos
dias de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de alocação Comportamento Favorável Levemente Desfavorável Desfavorável f (%) f (%) f (%) *p 1º G1 24 (48,0) 20 (57,1) 6 (40,0) 0,498 G2 26 (52,0) 15 (42,9) 9 (60,0) 3º G1 36 (47,4) 9 (64,3) 1 (16,7) 0,145 G2 40 (52,6) 5 (35,7) 5 (83,3) 5º G1 40 (46,0) 5 (62,5) -­‐ (0,0) 0,370 G2 47 (54,0) 3 (37,5) -­‐ (0,0) 7º G1 41 (45,5) 3 (100,0) -­‐ (0,0) 0,061 G2 49 (54,5) -­‐ [0,0) -­‐ (0,0) 10º G1 42(45,7) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) ___ G2 50 (54,3) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. O
comportamento
favorável
à
amamentação
do
parâmetro
posição
predominou e aumentou gradativamente ao longo dos dias, sendo que no 10º dia
todas
as
duplas
apresentavam
este
parâmetro
como
facilidade
para
à
amamentação.
Em relação ao parâmetro condição da mama, não houve diferença
significativa entre as puérperas do G1 e G2 no 1º e 3º dias (1º dia p=0,183; 3º dia
p=0,315). Nesse período, predominaram, em ambos os grupos, comportamentos
desfavoráveis
e
levemente
desfavoráveis,
ou
seja,
foram
comportamentos de dificuldade com a amamentação (Tabela 10).
apresentados
89
Tabela 10. Distribuição da situação da condição da mama nos dias de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de alocação Condição da mama Favorável Levemente Desfavorável Desfavorável f (%) f (%) f (%) *p 1º G1 -­‐ (0,0) 44 (53,0) 6 (35,3) 0,183 G2 -­‐ (0,0) 39 (47,0) 11 (64,7) 3º G1 4 (36,4) 30 (54,5) 12 (40,0) 0,315 G2 7 (63,6) 25 (45,5) 18 (60,0) 5º G1 8 (32,0)A 25 (47,2)B 12 (70,6)C,A 0,049 G2 17 (68,0) 28 (52,8) 5 (29,4) 7º G1 16 (30,8)A 20 (60,6)B,A 8 (88,9)C,A 0,001 G2 36 (69,2) 13 (39,4) 1 (11,1) 10º G1 24 (35,3)A 13 (72,2)B,A 5 (83,3)C,A 0,003 G2 44(64,7) 5 (27,8) 1 (16,7) G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado, p<0,05. A,B,CLetras iguais indicam diferença significativa pelo Exato de Fisher. Houve diferença significativa entre os grupos no 5º dia (p=0,049), 7º dia
(p=0,001) e no 10º dia (p=0,003) de acompanhamento. Com base nestes resultados
realizou-se o Teste Exato de Fisher para identificar em qual tipo de condição de
mama houve diferença entre os grupos. No 5º dia, a condição desfavorável foi
significativamente maior no G1 em relação ao G2 (p=0,016). No 7º dia, os
comportamentos levemente desfavorável e desfavorável do G1 foram diferentes em
relação ao G2 (p=0,06 e p=0,002, respectivamente). No 10º dia, as condições
levemente desfavorável e desfavorável foram maiors no G1 em relação ao G2
(p=0,005 e p=0,031, respectivamente).
Outro parâmetro avaliado foi o de preensão pelo lactente da região
areolomamilar da puérpera, ou seja, a pega conforme tabela 11.
90
Tabela 11. Distribuição dos comportamentos referente ao parâmetro
pega
do
lactente
durante
a
mamada
nos
dias
de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de alocação Comportamento Favorável Levemente Desfavorável Desfavorável *p f (%) f (%) f (%) 1º G1 23 (52,3) 19 (48,7) 8 (47,1) 0,916 G2 21 (47,7) 20 (51,3) 9 (52,9) 3º G1 33 (52,4) A 12 (66,7) B,C 1 (6,7) C,A,B 0,001 G2 30 (47,6) 6 (33,3) 14 (93,3) 5º G1 40 (50,0) 5 (50,0) -­‐ (0,0) 0,093 G2 40 (50,0) 5(50,0) 5 (100,0) 7º G1 43 (46,7) 1 (50,0) -­‐ (0,0)
0,927 G2 49 (53,3) 1 (50,0) -­‐ (0,0)
10º G1 42 [46,2) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) 0,357 G2 49(53,8) 1 (100,0) 1 (100,0) G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem *Qui-­‐quadrado A,B,CLetras iguais indicam diferença significativa pelo Exato de Fisher. No 3º dia de acompanhamento, os comportamentos foram significativamente
diferentes entre os grupos. (p=0,001). O G1 apresentou mais comportamento
levemente desfavorável, no parâmetro pega, em relação ao G2 (p=0,001). O G2,
apresentou maior proporção de comportamento desfavorável em relação à pega
com diferença significativa comparado ao G1 (p=0,001).
Nos outros dias de acompanhamento, 5º, 7º e 10º, o parâmetro pega
melhorou ao longo da observação. No último dia, praticamente todos os lactentes
apresentavam comportamento favorável à amamentação neste parâmetro.
Na avaliação do parâmetro sucção pelo lactente, os grupos foram
homogêneos. No 10º dia nenhuma estatística foi computada por se tratar de uma
constante (Tabela 12).
91
Tabela 12. Distribuição dos comportamentos referente ao parâmetro
sucção do lactente durante a mamada nos dias de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de Comportamento alocação Favorável Levemente Desfavorável Desfavorável *p f (%) f (%) f (%) 1º G1 47 (54,0) 2 (18,2) 1 (50,0) 0,081 G2 40 (46,0) 9 (81,8) 1 (50,0) 3º G1 44 (51,8) 1 (11,1) 1 (50,0) 0,067 G2 41(48,2) 8 (88,9) 1 (50,0) 5º G1 44 (46,8) 1(100,0) -­‐ (0,0) 0,289 G2 50 (53,2) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) 7º G1 43 (46,2) 1 (100,0) -­‐ (0,0)
0,284 G2 50 (53,8) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0)
10º G1 42 (45,7) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) ___ G2 50 (54,3) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. A sucção dos lactentes apresentou comportamento favorável para a maioria
em ambos grupos e houve melhora da sucção no decorrer dos dias de
acompanhamento, sendo que no 10º dia todos os lactentes apresentaram parâmetro
de sucção favorável à amamentação.
O último parâmetro na avaliação da mamada foi o vínculo afetivo entre a
dupla puérpera e lactente. Os comportamentos deste parâmetro não apresentaram
diferença entre G1 e G2 ao longo do período de acompanhamento, conforme
representado na tabela 13.
92
Tabela 13. Distribuição dos comportamentos referente ao parâmetro
vínculo afetivo entre puérpera e lactente durante a mamada
nos dias de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de Comportamento alocação Favorável Levemente Desfavorável Desfavorável *p f (%) f (%) f (%) 1º G1 46 (50,0) 4 (50,0) -­‐ (0,0) 1,000 G2 46 (50,0) 4 (50,0) -­‐ (0,0) 3º G1 44 (47,3) 2 (66,7) -­‐ (0,0) 0,509 G2 49 (52,7) 1 (33,3) -­‐ (0,0) 5º G1 44 (46,8) 1(100,0) -­‐ (0,0) 0,289 G2 50 (53,2) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) 7º G1 43 (46,2) 1 (100) -­‐ (0,0)
0,284 G2 50 (53,8) 0 (0) -­‐ (0,0)
10º G1 41 (45,0) 1 (100) -­‐ (0,0) 0,267 G2 50 (55,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0) G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. O vínculo afetivo apresentou comportamentos favoráveis à amamentação em
ambos grupos, sendo identificados em proporções superiores a 90% do 1º ao 10º
dia, chegando aproximadamente a 100,0% a partir do 5º dia até o final.
As duplas não apresentaram comportamento desfavorável durante todos os
dias de acompanhamento em ambos grupos.
Houve redução da frequência absoluta devido ao número de abandonos do
tratamento.
Uso do bico artificial
O uso de bico artificial (chupeta, mamadeira ou chuquinha) pelos recémnascidos não foi diferente entre os grupos nos dias de acompanhamento (1º dia
0=0,376; 3º dia p=0,497; 5º dia p=0,625; 7º dia p=0,171 e 10º dia p=0,284).
93
A frequência do uso deste artefato variou de 8,0 a 28,0%, sendo maior no 3º e
5º dia de acompanhamento em ambos grupos, diminuindo a seguir (Gráfico 2).
Porcentagem G1=Lanolina G2=Leite materno + concha 30 25 20 15 10 5 0 1º dia 3º dia 5º dia 7º dia 10º dia Gráfico 2. Uso de bico artificial pelos recém-nascidos durante os dias de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012.
No 1º dia de acompanhamento, o uso pelos recém-nascidos de algum bico
artificial foi de 8,0% no G1 e 14,0% no G2. No 3º dia, foi de 17,4% no G1 e 28,0% do
G2. No 5º dia, a frequência do uso foi de 20,0% (G1) e 26% (G2). No 7º dia, houve
redução para 18,2% no G1 e para 22,0% no G2. No 10º dia, a redução continuou no
G1 (16,7%) e manteve-se no G2 (22,0%).
Ingurgitamento mamário
O ingurgitamento mamário apresentou homogeneidade entre os grupos no 1º
(p=0,061), 3º (p=0,587), 5º (p=0,144) e 10º dia (p=0,872), conforme apresentado na
tabela 14.
94
Tabela 14. Intensidade
do
ingurgitamento
mamário
nos
dias
de
acompanhamento de acordo com o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012
Dia Grupo de alocação Intensidade do ingurgitamento mamário Ausente Leve Moderado Intenso f (%) f (%) f (%) f (%) *p 1º G1 76 (49,7) 11 (52,4) 6 (100,0) 4 (33,3) 0,061 G2 77 (50,3) 10 (47,6) -­‐ (0,0) 8 (66,7) 3º G1 47 (49,5) 24 (48,0) 16 (51,6) 2 (25,0) 0,587 G2 48 (50,5) 26 (52,0) 15 (48,4) 6 (75,0) 5º G1 61 (43,9) 18 (58,1) 8(66,7) -­‐ (0,0)
0,144 G2 78 (56,1) 13 (41,9) 4 (33,3) -­‐ (0,0)
7º G1 67 (42,4)A 6 (60,0)B,C 12 (100,0)C,A,B -­‐ (0,0)
<001 G2 91 (57,6) 4 (40,0) -­‐ (0,0) -­‐ (0,0)
10º G1 79 (45,9) 2 (50,0) -­‐ (0,0)
-­‐ (0,0)
0,872 G2 93 (54,1) 2 (50,0) -­‐ (0,0)
-­‐ (0,0)
G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. A,B,CLetras iguais indicam diferença significativa pelo Exato de Fisher. No 7º dia, houve diferença significativa na intensidade do ingurgitamento
entre os grupos (p<0,001). O G1 foi diferente do G2 no ingurgitamento leve
(p<0,001) e moderado (p=0,029), ou seja, neste dia, as mamas do G1 estavam mais
ingurgitadas, com intensidades leve e moderada, quando comparadas com as
mamas do G2.
No último dia, das 176 mamas avaliadas, 172 não apresentavam o
ingurgitamento mamário.
Tipo de mamilo
O tipo de mamilo predominante foi o protruso em ambos os grupos de
alocação, sem diferença significativa entre os grupos (p=0,759). No G1, 86,6% dos
mamilos eram protrusos, 4,1% semi-protusos, 5,2% planos, 3,1% hipertróficos e
1,0% politelia. No G2, 90,5% dos mamilos eram protrusos, 2,1% semi-protusos,
5,2% planos e 2,1% hipertróficos.
95
6.4. Trauma mamilar
Aspectos relacionados ao trauma mamilar foram divididos em tópicos para
facilitar a apresentação dos resultados, sendo eles: características do trauma
mamilar (início do trauma mamilar em dias de pós-parto, início da intervenção em
dia de pós-parto e dia de trauma mamilar, tipos de trauma mamilar e pigmentação
da região areolomamilar) e escore do trauma mamilar segundo o Nipple Trauma
Score.
Características do trauma mamilar
Antes de iniciar a intervenção com o tratamento, de acordo com a alocação
nos grupos, foram feitas avaliações do início e das características do trauma
mamilar.
No G1, o trauma mamilar iniciou no mínimo no 1º dia e no máximo no 6º dia
de pós-parto, sendo em média no 2º (±1,2) dia de pós-parto. No G2, o início também
foi no mínimo no 1º dia e no máximo no 6º dia de pós-parto, sendo em média no 2º
(±1,2) dia de pós-parto (Gráfico 3).
Gráfico 3. Início do trauma mamilar em dia de pós-parto segundo o grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012.
96
No G1, o início da intervenção ocorreu entre o 1º e 11º dia de pós-parto,
sendo a média 3,2 (±1,8) dias. No G2, a intervenção foi iniciada entre o 1º e 10º dia
de pós-parto, sendo a média 3,8 (±1,9) dias, conforme gráfico 4.
Gráfico 4. Início da intervenção em dia de pós-parto segundo o grupo de alocação.
Goiânia – GO, 2012.
A intervenção foi iniciada nos primeiros dias de trauma mamilar, ou seja,
próximo ao seu aparecimento. No G1, a intervenção foi iniciada entre 1º e 7º dia de
trauma mamilar, a média em 2,2 (±1,3) dias de trauma mamilar. No G2, a
intervenção foi iniciada entre 1º e 6º dia de trauma mamilar, a média em 2,4 (±1,2)
dias.
97
Gráfico 5. Início da intervenção em dias de trauma mamilar de acordo com o grupo
de alocação. Goiânia – GO, 2012.
As características do tipo de trauma mamilar foram distintas na avaliação
basal, ou seja, na avaliação feita momentos antes do início do tratamento no 1º dia.
Não houve diferença significativa entre o G1 e G2 (p=0,136) nesta primeira
avaliação.
Os tipos de trauma mamilar estão ilustrados na prancha 3.
