Universidade de São Paulo
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
“CUIDADOS PALIATIVOS”
Profª Drª Marysia Mara Rodrigues do Prado De Carlo
Morte
“... houve um tempo em que nosso poder perante a morte era
muito pequeno, e de fato ela se apresentava elegantemente.
E, por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a
sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje,
nosso poder aumentou, a morte foi definida como a inimiga a
ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de
nos livrarmos de seu toque.
Ruben Alves
Quando os recursos terapêuticos do
modelo curativo se esgotam, e
principalmente na fase final da vida,
evidenciam-se os limites da vida dos
pacientes, mas também dos saberes e
das práticas médicas e dos profissionais
de saúde.
Políticas Públicas e os Cuidados Paliativos
Brasil é antepenúltimo em ranking de
qualidade de morte
Segundo a pesquisa, no entanto, um aumento
na disponibilidade de
tratamento paliativo – principalmente realizado
em casa ou pela
comunidade - reduz gastos em saúde
associados a internação em hospitais
e tratamentos de emergência.
(BBC, 14/07/2010)
Com o aumento do número de
pessoas morrendo de doenças crônicas e progressivas, vem
aumentando também, gradualmente, o percentual de doente em
estado terminal nos hospitais ou em seus domicílios.
Isto exigiu dos profissionais da área da
saúde não apenas a construção de novas perspectivas, métodos e
técnicas, mas também um novo olhar sobre os processos de
adoecimento em condições crônico-degenerativas, enfocando o
atendimento em Cuidados Paliativos.
Bioética é a reflexão sobre a adequação
ou inadequação de ações envolvidas com a vida.
Competência
Científica
Competência
Humanista
Conhecimento
Sabedoria
Tecnologia
Técnica
Confiança
Ética
Bioética e Terminalidade
BENEFICÊNCIA -
Evitar submeter o paciente a intervenções
cujo sofrimento resultante seja muito maior do que o benefício
eventualmente conseguido.
NÃO-MALEFICÊNCIA -
Evitar intervenções que determinem
desrespeito à dignidade do paciente como pessoa.
AUTONOMIA -
O exercício do princípio da autonomia na situação
do paciente terminal, em razão da dificuldade e abrangência de tal
decisão, mesmo para aqueles que não estejam emocionalmente
envolvidos, deve ocorrer de uma maneira evolutiva e com a velocidade
adequada a cada caso. Em nenhum momento, essa decisão deve ser
unilateral, muito pelo contrário, ela deve ser consensual da equipe e da
família.
Profª. Maria Elizabeth Urtiaga
Bioética e Terminalidade
JUSTIÇA DISTRIBUITIVA - Se o paciente está na fase de morte
inevitável e são oferecidos cuidados desproporcionais (Obstinação
Terapêutica), estaremos utilizando inadequadamente os recursos
existentes, que poderiam ser aplicados a outros pacientes.
O princípio da justiça deve ser levado em conta nas decisões
clínicas, mas não deve prevalecer sobre os princípios da
beneficência, da não-maleficência e da autonomia.
Se há um consenso de que um paciente, mesmo em estado
crítico, será beneficiado com um determinado tipo de medicação e
procedimento, a despeito de que o produto esteja escasso,
preservam-se os princípios da beneficência e da autonomia sobre os
da justiça.
Profª. Maria Elizabeth Urtiaga
- Cuidado Paliativo não é abandono terapêutico!
Hierarquização e Aplicação dos Princípios da Bioética na Evolução de uma Doença
ADOECIMENTO
Vida Salvável
Preservação da vida
Alívio do Sofrimento
Morte Inevitável
Inversão de
Expectativas
Beneficência
Não-Maleficência
Alívio do Sofrimento
Preservação da vida
Não-Maleficência
Beneficência
Autonomia
Justiça
Eutanásia
 A Eutanásia - originalmente definida como a boa morte; no grego
eu - bom e thanatos - morte. Nos dias de hoje, a isto acrescentouse mais um sentido: o da indução, ou seja, um apressamento do
processo de morrer.
 Só se pode falar em eutanásia se houver um pedido voluntário e
explícito do paciente – se este não ocorrer, trata-se de
assassinato, mesmo que tenha abrandamento pelo seu caráter
piedoso. E é só neste sentido que difere de um homicídio, que
ocorre à revelia de qualquer pedido da pessoa.
Kovacs, 2004
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Eutanásia
 A eutanásia traz à tona dois princípios que se chocam: por um lado,
a autonomia do paciente que quer cuidar de seu próprio processo de
morte e, por outro, a sacralidade da vida, postulada pelas principais
religiões que consideram como transgressão a disposição sobre o
próprio corpo.
