1º Ten Al GUSTAVO BONHEUR
ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR:
O impacto do custo
RIO DE JANEIRO
2008
1º TEN AL GUSTAVO BONHEUR
ADMINISTRAÇÃO HOSPITALAR:
O Impacto do custo
Trabalho de conclusão de
curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como
requisito parcial para aprovação no curso de formação de
oficiais do serviço de saúde , especialização em aplicações às
ciências militares.
Orientador: Cel Milton Galper Possener
RIO DE JANEIRO
2008
B714a
Bonheur, Gustavo Rodrigues
A administração hospitalar : o impacto do custo /. – Gustavo
Rodrigues Bonheur. – Rio de Janeiro, 2008.
19 f. ; 30 cm.
Orientador: Milton Galper Possener
Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) – Escola de Saúde
do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares
às Ciências Militares.)
Referências: f. 19
1. Hospitais - Administração. 2. Custo. I. Possener, Milton Galper.
II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.
CDD 362.11068
RESUMO
A maioria dos hospitais enfrenta dificuldades financeiras devido ao desconhecimento dos custos
reais de seus serviços prestados, falhas na apuração destes custos e estrutura organizacional
inadequada, com baixa competitividade. Este trabalho trata da necessidade de um constante
acompanhamento da composição de custos das entidades hospitalares. Teoricamente, o trabalho se
embasa nos princípios do custo-padrão utilizados para a fixação dos custos diretos e indiretos
predeterminados do hospital, tais como os dos materiais médico-hospitalares, medicamento, alimentação
que se referem aos custos diretos e indiretos predeterminados do hospital a cujo rateio se somam os
custos de distribuição mais complexa. Sabe-se que dentro da atividade fim médico-hospitalar as
despesas estão, às vezes, diretamente relacionadas ao profissional médico, que tem em suas mãos o
poder de decisão por esse ou por aquele tratamento. Essa decisão pode gerar, maior ou menor custo à
entidade hospitalar, embora se saiba, também, que em termos de serviços de saúde os custos indiretos
representam hoje, uma elevada percentagem dos custos totais. A cultura dominante era de que bastava
que tal procedimento fosse realizado, sua conta seria encaminhada com todos os itens gastos
relacionados para serem pagos, sem a preocupação de se verificar se haveria alguma maneira de
minimizar esses custos.Os tempos mudaram e os compradores de serviços médicos também. Estes
últimos se prepararam com melhor controle de seus gastos, exigindo maior controle de custos por
procedimentos e estabeleceram prefixação as quais muitas instituições hospitalares aderiram, sem uma
idéia precisa de qual eram seus reais custos nos mais variados procedimentos. O trabalho tem como
objetivos ,através de uma revisão bibliográfica , diagnosticar as questões gerenciais e financeiras de um
hospital e propor condutas que minimizem o impacto dessas variáveis na administração hospitalar.
Verifica-se a necessidade de se ter um sistema de custos mais apurado, que permita identificar quais os
componentes de custos que podem ser melhores gerenciados, sem perda da qualidade e as causas dos
custos de cada atividade. Isto favorecerá a tomada de decisões estratégicas.
Palavras-chaves: Administração hospitalar; custo hospitalar.
ABSTRACT
Most hospitals facing financial difficulties due to ignorance of the real costs of its services, flaws in the
determination of these costs and inadequate organizational structure, with low competitiveness. This work
shows the need for a constant monitoring of the composition of costs by hospital authorities. Theoretically,
the work is based on the principles of cost-standard used for determining the direct and indirect costs
predetermined the hospital, such as medical and hospital materials, medicine, food relating to the direct
and indirect costs of the hospital to which predetermined prorating if the added costs of distribution more
complex. It is known that inside the end activity within the hospital medical expenses are sometimes
directly related to professional medical, which has in its hands the power of decision for this or for that
treatment. This decision can generate, the greater or lesser cost to the hospital budget, although it is
known, also, that in terms of health services the indirect costs now represent a high percentage of total
costs. The time have changed and buyers of medical services as well. This work is prepared to better
control their spending, demanding greater control of costs and procedures established by fixing which
many institutions have joined hospital, without a precise idea of what were their real costs in a wide variety
of procedures. The work aims to diagnose the general management and financial issues and propose a
hospital and pipelines that minimize the impact of these variables in hospital administration. There is a
need to have a more accurately system costs, to identify which components of costs that can be better
managed, without loss of quality and causes the costs of each activity. This would facilitate strategic
decisions. Major technical and organizational changes in recent years, without doubt, require the
improvement of hospital management entities and the use of appropriate to each reality; so that the
information produced circulate effectively in the various sectors of the hospital. After processing, this
information should be used for decision-making and for an appropriate feedback by generating units and
the other sectors concerned. This is a process, whose results should be known and accepted by the high
way, accessible to managers, coordinators of industry and disseminated throughout the area of human
resources of the entity.
