Texto de apoio ao curso de especialização
Atividade física adaptada e saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
REABILITAÇÃO DO JOELHO
Pérola Grinberg Plapler
Júlia Maria D'Andrea Greve
Os conhecimentos sobre as patologias do joelho sofreram grande avanço nos últimos 10 anos.
Em conseqüência disto, várias técnicas cirúrgicas e vários protocolos de tratamento conservador
vem sendo desenvolvidos. Quando falamos em reabilitação do joelho é importante entendermos
as bases do tratamento e não apenas qual é o protocolo utilizado. Dependendo da conduta
ortopédica de cada Serviço, os protocolos de reabilitação podem variar quanto ao tempo para que
se iniciem cada um dos procedimentos, os exercícios empregados e as técnicas a serem
aplicadas. Muitos protocolos hoje considerados como acelerados, poderão em um futuro próximo
ser aceitos universalmente sem qualquer ressalva. Isto só ocorrerá após maiores estudos
comprovando sua superioridade em relação aos métodos tradicionais mais utilizados atualmente.
É por esta razão, que o conhecimento das patologias, e a influência sobre a dinâmica do joelho é
fundamental para o correto julgamento dos tratamentos instituídos.
A reabilitação deve seguir alguns passos consistindo em linhas gerais, na proteção das estruturas
lesadas, na manutenção do condicionamento cárdio-respiratório, ganho completo da amplitude de
movimentos, prevenção da atrofia muscular, manutenção da função proprioceptiva, melhora da
força muscular e da endurance, retorno a agilidade para diferentes atividades, e finalmente,
retorno as atividades laborarias e ao esporte.
Várias são as estruturas intra ou extra articulares do joelho, que podem ser causa de dor. A
proximidade destas estruturas, muitas vezes confunde o examinador, dificultando o diagnóstico
preciso. Dentre as causas extra-articulares, podemos citar as patologias relacionadas às bursas
(bursites infra-patelares e pré-patelares); as relacionadas ao tendão patelar (joelho do saltador e
doença de Osgood-Schlatter) e as relacionadas à patela (subluxação, condromalácia,
osteocondrite dissecante, patela bipartida). Dentre as alterações intra-articulares, citamos a plica
sinovial, lesão do corno anterior do menisco, menisco discóide, distrofia simpático reflexa e lesões
do ligamento cruzado anterior.
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As dores no joelho muitas vezes, espelham uma alteração sistêmica, que se manifesta
primariamente
nesta
articulação,
tais
como
quadros
infecciosos,
doenças
ósseas
e
reumatológicas e mais raramente, tumores.
Dentre os vários exames que nos auxiliam na elucidação da patologia causadora de dor, o
primeiro a ser realizado deve ser o físico, seguido dos exames radiológicos, onde se incluem as
radiografias, as tomografias, ressonância magnética, ultra-sonografia e cintilografia, exames
laboratoriais, e em algumas situações, podemos indicar uma artroscopia diagnóstica.
É comum verificarmos após lesões intrínsecas do joelho, uma atrofia dos músculos,
principalmente do quadriceps, com dificuldade de ativação dessa musculatura durante contração
voluntária. Essa inibição tem origem ainda desconhecida, mas é bastante perceptível durante o
processo de reabilitação. Em uma investigação através da eletromiografia verificou-se uma
inibição significativa da contração do quadriceps após lesão do joelho que pareceu se recuperar
após alguns tipos de intervenção cirúrgica, fisioterapia intensiva ou após longo período de tempo
1.
Um outro trabalho também utilizando eletromiografia mostra que a presença de derrame articular
ou de líquido dentro da articulação também são fatores de inibição da contração ativa. Ao se
injetar 20ml de soro fisiológico dentro da articulação, houve inibição de contração do vasto medial
e com 100ml, houve inibição da contração do músculo reto anterior2.
Femoro-patelar
Esta articulação é de grande importância na dinâmica do joelho e vários trabalhos tem mostrado
que a reabilitação é a abordagem de escolha em muitas das patologias que a acometem.
Dentre as causas que levam a instabilidade da femoro-patelar, podemos citar, o aumento do
ângulo Q, a hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção da patela, hipotrofia ou
diminuição de força do vasto medial, com prevalência relativa do vasto lateral, malformação da
patela, genu recurvatum, torção tibial. A alteração na qual realmente podemos atuar como
reabilitadores, são as relacionadas aos desequilíbrios musculares.
Muitas vezes, a cinesioterapia isolada não é suficiente para a obtenção do fortalecimento
necessário. Neste caso, sugerimos o uso da estimulação elétrica com corrente farádica, no ponto
motor do vasto medial, fazendo desta forma a contração mais específica deste músculo.
Não devemos nos esquecer de associar o alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. O seu
encurtamento aumenta a pressão sobre a femoro-patelar, podendo ser causa de dor durante a
reabilitação. já que desta forma, tracionam mecanicamente a tíbia posteriormente. Com isto, o
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tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra o
fêmur. O alongamento portanto da musculatura posterior deverá trazer algum alívio.
O encurtamento do quadriceps também acarreta um aumento da pressão femoro-patelar e esta
pressão será tanto maior quanto maior for o encurtamento do músculo.
A manipulação manual da patela no sentido látero-medial também deve ser realizado. É freqüente
o encurtamento das aletas laterais que devem ser alongadas manualmente.
Instabilidade Femoro-patelar
A instabilidade femoro-patelar por si só, não é causa de dor. No entanto, devido ao mal
alinhamento da patela, algumas estruturas podem ser tracionadas excessivamente (retináculos,
tendão patelar), levando a uma sobrecarga e consequentemente, dor. Da mesma forma, a
hiperpressão principalmente do compartimento medial da patela contra o fêmur, nos movimentos
de flexo-extensão podem causar desconforto ou dor.
A instabilidade da femoro-patelar pode variar de leve, quando está presente uma sub-luxação, até
grave, quando ocorre o deslocamento da patela.