98
Prancha 3. Tipos de trauma mamilar.
Fonte: arquivo do pesquisador.
99
No 1º dia, do total de 97 mamas do G1, o tipo de trauma mais frequente foi a
lesão coberta por crosta (39,1% das mamas), seguido por fissura (22,7%),
escoriação (17,5%), eritema (15,5%), vesícula (3,1%) e maceração (2,1%) conforme
representado no gráfico 6.
Porcentagem 60 G1=Lanolina G2=Leite Materno + Concha 50 40 30 20 10 0 Crostas Fissura Escoriação Eritema Vesícula Maceração Gráfico 6. Distribuição do tipo de trauma entre os grupos de alocação no 1º dia de
intervenção. Goiânia – GO, 2012.
Os diversos tipos de lesões cobertas por crosta foram somados para facilitar a
demonstração das características do trauma mamilar. No G1, as frequências pelos
tipos lesões cobertas por crosta foram: lesão coberta por crosta preta em 15,5%
mamas, lesão coberta por crosta vermelha em 11,3%, pontos pretos em 5,2%,
pontos vermelhos em 4,1% e lesão coberta por crosta branca/amarela em 3,0%
mamas.
No G2, do total de 95 mamas, a característica do tipo de trauma mais
frequente foi do tipo lesão coberta por crosta (53,7%), seguido por escoriação
(16,8%), eritema (16,8%), fissura (9,5%), maceração (2,1%) e vesícula (1,1%).
Ao analisar os tipos de crostas, nas mamas do G2, a crosta preta foi mais
frequência (28,4%), seguida por crosta vermelha (13,7%), pontos vermelhos (7,4%),
pontos pretos (2,1%) e crosta branca/amarela (2,1%).
No 3º dia de acompanhamento do tratamento, houve diferença significativa
entre os grupos (p=0,008) no tipo de trauma. A diferença foi evidenciada no trauma
100
fissura (p=0,043) que foi maior no G1 em relação ao G2, assim como, no trauma
escoriação (p=0,013). O tipo de trauma mamilar mais frequente continuou sendo a
lesão coberta por crosta em ambos grupos de alocação.
No G1, a frequência do trauma mamilar foi de 48,3% lesão coberta por crosta,
19,0% fissura, 14,6% eritema, 11,2% escoriação e não foi observado vesícula ou
maceração. Neste dia, 6,2% apresentaram pele íntegra na região areolomamilar
(Gráfico 7).
Porcentagem 60 G1=Lanolina G2=Leite Materno + Concha p=0,607 50 40 30 p=0,043 p=0,227 20 p=0,013 p=0,084 10 0 Crostas Fissura Eritema Escoriação Pele Maceração Vesícula íntegra Gráfico 7. Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos de alocação no 3º
dia de intervenção. Goiânia – GO, 2012.
No G2, a maior frequência do tipo de trauma mamilar foi a lesão coberta por
crosta (53,7%), seguida por eritema (21,1%), fissura (8,4%), escoriação (2,1%) e
não foi observado vesícula ou maceração. Em 14,7% das mamas apresentavam-se
com pele íntegra na região areolomamilar.
No 5º dia de intervenção, houve diferença significativa no tipo de trauma
mamilar entre os grupos (p=0,009). A frequência de pele íntegra, na região
areolomamilar, aumentou em ambos grupos de alocação, porém, a diferença foi
maior no G2 em relação ao G1 (p=0,015). Outra diferença foi no tipo de trauma
escoriação que continuou maior no G1 em relação ao G2 (p=0,035).
A lesão coberta por crosta foi o tipo de trauma mamilar predominante no G1
e no G2 (Gráfico 8).
101
Porcentagem 45 p=0,899 G1=Lanolina p=0,015 G2=Leite Materno + Concha 40 35 30 25 20 p=0,985 p=0,094 15 p=0,035 10 5 0 Crostas Pele íntegra Eritema Fissura Escoriação Maceração Vesícula Gráfico 8. Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos de alocação no 5º
dia de intervenção. Goiânia – GO, 2012.
O G1 apresentou 38,0% de lesão coberta por crosta, 13,8% de eritema,
13,8% de fissura, 9,2% escoriação, 3,4% de maceração e, não foi observado a
ocorrência de vesícula. O total de 21,8% dos traumas estavam com pele íntegra na
região areolomamilar.
Por outro lado, no G2, predominou em 41% a pele íntegra na região
areolomamilar, seguido por 36,9% de trauma mamilar do tipo lesão coberta por
crosta, 13,7% de eritema, 6,3% de fissura, 2,1% de escoriação e, não foi observada
a presença de maceração ou vesícula.
No 7º dia de intervenção, houve diferença significativa no tipo de trauma
mamilar entre os grupos (p=0,002). O predomínio foi de pele íntegra em ambos
grupos de alocação, sendo mais frequente, de forma significativa, no G2 em relação
ao G1 (p=0,012), conforme gráfico 9.
102
Porcentagem 80 70 G1=Lanolina p=0,012 G2=Leite Materno + Concha 60 50 40 30 p=0,297 20 p=0,005 p=0,614 p=0,096 Eritema Fissura 10 0 Pele íntegra Crostas Escoriação Maceração Vesícula Gráfico 9. Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos de alocação no 7º
dia de intervenção. Goiânia – GO, 2012.
A outra diferença encontrada foi no tipo de trauma escoriação, o qual foi mais
frequente no G1 em relação ao G2 (p=0,005).
No G1, 41,2% dos traumas mamilares estavam com pele íntegra na região
areolomamilar, 24,7% com lesão coberta por crosta, 12,9% com escoriação, 10,6%
eritema, 10,6% com fissura e, não foi observado a ocorrência de maceração ou
vesícula.
No G2, 67,4% dos traumas mamilares apresentavam pele íntegra na região
areolomamilar, enquanto o restante apresentava lesão coberta por crosta (17,9%),
eritema (8,4%), fissura (4,2%) e escoriação (2,0%). Não foi observada a presença de
maceração ou vesícula.
No 10º dia, o último da intervenção, houve diferença significativa no tipo de
trauma mamilar entre os grupos (p=0,005). A maioria dos traumas mamilares
encontravam-se com pele íntegra, sendo predominante no G2 com diferença
significativa em relação ao G1 (p=0,049), conforme gráfico 10.
103
Porcentagem 100 G1=Lanolina p=0,049 G2=Leite Materno + Concha 90 80 70 60 50 40 30 20 10 p=0,418 p=0,047 p=0,059 p=0,239 0 Pele íntegra Crostas Fissura Escoriação Eritema Maceração Vesícula Gráfico 10. Distribuição do tipo de trauma mamilar entre os grupos de alocação no
10º dia de intervenção. Goiânia – GO, 2012.
O tipo de trauma fissura foi mais frequente no G1 em relação ao G2, sendo a
diferença significativa (p=0,049).
O tipo de trauma mamilar maceração reapareceu neste dia no G1.
No G1, 62,3% dos traumas estavam com pele íntegra. O restante dos tipos de
trauma mamilar foram: lesão coberta por crosta (12,3%), fissura (8,6%), escoriação
(6,2%), eritema (5,3%), maceração (5,3%) e, não foi observada a presença de
vesícula.
No G2 a pele íntegra esteve presente em 86,3%, o restante dos tipos de
trauma foram: lesão coberta por crosta (8,6%), eritema (2,1%), fissura (2,1%) e
escoriação (1,1%). Não foi observado maceração ou vesícula.
Em relação à pigmentação da região areolomamilar, não houve diferença
significativa entre os grupos no 1º (p=0,569), 3º (p=0,613) e 5º (p=0,065) dia de
acompanhamento da intervenção (Tabela 15).
104
Tabela 15.
Pigmentação
da
região
areolomamilar
nos
dias
de
acompanhamento por grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Dia de G1 G2 Pigmentação normal Pigmentação normal acompanhamento Sim Não Sim Não f(%) f(%) f(%) f(%) p* 1º 66 (68) 31 (32) 61 (64,2) 34 (35,8) 0,569 3º 52 (58,4) 37 (41,6) 59 (62,1) 36 (37,9) 0,613 5º 48 (55,2) 39 (44,8) 65 (68,4) 30 (31,6) 0,065 7º 52 (61,2) 33 (38,8) 74 ( 77,9) 21 (22,1) 0,013 10º 55 (67,9) 26 (32,1) 80 (84,2) 15 (15,8) 0,001 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. A maioria dos mamilos em ambos os grupos apresentaram-se com coloração
normal, ou seja, coloração homogênea em todo mamilo.
No 7º dia, houve diferença significativa entre os grupos (p=0,013). No G1,
38,8% dos mamilos ainda se apresentavam despigmentados, enquanto, no G2, isso
foi observado em 22,1% dos mamilos.
No 10º dia, também houve diferença significativa entre os grupos (p=0,001). O
G1 apresentou 32,1% de mamilos despigmentados, enquanto no G2 isso ocorreu
em 15,8% dos mamilos.
Escore do trauma mamilar segundo o Nipple Trauma Score
Durante os 10 dias de acompanhamento para avaliação do escore do trauma
mamilar pelo Nipple Trauma Score (NTS), nos dias das visitas domiciliares ou na
maternidade, observou-se que o grau de comprometimento da pele da região
areolomamilar melhorou nos dois grupos de alocação com o decorrer do tempo. Os
desvios-padrão e as médias são apresentados na tabela 16.
105
Tabela 16.
Valores do Nipple Trauma Score nos dias de acompanhamento
por grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Grupo de alocação G1 G2 Mínimo Máximo DP± Mínimo Máximo DP± 1º dia 1 5 2,1 0,9 1 5 2,3 1,1 Nipple Trauma Score 3º dia 5º dia 7º dia 0 0 0 5 4 5 2,1 1,6 1,3 0,9 1,1 1,3 0 0 0 5 5 4 1,7 1,0 0,6 1,3 1,1 1,0 10º dia 0 5 0,9 1,4 0 4 0,3 0,8 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos;
= média aritmética; DP= desvio padrão.
Como pode se observar, o escore do trauma diminuiu ao longo do período de
intervenção, para ambos os grupos.
Houve interação do tratamento com o escore do NTS ao longo do tempo
[Wilks’ Lambda = 0,89, F (4; 171)= 5,0, p=0,001]. A média do escore do NTS diferiu
entre os grupos a partir do 3º dia até o 10º dia de tratamento. O efeito do tratamento
do grupo 2 (leite materno combinado à concha de proteção do mamilos) foi
moderado (multivariated partial eta squared= 0,10).
Na comparação das médias ao longo do acompanhamento entre os grupos
(ANOVA MR), evidenciou-se que a média do escore do trauma mamilar não diferiu
no 1º dia de tratamento, ou seja, os grupos apresentaram a mesma média de escore
2 (p=0,642). Após iniciado o tratamento, no entanto, houve diferença significativa
entre os grupos no 3º (p=0,026), no 5º (p=0,004), 7º (p=0,000) e 10º (p=0,000) dias
de acompanhamento.
A cicatrização completa dos traumas mamilares apresentou diferença
significativa entre o grupos a partir do 3º (p=0,007), 5º (p=0,003), 7º (p=0,000) e 10º
(p=0,001) dias de acompanhamento. Percebeu-se que a porcentagem de mamas
cicatrizadas aumentou gradativamente durante os dias de acompanhamento (Tabela
17).
106
Tabela 17.
Valores do Nipple Trauma Score dicotomizado em cicatrização e
não cicatrização do trauma mamilar, nos dias de acompanhamento
por grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Dia de acompanhamento 3º G1 Cicatrização do trauma Sim Não f(%) f(%) 3 (3,4) 86 (96,6) G2 Cicatrização do trauma Sim Não f(%) f(%) 14 (14,7) 81 (85,3) 5º 19 (21,8) 68 (78,2) 40 (42,1) 55 (57,9) 0,003 7º 34 (40,0) 51 (60,0) 64 (67,4) 21 (32,6) 0,000 10º 52 (64,2) 29 (35,8) 81 (85,3) 14 (14,7) 0,001 p* 0,007 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; % = porcentagem; *Qui-­‐quadrado. A cicatrização completa das lesões foi maior no G2, comparando-se os
resultados obtidos no 3º, 5º, 7º e 10º dias de acompanhamento.
No G1, a cicatrização total do trauma mamilar foi menos frequente quando
comparada ao grupo 2. Este último grupo apresentou cura mais frequente, ou seja, o
escore do NTS igual a zero foi mais frequente em todos os dias de intervenção a
partir do 3º dia.
Em síntese, as duas intervenções evidenciaram efeito positivo na cicatrização
de traumas mamilares, mas a intervenção com o leite materno combinado à concha
de proteção dos mamilos ofereceu cura mais rápida e mais frequente nas mamas
comparado à lanolina anidra.
A prancha 4 representa a evolução do trauma mamilar no G1, por dia de
acompanhamento. O trauma mamilar exemplificado foi na mama direita, com
melhora ao longo dos dias.
107
Prancha 4. Evolução do trauma mamilar no G1, por dia de acompanhamento.
Fonte: Arquivo do pesquisador.
A prancha 5 representa a evolução da cicatrização do trauma mamilar em
uma participante do G2, por dia de acompanhamento. A cura foi evidenciada no 10º
dia.
108
Prancha 5. Evolução da cicatrização do trauma mamilar no G2 por dia de
acompanhamento.
Fonte: Arquivo do pesquisador.
109
6.5. Dor na região areolomamilar
Intensidade e qualidade da dor na região areolomamilar
O início da dor na região areolomamilar ocorreu em média no 2º dia de pósparto nos dois grupos estudados.
No G1, o início da dor na região areolomamilar foi no mínimo no 1º dia e no
máximo no 6º dia de pós-parto, tendo como média 2 (1,1) dias de pós-parto. No
grupo 2, a dor teve início no mínimo no 1º dia e no máximo no 5º dia de pós-parto,
com média 2 (1,1) dias de pós-parto (Gráfico 11).
Gráfico 11. Início da dor na região areolomamilar em dia de pós-parto por grupo de
alocação. Goiânia – GO, 2012.