Keywords: hospital administration; hospital costs.
AGRADECIMENTO
Agradeço imensamente ao Dr. Milton Galper Possener que com carinho e despreendimento se
propôs a me orientar neste trabalho, mesmo sabendo das minhas dificuldades e limitações em abordar
um tema por demais especifico e inédito para mim, considerando minha formação básica.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................09
2 DESENVOLVIMENTO.............................................................................................11
2.1 CONTABILIDADE DE CUSTOS............................................................................13
2.2 CUSTOS HOSPITALARES.....................................................................................13
2.3 CARACTERIZAÇÃO DOS CUSTOS HOSPITALARES.......................................15
3 DISCUSSÃO...............................................................................................................18
4 CONCLUSÃO.............................................................................................................19
5 REFERÊNCIAS..........................................................................................................20
1 INTRODUÇÃO
A atual crise de sobrevivência que os hospitais vêem enfrentando remonta de longa data, quando
a preocupação com custos hospitalares não era foco de atenção para os antigos gestores, e bastava que
se apresentasse a conta médico-hospitalar e as despesas eram pagas, frente a uma auditoria. A maioria
dos hospitais enfrenta dificuldades financeiras devido ao desconhecimento dos custos reais de seus
serviços prestados, falhas na apuração destes custos e estrutura organizacional inadequada, com baixa
competitividade.
Este trabalho trata da necessidade de um constante acompanhamento da composição de custos
das entidades hospitalares. Teoricamente, o trabalho se embasa nos princípios do custo-padrão
utilizados para a fixação dos custos diretos e indiretos predeterminados do hospital, tais como os dos
materiais médico-hospitalares, medicamento, alimentação que se referem aos custos diretos e indiretos
predeterminados do hospital a cujo rateio se somam os custos de distribuição mais complexa.
Sabe-se que dentro da atividade fim médico-hospitalar as despesas estão, às
vezes,
diretamente relacionadas ao profissional médico, que tem em suas mãos o poder de decisão por esse ou
por aquele tratamento. Essa decisão pode gerar maior ou menor custo à entidade hospitalar, embora se
saiba, também, que em termos de serviços de saúde os custos indiretos representam hoje, uma elevada
percentagem dos custos totais.
A cultura dominante era de que bastava que tal procedimento fosse realizado, sua conta seria
encaminhada com todos os itens gastos relacionados para serem pagos, sem a preocupação de se
verificar se haveria alguma maneira de minimizar esses custos. Os protocolos ou gabaritos de
procedimentos não eram relevantes e cada equipe trabalhava de forma independente, não se tendo a
preocupação direta com o custo-benefício do tratamento médico, bastando que simplesmente o resultado
final com êxito fosse atingido.
Os tempos mudaram e os compradores de serviços médicos também. Estes últimos se
prepararam com melhor controle de seus gastos, exigindo maior controle de custos por procedimentos e
estabeleceram prefixação as quais muitas instituições hospitalares aderiram, sem uma idéia precisa de
qual eram seus reais custos nos mais variados procedimentos.
Estabeleceu-se um acordo com sugestão de preços por procedimentos, que sem dúvida em muito
privilegiou os compradores de serviços, gerando a atual crise no setor, com falência e/ou inadimplência
de vários hospitais em todo o país. A perda do referencial inflacionário com a estabilidade da economia
dificultou o cálculo atuarial dos custos hospitalares, pois a inflação no setor de prestação de serviços na
área de saúde em muito superou os índices oficiais de inflação, o que contribuiu ainda mais para o índice
de inadimplência no setor. O avanço na medicina com introdução de novas técnicas, equipamentos e a
exigência de constante treinamento pessoal também contribuíram para um maior ajuste nos custos por
parte dos compradores de serviços, ficando as instituições prestadoras sem referencial para contraargumentar, por falta de uma cultura de valorização e real conhecimento dos custos.
