Treatment of premature rupture of membranes – experimental techniques
Resumo
A ruptura prematura das membranas (RPM) é uma das principais complicações do período gestacional,
sendo responsável por elevada taxa de morbimortalidade perinatal, principalmente quando ocorre em
gestações precoces, no segundo trimestre e quando é acompanhada por oligoidrâmnio acentuado. Até
o presente momento, não existe tratamento capaz de selar as membranas amnióticas. O manejo de
casos de ruptura prematura das membranas espontânea no segundo trimestre muitas vezes consiste
em indução do parto por causa do risco de infecção materna e baixa probabilidade de sobrevivência
neonatal. A forma iatrogênica, apesar de ser menos freqüente, também é um problema, uma vez que
procedimentos de amniocentese e fetoscopia estão sendo realizados com maior freqüência. Desta
forma, são vários os esforços na tentativa de encontrar um tratamento para RPM, que diminua de forma
significativa a alta incidência de mortalidade neonatal. O objetivo deste artigo é fazer uma revisão das
técnicas experimentais que já foram utilizadas para o tratamento da ruptura prematura das membranas
em gestações precoces.
AT U A L I Z A Ç Ã O
Tratamento da ruptura prematura das membranas técnicas experimentais
Simone Angélica Leite de Carvalho Silva1
Olímpio Barbosa de Moraes Filho2
3
Pedro Pires Ferreira Neto
4
Andréa Fernanda Santos Silva
Renata Teixeira Coelho de Andrade
5
Araújo Cavalcante
Palavras-chave
Ruptura Prematura de Membranas
Fetais/terapia
Complicações na Gravidez
Abstract
Keywords
Fetal Membranes, Premature Rupture
Pregnancy Complications
The premature rupture of the membranes in the main complication of the pregnant period, being
responsible for a high incidence of perinatal morbimortality, mainly when it happens in early pregnancy
at the second trimester and it is associated with serious oligohydramnios. Until the present moment,
there is no treatment to close the amniotic membranes. The treatment of the spontaneous premature
rupture of the membranes in the second trimester pregnancy consist in , many time, induction of
the labour because of the risk of maternal infection and the low probability of neonatal survival. The
iatrogenic one, although less usual, it is a problem because procedures like amniocentesis and fetoscopy
are developing with more frequency. So, efforts trying to find a way to treat the cause of the premature
rupture of membranes to treat the cause of the premature of membranes are being done in order to
decrease the high incidence of the neonatal mortality. The objective of this article is to do a review
of experimental techniques that had been already used for the treatment of the premature of the
membranes in early pregnancy.
1
Mestre em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco. Chefe do Setor de
Gravidez de Alto Risco do CISAM – UPE
2
Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP. Chefe do Departamento Materno – Infantil da Disciplina de Tocoginecologia
da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco
3
Doutor em Tocoginecologia pela UNICAMP. Chefe do Setor de Medicina Fetal da Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade de Pernambuco
4
Médica residente em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco
5
Médica residente em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco
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Tratamento da ruptura prematura das membranas - técnicas experimentais
Introdução
A ruptura prematura das membranas (RPM) é definida como
a
ruptura das membranas amnióticas após a 22 semana de gestação
e antes do trabalho de parto. Se a RPM ocorre antes da 22a semana
de gestação, o quadro é considerado como abortamento inevitável.1,2
A RPM é responsável por 45% dos partos prematuros com mortalidade perinatal em torno de 60%, sendo que, aproximadamente,
1/3 destas mortes ocorrem in útero.3,4 Entretanto, quando a ruptura
está associada a oligoidrâmnio acentuado, a mortalidade aumenta
5
para 90% . As seqüelas nos sobreviventes incluem cegueira, doença
6
pulmonar crônica e paralisia cerebral. Outras complicações podem
ocorrer como, hipoplasia pulmonar (50%), hemorragia intracraniana
grave (31%), doença pulmonar obstrutiva crônica (46%), além de
5
desenvolvimento de corioamnionite (50%).
A idade gestacional em que ocorre a ruptura prematura junto
com a duração do oligoidrâmnio são os dois mais importantes
fatores preditores de mortalidade perinatal e hipoplasia pulmonar.7
A ruptura das membranas no segundo trimestre ocorre numa
5
freqüência de 1 para cada 154 gestantes.