A intensidade da dor variou de 0 a 10 na escala numérica de dor (NRS) pela
autoavaliação das participantes.
Na comparação entre os grupos, não houve diferença significativa na
avaliação da intensidade da dor no 1º dia de acompanhamento (ANOVA MR
p=0,67). A média da intensidade da dor foi de 5,5 (±2,4), no G1, e, 5,8 (±2,6) no G2
110
(Gráfico 12). As avaliações deste dia em ambos grupos foram feitas antes de início
do tratamento.
Intensidade da dor
10 10 10 10 10 10 10 10 9 9 8 8 8 7 6 5 5,5 5,8 5,2 4 4,5 4 3,3 3 2 1 0 2,5 2 0 0 0 0 0 1ºG1 3ºG1 5ºG1 7ºG1 10ºG1 1,5 0,6 0 0 0 0 0 1ºG2 3ºG2 5ºG2 7ºG2 10ºG2 Gráficos 12. Máximo, média aritmética e mínimo da intensidade da dor na região
areolomamilar por grupo por dia de acompanhamento de acordo com o grupo de
alocação (G1: lanolina anidra; G2: Leite materno combinado à concha). Goiânia –
GO, 2012.
No 3º dia de intervenção, no G1 a média da intensidade da dor foi de 5,2
(±2,8) enquanto que no G2 a média foi de 4,5 (±2,7), sem diferença entre os grupos
(p=0,104).
A partir do 5º dia de intervenção, houve diferença significativa entre os grupos
(p=0,001). No G1, a média da intensidade da dor foi de 4 (±3,1) enquanto, no G2,
reduziu-se para 2,5 (±2,4).
No 7º dia a média do escore da intensidade da dor, no G1, foi declarada em
3,3 (±3,3), enquanto que no G2 a média deste escore reduziu para 1,5 (±2,1),
havendo diferença entre os grupos (p<0,001).
No 10 º dia, o escore de dor do G1 estava em 2 (±3,3) e do grupo 2 em 0,6
(±1,6), de maneira que também houve diferença entre os grupos (p<0,001).
A média da intensidade da dor diminuiu para ambos os grupos, mas foi mais
acentuada no G2 a partir do 5º dia de acompanhamento.
111
Houve interação do tratamento com o escore da intensidade da dor ao longo
do tempo [Wilks’ Lambda = 0,94, F (4; 171)= 2,9, p=0,024], ou seja, a média do
escore da intensidade da dor diferiu entre os grupos do 3º ao 10º dia de tratamento.
O efeito do tratamento do grupo 2 (leite materno combinado à concha de proteção
do mamilos) foi moderado (multivariated partial eta squared= 0,06).
Em relação a característica da dor, no 1º dia de avaliação, antes da
aplicação do tratamento, predominaram os relatos de dor do tio ardor, latejante,
repuxante, rachando, agulhada e queimação.
No 3º dia de avaliação, a qualidade da dor foi descrita da mesma forma,
exceto que a qualidade “rachando” deixou de estar entre os predominantes.
Com a referência de ausência de dor, a partir do 5º dia de avaliação, para os
ambos os grupos, porém, mais frequente no G2 (p=0,007), e, a qualidade de dor
mais frequente apenas o ardor. O mesmo se sucedeu no 7º (p<0,001) e 10º
(p<0,001) dias de avaliação.
Houve diferença na proporção de eventos adversos entre os grupos
(p=0,004). No G1 2,5% apresentaram maceração na região areolomamilar,
enquanto no G2, 10,5% apresentaram eritema na região de contato da concha com
as mamas. Estes eventos foram considerados leves.
Na tabela 18, pode-se observar o tipo de dor e suas modificações no decorrer
do acompanhamento da intervenção.
112
Tabela 18.
Caracterização da qualidade da dor durante o acompanhamento
por grupo de alocação. Goiânia – GO, 2012
Tipo de dor
Sem dor
G1
G2
1º dia
f
(%)
1 (1) G1
G2
3º dia
f
(%)
0 5 (0) (5,2) G1
G2
5º dia
f
(%)
G1
G2
7º dia
f
(%)
G1
G2
10º dia
f
(%)
10 (10,5) 17 (17,5) 34 (35,8) 30 (30,9) 54 (56,8) 50 (51,5) 78 (82,1) Agulhada
14 (14,4) 12 (12,6) 19 (19,6) 14 (14,7) 10 (10,3) 8 (8,4) 7 (7,2) 3 (3,2) 2 (2,1) 2 (2,1) Queimação
10 (10,3) 11 (11,6) 11 (11,3) 6 (6,3) 5 (5,2) 4 (4,2) 7 (7,2) 4 (4,2) 3 (3,1) 0 (0) 0(0) 1(1,1) 0(0) 0(0) Formigamento
Perfurante
Latejante
Repuxante
Rachando
Em torção
Ardor
Ferroada
Esfolante
Cortante
p*
8 3 1 2 0 1 0 1 (8,2) (3,2) (1) (2,1) (0) (1,1) (0) (1,1) 0 4 4 2 6 2 0 0 (0) (4,2) (4,1) (2,1) (6,2) (2,1) (0) (0) 10 (10,3) 16 (16,8) 8 6 9 3 8 2 3 (8,2) 15 (15,8) (6,2) (9,5) (3,1) (8,4) (2,1) (3,2) 14 (14,4) 12 (12,6) 12 (12,4) 12 (12,6) 8 2 9 2 6 (8,2) 12 (12,6) (2,1) (9,5) (2,1) (6,3) 12 (12,3) 14 (14,7) 2 6 2 5 2 1 2 0 (2,1) (6,3) (2,1) (5,3) (2,1) (1,1) (2,1) (0) 1 1 1 0 1 0 2 0 2 0 (1) (1,0) (1) (0) (1) (0) (2,1) (0) (2,1) (0) 22 (22,7) 10 (10,5) 19 (19,6) 21 (22,1) 26 (26,8) 15 (15,8) 27 (27,8) 13 (13,7) 14 (14,4) 5 (5,3) 2 3 1 1 1 2 0 0 0 0 (2,1) (3,2) (1) (1,1) (1) (2,1) (0) (0) (0) (0) 1 2 0 1 0 1 0 0 0 0 (1,0) (2,1) (0) (1,1) (0) (1,1) (0) (0) (0) (0) 2 7 5 5 4 2 4 2 4 0 (2,1) (7,4) (5,2) (5,3) (4,1) (2,1) (4,1) (2,1) (4,1) (0) 0,15 0,93 0,007 <0,001 <0,001 G1: lanolina anidra; G2: leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos; f=frequência absoluta; %=porcentagem; *Qui-­‐quadrado. 113
7. Discussão
114
7. DISCUSSÃO
Este ensaio clínico randomizado comparou dois tratamentos: a lanolina anidra
e o leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos, com o intuito de
observar o seu efeito na dor da região areolomamilar e na cicatrização do trauma
mamilar de puérperas em amamentação.
Variáveis
sociodemográficas,
obstétricas
e
neonatais
que
poderiam
influenciar os resultados não apresentaram diferença entre os grupos, sendo estas:
idade, cor autorreferida, moradia com companheiro, escolaridade, tipo de moradia,
número de moradores na casa, renda familiar, tipo de parto, intercorrências com a
puérpera e com recém-nascido durante o parto, primiparidade, consultas de prénatal, nutrição da puérpera, coloração das palmas das mãos da puérpera, idade
gestacional do recém-nascido, sexo do recém-nascido, Apgar do 1º e 5º minuto de
vida e peso do recém-nascido.
As puérperas deste estudo tiveram média de idade semelhante e
apresentaram nível de escolaridade mais alto quando comparadas às puérperas que
participaram de outro ensaio clínico brasileiro, as quais apresentaram média de
idade de 25 anos e 8 anos em média de escolaridade (COCA; ABRÃO, 2008).
Pesquisas com puérperas realizadas no Brasil identificaram média de idade
de 26 anos (COCA; ABRÃO, 2008; LEONE et al., 2012; SALUSTIANO et al., 2012)
evidenciando tratar-se de uma população jovem, como a encontrada na presente
pesquisa. Em países desenvolvidos, a idade de puérperas é um pouco maior,
variando de 25 a 34 anos (BRENT et al., 1998; PERRINE et al., 2012). De qualquer
modo, nessa faixa etária, não estão descritas na literatura dificuldades para
cicatrização ou maior chance de trauma mamilar.
Ocorre, no entanto, que as puérperas eram mais jovens, mas com menor
escolaridade e menor frequência da presença do companheiro quando comparadas
às puérperas com trauma mamilar tratadas em um ensaio clínico realizado nos
Estados Unidos, as quais apresentaram média de idade de 31 anos, em que a
maioria tinha ensino médio (66,7%) ou ensino superior (28,6%) e somente 4,7% das
puérperas tinham apenas o ensino fundamental, além de 90,5% serem casadas
(BRENT et al., 1998).
As puérperas, no presente estudo, apresentaram escolaridade parecida à
daquelas descritas no Brasil (COCA; ABRÃO, 2008; SALUSTIANO et al., 2012) e
115
menor que a dos Estados Unidos (BRENT et al., 1998; PERRINE et al., 2012). Pelos
dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2010), a escolaridade
das mulheres com mais de 15 anos da região Centro-Oeste foi de 8,1 do Brasil foi
de 7,7 anos de estudo. Assim, essa característica nas puérperas é coerente com o
perfil da população nacional e da região.
No Brasil, dados do IBGE (2010) indicaram que 50,6% da população geral da
região Centro-Oeste se declara parda, enquanto no estado de Goiás, esse número
foi de 53,4%.
Assim, quanto a essa característica entre as participantes desta
pesquisa, o resultado encontrado foi esperado segundo o perfil da população
brasileira e goiana.
Embora na literatura exista afirmação de que a cor da pele branca e a
condição de primípara sejam fatores de risco para o trauma mamilar (SHIMODA;
SILVA, SANTOS et al., 2005), nesta pesquisa nem a primiparidade e nem a cor
branca foram predominantes. Mesmo em outros estudos, nos quais a cor da pele
branca e a primiparidade predominaram, as diferenças não foram significativas para
a presença do trauma mamilar (BRENT et al., 1998; COCA; ABRÃO, 2008).
A ausência de experiência prévia da puérpera com amamentação corrobora
com os achados de outro estudo brasileiro (CASTRO et al., 2009), no qual foram
identificadas 54,5% de puérperas sem experiência prévia com a amamentação.
Os achados da presente pesquisa denotam ótima adesão às consultas de
pré-natal, o que pode favorecer aquisição de conhecimentos e habilidades sobre
amamentação, considerando que, segundo estudiosos da área (LUMBIGANON et
al., 2011; CHANTRY; HOWARD, 2013) as consultas de pré-natal devem incluir ao
longo dos trimestres gestacionais orientações sobre a temática.
Com relação ao recém-nascido, houve equilíbrio na distribuição do sexo
feminino e masculino e o peso predominante foi de 2,5 a 3,5 quilos (71%). Além
disso, os recém-nascidos eram predominantemente a termo, com Apgar maior que
sete. Estes dados corroboram com a literatura (HERDY, FEENEY, 1986; SHIMODA;
SILVA; SANTOS, 2005), a qual aponta que, no Brasil os lactentes nasceram a
termo, o sexo do recém-nascido não predominou, o peso variou em 2,6 a 3,6 quilos
(BEZERRA et al., 2012 LEONE et al., 2012).
Em um estudo de características, frequência e fatores do trauma mamilar em
lactantes, os autores encontraram que o sexo feminino e o peso entre 2,5 a 3,5
quilos não influenciaram na aparição do trauma mamilar. Ressalta-se, contudo, que
116
a idade gestacional a termo devido a própria força exercida durante a sucção pelo
recém-nascido, com idade gestacional a termo, pode levar ao trauma mamilar, o que
pode não ocorrer com o prematuro. Além disso, os prematuros estão muitas vezes
internados e separados da mãe, de maneira que os horários das mamadas são préestabelecidos, diminuindo assim, o tempo de fricção da região areolomamilar
(SHIMODA; SILVA; SANTOS, 2005).
As variáveis relacionadas ao aleitamento materno que poderiam influenciar os
resultados apresentaram homogeneidade entre os grupos: experiência anterior com
amamentação e trauma mamilar, contato pele a pele entre puérpera e recémnascido, momento da primeira mamada, uso de sabão nas mamas e mamilos,
orientação recebida no pré-natal e na maternidade, padrão de amamentação (tipo de
aleitamento materno intervalo e frequência), uso de bico artificial e tipo de mamilo.
O 4º passo para o sucesso da amamentação na Iniciativa Hospital Amigo da
Criança: “ajudar a puérpera a amamentar na primeira meia hora de pós-parto” inclui
o contato pele a pele: “colocar os bebês em contato pele a pele com suas mães
imediatamente após o parto durante pelo menos uma hora e encorajar que as mães
reconheçam quando seus bebês estão prontos para mamar, oferecendo ajuda, se
necessário” (WHO, 1998; UNICEF, 2009).
No presente estudo a maioria das puérperas iniciou a amamentação após a
primeira hora de parto. Considera-se este perfil um resultado positivo, uma vez que,
revisão sistemática, que incluiu 30 estudos, com 1925 duplas de puérperas e recémnascidos, evidenciou que o contato pele a pele favorece: sucesso da primeira
mamada, ressaltando-se que o tempo aproximado para uma boa pega e sucção pelo
recém-nascido foi de 55 minutos após o parto; 42 dias a mais no tempo de duração
do aleitamento materno; apego afetivo entre a puérpera e recém-nascido;
manutenção de temperatura e redução do choro do recém-nascido (MOORE;
ANDERSON; BERGMAN, 2007).
No entanto, uma pesquisa concluiu que amamentar na primeira hora de pósparto esteve associado ao trauma mamilar, (IC95% RR3,93-34,32) (COCA et al.,
2009a). Nesse caso é plausível cogitar-se a possibilidade uso de técnica
inadequada.
Em relação aos cuidados com as mamas para a higienização, o uso repetido
de sabão nas mamas, por ser uma substância química, foi fator relacionado no
diagnóstico de enfermagem integridade da pele prejudicada (VIEIRA F et al., 2010).