2 DESENVOLVIMENTO
Durante muitos anos os serviços médicos hospitalares eram pagos de acordo com os seus gastos,
bastando-se que se apresentassem as contas médicas para que o serviço fosse pago, salvo com
algumas auditorias, em caso de dúvida . Se há inúmeros casos de sucesso no campo da administração
hospitalar, no Brasil e no mundo e, de acordo com realidades locais, o mesmo não ocorre na América
Latina, como um todo. Em que pesem os esforços na busca de uma gestão
equilibrada de
receita/despesa, entidades centenárias de países desse continente vivem em situação de quase
insolvência. Assim, o avanço tecnológico, a defasagem de recomposição da receita pela prestação de
serviço, tanto ao setor público quanto para o privado, em suas várias formas, têm colocado, muitas
vezes, os hospitais em situação financeiramente crítica.
Hoje, com a preocupação cada vez maior em se reduzir custos, muitas instituições não se
adaptaram a essa realidade e, por isso mesmo, enfrentam grandes dificuldades em organizar seus
serviços, muitas vezes fazendo-o de forma empírica, outras vezes usando metodologia de custos
inadequada para esses cálculos.
Muitas instituições hospitalares utilizam os métodos de rateio para se calcular os custos por
procedimentos. Entretanto, “o rateio é realizado apenas quando não há possibilidade de utilizar nem a
alocação direta nem o rastreamento; porém deve-se ter em mente que, para fins gerenciais, rateios
arbitrários não devem ser feitos.” (MARTINS, 2003,p.95).
Custeio Baseado em Atividade, conhecido como ABC, é uma metodologia de custeio que procura
reduzir sensivelmente as distorções provocadas pelo rateio arbitrário dos custos indiretos. (MARTINS,
2003, p.87).
A utilidade do Custeio Baseado em Atividades não se limita ao custeio de produtos. Ele é, acima
de tudo, uma poderosa ferramenta a ser utilizada na gestão de custos.(MARTINS, 2003, p.87 e 88).
Os sistemas ABC podem ser de grande utilidade para a área de saúde e podem fornecer
importantes subsídios para a tomada de decisão gerencial na área hospitalar (CHING, 2001a e 2001b).
Como o atendimento hospitalar é basicamente prestação de serviço, torna-se fundamental se
conhecer a formação dos custos, ao invés de se conhecer apenas o custo final dos produtos,
especialmente devido ao fato de haver uma grande variedade na composição dos serviços. Assim, o
ABC surgiu para rastrear os custos diretos e indiretos com igual precisão. Segundo NAKAGAWA (1994),
a metodologia ABC foi “desenvolvida para facilitar a análise estratégica de custos relacionados com as
atividades que não impactam o consumo de recursos de uma empresa.”
O gerenciamento hospitalar é complexo e constitui um desafio a ser enfrentado de modo
adequado e contínuo e, de maneira eficaz e eficiente por quem a ele se dedica. Instituição complexa,
mesclam-se num hospital atividades industriais, ciência e tecnologia de procedimentos utilizados
diretamente em humanos, e componentes sociais, culturais, educacionais que interferem na estrutura, no
processo e nos resultados (Bittar, 1997).
Para Willianson, citado por Bittar (1997), eficácia é a medida pela qual as intervenções de
cuidados em saúde podem mostrar seus benefícios sob ótimas condições de atendimento, enquanto
eficiência é a proporção do custo total – dinheiro, recursos escassos, tempo – que pode ser relacionada
com benefícios, atualmente realizados.
A organização Mundial de Saúde (OMS) entende eficácia como benefício ou utilidade de um
serviço para o indivíduo – tratamento, regime, droga, prescrição ou medida de controle preconizada ou
implantada – e eficiência como resultados finais obtidos em relação ao esforço dispensado em termos de
dinheiro, de recursos e de tempo (citado por Bittar, 1997).
