Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Introdução à Farmacoeconomia:
Notas de Aula do Curso de ATS
Giácomo Balbinotto Neto (PPGE/UFRGS)
Ricardo Letizia Garcia (UERGS)
Bibliografia
Economia da Saúde
Fundamentos
Economia:
É o estudo de como indivíduos e
sociedades exercem a opção de escolha
na alocação dos escassos recursos entre
as alternativas que competem pelo seu
uso, e como estes escassos recursos são
distribuídos entre os membros da
sociedade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
1
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Economia da Saúde
Fundamentos
A Economia é a ciência da escassez e da
escolha. A Economia analisa o modo pelo
qual os indivíduos estruturam e priorizam
seu consumo pessoal na tentativa de
maximizar o bem-estar dentro de um
contexto de recursos escassos.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)
Economia da Saúde
Fundamentos
Economia da Saúde:
É o estudo de como indivíduos e sociedades
exercem a opção de escolha na alocação dos
escassos recursos destinados à área da saúde
entre as alternativas que competem pelo seu
uso, e como estes escassos recursos são
distribuídos entre os membros da sociedade.
Economia da Saúde
Fundamentos
Understanding what economics can and canott do is the first and posibly
most important step in using economics as a toll of public policy.
Economics cannot provide solutions to all problems of medical care
acess and delivery. If can offer a framework to study the implications of
individual decision making and help define the alternative mechanism
available to improve resource allocation. When using economics to
study medical care, it is important to avoid extremes. Arging that
economics does not matter (or at least should not matter) when it comes
to medical care issues is as ill advised as arging that economics is all
that matters. We cannot avoid the economic implications of our actions
in this important arena any more than we can avoid the moral
implications.
James Henderson (1999, p. 31)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Economia da Saúde Fundamentos
Recursos são escassos e finitos
Ser humano = Infinito necessitar e querer.
O Custo da oportunidade.
Economia da Saúde
Fundamentos
Escassez
Não há e nunca haverá recursos
suficientes para satisfazer todas as
necessidades e o querer do ser humano.
Exemplo Clássico: Área da saúde !!!
Economia da Saúde
Fundamentos
Recursos Escassos e Finitos
Processo de Escolha:
O que fazer ?
O que deixar de fazer?
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Economia da Saúde
Fundamentos
Recursos Escassos e Finitos
Processo de Escolha
O que fazer ?
O que deixar de fazer?
Economia da Saúde
Fundamentos
Os futuros tomadores de decisção irão
necessitar treinamento e conhecimento em:
–
–
–
–
–
–
–
Ciências naturais
Estatística;
Epidemiologia;
Ciências comportamentias
Ètica;
Analise de decisção
Economia.
Economia da Saúde
Fundamentos
If we have unlimited demands but limited resources, we
have to make choices. When we try to choose which
demands should be satisfied from our scarce resources,
we have to set priorities. Thisis the true of organizations
as well as individuals, and migth be specially true in
healthcare system.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p. 2)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Análise Econômica em Saúde
“ Quando duas ou mais estratégias
são comparadas considerando-se
suas conseqüências e custos”.
Economia da Saúde
A Economia da Saúde a aplicação dos métodos de
análise econômica aos cuidados médicos e é usada
para ajudar os tomadores de decisão nas escolhas que
fazem. Ela analisa a oferta e demanda por cuidados
médicos, bem como provê uma estrutura para que
possamos compreender as decisões e conseqüências
que são tomadas nesta área.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.3)
Análise Econômica em Saúde
Health economics is not inherently difficult to understand. Its simple
premisse is that decision making concerning health care choices
should be based upon evaluation and comparion of both the costs
and benefits arising from all the therapeutic options available, and
that the best decision making requires a sensitive balance of both of
these dimensions.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.16)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Análise Econômica em Saúde
Dúvidas do dia-a-dia:
Procedimento
A
B
Cura
95%
90%
Custa
300
20
Qual importância – cura x valor $ ?
Análise Econômica em Saúde
Dúvidas do dia-a-dia:
Industria de insumos
Cenário
Durabilidade
Custo
Prótese A
8 anos
4.000
Prótese B
12 anos
9.000
Economia da Saúde
Informações necessárias para a realização de
uma análise econômica
–
–
–
–
–
–
População a ser estudada;
Estratégias a serem comparadas;
Medida da conseqüência/beneficio;
Ponto de vista da análise: público, privado,
Local da análise: município, estado, país;
Período da análise.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Questões
Eficácia
Ele pode funcionar sob
circustâncias ideais?
Efetividade
Eficiência
compensam
custos?
Ele funciona na prática?
Os benefícios
os
Avaliação Econômica
Avaliação de Tecnologias
em Saúde
Farmacoeconomia
Avaliaç
Avaliações econômicas procuram
auxiliar sobre decisões de alocaç
alocações
de recursos e não tomá
tomá-las.
las.
Drummond, Michael F. et al, JAMA 1997;277:19:15521997;277:19:1552-1557
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Avaliações Econômicas
em Saúde
Avaliação econômica é:
uma análise comparativa dos alternativos cursos
de ação tanto em termos de custos como de
consequências.
Drummond (1997)
O Plano de Custo Efetividade
Custo Higher
Rejeita o tratamento A
Piora
?
Better
A
Efeito
?
Efeito
Adota o tratamento A
Custo
Custo
Avaliação de Tecnologias em Saúde
ATS refere-se a uma avaliação sistemática das
propriedades, efeitos e impactos da tecnologia
de cuidados médicos.
Ela visa avaliar as conseqüências diretas e
indiretas das tecnologias adotadas.
Seu objetivo principal é informar aos
formuladores de políticas em saúde.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Economia da Saú
Saúde:
de:
Aceitaç
Aceitação e Regulaç
Regulação
Regulação
Alta
Australia
Canada
UK
França
Espanha
Baixa
baixa
Alemanha
Japão
Italia
Holanda
EUA
Alta
Aceitação
Aplicação da FarmacoeconomiaConsequências de uma Má Decisão
•
Abandono precoce de uma linha de pesquisa;
•
Redução de escolha clínica (importante em resistência, efeitos
colaterais – antivirais, antibióticos, anti-inflamatórios);
•
Redução de competição;
•
Redução de continuação de pesquisa (inovação incremental –
usos específicos, outras indicações, grupos especiais, melhor
conveniênica e tolerabilidade);
Fonte: Phrma ; Neumann PJ. Health Affairs 2000;19
Pressões sobre os custos em saúde
e o surgimento da farmaeconomia
Novas
Tecnologias
Aumento na
demanda
Gastos com
saúde
Aumento das
expectativas
Regulamentação
Governamental
Envelhecimento
da população
Probelmas
estruturais
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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2/12/2006
Origens da Farmacoeconomia
O primeiro trabalho de análise econômica de
medicamentos foi publicado em 1979 (Bootman
et al., 1979).
Apesar disto, o termo farmacoeconomia surgiu
na literatura em 1986 com a publicação do
artigo "Post Marketing Drug Research and
Development" (Townsend, 1987; Bootman et
al., 1996).
Origens da Farmacoeconomia
A Austrália foi o primeiro país a aplicar e
elaborar diretrizes para a avaliação
econômica de medicamentos.
Posteriormente, outros países, como Canadá,
Inglaterra, Espanha e Itália iniciaram estudos
nesta área.
Origens da Farmacoeconomia
Na definição estabelecida por Townsend (1987) e
usualmente difundida, a farmacoeconomia representa a
descrição e análise de custos da terapia
medicamentosa para o sistema de saúde e sociedade.
Neste conceito amplo, o termo engloba todos os
aspectos econômicos dos medicamentos: o seu
impacto na sociedade, na indústria químicofarmacêutica, nas farmácias, nos formulários nacionais,
o que significa dizer que, quase, todas as áreas
relacionadas a medicamentos são vinculadas a
questões econômicas (Sacristán Del Castilho, 1995).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Origens da Farmacoeconomia
A relação entre medicamentos e economia é
estudada pela farmacoeconomia, a qual
representa uma área da economia da saúde,
que foi utilizada intuitivamente durante muitos
anos, emergindo como disciplina no final da
década de 1980, devido ao agravamento da
crise financeira do setor da saúde e dos custos
com medicamentos.
Secoli & Zanini (1999).
31
Origens da Farmacoeconomia
Na avaliação econômica global de um medicamento
distingue-se a avaliação clínica, baseada na eficácia ou
efetividade, e a avaliação farmacoeconômica, baseada
na eficiência, em que se inclui o cálculo de custos.
Desta forma, qualquer método que traga informações
sobre custos e efeitos de um medicamento pode ser
utilizado como base para a realização de uma avaliação
farmacoeconômica
Sacristán Del Castilho (1995).
32
Origens da Farmacoeconomia
Economic evaluation of pharmaceutical products, or
pharmacoeconomics, is a rapidly growing area of
research. Pharmacoeconomic evaluation is important in
helping clinicians and managers make choices about
new pharmaceutical products and in helping patients
obtain access to new medications. Over the last few
years, the scientific rigor of this field has increased
greatly. At the same time, new types of analysis, based
on prospective data collection, have been developed.
Kevin A. Schulman and Benjamin P. Linas Annual
Review of Public Health, Vol. 18: 529-548 (Volume
publication date May 1997)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Questões Farmacoeconômicas
- qual a melhor droga para um determinado paciente?
- qual a melhor droga para uma indústria farmacêutica
desenvolver ou para um país investir?
- quais drogas devem ser incluídas num protocolo
médico?
- qual o custo por qualidade de vida por uma droga?
- a qualidade de vida do paciente irá sofrer uma
melhoria pela adoção de uma determinada terapia?
- quais são os resultados para o paciente das várias
modalidades de tratamento?
Quais são os Usuários das
Avaliações Econômicas
Administradores em Hospitais ou de planos de
saúde;
Companhias Farmacêuticas;
Governo/Formuladores de Política Econômica;
Pesquisadores.
Definição de Farmacoeconomia
Pharmacoeconommics is a branch of health
economics which paraticulary focues upon the
costs and benefits of a drug therapy. A
knowledge og pharmacoeconomics is therefore
vital for clinical pharmacologists who are
involved in promoting rational prescribing or in
clinical trials which incorporate na economic
component.
Walley & Haycox (1997, p. 343)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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2/12/2006
Definição de Farmacoeconomia
Pharmaecoeconomics is the branch of economics
related to the most economical and eficient use of
phamraceuticals; economics approaches are applied to
pharmaceuticals to guide the use of limited resources
to yield maximum value to patients, health care payers
and society in general.
Arenas-Guzman , Tosti, Ray e Haneke (2005, p. 34)
Definição de Farmacoeconomia
Pharmacoeconomics may be considered to
involve the study of how to generate the most
benefit, enhance the patient survival and quality
of life, and the effect of lowest overall cost. Or it
may be considered to involve evaluation of a
drug’s clinical, economic, and humanistic
attributes , and their effect on health-resources
utilization and costs.
Celia C, D’Errico (1998, p. S51)
Definição de Farmacoeconomia
Farmacoeconomia é a aplicação das ferramentas
da teoria econômica no campo da assistência
farmacêutica, como a gestão de serviços
farmacêuticos, a avaliação da prática profissional
e a avaliação econômica de medicamentos.
A farmacoeconomia examina os custos e as
conseqüências econômicas da farmacoterapia
para o paciente, o sistema de saúde e a
sociedade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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2/12/2006
Definição de Farmacoeconomia
Farmacoeconomia é uma ferramenta que auxilia
na
identificação
de
produtos
e
serviços
farmacêuticos
cujas
características
possam
conciliar as necessidades terapêuticas com as
possibilidades de custeio.
A farmacoeconômica utiliza instrumentos de
análise econômica para examinar os resultados
ou
o
impacto
dos
diversos
tratamentos
alternativos e intervenções relacionadas com os
cuidados em saúde.
40
Definição de Farmacoeconomia
Pharmacoeconomics hs been defined as the description and
analysis of the cost of drug therapy to health care systems and
society. Pharmacoeconomics research identifies, measures, and
compares the costs (i.e, resources consumed) and consequences
(clinical, economic, and humanistic) of pharmaceutical products
and services. Within this framework are included the research
methods related to costs minimization, cost-effectiveness, costbenefit, cost-of illness, cost-utility, and decision analysis, as well as
quality-of-life, and other humanistic assesments. In essence,
pharmacoeconomic analysis uses tools for examining the impact
(desirable and undesirable) of alternative drug therapies and other
medical interventions.
Bootman, Townsend e McGhan (1996, p. 7)
Definição de Farmacoeconomia
By definition, pharmaeconomics evaluations include any
study designed to acess the costs (i.e., resources
consumed) and consequences (clinical and humanistic)
of alternative therapies. This includes such
methodologies as cost-benefit, cost-utility and costeffectiveness.
Bootman, Townsend e McGhan (1996, p. 9)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Definição de Farmacoeconomia
Pharmaecoecnomics is a specific form of health economics that is
restricted to pharmaceutical products. Pharmacoeconomics can be
described as a social science concerned with the impact of
pharmaceutical products and services on individuals, health
systems and society,as well as the description and analysis of the
costs. One of the primary gols of pharmecoeconomics is to
determine which healthcare alternatives provide the best healthcare
outcome per dollar spent. Pharmecoeconomics aims to improve the
allocation of resources for pharmaceutical products and services.
Wertheimer & Chaney (2003, p. 2)
Definição de Farmacoeconomia
Pharmacoeconomics adopts and applies the principles
and methodologies of health economics to the field and
pharmaceutical policy (supply and demand for medicines).
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)
Definição de Farmacoeconomia
Pharmaeconomics decribes and analyses the costs of
drug theerapy to health care system and society. It
identifies, measures, and compares the costs, and
consequences of phamaceutical products and services,
with its research methods related to cost-minimization,
cost-effectiveness, cost-benefit, cost-of-illness, costutility, decision analysis of life assesments.
K.C. Carriere & Rong Huang (2001, p.19)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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2/12/2006
Definição de Farmacoeconomia
Pharmaeconomics is a process used to identify,
measure, and compare the costs and
consequences of relevant medical interventions
(e.g. drug, services, diagnostic tests) and their
impact on patients, health care systems, and
society.
Susan K. Maue & Richard Segal (2001, p. 145)
Definição de Farmacoeconomia
Farmacoeconomia é uma disciplina que avalia o
impacto dos produtos e serviços farmacêuticos
nos resultados de saúde e custos para os
sistemas provedores de saúde e ara a sociedade.
47
Definição de Farmacoeconomia
A farmacoeconomia representa um valioso instrumento
de apoio para tomada de decisões, que envolvem
avaliação e direcionamento de investimentos baseados
numa distribuição mais racional de recursos, permitindo
aos profissionais conciliar necessidades terapêuticas
com possibilidades de custeio individual, das empresas
provedoras de serviços ou de sistemas de saúde.
Isto tem permitido incorporar um novo critério - o
econômico - na escolha de alternativas terapêuticas.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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2/12/2006
Definição de Farmacoeconomia
A International Society for Pharmacoeconomics
and Outcomes Research - ISPOR define
farmacoeconomia como o campo de estudo que
avalia o comportamento de indivíduos,
empresas e mercados com relação ao uso de
produtos, serviços e programas farmacêuticos,
e que freqüentemente enfoca os custos e as
conseqüências desta utilização (Pashos et al.,
1998).
Definição de Farmacoeconomia
O termo farmacoeconomia é utilizado, também,
de forma mais restrita como sinônimo da
avaliação econômica de medicamentos.
Nesta acepção, as análises consideram o custo
e resultados na escolha entre alternativas
terapêuticas (Sacristán Del Castilho, 1995;
Velásquez, 1999).
Definição de Farmacoeconomia
Na avaliação econômica global de um medicamento
distingue-se a avaliação clínica, baseada na eficácia ou
efetividade, e a avaliação farmacoeconômica, baseada
na eficiência, em que se inclui o cálculo de custos.
Desta forma, qualquer método que traga informações
sobre custos e efeitos de um medicamento pode ser
utilizado como base para a realização de uma
avaliação farmacoeconômica (Sacristán Del Castilho,
1995).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Definição de Farmacoeconomia
O custo representa o valor de todos os insumos
(trabalho, materiais, pessoal, entre outros)
utilizados na produção e distribuição de bens ou
serviço (Finkler, 1982; Bombardier & Eisenberg,
1985).
Ele representa o elemento comum dos métodos
da farmacoeconomia, que engloba os recursos
considerados relevantes na aplicação do
tratamento.
Definição de Farmacoeconomia
... Pharmecoeconomics identifies and attributes monetary
dimensons to health interventions comparing their results to
the results of similar interventions and the results of diferent
interventions (which could well be the simple observation of
health status). So, pharmacoeconomics allows the
determination of the health gain can be achieved after
investigating a speficic ammount of resources. In other words,
pharmacoeconomics provides scientific criteria for decisions
on the necessary amount of resources for a given area,
during a given time, to provide more efficient and rational
money allocation.
Tatsch & Vianna (2006, p.51)
A Relevência da Farmacoeconomia
Pressões Políticas
Administração
dos cuidados de
saúde
Orçamentos
Hospitalares
Pesquisa Farmacoeconômica
Marketing
farmacêutico
Planos de Saúde
Governo Federal
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Para que Farmacoeconomia?
• Novas Tecnologias oferecem benefícios potenciais e
custos adicionais
• Pagadores estão cada vez mais preocupados com
Cuidados da Saúde e Custos Farmacêuticos
• Análise Custo-Efetividade pode prover para pagadores:
– Reembolso
– Seleção de Tratamento
– Seleção de População de Pacientes
Objetivos da Farmacoeconomia
A farmacoeconomia busca prover os
pagadores(governos ou planos de saúde),
médicos e pacientes com uma informação
explicita sobre o retorno, o investimento e as
relação entre os dois.