117
Este diagnóstico pode favorecer o aparecimento de outros, como o risco de
amamentação ineficaz ou risco de amamentação interrompida e dor aguda,
comprometendo assim, a amamentação e a satisfação da mulher com o pós-parto
(VIEIRA F et al., 2010).
Assim, nos cuidados com as mamas deve-se incluir a orientação, no pré-natal
e pós-parto, de abandonar o uso rotineiro, antes e após as mamadas, de sabão ou
sabonete nas mamas e mamilos para a higienização.
As orientações sobre amamentação dadas no pré-natal parecem não ter feito
sentido para as puérperas, uma vez que a maioria diz não as ter recebido ou não se
lembrar de tê-las recebido. Tais orientações, mostram que a educação para a
amamentação no pré-natal deve ser realmente efetiva no sentido de favorecer a
segurança e conhecimento da mulher em relação à amamentação durante o pósparto (HATAMLEH, 2012). Para isso, o profissional de saúde deve dispensar tempo
voltado somente para esta educação, lançando mão, por exemplo, de grupos
educativos.
No padrão de amamentação dos recém-nascidos encontrado na presente
pesquisa foi semelhante a de outro estudo com 20 puérperas caucasianas, nos
Estados Unidos, que encontrou 6 a 7 mamadas por dia com duração média da
mamada de 14 a 22 minutos (ZIEMER, PEGEON, 1993).
O percentual de puérperas que afirmou ter recebido orientação quanto à
amamentação na presente pesquisa, deveria ser maior que o encontrado, uma vez
que o cenário do estudo se trata de uma instituição com o título “Amigo da Criança”.
O aumento das práticas hospitalares, baseadas na IHAC, pode contribuir para
que as puérperas alcancem suas intenções de amamentar exclusivamente
(PERRINE et al., 2012). Entretanto, deve haver um compromisso das equipes de
saúde no incentivo, orientações e suporte para que os passos do IHAC sejam
implementados.
Na avaliação desenvolvida por Figueiredo, Mattar e Abrão (2012) a IHAC tem
favorecido a prática da amamentação em diversos países e reduzido o desmame
precoce. Essas ações provocam mudanças da realidade hospitalar: treinamento da
equipe, orientação às gestantes sobre amamentação, ajuda às puérperas na
primeira mamada nos 30 minutos de pós-parto, suporte na internação, não
oferecimento de outros líquidos ou leites ao recém-nascido, manutenção do
118
alojamento conjunto, amamentação por livre demanda, proibição de bicos artificiais e
encaminhamento a grupos de apoio após a alta hospitalar.
Considerando o início da intervenção em média no 3º dia de pós-parto, no 10º
dia de acompanhamento os recém-nascidos estavam com 13 dias de vida, assim, a
prevalência do AME entre eles pode ser comparada com as estimativas disponíveis
para os primeiros 15 dias de vida, feito pelo Ministério da Saúde (2009b, 2010).
Percebe-se que a população deste ensaio clínico, mesmo enfrentando a dor e
o trauma mamilar, apresentou melhor prevalência do AME (78,1%) quando
comparada com o perfil da população do Brasil e da região Centro-Oeste, uma vez
que, no Brasil, a estimativa de AME dos recém-nascidos com 15 dias de vida foi de
67,0% e na região Centro-Oeste foi de 73,8% (Ministério da Saúde, 2010).
Devido ao fato de o trauma mamilar ser um dos fatores causadores do
desmame precoce (COCA et al., 2009b), as intervenções que levam à prevenção,
melhora e tratamento deste evento podem consequentemente favorecer o
aleitamento materno.
O acompanhamento frequente realizado por um profissional experiente na
área da amamentação pode ter contribuído para a adesão ao aleitamento materno
exclusivo e para a adequação da técnica de amamentação, mesmo naquelas
puérperas que enfrentaram a dor na região areolomamilar e o trauma mamilar
durante a amamentação.
A literatura evidenciou que mulheres que receberam apoio para a
amamentação (uma sessão nos três primeiros dias de pós-parto antes da alta
hospitalar e outra nas duas primeiras semanas de pós-parto) tiveram mais chances
de amamentar exclusivamente em duas semanas de pós-parto (RR 1,82; IC de 95%
1,14-2,90), em seis semanas (RR 1,85; IC de 95% 1,11-3,09), em três meses (RR
1,87; IC de 95% 1,03-3,41) e em seis meses (RR 2,12; IC de 95% 1,03-4,37) após o
parto com diferença significativa quando comparadas às mulheres que receberam
rotina hospitalar (duas semanas p=0,012; seis semanas p=0,019; três meses
p=0,040 e seis meses p-0,042). O apoio à amamentação inclui também a
adequação da técnica de amamentação (SU et al., 2007).
Estudos demonstraram que comportamentos desfavoráveis na posição da
puérpera e do recém-nascido durante a mamada foram significativos para a aparição
de fissuras no mamilo (p=0,01) (MORAES et al., 2011) e para outros tipos de trauma
mamilar (COCA et al., 2009b; ABD-ELSALAM; HAMIDO; HOWYIDA, 2011). Por
119
outro lado, a posição adequada do recém-nascido pode determinar a prevenção do
trauma mamilar no início da amamentação (COCA et al., 2009b).
Pouco adianta, no entanto, a intervenção para a técnica correta da
amamentação com profissional experiente na área sem o acompanhamento
frequente. Oliveira et al. (2006), em um ensaio clínico randomizado, ao avaliarem
uma intervenção da técnica correta de amamentação concluíram que uma única
intervenção na maternidade não foi suficiente para melhorar a técnica de
amamentação, aumentar as taxas de AME nos 7 e 30 dias de pós-parto e reduzir a
incidência de problemas mamários relacionados à amamentação, ainda que esta
intervenção tenha sido feita de forma diferenciada com enfermeiros experientes na
área de amamentação.
De acordo com Kronborg e Vaeth (2009), a técnica inadequada (posição,
pega, sucção e deglutição) foi causa de problemas iniciais da amamentação, como
dor ao amamentar, pega pelo recém-nascido e trauma mamilar (p<0,001). Percebese, portanto, a importância de se incluir a adequação e acompanhamento da técnica
de amamentação no tratamento do trauma mamilar. Ressalta-se ainda que, na
análise bruta deste mesmo estudo, a duração do aleitamento materno foi maior para
as puérperas que apresentaram a técnica correta de amamentação (p=0,003) em
comparação com as que mostraram técnica inadequada, em especial nos aspectos
de sucção e deglutição ineficazes (KRONBORG; VAETH, 2009).
No estudo de Castro et al. (2009), os problemas com as mamas foram
frequentes nos primeiros dias de pós-parto de puérperas em amamentação. Os mais
frequentes foram o ingurgitamento mamário (28,3%), fissura mamilar (7,6%), e
mastite (2,8%). Autores indicam que a avaliação da mamada deve ser realizada para
o reconhecimento das dificuldades enfrentadas pela dupla de puérpera e recémnascido em relação aos parâmetros gerais da dupla, posição da dupla, pega, sucção
e vínculo afetivo da dupla. Além disso, esse dado tem o condão de avaliar a própria
condição da mama (CARVALHAES, CORRÊA, 2003; MARQUES; MELO, 2008)
No atual estudo, o parâmetro na avaliação da mamada diferente entre os
grupos foi a condição da mama. Embora a redução dos escores de dificuldade na
mamada tenha acontecido nos dois grupos, a melhora destes escores foi mais
intensa no grupo 2 com diferença significativa no 5º, 7º e 10º dias.
120
A melhora significativa dos comportamentos favoráveis à amamentação, no
parâmetro condições da mama, no G2, pode ser explicada pela ação do tratamento
na lesão e na dor da região areolomamilar.
No parâmetro da pega, no 3º dia de acompanhamento, os dois grupos
apresentaram comportamentos de dificuldades na amamentação. No G1, o
comportamento deste parâmetro foi levemente desfavorável à amamentação,
enquanto o G2 apresentou comportamentos desfavoráveis à amamentação neste
parâmetro.
A piora, da pega, no grupo alocado com o leite materno e concha de proteção
dos mamilos, com diferença significativa em relação ao grupo da lanolina,
provavelmente aconteceu devido à ação da própria concha sobre o mamilo. O uso
da concha parece ter favorecido o protraimento do mamilo, o que pode ter dificultado
a pega pelo recém-nascido.
A concha de proteção dos mamilos é prescrita para facilitar a formação dos
mesmos, colaborar na drenagem do excesso de leite nas mamas e manter os
mamilos protegidos do atrito causado pelo contato com as roupas. Há relato de caso
em que, no 2º dia de uso de concha na amamentação o mamilo pouco protraído
tornou-se mais protruso (MARTINS; MARTINS, 2008).
O próprio fabricante orienta o uso da concha para mamilos planos, semiprotrusos e invertidos com a finalidade de preparo do mamilo, o que facilitaria a pega
pelo bebê (LOLLY, 2012).
No ensaio clínico randomizado realizado no Reino Unido e no Canadá pelo
The MAIN Trial Collaborative Group (1994) foi avaliado o preparo de mamilos planos
e invertidos em gestante de 25 a 35 semanas de idade gestacional. Para isso
compararam quatro grupos: o 1º grupo realizou exercícios de Hoffman; o 2º fez uso
de concha de proteção dos mamilos, o 3º recebeu os dois tratamentos em conjunto
e outro grupo recebeu orientação de não realizar nenhum preparo durante a
gestação. Com a avaliação na sexta semana de pós-parto, os autores concluíram
que não há base para recomendar o exercício de Hoffman ou o uso da concha no
pré-natal a mulheres com mamilos invertidos ou planos.
Embora ainda controversa, a mudança do mamilo causada pelo uso da
concha, neste 3º dia de acompanhamento, pode ter gerado uma confusão no recémnascido quanto ao ato de abocanhar a região areolomamilar, obrigando-o a se
adaptar a um novo tamanho e formato do mamilo. Outro aspecto que pode ter
121
favorecido a piora da pega, neste 3º dia de acompanhamento, foi o aumento da
frequência do ingurgitamento mamário neste dia, o que correspondeu, em média, ao
5º dia de pós-parto. Importante considerar também, que mesmo com a piora da
pega no 3º dia, a partir do 5º dia houve restabelecimento da melhor pega e o
parâmetro sucção manteve-se com comportamento favorável à amamentação em
todos os dias.
O bico artificial chama a atenção pelo aumento do seu uso no 3º dia de
acompanhamento. Como neste dia de acompanhamento, estas duplas de puérperas
e
recém-nascidos
apresentavam-se
por
volta
do
5º
dia
de
pós-parto,
consequentemente, tinham recebido alta hospitalar e estavam de volta em seus
domicílios.
Mesmo com o aumento do uso no retorno ao contexto domiciliar, ainda assim,
o uso de bicos artificiais apresentou frequência inferior ao citado na literatura.
Quarenta e sete por cento
dos recém-nascidos do Rio Grande do Sul usavam
chupetas aos 7 dias de vida e 21,3% usavam mamadeira (FRANÇA et al., 2008). O
uso de chupeta aumentou no primeiro mês de vida, variando de 56% a 85% (VIEIRA
F et al., 2010; KAUFMANN et al., 2012).
Na maternidade, por se tratar de uma instituição certificada como o título de
“Amigo da Criança”, tem-se a recomendação de não oferecimento de qualquer bico
artificial ao recém-nascido. Essa prática está de acordo com os 10 passos para o
sucesso da amamentação, instituída pela Organização Mundial da Saúde, e, deve
ser complementada pelo 9º passo: “não oferecer bicos artificiais ou chupetas a
crianças amamentadas” (WHO, 1998; UNICEF, 2009).
Com o retorno ao convívio familiar a puérpera exercita as práticas em saúde
de acordo com seus costumes e crenças, ao estarem em seus contextos
domiciliares, podem decidir junto aos familiares sobre o uso ou não dos bicos
artificiais. Nesse contexto, o uso de bico artificial é comum. Pesquisa indica que a
chupeta é utilizada pela puérpera com a finalidade de acalmar o bebê (KAUFMANN
et al., 2012).
Vários estudos identificam o uso de chupeta como determinante da
interrupção do aleitamento materno (KRONBORG; VAETH, 2009; KAUFMANN et
al., 2012; FELDENS et al., 2012).
Num estudo do tipo coorte realizado no Brasil, especificamente no Rio
Grande do Sul, ao avaliarem a alimentação dos bebês, os autores concluíram, entre
122
outros dados, que o uso de chupeta (RR4,67; IC:2,63-8,27; p≤0,01) esteve
associado ao desmame precoce no primeiro e no terceiro mês de vida, bem como
que a mamadeira esteve associada ao desmame precoce no terceiro mês de vida do
bebê (RR192,59; IC:27,15-1.366,30; p≤0,01) (KAUFMANN et al., 2012).
Oferecer a chupeta em vez da mama para acalmar o bebê pode levar a
episódios menos frequentes da amamentação e como consequência pode reduzir a
produção de leite materno e a duração do aleitamento materno, no entanto, isto
ainda não está claro (JAAFAR et al., 2012). Embora seja frequentemente feita por
vários autores e entidades, a afirmativa de que o uso de chupeta é um fator
determinante para a interrupção do aleitamento materno (KRONBORG; VAETH,
2009; MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011; KAUFMANN et al., 2012; LEONE et al., 2012;
SALUSTIANO et al., 2012) foi revisada e contesta (JAAFAR et al., 2012).
A combinação de um estudo epidemiológico e etnográfico mostrou que o uso
de chupeta pode ser um mecanismo eficaz de desmame precoce utilizado por
puérperas que têm dificuldades com a amamentação e não um causador direto do
desmame, pois, a chupeta afeta muito pouco quando as puérperas estão confiantes
com relação à amamentação (VICTORIA et al., 1997).