Pacientes com RPM no segundo trimestre, associado à oligoidrâmnio persistente, obtiveram apenas uma taxa de 9,4% de
neonatos vivos em estudo realizado por Hadi et al.8. Um terço das
mortes perinatais ocorrem no período antenatal por descolamento
da placenta ou acidentes do cordão umbilical.9
A conduta da RPM vai depender da idade gestacional no
momento da ruptura. Quando ocorre em idade gestacional > 34
semanas opta-se por conduta ativa, com antibioticoprofilaxia para
Streptococos ß – hemolítico do grupo B e definição do parto. Entre
24 e 34 semanas de idade gestacional, a conduta conservadora
tem sido defendida como a mais benéfica, com o objetivo de
prolongar a gestação. Neste período, com o propósito de diminuir
as complicações decorrentes da diminuição do líquido amniótico,
o repouso no leito e a hiper-hidratação são recomendáveis, pois
favorecem o aumento de líquido amniótico. Também há indicação
de utilizar betametasona (12mg IM, 2 doses em intervalo de 24
horas) ou dexametasona (6mg IM, quadro doses em intervalo
1
de 12 horas). Abaixo de 24 semanas, o prognóstico é bastante
reservado e, por isso, a conduta conservadora deve ser decidida,
baseada no esclarecimento e consentimento da gestante e sua
10
família. No entanto, não existe atualmente nenhum tratamento
para a RPM, seja ela espontânea ou iatrogênica, que consiga ser
efetiva de fato, ocluindo o orifício encontrado nas membranas
amnióticas rotas. Por conseguinte, alguns centros de pesquisa
tentam desenvolver alternativas para a abordagem da RPM, ainda
em fase experimental.
420
Desta forma, este artigo tem por objetivo fazer uma revisão
acerca dos tratamentos alternativos para a RPM, visto que é uma
patologia com taxa de morbimortalidade alta e sem tratamento
curativo, apenas paliativo.
Classificação da RPM
A RPM pode ser classificada como espontânea e iatrogênica. A
RPM espontânea tem como principal causa, a infecção durante o
período gestacional, em que as bactérias infectantes produzem enzimas
(proteases, colagenases e elastases), que atuam sobre as membranas,
levando ao enfraquecimento e à ruptura delas. Geralmente, o local
2
de ruptura é próximo ao orifício interno do colo uterino.
A RPM iatrogênica é causada por procedimentos invasivos,
como amniocentese e fetoscopia. A fetoscopia operatória corresponde a 10% das RPM iatrogênicas, seguida por fetoscopia
diagnóstica (3-5%) e amniocentese genética (1,2%).7 Geralmente,
essas punções durante o segundo trimestre são realizadas quando
se deseja diagnosticar ou tratar patologias descobertas nesse
l1
período gestacional. A continuação da gestação após a ruptura
iatrogênica é dificultada pelo fato do procedimento invasivo
que resultou na ruptura ser realizado em fases muito iniciais da
11,12
gestação. No entanto, o orifício nas membranas amnióticas
localiza-se no local da punção e possui diâmetro bem menor
em comparação com a RPM espontânea. Embora as membranas
possam fechar espontaneamente, este grupo de pacientes pode
permanecer com a perda de líquido pela vagina, aumentando os
riscos de perda gestacional.
Tratamento - Técnicas experimentais
Várias terapias experimentais têm sido propostas para o
tratamento da ruptura prematura de membranas em gestações
precoces e que cursam com oligoidrâmnio, quer seja espontânea
11,13-20
De um lado, tratamentos paliativos têm sido
ou iatrogênica.
sugeridos, objetivando a restauração do volume de líquido amniótico
e, assim, prevenindo a hipoplasia pulmonar, como por exemplo:
13
l8
19
amnioinfusão seriada , amnioinfusão transabdominal e transcervical
e, administração materna de vasopressina para aumentar a diurese
fetal14. De outro lado, outras estratégias orientadas ao tratamento
da causa têm sido propostas para interromper a permanente perda
de líquido amniótico: o fechamento do defeito das membranas por
15
fetoscopia , oclusão do canal cervical com cola de fibrina e injeção
intra-amniótica de derivados sanguíneos (amniopatch).17,20
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Amnioinfusão seriada
13
Locatelli et al. , em 2000, realizaram um estudo prospectivo
no período de 1991 a 1998, onde incluíram todas as gestantes
com RPM e idade gestacional < 26 semanas. Após 4 dias de
exames ultra-sonográficos nos quais foi constatado oligoidrâmnio
persistente, as gestantes receberam amnioinfusões seriadas a fim
de manter pelo menos um bolsão de líquido amniótico maior que
2cm. Das 49 pacientes que participaram do estudo, 13(26,5%) não
tiveram oligoidrâmnio e a taxa de sobrevivência neonatal foi de
92%. Todas 36 pacientes que cursaram com oligoidrâmnio foram
submetidas à amnioinfusões seriadas e em 11(30%) se conseguiu
restaurar o volume de líquido amniótico, enquanto que em 25
não se obteve sucesso. Os autores concluíram que os resultados
perinatais das pacientes que obtiveram sucesso com amnioinfusões
seriadas foram significantemente melhores quando comparados
com aquelas pacientes que não melhoraram com amnioinfusões
(p<0,01), sendo comparável com os resultados das pacientes com
RPM e que nunca desenvolveram oligoidrâmnio.