Miller (2005, p.2), Pharmacoeconomics
Objetivos da Farmacoeconomia
A farmacoeconomia adota e aplica os
princípios e metodologias da economia da
saúde ao campo dos fármacos e da política
farmacêutica.
A avaliação farmacoeconômica utiliza, então,
uma ampla gama de técnicas usadas na
avaliação da economia da saúde num contexto
específico da administração da saúde e
medicina.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Objetivos da Farmacoeconomia
A farmacoeconomia busca informar aos tomadores de
decisão o custo-efetividade relativo das tecnologias em
saúde e pode prover uma abordagem racional ao
racionamento. Contudo, tais decisões podem estar
limitadas por dois fatores:
(i) disponibilidade orçamentária (affordability) – se não
houver recursos para financiar uma nova intervenção,
independentemente de quão eficiente ela seja, então ela
não pode ser fornecida.
(ii) motivos políticos: pode ser difícil recusar-se a
aceitar uma droga, mesmo se ela se mostrar ineficiente.
Objetivos da Farmacoeconomia
Avaliar significa expor um valor assumido a
partir do julgamento realizado com base em
critérios previamente definidos. Ao avaliar,
identificamos uma situação específica
reconhecida como problema e utilizamos
instrumentos e referências para emitir o juízo
de valor, inerente a este processo.
Objetivos da Farmacoeconomia
Today and in the future, health professionals must consider two
factors in prescribing of recomending drug therapy that have not
traditionally been considered. First, that resources are limited, and
they must be spend wisely (efficently); sencondly, that health
professional are responsible for the health of a population, and not
just their individual pacients. In other words, the opportunity costs of
their drug therapy decisions must be considered.
Pharmacoeconomics can help clarify and quantify these factors.
Lon N. Larson (2001, p.17)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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2/12/2006
Avaliação Econômica
Em Saúde - Atributos
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)
(i)
(j)
(k)
(l)
(m)
Cobertura;
Acessibilidade;
Eqüidade Horizontal e Vertical;
Eficácia;
Efetividade;
Eficiência Técnica e Econômica;
Impacto;
Qualidade Técnico-científica;
Satisfação dos Usuários;
Aceitabilidade;
Continuidade;
Segurança;
Respeito ao direito de pessoas.
Avaliação Econômica
Em Saúde
A avaliação econômica é o processo pelo qual os
custos de programas, sistemas, serviços ou atividades
de saúde são comparados com outras alternativas e
suas conseqüências, verificando se ocorreu melhoria
na atenção à saúde da população atendida ou uma
utilização mais adequada dos recursos.
Avaliação Econômica
Em Saúde
A análise econômica está direcionada à tomada de decisão em
busca de maior eficiência. Em geral, a ineficiência[1] na alocação de
recursos decorre da utilização e/ou gasto inadequado de recursos
financeiros com insumos não prioritários em detrimento dos insumos
necessários.
A ineficiência também pode estar relacionada com a utilização dos
recursos disponíveis em uma produtividade abaixo da esperada ou
existe uma ociosidade quanto à utilização dos recursos disponíveis.
[1]
Efetividade – é a conseqüência produzida por um produto ou tecnologia aplicada em
condições reais. Deste modo, a efetividade está relacionada aos resultados produzidos num
contexto social específico, que devem ser os mais amplos possíveis; Eficiência – é o resultado da
relação obtida entre custos e produtos; Eficácia – são os resultados obtidos no curto prazo;
Benefício – é qualquer ganho ou efeito positivo.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Avaliação Econômica Em Saúde
É preciso considerar que nem todos os
benefícios decorrentes de serviços, programas
ou atividades de saúde desenvolvidas podem
ser quantificados.
Farmacoeconomia:
Conceito Dominante
A farmacoeconomia é dominada por um simples conceito teórico: o
de custo-efetividade.
O conceito de custo efetividade implica que nós desejamos
alcançar algum objetivo pré-determinado ao menor custo, ou,
alternativamente, nós desejamos maximizar os benefícios para os
pacientes gerados por uma dada quantidade limitada de recursos.
Para alcançar isto, nós usamos os instrumentos de avaliação
econômica para selecionar (escolher) as opções mais eficiente
entre todas as alternativas disponíveis para maximizar o benefício
da população atendida.
• FARMACOECONOMIA
• definição depende do objetivo
• 1 - interesse social
“otimizaç
otimização do uso de recursos com medicamentos”
medicamentos”
•
2 - política nacional de medicamentos
“interesses internos do paí
país (disponibilidade de medicamento,
autonomia,
gestão de saúde e influências sobre a qualidade do atendimento à
saúde)
e avaliaç
avaliação das decisões e procedimentos de paí
países exportadores”
exportadores”
•
•
3 - investimento financeiro
(reflete o interesse dos donos e dos acionistas das indústrias
farmacêuticas)
“ferramenta auxiliar para aumentar o retorno dos investimentos,
ou seja, o aumento do lucro”
lucro”
•
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
22
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Características da
Avaliação Farmacoeconômica
Uma avaliação que considera tanto os
efeitos (consequências e resultados) e os
custos de duas ou mais alternativas.
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoeconômicos
– Determina quais custos são relevantes para a análise:
–
–
–
–
–
–
–
Sociedade;
Pagador;
Hospital;
Paciente;
Para o governo;
Para a indústria farmacêutica;
Para o pesquisador.
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoecnômicos
A perspectiva é um ponto fundamental quando consideramos
qualquer avaliação econômica, isto é, qual é o ponto de vista
considerado no estudo conduzido - o do serviço de saúde –
onde somente os custos diretos são considerados – ou do
ponto de vista social, onde são estudados também os custos
indiretos.
De um modo geral, a perspectiva social é considerada a
mais apropriada.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.10)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
23
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
As Perspectivas dos Estudos
Farmacoeconômicos
Pharmacoeconomic outcomes may be measured from three
perspectives: societal, institutional, or individual. The perspective
chosen is often determined by the nature of the query. For
example, it may be desirable to determine the cost of a health care
intervention to society as a result of an inquiry into a potential
reduction in gross national product. Alternatively, managed care
institutions need cost evaluations of health care interventions as a
method of formulary development. Finally, individuals may want to
know the cost of a health care intervention to determine the
change in their quality of life; the cost of medications and other
health care interventions may mean not having enough left over for
other activities. Just as each of these perspectives asks a different
question, each answer requires the evaluation of a different set of
costs.
Tomadores de Decisão
Empregadores
Hospitais
Médicos
Planos de Saú
Saúde
Governo
Aplicação dos estudos
farmacoeconômicos
Os dados oriundos dos EFs têm ampla possibilidade de utilização na
sociedade e compreendem:
1) autorização da comercialização de medicamentos,
2) fixação de preços, financiamento público de medicamentos,
3) suporte nas decisões sobre investigação e desenvolvimento na indústria
farmacêutica,
4) definição de estratégias de marketing na indústria farmacêutica,
5) incorporação de medicamentos em guias farmacoterápicos e suporte na
tomada de decisões clínicas.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
72
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
24
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2/12/2006
Aplicação dos estudos
farmacoeconômicos
Na fixação do preço de medicamentos, cada vez mais, são
incorporados resultados de EFs, com a finalidade de situar o valor
terapêutico do medicamento justificando o seu preço no mercado.
Esta estratégia é utilizada para negociação de preços com as
autoridades sanitárias, de forma que um determinado
medicamento, quando comparado a outra alternativa, possa
apresentar um menor preço dependendo das suas vantagens
terapêuticas.
Os resultados dos EFs podem servir para negociação de preços
com ambulatórios, hospitais e setores de assistência médica
suplementar.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
73
Aplicação dos estudos
farmacoeconômicos
Os EFs podem auxiliar na decisão quanto ao grau de
financiamento público de medicamentos e quais serão
estes agentes.
Nos sistemas de saúde de cobertura universal existem
listas de medicamentos que, muitas vezes, são
totalmente financiadas como, por exemplo, os
medicamentos imunossupressores para pacientes
transplantados.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
74
Aplicação dos estudos
farmacoeconômicos
A indústria farmacêutica é um dos setores da sociedade
que mais tem incorporado os EFs como suporte nas
decisões de investigar e desenvolver novos
medicamentos.
Os EFs ajudam na definição de estratégias de
marketing, auxiliam na modificação de preços, na
inclusão de medicamentos em formulários e
recomendações terapêuticas.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
75
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
25
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Aplicação dos estudos
farmacoeconômicos
Outra finalidade desses EFs é auxiliar as Comissões de
farmácia e terapêutica existentes nos serviços públicos
e hospitais, na decisão de incorporar medicamentos nos
guias farmacoterápicos. Estas comissões são
responsáveis pela elaboração e manutenção atualizada
de guias de medicamentos.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
76
Aplicação dos estudos
farmacoeconômicos
A aplicação clínica dos EFs pode, também, beneficiar
pacientes, profissionais envolvidos na assistência e a
sociedade como um todo, incrementando a qualidade
da assistência prestada e racionalizando os recursos.
O suporte nas decisões farmacoterápicas pode ser em
relação à inclusão do medicamento no guia; à seleção
de uma determinada terapia para um paciente; e à
normatização da utilização de medicamentos caros,
entre outros.
[cf. Secoli; Padilha; Litvoc; Maeda (2005)]
77
Aplicação dos estudos farmacoeconômicos
+ requerido ; - não requerido
[cf. Kolbelt (2002. p.15)]
País
Negociação de Preço
Decisão de Reembolso
Decisão sobre a
inclusão em
formulários
Bélgica
-
+
+
Dinamarca
-
+
+
Finlãndia
+
+
França
+
+
-
Alemanha
-
-
+
-
Itália
-
+
-
Holanda
-
+
+
Noruega
+
+
-
Portugal
-
+
-
Espanha
-
+
+
Suécia
-
+
Suiça
+
+
-
Reino Unido
-
-
+
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
78
26
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Aplicação dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
79
Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
80
Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Balbinotto Neto
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Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
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Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoenomia
Custo de Oportunidade
Custos de Oportunidade
Custos associados às oportunidades
deixadas de lado, caso a empresa não
empregue seus recursos da maneira mais
rentável.
Custo de Oportunidade
Reflete o volume de recursos
humanos, materiais ou monetários.
usados, sejam
Admitindo que existam dois programas (A e B) de
saúde diferentes e os recursos disponíveis permitem
a execução de apenas um deles.
Assim, o custo de oportunidade de A é dado pelos
benefícios econômicos que o programa B poderia
determinar se fosse implantado.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
30
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custo de Oportunidade em
Farmacoeconomia
Os custos de oportunidade em farmacoecoeconomia
referem-se aos benefícios perdidos quando
selecionamos uma terapia alternativa, comparando-a
com uma outra melhor alternativa existente.
O que importa aqui não é o quanto a intervenção em
saúde custa, mas o que nós devemos abrir mão
quando usamos tal intervenção.
Medição dos Custos
em Farmacoeconomia
1) Diretos – são pagos diretamente pelo serviço de saúde,
incluindo os custos de mão-de-obra (staff costs), capital e
aquisição de drogas (medicamentos);
2) Indiretos – custos que experimentados pelo paciente (ou
também a família e amigos) ou a sociedade. Eles incluem a
perda de rendimentos ou a perda de produtividade. Eles são
de difícil medição, mas afetam a sociedade como um todo.
3) Intangíveis – estes referem a dor e ao stress que os
pacientes fazem face. Estes custos podem ser impossíveis
de mensurar em termos monetários e não são muitas vezes
considerados na economia.
Custos em Farmacoeconomia
Custos diretos são aqueles relacionados
diretamente aos serviços de saúde, que
implicam dispêndios imediatos, de identificação
objetiva, correspondendo aos cuidados
médicos e não médicos.
(Bombardier & Eisenberg, 1985; 1989; Lew et
al., 1996).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
31
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Os custos diretos relativos aos cuidados médicos
contemplam produtos e serviços desenvolvidos para
prevenir, detectar e/ou tratar uma doença, por exemplo,
os honorários profissionais.
Os custos diretos não médicos são decorrentes da
doença, resultam do processo de adoecimento, mas
não envolvem os serviços médicos, por exemplo, custo
de alimentação, transporte, residência temporária, entre
outros.
Custos em Farmacoeconomia
Custos Diretos:
– Todos os custos incorridos pelos pacientes (ou seus
pagadores) em decorrência de assistência ( e
promoção ) à sua saúde.
– Diretos – estão diretamente relacionados com a
doença e o seu equacionamento Podem ser custos
diretos médicos (diagnóstico, tratamento,
reabilitação, próteses) e não médicos (transporte,
alimentação, deslocamento);
Custos em Farmacoeconomia
• Custos Diretos:
– Fixos
• Não variam com o volume de serviços prestados.
– Variáveis
• Variam com o volume de serviços prestados.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
32
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Custos fixos e custos variáveis
• Custo fixo
– Não depende do nível de produção
• Custo variável
– Depende do nível de produção
Custos em Farmacoeconomia
• Custos Diretos
– Médico-Hospitalares:
– Atendimento,Hospitalização (Hotelaria), Home health care,
consultas médicas e não médicas, ambulância, serviços
voluntários, serviços de suporte (lavanderia, restaurante,
administração, segurança...) equipamentos (custo do
capital), medicações, próteses,órteses, tratamentos
especiais (RT, QT, Banco de Sg), cirurgias, exames
subsidiários, uso e taxas de salas, intervenções
preventivas, pesquisa e desenvolvimento, treinamento e
educação continuada da equipe e educação do paciente.
– Não Médico-Hospitalares:
– Transporte para consultório ou hospital, adaptações no lar,
serviço social, contratação de advogados, reparos
domésticos (alcolismo)
Custos Diretos da Esquizofrenia
31% Asilos
2% Drogas
2% Médicos
de consultório
8% Custos de Suporte
15% Hospitalização
de curto tempo
4% Outros
Serviços
Profissionais
38% Organizações de
saúde mental
Source: Rice, D., Miller, L. (1998)
99
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
33
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Custo de uso do capital
Custo de uso do capital =
depreciação econômica + (taxa de
juros)(valor do capital)
Custos em Farmacoeconomia
Os custos indiretos são relacionados à perda da
capacidade produtiva do indivíduo ante o processo de
adoecimento ou mortalidade precoce.
Eles representam dias de trabalho perdidos,
incapacidade de realizar as atividades profissionais,
tempo gasto em viagens para receber cuidado médico e
morte prematura decorrente da doença.
(Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg, 1989; Villar,
1995; Lew et al., 1996).
Custos em Farmacoeconomia
Custos Indiretos
Valor econômico de toda e qualquer
consequência que não pode ser considerada
como custo direto.
Indiretos – referem-se à perda de renda e/ou
produtividade
trazida
pela
doença
ou
enfermidade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
34
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Custos Indiretos
Custos indiretos propriamente ditos:
perda de produtividade, redução do tempo
disponível para lazer, tempo disponível para
lazer, tempo do paciente e membros da família
ou amigos na procura do e no atendimento de
sua condição/doença.
http://www.pitt.edu/~tjs/coi/Costofillness.PDF
104
As Abordagens na
Medição dos Custos Indiretos
Há três abordagem para se medir os custos
indiretos nos estudos de farmacoeconomia:
1) abordagem do capital humano (human capital
approach);
2) abordagem da fricção (friction approach);
3) abordagem da disposição a pagar (willingness
approach).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
35
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Definição de Capital Humano
Capital humano é o conhecimento, as
habilidades e a experiência que tornam
um indivíduo mais produtivo e, assim,
capaz de auferir rendas maiores durante a
vida
Definições de Capital Humano
Gary Becker (1962) - capital humano é qualquer
atividade que implique num custo no período
corrente e que aumente a produtividade no
futura pode ser analisada dentro da estrutura da
teoria do investimento.
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Na abordagem do capital humano, os
custos indiretos geralmente são avaliados
com base na morbidade, incapacidade ou
mortalidade prematura.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
36
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Na abordagem do capital humano estima-se o valor
presente das renda futuras de um indivíduo. Esta
abordagem tem sido usada principalmente em
aplicações legais que requerem estimativas dos danos
causados.
Ela estima também a perda em termos do PIB (produto
interno bruto) resultante da mortalidade e da morbidade
ou ainda dos ganhos de produção resultantes da
poupança e da extensão da vida dos indivíduos.
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
A incapacidade pode ser temporária ou permanente. Ela
é aplicada aos indivíduos que fazem parte da população
econômicamente ativa de um país.
A incapacidade permanente refere-se a perda
permanete do produto do trabalho no mercado ou
doméstico devido a uma doença. A quantificação da
perda de rendimento geralmente é baseada no
pressuposto de que as pessoas incapacitadas, se elas
pudessem trabalhar, iriam ter a mesma experiência que
a população em condições similares.
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach)
Os custos indiretos na abordagem do capital humano
são vistos como os rendimentos presentes e futuros,
perdidos pelo indivíduo como resultado de uma doença.
Os indivíduos são assumidos que poderiam produzir
durante a tempo que permanecem no mercado de
trabalho e poderiam ser valorados do mesmo modo que
os indivíduos que estão no mercado de trabalho em
condições saudáveis, ceteris paribus.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
37
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A Abordagem do Capital Humano
(Human Capital Approach): Críticas
- A teoria do capital humano não mede da
disposição dos indivíduos a evitar os riscos de
acidentes, morte ou doenças e nem mede o
que um indivíduo estaria disposto a pagar para
reduzir os riscos dos mesmos. Isto é feito pela
abordagem willingness to pay.
Willingness-to-Pay Approach
Nesta abordagem, a vida é avalida de acordo com o que
os indivíduos estão dispostos a pagar por uma mudança
que reduza a probabilidade de morte ou doença.
Esta abordagem é útil para indicar como os indivíduos
valorizam a vida e a saúde quando deriva-se
preferências sociais para políticas públicas.