Uma revisão sistemática, que incluiu dois ensaios clínicos randomizados
multicêntricos, com uma população de 1302 participantes, obteve resultados
congruentes e consistentes no sentido de que a duração do aleitamento materno,
exclusivo ou parcial, até a idade de quatro meses não reduz com o uso da chupeta
em bebês saudáveis a termo, independentemente da introdução da chupeta ter sido
feita antes ou após o estabelecimento da amamentação, porém isso costuma
ocorrer em puérperas muito motivadas a amamentar (JAAFAR et al., 2012).
A frequência do ingurgitamento mamário encontrado no presente estudo foi
semelhante ao apontado pela literatura, em que existe variação entre 20 e 48%
(SILVA, 1989; SALES et al., 2000; FERNANDES; LARA, 2006; ARORA; VATSA;
DADHWAL, 2008).
Até o 3º ou 4º dia de pós-parto ocorre a “descida do leite” ou apojadura
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2011). Após este período, pode acontecer o
ingurgitamento mamário.
Pesquisa com 145 puérperas identificou de prevalência de ingurgitamento
mamário de 28,3% nas participantes, em um hospital no município de João Pessoa
(CASTRO et al., 2009), contudo, os autores não especificaram os dias de pós-parto
123
em que houve a ocorrência de ingurgitamento encontrado, dificultando a
comparação. Ainda, a literatura não aborda a intensidade em que o ingurgitamento
mamário ocorreu.
A intervenção em 10 dias, acompanhada com cinco visitas presenciais e o
início precoce nos primeiros dias de pós-parto, pode ter proporcionado à puérpera
uma assistência clínica necessária para o manejo e prevenção do ingurgitamento
mamário. Embora não tenha reduzido a incidência do ingurgitamento, apresentando
a mesma proporção que a literatura, mas, pode ter favorecido a intensidade do
ingurgitamento, com mais frequente de intensidade leve. De forma geral, não houve
piora dos traumas mamilares preexistentes.
No estudo de Oliveira et al. (2006) foi encontrado que uma única orientação
sobre cuidados com as técnicas de aleitamento materno antes da alta hospitalar não
preveniu o ingurgitamento mamário em puérperas ao longo de 7 e 30 dias de pósparto.
Considerando a prevalência de ingurgitamento mamário encontrada na
presente pesquisa, pode-se dizer que, o acompanhamento diário (presencial ou por
telefone) não evitou o ingurgitamento mamário, contudo, pode ter contribuído para
que sua intensidade fosse menor.
No estudo clínico randomizado, pesquisadores compararam dois grupos,
sendo que um recebeu orientação única sobre amamentação e o outro grupo não
recebeu. O grupo orientado apresentou ingurgitamento mamário em 35,1% das
puérperas aos sete dias e em 37,8% após 30 dias da orientação. Por outro lado, o
grupo sem orientação apresentou frequência um pouco menor, sendo que 34,3%
das puérperas tiveram ingurgitamento mamário após sete dias e 36,5% após trinta
dias após a alta-hospitalar (OLIVEIRA et al., 2006).
Chama a atenção o fato de que, no 7º dia de acompanhamento, o G2
apresentou menor frequência de
ingurgitamento mamário sendo a diferença
significativa quando comparada ao G1, tratado com lanolina. Todas as puérperas,
independentemente do tipo de tratamento alocado, foram orientadas a fazer uso
constante do sutiã, porém, o G2 obrigatoriamente necessitava usá-lo como apoio do
posicionamento das conchas nas mamas, que eram retiradas somente para dormir e
para amamentar.
124
Durante a amamentação, o uso do sutiã facilita o escoamento do leite por
proporcionar sustentação das mamas e manter canais galactóforos ingurgitados em
posição anatômica (CASTRO et al., 2009).
Outro fator favorável à diminuição do ingurgitamento neste grupo parece ser a
própria pressão causada pelo uso da concha nas mamas, sustentada pelo sutiã. Na
parte interna da concha, há a abertura circular que entra em contato com a região
areolomamilar projetando-a para fora, na outra parte da concha. Esta projeção da
região areolomamilar parece favorecer a maciez da aréola pela facilitação de saída
de leite espontaneamente ou por sucção facilitada pelo recém-nascido. Na literatura
não há estudos que explorem a ação da concha de proteção dos mamilos no
ingurgitamento mamário.
A massagem e ordenha da região areolar durante o ingurgitamento mamário
favorecem a pega pelo bebê, pois a flexibilidade próximo à aréola permite que a
língua faça a extração do leite materno (CHANTRY; HOWARD, 2013).
Em uma revisão integrativa feita sobre os recursos não farmacológicos para o
alívio do ingurgitamento mamário (acupuntura, compressa quente associada à
massagem, compressa quente e fria aplicadas alternadamente, compressa fria, folha
de repolho e ultrassom terapêutico) os autores concluíram que ainda não há
concordância sobre qual tratamento poderia trazer maiores benefícios à puérpera
com mamas ingurgitadas. Além disso, alguns tratamentos utilizados na prática
clínica podem causar piora nos sintomas do ingurgitamento mamário, como a
aplicação de calor diretamente nas mamas e o uso da folha de repolho (SOUZA et
al., 2012).
A intervenção precoce, no presente estudo, nos primeiros dias de pós-parto,
incluíram as seguintes orientações de prevenção do ingurgitamento mamário:
fisiologia do ingurgitamento mamário, uso constante de sutiã, supervisão e
realização de massagem areolar e nas mamas, ordenha manual e amamentação por
livre demanda, de maneira a favorecer que as puérperas acompanhadas tivessem
redução da frequência do ingurgitamento mamário, principalmente as do grupo
tratado com leite materno combinado à concha.
A presença do ingurgitamento sintomático prolongado pode impactar
negativamente na produção de leite (CHANTRY; HOWARD, 2013). Assim, oferecer
apenas uma mama em cada mamada, e de forma alternada, é recomendável porque
esta técnica permite o esvaziamento de uma das mamas pelo lactente do processo
125
fisiológico de amamentação, contribuindo para a diminuição do ingurgitamento da
mesma.
Em relação ao trauma mamilar, as variáveis que poderiam interferir nos
resultados não apresentaram diferença entre os grupos na avaliação do 1º dia,
sendo estas: início do trauma mamilar, início da intervenção em dias de pós-parto e
em dias de trauma mamilar, tipo de trauma mamilar, tipo de mamilo, pigmentação da
região areolomamilar e escore do trauma mamilar pelo NTS.
O início do trauma mamilar em média no 2º dia de pós-parto foi a realidade
encontrada em outras pesquisas, as quais evidenciaram o trauma mamilar entre o 2º
e 4º dia de pós-parto (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005; FRANÇA
et al., 2008; ABOU-DAKN et al., 2011).
No 2º dia de pós-parto, geralmente a puérpera se encontra internada no
ambiente hospitalar. Assim, no contexto da maternidade, a amamentação deve fazer
parte da prática clínica daqueles que estão envolvidos com a mulher em todo o
processo de parturição e pós-parto. A equipe deve estar sintonizada com as
condutas e a filosofia de incentivo à amamentação para todas as puérperas,
respeitando a individualidade e o desejo de cada uma.
Toda equipe de saúde deve estar capacitada para as práticas necessárias de
implementação da política de aleitamento materno dentro da instituição e com uma
rotina escrita (WHO, 1998; UNICEF, 2009).
As
características
do
tipo
de
trauma
mamilar
se
diferenciaram
significativamente entre os grupos a partir do 3º dia de acompanhamento, já a
pigmentação da região areolomamilar diferencia-se a partir do 7º dia e o NTS a partir
do 3º dia.
A caracterização do tipo de trauma mamilar foi pouco explorada em alguns
estudos (COCA, ABRÃO, 2008; ABOU-DAKN et al., 2011; ABD-ELSALAM;
HAMIDO; HOWYIDA, 2011), sendo que um resultado comumente relatado é
“trauma” sem especificação de seu tipo.
Na avaliação das mudanças da pele do mamilo durante a 1º semana de
amamentação,
100%
das
puérperas
tiveram
mudanças
visíveis
que
se
concentraram na ponta do mamilo. As mudanças do tipo eritema (p=0,02) e crosta
(p=0,00) estiveram significativamente relacionadas a mais dor durante as mamadas.
A própria sucção normal do recém-nascido parece ter induzido a inflamação e as
mudanças na pele do mamilo no início da amamentação (ZIEMER; PIGEON, 1993).
126
Os tipos de trauma mamilar referidos nesta atual pesquisa foram congruentes
com a literatura que descreveu as seguintes mudanças na pele do mamilo durante a
amamentação: eritema, edema, fissuras, vesículas, lesão coberta por crostas,
pontos brancos, pontos amarelos e pontos pretos, escoriação (ZIEMER; PIGEON,
1993), com acréscimo, ainda, da característica maceração.
Os tipos de traumas mais encontrados no dia basal nos dois grupos estiveram
consoantes com outras pesquisas que evidenciaram lesão com crosta em 65% das
puérperas (ZIEMER; PIGEON, 1993) e a escoriação em 63,5% das puérperas
(SHIMODA; SILVA; SANTOS, 2005).
No caso de lesão coberta com crosta a mesma se apresentou mais macia
pela hidratação frequente do leite materno, sendo essa característica ainda mais
acentuada naquelas que usaram a lanolina.
A lesão coberta por crosta permaneceu como tipo mais frequente de trauma
durante todos os dias de acompanhamento. A partir do 3º dia de acompanhamento,
as características da pele do G2 melhoraram significativamente em relação ao G1,
devido à predominância de pele íntegra na região areolomamilar, ou seja, de cura.
O uso da concha foi questionado na literatura por acreditar-se que este tipo
de dispositivo pode favorecer a permanência do contato do mamilo com o leite
drenado, tornando o tecido susceptível à maceração (GIUGLIANI, 2003;
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009a). Esse tipo de trauma, no entanto, apareceu
somente na avaliação basal (2%) no grupo do leite materno combinado à concha, ou
seja, momentos antes de ser iniciado o tratamento. A maceração manteve-se no
grupo da lanolina, embora com uma frequência baixa, no 5º (3,1%) e 10º dias
(2,1%). Os resultados, portanto, fornecem evidências de que a concha não conduz à
maceração.
O NTS tem sido usado mais recentemente como escala da avaliação da
evolução da profundidade do trauma mamilar e a extensão do dano tecidual (ABOUDAKN et al., 2011; ABD-ELSALAM; HAMIDO; HOWYIDA, 2011).
O maior dano tecidual enfrentado pelas puérperas da presente pesquisa foi
no 1º dia de avaliação, em que a média do NTS foi 2, ou seja, a maioria das
puérperas de ambos os grupos apresentaram “dano superficial com ou sem
formação de crosta em menos que 25% da superfície do mamilo”. Esse resultado foi
semelhante ao encontrado por Abou-Dakn (2011) e por Abd-Elsalm, Hamido e
Howyida (2011).
127
O fato de as intervenções de ambos os grupos terem sido iniciadas tão logo
evidenciado o trauma mamilar, nos seus primeiros dias, pode ter favorecido para
que as puérperas apresentassem escores menores, de NTS, no 1º dia de avaliação,
ou seja, traumas menos severos.
Quando os traumas mamilares não são tratados de forma adequada, a
degradação de tecidos pode progredir rapidamente e, em alguns casos, a lesão do
mamilo pode ser extensa (ABOU-DAKN et al., 2010).
Este estudo demonstrou efeitos benéficos do uso do leite materno combinado
à concha de proteção dos mamilos no tratamento do trauma mamilar. Estes efeitos
foram significativos desde o 3º dia de acompanhamento e mantiveram-se até o 10º
dia de acompanhamento. Esses resultados contrariam os estudos anteriores que
indicaram a lanolina anidra como melhor tratamento em comparação ao leite
materno (COCA; ABRÃO, 2008, ABOU-DAKN et al., 2011).
O diferencial da presente pesquisa que pode ter contribuído para o sucesso
do tratamento utilizando leite materno foi o seu uso combinado a concha de proteção
mamilar.
Salienta-se que nenhum estudo havia comparado a lanolina anidra com leite
materno combinado à concha de proteção dos mamilos. A inclusão da concha
parece ter sido o grande diferencial deste estudo.
O grupo tratado com lanolina anidra apresentou melhora dos traumas
mamilares com a redução dos escores pelo NTS, no entanto, de forma mais lenta e
menos frequente em todos dos dias de acompanhamento, com significativa
diferença quando comparada ao grupo tratado com leite materno combinado à
concha de proteção dos mamilos. Além disso, o G1 apresentou taxa de abandono o
que não ocorreu no G2.
Evidenciou-se que, além da melhora do escore do NTS, o leite materno
combinado à concha de proteção dos mamilos proporcionou cicatrização mais
rápida do trauma mamilar e alívio da dor na região areolomamilar quando
comparado à lanolina anidra.
A
ausência
de
alterações
visíveis
macroscopicamente
na
região
areolomamilar, ou seja, a cura com a cicatrização total da lesão, foi mais frequente,
rápida e significativa no grupo tratado com leite materno combinado à concha de
proteção dos mamilos quando comparada ao outro grupo, no 3º dia até o final do
acompanhamento.
128
A dor na região areolomamilar iniciou-se concomitante ao início do trauma
mamilar (no 2º dia de amamentação). Estudos anteriores revelam que a referida dor
relacionada à amamentação apresentou picos no terceiro dia após o parto
(CENTUORI et al., 1999; ABOU-DAKN et al., 2011).
A dor deve ser solucionada por ser um dos fatores que causam o desmame
precoce (McCLELLAN et al., 2012). As puérperas com trauma mamilar tiveram
benefício com as intervenções propostas no alívio da dor, sendo esse o melhor
efeito obtido pelo o tratamento com leite materno combinado à concha de proteção
dos mamilos.
Pesquisas apontam que a lanolina e a educação para a técnica de
amamentação apresentam-se como fatores favoráveis ao tratamento da dor na
região areolomamilar (BRENT et al., 1998; MORLAND-SCHULTZ; HILL, 2005;
ABOU-DAKN et al., 2011). No presente estudo, porém, o melhor efeito ocorreu pelo
tratamento com leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos.
