Imagem da Semana:
Radiografia e tomografia computadorizada (TC)
Figura 1: Radiografia de abdome em incidência anteroposterior, em
ortostatismo (à esquerda) e decúbito dorsal (à direita)
Figura 2: Tomografia computadorizada de abdome em corte coronal
Figura 3: Tomografia computadorizada de abdome em corte sagital
Figura 4: Tomografia computadorizada de abdome em corte axial
Enunciado
Paciente de 58 anos de idade, gênero masculino, compareceu ao PS-HC da
UFMG sem evacuar há 3 dias, porém persiste com eliminação de flatos. Queixase de náuseas, vômitos, cólica abdominal e perda do apetite. Apresenta
distensão abdominal, peristaltismo de luta e dor difusa à palpação profunda do
abdome. Paciente previamente hígido, sem comorbidades. Nega procedimentos
cirúrgicos na cavidade abdominal. Exames laboratoriais constataram aumento da
amilase e PCR.
Baseado no quadro clínico, exames laboratoriais e de imagem, pode-se
afirmar que as alternativas abaixo estão corretas, exceto:
a) Aumento da amilase sugere pancreatite
b) Obstrução do intestino delgado é parcial
c) Tratamento cirúrgico está indicado
d) Artéria mesentérica superior encontra-se pérvia
Análise da imagem
Imagem 5: Na radiografia de abdome anteroposterior em ortostatismo (à esquerda) observamse alças intestinais dilatadas (vermelho) e níveis hidroaéreos (azul), o que caracteriza obstrução
intestinal. Há também presença de ar em ampola retal (verde), o que sugere obstrução intestinal
parcial. Na radiografia de abdome anteroposterior em decúbito dorsal (à direita) observa-se alças
do intestino dilatadas (vermelho) e sinal da pilha de moedas (amarelo).
Imagens 6: Na tomografia computadorizada em corte coronal observa-se alças do intestino
delgado dilatadas (vermelho) e cólon colabado (amarelo).
Imagem 7: Na tomografia computadorizada em corte sagital, observa-se alças do intestino
delgado dilatadas (vermelho). Tronco celíaco (seta roxa) e artéria mesentérica superior (seta
amarela) sem sinais de obstrução ou estenose.
Imagem 8: Na tomografia computadorizada em corte axial, observam-se alças do intestino
delgado dilatadas (vermelho). Não há edema ou gás de parede das alças intestinais, o que sugere
ausência de isquemia.
Diagnóstico
A amilase é uma enzima produzida pelo pâncreas e glândulas salivares e que pode estar elevada
em diversas situações clínicas, como obstrução intestinal, gravidez ectópica e úlcera perfurada.
Sendo assim, a elevação isolada da amilase não permite a associação do quadro do paciente com
pancreatite.
Os achados radiográficos de alças do intestino delgado dilatadas com presença de ar em ampola
retal, que denota existência de passagem de ar, sugere que a obstrução é parcial.
O quadro clínico com vômitos, peristaltismo de luta e importante dilatação das alças intestinais
sugere que a obstrução é mecânica, o que justifica a realização de laparotomia exploradora.
A TC evidencia artéria mesentérica superior com calibre normal, sem sinais de obstrução
ou estenose.
Discussão do caso
As principais causas de obstrução intestinal são as aderências decorrentes de cirurgias prévias ou
processos inflamatórios, os tumores e as hérnias. Pouco tempo após a obstrução, o paciente pode
apresentar diarreia decorrente do aumento do peristaltismo (peristaltismo de luta) na tentativa de
eliminar a obstrução. Em seguida, o intestino dilata-se pelo acúmulo de água e eletrólitos. Se
ocorrer distensão acentuada pode surgir isquemia da parede intestinal, hipovolemia e distúrbios
hidroeletrolíticos.
Os sintomas da obstrução intestinal são dor em cólica com peristaltismo de luta, náuseas e
vômitos, desidratação e choque. Os vômitos são mais precoces e frequentes nas obstruções
proximais. No exame físico, observa-se distensão abdominal, que é mais acentuada nas
obstruções distais, principalmente do cólon e reto, assim como o hipertimpanismo abdominal. Ao
toque retal, geralmente, não é identificada a presença de fezes.
As obstruções proximais estão mais associadas à hipocloremia, hipopotassemia e alcalose
metabólica, relacionadas com vômitos. As obstruções distais estão menos associadas aos
distúrbios hidroeletrolíticos e mais relacionadas à hipovolemia.
Para complementar o raciocínio clínico e confirmar o diagnóstico, são necessários radiografia
simples de abdome ântero-posterior em ortostatismo, para avaliar dilatação de alças e níveis
hidroaéreos, e em decúbito dorsal, para avaliar a dilatação, além de radiografia de tórax para
avaliar a presença de pneumoperitônio. Tomografia computadorizada de abdome e pelve pode ser
útil para ajudar no diagnóstico diferencial da causa obstrutiva, assim como a sua localização mais
apurada. Ionograma, hemograma, lactato e gasometria arterial são importantes para estabelecer a
gravidade do caso.
O tratamento consiste em internação hospitalar, jejum absoluto, monitorização adequada,
correção
dos
distúrbios
hidroeletrolíticos,
descompressão
gastrointestinal
com
cateter
nasogástrico, oxigenioterapia e deve ser avaliado o uso de antimicrobianos. Quando se suspeita de
obstrução intestinal de causa mecânica, a laparotomia deve ser realizada o mais precocemente
possível para evitar isquemia, necrose, ressecções de segmentos de alças intestinais e
anastomoses. Caso isto venha a ocorrer, a morbimortalidade é muito mais elevada.
Aspectos relevantes
- As principais causas de obstrução intestinal são as aderências, os tumores e as hérnias.
- Os sintomas são dor em cólica intermitente com peristaltismo de luta, náuseas ,vômitos,
desidratação e choque.
- Exames de imagem que auxiliam no diagnóstico: radiografias simples de abdome em
ortostatismo e decúbito dorsal, além de radiografia de tórax; tomografia computadorizada de
abdome e pelve.
- Ionograma, hemograma, lactato e gasometria arterial são importantes para estabelecer a
gravidade do caso.
-
Tratamento:
internação
hospitalar,
jejum,
monitorização,
correção
dos
distúrbios
hidroeletrolíticos, descompressão gastrointestinal e oxigenioterapia. Antimicrobianos e cirurgia
podem ser necessários.
Referências
- Bordeianou L, Yeh DD. Epidemiology, clinical features, and diagnosis of mechanical small bowel
obstruction in adults. Soybel DI, Hockberger RS, editors. Waltham (MA): UpToDate; 2013.
Disponível
em: http://www.uptodate.com/contents/epidemiology-clinical-features-and-
diagnosis-of-mechanical-small-bowel-obstruction-in-adults
- Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston tratado de cirurgia: as bases biológicas da prática
cirúrgica moderna. 17ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005.
Responsável
Fabiana Resende, acadêmica do 12º período de Medicina da FM-UFMG
E-mail: fabianaresende1[arroba]gmail.com
Orientadores
Profa. Fabiana Paiva, radiologista, professora do Departamento de Anatomia e Imagem da FMUFMG
E-mail: fabpaivamartins[arroba]gmail.com
Prof. Tarcizo Afonso Nunes, cirurgião, professor do Departamento de Cirurgia da FM-UFMG
E-mail: tan[arroba]medicina.ufmg.br
Revisores
Hércules Riani, Thaís Araújo, Profa. Viviane Parisotto