Averting Behavior Approach
O método de averting behavior examina as
medidas preventivas tomadas para evitar a
exposição ao risco ou mitigar os efeitos das
doenças.
Os investimentos realizados em medidas
preventivas são usadas como uma proxy para a
disposição a pagar (willingness-to-pay) para
evitar uma doença particular.
114
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
38
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Abordagem dos Salários Hedônicos
(Hedonic Valuation Approach)
Os estudos que utilizam a abordagem dos salários
hedônicos usam a análise de regresão para estimar a
relação entreuma melhoria ambiental ou a redução no
risco de morte ou de contração de uma doença e outras
variáveis independentes.
Os estudos referentes aos salários hedônicos buscam
descrever a relação entre as taxas salariais e os riscos
de um emprego (isto é, o prêmio requerido para
compaensar os trabalhadores pelo risco adicional
incorrido em sua ocupação).
115
Alguns Fatos – Mortes ocupacionais por 100.000
trabalhadores – Fonte: Filer, Hamermersh & Rees (1996,
p.378)
Indústria
1978
1993
Mineração
43,8
26,0
Construção
30,5
13,7
Manufatura
5,9
3,9
Trasp. & UP
18,7
12,9
Seguro & Imóveis
5,4
1,52
Serviços
3,0
2,4
116
Taxas de Acidentes nos EUA, 1996
Agriculture
Mining
Coal
Oil and gas extraction
Construction
Manufacturing
Food and kindred products
Lumber and wood products
Transportation and public utilities
Local passenger traffic
Trucking and warehousing
Transportation by air
Wholesale trade
Retail trade
Finance
Service
Business service
Auto repairs
Nonfatal Injuries per 100 FullTime Worker
8.7
5.4
8.0
5.0
9.9
10.6
15.0
14.2
8.7
10.3
10.4
17.9
6.6
6.9
2.4
6.0
3.9
5.9
Fatal Injuries per 100,000
Workers
22
27
40
27
14
4
4
26
13
16
21
15
5
3
2
2
3
6
117
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
39
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Qual é a hipótese básica da teoria
dos salários compensatórios?
A idéia básica da teoria dos salários
compensatórios é que as características dos
empregos tem influência sobre a determinação
dos salários e empregos num determinado
mercado de trabalho.
118
Função de Salários Hedônicos
uc
salários
ub
FSH
Pc
ua
πx
0
Pb
Pa
πz
πy
πi – curvas de isolucro
com lucro zero.
Probabilidade de acidente
119
Função de Salários Hedônicos
Os pontos Pa, Pb e Pc nos dão as combinações saláriorisco que irão prevalecer no mercado de trabalho.
Conectando os pontos, nós obtemos a função salarial
hedônica que resume a relação entre os salários que
os trabalhadores desejam e as características do
emprego.
120
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
40
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Função de Salários Hedônicos
Visto que os trabalhadores são avessos ao risco e não
gostam de correr riscos, a função salarial hedônica é
positivamente inclinada
A inclinação da função salarial hedônica nos dá o
aumento salarial oferecido pelo mercado devido a um
acréscimo no risco do emprego.
121
Aplicações – O Valor da Vida
Bibliografia recomendada:
Thaler & Rosen (1976) – The Value of Saving a Life:
Evidence From the Labor Market.
Borjas (1996) – Labor Economics (1996, cap.6)
Viscusi, W. Kip (1993), JEL.
Especificação Empírica
wi = α +
∑ψ
M
m
x im + γ p i + outras _ var iaveis
m =1
w: taxa salarial ou o log dela;
X: características individuais;
p: probabilidade de acidente;
Dados: uma cross section de uma amostra de trabalhadores.
Uma curva linear assume uma taxa constante com relação ao
dilema [tradeoff] em todos os níveis de risco.
∂w/ ∂p estimativas
do dilema risco-salário.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
41
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
O Cálculo do Valor da Vida
Firma Prob. de acidente
Anuais
Fatal
ρx
X
ρx + 0,001
Y
Rendas
wx
wx+ $5.000
O Cálculo do Valor da Vida –
Resumo de Estudos Selecionados
[Viscusi, Vernon & Harrington (2005)]
Autor/Ano
Valor Implícito da Vida
($ milhões)[em US$ 1988/3]
usando o deflator do PIB
Smith (1976)
4.0
Thaler & Rosen (1976)
0.7
Viscusi (1979)
3.6
Brown (1980)
1.3
Olson (1981)
4.5
Viscusi (1981)
5.7
Arnould & Nichols (1983)
0.8
Dillingham (1985a)
2.2 – 4.6
Dillingham (1985b)
5.9
O Cálculo do Valor da Vida –
Resumo de Estudos Selecionados
[Viscusi, Vernon & Harrington (2005)]
Autor/Ano
Valor Implícito da Vida
($ milhões)[em US$ 1988/3] usando
o deflator do PIB
Gerking, DeHann & Schulze (1988)
3.0
Moore & Viscusi (1988)
6.4
Moore & Viscusi (1990)
2.2
Moore & Viscusi (1990)
6.4
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
42
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Friction Costs
O método dos custos de fricção foi introduzido por
Koopmanschap at al. (1992) como uma melhoria do
método do capital humano.
Os custos de fricção mede somente a perda de
produção do indivíduo doente até o momento que um
novo trabalhador (previamente desempregado) o
substitui. Além disso, os custos de contratação e
treinamento devem ser também incluídos.
O pressuposto subjacente do método de fricção é que a
economia não está sempre operando na situação de
pleno emprego.
127
Friction Costs
O método dos custos de fricção é um método
de estimação dos custos de produtividade que
busca calcular as perdas de produção durante o
período de substituição do trabalhador doente,
isto é, entre o início de sua ausência no trabalho
e a sua substituição definitiva.
128
Friction Costs
Referem-se aos custos de substituição de um
indivíduo doente por um saudável.
Friction costs incluem os custos associados
com o montante de tempo associado a
susbstitução de um trabalhador doente, aos
custos de treinamnetos para um trabalhador
novo ou temporário e os custos referentes a
redução de produtividade durante a ausência do
trabalho do trabalahdor adoentado.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
43
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
FC X HC
Holanda (1988, bilhões de gilders)
Koopmanschap at al. (1995)
Categoria de custos
Capital Humano
Custos de Fricção
Ausência do trabalho
23,8
9,2
Invalidez
49,1
0,15
Mortalidade
8,0
0,15
Total
89,9
9,5
% da renda nacional
líquida
18%
2,1%
130
Custos em Farmacoeconomia
CUSTOS DIRETOS
CUSTOS INDIRETOS
-
-
consultas ambulatoriais;
Diagnósticos;
Tratamento;
Reabilitações;
Próteses;
Medicações;
Admissões hospitalares;
Exames laboratoriais;
Pagamento com transporte.
dias não trabalhados;
Perda temporária de produtividade;
Perda permanente de produtividade;
Perda de produtividade de um indivíduo ou
grupo de pessoas, em função da
morbimortalidade
ocasionada
por
enfermidades;
Custos em Farmacoeconomia
CATEGORIAS DE CUSTOS
CUSTOS DIRETOS
São os recursos consumidos diretamente
no tratamento ou na intervenção. Podem
ser médicos ou não-médicos.
CUSTOS MÉDICOS
hospitalizações,medica
mentos, exames,
próteses, honorários
etc
CUSTOS INDIRETOS
Custos indiretos estão
relacionados as perdas para
a sociedade resultantes da
doença ou seu tratamento
(impacto na produção)
ex. perda de produtividade
CUSTOS Ñ-MÉDICOS
transporte do paciente, etc
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
44
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Custos em Farmacoeconomia
Custos em Farmacoeconomia
É interessante perceber que em muitos casos
os custos indiretos ultrapassam os custos
diretos
no
custo
total
de
algumas
enfermidades.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
45
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Tabela – Mediana do Custo da Doença de algumas
enfermidades nos EUA (valores em bilhões de US$)
Diagnóstico
Custos Diretos
Custos Indiretos
Custos Totais
(variação)
Rinite Alérgica
1
3
4 (1 a 5)
Artrite Reumatóide
53
2,3
55
Asma
4
3
5
Epilepsia
2
9
10 (10 a 11)
Enxaqueca
4
9
13 (3 a 18)
Esquizofrenia
9
5
14 (1 a 38)
Incontinência Urinária
22
1
23
Custos c/ a Lombalgia
Crônica
Custos Médios Diretos p/ Paciente
Custos Médios Indiretos p/Paciente
Remédios, consultas, reabilitação p/paciente
(médico-hospitalar)
Nº de dias afastado da atividade
profissional
Procedimentos Ambulatoriais
(médico-hospitalar) Total = R$ 834,20
Queda da produtividade do trabalho
Contratação de serviços domiciliares
(não médico-hospitalar)
Pagamento e benefícios com o auxíliodoença
Alimentação, Transporte no dia de consulta (não
médico-hospitalar)
Pagamento c/ aposentadoria p/invalidez
Total = R$ 871,00
Reformas na casa para adaptação ao paciente
(não médico-hospitalar) Total = R$ 318,00
CUSTOS DIRETOS e INDIRETOS
R$ 2.023,00 p/ paciente
Custos c/ o Tratamento
do HIV/AIDs
O custo deve considerar além do tratamento, a perda
de produção decorrente da redução da vida ativa dos
portadores do vírus;
Estudos demonstraram que a razão custos indiretos /
custos diretos no tratamento dos pacientes de
HIV/aids foi de 100,86% em 1996.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
46
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Custos Intangíveis: referem-se aos
custos psicológicos da doença (ansiedade e
depressão), custo psicológico associado à perda de
trabalho ou incapacidade de trabalhar, da
dependência física, do isolamento social, dos
conflitos familiares, da dor, da alteração de suas
atividades da vida diária, da pior qualidade de vida.
Custos em Farmacoenomia
Os custos intangíveis são custos de difícil
mensuração monetária. Embora muito
importantes para os pacientes, ainda
necessitam de significado econômico.
São os custos do sofrimento, da dor, da
tristeza, da redução da qualidade de vida
(Bombardier & Eisenberg, 1985; Eisenberg,
1989; Villar, 1995; Lew et al., 1996).
Custos Tangíveis versus Intangíveis
CUSTOS TANGÍVEIS
(mensuráveis)
-
Gastos com hospital;
Gastos com o Tratamento;
Próteses;
Medicações;
Exames laboratoriais;
CUSTOS
INTANGÍVEIS
(não mensuráveis)
-
Custos psicológicos (com o
preconceito
por
seqüelas
deixadas pela doença);
Ansiedade, dor, sofrimento,
incapacidade,
perda
de
qualidade
de
vida,
desconforto... associados ao
tratamento.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
47
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos Tangíveis versus Intangíveis
CUSTOS TANGÍVEIS
(mensuráveis)
-
Gastos com hospital;
Gastos com o Tratamento;
Próteses;
Medicações;
Exames laboratoriais;
CUSTOS INTANGÍVEIS
(não mensuráveis)
-
-
Custos psicológicos (com o
preconceito
por
seqüelas
deixadas pela doença);
Ansiedade, dor, sofrimento,
incapacidade,
perda
de
qualidade
de
vida,
desconforto... associados ao
tratamento.
Custos Social versus Privado
•
Custo Social – custo de determinada atividade para a sociedade
no seu todo, e não apenas para indivíduos ou instituições
envolvidas na sua realização.
Na saúde, o custo social pode ser menor que o custo privado,
dado que mais indivíduos podem ser beneficiados por um
programa de saúde que apenas que aqueles que consumiram o
serviço;
•
Custo Privado – é definido como o custo apropriado
individualmente relativo ao consumo ou produção de um bem ou
serviço.
Custos em Farmacoeconomia
Para o cálculo de custos, é necessário verificar a freqüência com que tais
eventos ocorrem em uma população 1. Exemplo: Custo de um Tratamento
da Cefáleia Crônica (hipotético).
Preço do Medicamento
R$ 0,20 / comprimido
Número de tomadas diárias
6
Custo diário de tratamento
R$ 1,20
Duração média do tratamento
2 dias
Custo total do medicamento
R$ 2,40
1 se ocorrer em 100% dos casos, significa que o valor
deve ser integralmente aplicado nos custos de tratamento.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
48
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Custos em Farmacoeconomia
Caso não ocorra em 100% dos casos, o valor deve ser ponderado pela freqüência de
utilização do recurso. Ex: parte dos pacientes precisará consultar um médico,
frente a intensidade da dor e ao insucesso do tratamento.
Consultas médicas para avaliação de cefaléia crônica
1
Custo da consulta
R$ 25,00
% de pacientes que precisam de consulta
5%
Custo ponderado da consulta médica
Medicações suplementares
R$ 1,25
R$ 3,00 / dose
Número de doses diárias
2
Tempo de tratamento
5 dias
% de pacientes que usam esta medicação
50%
Custo da medicação suplementar
R$ 15,00
Freqüência de pacientes que vão precisar deste tratamento
5%
Custo ponderado da medicação suplementar
R$ 0,75
Custo da falha de tratamento
R$ 2,00
Custos em Farmacoeconomia
O custo médio final do tratamento da cefaléia crônica,
considerando todos os custos envolvidos no tratamento:
Custo total do Medicamento
R$ 2,40
Custo da falha de Tratamento
R$ 2,00
Custo médio final do Tratamento
R$ 4,40
Os Resultados em
Farmacoeconomia
Outcome é um termo clássico que traduz resultados, impactos ou
conseqüências de intervenções na saúde, podendo ser expressos
em unidades monetárias, clínicas e humanísticas.
Os outcomes podem ser multidimensionais, dependendo da
perspectiva da análise. Por exemplo, os profissionais de saúde
preocupam-se com os outcomes clínicos dos tratamentos.
As empresas financiadoras de serviços de saúde têm focado suas
decisões nos outcomes aferidos em unidades monetárias. Por outro
lado, os pacientes, cada vez mais participativos do processo de
decisão em relação à saúde, mostram-se interessados nos
outcomes humanísticos (Detsky & Naglie, 1990; Bootman et al.,
1996).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
49
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Os Resultados em Farmacoeconomia
As investigações de outcomes são realizadas
no intuito de identificar, medir e avaliar os
resultados finais dos serviços de saúde.
Na terapia medicamentosa, usualmente são
adotados os outcomes relacionados à
mortalidade, razão de cura, adesão do paciente,
qualidade de vida, entre outros.
Os Resultados em Farmacoeconomia
Eficácia diz respeito aos benefícios, conseqüências,
resultados, outcome do medicamento quando utilizado
em condições ideais, situação que, habitualmente,
ocorre nos ensaios clínicos em que há seleção dos
pacientes mediante estabelecimento de critérios de
inclusão e exclusão, controle rigoroso da evolução
clínica do paciente e vigilância rigorosa do cumprimento
do plano terapêutico.
Os Resultados em Farmacoeconomia
A efetividade é entendida como a medida dos
outcomes, quando o medicamento é utilizado
na prática clínica diária, ou seja, nas condições
habituais reais.
Destaca-se que a efetividade é freqüentemente
menor que a eficácia (Jolicoeur et al., 1992;
Sacristán Del Castilho, 1995; Bootman et al.,
1996).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
50
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Os Resultados em Farmacoeconomia
Eficiência representa a relação entre os recursos
financeiros (custos) e os outcomes utilizados em
determinada intervenção.
Assim sendo, a farmacoeconomia busca determinar,
entre alternativas terapêuticas, qual é a mais eficiente, e
qual destas produzem os melhores outcomes, segundo
os recursos investidos. Trata-se, portanto, de uma área
de conhecimento em que são comparadas as
eficiências das estratégias usadas na saúde (Jolicoeur
et al., 1992; Sacristán Del Castilho, 1995; Bootman et
al., 1996; Ugá, 1995).
Os Resultados em Farmacoeconomia
A condução das análises farmacoeconômicas
segue o modelo de análise econômica proposta
inicialmente por Bombardier & Eisenberg (1985)
e depois adotada por outros, em que são
consideradas as seguintes dimensões: custo,
perspectiva e tipo de análise (Guyatt et al.,
1986; Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992).
O Que é Avaliação
Econômica em Saúde?
A avaliação econômica não é apenas
econômica. Ela combina:
Economia;
Epidemiologia;
Bioestatística;
Farmácia;
Medicina.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
51
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Economia
Economia da
Saúde
Avaliação
Econômica
Estatisitica
Analise de Custos
Efetividade
Análise Econômica em Saúde
CUSTO POR QALY GANHO PARA ALGUMAS INTERVENÇÕES EM SAÚDE
( £, 1989-90)
INTERVENÇÃO
CUSTO/QALY
Colesterol e tratamento com dieta
220
Implante de marcapasso
1.100
Cirurgia de prótese articulação coxofemural
1.130
Troca valvar em estenose aórtica
1.140
Transplante Renal
4.710
Screening para câncer de mama
5.780
Hemodiálise em Hospital
21.970
Tratamento com eritropoetina para pacientes em diálise e com anemia
126.290
Os Custos da Doença
(Cost of Illness)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
52
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Definição de Saúde
Health is a state of complete physical, mental
and social well being and not merely the
absence of disease or infirmity.
World Health Organisation (1948)
Denominações
Cost of Illness (CoI)
Burden of Illness (BoI)
Burden of Illness (BoI)
Os estudos BoI reportam os números de
pacientes afetados por uma doença, os
dias usados em hospitais, visitas
médicas, cuidados de enfermagem, uso
de medicamentos, etc.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
53
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Burden of Illness (BoI)
BoI não consistem em avaliações econômicas
– eles não medem os efeitos sobre uma
intervenção – e nem examinam as mudanças
marginais nos custos e resultados dos cuidados
em saúde.