As conclusões do trabalho acima apresentado devem ser
interpretadas com cuidado. A restauração do volume de líquido
amniótico em 30% das gestantes com amnioinfusão seriada é
igual ou até menor quando comparada a outras técnicas menos
invasivas, como repouso em decúbito lateral esquerdo, imersão
da paciente em piscina e hiper-hidratação venosa e/ou oral.21
Por se tratar de um estudo tipo série de casos, não é possível
concluir que a melhora dos resultados foi devido realmente à
amnioinfusão. O que o estudo mostra é que os casos de RPM
com oligoidrâmnio persistente apresentam pior resultado perinatal,
o que já tinha sido mostrado por vários estudos anteriores.21,22
O ideal é que se desenvolvam ensaios clínicos randomizados
com tamanho amostral adequado comparando a conduta de
amnioinfusão versus não-amnioinfusão.
Em 2006, Puertas et al.19, publicaram uma nota sobre os resultados
de amnioinfusão transcervical intra-parto mostrando uma diminuição
da freqüência de desacelerações variáveis fetais quando comparado
ao grupo controle (27,9% vs 53,5%, p < 0,05). Ao nascimento, os
valores de pH foram maiores (7,29 vs 7,27). Por outro lado, Tranquilli
et al.18, em 2005, realizaram um estudo controlado randomizado
com 34 gestantes com diagnóstico de RPM, onde metade das pacientes foi submetida à amnioinfusão transabdominal e as outras
à conduta expectante. O resultado mostrou que o período entre a
RPM e o parto foi em média 21 dias maior (15-29, p<0,05) no grupo
da amnioinfusão e com um risco menor de parir dentro de 7 dias
(RR: 0,18, IC 95% 0,04 – 0,69) ou dentro de 2 semanas ( RR: 0,46
IC 95% 0,21 – 1,02). Também a taxa de sobrevivência neonatal foi
maior independente da idade gestacional (p < 0,01), com redução
na hipoplasia pulmonar. Embora estes estudos preliminares mostrem
bons resultados com a amnionfusão seriada, ainda se faz necessário
um maior número de ensaios clínicos para esclarecer o real papel
desta conduta no tratamento da RPM.
Admnistração materna de vasopressina
14
Ross et al. , em 1996, realizaram um estudo entre gestantes
com oligoidrâmnio no termo, onde administraram hiper-hidratação oral (20ml/kg) associada com infusão venosa materna de
vasopressina. A vasopressina possui uma ação agonista antidiurética seletiva que age diminuindo a osmolaridade do plasma
materno e assim, com a hiper-hidratação materna, haveria uma
maior passagem de líquido transplacebntário para o feto. Desta
forma, haveria aumento da diurese fetal e, consequentemente,
aumento do volume de líquido amniótico. Eles verificaram que as
pacientes tratadas com vasopressina apresentaram um aumento
significativo do índice de líquido amniótico de 4,1 +/- 0,6 para
8,2 +/- 1,5cm em 8h.
Amniograft
Trata-se de uma técnica de reparo cirúrgico das membranas
amnióticas, realizada pela primeira vez por Quintero et al.15,
em 2002 em uma paciente com 17 semanas de gestação com
RPM espontânea. A técnica consistiu em inserir uma agulha de
calibre 22G na cavidade amniótica e infusão de 350ml de solução
salina, o que promoveu um descolamento das membranas da
parede uterina anterior, provavelmente pelo extravasamento da
solução salina através do defeito original e fluindo pelo espaço
coriônico. Uma minilaparotomia foi realizada para promover a
aderência das membranas à parede anterior do útero. Um trocarte
de 3mm foi inserido dentro da cavidade amniótica e identificado
o defeito, o qual foi reparado com enxerto de colágeno. Após
o procedimento, observaram melhora do volume de líquido
amniótico, porém a paciente voltou a apresentar nova perda de
líquido 14 dias após o procedimento.
Selante cervical à base de fibrina
Selantes de fibrina foram inicialmente descritos no início de
1900 como um instrumento clínico útil. Os selantes de fibrina
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mimetizam o último passo da cascata da coagulação, resultando
em um coágulo de fibrina semi-rígido. O coágulo de fibrina se
adere ao sítio de aplicação, o qual resulta em um selo contra a
passagem de líquido ou ar.
Selantes de fibrina parecem ter importantes funções quando
aplicados à cérvice. Devem prevenir a perda de líquido amniótico
nos casos de amniorrexe, resultando no aumento do volume
de líquido amniótico (VLA). O subseqüente aumento no VLA
diminui a ocorrência de hipoplasia pulmonar ou anormalidades
esqueléticas. Além disso, funciona também como barreira à
ascensão de infecção.