A lanolina mostrou-se superior ao leite materno no que tange ao alívio da dor
na região areolomamilar durante a amamentação. Puérperas tratadas com leite
materno apresentaram piora da dor no 3º dia de tratamento, enquanto a lanolina
reduziu significativamente a dor no 3º (p=0,00), 7º (p=0,03) e 14º (p=0,04) dias de
tratamento (ABOU-DAKN et al., 2011).
O Joanna Briggs Institute (JBI, 2009) apresenta como recomendação para o
manejo da dor na amamentação: orientação no pré-natal (recomendação forte),
educação no pós-parto de técnica de amamentação (recomendação moderada) e
uso de compressas mornas (recomendação moderada).
Dois estudos usaram a lanolina combinada à concha de proteção dos
mamilos em um dos seus grupos para tratar a dor nos mamilos durante a
amamentação (CANDEWLL et al., 2004).
No estudo de Candewll et al., (2004), os autores compararam três grupos:
lanolina mais concha mais técnica de amamentação versus gel de glicerina mais
técnica de amamentação versus somente técnica de amamentação. Os autores
avaliaram que os três grupos apresentaram alívio da dor, mas que nenhum foi
melhor que o outro. As puérperas ficaram mais satisfeitas com o gel de glicerina
(CANDEWLL et al., 2004).
O outro estudo comparou dois grupos: leite materno mais curativo oclusivo de
hidrogel versus leite materno mais lanolina mais concha e ambos grupos receberam
129
orientações sobre técnica de amamentação. A conclusão deste estudo foi de que a
lanolina combinada à concha formam um tratamento de primeira linha. No entanto,
fica o questionamento, se a melhora foi devido à combinação da lanolina com a
concha ou se o efeito positivo no alívio da dor foi derivado da ação do leite materno
combinado à concha, já que o leite era passando antes da lanolina (BRENT et al.,
1998).
Gosha e Tichy (1988) estudaram o uso da concha de proteção dos mamilos
no alívio da dor mamilar em 20 puérperas em amamentação. A puérpera usava a
concha em uma das mamas e na outra mama não usava, constituindo o grupo
controle. Não houve diferença significativa entre os grupos no alívio da dor entre as
mamadas (p=0,170). 80% das puérperas, no entanto, usaram novamente a concha
devido ao conforto proporcionado entre as mamadas e à diminuição da fricção das
roupas.
Diversas coberturas/tratamentos/intervenções foram investigados para o
tratamento da dor no mamilos durante a amamentação em uma revisão sistemática,
que incluiu 7 artigos: compressas de água quente, compressas com saquinho de
chá, aplicação de calor, leite materno, lanolina, vitamina A, colagenase, dexpantenol,
hidrogel, gel de glicerina, curativo oclusivo, educação da técnica de amamentação e
nenhum tratamento. Os autores concluíram que nenhum tratamento tópico
apresentou resultados superiores no alívio da dor para que pudesse ser indicado
como padrão. Apontou-se somente a educação para a técnica adequada da
amamentação como fator importante na redução da incidência da dor na região
areolomamilar na amamentação (MORLAND-SCHULTZ; HILL, 2005).
No estudo de McClellan et al. (2012), ao se compararem a dor de puérperas
em amamentação com trauma mamilar e a sem trauma mamilar visível, observou-se
que a intensidade de dor foi variável nos dois grupos. As puérperas com trauma
mamilar, no entanto, enfrentaram maior intensidade de dor e maiores índices de
interferência negativa na amamentação (p<0,001). Concluiu-se que a escala de dor
com intensidade elevada foi preditivo de trauma mamilar.
Além de interferir na amamentação a dor influenciou também vida da
puérpera, como na atividade geral (p=0,015), humor (p=0,004) e sono (p<0,001),
embora sem diferença entre os grupos (McCLELLAN et al., 2012).
Por meio dos resultados encontrados na presente pesquisa, recomenda-se a
utilização do leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos no
130
tratamento da dor na região areolomamilar, sempre incluindo as orientações sobre
amamentação e acompanhamento do tratamento por no mínimo até o 5º dia de
tratamento, quando a redução já pode ser visualizada, com predominância de
ausência de dor.
Outro ponto positivo da concha foi que o seu uso evitou o contato direto do
mamilo traumatizado com a roupa da puérpera, promovendo, segundo o relato das
pesquisadas, alívio imediato da dor na região areolomamilar.
Um estudo clínico randomizado encontrou que a concha combinada à lanolina
ajudou na cicatrização do trauma mamilar e no alívio da dor (Brent et al., 1998). Ao
comparar esse estudo com a atual pesquisa, pode-se pensar que a lanolina poderia
ser dispensada do grupo a que pertenceu, deixando somente leite materno
combinado à concha, que ainda assim o tratamento da dor aconteceria.
O que pode ter favorecido a ocorrência do abandono no grupo tratado com
lanolina anidra foi o desagrado em sua aplicação. Apesar de a lanolina ser de fácil
aplicação, por se tratar de uma pomada muito pastosa e com boa aderência na pele,
a sua remoção da mão que a aplicou nas mamas é difícil. Além disso, no contato
com as roupas da puérpera, a pomada fica aderida. Estes aspectos do referido
produto podem gerar desconforto quanto à sua utilização.
Em uma revisão sistemática, sobre o melhor tratamento para o trauma
mamilar, os autores indicaram, com evidências favoráveis o uso de lanolina isolada
ou combinada à concha e o leite materno como bons tratamentos (VIEIRA et al.,
2013).
Autores de estudos clínicos randomizados defendem o uso da lanolina anidra,
devido as suas propriedades no melhor desempenho de melhora e cicatrização do
trauma mamilar em comparação ao leite materno (COCA; ABRÃO, 2008; ABOUDAKN et al., 2011), embora outros autores tenham sido favoráveis ao leite materno
como melhor opção (MOHAMMADZADEH; FARHAT; ESMAEILY, 2005).
Percebe-se que até o momento os estudos ainda são controversos sobre qual
produto é melhor, se leite materno ou lanolina. Dessa forma, os profissionais de
saúde, em especial os que trabalham diretamente com aleitamento materno, como é
o caso da Enfermagem, precisavam elevar o uso de leite materno, que é um produto
natural e de custo zero, combinado a um produto de fácil acesso e de boa
durabilidade para o período de amamentação.
131
No levantamento feito por Vieira et al., (2013) em relação aos custos dos
tratamentos propostos, pode-se inferir que o leite materno combinado à concha
formam uma intervenção de custo baixo com fácil acessibilidade.
A lanolina comercial tem variações de preços de US$3,5 a US$9,8 a cada 10
gramas, em distribuidores internacionais. No caso de essa pomada ser comprada
em farmácias de manipulação ou em Farmácias Escolas de Universidades, há uma
redução do seu custo (VIEIRA et al., 2013).
Por outro lado, o kit com duas conchas de proteção de mamilos, que são
duráveis durante toda amamentação, tem variações de preço de US$10,70 a 40,63.
Pode ser encontrado em farmácias, lojas de produtos de bebês e sites de vendas
pela internet (VIEIRA et al., 2013).
Esta última opção de compra apresenta baixo custo, fácil acesso e boa
durabilidade e poderia ser uma proposta de política pública para possibilitar o
tratamento em puérperas de baixa renda.
A presença do eritema, na região de contato entre as conchas de proteção e
as mamas, embora tenha sido significativo em comparação ao grupo da lanolina, foi
considerado evento adverso leve, não interferindo na adesão ou continuidade do
tratamento.
Para a puérpera que fizer a escolha por amamentar, o profissional já dispõe
de uma intervenção comprovadamente eficiente para enfrentar a dor e o trauma
mamilar. A instituição de tratamento precoce combinada com a orientação sobre
amamentação e continuidade do acompanhamento, com visitas intercaladas em 10
dias de tratamento, poderiam fazer parte da conduta dos enfermeiros para
atendimento à puérpera.
Limitações do estudo
Como limitação deste estudo, cita-se a falta de cegamento. Em nenhum dos
dois tratamentos, no entanto, era possível de se cegar, uma vez que os tratamentos
possuem propriedades e aspectos diferentes. A lanolina anidra em contato com a
pele ou lesão deixa um brilho na região em que foi aplicada. A concha, por sua vez,
marca o mamilo e aréola pela pressão que faz na região areolomamilar. Neste
ensaio clínico, o próprio pesquisador avaliou e conduziu as intervenções.
132
Não se dispunha de outro pesquisador que pudesse avaliar todas as
puérperas no domicílio, contudo a curiosidade autêntica pelo melhor tratamento sem
uma expectativa na direção de um ou outra intervenção fez com que o pesquisador
responsável avaliasse criteriosamente a evolução da dor e do trauma mamilar em
ambos os grupos, sem influenciar nas respostas dos participantes ou direcionar a
interpretação dos achados.
Outro fator que pode ser considerado como limitação para este ensaio clínico
foi o não uso de grupo tratado apenas com leite materno.
No entanto, justifica-se a ausência de um grupo tratado apenas com leite
materno, uma vez que, estão disponíveis na literatura, ensaios clínicos, que
compararam o leite materno com a lanolina anidra e identificaram resultados mais
efetivos relacionados ao uso da lanolina para tratamento do trauma mamilar.
Implicações para a prática
Os resultados obtidos com esta pesquisa devem ser dirigidos àqueles que,
direta ou indiretamente, estejam envolvidos com a amamentação: enfermeiros,
enfermeiros obstetras e neonatologias, médicos, administradores de hospitais ou
serviços de saúde e para aqueles que definem políticas e estratégias relacionadas à
amamentação.
Verificou-se que o trauma mamilar é um evento comum e doloroso, devendo
ser tratado o mais precocemente possível. Os resultados indicam que o tratamento
com leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos pode ser utilizado
com segurança na prática clínica dos profissionais que trabalham diretamente com
puérperas e que é efetivo para a cicatrização do trauma mamilar durante a
amamentação.
Deve-se ressaltar que, nos protocolos de intervenção para a dor e trauma
mamilar,
incluir
a
orientação
e
acompanhamento
da
técnica
correta
de
amamentação ao longo de pelo menos 7 dias de pós-parto.
Esse protocolo poderia ser aplicado e difundido nas capacitações de
Hospitais e Maternidades certificados com o título “Amigo da Criança” e para
aquelas instituições que almejam o credenciamento com este certificado, bem como
na Estratégia Saúde da Família.
133
Alguns questionamentos podem ser estudados em pesquisas futuras, como a
influência da intervenção para o trauma mamilar com leite materno combinado à
concha de proteção dos mamilos e orientação sobre a prevenção do trauma mamilar
e da técnica de amamentação na taxa de aleitamento materno exclusivo.
Novos estudos de ensaio clínico também poderão ser desenvolvidos para
avaliar a efetividade do leite materno combinado à concha de proteção dos mamilos
na prevenção da dor e do trauma mamilar.
A concha de proteção dos mamilos precisa ser mais bem explorada nos seus
outros tipos de apresentação, base flexível, base rígida, concha pré-natal e pósnatal, em estudos futuros.
134
8. Conclusões
135
8. CONCLUSÕES
Os resultados deste ensaio clínico randomizado concluem que o uso do leite
materno combinado à concha de proteção de mamilos foi mais efetivo na
cicatrização do trauma mamilar e no alívio da dor na região areolomamilar quando
comparado à lanolina anidra.
Os grupos foram homogêneos, compostos pela maioria de puérperas jovens,
pardas, com escolaridade de ensino médio completo ou incompleto, de baixa renda
familiar, com moradia com companheiro e em casa própria. Fizeram 6 consultas ou
mais de pré-natal e tiveram parto normal, com recém-nascidos a termo, saudáveis,
com índice de Apgar maior que sete no primeiro e quinto minuto e intervalo de peso
predominante de três quilos a três quilos e quinhentos gramas.
O início do trauma mamilar foi em média no 2º dia de pós-parto, sendo a
intervenção precoce, em torno do 3º dia de pós-parto, o que correspondeu ao 2º dia
de presença de trauma mamilar. O tipo de trauma mamilar predominante foi a lesão
coberta por crosta. Na avaliação inicial, estas características não foram diferentes
entre os grupos.
Apesar de ter havido melhora dos traumas em ambos os grupos durante o
período de acompanhamento a intervenção com leite materno combinado à concha
de
proteção
de
mamilos
mamilar quando comparada
foi
ao
mais
grupo
eficaz
da
na
lanolina
cicatrização
anidra.
do
Houve
trauma
diferença
significativa entre os grupos de intervenção a partir do 3º dia de acompanhamento.
A dor na região areolomamilar iniciou-se no 2º dia de pós-parto, com
intensidade média de 5,5 no G1, e 5,8 no G2, de acordo com a autoavaliação com
escala numérica de dor. Ademais, o tipo de dor foi variado. Os grupos foram
homogêneos na avaliação inicial em relação a estas variáveis.
Ao comparar o alívio da dor na região areolomamilar entre o G1 e o G2,
conclui-se que sua redução foi mais rápida e significativa no grupo alocado com leite
materno combinado à concha de proteção de mamilos em relação ao grupo da
lanolina anidra, a partir no 5º dia de acompanhamento.
Por fim, em relação às hipóteses desta Tese, conclui-se que houve diferença
na efetividade da lanolina anidra comparada ao leite materno combinado à concha
de
proteção
de
mamilos
para
o
alívio
da
dor
e
cicatrização
do
136
trauma mamilar, sendo o leite materno combinado à concha de proteção mamilar
mais efetivo em ambas as situações estabelecidas.
137
Referências
138
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147
Apêndices
148
APÊNDICE A
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidada para participar, como voluntária, em uma pesquisa.
Meu nome é Flaviana Vieira, sou a pesquisadora responsável e minha área de atuação é
Enfermagem Obstétrica.
Após ler com atenção este documento e ser esclarecida sobre as informações a
seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final deste documento, que está
em duas vias. Uma delas é sua e a outra é da pesquisadora responsável.