Eles não ajudam os tomadores de decisão a
usar os recursos de modo mais eficiente, mas
descrevem os níveis correntes de uma doença
e os custos que surgem e resultam dela.
Burden of Illness (BoI): Medição
Risco ou incidência cumulativa, é uma medida da
ocorrência de novos casos da doença de interesse em
uma população.
O risco é a proporção de indivíduos livres de eventos
que, em média, irão contrair uma doença em um
determinado período de tempo.
R = (novos casos/pessoas em risco).
O risco de uma doença situa-se entre [0, 1].
Burden of Illness (BoI): Medição
Prevalência: existência da doença numa população;
descreve o número de casos registrados numa
população durante um dado período de tempo.
A prevalência é a proporção de uma população que tem
a doença de interesse em um determinado momento.
A prevalência varia entre [0, 1].
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
54
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Burden of Illness (BoI): Medição
Incidência: descreve o número de novos
casos de uma doença que ocorre numa
população num dado período de tempo.
A taxa de incidência mede a rapidez com
que se desenvolvem novos casos da
doença em interesse.
Burden of Illness (BoI): Medição
Sobrevida: é a probabilidade de
permanecer vivo por um período de
tempo.
Para uma doença crônica, por exemplo, a
sobrevida e em cinco anos são usadas
como indicador da gravidade da doença e
do prognóstico.
Burden of Illness (BoI): Medição
Coeficiente de letalidade: é a propensão
de uma doença em causar a morte dos
pacientes afetados.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
55
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Burden of Illness (BoI): Medição
Mortalidade – número de mortes causados por
um doença;
Morbidade – descreve a ocorrência de uma
doença numa população (consultas primárias,
número de admissões em hospitais);
Cost of Illness (CoI): Origens
Os primeiros estudos utilizando a
abordagem COI remotam aos anos 1920.
Os estudos modernos utilizando a COI
tiveram impulso com os trabalhos
seminais de Fein, Mushkin, Weisbrod,
Rice e outros no final dos anos 1950 e
início dos 1960.
167
Cost of Illness (CoI): Origens
Em 1966, Dorothy Rice publicou um trabalho
que propos um método para se estimar os
custos da informação disponível com base nos
dados existentes.
Este trabalho tornou-se um padrão para
trabalhos futuros utilizando a metodologia CoI.
Ele estimava os custos da doença utilizando
duas categorias analíticas: os custos diretos e
indiretos.
168
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
56
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Cost of Illness (CoI)
CoI utiliza os dados referente ao uso dos
recursos em saúde para traduzi-los em
termos monetários (colocando uma
unidade de custos em cada elemento de
gastos).
Os Custos da Doença
(Cost of Illness)
Os estudos dos custos da doença (Costof-illness studies) são usados e
demandados, de um modo geral, pelos
formuladores de política governamental e
não governamental, pesquisadores e
companhias farmacêuticas.
Os Custos da Doença
(Cost of Illness)
As análises do tipo custo da doença são
importantes para criar um conjunto de
informações necessárias tanto à decisão sobre
prioridades de investimento em saúde quanto
para verificar o impacto da implantação de
ações e programas no setor da saúde.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
57
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Os Custos da Doença: Definições
Custos da doença: são custos econômicos impostos
por uma doença devido a prevenção, tratamento e
perda de produto em termos de economia. Elementos
chaves:
- custo para o setor saúde e perda de produto;
- custo do tratamento e prevenção (vetor de controle);
- custos do tratamento por caso e agregados para o
país.
- custos em termos de idade: crianças e adultos.
Os Custos da Doença
(Cost of Illness)
Usos:
– Mostra a importância relativa das doenças;
– Informa sobre as escolhas de tratamento;
– Informa sobre os custos da prevenção e
tratamento, bem como no desenvolvimento de
novas abordagens (vacinas)
Os Custos da Doença
(Cost of Illness)
Dados:
– Definições consistentes;
– Custos por episódio de tratamento ou por ano
ou por estágio ou ainda por tipo de doença;
– Incidência / prevalência;
– Opções potenciais e correntes, custo e
efetividade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
58
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2/12/2006
Prevalência e Custos de Doenças nos EUA
http://www.pitt.edu/~tjs/coi/Costofillness.PDF
176
Os Custos da Doença: Estágios
A essência dos métodos empregados na avaliação dos
custos das doenças (cost of illness - COI studies) é:
–
–
–
–
–
Reconhecimento dos casos;
Identificação dos custos;
Listagem dos custos;
Medição dos custos;
Avaliação.
dos custos gerados por uma doença.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
59
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Os Custos da Doença:
Reconhecimento dos Casos
Isto é feito com base em estatísticas nacionais,
se disponíveis, ou por extrapolação para toda a
população, a partir de um survey (amostra);
Este estágio sofre das limitações de dados
epidemiológicos sobre os quais é baseado, tal
como a dificuldade de definição da doença,
conhecimento incompleto sobre a história
natural da doença, não notificação de casos
etc.
Os Custos da Doença:
Identificação dos Custos
Este estágio consiste em identificar os
custos gerados por todo os caso da
doença.
Implicações da CoI
- provê dados que permitem uma avaliação
econômica posterior;
- leva a um aumento da consciência dos
formuladores de política econômica sobre
determinadas doenças;
- pode levar a decisões incorretas e,m termos
de política econômica, visto que ela se
concentra apenas nos custos e não nos custos
e benefícios.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
60
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Críticas ao CoI
A metodologia COI tem sido criticada devido ao
fato de que leva em conta apenas os custos dos
recursos e não os ganhos de utilidade da
redução da doença.
Os estudos que utilizam a abordagem COI não
comparam os usos alternativos dos recursos, e
portanto, não podem ser adequados para
medirem os custos de oportunidade.
181
Críticas ao CoI
A abordagem CoI estima os custos médicos diretos
associados com uma doença, bem como os custos
indiretos resultantes da perda de rendimentos. Contudo
eles não incluem e não levam em conta os custos
intangíveis resultantes da dor e sofrimento, o valor da
perda do tempo de lazer e os benefícios das medidas
preventivas para reduzir o risco das doenças.
182
Os Estudos dos Custos
da Doença e suas Perspectivas
183
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
61
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Métodos de Avaliação
Econômica: Uma Introdução
Métodos Farmacoeconômicos
Economia
Consequência dos custos
Custo benefí
benefí cio
Custo efetividade
Custo Minimizaç
Minimização
Custo utilidade
Humanistico
Qualidade de vida
Preferência dos
pacientes.
pacientes.
Satisfaç
Satisfação dos pacientes.
pacientes.
185
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
A avaliação econômica é um excelente
instrumento para auxiliar o gestor na
tomada de decisão, mas é preciso ter
cuidado
nas
conclusões,
pois,
diferentemente de um experimento de
laboratório, em programa ou projetos
sociais não é possível controlar todas as
variáveis.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
62
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
Quais são os tipos de análises econômicas?
Análise de custo-mínimo (ACM)
Análise de custo-benefício (ACB)
Análise de custo-efetividade (ACE)
Análise de custo-utilidade (ACU)
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
MÉTODO
CUSTOS DESFECHO1
FOCO
ACM
R$
R$ (unidade
monetária)
Simplicidade e
Rapidez
ACB
R$
R$ (unidade
monetária)
Eficiência Alocativa
ACE
R$
Unidades Naturais
(anos de vida ganho)
Custos para obter
uma unidade de
desfecho
ACU
R$
Unidade Natural
(QALYs)
Custo para obter uma
unidade QALY
1 – todas as mudanças possíveis nas condições de saúde que podem ocorrer
para uma população definida ou pode estar associado com a exposição para
uma intervenção. Isto inclui mudanças na qualidade e quantidade de vida
como um resultado de detecção ou tratamento de doenças quando presentes.
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
TIPO DE
ANÁLISE
MEDIDA DOS
CUSTOS
MEDIDA DOS
EFEITOS
CustoBenefício
CustoEfetividade
Custo-Utilidade
QUALYs
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
63
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2/12/2006
AVALIAÇÃO FARMACOECONÔMICA
BENEFÍ
BENEFÍCIO
* Dias de hospitalização evitados,
* Dias de trabalho que deixaram de ser perdidos
*Materiais, mão-de-obra, equipamentos que puderam ser
redistribuídos
EFETIVIDADE
* Anos de vida ganhos
* Vidas salvas
* Redução de colesterol
* mm Hg de pressão arterial reduzidos
* Número de casos prevenidos
* Tempo de sintomas
UTILIDADE
* Anos de Vida Ajustados por Qualidade (AVAC ou QALY)
Análise de Custo-Mínimo
Análise Custo Mínimo (ACM)
DESCRIÇÃO
Tipo de Avaliação: Minimização de Custos
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: Efeitos iguais
Análises: C A - CB
Vantagem: Simplicidade na aplicação
Limitação: Nº reduzido de terapias com efeitos
similares
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
64
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo Mínimo (ACM)
A ACM compara duas alternativas de
medicamentos, que tenham o mesmo
resultado, e escolhe aquela com menor custo,
ou seja, é apenas a busca da alternativa mais
barata (os efeitos sobre a saúde que resultam
das tecnologias comparadas são similares).
Análise Custo Mínimo (ACM)
Avaliação baseada na minimização de custos
pode ser considerada um caso particular de
análise custo-efetividade, em que a regra de
decisão é a de selecionar o medicamento que
minimiza os custos da terapêutica.
Análise Custo Mínimo (ACM)
É a forma mais simples de avaliação econômica
(somente os custos são submetidos a
comparações), pois as eficácias ou efetividades
das alternativas comparáveis são assumidas
como sendo equivalentes entre si.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
65
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo Mínimo (ACM)
Para o uso desta análise é necessário
que existam evidências que as diferenças
de resultado entre as alternativas são
inexistentes ou pouco importantes.
Análise Custo Mínimo (ACM)
Este tipo de análise é útil na comparação de
doses e vias de administração diferentes do
equivalente genérico para os quais os efeitos
são absolutamente semelhantes, selecionandose o de menor custo.
Análise Custo Mínimo (ACM)
Simulação de uma Analise de Minimização para 2 antibióticos com
perfis de eficácia e segurança equivalentes para uma mesma
situação.
Item de custo
Eficácia
Antibiótico A
96%
Antibiótico B
95%
Tempo de Reposta
5 dias
7 dias
Preço de 1 fr-amp
R$ 59,00
R$ 56,00
Posologia
1 frasco/ampola a cada 4 h
(6 aplicações /dia)
1 frasco/ampola a cada 6 h
(4 aplicações /dia)
Custo do Medicamento
R$ 1.770,00
R$ 1.568,00
Custo de Internação
R$ 100,00 * 5 dias = R$
500,00
R$ 100,00 * 7 dias = R$
700,00
Custos de Exames
Custos de Infusão
Custos Totais
1 hemograma /dia a R$ 5,00
p/exames = R$ 25,00
R$ 10 x 6 apl x 5 dias = R$ 300
R$ 2.595,00
1 hemograma /dia a R$ 5,00
p/exames = R$ 35,00
R$ 10 x 4 apl x 7 dias = R$ 280
R$ 2.583,00
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Balbinotto Neto
66
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Análise Custo Mínimo (ACM)
CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hipotético)
Hipótese Inicial: 100% de eficácia no tratamento
Item de custo
Preço do Medicamento
Antibiótico A
Antibiótico B
R$ 0,20 p/comprimido
R$ 0,15 p/comprimido
Número de comprimidos
diários
6 comprimidos
9 comprimidos
Custo Diário
R$ 1,20
R$ 1,35
Duração Média do
Tratamento
2 dias
2 dias
CUSTOS TOTAIS (A)
R$ 2,40
R$ 2,70
ANTIBIÓTICO A deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo.
Análise Custo Mínimo (ACM)
CUSTO DO TRATAMENTO DA CEFÁLEIA CRÔNICA (exemplo hipotético)
Hipótese: Falha no tratamento
Item de custo
Antibiótico A Antibiótico B
Consulta médica para avaliação da cefaléia crônica
1 consulta
1 consulta
Custo da consulta
R$ 25,00
R$ 25,00
% de pacientes que precisam da consulta médica
5%
3%
Custo Ponderado da Consulta
R$ 1,25
R$ 0,75
Medicações Suplementares
R$ 3,00 p/dose
R$ 3,00 p/dose
Número de Doses Diárias
2
2
Duração Média do Tratamento
5 dias
5 dias
% de pacientes que usam esta medicação
50%
50%
Custo da medicação suplementar
R$ 15,00
R$ 15,00
Freqüência de Pacientes que vão precisar do
tratamento
5%
5%
Custo Ponderado da Medicação Suplementar
R$ 0,75
R$ 0,75
CUSTOS DA FALHA DE TRATAMENTO (B)
R$ 2,00
R$ 1,50
CUSTO MÉDIO FINAL DO TRATAMENTO (A +
R$ 4,40
R$ 4,20
ANTIBIÓTICO B deverá ser escolhido segundo o critério do custo mínimo.
B)
Análise Custo Mínimo (ACM)
LIMITAÇÕES
Esta avaliação só pode ser aplicada quando já
está demonstrada equivalência entre os
tratamentos. Nestas situações é suficiente
comparar os custos, a fim de selecionar a
opção mais barata.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
67
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2/12/2006
Análise Custo Mínimo (ACM)
Aplicações:
(a)
realização
de
pequenas
cirurgias
ambulatoriais ou em hospitais. O resultado
deve ser o mesmo número de cirurgias
realizadas com a mesma probabilidade de
sucesso.
(b) Tratamento domiciliar versus tratamento
c/internação para pacientes psiquiátricos.
Análise de Custo-Benefício
Análise Custo-Benefício (ACB)
DESCRIÇÃO
Tipo de Avaliação: Custo - Benefício
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: Unidades Monetárias
Análises: (CA - BA) - (CB - BB)
Vantagem: Permite comparar diferentes tipos de
alternativas farmacológicas
Limitação: Dificuldade de converter resultados de
saúde em unidades monetárias
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
68
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Benefício (ACB)
Nesta análise o que se procura é identificar a opção de
tratamento que permite reduzir custos ou aumentar
lucros, especificamente olhando a resposta financeira
obtida por cada opção;
Há uma semelhança entre a filosofia adota neste tipo
de análise e uma aplicação financeira (na qual se
comparam as opções disponíveis no mercado para se
descobrir qual proporcionará a maior taxa de lucro).
Análise Custo-Benefício (ACB)
Nesta avaliação econômica os custos do atendimento
médico são comparados com os benefícios econômicos
do atendimento, onde tanto o custo e o benefício são
expressados em unidade monetária. Os benefícios
tipicamente incluem redução no custo de cuidados de
saúde no futuro.
É aplicável quando a opção terapêutica é avaliada tão
somente em termos de suas vantagens ou
desvantagens econômicas.
Análise Custo-Benefício (ACB)
Objetiva identificar e avaliar sistematicamente todos os
custos e benefícios associados a diferentes alternativas,
e, assim, determinar qual a alternativa que maximiza a
diferença entre benefícios e custos, os quais são
expressos em termos monetários.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
69
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Benefício (ACB)
EMPRESA: vacinar ou não os seus funcionários contra a gripe?
Inicialmente terá que avaliar todos os custos e
benefícios associados as alternativas existentes, e,
assim, determinar qual a alternativa que maximiza a
diferença entre benefícios e custos.
A empresa sabe que o benefício esperado com a
vacinação de 1.000 funcionários será a redução do
número de faltas durante o período de inverno.
Análise Custo-Benefício (ACB)
A empresa também sabe que a incidência da gripe é de
100 casos/1.000 indivíduos/ano, e que esta leva, em
média, a 5 dias de falta no trabalho.
CUSTOS DA ALTERNATIVA SEM VACINAÇÃO
100 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =
500 dias parados p/ano;
500 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =
R$ 35.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano
Análise Custo-Benefício (ACB)
Caso a eficácia da Vacina for de 100%:
CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO
Custo da vacina = R$ 20,00
Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =
R$ 20.000,00 Custo Total do Programa de Vacinação
Assumindo que a eficácia da vacina é de 100 %, o
ganho com a escolha desta alternativa será de R$
15.000,00.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
70
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Benefício (ACB)
Caso a eficácia da Vacina for de 60%:
CUSTOS DA ALTERNATIVA COM VACINAÇÃO
Custo da vacina = R$ 20,00
Custo total = R$ 20,00 * 1.000 funcionários =
R$ 20.000,00 Custo da Vacinação
40 funcionários * 5 dias de falta no trabalho =
200 dias parados p/ano;
200 dias p/ano * R$ 70,00 (valor de um dia útil de trab) =
R$ 14.000,00 pago de salários sem contrapartida por ano
CUSTO TOTAL DO PROGRAMA DE VACINAÇÃO: R$ 34.000,00
Conclusão: para níveis de eficácia menores de 60%
não compensa um programa de vacinação
Análise Custo-Benefício (ACB)
Indicador : Valor Presente Líquido
VPL = Σ Bt – Ct / (1 + d)t
VPL = 0 (indica viabilidade e as ações podem ser ordenadas
de acordo com as magnitudes do VPL).
VPL = Valor Presente Líquido;
Bt = Benefício do período t;
Ct = Custo no período t;
d = taxa de desconto social.
Análise Custo-Benefício (ACB)
Exemplo: Impacto do Programa de Atenção Primária em
Saúde em Comunidades de Difícil Acesso
• Custos da implantação do programa: Diretos
(construção de unidades sanitárias, material de
consumo, contratação de pessoal) e Indiretos (ex:
construção de estradas vicinais, transporte de
profissionais em saúde ...)