Clinicamente, o paciente com instabilidade de patela pode se queixar de falhas freqüentes do
joelho, associadas com aumento de volume e dor na região anterior do joelho. Em casos mais
graves pode inclusive ocorrer o deslocamento irredutível da patela. Já nos casos moderados,
pode estar evidente ao exame, o aumento da excursão da patela no sentido látero-lateral, com o
joelho em extensão. À esta hipermobilidade pode estar associado o sinal da apreensão.
A causa da instabilidade ainda não é totalmente esclarecida. Os fatores ósseos determinantes
desta estabilidade incluem o posicionamento, o tamanho e a configuração da patela. Quanto às
partes moles, os determinantes incluem a atividade do quadríceps e isquiotibiais e a participação
passiva da cápsula e de suas expansões. Dentre todas as causas, a mais freqüente e a que
permite melhor abordagem conservadora é a muscular. Em função dessa grande variedade de
causas, o tratamento é ainda bastante controverso. Sabe-se no entanto, da importância dos
músculos do quadriceps na biomecânica do joelho, e sua importância dentro do mecanismo
extensor e que o tratamento deve ser conservador quando a instabilidade for leve ou moderada.
O músculo vasto lateral se insere oblíqua e lateralmente à patela e sua principal ação seria na
lateralização da patela. Em contrapartida, temos o músculo vasto medial, que é o responsável
pela medialização da patela e que se insere medial e obliquamente à patela, opondo-se
funcionalmente ao vasto lateral. Quando temos uma hipotrofia do vasto medial, ou uma hipertrofia
relativa do vasto lateral, a tendência da patela é a de se lateralizar. Sabemos também, que entre
0º e 30º de flexo-extensão do joelho existe menor área de articulação entre a patela e o fêmur, e
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que para que se consiga ativamente os últimos graus de extensão, os músculos do quadriceps
devem aumentar em até 60% sua força. Concluímos portanto, que para tratarmos a instabilidade
da femoro-patelar, quando a causa é muscular, devemos fazer exercícios de flexo-extensão do
joelho, entre 0º e 30º, com carga progressiva. Desta forma, estaremos estimulando o ganho de
força nos graus em que estes músculos realmente se contraem com mais força, poupando a
articulação entre a patela e o fêmur e desta forma evitando dor.
O encurtamento tanto de isquiotibiais e gastrocnemios quanto do quadriceps, levam ao aumento
da pressão na femoro-patelar e portanto devem ser combatidos, com exercícios de alongamento.
Os exercícios visam basicamente a melhora da dinâmica do aparelho extensor. O tratamento com
meios físicos (calor e eletroterapia) deverão também ser instituídos objetivando basicamente a
melhora da dor.
Os exercícios realizados em cadeia cinética fechada, ou seja quando existe pressão do pé contra
alguma resistência (leg-press ou bicicleta, por exemplo) são mais fisiológicos do que aqueles
realizados com cadeia cinética aberta. Em geral, optamos por eles para diminuir a sobrecarga do
joelho e facilitar o fortalecimento muscular sem provocar dor. Os exercícios de flexo-extensão
realizados com peso na perna levam a sobrecarga da femoro-patelar. Para encurtarmos o braço
de alavanca e em conseqüência diminuirmos a dor, o peso deve ser colocado na coxa.
Plica
A plica sinovial é um remanescente embrionário do septo que separa a bursa supra-patelar da
cavidade interna do joelho. Persiste em aproximadamente, 70% dos joelhos humanos como uma
prega sinovial. As três plicas mais comumente encontradas são a supra-patelar, infra-patelar e
medial.
O músculo articularis genus, é o responsável por tracionar a bolsa supra-patelar, juntamente com
a plica, nos movimentos de flexo-extensão do joelho. Em indivíduos que aumentam
repentinamente sua atividade física com maior solicitação do joelho, ou em indivíduos com mal
alinhamento da femoro-patelar, é comum encontrarmos a inflamação dolorosa desta membrana,
causada segundo alguns autores pela falência deste pequeno músculo.
Esta dor apresenta-se na região anterior do joelho, mais freqüentemente na porção medial da
patela. A principal queixa nestes casos, é a de dor quando o indivíduo permanece sentado com o
joelho dobrado durante um período mais prolongado, ou quando sobe e desce escadas ou
rampas. Nestas ocasiões, ocorre a compressão da plica entre a patela e o fêmur que evolui para
um processo inflamatório. Os pacientes referem alívio do quadro quando fazem a extensão da
perna.
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Ao exame físico, constatamos dor quando comprimimos a plica, traduzida por um espessamento
geralmente no bordo medial da patela. Outra maneira de avaliarmos a presença de dor é
segurarmos a patela do paciente entre o polegar e o indicador e pedirmos que faça a contração
do quadriceps. No momento da contração, a plica é pinçada entre o fêmur e a patela.
Não é infreqüente encontrarmos a associação de atrofia do quadriceps assim como o
encurtamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Em caso de dúvida, pode ser realizada uma
tomografia computadorizada, ou uma ressonância magnética.
O tratamento na grande maioria das vezes é conservador. É necessário que se faça repouso da
articulação, com diminuição significativa da atividade esportiva, evitando o atrito sobre a plica.
Associamos calor (Micro-ondas, Ultra-som ou Ondas-curtas) ou gelo, dependendo da tolerância e
resposta do paciente aos meios físicos e uma estimulação elétrica analgésica, tipo TENS. Os
exercícios de alongamento são fundamentais, uma vez que tanto o encurtamento do quadriceps
quanto os dos isquiotibiais acabam aumentando a pressão da articulação femoro-patelar,
mantendo o pinçamento desta plica. Os exercícios isométricos podem ser iniciados
precocemente, desde que não provoquem dor. Os exercícios de fortalecimento devem ser
realizados nos últimos 30º de amplitude, já que nesta angulação apenas o bordo inferior da patela
se articula com o fêmur, protegendo a plica de ser pinçada.