Considerando a concepção das duas palavras, pode-se afirmar que eficácia significa obter
resultados e atingir objetivos enquanto eficiência refere-se ao meio, à maneira pela qual se desempenha
uma tarefa. Embora o hospital deva ser pensado e administrado empresarialmente, deve-se lembrar que
numa instituição hospitalar, são várias as fases não produtivas envolvidas na consecução de objetivos
que demandam custos, com vistas a dar suporte à atividade fim, ou seja, à recuperação da saúde.
2.1 CONTABILIDADE DE CUSTOS
Martins (2003) considera que, para a indústria, custos correspondem ao gasto sobre bem ou
serviço utilizado na produção de outro bem ou serviço. Despesa refere-se a um bem ou serviço
consumido direta ou indiretamente, para a obtenção de receita,enquanto gasto corresponde à aquisição
de um produto ou de um serviço qualquer, que gera sacrifício (desembolso) financeiro da entidade, para
entrega ou promessa de entrega de ativos (normalmente dinheiro) e, perda, como bem ou serviço, cujo
consumo se dá de forma anormal e involuntária. Assim, a palavra custo significa, inclusive leigamente, o
preço original de aquisição de qualquer bem ou serviço, daí ser possível falar em “custo de uma obra”,
“custo de um automóvel adquirido,” custo de uma consulta médica “ etc.
2.2 CUSTOS HOSPITALARES
Quando se propõe tratar de custos hospitalares, faz- se necessário avaliar o que é o custo de um
atendimento médico, uma vez que um hospital é uma empresa complexa,onde se desempenham
atividades múltiplas, que visam à produção ou à recuperação da saúde das pessoas. Essas pessoas
constituem indivíduos e a cada um deles o tratamento ou procedimento deve ser diferente, ainda que
haja semelhanças na composição do tratamento global.
No que diz respeito aos hospitais (Martins, 2001), os custos totais são compostos pela soma dos
materiais diretos (materiais médicos, medicamentos), mão-de-obra direta (honorários médicos); custos
indiretos (mão-de-obra auxiliar, parte dos custos dos departamentos auxiliares) e despesas operacionais
(administrativas, comerciais,financeiras e tributárias). A soma da produção médica (custos diretos e
indiretos)
comas
despesas
operacionais
(administrativas,
financeiras,
tributárias,
comerciais)correspondem ao custo de produzir e de disponibilizar os serviços médicos do hospital para o
mercado.
Segundo Assef (2003), no segmento serviços, as dificuldades são maiores pois, a cada atividade,
impõe-se a necessidade do conhecimento preciso da operação e dos componentes que deverão fazer
parte do preço de venda. Além disso, a mensuração da mão-de-obra, efetivamente utilizada em cada
serviço, é fundamental no cálculo, mas guarda várias dificuldades. Assef (2003) afirma, ainda, que sobre
serviços, os custos variáveis tendem a ser pouco representativos na estrutura da empresa, visto que a
maior parcela é representada pelos custos fixos ou indiretos.
Outro aspecto, que dificulta a apuração dos custos de mão-de-obra envolvidos nos serviços e que,
na maioria das vezes, afeta os mesmos profissionais que exercem atividades diretas e indiretas com os
clientes, são os custos fixos que se configuram como custos variáveis na proporção de tempo
despendido a um ou mais clientes.
Sabe-se que toda instituição tem utilizado algum sistema de contabilidade de custos para avaliar
sua posição financeira, seus custos, seus gastos, para compatibilizar suas atividades dentro de sua
viabilidade econômica. Para esta proposta, podem ser utilizados o custeio por absorção e o custeio
variável. Dentro da entidade hospitalar, ambas as modalidades contábeis apresentam dificuldades de uso
isolado, pela complexidade e singularidade de cada atividade hospitalar.
Martins (2000), considera o custeio por absorção a apropriação de todos os custos de produção
dos bens elaborados, enquanto os custos indiretos (relativos ao esforço de fabricação) são distribuídos
para todos os produtos feitos. O custeio variável, por sua vez, consiste na alocação dos produtos de
todos os custos variáveis, enquanto os custos fixos são considerados despesas do período estimado.
Como os produtos ou produção hospitalar não são fixos, outras metodologias têm sido usadas para
aproximar da realidade o custo de cada paciente e, não simplesmente, da doença.