Benefícios da implantação do programa: Diretos
(eliminação de gastos com o tratamento de doenças
evitáveis) e Indiretos (aumento da capacidade
produtiva da comunidade decorrente da queda da
taxa de mortalidade e morbidade da população).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
71
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2/12/2006
Análise Custo-Benefício (ACB)
Escolhas de Programas utilizando como Critério o VPL
Programa A
Período 0
Programa B
Benefício (R$)
Custos (R$)
Benefício (R$)
Custos (R$)
---
100
---
60
Período 1
50
20
---
30
Período 2
50
20
60
10
Período 3
50
20
60
10
Período 4
50
20
60
10
Análise Custo-Benefício (ACB)
Indicador : Relação Benefício-Custo
B / C = [ Σ Bt / (1 + d)t ] / [ Σ Ct / (1 + d)t ]
Viabilidade será indicada com B/C = 1 e ações podem ser indicadas
de acordo com as magnitudes de B/C.
B / C = Relação benefício / custo;
Bt = Benefício do período t;
Ct = Custo no período t;
d = taxa de desconto.
Análise Custo-Benefício (ACB)
Indicador : Taxa Interna de Retorno
Σ Bt – Ct / (1 + TIR)t = 0
Viabilidade será dada quando TIR = d.
TIR = Taxa Interna de Retorno;
Bt = Benefício do período t;
Ct = Custo no período t;
d = taxa de desconto.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
72
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Benefício (ACB)
A Análise Custo Benefício é de difícil realização porque
requer que custos e benefícios sejam mensurados (ou
convertidos) em termos monetários;
Exemplo: realização de tratamento psiquiátrico em
hospitais tradicionais ou sem a hospitalização.
Análise Custo-Benefício (ACB)
Para a sua utilização, é necessário levar em conta
que as alternativas sob estudo não trazem em si
riscos éticos insuportáveis.
Ex: quando uma opção altamente econômica ou
lucrativa tem o potencial de aumentar a morbimortalidade, sem que haja razões justas para a sua
adoção, não é ético ou mesmo lícito adotá-la. A
alternativa mais barata, com potencial danoso, só
poderá ser escolhida se for a única opção ou em caso
de decisões em prol de uma maioria de indivíduos,
que poderia ser prejudicada pela adoção de uma
alternativa mais cara.
Análise de Custo Efetividade
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
73
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Efetividade (ACE)
DESCRIÇÃO
Tipo de Avaliação: Custo-Efetividade
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: Unidades Clínicas Habituais
Análises: (CA / EA) - (CB / EB)
Vantagem: Unidades dos efeitos são utilizadas
na prática clínica diária
Limitação: Comparação entre alternativas onde
os resultados são expressos nas mesmas
unidades físicas.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
A ACE é uma avaliação na qual programas
alternativos, serviços, ou intervenção são
comparadas em termos do custo por
unidade do efeito clínico. Exemplos:
- custo por vidas salvas;
custo por milímetro de mércurio de
diminuição de pressão arterial.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
A ACE identifica as alternativas com melhor
desfecho para a saúde da população por
unidade monetária gasta.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
74
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2/12/2006
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Medidas de efetividade utilizadas em estudos de Aval. Econ.:
Anos de vida salvos;
• Episódios de doença evitados;
• Dias sem sintomas;
• Redução de taxa de recidiva;
• N.º de doentes efetivamente tratados;
• Proporção de doentes sem necessidade de
dispositivos de apoio ;
• Efeitos adversos gastropáticos evitados;
• Consumo de terapêuticas concomitantes.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Exemplo: na comparação de 3 alternativas
farmacológicas da hipertensão arterial: a)
diurético; b) betabloqueador; b) inibidor de
enzima conversora da angiotensina, as
medidas comuns de efetividade poderão ser:
- redução na pressão arterial em mmHg
(indicador intermediário) ou
- número de eventos cardiovasculares evitados
(indicador final).
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Indicadores de Saúde
A escolha entre um indicador intermediário ou
final de efetividade dependerá dos objetivos a
serem propostos pela avaliação, bem como do
tempo do estudo destinado a medir as
variações nas conseqüências sobre o estado
de saúde dos indivíduos.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
75
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Indicadores de Saúde
Ex: em pacientes aidéticos, a redução da carga
viral é um exemplo de indicador intermediário,
no entanto, essa diminuição promove um
aumento na esperança de vida desses
enfermos (indicador final de efetividade).
Análise Custo-Efetividade (ACE)
A medição dos benefícios terapêuticos numa
análise custo-efetividade dependerá do objetivo
da farmacoterapia.
Exemplo: a avaliação de um novo medicamento
para a hipercolesterolemia poderá utilizar como
indicador clínico a redução da taxa de colesterol
em mg/dL.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Alguns exemplos
de unidades de medida dos
resultados na análise custo-efetividade, envolvendo os
problemas relacionados aos medicamentos, são:
- o número de internações hospitalares evitadas em
decorrência da adesão do paciente ao tratamento
farmacológico;
- anos de vida ganhos em função de reações adversas a
medicamentos preveníveis e
- resistências bacterianas evitadas devido a uma
antibioticoterapia adequada.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
76
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2/12/2006
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Na ACE, a efetividade é expressa em unidades
não monetárias, definindo o objetivo da análise.
Exemplos:
- vidas salvas (anos de vida ganho);
- dias de incapacidade evitada;
- casos tratados;
É aplicável quando a opção terapêutica é
avaliada em termos do resultado clínico.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
É teoricamente menos ambicioso do que a
ACB. Distingue-se da ACB pelo fato de os
resultados
ou
conseqüencias
das
terapêuticas serem medidas em unidades
físicas (ex. anos de vida ganhos ou casos
detectados);
O método da ACE justifica-se quando os
benefícios são dificilmente monetarizáveis.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
O método procura responder a dois tipos de
pergunta:
(a) Que medicamento é capaz de realizar
objetivos pré-fixados ao menor custo possível
(ex. o custo mais baixo por vida salva)?
(b) Que tipo de terapêutica permite maximizar os
benefícios de um dado recurso financeiro?
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
77
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Deve-se notar que alguns autores denominam
a ACE de análise custo-eficácia. Contudo, no
domínio da saúde a distinção que se faz entre
eficiência e efetividade implica que o termo
custo-efetividade seja o mais apropriado.
Análise Custo-Efetividade (ACE)
LIMITAÇÕES
ACE não pode ser utilizada para comparar
intervenções com diferentes desfechos.
Permite comparar, por exemplo, o tratamento de
aborto incompleto
ou o procedimento
tradicional. No entanto, mesmo que existam
evidências, torna-se necessário que elas sejam
relevantes para o contexto (ex. Existe o preparo
da equipe de saúde para executar o novo
tratamento?)
Análise Custo-Efetividade (ACE)
O método tem por objetivo identificar a opção terapêutica que
consegue obter o melhor resultado clínico por unidade monetária
aplicada.
Exemplo: relação custo-efetividade do tratamento da hipertensão
arterial.
ITEM DE ANÁLISE
Anti-hipertensivo A
Anti-hipertensivo B
Custo de tratamento
R$ 2,00 / dia
R$ 1,00 / dia
Eficácia (redução da PA –
unidade de pressão
reduzida)
10 mmHg
4 mmHg
Relação custo/eficácia
R$ 0,20 / mmHg
reduzido
R$ 0,25 / mmHg
reduzido
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
78
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Análise Custo-Efetividade (ACE)
Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos
no nº de vidas salvas em um tratamento hipotético.
Medicamentos Custo para
tratar 100
pacientes
Nº de vidas
salvas / 100
pacientes
Razão Custo
Efetividade (custo
p/vida salva)
A
R$ 30.000,00
10
R$ 3.000,00
B
R$ 20.000,00
4
R$ 5.000,00
C
(medicamento
dominante)
R$ 18.000,00
18
R$ 1.000,00
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Exemplo: comparação entre custo e efetividade de 3 medicamentos
no prolongamento da vida de portadores de uma doença crônica
(hipotético).
Medicamentos Custo para
tratar 1
paciente
Anos de vida
adicionais
(mediana)
Razão Custo
Efetividade (custo p/
ano de vida ganho)
A
R$ 30.000,00
10
R$ 3.000,00
B
R$ 6.000,00
3
R$ 2.000,00
C
R$ 17.600,00
3,3
R$ 5.333,33
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Maior custo
Descartar
Novo tratamento é mais efetivo e
de maior custo
Maior efetividade
Menor efetividade
Em geral, o tratamento vigente
Cenário ideal
Estratégia Dominante
Menor custo
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
79
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2/12/2006
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Relação Custo-Efetividade de alguns tratamentos e procedimentos.
Tratamento
Custo p/ano de vida ganho
Interrupção do Fumo (consultas
médicas)
US$ 1.300 – 1.900,00
Coquetel de drogas contra a AIDS
US$ 15.000 – 20.000,00
Diálise do rim
US$ 50.000,00
Mamografia para mulheres com idade
entre 55 e 64 anos
US$ 110.000,00
Fonte: OMS (2000)
Análise Custo-Efetividade (ACE)
Vantagens:
-Não requer a monetização dos benefícios da saúde.
- Resultados são intuitivos e fáceis de interpretar (custo
por ano de vida salvo).
•
Desvantegens:
- Somente podem comparar terapias cujos efeitos são
mensuráveis nas mesmas unidades.
Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK
Analise de Custo-Utilidade
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
80
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Análise de custo utilidade:
Avalia os custos e consequências de
diferentes intervenções em termos da
qualidadade de vida do paciente e do tempo
de sobrevivência.
241
Análise Custo-Utilidade (ACU)
Tipo de Avaliação: Custo Utilidade
Medida de Custos: Unidades Monetárias
Medida de Efeitos: QALY
Análises: (CA / QALYA ) - (CB /QALYB)
Vantagem: Permite a integração dos efeitos de
um único valor de utilidade
Limitação: Problemas de validade nos
instrumentos de medida de utilidade.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
Quality Adjusted Life Year (QALY): é uma unidade que
captura a noção de que um ano a mais de sobrevivência
em perfita saúde.
Pelo uso da QALY, os conceitos de mortalidade e
morbidade são combinados numa única unidade.
Este método de medição é útil quando as avalições das
intervenções implicam na extensão da vida e na melhoria
de sua qualidade.
243
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
81
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Análise Custo-Utilidade (ACU)
Tipo de análise custo-efetividade na qual os
desfechos (mudanças possíveis nas condições de
saúde da população) são mensurados em termos do
seu valor social. Custo é expressado por algum
incremento de medidas de qualidade de vida.
Exemplos:
- custo por qualidade de vida anual ajustada;
- custo por dias saudáveis de vida ganha.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
- combina dados de quantidade e qualidade de vida em um
mesmo resultado (AVAQ ou QUALY)
equivale a um bom ano de vida, ou anos de vida saudáveis
AVAQ integra mortalidade, morbidade e preferências
em um número compreensível
• AVAQ =
• Anos de Vida Ganhos x
Índice de Qualidade
Análise Custo-Utilidade (ACU)
São mais refinadas do que a ACE, pois a
efetividade é expressa não só em termos de
duração da vida, mas da qualidade de
sobrevida obtida através dos diversos tipos
de intervenções médicas.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
82
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Utilidade (ACU)
• Aplicável quando a opção terapêutica é avaliada em
termos do aumento ou redução dos indicadores de
qualidade de vida dos usuários;
• ACU combina qualidade e quantidade de vida na
mensuração do desfecho;
• O desfecho mais comumente utilizado é Quality
Adjusted Life Years (QALYs)
• O uso de medicamentos quimioterápicos em certos
tipos de neoplasias é um exemplo de aplicação da
ACU.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
QALY (Quality Adjusted Life of Years)
• Unidade de medida bidimensional do bem-estar de um
indivíduo ou de um grupo de pessoas que ajusta os
anos de vida seguindo a utilidade avaliada como
conseqüência de estados imperfeitos de saúde;
• O conceito leva em conta tanto a quantidade como
qualidade de vida resultante de uma intervenção
médica.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
QALY (Quality Adjusted Life of Years)
QALY é um parâmetro que independe da
natureza da enfermidade ou tratamento, que é
a satisfação do paciente. Assim, pode servir de
comparação entre tratamentos completamente
diferentes.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
83
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
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Análise Custo-Utilidade (ACU)
QALY (Quality Adjusted Life of Years)
Os valores numéricos pontuados na medida
QALY são obtidos a partir dos instrumentos
(questionários) destinados a medir, num dado
momento no tempo, a qualidade de vida
relacionada com a saúde das pessoas.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
• Utilidade (Economia): Refere-se ao nível de
satisfação ou de utilidade que o consumidor
obtém do consumo de produtos ou serviços.
• Utilidade (Economia da Saúde): Reflete as
preferências dos pacientes diante da incerteza
do evento (conseqüências de um tratamento ou
intervenção médica);
Análise Custo-Utilidade (ACU)
• Utilidade:
Tipo específico
condições de incerteza;
de
preferência
sob
• Valor: é uma preferência medida sob condições de
certeza, de modo a não expressar a atitude subjetiva
de risco.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
84
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Análise Custo-Utilidade (ACU)
Medida de Utilidade
• Um tratamento que oferece 1 de vida saudável = 1
QALY = Um tratamento que oferece 2 anos de vida
com saúde regular (0,5) = 1 QALY
• Um tratamento que oferece 0,5 ano de vida
saudável para 2 pacientes = 1 QALY
Análise Custo-Utilidade (ACU)
Escolha Entre dois Antidepressivos
ITEM
ANTIDEPRESSIVO
A
ANTIDEPRESSIVO B
Custo-dia tratamento
R$ 1,30
R$ 2,50
Escore de QOL
0,5
0,8
Extensão da vida
(mediana)
20 anos
30 anos
Índice QALY
10
24
Custo Anual do
Tratamento
R$ 474,50
R$ 912,50
Relação CustoUtilidade
R$ 47,45/QALY R$ 38,02/QALY
ANTIDEPRESSIVO B, embora custando mais, apresenta uma maior
Rentabilidade sob a ótica do CUSTO-UTILIDADE.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
Comparação entre Custo e Utilidade
de duas modalidades de tratamento
ITEM
Custo p/ indivíduo ano
VACINAÇÃO CONTRA TRATAMENTO ANTIA GRIPE
DEPRESSIVO
R$ 20,00
R$ 900,00
Número de Indivíduos a
tratar
Custo Social Total
10.000.000
3.000.000
R$ 200.000.000,00
R$ 270.000.000,00
Anos de vida Ganhos
2 anos p/indivíduo
10 anos p/indivíduo
20.000.000
30.000.000
Anos de vida Totais
Escore de QOL
QALY totais
Custo p/ QALY ganho
0,9
0,6
18.000.000
18.000.000
R$ 11,11
R$ 150,00
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
85
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Métodos de Avaliação Econômica
Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias
(Exemplo A)
CUSTO, BENEFÍCIO,
EFETIVIDADE e UTILIDADE
Tratam Custos
.
(R$)
Expectativ
a de Vida
Utilidade QALY
Benefícios
(R$)
A
10.000,0
0
5,6 anos
0,80
4,48
2.000,00
B
5.000,00
4,1 anos
0,90
3,69
1.000,00
Métodos de Avaliação Econômica
Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias
(Exemplo A)
Custo Mínimo: Tratamento B (R$ 5.000,00)
Custo Benefício: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1)
Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00
p/ano de vida salva
Custo Utilidade: Tratamento B (R$ 5.000 /3,69 QALYs) = R$ 1.355,01
p/QALY ganho
Métodos de Avaliação Econômica
Análise Incremental
Razão Adicional do Custo Benefício (A-B) =
(R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (R$ 2.000,00 – R$ 1.000,00) = 5
Razão Adicional do Custo Efetividade (A-B) =
(R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (5,6 anos – 4,1 anos) = R$ 3.333,33 p/ano
de vida salva
Razão Adicional do Custo Utilidade (A-B) =
(R$ 10.000,00 - R$ 5.000) / (4,48 QALY – 3,69 QALY) = R$ 6.329,11
p/QALY
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
86
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Métodos de Avaliação Econômica
Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias
(Exemplo B)
CUSTO, BENEFÍCIO,
EFETIVIDADE e UTILIDADE
Tratam Custos
.
(R$)
Expectativ
a de Vida
Utilidade QALY
Benefícios
(R$)
A
10.000,0
0
5,6 anos
0,9
5,04
2.000,00
B
5.000,00
4,1 anos
0,6
2,46
1.000,00
Métodos de Avaliação Econômica
Tratamento de uma Doença Coronária com duas Estratégias
(Exemplo B)
Custo Mínimo: Tratamento B (R$ 5.000,00)
Custo Benefício: Indiferente o Tratamento A ou B (R$ 5/ R$ 1)
Custo Efetividade: Tratamento B (R$ 5.000 /4,1 anos) = R$ 1.219,00
p/ano de vida salva
Custo Utilidade: Tratamento A (R$ 10.000 /5,04 QALYs) = R$ 1.984,13
p/QALY ganho
Relação entre QALY e Gasto Per Capita com saúde
Gastos per capita c/saúde
RELAÇÃO INVERSA entre QALY’s
perdidos (p/1.000 habitantes)
e gastos per capita c/saúde
ECON. CONSOLIDADAS
AMÉRICA LATINA
ORIENTE MÉDIO
EX-SOCIALISTAS
ÁFRICA
ÍNDIA
Fonte: Banco Mundial (1993)
QALY’s perdidos
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Análise Custo-Utilidade (ACU)
QUALIDADE DE VIDA é um conceito amplo que envolve não
apenas saúde, mas também a percepção global do paciente de um
determinado número de dimensões:
(a) Características físicas, biológicas, anatômicas e hereditárias;
(b) O Estado Funcional e a capacidade de desempenhar as atividades
do cotidiano;
(c) O Estado mental, incluindo a autopercepção da saúde e do estado
de ânimo;
(d) O potencial de vida individual (longevidade e o prognóstico dos
eventuais estados mórbidos);
(e) Os fatores ambientais, que incluem a situação sócio-econômica, a
educação, os hábitos de higiene, a alimentação e o meio ambiente
entre outros.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
A AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA pode ser
feita através de questionários elaborados para captar
o grau de satisfação de um indivíduo com o seu
estado atual. Os questionários podem ser
aperfeiçoados para avaliação de grupos específicos
de pacientes, como cardiopatas, reumáticos,
diabéticos...