 Pessini e Barchifontaine (1994) fazem importante distinção entre
eutanásia e morte com dignidade. O conceito de eutanásia
pressupõe tirar a vida do ser humano, envolvendo razões
humanitárias para aliviar o sofrimento e a dor. Estas não são
resoluções simples, demandando considerações e reflexões por
parte da equipe de saúde.
Kovacs, 2004
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DISTANÁSIA
Distanásia: é a manutenção dos tratamentos invasivos em
pacientes sem possibilidade de recuperação, obrigando as pessoas a
processos de morte lenta, ansiosa e sofrida; é morte lenta, ansiosa e
com muito sofrimento.
Trata-se de um neologismo composto do prefixo grego dys,
que significa ato defeituoso, e thanatos, morte. Trata-se de morte
defeituosa, com aumento de sofrimento e agonia. É conhecida também
como obstinação terapêutica e futilidade médica.
A distanásia é sempre o resultado de uma determinada ação
ou intervenção médica que, ao negar a dimensão da mortalidade
humana, acaba absolutizando a dimensão biológica do ser humano.
Distanásia
"Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento". (Dicionário Aurélio)
“Distanásia significa prolongamento exagerado da morte de
um
paciente. O termo também pode ser empregado como
sinônimo de
tratamento inútil. Trata-se da atitude médica que,
visando “salvar a vida” do paciente terminal, submete-o a grande
sofrimento. Nesta conduta não se prolonga a vida propriamente dita,
mas o processo de morrer. No mundo europeu fala-se de "obstinação
terapêutica", nos Estados Unidos de "futilidade médica" (medical
futility). Em termos mais populares a questão seria colocada da
seguinte forma: até que ponto se deve prolongar o processo do morrer
quando não há mais esperança de reverter o quadro?”
Léo Pessini – Distanásia : até quando investir sem agredir- Revista Bioética vol. 1 n. 2 1993.
Ortotanásia
Seguindo a seqüência da aplicação dos princípios éticos,
tão logo seja definido que o paciente não é mais salvável, nossos
esforços devem ser dirigidos no sentido de promover e priorizar o
seu conforto, diminuir o seu sofrimento, e evitar o prolongamento de
sua vida "a qualquer custo".
Essa postura está muito distante da promoção do óbito,
como proposto pela eutanásia que, à luz dos conhecimentos atuais,
não se enquadra nem no princípio da beneficência nem no da nãomaleficência.
Jeferson Piva - – Análise de Possíveis Condutas Frente ao Paciente
Terminal – Revista Bioética v.1 n.2. 1993.
ORTOTANÁSIA
A Ortotanásia, entendida como possibilidade de
suspensão de meios artificiais para manutenção da vida quando
esta não é mais possível (desligamento de aparelhos quando o
tratamento é fútil, não promovendo recuperação e causando
sofrimento adicional), não é um ato ilícito. Ou seja, a conduta de
desligar equipamentos será lícita se não significar encurtamento da
vida, obedecendo ao princípio de não maleficência.
MISTANÁSIA:
MISTANÁSIA: morte como um fato “sócio-político”: pobreza,
violência e exclusão.
“E somos Severinos
iguais em tudo na vida,
morreremos de morte igual, da mesma morte Severina.
Que é a morte de que se morre
de velhice antes do trinta, de emboscada antes dos vinte,
de fome um pouco por dia.
de fraqueza e de doença é que a morte Severina ataca em
idade,
e até gente não nascida”.
(“MORTE E VIDA SEVERINA” – João Cabral de Mello Netto)
qualquer
Programas de cuidados paliativos - opção à eutanásia,
ao suicídio assistido e à distanásia?
 Seriam os cuidados paliativos um caminho entre a eutanásia, o
suicídio assistido e a distanásia? Uma possibilidade de
operacionalização da ortotanásia? A morte na hora certa?
 Pacientes gravemente enfermos que freqüentam programas de
cuidados paliativos têm grande possibilidade de terem aliviados
seus sintomas incapacitantes e sua dor e há grande preocupação
da equipe em relação à qualidade de vida. Assim, pode-se dizer
que o movimento de cuidados paliativos traz um grande progresso
no que concerne aos cuidados no fim da vida, restituindo o bem
estar global e a dignidade ao paciente gravemente enfermo,
favorecendo a possibilidade de viver sua própria morte, um respeito
por sua autonomia e não o abandonando à própria sorte.
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NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI
CUIDADOS PALIATIVOS
Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):
- Capítulo I:
• A autonomia tem sido um dos itens de maior destaque.
Inciso XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de
acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o
médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos
procedimentos diagnósticos e terapêuticos por ele expressos, desde
que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas.