O custeio, por prontuário, é outra opção, mas a adaptação do custeio baseado em atividades
(activity-based costing – ABC) parece satisfazer à maioria das deficiências dos métodos tradicionais,
muito embora, a hora ociosa permaneça a descoberto para a composição do custo final de um
tratamento médico-hospitalar. Deve-se considerar que o custeio baseado em atividades procura apurar
os custos a partir das atividades realizadas pela empresa, as quais em tese, são necessárias à
fabricação do produto final. Em entidades hospitalares, são mensuradas as atividades para recuperação
da saúde do paciente.
2.3 CARACTERIZAÇÃO DOS CUSTOS HOSPITALARES
Para Martins (2000) os custos hospitalares podem ser definidos como “os gastos relativos a
materiais e serviços utilizados na produção médica do hospital” e classificados da seguinte maneira:
· Custos hospitalares diretos: constituem a soma dos salários, mais encargos sociais e benefícios,
a dos materiais como medicamentos, materiais médicos, gêneros alimentícios, materiais de limpeza,
materiais de lavanderia, materiais de expedientes, materiais de manutenção, combustíveis, entre outros
e, gastos gerais como depreciação, manutenção de terceiros e outros;
. Custos hospitalares indiretos: englobam energia elétrica, água, telefone, seguros, depreciação,
manutenção, aluguéis/leasing, impostos, taxas e outros.
A soma dos custos hospitalares diretos e indiretos permite a verificação do custo hospitalar total.
Pode-se dispor de outra modalidade de classificação dos custos hospitalares, segundo o mesmo autor:
· Custos hospitalares variáveis: são os custos que variam na mesma proporção do volume da
produção médica e possuem como características fundamentais o fato de serem variáveis no total
consumido no período e, fixos unitariamente.
Geralmente, o serviço de enfermagem é o responsável pelas variações. São exemplos de custos
variáveis os salários, encargos sociais, benefícios, medicamentos; o material médico; os gêneros
alimentícios, os materiais de limpeza; o material de lavanderia, material de expediente, material de
manutenção, combustível e outros.
· Custos hospitalares semi-varáveis: são os custos que variam em proporções diferentes em
relação ao volume da produção médica. Um exemplo seria o salário da enfermeira-chefe de uma área
qualquer do hospital, que é fixo até um determinado volume de produção médica, mas pode variar a
partir desse volume, pela demanda de mais serviços de enfermagem resultante do aumento do número
de pacientes.
· Custos hospitalares fixos: são os custos que tendem a permanecer fixos ao longo da produção
médica e possuem como características fundamentais o fato de serem fixos ao longo dessa produção e
de serem varáveis e decrescentes unitariamente. Geralmente, a alta administração é responsável por sua
incoerência e pelas suas variações. Depreciação, manutenção de terceiros, energia elétrica, água,
telefone, manutenção em geral, aluguéis/leasing, impostos, taxas, entre outros, são exemplos de custos
fixos.
Outro conceito, que deve ser apresentado para reflexão, é o custo-padrão que se refere aos
custos diretos e indiretos predeterminados do hospital. Esses custos são utilizados para a fixação de
preços e é importante estabelecê-los em níveis realísticos, uma vez que os custos-padrão são
instrumento básico para os custos hospitalares na solução de vários problemas (Martins, 2000).
Usa se o “Sistema de Custo Hospitalar Real”, segundo o qual os custos devem ser coletados na
medida em que são realizados, a exemplo de materiais médico-hospitalares, medicamento, alimentação
a que se somam, ao final o rateio, aqueles de distribuição mais complexa.
Beulke (2005) propõe o uso dos custos proporcionais (diretos dos procedimentos e indiretos
gerais) e custos não proporcionais (diretos dos procedimentos, mais os diretos das unidades de resultado
e indiretos gerais). Em toda classificação, que de certa forma é específica para cada instituição , é
sempre recomendável usar de bom senso, pois muitas vezes a fronteira entre uma e outra situação
(variável x fixo) não é tão nítida, havendo sempre espaço para o arbitramento e convencionalismo,
especialmente naquelas circunstâncias menos relevantes em valores.
A maioria dos hospitais e similares não tem planilhado seus custos setoriais e, ou globais, de
modo a dar suporte à composição de preços para, então, negociar com seus fornecedores e
compradores de serviços, sejam eles públicos ou privados.