Os questionários contém um certo número de
quesitos a serem preechidos pelo paciente, assistido
ou não por um pesquisador, no qual alguns
parâmetros são colocados de forma objetiva para que
o mesmo assinale a sua percepção instantânea.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
Instrumentos Genéricos tem a vantagem de permitir
comparações
entre pacientes
com
diferentes
patologias. A desvantagem é de que não consegue
demonstrar alterações em aspectos específicos.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
88
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
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Análise Custo-Utilidade (ACU)
Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida:
(a) Os Perfis de Saúde
- Short-Form Health Survey (SF-36);
- Nottingham Health Survey (NHP);
- Sickness Impact Profile (SIP);
- McMaster Health Index Questionnaire (MHQ).
(b) Índices de Saúde ou Medidas de Saúde
Refletem a preferência dos pacientes por um determinado estado de
saúde ou por um determinado tratamento, relacionando em escalas
quantitativas diversos cenários possíveis e variáveis, desde a saúde
perfeita até a morte.
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
Instrumentos Genéricos para avaliar a qualidade de vida:
(b) Medidas de Saúde – dividem-se em medidas diretas
(questiona o indivíduo diretamente sobre sua preferência)
e indiretas de utilidade
(b.1) Medidas Diretas:
- Técnica de Escolha pela Chance;
- Técnica de Escolha pelo Tempo;
- Escala Visual Analógica.
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pela Chance
Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia
Alternativa A: um único estado de saúde intermediário (condição de
certeza). Ex. Lombalgia crônica
Alternativa B: dois estados de saúde possíveis caso o paciente se
submeta a um procedimento terapêutica (condição de incerteza)
- Estado de Saúde X com probabilidade p de ocorrer (melhora da
saúde com a diminuição sensível da dor);
-
Estado de Saúde Y com probabilidade (1-p) de ocorrer (piora da
saúde com reação ao tratamento levando a morte do paciente);
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
89
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ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pela Chance
Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia
Com base nas respostas dadas pelo paciente, a
probabilidade p de ocorrência do estado de saúde X é
modificada (ex. 0,92 para 0,95) até que se determine o
ponto de indiferença p* (ponto no qual o paciente fica
indirente entre o tratamento A e B). Este ponto de
indiferença p* é a utilidade que o paciente atribui ao
seu estado atual de saúde numa escala em que a
utilidade varia de 0 a 1.
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
(b.1) Medidas Diretas: Técnica de Escolha pelo Tempo
Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia
crônica
O paciente deve responder quantos anos de vida esta
disposto a ceder em troca de evitar um determinado
estado de saúde crônica.
Alternativa A: oferecido ao paciente um estado de saúde
crônico (ex. dor lombar, disfunção sexual, paralisia ou
perda de mobilidade dos membros inferiores…);
Alternativa B: oferecido ao paciente um estado de saúde,
melhor por um período de tempo menor (ex. sem dor p/
10 anos seguido da morte ou com mobilidade p/5 anos
seguido por morte).
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
(b.1)
Medidas Diretas: Técnica de Escolha pelo Tempo
Ex: dois tratamentos (A e B) para pacientes c/ lombalgia
crônica
O período da Alternativa B vai aumentando
(10,11,12,13 anos) até que se determine o ponto de
indiferença entre as alternativas A (viver com condição
crônica) e B (perder alguns anos de vida em troca da
melhoria da saúde).
A partir desse ponto de indiferença o paciente poderia
enfrentar um possível procedimento terapêutico mesmo
que isso significasse viver menos.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
90
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
(b.1) Medidas Diretas: Escala Visual Analógica
linha desenhada com extremidade 0 e 1
0 = Morte;
1 = Saúde Perfeita
Paciente marca três pontos na linha:
1º) marca o melhor estado de saúde desejável;
2º) marca o seu próprio estado de saúde;
3º) marca o pior estado de saúde aceitável;
Cadda ponto corresponderá ao valor de utilidade atribuído
a cada um dos estados de saúde indicados.
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
(b.2) Medidas Indiretas: são menos complexas, mais
rápidas de obter resultados e com menor custo.
Utiliza sistema de multiatributos, que, através de
questionários, permite descrever e calcular preferências
para diversos estados de saúde. Entre os instrumentos
mais conhecidos estão:
-
EuroQol – 5D;
Quality of Well-Being Scale;
Health Utilities Index;
SF-36
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
Health Utilities Index
Desenvolvido em várias pesquisas populacionais em
saúde e em levantamento estatísticos sociais no
Canadá;
É composto por oito atributos, com seis níveis de
capacidade possíveis para cada atributo.
Pode descrever um total de 972.000 estados únicos de
saúde.
São atributos desse sistema: Visão, Audição, Fala,
Deambulação, Destreza, Emoção, Cognição e Dor.
De acordo com o nível de resposta em cada atributo é
feita a descrição do estado de saúde.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
91
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
EUROQoL: inclui valores do estado de saúde e tem grande potencial para
aplicação em avaliações econômicas.
Apresenta duas seções: EQ-5D e EQ-VAS.
A primeira (EQ-5D) contém cinco itens cobrindo os domínios de
mobilidade, cuidados próprios, atividade habitual, dor/desconforto e
ansiedade/depressão. Cada item é graduado em uma escala de 1 (sem
problemas) a 3 (incapacidade/ problemas graves).
Os escores situam-se entre -0,59 a 1,00, onde 1,00 é considerado saúde
perfeita e escores menores que 0 são definidos como piores que a morte.
A segunda seção (EQ-VAS) inclui uma EVA em que o paciente gradua
seu estado geral de saúde de 0 (pior imaginável) a 100 (melhor
imaginável).
274
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
EuroQol (EQ – 5D)
Tem a capacidade de transpor as resposta a inquéritos
para uma escala que represente as valorizações em
termos de utilidade.
O EuroQol é um sistema de valorização com 5
atributos: a) mobilidade; b) autonomia; c) capacidade
de desenvolver atividades usuais; d) dor/desconforto;
e) ansiedade/depressão.
Cada atributo tem três níveis, o que origina 243
estados de saúde possíveis. No final, o sistema
distingue 245 estados de saúde a quantificar.
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
SF-36 (Medical Outcomes Study (MOS) 36Item Short Form): instrumento mundialmente
empregado em estudos envolvendo qualidade
de vida.
Apresenta oito domínios: capacidade funcional,
aspectos físicos, aspecto emocional, saúde
mental, aspectos sociais, vitalidade, dor e
percepção geral de saúde.
O escore é de 0-100, com valores maiores
indicando melhor qualidade de vida.
276
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
92
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
SF-36
Instrumento de qualidade de vida utilizado em diversos
ensaios clínicos. A partir dele desenvolveu-se SF-6D,
um instrumento utilizado como ponte entre o SF-36 e
as medidas de utilidade, permitindo comparações com
dados produzidos a partir do HUI.
É composto por seis dimensões de saúde
(funcionamento físico, limitação global, funcionamento
social, dor no corpo, saúde mental e vitalidade).
Descreve um total de 9.000 estados de saúde com
níveis de capacidade variando de 2 a 6.
ACU – Instrumentos p/ Avaliação da Qualidade de Vida
Instrumentos Específicos para avaliar a qualidade de
vida:
São destinados a determinadas doenças (diabetes,
doença pulmonar crônica, artrite …) ou a determinadas
funções (capacidade funcional ou função sexual …).
A grande vantagem é o fato de serem clinicamente
mais sensíveis; porém, não permitem comparações
entre patologias distintas e são restritos aos domínios
de relevância do aspecto a ser avaliado.
Análise Custo-Utilidade (ACU)
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
Os Anos de Vida Corrigidos ou Ajustados pela
Incapacidade do Indivíduo (DALY) aplica
ponderações considerando os diferenciais de
idade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
93
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise Custo-Utilidade (ACU)
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos
indivíduos a cada um dos estados de saúde, é
construído uma medida a partir da mortalidade estimada
para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado
pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para
calcular o valor de uma perda futura.
Análise de Decisão em
Saúde: Árvore de Decisão
ANÁLISE DE DECISÃO EM SAÚDE
• A Análise de decisão pode ser definida como uma
abordagem sistemática para a tomada de decisões
em condições de incerteza. É uma técnica que
permite aos tomadores de decisão compararem
desfechos em diferentes estratégias.
• No campo da saúde esta análise tem sido aplicada
para avaliar diferentes estratégias diagnósticas e
terapêuticas.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
94
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ÁRVORES DE DECISÃO
A Árvore de decisão incorpora todos os elementos
chaves e valores que são importantes para os
pacientes e, ao mesmo tempo, simples o suficiente
para ser compreensível e operacional.
O objetivo de uma análise de decisão é identificar a
via preferível entre dois ou mais cenários clínicos. A
via preferida pode ser selecionada como o melhor
desfecho com base na resposta clínica, utilidade ou
custo-benefício.
ÁRVORES DE DECISÃO
• Diagrama que representa um conjunto de
possíveis eventos ou cursos de ação que podem
ocorrer como resultado de uma decisão, tal como
a introdução de um programa de administração
de um medicamento.
• A Árvore de decisão é dividida em: Ramos e Nós.
Ramos: representam diferentes cursos de ação;
Nós: representam situações de escolha.
ÁRVORES DE DECISÃO
Exemplo simplificado de modelo de análise de decisão para
comparar 2 estratégias terapêuticas.
Estratégica
Terapêutica 1
MORTO
(0,25)
VIVO SEM MORBIDADE
VIVO COM MORBIDADE
0
(0,50)
1
(0,25)
0,5
Decisão
MORTO
(0,25)
VIVO SEM MORBIDADE
Estratégica
Terapêutica 2
VIVO COM MORBIDADE
(0,25)
0
1
(0,50)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
0,7
95
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ÁRVORES DE DECISÃO
• VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 1 = 0,625
• VALOR ESPERADO DA ESTRATÉGIA 2 = 0,55
• A estratégia com maior valor esperado será a mais
desejável.
ÁRVORES DE DECISÃO
• No Hospital Z, pneumonia por Bacterium sp são
tratadas atualmente com Velhociclina a um custo total
de $ 200 por ciclo de tratamento. A eficácia é de 80%,
mas é verificada hepatotoxicidade em 5% dos
pacientes tratados.
• Nos 20% dos casos em que a Velhociclina falha, é
necessário empregar Superciclina. Antibiótico com
99,9% de eficácia, mas com um custo de $2.500 por
ciclo de tratamento. Ainda assim, 0,1% dos pacientes
falecem em conseqüência da infecção.
ÁRVORES DE DECISÃO
• A indústria farmacêutica K apresenta um novo
antibiótico chamado Novociclina, sugerido para a
mesma indicação da Velhociclina, mas com uma
eficácia de 95%, sem efeitos colaterais. No entanto, o
custo de tratamento é de $ 600 por ciclo.
• Questão: vale a pena substituir Velhociclina
por Novociclina?
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
96
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ÁRVORE DE DECISÃO - Velhociclina
Sem hepatot oxicidade (95%)
A- $ 200
Com hepatotoxicidade (5%)
cura (80%)
B- $ 2.950
$ 2.750
cura (99,9%)
Velhociclina
C- $ 2.700
Sem hepatotoxicidade (95%)
óbit o (0,1%)
falha (20%)
Superciclina
D- $ 3.200
$ 500
$ 1.500,
cura (99,9%)
Com hepatotoxicidade (5%)
$ 2.750
óbito (0,1%)
$ 500
E- $ 5.450
F- $ 5.950
ÁRVORE DE DECISÃO - Novociclina
cura (95%)
A- $ 600
Novociclina
cura (99,9%)
$ 1.500
Superciclina
falha (5%)
óbito (0,1%)
$ 500
B- $ 3.100
C- $ 3.600
ÁRVORE DE DECISÃO – Análise Custo-Efetividade
Levantamento de Custos
– Aquisição do medicamento
– Exames e tratamento da hepatotopatia
– Tratamento com Superciclina
– Óbito
Velhociclina
$ 200
$2.750
$2.500
$ 500
$5.950
Novociclina
$ 600
$2.500
$ 500
$3.600
Estudo Probabilístico
– Eficácia
– Risco de hepatotoxicidade
– Eficácia da Superciclina
– Falha terapêutica com óbito
80 %
5 %
99,9%
0,1%
95 %
99,9%
0,1%
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
97
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Valores esperados sobre a Árvore de Decisão
Velhociclina
– A- 0.80 (cura) x 0,95 (s/hepat.)
x
– B- 0,80
x 0,05 (c/hepat.)
x
– C- 0,20 (falha) x 0,95 x 0,999 (cura) x
– D- 0,20
x 0,95 x 0,001(óbito) x
– E- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,999 (cura) x
– F- 0,20 x 0,05 (c/hepat.) x 0,001 (óbito) x
$ 200 =
$2.950 =
$2.700 =
$3.200 =
$5.450 =
$5.950 =
TOTAL
$ 152,00
$ 118,00
$ 512,49
$ 0,61
$ 54,40
$ 0,06
$837,56
$ 600 =
$3.100 =
$3.600 =
TOTAL
$ 570,00
$ 154,85
$ 0,18
$ 725,03
Novociclina
– A- 0,95 (cura)
– B- 0,05 (falha)
– C- 0,05
x
x
x
0,999
x
0,001(óbito) x
Valores esperados sobre a Árvore de Decisão
Levantamento de Custos
– Aquisição do medicamento
– Exames e tratamento da hepatotopatia
– Tratamento com Superciclina
– Óbito
Velhociclina
Novociclina
$ 200
$2.750
$2.500
$ 500
$ 600
$2.500
$ 500
$5.950
$3.600
– Eficácia
80 %
95 %
– Risco de hepatotoxicidade
– Eficácia da Superciclina
– Falha terapêutica com óbito
5 %
99,9%
0,1%
99,9%
0,1%
Estudo Probabilístico
Valores esperados sobre a Árvore de Decisão
Levantamento de Custos
– Aquisição do medicamento
– Exames e tratamento da hepatotopatia
– Tratamento com Superciclina
– Óbito
Velhociclina
$ 200
$2.750
$2.500
$ 500
Novociclina
$ 600
$2.500
$ 500
$5.950
$3.600
– Eficácia
80 %
90 %
– Risco de hepatotoxicidade
– Eficácia da Superciclina
– Falha terapêutica com óbito
5 %
99,9%
0,1%
99,9%
0,1%
Estudo Probabilístico
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
98
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
ÁRVORES DE DECISÃO
Variação de Informação (Análise Sensibilidade)
Se a Novociclina mostrar eficácia de
95%
Velhociclina $ 837,56 X Novociclina $ 725,03
Se a Novociclina mostrar eficácia de
90%
Velhociclina $ 837,56 X Novociclina $ 850,05
Análise de Custos
e o Discounting
Análise de Custos
e o Discounting
Muitas decisões tomadas hoje irão ter uma
repercurção no proximo e/ou nos próximos
anos.
Assim, nós necessitamos de um método para
comparar a desejabilidade dos resultados quque
incluem conseuências que ocorrem em
diferentes pontos do tempo.
297
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
99
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Custos
e o Discounting
As justificativas teóricas para utilizar o discounting estão
baseadas em dois fatos ou pressupostos:
– Preferências intertemporal (time preference): os
indivíduos preferem consumir no presente do que no
futuro, mas eles podem fazer uma escolha entre
consumir mais no presente e menos no futuro.
– Custos de oportunidade (opportunity cost): o uso de
recurso no presente tem impacto sobre o uso de
recursos no futuro.
298
Análise de Custos
e o Discounting
Discounting é uma técnica que permite
comparações entre custos e benefícios que
ocorrem em diferentes pontos do tempo.
Isto é particularmente importante onde os
custos geralmente ocorrem imediatamente,
enquanto os benefícios ocorrem em estágios
posteriores, tal como por exemplo em
programas preventivos de vacinação ou num
tratamento de uma doença crônica no longo
prazo.
299
Análise de Custos
e o Discounting
Discounting não corresponde a uma correção
para a inflação. Ao invés, ela reflete as
preferências temporais, o desejo de obter
benefícios antecipadamente ao invés de
posterga-los, e o custo de oportunidades do
capital, isto é, os retornos que poderiam ser
obtidos se os recursos fossem investidos em
qualquer outra atividade.
300
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
100
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Custos
e o Discounting
A questão do “Discounting”
Valor Presente dos custos que
acontecem em diferentes momentos no
tempo.
Análise de Custos
e o Discounting
A questão do “Discounting”
Quando o discouting deve ser
considerado?
Quando a estratégia em estudo envolve
custos que acontecerão não apenas no
momento presente, mas também no
futuro.
Análise de Custos
e o Discounting
A questão do “Discounting”
Real ($) hoje tem maior valor que o mesmo
Real ($) no futuro
Não é uma correção da inflação!
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
101
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Discounting Process
Dado um fluxo de custos C1, C2, …,
CT,o valor presente é calculado como:
PV
=
∑
T
t=1
Ct
(1 + r ) t
, onde 1/(1+r) t é chamado de fator de
desconto.
304
Controvérsias sobre o Discoonting
Embora exista uma aceitação universal sobre a
necessidade do discounting, existem pelo menos três
pontos controversos:
– Qual a taxa de descontro apropriada para usar;
– Se devemos descontar tanto os benefícios como os
custos;
– Se devemos usar a mesma taxa de desconto para os
custos e benefícios.