A grande maioria dos pacientes apresenta melhora completa dos sintomas com estas medidas.
Caso isto não ocorra, deverá ser avaliada a indicação de remoção artroscópica desta plica.
Tendinite de tendão patelar
Também conhecida como “joelho de saltador” ou "Jumper’s Knee", apresenta-se como uma dor
na região anterior do joelho. Ocorre freqüentemente em atividade esportiva, com as atividades de
desaceleração dos saltos. É freqüente também ser encontrada em indivíduos que praticam
corrida, especialmente em terrenos onde a absorção do impacto é maior nos joelhos. Em ambas
as situações, prevalece o "over-use" ou o uso exagerado da articulação. É encontrada também,
em indivíduos que apresentam alteração da femoro-patelar o que potencializa a possibilidade do
aparecimento da tendinite mesmo com atividade física moderada.
As lesões por "over-use" ou por excesso de atividade ocorrem quando existe uma
tensão
repetida sobre os ossos, com lesões sobre as estruturas musculo-tendíneas pela incapacidade de
auto-regeneração, devido a sobrecarga das estruturas. Uma combinação de fatores extrínsecos
tais como erros de treinamento ou inadequação do local de treinamento, e fatores intrínsecos ou
anatômicos tais como alinhamento ósseo das extremidades, diminuição da flexibilidade e
deficiência ligamentar predispõem o atleta a lesões por sobrecarga. O mal alinhamento das
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extremidades incluindo excesso de anteversão, aumento do ângulo "Q", torção lateral da tíbia,
tíbia vara, genu varo ou valgo, excessivo varo subtalar e excessiva pronação são alguns dos
fatores que contribuem para as lesões sobre o mecanismo extensor. Essas e outras formas de
mal alinhamento tem sido também responsabilizadas pela síndrome da banda ilio-tibial, pelas
fraturas de stress e fasciites plantares. A falta de flexibilidade muscular agrava e predispõe a uma
variedade de lesões por excesso de atividade, especialmente aquelas encontradas em crianças e
adolescentes, incluindo a epifisite de tração. O déficit de flexibilidade muscular pode melhorar
sensivelmente com um programa de exercícios de alongamento. Não existe essa mesma
facilidade de tratamento, quando a alteração está relacionada ao mal alinhamento. O uso de
goteiras de posicionamento não tem mostrado resultado clínico animador. O médico deve advertir
os pacientes, quando presentes essa alterações, no sentido de evitarem o excesso de atividade
que pode levar a lesões, chamando a atenção sobre os fatores que podem ser evitados 3.
Além disso, quando comprovada a instabilidade da femoro-patelar, orientar os exercícios de
fortalecimento de vasto medial, com o objetivo de melhorar o posicionamento ou a medialização
da patela.
A tendinite patelar é freqüente em indivíduos que fazem atividade esportiva. Ainda não está
completamente esclarecida a causa dessa doença. Estudos histológicos vêm sendo realizados
para melhor conhecimento da estrutura do tendão e das patologias que o acometem. O tendão
patelar apresenta ondulações da fibra colágena que são responsáveis pelo alongamento inicial do
mesmo, até aproximadamente 5% de seu comprimento. A partir desse ponto, as fibras perdem a
característica de ondulação, passando a adquirir um formato retificado. A incidência de tendinite
varia significativamente entre adultos e crianças, quanto a sua freqüência e localização no próprio
tendão. Tentando esclarecer essas diferenças, foi realizado um trabalho, com o objetivo de
estudar quantitativamente as ondulações da fibra colágena do tendão patelar humano, em adultos
e crianças, dividindo-o em três regiões: terço proximal, médio e distal. Comparou-se as três
regiões do tendão entre si e o grupo de adultos com o grupo de crianças. Para tanto, estudou-se
o tendão de cadáveres de 9 adultos e 8 crianças analisadas sob microscopia óptica e com luz
polarizada. Verificou-se haver menor número de ondulações no terço proximal do tendão patelar
de adultos quando comparados com os terços médio e distal. Não existe diferença entre o
número de ondulações nas três regiões do tendão patelar em crianças e o número de ondulações
no terço proximal e medial do tendão patelar em crianças é maior do que em adultos. Pelos
trabalhos encontrados na literatura, parece haver uma coincidência entre o local de maior
incidência de tendinite patelar em adultos, no terço proximal, com um menor número de
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ondulações; as crianças, que apresentam maior número de ondulações ao longo de todo o
tendão, apresentam incidência muito menor de tendinites.
As ondulações do tecido colágeno, encontradas em todos os tendões, tem uma grande
importância na fase inicial do alongamento do tendão, e portanto na sua biomecânica. Acredita-se
que essas ondulações são fator de proteção ao tendão, principalmente naqueles movimentos em
que o tendão é submetido à sobrecarga intensa e repentina. Vários autores, submeteram tendões
de animais e humanos a uma tração, e verificaram que as ondulações estão presentes apenas na
fase inicial das curva resultante desse teste, que varia entre 3% e 5% da deformação do tendão,
dependendo do autor 4 5 6
As características morfológicas dos tendões dos atletas, tais como resistência, elasticidade e
extensibilidade poderiam, segundo Ferretti estar relacionadas às tendinites 7.
Os sintomas da tendinite se manifestam em geral em adultos jovens, sem correlação com
alteração radiológica na maioria dos pacientes e sem correlação com um incidente único ou
trauma local 8. Al-Duri e Kujala, discordam dessa teoria e concluem que as contusões diretas e
repetidas do joelho no solo podem ser responsáveis pelo aparecimento da tendinite patelar 9 10.
Ferretti refere que a tendinite afeta em ordem de freqüência a inserção do tendão patelar na
patela, a inserção do tendão do quadriceps na patela e finalmente a inserção do tendão patelar
na tuberosidade da tíbia 7.