Algumas instituições, ainda têm por conta os balancetes mensais ou, mesmo o balanço anual para
verificar se houve lucro ou perda e, assim, planejar, tomar decisões ou divulgar resultados. Na realidade,
observa-se uma suposta complexa composição de preços à qual se acrescentam taxas e mais taxas, que
superfaturam insumos em quantidade e preço, com o objetivo de aumentar a receita, até na hotelaria
hospitalar, o que leva, em grande parte das vezes, a conflitos entre as partes.
3 DISCUSSÃO
Observa-se que a margem de lucro é muito estreita e que, dependendo da variação de custo, tais
procedimentos podem até mesmo levar a uma perda significativa de faturamento.
Quando se procura identificar os custos dos procedimentos através de uma metodologia mais
apurada, como o método ABC, percebe-se com mais precisão a margem de lucro ou perda de cada
procedimento. Por outro lado, quando se avalia o custo somente por absorção, tem-se a falsa impressão
de lucratividade.
Em toda classificação, que de certa forma é específica para cada instituição, é sempre
recomendável usar de bom senso, pois muitas vezes a fronteira entre uma e outra situação (variável x
fixo) não é tão nítida, havendo sempre espaço para o arbitramento e convencionalismo, especialmente
naquelas circunstâncias menos relevantes em valores.
4 CONCLUSÃO
Verifica-se a necessidade de se ter um sistema de custos mais apurado, que permita identificar
quais os componentes de custos que podem ser melhores gerenciados, sem perda da qualidade e as
causas dos custos de cada atividade. Isto favorecerá a tomada de decisões estratégicas.
O problema do custo na administração hospitalar esta nas grandes mudanças técnicoorganizacionais dos últimos anos, e a conduta é exigir o aprimoramento do gerenciamento das entidades
hospitalares e a utilização de sistemas adequados a cada realidade, de modo que as informações
produzidas circulem efetivamente nos diversos setores do hospital. Depois de processadas, essas
informações devem ser usadas para tomadas de decisões e para um adequado feedback pelas unidades
geradoras e pelos demais setores interessados. Trata-se de um processo, cujos resultados devem ser
conhecidos e aceitos pela alta direção, acessíveis a gerentes, coordenadores de setor e disseminado
para toda a área de recursos humanos da entidade sendo a melhor forma de administrar um hospital.
Ainda que se considerem todas essas preocupações técnicas, financeiras e contábeis, há que ser
sempre levado em consideração que o produto hospitalar é um procedimento individual para o ser
humano, cujo tratamento se direciona à recuperação da saúde e é para esse paciente que se destinam o
máximo de atenção, de materiais, de medicamentos para a recuperação de seu bem-estar físico, se
possível, com menor custo.
REFERÊNCIAS
ASSEF, Roberto. Guia pratico de formação de preços. 2. ed. Rio de Janeiro: Elseivier, 2003.
BEULKE, R.; BERTÔ, Dalvino José. Gestão de custos e resultado na saúde. 3. ed. São Paulo:
Saraiva, 2005.
BITTAR, O. J. N. V. Hospital, qualidade e produtividade. São Paulo: Sarvier, 1997.
CHING, H.Y. Gestão baseada em custeio por atividades - ABM - Activity Based Management. 3. ed.
São Paulo: Atlas, 2001.
CUSTOS hospitalares. Disponível em: http:/corporativo.bibliomed.com.br/lib/ Acesso em:18 jul. 2005.
FREIRE, Marcos. Introdução à administração financeira. Brasília DF: Vest-Com, 1995.
MACIEL, C.A F. A contribuição do sistema de custeio baseado em atividades para a tomada de
decisão: um estudo em hospitais mineiros. 2002.
Dissertação (Mestrado em administração) – Faculdade de Ciências Econômicas, Universidade Federal
de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2002.
MARTINS, Domingos. Custos e orçamentos hospitalares. São Paulo: Atlas, 2000.
MARTINS, Domingos. Gestão financeira de hospitais. 2. ed. São Paulo: Atlas, 2001.
MARTINS, E. Contabilidade de Custos. 9. ed. São Paulo: Atlas, 2003.