Em caso de dúvida sobre a pesquisa, você poderá entrar em contato comigo nos
telefones: (62) 3209-6280 / (62) 3624-0668 / (62) 9122-1224 / (62) 9945-1389. Em caso de
dúvidas sobre os seus direitos como participante nesta pesquisa, você poderá entrar em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Goiás, nos telefones: (62) 3269-8338 / (62) 3269-8426 ou no endereço: 1ª
Avenida S/Nº Setor Leste Universitário – Prédio da FUNDAHC – 1º andar.
INFORMAÇÕES IMPORTANTES QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE A PESQUISA:
Título: Ensaio clínico para manejo do trauma mamilar em puérperas em amamentação.
Pesquisadora responsável: Enfermeira Flaviana Vieira – Professora da Faculdade de
Enfermagem da Universidade Federal de Goiás (FEN/UFG) - Especialista em Saúde da
Família e em Enfermagem Obstétrica. Mestre em Enfermagem e Aluna de Pós-Graduação
nível Doutorado da FEN/UFG.
Telefone para contato (ligações a cobrar): 9(0XX) 62 3X2X-0X68, 9(0XX) 62 9X2X-12X4 e
9(0XX) 62 9XX5-X3X9.
Pesquisadores participantes:
Maria Márcia Bachion – Enfermeira. Professora Titular da FEN/UFG - Orientadora da
Pesquisa.
Telefone para contato (ligações a cobrar): 9(0XX) 3209 6280 ou 9(0XX) 9X46X87X
Dálete Delalibera Correa de Faria Mota – Enfermeira. Professora Adjunto da FEN/UFG –
Co-orientadora da Pesquisa.
Telefone para contato (ligações a cobrar): 9(0XX) 3209-6280.
Taísa Cristina Barcelos Andrade – Acadêmica de Enfermagem da FEN/UFG, aluna do
Programa Voluntário de Iniciação Científica da UFG (PIVIC).
Telefone para contato (ligações a cobrar): 9(0XX) 3209-6280.
O objetivo da pesquisa é comparar os efeitos entre dois tratamentos nos mamilos feridos de
mulheres que estão amamentação. Em ambos os tratamentos serão desenvolvidas ações
149
educativas para o autocuiado. Em um dos tratamentos será utilizada a lanolina e no outro
será utilizado o leite materno combinado à concha de proteção do mamilo.
A lesão dos mamilos em decorrência do processo de amamentação é comum,
especialmente entre as mulheres que dão a luz pela primeira vez. Trata-se de um evento
que gera desconforto, podendo interferir negativamente no sucesso da amamentação. Ainda
não existem disponível estudos que tragam evidências de um tratamento que possa ser
considerado como “o melhor”. Assim, estamos propondo esta pesquisa para testar dois
tratamentos com produtos naturais.
Estamos abordando as mulheres que, como você, tiveram o parto nessa
Maternidade. Caso você concorde em participar do estudo, depois de assinar este termo de
consentimento, faremos sua entrevista, examinaremos suas mamas e registraremos a
condição de sua pele mamária por meio de fotografia na qual não aparece seu rosto.
Realizaremos uma visita no local onde você estiver de resguardo, dois a três dias depois do
nascimento do bebê. Nessa ocasião precisamos entrevistá-la e examinar suas mamas para
verificar se há algum tipo de lesão na pele na região do mamilo ou aréola e fotografar as
condições da pele das mamas novamente. Se você apresentar desconforto (dor, ardor) nos
mamilos ou aréola poderá solicitar antecipação desta avaliação, entrando em contato, por
telefone, com o pesquisador que aplicou o Termo de Consentimento.
Caso seja detectada alguma lesão, por mais leve que seja, independente do
tamanho, em seu mamilo ou aréola (tipo escoriação, rachadura, vermelhidão ou outra) você
será direcionada para um dos dois tratamentos, mediante sorteio: utilização da lanolina ou
utilização do leite materno combinado à concha de proteção.
No grupo que utilizará o leite materno combinado à concha serão adotados os
seguintes procedimentos: lavagem das mãos com água e sabão, posicionamento do bebê
para amamentar, aplicação de 3 a 4 gotas de leite materno ordenhado por você mesma, na
região dos mamilos e aréolas, a seguir posicionar a concha sobre a mama com lesão e
finalmente reposicionamento do sutiã. Repetir o procedimento a cada mamada e não é
preciso lavar os mamilos antes da mamada. Para o grupo da lanolina serão adotados os
seguintes procedimentos: lavagem das mãos com água e sabão, posicionamento do bebê
para amamentar, aplicação de 2 a 3 gotas de lanolina sobre região dos mamilos e aréolas,
manter as mamas expostas até a secagem da substância (aproximadamente 1 minuto) e a
seguir reposicionamento do sutiã. Repetir o procedimento a cada mamada e não é preciso
lavar os mamilos antes da mamada. Em ambos os grupos o tratamento deve perdurar por 7
dias ou menos se o pesquisador constatar cicatrização da lesão, quando então decidirá
sobre o término do tratamento.
150
Em ambos os tratamentos você receberá orientações sobre o aleitamento materno,
funcionamento e estrutura da mama, posicionamento correto da mãe e do bebê durante a
amamentação, pega correta da região areolomamilar pelo bebê.
Após
o
início
do
tratamento,
a
equipe
de
pesquisadores
fará
o
seu
acompanhamento diário, sendo no 2º, 4º e 6º dia de tratamento por telefone e no 3º, 5º e 7º
dia de tratamento, mediante avaliação direta, em visita domiciliária.
No caso de não haver lesão constada nesta avaliação, entraremos em contato com
você 5 dias após o nascimento do bebê, por telefone, e entrevistaremos você, procurando
indícios da presença de lesões, caso o pesquisador perceba indicadores da possibilidade de
ter ocorrido lesão, será agendada visita domiciliária para o mesmo dia ou subsequente, para
início do tratamento, que será realizado conforme explicado anteriormente. Se o
pesquisador julgar que não há indícios de ter ocorrido lesão na região areolomamilar será
realizado novo contato por telefone no 7º dia de pós-parto. Os mesmos procedimentos
serão adotados nessa ocasião. Se você apresentar desconforto (dor, ardor) nos mamilos ou
aréola, nos intervalos das avaliações entre o 3º, 5º e 7º dia de pós-parto, podendo solicitar
antecipação das avaliações previstas, entrando em contato, por telefone, com o pesquisador
que aplicou o Termo de Consentimento.
A lanolina é um produto natural, derivada na lã de ovelhas. Aquela que será
utilizada na pesquisa é purificada, e preparada para uso seguro na área da saúde. Seu uso
para tratamento de lesões na região areolomamilar é descrito na literatura desde a década
de 80, contudo os resultados ainda são inconclusivos. O leite materno é uma substância
natural, sua utilização para esta finalidade tem sido descrita desde a década de 90. Da
mesma forma, os resultados em relação à eficácia são inconclusivos. Os tratamentos
alternativos identificados na literatura mostraram resultados não favoráveis a sua utilização.
Como esta pesquisa é científica, deve obedecer a um rigor nas etapas realizadas
para que possamos identificar os resultados confiáveis para chegar a conclusões acertadas
sobre a comparação dos tratamentos propostos. Assim, precisamos do seu compromisso
em seguir as instruções dos pesquisadores em relação ao tratamento, e, não utilizar
qualquer outra substância, mesmo que natural, durante a realização do estudo. Contudo,
ressaltamos que se você quiser desistir do tratamento ou de sua participação no estudo,
poderá fazê-lo sem problemas. O que pedimos é que não seja executada ação diferente das
recomendações contidas no tratamento, sem informação aos pesquisadores. Qualquer
dúvida poderá entrar em contato, via telefônica, com um dos pesquisadores para
esclarecimentos ou agendamento de reavaliações.
Esta pesquisa pode trazer benefícios ou não para as pessoas que participarem. Os
benefícios imediatos que receberá em participar referem-se a um atendimento minucioso na
área de saúde materna, em específico na amamentação. Os benefícios indiretos referem-se
151
à possibilidade da pesquisa gerar dados que possam contribuir para melhorar a formação de
futuros enfermeiros e melhorar a qualidade do atendimento da equipe de saúde, pois os
resultados da pesquisa serão apresentados à equipe da maternidade.
Não foram encontrados na literatura efeitos prejudiciais da lanolina ou do leite
materno às lesões, porém, você será monitorada em relação a efeitos indesejados. No caso
de um dos tratamentos provocarem efeitos indesejáveis, o mesmo será suspenso e você
será automaticamente para o grupo de tratamento de melhor efeito. Acreditamos ter tomado
todos os cuidados para a pesquisa para controlar os possíveis riscos a sua saúde.
Um possível desconforto que pode estar relacionado a sua participação na
pesquisa é o empenho dedicado a utilização rigorosa do tratamento, que inclui a aplicação
das substâncias logo após cada mamada, aguardando a secagem da lanolina antes de
reposicionar o sutiã e manter a concha após as mamadas, inclusive no período noturno.
Você não receberá recompensas financeiras em decorrência de sua participação
nesta pesquisa, por outro lado, todos os gastos decorrentes de sua participação no estudo
serão reembolsados.
Como participante você tem garantia do total anonimato e sigilo dos dados que
forem fornecidos sobre sua vida, desenvolvimento e saúde. É garantido a você o direito
pleno de retirar esse consentimento em qualquer tempo sem sofrer qualquer prejuízo da
continuidade do seu atendimento, não somente obstétrico ou outra assistência pela equipe
da Maternidade responsável pelo seu parto e pós-parto. Caso se sinta lesada em qualquer
momento poderá procurar seus direitos para indenização em caso de danos decorrentes da
participação.
Em qualquer uma das avaliações, caso seja constatado qualquer problema
relacionado à amamentação (como: infecção ou inflamação nas mamas, bloqueio nos
canais de saída de leite ou baixa produção de leite) que necessite de acompanhamento em
serviço de saúde, ou no caso de ocorrer algum efeito adverso com o tratamento seu caso
será encaminhado à equipe da Maternidade onde ocorreu o parto ou à equipe da Estratégia
de Saúde da Família de sua área de abrangência, se você concordar. A sua participação na
pesquisa não modifica os protocolos do Sistema de Saúde para acompanhamento da
mulher e do bebê no pós-parto.
Os resultados da pesquisa serão apresentados em eventos científicos na área da
saúde e serão publicados em revistas científicas, sendo que também nesses procedimentos
seu nome não será revelado de forma alguma. Anotações sobre a sua participação no
estudo serão registradas em seu prontuário, conforme exigência de normas de boas práticas
em pesquisa.
Nome e Assinatura do pesquisador
________________________________________________
152
CONSENTIMENTO DA PARTICIPAÇÃO DA PESSOA COMO SUJEITO DA PESQUISA
Eu,_______________________________________________________________________
__, nº de prontuário ou CPF_____________________abaixo assinado, concordo em
participar do estudo “Ensaio clínico para manejo do trauma mamilar em puérperas em
amamentação”, sob a responsabilidade da Enfermeira Flaviana Vieira como sujeito
voluntário.
Fui
devidamente
informada
e
esclarecida
pela
pesquisadora________________________ sobre a pesquisa, os procedimentos nela
envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação.
Foi me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto
leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/ assistência/
tratamento.
Local e data ______________________________________________________________
Nome e Assinatura do sujeito ou responsável: ____________________________________
Assinatura Dactiloscópica:
Nome e assinatura do Pesquisador Responsável___________________________________
Presenciamos a solicitação de consentimento, esclarecimento sobre a pesquisa e aceite do
sujeito em participar.
Testemunhas (não ligadas à equipe de pesquisadores):
Nome: _______________________________ Assinatura: ___________________________
Nome: _______________________________ Assinatura: ___________________________
Observações complementares:
153
APÊNDICE B
CARTA DE APRESENTAÇÃO
Para você que está amamentando:
Caso apresente alguma alteração na região do mamilo ou aréola
como machucado, pontos vermelhos, brancos ou pretos, ferida tipo
ralado ou casquinha, acompanhada ou não de dor, por favor, entre em
contato comigo para agendar o inicio do tratamento:
X0X0-912X-1XX4 (TIM) / 9090-99XX-13X9 (VIVO) / X0X0-85XX-8666
(OI) / X090-9X75-XX77 (CLARO) X090-XXX-0X68 (Residencial) /
90903209-XX80 (Trabalho).
Este acompanhamento será inteiramente gratuito e faz parte da
pesquisa: Ensaio clínico para manejo do trauma mamilar em
puérperas em amamentação.
____________________________________
Flaviana Vieira
Professora da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de
Goiás (FEN/UFG)
Especialista em Saúde da Família e em Enfermagem Obstétrica. Mestre
em Enfermagem e doutoranda da FEN/UFG.
154
APÊNDICE C
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO INICIAL DA PUÉRPERA E DO RECÉMNASCIDO E DA AMAMENTAÇÃO
I – IDENTIFICAÇÃO1 nº
Início trauma:
Data:
/
ºdia de pós-parto
/
Data do parto:
/
/
Início do tratamento:
TRATAMENTO: ( )G1 (lanolina) ( )G2 (Leite materno + concha) Nº da foto:
Nome
DN2:
Iniciais:
/
/
Idade:
Endereço completo:
Telefone (s) / Op3: 1-
2-
II – Dados Sociodemográficos
Cor4
Estado marital5 Escolaridade.6
Renda7
Moradia8
Nº de pessoas9
III – Dados Obstétricos10
Horas de pós-parto_______PN( ) ou PC( ) Episiotomia ( )S ( )N Hipóxia neonatal:
( )S ( )N RN: Sexo( )♂( ) ♀ Peso_______g IG____ Apgar1’____5’___
Medicamentos: Analgesia ( )N ( )S Outros:
Intercorrências: mãe( )N ( )S:
bebê: ( )N ( )S:
Antecedentes: G__ PN__ PC__ A__ Nº consultas pré-natal ___Local:
Realiza algum tratamento ou tem alguma doença? ( )N ( )S
Qual?