NOVO CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA BRASILEIRO INCLUI
CUIDADOS PALIATIVOS
Alguns destaques do Código de Ética Médica (2009):
- Capítulo I (cont):
• O novo Código reforça o caráter anti-ético da distanásia, entendida
como o prolongamento artificial do processo de morte, com sofrimento
do doente, sem perspectiva de cura ou melhora - Aparece aí o
conceito de cuidado paliativo:
Inciso XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico
evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos
desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os
cuidados paliativos apropriados.
Cuidados Paliativos
“Paliativo” - do latim pallium: manto ou capote
“Conjunto de medidas capazes de prover uma melhor
qualidade de vida ao doente portador de uma doença que ameace
a continuidade da vida e seus familiares através do alívio da dor e
dos sintomas estressantes, utilizando uma abordagem que inclui o
suporte emocional, social e espiritual aos doentes e seus familiares
desde o diagnóstico da doença ao final da vida e estendendo-se ao
período de luto”. (WHO, 2002).
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Cuidados Paliativos
TRATAMENTO MODIFICADOR DA DOENÇA
(Luto antecipatório)
Diagnóstico
Morte
Luto
CUIDADOS PALIATIVOS
Cancer Pain Relief and Palliative Care, Report of a WHO Expert Committee. Geneva: World Health
Organization, 1990.
Cenários em que pacientes e familiares
necessitam de Cuidados Paliativos
Frank D. Ferris, S. Lawrence Librach, Models, Standards,
Guidelines Clin Geriatr Med 21 (2005), 17–44
Cuidados Paliativos
. Deverão ser parte integrante do sistema de
saúde, promovendo uma intervenção técnica
que requer formação e treino profissionais
específicos e obrigatórios.
. São cuidados preventivos: previnem um grande sofrimento
motivado por sintomas (dor, fadiga, dispnéia), pelas múltiplas perdas
(físicas e psicológicas) associadas à doença crônica e terminal, e
reduzem o risco de lutos patológicos.
. Centram-se na importância da dignidade da pessoa ainda que
doente, vulnerável e limitada, aceitando a morte como uma etapa
natural da VIDA que, até por isso, deve ser vivida intensamente até
ao fim.
Cuidados Paliativos
. Centram-se na importância da dignidade da
pessoa ainda que doente, vulnerável e limitada,
aceitando a morte como uma etapa natural da
VIDA que, até por isso, deve ser vivida
intensamente até ao fim.
. Devem basear-se numa intervenção interdisciplinar e
MULTIPROFISSIONAL, em que pessoa doente e família são o centro
gerador das decisões da equipe.
. Pretendem ajudar os doentes “fora de possibilidades de cura” a viver
tão ativamente quanto possível até à sua morte sendo profundamente
rigorosos, científicos e ao mesmo tempo criativos nas suas
intervenções.
A Equipe de Cuidados Paliativos
Todos os recursos técnicos e todas as ações não devem
abafar a esperança do doente e seus familiares, mas também não
devem alimentar uma ilusão fora da verdade dos fatos.
Buscar equilíbrio entre:
lutar pela vida
x
aceitar a inevitabilidade da morte
Santos, M.A., 2009
Grupo de Cuidados Paliativos do Hospital
das Clínicas da FMRP-USP
ADRIANA DOS SANTOS, Enfermeira contratada do HCFMRP-USP
Ms. FABIO BRONZI GUIMARÃES, Psicólogo contratado do HCFMRP-USP
PROFª DRª FERNANDA MARIS PERIA, Docente da Divisão de Oncologia Clínica do
Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP
FLÁVIA MARQUES DE OLIVEIRA, Oficial Administrativa contratada do HCFMRP-USP
Ms. LETICIA MEDA VENDRUSCULO, Terapeuta Ocupacional contratada do HCFMRP-USP
PROFª DRª MARYSIA M.R.P. DE CARLO, Docente do Curso de Terapia Ocupacional da
FMRP-USP do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento e
Coordenadora do “Grupo de Cuidados Paliativos do HCFMRP-USP”
PROFª DRª NEREIDA KILZA DA COSTA LIMA, Docente da Divisão de Clínica Médica Geral
e Geriatria do Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP
PROFª DRª PATRICIA LEILA DOS SANTOS, Docente da Divisão de Psicologia do
Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da FMRP-USP
