Demonstrativo de Pagamento Padrão ANS Legenda do Demonstrativo de Pagamento Dados da Operadora Número do Campo 1 2 3 4 5 Dados do Prestador Número do Campo 6 7 8 Dados do pagamento Número do Campo 9 Nome do Campo Registro ANS Nome da operadora CNPJ operadora Número do demonstrativo Data emissão do demonstrativo Descrição Registro da operadora na ANS Nome da operadora Número CNPJ da operadora Número identificador do demonstrativo Data de emissão do demonstrativo Nome do Campo Descrição Código identificador do prestador na operadora ou identificador de pessoa física ou pessoa jurídica Nome do Prestador Código do Cadastro Nacional de estabelecimentos de saúde Código do Prestador/CNPJ/CPF Nome do Prestador Código CNES 10 Forma de pagamento Descrição Data para previsão do pagamento Indicador da forma que o pagamento se realizará. 1 - Crédito em conta; 2 Carteira; 3 - Boleto bancário 11 Banco Código identificador do banco no qual o prestador receberá a fatura 12 Agência 13 Número da conta / Cheque Código da agência na qual o prestador receberá a fatura Número da conta corrente na qual o prestador receberá a fatura. No caso de pagamento em cheque informado o número do mesmo. Nome do Campo Data do pagamento Obrigatório SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM, se prestador hospitalar Obrigatório SIM SIM Obrigatório quando o campo 10 for 1 = Crédito em conta Obrigatório quando o campo 10 for 1 = Crédito em conta NÃO Legenda do Demonstrativo de Pagamento Dados do Resumo Número do Campo 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Número do Lote Data de envio do lote Número do protocolo Valor informado Valor processado Valor liberado Valor da glosa Total geral valor informado (R$) Total geral valor processado (R$) Total geral valor liberado (R$) Total geral glosa (R$) 26 Total valor Descrição Número do documento fiscal Número identificador do lote. O lote é um número que identifica um conjunto de guias para o prestador, enviado através das mensagens eletrônicas à Operadora. Data de envio do lote pelo prestador Número do protocolo de recebimento do lote. Valor informado na fatura Valor processado na fatura pela operadora Valor liberado para pagamento pela operadora Valor da glosa Total geral valor informado (R$) Total geral valor processado (R$) Total geral valor liberado (R$) Total geral glosa (R$) Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar valores de impostos e demais descontos. 27 Demais descontos ou créditos Demais descontos ou créditos a serem debitados ou creditados ao valor liberado. Itens devem estar devidamente descritos e valorados linha a linha. SIM 28 Total valor liberado Total valor subtraído de todos os descontos. Valor final do demonstrativo. SIM Nome do Campo Número da fatura Obrigatório NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM Demonstrativo de Pagamento e Análise de Conta Padrão Benner-Sabesprev Para melhorar o entendimento dos procedimentos pagos e valores depositados, desenvolvemos um relatório específico para os prestadores. Dados do Prestador Número do Campo 1 2 Protocolos Processados Número do Campo 3 4 5 6 7 8 9 Nome do Campo Código do Prestador/CNPJ/CPF Nome do Prestador Nome do Campo Número do protocolo Data de envio do lote Data do pagamento Valor Apresentado Valor da glosa Valor liberado Número da fatura 10 Total Depósitos Realizados - Impostos Descontados Número do Campo Nome do Campo 11 Num Docto 12 Data Depósito 13 14 15 16 17 18 19 20 Valor Bruto Valor Líquido ISS IRRF PIS/PASEP CONFINS CSLL Tipo 21 22 23 Plano Obs Nota Totais Descrição Código identificador do prestador na operadora ou identificador de pessoa física ou pessoa jurídica Nome do Prestador Descrição Número do protocolo de recebimento do lote. Data de envio do lote pelo prestador Data para previsão do pagamento Soma do valor apresentado dos eventos do protocolo Valor da glosa Valor liberado para pagamento pela operadora Número do documento fiscal (Nota/RPA) Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar valores de impostos e demais descontos. Descrição Número identificador do depósito efetuado Data que o depósito foi/será efetuado Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar valores de impostos e demais descontos. Valor Líquido = Valor Bruto - ISS - IRRF - PIS/PASEP - CONFINS - CSLL Valor deduzido de ISS Valor deduzido IRRF Valor deduzido PIS/PASEP Valor deduzido CONFINS Valor deduzido CSLL Tipo de Pagamento efetuado. Fatura Avulsa ou Pagamento Prestador Tesouraria de onde foi efetuado o depósito (de acordo com o plano dos beneficiários atendidos) Nota Fiscal ou Observações relativas ao pagamento Total geral bruto - total geral de deduções = total geral líquido Obrigatório SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM, Se houver SIM NÃO SIM Obrigatório NÃO SIM SIM SIM SIM, Se houver SIM, Se houver SIM, Se houver SIM, Se houver SIM, Se houver SIM SIM NÃO SIM Demonstrativo de Análise de Contas Número do Campo Nome do Campo 24 Guia 25 Beneficiário 26 Data de Atendimento 27 Código do Procedimento 28 Desc Procedimento 29 Valor Apresentado 30 31 32 33 34 35 36 Legenda de Glosas Número do Campo 37 38 39 Perc % Valor Glosado Valor Pago Número do protocolo Código da glosa Sub Total Total Geral Descrição Número da guia tiss do prestador Nome do beneficiário atendido Data que o beneficiário foi atendido Código do procedimento realizado Descrição do procedimento Valor apresentado do procedimento % de redução / acréscimo no caso de cirurgia múltipla / radiologia de múltiplas áreas. Valor glosado no procedimento Valor apresentado do procedimento - Glosa Número do protocolo de recebimento do lote. Código da glosa padrão TISS Subtotal da guia do beneficiário Soma dos subtotais de todas as guias NÃO SIM, Se houver SIM SIM SIM, Se houver SIM SIM Nome do Campo Código Descrição da Glosa Detalhes Descrição Código de glosa padrão TISS Descrição da Glosa Detalhes da Glosa SIM, Se houver SIM, Se houver SIM, Se houver SIM SIM SIM SIM SIM SIM