Fuma ( )N ( )S Quantos______ /dia
IV – Avaliação Nutricional: Hg: ___g/dl Ht: ___% ( )pré-natal ( )pós-parto
Palmas das mãos: ( ) normocoradas ( ) hipocorada___+/4+
Nº de refeições diárias antes do parto_____ Alimentação usual no:
Café da manhã:______________________________________________________
Intervalo: __________________________________________________________
Almoço: ___________________________________________________________
Lanche: ___________________________________________________________
155
Jantar: ____________________________________________________________
Lanche da noite: ____________________________________________________
Outros: ___________________________________________________________
Qual o peso anterior à gestação? _____ kg Ganhou quantos kg nesta gestação?_____
( ) Disposição para nutrição melhorada
( ) Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais
( ) Nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais
( ) Risco de nutrição desequilibrada: mais que as necessidades corporais
Ingestão de líquidos ____l/dia ou ___copos de 200 ml/dia
Legenda: 1nº: número da participante
na pesquisa.
2
DN: Data de nascimento
4
Cor autorreferida: (1)branca (2)parda (3) negra (4)amarela (5)outros
5
Estado conjugal: (1)casada (2)união consensual (3)solteira (4)outros
3
Op: operadora de telefone
6
Nível de instrução: (1)analfabeta (2)fundamental incompleto (3)fundamental completo (4)médio
incompleto (5)médio completo (6)superior incompleto (7)superior completo
7
Renda familiar (salários mínimos): (1)sem renda (2)até 1 ( 3) 1 a 2 (4)3 a 4 (5) acima de 4
8
Moradia: (1)própria (2)alugada (3)cedida
10
9
Número de pessoas na casa
PN: Parto Normal / PC: Parto Cesário / IG: Idade Gestacional / RN: Recém-Nascido / G:Gestações / A:
Aborto
156
V – AVALIAÇÃO DA AMAMENTAÇÃO
Deseja amamentar seu bebê?
HISTÓRIO DE AMAMENTAÇÃO
Já amamentou outro filho?
Se sim, teve dor ou machucado nos mamilos ou região de mamilos?
PRÉ-NATAL
Recebeu orientações sobre amamentação no pré-natal? Se sim,
quais?
Preparou os mamilos durante a gestação?
Se sim:
-realizou banho de sol?
Usou cremes ou buchas?
AMAMENTAÇÃO ATUAL
Amamentou na sala de parto?
Pegou seu bebê assim que ele nasceu (contato precoce pele a pele)?
Quantos(as) minutos ou horas de pós-parto foi a 1º mamada?
Recebeu orientações sobre amamentação na maternidade? Se sim,
quais?
CUIDADOS COM AS MAMAS
Usa sutiã?
Usa algum produto na região areolomamilar? Especifique:
Usa sabão, sabonete nas mamas?
Como limpa as mamas e quantas vezes?
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
( )N ( )S
____x/dia
157
APÊNDICE D
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE E QUALIDADE DA DOR
Sente dor nas mamas ou mamilos? ( )Não ( )Sim Especifique a localização (mamilo, aréola,
mama, D ou E?_____________Que dia de pós-parto iniciou?_____________
Qual intensidade da dor (usar a escala numérica de dor: NRS)_______________________
Descreva a dor: (AG): Agulhada (Q): Queimação (F): Formigamento (P): Perfurante
(L):Latejante (R): Repuxante (RA): Rachando (T): Em Torção (C): Coceira (AR): Ardor
(FE): Ferroada (ES): Esfolante (Co): Cortante (O): Outro___________
Fonte: Pimenta CA, Teixeira ML. Adaptation of McGill questionnaire to portuguese
language. Rev Esc Enf USP. 1996; 30(3):473-83.
Melzack R: The McGill pain questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain.
1975; 1:277-99.
Interrompeu a mamada ou até mesmo interrompeu a amamentação por completo devido à dor
e/ou desconforto sentidos? ( )N( )S
0
1
0 = nenhuma dor
ESCALA NUMÉRICA DE DOR
Marque na tabela abaixo a nota que você daria para sua DOR atual
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 = pior dor possível
Fonte: Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;92(7889):1127-31.
Sousa FF, Silva JA. A métrica da dor (dormetria): problemas teóricos e metodológicos. Rev
Dor. 2005; 6(1): 469-513.
158
APÊNDICE E
PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO DA INTERVENÇÃO
D
E
E
D
E
D
E
NRS
E
NE
N
Calor13
min
Gelo12
hxh
Ing.11
AM8
T7
Tipo de dor6
Dor5
(M/P/E)
NTS4
D
Duração10
E
E
Intervalo9
D
Medida: D
Pigmento3
Trauma2a
(M/P/E)2b
Tipo1
Dia de
tratamento
(Data) V / T
Participante nº:_______
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
G
A
PO
PE
1º
2º
3º
4º
5º
6º
7º
8º
9º
10º
19
Eventos adversos:
Data:
Tipo:
Intensidade:
Relacionado ao tratamento? N( ) S( )
S
V
G
PO
A
PE
S
V
Evento19
14
Chuquinha18
Escore 2 da mamada
Mamadeira17
Escore 1 da mamada14
Tratamento15
Avaliação da mamada (vide ficha de avaliação da mamada):
Chupeta16
10º
Condu
ta20
C
S
159
Legenda: V: Visita domiciliária T: Telefone
D: Mama direta E: Mama esquerda
1
Tipo de Mamilo: (1)protruso (2)semi-protruso (3)plano (4) malformados (5) hipertrófico (6)
politelia (7) atelia (8) mama cirurgiada
2a
Trauma: (D): Direto (E): Esquerdo (M): Melhorou (P): Piorou (E): Estável
2a
Característica do trauma mamilar: (I): Íntegra / (E): Eritema-Vermelhidão / (PP): Pontos
Pretos / (PA): Pontos Amarelos / (PV): Pontos Vermelhos / (PB): Pontos Brancos / (CP): Lesão
coberta por Crosta Preta / (CB): Lesão coberta por Crosta Branca / (Esc): Escoriação / (E):
Esbranquiçado / (ER): Erosão / (M): Macerada / (V): Vesículas / (F): Fissura (medir) ____mm
(O): outro ______________________
3
Pigmentação do mamilo: (N): normal (coloração homogênea em todo o mamilo); (D):
despigmentação parcial ou total (alteração da coloração do mamilo em relação à aréola).
4
Nipple Trauma Score (ver tabela do NTS):
(0) Modificações na pele não visíveis macroscopicamente
(1) Eritema ou edema ou combinação dos dois
(2) Dano superficial com ou sem formação de crosta menos que 25% da superfície do mamilo
(3) Dano superficial com ou sem formação de crosta mais que 25% da superfície do mamilo
(4) Lesão de espessura parcial com ou sem formação de crosta menos que 25% da superfície
do mamilo (5) Lesão de espessura parcial com ou sem formação de crosta mais que 25%
da superfície do mamilo
5
Dor: (M): Melhorou (P): Piorou (E): Estável / NRS (Escala numérica de dor): intensidade da
dor de 0 a 10
6
Tipo de dor: (AG): Agulhada (Q): Queimação (F): Formigamento (P): Perfurante
(L):Latejante (R): Repuxante (RA): Rachando (T): Em Torção (C): Coceira (AR): Ardor (FE):
Ferroada (ES): Esfolante (Co): Cortante (O): Outro___________
7
T: Temperatura axilar em º C
8
AM: Aleitamento Materno (E): Exclusivo (NE): Não exclusivo, mas continua amamentar (N):
parou com amamentação (excluir da pesquisa)
9
Intervalo: em horas entre uma mamada e 10Duração: tempo em que o bebê fica mamando
outra
em minutos
11
Ingur: ingurgitamento mamário: (1)Ausente (2)Leve (3)Moderado (4)Intenso
12
Gelo: Aplica gelo nas mamas (1)S (2)N
Calor: Aplica calor nas mamas (chuveiro ou compressa ou bolsa de água quente) (1)S(2)N
14
Escore da avaliação da mamada: G: Geral / PO: Posição / A: Anatomia da mama / PE: Pega
/ S: Sucção / V: Vínculo afetivo
15
Tratamento: Aplica tratamento após toda mamada conforme orientação – (S): Sim (N): Não
(M): Na maioria das vezes (P): Poucas vezes.
16, 17, 18
Chupeta, mamadeira, chuquinha: bebê faz uso de chupeta, mamadeira ou chuquinha
(S): Sim (N): Não
19
Evento adverso: Anotar na ficha.
13
20
Conduta: em relação ao tratamento (C)Continua (S)Suspende
160
Legenda da Característica do trauma mamilar:
1
(I) Íntegra
9
(CB): Lesão coberta por Crosta Amarela ou
Branca
2
(E) Eritema / Vermelhidão
10
(CV) Lesão coberta por Crosta Vermelha
3
(F): Fissura
11
(Esb): Esbranquiçado
4
(PP) Pontos Pretos
12
(ER): Erosão
5
(PV): Pontos Vermelhos
13
(M): Macerada
6
(PA): Pontos Amarelos
14
(V): Vesículas
7
(PB): Pontos Brancos
15
(Esc): Escoriação
8
(CP): Lesão
Crosta Preta
coberta
por 16
(O): outro ____________
161
APÊNDICE F
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO DA MAMADA:
adaptado do UNICEF (1993, 2009) e Carvalhaes e Corrêa (2003).
Comportamentos indicativos de
dificuldade
Comportamentos favoráveis
Geral
Puérpera aparentemente saudável
Puérpera aparentemente doente, deprimida
Lactente calmo e alerta a mama
O lactente apresenta reflexo oral de procura
Lactente não interessado na mama
Nenhum reflexo oral de procura
O lactente procura a mama quando sente fome
Lactente irritado ou chorando
Escore Geral 1
Escore Geral 2
Posição
Puérpera relaxada e lactente confortável
Puérpera com ombros tensos e inclinada sobre o
lactente
Lactente com o pescoço e cabeça virados para a
mama
Corpo do lactente distante da puérpera
Cabeça e corpo do lactente alinhados
Corpo do lactente todo voltado lateralmente e próximo
ao da puérpera
Quadril do lactente apoiado
Escore posição 1
Só ombros/ cabeça apoiados
Escore posição 2
Condição da mama
Mamas macias e cheias antes da mamada, aparência
Mamas ingurgitadas, avermelhadas ou doloridas
saudável
Ausência de dor ou desconforto na mama ou mamilo
Dor ou desconforto na mama ou mamilo
Mamilos protrusos
Mamilos planos ou invertidos
A mama é bem apoiada com dedos longe do mamilo
Mama apoiada com dedos sobre areola
Escore anatomia da mama 1
Escore anatomia da mama 2
Pega
Boca bem aberta, abocanhamento de todo mamilo e
boa parte da aréola
Língua do lactente no assoalho da boca
Lábio inferior com projeção para fora
O queixo do lactente toca a mama
Lactente mantém a pega da aréola
Escore pega 1
Boca quase fechada, abocanhamento do mamilo ou
parte dele
Língua do lactente não visível
Lábio inferior voltado para dentro
O queixo do lactente não toca a mama
Lactente interrompe a mamada
Escore pega 2
Sucção
Sucção lenta e profunda com períodos de atividade e
Sucções rápidas com estalidos e superficial
pausa
Bochechas cheias durante a sucção
Bochechas tensas ou encovadas
Possibilidade de visão e/ou audição da deglutição
Pode-se ouvir ruídos altos, mas sem deglutição
Lactente solta a mama por vontade própria
Puérpera retira lactente da mama
Sinais de ejeção de leite (vazamento, cólicas uterinas,
Nenhum sinal de ejeção do leite
fisgadas)
Escore sucção 1
Escore sucção 2
Vínculo Afetivo
Puérpera segura o lactente no colo com firmeza
Puérpera segura lactente nervosamente, sacudindo-o
Puérpera e lactente mantêm o contato visual
Nenhum contato visual mãe/filho
Grande quantidade de toques mãe/filho
Puérpera e lactente quase não se tocam
Escore vínculo afetivo 1
Escore vínculo afetivo 2
162
APÊNDICE G
Material didático para orientação sobre amamentação
Posições adequadas da mãe e do bebê para amamentação (Puérpera
relaxada e confortável; Cabeça e corpo do bebê alinhados; Corpo do bebê todo
voltado lateralmente e próximo ao da mãe; Quadril do bebê apoiado):
•
Posição Sentada (tradicional, invertida ou cavalinho)
Tradicional
Invertida
Cavalinho
Fonte: http://maternidadelucidaeserena.amamentando.html
163
•
Posição Deitada
Fonte: http://maternidadelucidaeserena.amamentando.html
164
Ilustrações de posições para amamentar:
165
lustração da preensão areolomamilar pelo bebê:
Fonte: UNICEF, 2009
Boa pega:
Fonte: Arquivo do Pesquisador.
166
Mama de tecido utilizada para orientação da fisiologia do aleitamento materno,
autoexame das mamas, massagem areolar e das mamas e ordenha manual.
Orientação para posicionamento da concha.
Fonte: Arquivo do Pesquisador.
167
APÊNDICE H
Orientações sobre os cuidados com a lanolina anidra
168
Anexos
169
ANEXO 1
Parecer consubstanciado de provação pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás do protocolo de pesquisa
170
ANEXO 2
ROTULAGEM DE PRODUTO DESTINADO À PESQUISA CLÍNICA
Patrocinador:
Protocolo do estudo:
Investigador responsável (nome, número de inscrição e sigla do Conselho Regional):
Farmacêutico responsável (nome, número de inscrição e sigla do Conselho Regional de Farmácia):
Forma farmacêutica:
Lote:
Data de fabricação (mês/ano):
Data de validade (mês/ano):
Peso:
Condições de armazenamento:
Modo de usar:
Via de administração:
ATENÇÃO!
Produto destinado exclusivamente à Pesquisa Clínica.
Este produto não deve ser comercializado.
Manter fora do alcance de crianças.
Este produto não pode ser utilizado por outra pessoa. Uso exclusivo a quem foi destinado
Esta embalagem não deve ser descartada e deverá ser devolvida na próxima visita junto com o produto, mesmo
que este não tenha sido utilizado totalmente.
Este produto deve ser utilizado conforme orientação do profissional.
Em caso de dúvida, entrar em contato com o centro e falar com Nome do Investigador e telefones.