Podemos acrescentar a todas essas hipóteses, a de que a tendinite nessa região proximal do
tendão patelar ocorre em função do menor número de ondulações encontrado. Vimos que nos
adultos, o número de ondulações é significativamente maior no terço distal que no proximal. As
tendinites ocorrem na grande maioria das vezes no terço proximal, exatamente o local menos
favorecido quanto ao número de ondulações.
O fato da patela ser móvel, faz com que a inserção patelar do tendão em seu polo distal seja
também mais móvel, e portanto, menos sujeita às trações intensas no momento inicial da
contração do tendão. Isso permitiria menor proteção e portanto um número menor de ondulações.
Esse equilíbrio seria quebrado quando da solicitação exagerada dessa região, durante exercícios
intensos repetidos ou com carga mais elevada, provocando um estiramento do tendão acima de
5% de seu comprimento.
A menor quantidade de ondulações no terço central, talvez possa ser explicado, pelo fato das
trações se iniciarem sempre pelas extremidades. Isso justificaria a menor necessidade de
proteção da região, e consequentemente menor número de ondulações.
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As tendinites na criança são praticamente inexistentes. Uma das hipóteses para isso seria a
maior concentração de ondulações nas três regiões, quando comparamos com o grupo de
adultos. O terço médio é o que apresenta menor número de ondulações. Talvez isso também
possa ser explicado pelo fato das trações se iniciarem à partir da periferia, protegendo o terço
médio do tendão patelar.
No estudo realizado por Wood, comparam-se quatro grupos de ratos, sendo que em dois deles os
ratos corriam em uma esteira e em dois outros, os ratos não faziam exercícios 11. Os ratos
escolhidos para correr foram aqueles que ao ser colocados na esteira para serem testados,
apresentaram melhor desempenho. Um grupo sedentário e um grupo que corria na esteira, eram
submetidos à injeção com anabolizantes. Ao final de 6 semanas, após aumento progressivo do
tempo de corrida dos animais até atingir 15 minutos por dia, 5 dias por semana, com velocidade
de 1km/ hora, os animais foram sacrificados. O grupo 1, que fazia exercícios e tomava
anabolizantes foi o que apresentou maior diferença quanto à morfologia das ondulações, seguido
do grupo 2 que apenas exercitava, do grupo 3 que não fazia exercícios mas tomava
anabolizantes e por fim, do grupo 4 que não se exercitava e não tomava anabolizantes. Esse
trabalho mostra uma influência da atividade física sobre as ondulações, e consequentemente,
uma influência em seu comportamento mecânico. Podemos supor que a carga sobre os tendões,
influenciada pela marcha, pode ser fator de modificação na estrutura das ondulações. Podemos
inferir também que dependendo da carga imposta ao tendão haverá uma reação proporcional das
ondulações do colágeno. Esse talvez seja um fator que justifique que a atividade física deva ser
aumentada lenta e progressivamente, permitindo uma adaptação da estrutura à carga que está
lhe sendo imposta. Podemos também inferir desse trabalho, que o terço distal do tendão deva
realmente sofrer maior tensão e que o maior número de ondulações nele encontrado sejam uma
adaptação a essa solicitação 12.
O diagnóstico é baseado na história e no dolorimento que ocorre à palpação do tendão, próximo a
patela (na maioria dos casos) ou no 1/3 médio deste tendão.
Podemos solicitar o Ultra-som diagnóstico, para comprovação da patologia e parâmetro de
evolução do tratamento, onde veremos o espessamento do tendão correspondendo ao processo
inflamatório local.
O tratamento indicado é a retirada da sobrecarga, com diminuição da atividade esportiva, a
aplicação da eletro-acupuntura local, assim como de calor profundo, sendo que o ultra-som
apresenta os melhores resultados. É imperioso que se faça alongamento dos ísquio-tibiais,
gastrocnêmios e quadriceps, visando aliviar a tração sobre o tendão.
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Condromalacia da patela
Até os dias de hoje, discute-se se a condromalácia seria a patologia primária, ou se seria um
fenômeno secundário. Em 1974, Hughston et al, apresentaram o conceito de que seria
secundária ao deslocamento da patela na grande porcentagem dos casos, seguida de lesões
meniscais, plicas suprapatelares e lesões ligamentares. No entanto, a maioria dos casos não
apresenta uma causa evidente.
A condromalácia pode ser definida como a fragmentação de parte da cartilagem articular
conseqüente a alteração mecânica do mecanismo extensor, que levaria a uma incongruência da
superfície articular tanto da faceta medial com hipopressão,
quanto da faceta lateral, com
hiperpressão. A falta de apoio da patela sobre o fêmur provoca alterações na nutrição da
cartilagem tanto no que se refere ao osso subcondral como à nutrição por embebição pelo líquido
sinovial e conseqüente fragmentação da mesma13. A dor é localizada na patela, e acompanhada
de alterações em sua cartilagem.
Os sintomas mais comumente encontrados são dor difusa na região anterior do joelho (45%) e
travamento (3%). A dor ocorre freqüentemente atrás da patela, ao subir e descer escadas, ou
quando o paciente permanece mais tempo com os joelhos dobrados.
Ao exame físico, verifica-se a presença de dor quando pressionamos a patela contra o fêmur,
dolorimento a palpação das facetas lateral e medial da patela e crepitação retro-patelar (presente
em 50% dos casos). Pode estar presente também atrofia do quadriceps, enquanto que raramente
observamos aumento de volume do joelho.
Acredita-se que o diagnóstico só poderá ser comprovado, quando houver a combinação dos
sintomas característicos, associado ao exame artroscópico.
Existem duas explicações para a presença da dor nesta patologia, levando-se em consideração a
ausência de terminações nervosas na cartilagem articular. Ficat (1973) acreditava ser a dor
causada pela liberação de substâncias algogênicas na própria articulação do joelho. Hughston e
col admitiam a possibilidade de que a variação da pressão do osso subcondral ou um processo
inflamatório sub-agudo da sinóvia poderiam ser os responsáveis pela presença da dor.