305
Análise de Custos
e o Discounting
Year
1
Curative
Program (A)
5
Preventive
Program (B)
15
2
10
10
3
15
4
306
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
102
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Custos
e o Discounting
PVA = 5/(1.05) + 10/(1.05)2 + 15/(1.05)3 =
26.79
PVB = 15/(1.05) + 10/(1.05)2 + 4/(1.05)3 = 26.81
307
Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
308
Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
309
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
103
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Custos
Os Custos que devem ser
considerados ou incluídos em uma
analise econômica em uma analise
econômica dependem de:
Perspectiva da análise (ponto de vista)
Alternativas que estão sendo
comparadas na análise (alternativa
fazer nada é válida? )
Tipo de análise (Custo-beneficio)
Análise de Custos
Potenciais problemas:
1) Incerteza nas estimativas e definição de limites
de confiança (analise de sensibilidade)
2) Definição e inclusão dos custos referentes a
pesquisa e desenvolvimento( ex: Nos caso de
programas a serem repetidamente
implementados, nem sempre!)
3) Ganhos de produtividade com o crescente
aprendizado (maior custo hoje e queda com o
continuo aprendizado e o passar do tempo)
4) Rápidas mudanças tecnológicas (mudanças nos
insumos e processos)
Análise de Custos
•
Potenciais problemas:
5)
6)
7)
8)
Definição da capacidade que o sistema irá operar ( custo
de uma RM varia se está em uso pleno ou em uso de
apenas 30% de sua capacidade)
Definição do modelo com o uso típico de recursos ou
potencial (e possível) uso mais eficiente de recursos (ex:
médico e enfermeira)
Definição sobre incluir ou não custos indiretos em uma
analise (diferentes implicações para os tomadores de
decisão)
Definição sobre quais custos diretos devem ser incluídos
na análise (papanicolau e ida ao médico apenas para
prevenção do Ca ginecológico ou ida ao médico para um
programa de prevenção global)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
104
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Modelos de Markov
Aplicados a Economia da Saúde
Modelos de Markov
Em matemática, uma cadeia de Markov de
tempo discreto é um processo estocástico de
tempo discreto que apresenta a propriedade de
Markov, chamada assim em homenagem ao
matemático Andrei Andreyevich Markov.
A definição desta propriedade, também
chamada de memória markoviana, é que os
estados anteriores são irrelevantes para a
predição dos estados seguintes, desde que o
estado atual seja conhecido.
ANDREI MARKOV
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
105
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
O Uso dos Modelos
de Markov
O modelo de Markov é classificado com
sendo um modelo dinâmico que busca
estudar a transição de um estado para o
outro.
Segundo Kuntz & Wenstein (2004, p.141)
eles são os mais usados nas avaliações
econômicas de saúde.
Definição de Modelo
Um modelo nada mais é do que uma
representação simplificada da realidade.
Quando um grupo de fenômenos observáveis é
confirmada a evidência de uma regularidade,
tenta-se estabelecer a correspondente teoria
matemática. Esta teoria pode ser considerada
como o modelo matemático do conjunto de fatos
empíricos que constituem os dados.
O que é um modelo?
[cf. Kuntz & Wenstein (2004,p.142)
No contexto da avaliação econômica das
intervenções médicas, um modelo é qualquer
estrutura matemática que representa a saúde e
os resultados econômicos dos pacientes ou da
população sob cenários alternativos.
Ex: modelos de Markov, árvore de decisão.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
106
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A Construção de um
Modelo de Markov
Escolher um conjunto de estados de
saúde mutuamente exclusivos.
Determinar as possiveis transações entre
estes estados de saúde.
Determinar a extensão válida do ciclo
clínico.
Aplicações do Modelo de Markov a
avaliações de procedimentos médicos
Weinstein et al. (1987) – coração;
Eddy (1987, 1989) - câncer de mama;
Fahs at al. (1992) - câncer cervical em pessoas idosas;
Krahn et al. (1994) - câncer de próstata;
Tostenson et al. (1990) - Terapia de reposição hormonal;
Tostenson at al. (1990) - osteoporose;
Sonnenberg & Beck (1993).
O Uso dos Modelos
de Markov
Os modelos de Markov são estruturas
analíticas que representam elementos
chaves de uma doença e que,
geralmente. são usadas nas avaliações
econômicas.
[Sonnenberg & Beck (1993)].
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
107
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
O Uso dos Modelos
de Markov
Os modelos markovianos são particularmente
úteis para doenças nas quais os eventos podem
ocorrer repetidamente ao longo do tempo, tais
como para pacientes com câncer recorrente
(câncer de mama) ou a progressão doenças
crônicas (esclerose múltipla).
O Uso dos Modelos
de Markov
Num modelo de Markov, a doença em
questão é dividida em um conjunto finito
de estados de saúde, e os indivíduos
podem se mover entre os estados ao
longo de um período de um período
discreto de tempo de acordo com uma
probabilidade de transição.
Diagrama do
Estado de Transição
Saúdavel
Doente
Morte
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
108
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
O Uso dos Modelos
de Markov
Quando fixamos estimativas referente ao uso de
recursos e resultados (utilidade) a cada estado
de saúde, e rodando o modelo com relação a
um longo período de tempo, é possível gerar-se
custos de longo prazo e resultados para
hipotéticos conjunto de pacientes que receberão
os tratamentos para uma dada doença.
O Uso dos Modelos
de Markov
A natureza cíclica dos modelos
markovianos é também útil para descrever
eventos previsíveis que ocorrem ao longo
do tempo tais como testes de câncer
coloretal a cada cinco anos.
O Uso dos Modelos
de Markov
O método markoviano consiste em designar
valores numéricos a uma série de estados de
saúde ao longo do tempo permitindo sintetizar
dados sobre os custos, efeitos e qualidade de
vida relacionada a saúde de alternativas
estratégias clínicas através do cálculo da
expectativa de vida, QALY e custos ao longo da
vida.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
109
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Os Principais Elementos
do Modelo Markoviano
Um modelo markoviano é um modelo que
descreve um conjunto mutuamente
exclusivo e coletivamente exaustivo de
estados de saúde.
Os Principais Elementos
do Modelo Markoviano
Cada pessoa no modelo deve residir em um e
somente um estado de saúde em qualquer
ponto do tempo.
A incrementos fixos de tempo [conhecidos como
ciclos de Markov, que podem ser semanas,
meses ou anos], as pessoas transitam entre
estados de saúde de acordo com um conjunto
de probabilidades de transição.
Os Principais Elementos
do Modelo Markoviano
As probabilidades de transição podem ser tanto
constantes ao longo do tempo ou dependentes
do tempo.
Os estados do saúde podem ser transitórios (as
pessoas podem revisitar o estado a qualquer
tempo), transitório (a pessoa pode ficar no
estado somente por um período), ou
absorvente (uma vez que a pessoa entra no
estado ele nunca pode sair dele).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
110
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Os Principais Elementos
do Modelo Markoviano
Todas os indivíduos que residem num
determinado estado de saúde são
indistinguíveis uma da outra – tanto no
que diz respeito aos atributos clínicos
correntes como aos demográficos e
históricos.
Os Principais Elementos
do Modelo Markoviano
Para operacionalizar a estrutura de
Markov são designados valores a cada
estado de saúde que representa custos e
utilidade do gasto de um ciclo naquele
estado.
A construção de um
modelo markoviano
A estrutura e complexidade de um
modelo markoviano irá depender da
aplicação clínica, da disponibilidade de
dados e de vários pressupostos
simplificadores.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
111
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
1- Especificar os estados markovianos
Os estados de saúde devem refletir não
somente todos os estados relevantes de
saúde associados com a doença e o
tratamento ao longo do tempo, mas
devem incluir também toda a história
clinica relevante.
A construção de um
modelo markoviano
0
doente
1
saudável
2
saudável
morte
morte
Adoece novamente
3
saudável
morte
Adoece novamente
A construção de um
modelo markoviano
Exemplo para o caso do tratamento do
câncer de mama (4 estados):
1 - câncer localizado;
2 - recorrência localizada;
3 - metástase (disseminação do câncer)
4 - morte (desfecho).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
112
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
2- Escolher a extensão do ciclo markoviano, o
qual deve ser um incremento constante de
tempo.
A escolha da extensão do ciclo irá depender do
do timing dos eventos no processo de doença e
da expectativa de vida da população (devem ser
usados ciclos curtos com baixas expectativas
de vida).
A construção de um
modelo markoviano
No caso do câncer de mama, o ciclo
markoviano é de 1 ano.
A construção de um
modelo markoviano
3 - Especificação das probabilidades de
transição.
Seja A = (aij) uma matriz (n x n) na qual
um indivíduo no estado de saúde i irá
transitar (passar) para o estado de saúde j
dentro de um ciclo (no caso aqui 1 ano).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
113
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2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
Por definição:
Σ aij = 1 para todo o i.
A construção de um
modelo markoviano
As probabilidades de transição podem ser
iguais a zero, significando que uma
determinada transição não é permitida, ou que
não existe tal possibilidade tanto em termos
teóricos como empíricos.
As probabilidades de transição podem ser
também funções do tempo. Para probabilidades
de transição que variam com o tempo, haverá
diferentes matrizes A k para cada ciclo k.
A construção de um
modelo markoviano
A probabilidade é um número que toma
valores situados entre 0 e 1.
Ela refere-se à possibilidade de que um
determinado resultado venha a ocorrer.
Se p = 0 (o evento não ocorre).
Se p = 1 o evento corre com certeza.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
114
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
-rt
p = 1- e
a taxa r pode ser usada para estimar a
probabilidade p de transição de um evento que
ocorre a um determinado intervalo de tempo t.
e = logaritmo natural.
A construção de um
modelo markoviano
Para o caso do tratamento do câncer de mama é assumido aqui
que todas as probabilidades de transição são constantes e iguais a
seguinte matriz quadrada:
0,945 0,006 0,014 0,035
0
0,913
0,052 0,035
0
0
0,607 0,393
0
0
A=
0
1
A construção de um
modelo markoviano
A primeira linha da matriz A indica que uma
mulher pode transitar do estado 1 (detecção do
câncer de mama) para qualquer outro dos três
estados, ou permanecer naquele estado por
um ano com uma probabilidade de 0,945.
A última linha de quarta coluna representa o
estado de morte (desfecho).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
115
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
A matriz markoviana representa um
prognóstico de um câncer de mama localizado
sem tratamento.
Uma diferente matriz de transição deveria ser
especificada para refletir o prognóstico de uma
mulher com câncer de mama que está disposta
com um tratamento sob investigação.
A construção de um
modelo markoviano
Suponha que exista um tratamento que mostre
uma redução na recorrência do câncer de
mama em 50% para aquelas mulheres nas
quais foi feito um diagnóstico inicial de câncer
de mama.
Isto implica que que as probabilidades de
transição de um estado de câncer localizado,
tanto para o câncer recorrente como para o
estado de metástase deveria ser dividido por
dois.
A construção de um
modelo markoviano
Assim, ma nova matriz de transição, para este novo tratamento
seria:
0,955 0,003 0,007 0,0035
0
0,913 0,052 0,035
0
0
A=
0
0
0,607 0,393
0
1
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
116
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
4 - Alocação de custos e utilidade para cada
estado de saúde.
Se a utilidade de 1 é designada ao todos os
estados exceto a morte a qual é designada pelo
valor 0, então o modelo irá calcular a esperança
de vida.
A construção de um
modelo markoviano
Se as utilidades representam ajustamentos relacionados
a qualidade de vida (QALYs ) para cada estado de
saúde, então o modelo irá calcular a expectativa
ajustada de qualidade de vida.
Para calcular a expectativa de vida descontada ou a
utilidade de qualidade de vida, os valores são divididos
por:
k
(1+r) , onde r é a taxa de desconto correspondente a
extensão do ciclo de Markov e k é índice do ciclo..
A construção de um
modelo markoviano
Os valores de utilidade podem ser úteis no
cálculo de outras medidas de resultados.
Se todos os valores são iguais a zero, exceto
para um único estado (metástase) então o
resultado do modelo de Markov seria uma
média temporal de um indivíduo na velocidade
do coorte (grupo) no estado de metástase
(tempo de residência (residency time)).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
117
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
Suponha que o estado de metástase seja dividido em dois
estados:
(i) um estado temporário onde os pacientes ficam somente seu
primeiro ano com metástase e
(ii) o segundo como sendo o estado o segundo ano em diante , até
a morte.
Se todas as utilidades fossem fixadas em zero, exceto para o
primeiro estado de metástase, então o resultado do modelo iria
representar a proporção do grupo inicial que experimentou a
metástase.
A construção de um
modelo markoviano
Para calcular a expectativa de vida
ajustada a qualidade e os custos ao
longo da vida pra o tratamento de câncer
de mama, nós adotamos os seguintes
valores mostrados na tabela a seguir.
A construção de um
modelo markoviano
Custo ($)
Utilidade
Câncer localizado
500
0,95
Câncer recorrente
5000
0,80
20.000
0,40
0
0,00
Estado Markoviano
Metástase
Morte
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
118
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2/12/2006
A construção de um
modelo markoviano
Agora nós temos um modelo
relativamente simples para simular o
prognóstico de uma mulher diagnosticada
com um câncer localizado.
Markov Cycle Tree
Os eventos que podem acontecer durante
o ciclo podem ser modelados como sendo
uma arvore de decisão conhecida como
Markov Cycle Tree.
Markov Cycle Tree
Os pacientes que iniciam um ciclo no
estado 1 passam através desta árvore
uma vez durante o ciclo e a trajetória de
probabilidades da arvores estão
representadas pelas probabilidades de
transição do estado 1 para cada um dos 4
estados.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
119
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2/12/2006
Markov Cycle Tree
Morte
Estado 4
0,035
0,700
Metástase
Estado 3
C/ recorrência
0,021
Estado 1
Localizada
0,030
0,965
Estado 4
Sobrevivênci
a
0,971
Estado 1
Sem recorrência
Suponha o caso de uma doença na qual a
probabilidade recorrência seja 51% por
ano.
A probabilidade de transição é calculada
como:
- 0.51
p rebleed = 1 - e
= 1 - 0.6 = 0.4
Esta é probabilidade de recorrência por
ano. A probabilidade por mês é dada por:
- 0.51/12
p rebleed = 1 - e
= 1 - 0.96 = 0.04
Limitações dos Modelos Markovianos
O uso de um modelo markoviano representa um
processo que assume que o comportamento do
processo em qualquer ciclo depende somente
daquele ciclo [Sonnenber & Beck (1993)], isto é,
a transição para um dado estado é
independente da transição anterior, ou em
outras palavras, isto equivale a probabilidade de
morte devido a um ataque cardíaco é
independente do número de vezes que a pessoa
teve ataques cardíacos no passado.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
120
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Limitações dos Modelos Markovianos
Contudo, esta limitação pode ser superada
expandindo-se o número de estados de saúde, de
modo que cada estado represente um único estado de
saúde. Isto permite que a taxa de eventos dependa
da história clinica, mas aumenta o número de
parâmetros a serem estimados e pode comprometer a
capacidade de memória do programa disponível.
Se o número requerido de estados tornar-se muito
grande, torna-se preferível usar uma simulação
estocástica (Monte Carlo).
QALY
(Quality-adjusted life-year)
QALY
(Quality-adjusted life-year)
The policy objective underlying the QALY
literature is the maximization of the community’s
health. An individual’s “health” is measured in
terms of QALYs and the community’s health is
measured as the sum of QALYs.
A. Wagstaff (1991)
363
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
121
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
QALY
(Quality-adjusted life-year)
O conceito de QALY baseia-se na crença de que o
objetivo de qualquer intervenção com relação aos
cuidados de saúde pode ser dicotomizada entre dois
fatores: (i) aumento nos anos de vida e (ii) melhoria na
capacidade de desfrutar a vida (= boa saúde).
Aplicando-se ponderadores de qualidade a cada ano
adicional de vida experimentado após o tratamento, o
QALY busca incorporar ambos os elementos acima
numa única medida.
QALY
(Quality-adjusted life-year)
A aproximação mais frequentemente usada
para fornecer um indicador total do “valor” ou
“utilidade” para intervenções em cuidados de
saúde são os QALYs.
Este conceito é uma das contribuições mais
importantes da teoria econômica para a análise
dos benefícios no sector da saúde e tenta
ultrapassar as limitações das medidas clínicas.
QALY
(Quality-adjusted life-year)
A suposição básica do QALY é que há dois resultados principais
associados com os cuidados de saúde:
(a) expectativa de mortalidade ou de vida, expressa em termos de
anos-vida ganhos;
(b) qualidade de vida com saúde, que pode ser transformada numa
escala de 0 a 1 e ser usada para “pesar anos-vida”, ponderando
cada ano remanescente da vida de uma pessoa pela qualidade de
vida esperada no ano em questão (os limites da escala são 1 =
saúde “total” e 0 = “estado equivalente à morte”; os estados da
saúde vistos como sendo piores do que a morte pode existir e sãolhes dados um valor negativo) “.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
122
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
QALY
(Quality-adjusted life-year)
O valor de um resultado de saúde para
um indivíduo é calculado como o produto
de dois fatores: o aumento na utilidade do
estado de saúde da pessoa e o número
de anos em que se verifica essa melhoria.
QALY
(Quality-adjusted life-year)
QALY: Utilidade x Tempo de Vida
Exemplo: Pessoas com insuficiência renal têm menor
qualidade de vida, portanto, para estas pessoas, 10 anos
de sobrevida poderiam ser equivalentes a 5 QALYs ;
Exemplo: Pelo uso de anti-hipertensivos um indivíduo
terá sua qualidade de vida reduzida a 0,03 por 30 anos.
Considerando que o tratamento garantirá uma sobrevida
de 10 anos com um nível de qualidade de 0,9, o QALY
ganho por esse indivíduo é de 8,1.