Méd. RODRIGO EBOLI DA COSTA, Médico contratado do HCFMRP-USP
Cuidados Paliativos
- Seus objetivos são diferenciados segundo:
. o estado clínico / funcional
do paciente
. Pacientes independentes, mas vulneráveis
. Pacientes dependentes com capacidade
de deambulação
. Pacientes totalmente dependentes
. Paciente sedado / coma / final de vida
. o estágio de evolução da doença
. Hospitalar (secundário ou terciário)
. os contextos de atendimento
(Rede Assistencial)
. o prognóstico
. Atenção básica / Estrat. Saúde Família
. Atenção Domiciliar
. Hospedaria / Hospice
. Instituição de Longa Permanência
Grupo de Cuidados Paliativos HCFMRP-USP
Nos primeiros 12 meses
de atividade do grupo
(agosto.2010 a
julho.2011), nos foram
encaminhados 242
pacientes para
acompanhamento
Grupo de Cuidados Paliativos HCFMRP-USP
Clínicas de origem (n=241):
Oncologia: 107 pacientes (45%)
UETDI: 15 pacientes (4%)
Neurologia: 7 pacientes (3%)
Gastro Clínica: 5 pacientes (3%)
Ortopedia: 4 pacientes (1%)
CCP/Fono: 38 pacientes (16%)
Geriatria: 9 pacientes (3%)
Gastro Cirurgia: 6 pacientes (3%)
Urologia: 4 pacientes (1%)
Outras: 45 pacientes (19%)
Grupo de Cuidados Paliativos HCFMRP-USP
Condições do paciente no momento do Encaminhamento
Funcionalidade - KPS (n=153)
10-40: 72 pacientes (47,0%)
50-70: 58 pacientes (37,9%)
80-100: 23 pacientes (15,0%)
CONSIDERAÇÕES FINAIS
“Permanece como um grande desafio o cultivo da sabedoria
de abraçar e integrar a dimensão da finitude e da mortalidade na vida,
bem como implementar cuidados holísticos (físico, social, psíquico e
espiritual) no adeus final. É necessário cultivar uma profunda
indignação ética em relação a tudo que diminui a vida num contexto
social excludente (mistanásia), e se comprometer solidariamente.
Entre dois limites opostos: de um lado a convicção profunda de não
abreviar intencionalmente a vida (eutanásia), de outro a visão de não
implementar um tratamento fútil e inútil, prolongando o sofrimento e
adiando a morte inevitável (distanásia). Entre o não abreviar e o não
prolongar está o cuidar com arte e humanidade. Como fomos cuidados
para nascer precisamos também ser cuidados no despedir-se da vida.
Cuidar é um desafio que une competência técnico-científica e ternura
humana, sem esquecer que "a chave para se morrer bem está no bem
viver!".
Leo Pessini - Códigos ética e questões de final de vida: Uma leitura ética comparada
http://www.portalmedico.org.br/novocodigo/integra_5.asp
Referências Bibliográficas
DE CARLO, MMRP; QUEIROZ, MEG (org.) Dor e Cuidados Paliativos – Terapia
Ocupacional e Interdisciplinaridade, Ed.Roca, 2008, 328p.
HENNEMANN, L., Considerações sobre a resolução do CFM sobre a suspensão ou
limitação de tratamentos e procedimentos que prolonguem a vida de pacientes
terminais”. Prática Hospitalar, Ano IX • Nº 49 • jan-fev/ 2007, p.22-24.
KOVÁCS, MJ. Sofrimento psicológico de pacientes com câncer avançado em
programas de cuidados paliativos. Bol.Psicol; 48(109), p.25-47, jul.-dez. 1998.
KOVÁCS, MJ. Cuidados Paliativos em Saúde Mental. In: DE CARLO, MMRP;
QUEIROZ, MEG (org.) Dor e Cuidados Paliativos – Terapia Ocupacional e
Interdisciplinaridade, Ed.Roca, 2008, p.12-26.
MACIEL, M.G. A Terminalidade da Vida e os Cuidados Paliativos no Brasil:
Considerações e Perspectivas. Prática Hospitalar, AnoVIII, Nº 47 • SetOut/2006, p. 46 a 49.
PESSINI, L. Humanização da dor e sofrimento humano no contexto
hospitalar. Bioética. Brasília, Conselho Federal de Medicina, v.10 n.2, 2002.
Disponível em: <http://www. cfm.org.br>. Acesso em 25/04/2005.
RUIZ, E. Percepções da Morte a partir de algumas pinturas. THANATOS,
Sociedade Científica de Estudos e Pesquisa em Tanatologia, acessado em
2 de Maio de 2009
“ao cuidar de você
no momento final da vida,
quero que você sinta que me importo
pelo fato de você ser você,
que me importo até o último momento de sua vida
e faremos tudo que estiver ao nosso alcance,
não somente para ajudá-lo a morrer em paz,
mas também para você viver
até o dia de sua morte. ”
OBRIGADA!
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