Sempre que houver hipótese diagnóstica de condromalácia, o tratamento instituído deverá ser o
conservador. Os exercícios isométricos para quadriceps, contra resistência progressiva são
fundamentais. Devemos estimular sua execução por 4 períodos diários de 15 minutos cada.
Nosso objetivo com estes exercícios, será o de melhorar a nutrição da cartilagem com
movimentos repetidos de compressão sobre sua superfície. Como atribuímos a causa da
condromalácia às instabilidades femoro-patelares, deveremos procurar fortalecer o vasto medial
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no sentido de melhorar o alinhamento da patela. A associação de calor profundo e de
eletroterapia ajudam bastante na melhora do quadro álgico. Em caso de presença de derrame
articular, o Ondas Curtas é mais efetivo, por promover de forma mais eficiente a reabsorção do
mesmo. Apenas em caso de falha do tratamento conservador deverá ser considerado o
tratamento cirúrgico.
Osgood-Schlatter
Esta osteocondrose é uma causa comum de dor e edema na região anterior do joelho de
adolescentes entre 11 e 15 anos de idade, na região da tuberosidade tibial, em geral esportistas,
e prevalece no sexo masculino. Os sintomas aumentam com a atividade física e diminuem com o
repouso. Tradicionalmente era descrito como uma avulsão de segmentos do centro de
ossificação ou uma necrose avascular, com eventual formação de ossos entre os fragmentos. Isto
seria conseqüente a uma tração constante na apófise, levando ao aumento da tuberosidade da
tíbia. Atualmente, é considerada uma epifisite ou inflamação dessa parte do mecanismo extensor.
Clinicamente, o paciente se queixa de dor sobre o tuberosidade tibial, que pode estar aumentada
de volume. Os sintomas podem ser exacerbados por atividade física, ou por agachamento, para
subir escadas e para correr. É muito freqüente a associação deste quadro com o encurtamento
do quadriceps 14.
O tratamento consiste em limitar as atividades, calor superficial, eletrotrapia (correntes
analgésicas ou eletro-acupuntura) e assim que a dor o permitir, iniciar exercícios de alongamento
do quadriceps. O calor profundo está contra-indicado pela literatura médica, nestes pacientes que
ainda estão em fase de crescimento, pois acredita-se em uma soldadura precoce das epífises de
crescimento, sob seu efeito. É importante avaliarmos se existe também o encurtamento dos
isquio-tibiais, e orientar seu alongamento.
Os casos de falha do tratamento conservador são infreqüentes. Quando necessário, o paciente
deve ser encaminhado para excisão do ossículo.
Osteocondrite dissecante
Osteocondrite dissecante é a condição caracterizada pelo destacamento completo ou parcial, de
um fragmento da cartilagem articular, juntamente com o osso subcondral. Nos joelhos, as regiões
mais afetadas são os condilos femorais, e a forma unilateral é a mais freqüente. O fragmento
pode permanecer em sua cratera, mantendo o paciente clinicamente assintomático, ou pode se
destacar levando a dor, edemas intermitentes, bloqueios e falseios.
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Várias são as teorias que visam explicar esta patologia. A primeira advoga que esta lesão seria
conseqüente à um trauma sobre o joelho visto que 40% dos casos de osteocondrite relatam
trauma prévio. A segunda causa aceita seria a isquêmica. A interrupção do fluxo sangüíneo
levaria à necrose isquêmica, com eventual área de seqüestro do osso subcondral e da cartilagem
articular. Outras teorias incluem alterações da ossificação da cartilagem epifisária, alterações
hereditárias e displasia epifisária multiplex.
Existe também a osteocondrite dissecante da patela que é uma alteração rara. Pode se
manifestar após uma flexão forçada do joelho e seus sintomas podem ser confundidos com a
condromalácia.
Ocorre em geral em crianças e adolescentes, entre 10 e 20 anos de idade, e mais em meninos do
que em meninas.
A sintomatologia em geral é vaga e intermitente. Os pacientes em geral apresentam pouca dor,
derrames de repetição, bloqueios e falseios. A dor é em geral insidiosa, com referência a trauma
em apenas 46% dos pacientes. Em algumas ocasiões, o paciente refere a presença de
“tumoração” móvel dentro do joelho, correspondendo ao corpo livre.
Ao exame radiográfico podemos observar um defeito na superfície do osso subcondral bem
demarcado no condilo femoral, ou a cratera, após o destacamento do fragmento.
A grande maioria das lesões na criança cicatriza sem intercorrências maiores não predispondo a
artrose. No adulto (após fechamento da fise) a incidência de artrose passa a ser bem mais
significativa15.
O tratamento é muito controverso havendo bom e mau resultado com tratamento conservador e
cirúrgico. A grande maioria cicatriza sem intercorrências e a cirurgia acaba sendo realizada em
uma porcentagem que varia entre 3,2 a 17%, em pacientes que irão liberar corpo livre.
O tratamento conservador consiste em fisioterapia e interrupção da atividade esportiva. Pode ser
recomendado o uso de muletas por períodos curtos, para retirada da carga. A imobilização
gessada está contra-indicada pelo grau de atrofia que pode desencadear.
O tratamento cirúrgico varia desde a retirada do corpo livre, até a fixação do fragmento com
parafusos absorvíveis ou convencionais, ou debridamento e espongialização da cratera. Deve
sempre ser realizado quando houver falha do tratamento conservador, quando estiver na
maturidade esquelética ou próxima dela, na presença de corpo livre15.
É importante diferenciarmos a osteocondrite dissecante da fratura osteocondral. Nesta última, por
ser uma lesão aguda, pode ter osso esponjoso tanto no fragmento quanto na base. Na
osteocondrite dissecante, não existe exposição do osso esponjoso. Tanto o fragmento quanto a
base tem osso cortical, por ser uma lesão crônica.