QALY
(Quality-adjusted life-year)
Status de saúde
saúde
A
•
•C
morte
Saúde como um fenômeno de
multi-atributo
B
•
•D
Anos de vida
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
123
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
QALY
(Quality-adjusted life-year)
Matematicamente, o QALY é calculado como a
soma do produto de anos de vida e a qualidade
de vida em cada um desses anos.
A um ano de vida em ótima saúde é atribuído o
valor 1 (um) e o valor 0 (zero) para o óbito
(Dasbach & Teutsch, 1996).
QualityAdjusted Life
Years-Gained
QUALITY OF LIFE (Weights)
1.0
Com
programa
A
Sem
programa
B
0.0
Morte sem
programa
Death
Quantidade de anos de vida
A – corresponde a quantidade de QALYs ganhos devido a ganhos em
qualidade (ganhos que o indivíduo ganha durante o temo que teria de
vida. B – ganhos devido a extensão de sua vida (anos adicionais)
QALY
(Quality-adjusted life-year)
QUALITY WEIGHTING
(Perfect 1
Health)
quality
gain
QALY
GAIN
without
treatment B
(Death) 0
0
1
2
with
treatment B
quantity
gain
3
4
5
6
7
8
TIME
(Years)
Clinical Sciences Research Institute, Warwick Medical School, UK
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
124
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Quality-Adjusted-Life-Years
(QALYs)
utilidade
1
com intervenção
(2,25 QALYs)
0,75
1,5 QUALYs ganhos
0,5
Sem intervenção
(0,75 QALYs)
0
anos
1
2
3
Com programa
Health-related
quality of life
(Weights)
Saúde
perfeita 1.0
A
Qu
alit
y-A
dju
sted
B
Life
Y
Sem programa
ear
sG
aine
d
Morte0.0
intervenção
Morte sem programa
Duração (anos)
Morte com programa
QALY
(Quality-adjusted life-year)
O estado de saúde pode ser medido de duas formas:
1) forma direta: é o indivíduo que valoriza seu estado de
saúde feito sob a forma de loteria, indagando-se sobre a
escolha de um estado desejável, a probabilidade de melhorálo e a morte.
2) forma indireta refere-se a preferências do público em
geral. A qualidade de vida é estimada usando dados que
combinam diversas dimensões para computar uma série de
valores atribuídos matematicamente no modelo multiattribute-utility (MAU)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
125
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Calculando QALYs:
Um Exemplo
Com tratamento X
Estimativa de sobrevivência: 10 anos
Estimativa da qualidade de vida
(relativa a saúde perfeita) = 0,70
QALYS = 10 X 0,7 = 7,0
Sem tratamento X
Estimativa de sobrevivência: 5 anos
Estimativa da qualidade de vida
(relativa a saúde perfeita) = 0,50
QALYS = 5 X 0,50 = 2,5
QALY ganho com o tratamento X = 7 – 2,5 = 4,5 QALY
Se os custos do tratamento X é $18.000, então o custo
por QALY é $4000/QALY ($18.000/4,5)
Calculando QALYs:
Os Escores de Utilidade
1) visual analogue scale;
2) standard gamble;
3) time trade off.
The Standard Gamble
Requer a escolha entre duas alternativas
sob condições de incerteza.
Os que respondem aos questionamentos
devem selecionar entre duas alternativas.
Captura as atitudes dos indivíduos com
relação ao risco.
378
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
126
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
The Standard Gamble
saudável (p)
Escolha B
Morte (1-p)
Escolha A
Estado i
von Neuman and Morgenstern, 1944
379
380
Estimated costs of treating selected conditions. Gold, et al, 2005 (unpublished)
Condition/Treatment
Cost per QALY
Cost per
person
Number of people
to treat
TOTAL COST
Erectile Dysfunction
$6,400/QALY
$480
5 million
3 billion
Physician Counseling for Smoking
$7,200/QALY
$128
4 million
0.5 billion
$9,900/QALY
$31,000
250,000
7 billion
Outreach for Flu and Pneumonia
Total Hip Replacement
$13,000/QALY
$17.50
20 million
0.35 billion
Major Depression
$20,000/QALY
$2,000
2 million
4 billion
Gastric Bypass Surgery
$20,000/QALY
$81,000
70,000
6 billion
Treatment for Osteoporosis
$38,000/QALY
$950
5 million
5 billion
Screening For Colon Cancer
$40,000/QALY
$350
8.4 million
3 billion
Implantable Cardioverter
Defibrillator
$75,000/QALY
$35,000
50,000
1.75 billion
1 billion
Lung-Volume Reduction Surgery
$98,000/QALY
$50,000
20,000
Tight Control of Diabetes
$154,000/QALY
$1400
4.8 million
7 billion
Elevated Cholesterol
$200,000/QALY
$1350
8 million
11 billion
Resuscitation After Cardiac Arrest
$270,000/QALY
$45,000
130,000
6 billion
Left Ventricular Assist Device
$900,000/QALY
$100,000
100,000
10 billion
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
127
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Recomendações para a
Adoção de Novas Tecnologias
More Costly
00
/Q
AL
Y
Ca
,0
Da
$1
00
E
(Intervention is less effective a nd m ore costly)
$2
Decrease in QALYs
0,0
00
Y
AL
/Q
Ba
Increase in QALYs
Db
A
,0
00
Y /QA
0,0
Cb
$1
00
$2
L
(Intervention is more effective and less costly)
Y
AL
/Q
00
Bb
Less Costly
Ontario Cost/QALY criteria
383
QALY league table
Quando os recursos são escasso, a fixação de
prioridades é importante para alocar os recursos
orçamentários limitados ao programas mais desejados.
Numa tabela de QALys (QALY League Table), diferentes
programas são classificados (rank) de acordo com seus
custos pela razão por QALY, e os fundos são alocados
progressivamente numa ordem ascendente de custos
marginais por classificação de QALY até que o
orçamento disponível seja exaurido.
384
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
128
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
QALY league table
In te r v e n tio n
$ / QALY
G M - C S F in e ld e r ly w ith le u k e m ia
2 35,958
E P O in d ia ly s is p a t ie n ts
1 39,623
L u n g tr a n s p la n t a tio n
1 00,957
E n d s ta g e r e n a l d i s e a s e m a n a g e m e n t
5 3 ,5 1 3
H e a r t tr a n s p la n t a tio n
4 6 ,7 7 5
D id r o n e l in o s t e o p o r o s is
3 2 ,0 4 7
P T A w ith S te n t
1 7 ,8 8 9
S T IP : S h o rt - te rm i n p a tie n t p s y c h o t h e r a p y
7 ,6 7 7
B re a s t c a n c e r s c r e e n i n g
5 ,1 4 7
V ia g r a
5 ,0 9 7
T r e a t m e n t o f c o n g e n it a l a n o re c ta l m a lfo rm a tio n s
2 ,7 7 8
QALY league tables
Chole sterol testing a nd diet thera py only (all adults, aged 40-69)
Neurosurgic al inte rvention for head injury
GP advice to stop smoking
Neurosurgic al inte rvention for suba rachnoid hae morrhage
Anti-nyperte nsive the rapy to prevent stroke (a ge s 45-64)
Pace maker implantation
Hip repla cement
Chole sterol testing a nd tre atment
CAB G (le ft main ve sse l, severe angina)
K idne y tra nspla nt
B rea st cance r scre ening
Hea rt transplantation
Chole sterol testing a nd tre atment of a dults (ages 25-39)
Home haemodialysis
CAB G (single vessel, modera te angina)
Continuous ambulatory peritonea l dialysis
Hospital ha emodialysis
Erythropoietin for anae mia in dialysis patients (if 10% re duc tion in mortality)
Neurosurgic al inte rvention for malignant intracra nial tumours
Cost/QALY
(£ Aug 1990)
220
240
270
490
940
1100
1180
1480
2090
4710
5780
7840
14150
17260
18830
19870
21970
54380
107780
Source: A Maynard (1991)
Decisão
Evidence
< £3,000 per QALY
£3,000 - £20,000 per
QALY
> £20,000 per QALY
I
Strong Support
Strong support
Limited support
II
Strong support
Supported
Limited support
III
Supported
Limited support
Limited support
IV
Not proven
Not proven
Not proven
387
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
129
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos
pela Incapacidade
DALY (Disability Adjusted Life of Years)
O DALY constitui um indicador composto na medida em
que combina dados de mortalidade (anos de vida
perdidos por óbito precoce) com dados de morbidade
(grau e tempo de incapacidade devido a uma dada
patologia).
Estimam-se os anos de vida perdidos devido à
mortalidade precoce tomando como padrão as
expectativas de vida média de 80 anos para homens e
82,5 anos para mulheres.
DALY (Disability Adjusted Life of Years)
O tempo vivido sob incapacidade é calculado por meio
de um conjunto de ponderações que supostamente
refletem uma redução na capacidade funcional, por sua
vez resultante de estudos de carga-de-doença
específicos para cada morbidade.
Para cada óbito ou caso registrado, computam-se os
dalys correspondentes a serem acumulados para a
estimativa das cargas-de-doença referentes a
patologias específicas ou a agregados geopolíticos,
como regiões, países ou continentes.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
130
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
DALY (Disability Adjusted Life of Years)
A principal novidade da proposta do DALY consistia na
integração dos indicadores AVI — "anos vividos com
incapacidade (YLD — years lived with disability) e AVP —
"anos de vida perdidos" (YLL — years of life lost) em uma
única medida de "carga de doença".
O conceito de 'incapacidade' passa a ser portanto crucial
para o novo indicador proposto. Recuperando o modelo de
progressão linear (doença, patologia, manifestação,
deficiência, incapacidade, desvantagem) da International
Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, o
conceito do DALY baseia-se na definição de incapacidade
com "impacto da deficiência sobre o desempenho
individual".
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
Ao invés de buscar o valor subjetivo atribuído pelos
indivíduos a cada um dos estados de saúde, é
construído uma medida a partir da mortalidade estimada
para cada doença e seu efeito incapacitante, ajustado
pela idade das vítimas; e uma taxa de atualização, para
calcular o valor de uma perda futura.
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
O DALY, em lugar de buscar o valor subjetivo atribuído
pelos indivíduos a cada um dos estados de saúde, é
construído a partir da mortalidade estimada para cada
doença e seu efeito incapacitante, ajustado pela idade
das vítimas; e uma taxa de atualização, para calcular o
valor de uma perda futura.
O conceito de incapacidade foi definido com a
arbitragem exclusiva de especialistas internacionais,
segundo eles, buscando o máximo de objetividade
(Brunet-Jailly, 1997).
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
131
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
Exemplo: cálculo do DALY p/ acidentes de trânsito
Soma-se o número de anos perdidos em óbitos prematuros devido
aos acidentes e o total de anos vividos com incapacidades de
conhecida severidade e duração determinadas pelo acidente.
Obs. O óbito prematuro é definido com base na expectativa de vida da
população masculina e feminina;
Obs. Para calcular o total de anos vividos com incapacidades, parte-se da
idade média de início da doença, a média de duração da incapacidade
(meses ou anos) e a severidade dos casos com ou sem tratamento (o
cálculo da severidade de baseia em um conjunto de indicadores de 22
condições classificadas em 7 níveis, ponderadas de 0 a 1).
DALY (Disability Adjusted Life of Years) Anos de Vida Corrigidos pela Incapacidade
O DALY foi utilizado no Relatório Anual do Banco
Mundial de 1993, comparando a carga de doenças nas
diversas regiões do mundo e o custo-efetividade de
uma variedade de intervenções que buscam a sua
redução.
O propósito é redirecionar os recursos das intervenções
médicas com maior custo por DALY ganho, de modo a
garantir ações que reduzam a carga de doenças, sem
aumentar os recursos da saúde.
Análise de Sensibilidade
(Sensivity Analysis)
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
132
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Sensibilidade
(Sensivity Analysis)
• Fenômenos biológicos (ou não) têm
probabilidade de ocorrência
Análise de Sensibilidade
• Alguns parâmetros críticos da análise têm
suas estimativas variadas dentro dos limites
da incerteza
• (limites,intervalo com 95%¨de confiança )
Análise de Sensibilidade
(Sensivity Analysis)
A análise de sensibilidade visa testar até que ponto as
oscilações nas variáveis relevantes do estudo podem afetar
as conclusões.
Este tipo de análise parte do pressuposto que, na prática,
nem sempre é possível conhecer todos os valores
(monetários, percentuais) necessários para realizar uma
avaliação farmacoeconômica, pois ocorre um certo grau de
incerteza nas suposições e estimativas feitas pelo
pesquisador (Eisenberg, 1989; Jolicoeur et al., 1992;
Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar, 1995;
Bootman et al., 1996; Velásquez, 1999).
Análise de Sensibilidade
(Sensivity Analysis)
Na análise de sensibilidade é aconselhável
selecionar variáveis do estudo, de custo ou de
outcome, para que, dentro de critérios
plausíveis, sejam modificados os valores e
recalculados indicadores como
custo/efetividade.
Nesta análise são incluídos, geralmente, os
custos mais importantes ou informações
relativas à efetividade.
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
133
Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Sensibilidade
(Sensivity Analysis)
A análise de sensibilidade é utilizada para
assegurar a solidez das conclusões do estudo,
as quais são consideradas fortes se as
modificações realizadas nas variáveis
selecionadas não produzirem mudança nos
resultados originais.
(Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar,
1995; Bootman et al., 1996).
Análise de Sensibilidade
Economics operates in the realm of the behavioural science and,
as such, is beset by uncertainty. Any estimate of costs and
benefits will therefore also be affected by uncertainty concerning
the exact values of such costs and benefits.There will also be
areas where clinical evidence is either limited or entirely
missing. When conducting a pharmacoeconomic analysis it is
therefore often necessary to make assumprtion to supplement
the structure of evidence obtained from clinical trials and other
sources. All pharmacoeconomic analysis must therfore include a
sensivity analysis to assess the robustness of teh study results
in relation to variations in the certainty of assumptions made.
Sensivity analysis can be used to assess the robustness of the
results of any economic analysis. The economic appraisal can
be said to be robust if the result are not influenced to any great
extend by feasible variations in the exact value of any of the key
uderlying assumptions.
Walley, Haycox and Bolland (2004, p.1)
Análise de Sensibilidade
A análise de sensibilidade consiste em testar o ní
nível do impacto da
alteraç
alteraç ão dos valores estimados para variá
variáveisveis- chaves sobre os
resultados do estudo.
estudo
É interessante avaliar, por exemplo, o impacto de mudanças das
estimativas mais frágeis, referentes a variáveis como as taxas de
incidência de doenças (cujo registro é reconhecidamente
insatisfatório) ou a taxa social de desconto (estipulada pelas
agências governamentais) sobre os resultados da análise de
custo/benefício.
No caso em que as alterações mudem de forma significativa os
resultados do estudo, a validade das conclusões deve ser
relativizada.
[cf. Uga (1995, p.216)]
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
2/12/2006
Análise de Sensibilidade
A análise de sensibilidade é utilizada para
assegurar a solidez das conclusões do estudo,
as quais são consideradas fortes se as
modificações realizadas nas variáveis
selecionadas não produzirem mudança nos
resultados originais.
(Drummond, 1994; Sacristán et al., 1994; Villar,
1995; Bootman et al., 1996).
Condução dos estudos farmacoeconômicos
http://oberon.sourceoecd.org/vl=10151448/cl=16/nw=1/rpsv/cgi-bin/wppdf?file=5lgsjhvj7q7g.pdf
404
Resumo
Farmacoeconomia - constitui-se num método útil
para estabelecer valor de intervenções em saúde da
tentativa de avaliar o impacto da utilização do
fármaco nos custos médicos totais.
No momento de registro e lançamento de um novo
fármaco o valor econômico e clínico verdadeiro não é
completamente conhecido.
Métodos farmacoeconômicos auxiliam os tomadores
de decisão em saúde.
405
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Introdução à Farmacoeconomia ATS/PPGE-UFRGS
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Conclusão
O campo de pesquisa de farmacoeconomia está
em evolução e torna-se cada vez mais
necessário na avaliação de tecnologias em
saúde.
O objetivo de uma avaliação econômica não
dever ser cortar custos e sim usar os recursos
escassos de forma mais eficiente para melhor
qualidade no cuidado à saúde da população.
406
Algumas palavras finais ...
It is important to remember that the discipline of
pharmacoeconomics is still in its infancy and wide range of
fundamental, theoretical and practical issues remain to be
resolved.The manner in which technical issues are
adressed is likely to shape the future structure of
pharmacoeconomics. In particular, a topic of major
concern is the technical development and appropriate role
of economic modeling withing pharmacoeconomics.
Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 170)
407
Conclusões
O objetivo economia não é poupar
dinheiro, mas sim o de fazer o máximo
com os recursos disponíveis.
Todos nós fazemos ecolhas, e a avaliação
econômica torna tais escolhas explÍcitas.
408
Profs. Ricardo Letizia Garcia & Giácomo
Balbinotto Neto
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Algumas palavras finais ...
Pharmaecoeconomics is a young science and needs much
futher development. It needs to keep its theoretical base
within welfare economics and health economics needs to
work more closely within clinicians and other health
professionals. There will be technical developments in
pharmaecoecnomics – some of which will be little more than
fashions, some dead ends, but many will develop the science
and allow it to progress. Unlikely many aspects of medical
science, pharmacoeconomics exist not in academic isolation
but will be shaped by changes in social and economic
policies. As a social science improves, pharmacoecnomics
will become, quite appropriately, na increasingly important
factor driving health policy in the future.
Walley, Haycox e Bolland (2004, p. 174)
409
410
The Nature of Men
Proporções do Homem
Segundo Vitruvius
Leonardo da Vinci
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Balbinotto Neto
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412
Fim
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