16
Sciscione et al. , 2001, realizaram um estudo observacional
durante 5 anos, onde foi oferecida a opção do uso do selante de
fibrina às gestantes com menos de 24 semanas, com diagnóstico
de RPM e oligoidrâmnio acentuado. Um cateter foi introduzido
por via vaginal guiado por ultra-sonografia até o canal cervical
e o selante foi introduzido até preenchimento endocervical. O
procedimento foi repetido até 5 vezes, nos casos em que não
ocorreu aumento do VLA. As 12 gestantes envolvidas na experiência obtiveram diminuição da perda de líquido amniótico e sete
neonatos sobreviveram.
fizeram uso de antibiótico intra-venoso e repouso no leito.
Se no final de uma semana, o fechamento espontâneo
não tivesse ocorrido, uma nova ½ unidade autóloga ou
heteróloga de plaquetas e uma unidade de crioprecipitado
eram administrados de acordo com alocação aleatória prévia. Desta maneira, o fechamento das membranas ocorreu
em 19/28 (67.9%).
No ano seguinte, Sener et al.25, em 1997, reportaram outro
caso com sucesso por injeção de sangue total no espaço coriônico em paciente com amniorrexe iatrogênica pós amniocentese
genética.
17
Em 1999, Quintero et al. , publicaram o resultado do tratamento
da RPM iatrogênica em sete pacientes com a mesma técnica do
estudo anterior, onde seis delas apresentaram obliteração das
membranas.
Recentemente, Sipurzynski-Budrass et al.20, em 2006,
publicaram um relato de caso sobre a realização de uma amniopatch em paciente de 38 anos com diagnóstico de RPM após
amniocentese genética realizada com 16 semanas de gestação.
Os autores perceberam que 10 dias após o procedimento houve
fechamento completo da ruptura e a paciente foi submetida à
cesárea com 36 semanas.
Amniopatch
Considerações finais
Baseada na idéia do “blood patch”, descrito por Gormley em
1960 para o tratamento de cefaléia espinhal ou pós-raquianestesia23,
surgiu pela primeira vez uma proposta de tratamento para RPM
iatrogênica com injeção intra-amniótica de plaquetas e criopre24
cipitado. O raciocínio para a técnica denominada pelos autores
de amniopatch, foi introduzir plaquetas para identificar a área de
ruptura e estabilizar o coágulo com crioprecipitado. A concentração
de fibrinogênio em crioprecipitado (800-1200mg/dl) ocorre em
muito maior concentração do que em sangue fresco.
Participaram do estudo de Quintero et al.24, 1996,
vinte e oito pacientes com RPM iatrogênica com mais 16
semanas (média 19 semanas e 3 dias) de gestação e sem
evidência clínica de infecção intra-amniótica. As confirmações de RPM foram dadas através de exame com espéculo
estéril e teste de nitrazina. Com ajuda da ultra-sonografia,
a amniocentese foi realizada no maior bolsão de líquido
amniótico com agulha 22G e um tubo extensor (K-5) conectado a um “three-way”. As plaquetas (1/2 unidade) foram
administradas primeiro, acompanhadas de uma unidade
de crioprecipitado. Após o procedimento, as pacientes
422
Por enquanto, os tratamentos acima referidos são apenas
propostas para que sejam realizados mais estudos na busca
de um tratamento mais efetivo dos casos de RPM. Até o presente momento, não existe tratamento que mostre evidência
científica de boa qualidade no tratamento efetivo de selar as
membranas amnióticas. O manejo de casos de ruptura prematura
das membranas espontânea vai depender da idade gestacional
em que ocorreu a ruptura. No segundo trimestre muitas vezes
consiste em indução do parto por causa do risco de infecção
materna e baixa probabilidade de sobrevivência neonatal. A
forma iatrogênica, apesar de ser menos freqüente também é
um problema, uma vez que procedimentos de amniocentese e
fetoscopia estão sendo realizados com maior freqüência. Desta
forma, esforços na tentativa de tratar a causa da RPM devem
ser incentivados para diminuir a alta morbidade e mortalidade
perinatal. Até o presente momento, a hiper-hidratação juntamente com a corticoterapia vem sendo o tratamento de eleição
nos casos de RPM em gestações prematuras acompanhadas
de oligoidrâmnio.
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Tratamento da ruptura prematura das membranas - técnicas experimentais
Leituras suplementares
1.
2.
Suzano CES, Krupa FG, Cecatti JG. Ruptura Prematura de Membranas
no termo e pré – termo. IN: Costa & Moraes Filho editores.
Ginecologia & Obstetrícia. 1ª Ed. Recife: EDUPE/Universidade de
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14. Ross MG, Ced L, Nijland MJ, Ogundipe A. Treatment of oligohydramnios
Taborda WC, Bertini AM. Ruptura prematura das membranas. In:
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