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Distrofia Simpático Reflexa
A distrofia simpática reflexa (DSR) pode ser descrita como sendo uma entidade clínica complexa,
caracterizada por vários graus de dor intratável, associada a alterações tróficas e distúrbios vasomotores, mediados pelo sistema nervoso simpático.
A DSR tem ampla sinonímia, sendo conhecida como causalgia, algodistrofia, algoneurodistrofia,
atrofia óssea aguda traumática, distrofia pós-traumática, osteoporose pós-traumática, atrofia de
Sudeck.
Qualquer traumatismo ou cirurgia do joelho, imobilizações prolongadas ou traumas de nervos
periféricos podem ser complicadas por esta anormalidade, que é reconhecida radiológicamente
por uma osteoporose regional do osso.
Clinicamente, o paciente apresenta dor, que se inicia após o trauma ou a cirurgia e é dissociada
em intensidade ao estímulo que a provocou. A dor tende a se agravar dificultando a
movimentação ativa. Estão presentes a hiper-sensibilidade ao tato, pele de cor avermelhada,
atrofia ao redor do joelho, variações da temperatura. Esses distúrbios vaso-motores tem como
conseqüência uma incapacidade funcional.
O diagnóstico pode ser feito clinicamente e comprovado através de termografias, mapeamento
ósseo, bloqueio simpático.
O tratamento em regra geral, consiste de bloqueios simpáticos, associados a movimentação
passiva contínua, analgésicos não hormonais, corticóides, propanolol e medicação de ação
central, como os tricíclicos. Iniciar o tratamento com meios físicos nessa fase não tem sido eficaz.
A dor é tão intensa, que dificulta de forma bastante significativa qualquer atividade física ou
mesmo o contato com os eletrodos dos aparelhos de termoterapia ou de eletro-estimulação.
Esses procedimentos devem ser iniciados assim que a dor diminui de intensidade.
Lesão Meniscal
Não existem mais dúvidas de que a reparação meniscal, quando possível, é preferível à sua
remoção. A ausência do menisco leva à perda da biomecânica adequada do joelho e
conseqüente artrose precoce. No entanto, ainda não se sabe qual o melhor programa de
reabilitação após a sutura do menisco. Muitas reparações meniscais ocorrem concomitantes às
reconstruções do ligamento cruzado anterior (LCA). Tem-se permitido um programa acelerado,
com carga precoce, sem restrição do movimento, e sem proibir rotações com apoio no membro
operado, desde que haja uma melhora completa do derrame pós-operatório. Em um trabalho
12
realizado por Barber e col., foram avaliados 63 pacientes, com 65 reparações meniscais. Após
uma média de 38 meses, 11% apresentou mal resultado. Foram feitas revisões artroscópicas em
26%. Verificou-se que 92% dos que tinham associada a reconstrução do LCA estavam bem
cicatrizados, enquanto que apenas 67% das reparações meniscais realizadas em pacientes que
continuavam com lesão do LCA e 67% das reparações realizadas em pacientes sem lesão do
LCA encontravam-se bem cicatrizadas. Segundo esse mesmo trabalho, não houve diferença
entre lesões agudas e crônicas ou com a idade do paciente. Isso mostra uma evolução na
reabilitação considerando-se que até há bem pouco tempo atrás, as duas operações não eram
realizadas concomitantemente por se achar que os protocolos de atividade física eram
antagônicos16.
Pacientes com esta lesão em geral, apresentam como uma das queixas, o bloqueio do joelho
durante os movimentos de flexo-extensão. Isto ocorre pela interposição da alça lesada do
menisco entre o fêmur e a tíbia. Muitas vezes a sintomatologia mais exuberante é a de dor na
interlinha, correspondente ao menisco lesado. Outras vezes, a queixa é de derrame articular. O
tratamento inicial de escolha deve ser sempre a fisioterapia, como mostrado a seguir. Caso não
haja melhora do quadro, o paciente deverá ser encaminhado para a intervenção cirúrgica.
Devemos nos preocupar dentro do processo de reabilitação, com o grau de dor que o paciente
possa apresentar e que deve ser tratada com calor profundo, gelo ou eletroterapia.
Pode estar associado a este quadro, hipotrofia do quadriceps. Isto pode ocorrer tanto pela dor,
bloqueando a contração eficiente do quadriceps, quanto pela simples presença de alteração intraarticular, bloqueando também a contração efetiva do músculo. Qualquer que seja a causa,
deveremos instituir exercícios de fortalecimento, juntamente com o tratamento específico para a
dor quando presente e os exercícios de alongamento dos isquio-tibiais. Seu encurtamento está
presente com bastante freqüência, levando a piora da dor.
Quando não existe melhora dos sintomas, o paciente deverá ser submetido à cirurgia. Podem ser
realizados 2 procedimentos. O primeiro, é a retirada da parte de menisco lesada. Neste caso,
dependendo da abordagem cirúrgica (aberta ou artroscopica), deveremos iniciar exercícios para
fortalecimento, ganho de trofismo e analgesia. Em meniscectomias artroscópicas, a carga poderá
ser total e imediata, desde que não haja uma hipotonia do quadriceps pelo próprio ato cirúrgico. O
que limitará a intensidade dos exercícios, o retorno às atividades de vida diária e às atividades
esportivas, será o grau de atrofia ou limitação articular, deixadas pelo tempo em que o joelho
apresentou a lesão meniscal não tratada e não diretamente pela cirurgia artroscópica. Sem
dúvida, a meniscectomia artroscópica permite o retorno mais precoce às atividades normais, já
que o grau de "agressão" à articulação é bem menor.
13
Vários autores admitem que o tratamento meniscal através de sutura por via artroscópica é mais
eficiente do que a meniscectomia parcial. Quando analisamos a função do joelho e a osteoartrose
após um período da operação, verificamos que os resultados da sutura são melhores
principalmente em adultos jovens. Quando existe instabilidade associada, deve ser realizada
cirurgia para sua correção, além de uma fisioterapia eficiente 17.
