ANEXO I - FICHA CADASTRAL PESSOA JURÍDICA - HOSPITAL
IDENTIFICAÇÃO
Razão Social:
Nome para divulgação/Fantasia:
CNPJ:
Inscrição Municipal:
CNES:
DADOS BANCÁRIOS
Nº Banco:
Nome Banco:
Agência:
Conta Corrente:
ENDEREÇO COMERCIAL (ATENDIMENTO)
CEP:
Endereço:
Nº:
Complemento:
Bairro:
Cidade:
Tel.:
(
UF:
Fax:
(
)
)
Horário de Atendimento:
E-mail:
E-mail Financeiro:
RELAÇÃO DE ESPECIALIDADES DISPONÍVEIS PARA ATENDIMENTO
(RESOLUÇÃO CFM Nº 1.763/2005)
ESPECIALIDADES
CONSULTA ELETIVA
(Marcar somente quando disponível no atendimento)
Atendimento agendado
INTERNAÇÃO
PRONTO SOCORRO
Acupuntura
(
)
(
)
(
)
Alergia e Imunologia
(
)
(
)
(
)
Anestesiologia
(
)
(
)
(
)
Angiologia
(
)
(
)
(
)
Cancerologia
(
)
(
)
(
)
Cardiologia
(
)
(
)
(
)
Cirurgia Cardiovascular
(
)
(
)
(
)
Cirurgia da Mão
(
)
(
)
(
)
Cirurgia de Cabeça e Pescoço
(
)
(
)
(
)
Alameda da Serra, 436 I Loja 01 I Vale do Sereno I CEP 34000-000 I Nova Lima I MG
Fone: (31) 3215-6000 I Fax: (31) 3215-6020 I www.vivamedsaude.com.br
1 de 4
Cirurgia do Aparelho Digestivo
(
)
(
)
(
)
Cirurgia Geral
(
)
(
)
(
)
Cirurgia Pediátrica
(
)
(
)
(
)
Cirurgia Plástica
(
)
(
)
(
)
Cirurgia Torácica
(
)
(
)
(
)
Cirurgia Vascular
(
)
(
)
(
)
Clínica Médica
(
)
(
)
(
)
Coloproctologia
(
)
(
)
(
)
Dermatologia
(
)
(
)
(
)
Endocrinologia e Metabologia
(
)
(
)
(
)
Fonoaudiologia
(
)
(
)
(
)
Gastroenterologia
(
)
(
)
(
)
Geriatria
(
)
(
)
(
)
Ginecologia e Obstetrícia
(
)
(
)
(
)
Hematologia e Hemoterapia
(
)
(
)
(
)
Homeopatia
(
)
(
)
(
)
Infectologia
(
)
(
)
(
)
Mastologia
(
)
(
)
(
)
Nefrologia
(
)
(
)
(
)
Neurocirurgia
(
)
(
)
(
)
Neurologia
(
)
(
)
(
)
Nutrição
(
)
(
)
(
)
Nutrologia
(
)
(
)
(
)
Oftalmologia
(
)
(
)
(
)
Ortopedia e Traumatologia
(
)
(
)
(
)
Otorrinolaringologia
(
)
(
)
(
)
Pediatria
(
)
(
)
(
)
Pneumologia
(
)
(
)
(
)
Psicologia
(
)
(
)
(
)
Psiquiatria
(
)
(
)
(
)
Reumatologia
(
)
(
)
(
)
Terapia Ocupacional
(
)
(
)
(
)
Urologia
(
)
(
)
(
)
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Fone: (31) 3215-6000 I Fax: (31) 3215-6020 I www.vivamedsaude.com.br
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RELAÇÃO DOS SERVIÇOS DE DIAGNOSE E TERAPIA DISPONÍVEIS PARA ATENDIMENTO
DESCRIÇÃO
ATENDIMENTO ELETIVO
(Marcar somente quando disponível no atendimento)
Paciente Externo
INTERNAÇÃO
PRONTO SOCORRO
Anatomia Patológica e Citopatologia
(
)
(
)
(
)
Audiometria
(
)
(
)
(
)
Bronconscopia
(
)
(
)
(
)
Cintilografia
(
)
(
)
(
)
Colonoscopia
(
)
(
)
(
)
Densitometria Óssea
(
)
(
)
(
)
Duplex Scan
(
)
(
)
(
)
Ecocardiograma
(
)
(
)
(
)
Eletrocardiograma
(
)
(
)
(
)
Eletroconvulsoterapia
(
)
(
)
(
)
Eletroencefalograma
(
)
(
)
(
)
Eletroneuromiografia
(
)
(
)
(
)
Endoscopia Digestiva
(
)
(
)
(
)
Espirometria
(
)
(
)
(
)
Estudo Eletrofisiológico
(
)
(
)
(
)
Estudo Urodinâmico
(
)
(
)
(
)
Exames oftalmológicos
(
)
(
)
(
)
Hemodiálise
(
)
(
)
(
)
Hemodinâmica
(
)
(
)
(
)
Hemoterapia
(
)
(
)
(
)
Histeroscopia
(
)
(
)
(
)
Holter 24 horas
(
)
(
)
(
)
Impedanciometria
(
)
(
)
(
)
Laparoscopia
(
)
(
)
(
)
Litotripsia Extracorpórea
(
)
(
)
(
)
Mamografia
(
)
(
)
(
)
Manometria
(
)
(
)
(
)
Mapa
(
)
(
)
(
)
Mapeamento Cerebral
(
)
(
)
(
)
Medicina Física e Reabilitação
(Fisioterapia)
(
)
(
)
(
)
Medicina Nuclear
(
)
(
)
(
)
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Fone: (31) 3215-6000 I Fax: (31) 3215-6020 I www.vivamedsaude.com.br
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Nefrolitotripsia
(
)
(
)
(
)
Patologia Clínica
(
)
(
)
(
)
Ph-Metria Esofágica
(
)
(
)
(
)
Polissonografia
(
)
(
)
(
)
Potencial Evocado
(
)
(
)
(
)
Prova de Função Pulmonar
(
)
(
)
(
)
Quimioterapia
(
)
(
)
(
)
Radiologia
(
)
(
)
(
)
Radioterapia
(
)
(
)
(
)
Ressonância Magnética
(
)
(
)
(
)
Teste Ergométrico
(
)
(
)
(
)
Tilt Test
(
)
(
)
(
)
Tomografia Computadorizada
(
)
(
)
(
)
Ultra-Sonografia
(
)
(
)
(
)
Responsabilizo-me pela exatidão das informações aqui contidas que são comprovadas mediante
cópias dos documentos anexados e comprometo-me atualizá-las em decorrência de qualquer
alteração.
___________________________
Local
__________________
Data
___________________
Carimbo e Assinatura
Documentos necessários para assinatura do contrato:
• Cópia da documentação do técnico responsável: CPF, RG e Registro no Conselho de Classe
• Contrato social com a última alteração
• Cópia da documentação do sócio/administrador responsável pela assinatura do contrato: CPF, RG
• Cartão de CNPJ da entidade
• Alvará de Licença para Localização e Funcionamento (para todos os endereços de atendimento)
• Cópia do CNES – modelo ficha reduzida
• Comprovante bancário (indispensável apresentação deste para o pagamento de faturas)
• Certificado de inscrição da empresa emitido pelo Conselho Regional de Classe
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