O tratamento das lesões meniscais tem evoluído bastante nos últimos anos. Novas pesquisas
quanto a sua participação na biomecânica do joelho tem dado cada vez mais ênfase à sua
preservação.
O transplante de menisco tem surgido com uma técnica cirúrgica, em alguns
centros com tecnologia muito avançada, visando a preservação da função do joelho em
indivíduos com grave comprometimento conseqüente a trauma ou a meniscectomia prévia. Ainda
não pode ser considerada uma cirurgia de rotina mesmo com a indicação precisa, visto estar
ainda em fase experimental. Imaginamos, no entanto, que esse deva ser o futuro das cirurgias em
pacientes nos quais o menisco não pode ser preservado18.
Alguns autores ainda preferem um tratamento mais protetor dependendo do tipo de tratamento.
Em caso de sutura meniscal, quando se avalia ser possível a sua cicatrização, os cuidados serão
maiores. É importante lembrarmos que o menisco é responsável por aproximadamente 50% da
distribuição da carga durante a marcha, o que aumenta em muito durante a corrida. É por isto que
nestes casos, a marcha imediata só é permitida sem carga sobre o membro afetado. A carga
parcial é prescrita
após a 4ª semana e liberada a carga total por volta da 6ª semana. Os
movimentos de flexo-extensão do joelho deveriam ser bastante suaves, evitando-se a flexão
completa. Isto seria importante se levássemos em conta que uma de suas funções é a de
estabilidade dinâmica do joelho, juntamente com músculos e ligamentos, e que o menisco limita
a movimentação nos últimos graus de flexão e de extensão.
Podemos iniciar exercícios
isométricos, e os resistidos de forma suave, até que haja a completa cicatrização do menisco, o
que ocorre entre a 6ª e 8ª semanas. Ainda segundo esses autores mais conservadores, os
exercícios de cadeia fechada para quadriceps e exercícios para fortalecimento de isquio-tibiais
deveriam ser iniciados após 6 semanas. A corrida só deveria ser autorizada a partir do 5º mês; os
esportes que não envolvem contato por volta de 6 meses, e os de contato por volta de 9 meses.
A reparação meniscal como um procedimento isolado deve ser considerado para pacientes que
apresentam sintomas clínicos e que tenham uma grande lesão ao exame de artroscopia. Uma
reparação meniscal é considerada bem sucedida quando alivia os sintomas e permite ao paciente
um retorno às suas funções. Shelbourne refere que seus pacientes que foram adequadamente
tratados, submetiam-se após a cirurgia a um programa de reabilitação que permitia amplitude de
movimentos completa e imediata, e a carga máxima tolerada pelo paciente. O resultado clínico
14
desses pacientes foi semelhante ao daqueles que seguiram um programa mais restritivo, com
limitação do arco de movimentos e sem carga imediata sobre o joelho operado. Essa aceleração,
permitiu um retorno mais precoce dos pacientes a suas funções diária e inclusive esportivas, sem
comprometimento do quadro clínico. O autor, no entanto, chama a atenção para o fato de ainda
não haver um consenso quanto ao melhor protocolo de reabilitação após a cirurgia de reparação
meniscal, que continua sendo estudado 19.
Marianni e col., também investigaram a reabilitação acelerada após sutura do menisco
e
reparação do LCA. Os 22 pacientes operados, foram reavaliados clinicamente, e através de
ressonância magnética, após uma média de 28 meses da reconstrução. Foi verificado que 77,3%
dos pacientes apresentaram quadro clínico considerado bom. Três dos 22 pacientes
apresentaram sinais clínicos de nova lesão meniscal, sendo que 1 deles necessitou nova cirurgia.
Através da ressonância, foi verificado um espessamento global da borda em 10 pacientes
(45,5%), sem no entanto apresentar sintomas clínicos de nova ruptura. Os 3 pacientes que
voltaram a apresentar sintomas, apresentavam à ressonância um espaço maior que 1mm entre a
parede do menisco e o fragmento do corno posterior do menisco. Esses achados segundo os
autores é o maior indicativo de uma re-lesão do menisco suturado. O baixo índice de falhas nessa
série de pacientes, permitiu aos autores concluir que a reabilitação mais agressiva após sutura
meniscal associada a reparação do LCA pode ser prescrita com segurança 20.
Quando ocorrem lesões meniscais na zona avascular, em geral, o tratamento de escolha é a
meniscectomia. O paciente deve ser submetido a um programa de reabilitação enfatizando a
diminuição da inflamação, restauração da amplitude de movimentos, melhora da força e do
trofismo e retorno seguro a suas atividades esportivas. Isso deve se iniciar ainda no préoperatório, e se desenvolver através de um programa com dificuldades progressivas até o retorno
ao esporte. Durante essa reabilitação, devem ser dadas orientações que permitam prevenção
contra novas lesões21.
Após a meniscectomia artroscópica, o médico orienta o paciente para um retorno precoce das
atividades. Alguns autores procuraram analisar de forma objetiva, o músculo quadriceps e os
isquiotibiais, quanto a força através de equipamento isocinético, e limitação funcional. Os testes
realizados após 1, 3 e 8 semanas mostrava uma fraqueza persistente da musculatura em muitos
dos pacientes, enquanto outros apresentavam uma melhora bastante significativa da força. A
força de extensão do joelho após 8 semanas de operado, na velocidade de 60º por segundo só
estava normal em 32% dos pacientes avaliados. Os isquiotibiais haviam recobrado a força em
15
71% dos indivíduos. A conclusão a que chegaram, mostra que os pacientes na maioria das
vezes, não estão conscientes da limitação de força no pós-operatório 22.
Lesão do LCA
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) leva a anteriorização da tíbia nos testes de gaveta
ou Lachman, ou durante atividade física mais leve (caminhadas) ou mais intensas (atividade
esportiva). Para minimizar este deslocamento, deveremos fortalecer principalmente os
isquiotibiais, sem contudo deixar de exercitar o quadriceps, adutores e abdutores. Os
alongamentos deverão também ser realizados, assim como o fortalecimento de abdominais e
glúteos, flexores plantares e dorsais dos pés.
A reabilitação correta é um dos fatores importantes no sucesso da cirurgia de reconstrução do
LCA. Investigações clínicas tem demonstrado que a imobilização do joelho ou a restrição da
movimentação e da contração muscular levam a efeitos indesejados sobre as estruturas
articulares, ligamentos e músculos envolvidos com a dinâmica do joelho. Ao contrário, a
movimentação precoce é benéfica por reduzir a dor, evitar retrações capsulares, lesões da
cartilagem articular, e por minimizar formação de fibrose, evitando as limitações articulares. Esse
achados, associados a substitutos biológicos com propriedades biomecânicas similares ao LCA
normal, e adequada força de fixação, fez com que vários autores passassem a recomendar
programas mais agressivos de reabilitação envolvendo a contração do músculo quadriceps do
lado afetado, o que antes era evitado. Programas de reabilitação com exercícios em cadeia
cinética fechada (mantendo o pé fixo contra uma resistência) e cadeia cinética aberta (pé não fixo
contra uma resistência ou seja, livre) passaram a ser preconizados dependendo da fase da
reabilitação. Sabe-se que o enxerto de tendão utilizado na reparação do LCA, leva algum tempo
para se revascularizar e cicatrizar, e que o comportamento biomecânico em geral não retorna ao
normal23.
Foi realizada uma comparação entre programas de reabilitação em clínica e domiciliar. Os
pacientes tratados nas clínicas compareciam para seu programa de reabilitação 3 vezes por
semana, durante 6 semanas. Aqueles tratados em casa eram orientados quanto ao que deveriam
executar e tinham seus retornos agendados dependendo de sua evolução. Foram testados vários
parâmetros, tais como amplitude de movimentos, Lysholm, escala analógica visual, KT-1000, no
pré e pós operatório.
Após uma média de 21,6 meses, todos os pacientes referiam estar
satisfeitos com a função de seu joelho. Os pacientes tratados na clínica, compareceram 14,2
vezes , enquanto que os tratados em casa compareceram apenas 2,85 vezes. Os resultados com
a satisfação do paciente e melhora da qualidade de vida foram semelhantes em ambos os
16
grupos, mostrando que o paciente que necessita submeter-se à reconstrução ligamentar, quando
bem orientado é capaz de melhorar dentro do padrão esperado, mesmo não estando sempre sob
acompanhamento direto24.
Os avanços na reabilitação na última década, tiveram um grande impacto na cirurgia de
reconstrução do LCA, As principais preocupações em eliminar as complicações no pós-operatório
englobam a estabilidade articular, permitindo um rápido retorno às atividades esportivas. Alguns
protocolos dividem a reabilitação em 4 fases, sendo a primeira o pré-operatório, a segunda indo
até a 2ª semana de pós-operatório, a 3ª indo da 2ª a 5ª e finalmente a última fase, à partir da 5ª
semana, procurando um retorno seguro às atividades esportivas. Os cuidados intensos já no préoperatório, com atenção voltada para a hiper-extensão, controle do inchaço, e o controle da
movimentação do membro na primeira fase do pós-operatório são os pilares para a reabilitação
inicial. O preparo antes da cirurgia, ao contrário de uma cirurgia realizada logo após a lesão,
juntamente com os cuidados no pós-operatório evitando o flexo e o inchaço do joelho, além de
enfatizar os exercícios em cadeia cinética fechada, tem permitido melhores resultados 19.
Uma das dúvidas que sempre acompanham os médicos reabilitadores é quando iniciar um
tratamento mais agressivo, ou quando permitir o retorno as atividades esportivas. Foi realizada
uma pesquisa em 48 pacientes, que através de astroscopia foram biopsiados e divididos em 4
grupos. O primeiro grupo tinha sido operado entre 3 e 6 meses após a lesão, o segundo entre 7 e
12 meses, o terceiro após 12 meses e finalmente o quarto grupo, considerado controle, com
tempos iguais aos dos 3 grupos anteriores. Os fragmentos biopsiados foram analisados em
relação a vascularização, celularidade, padrão de fibras e metaplasia, comparando com o LCA
normal. Aos 12 meses, verificou-se que o padrão celular, a vascularização e o grau de metaplasia
se assemelhavam ao ligamento normal. Surpreendente foi a constatação de que aos 6 meses de
pós-operatório não apresentavam diferença estatisticamente significante quanto a histologia,
vascularização e padrão de fibra, mostrando que uma maturidade no ligamento autógeno ocorre
antes do que se supunha. Isso permite um retorno a atividade completa e uma reabilitação bem
mais acelerada após essa cirurgia 25.
Após a cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA), em geral, persiste uma
hipotrofia do músculo quadriceps, apesar dos esforços de uma reabilitação adequada. Motivados
por essa observação, Arangio e cols. pesquisaram a circunferência da coxa, comparando-a com
um corte transversal através da ressonância magnética. Da mesma forma, a força original do
quadriceps não se recupera após a cirurgia. Por essa razão, os autores procuraram comparar os
dados acima, com uma avaliação em equipamento isocinético, da força do quadriceps do lado
operado e do lado normal. Após avaliarem 33 pacientes, com um tempo médio de pós operatório
17
de 48,7 meses, submetidos as diversas técnicas de reconstrução (banda iliotibial, semitendíneo
ou osso-tendão-osso), verificaram que realmente havia uma diminuição dos valores em relação
ao lado contralateral. Enquanto a medida da circunferência da coxa era apenas 1,8% menor do
que do lado normal, o torque era 10% menor e a área transversal medida pela ressonância
magnética era 8,6% menor. Concluíram com isso que o valor da cirtometria não expressa a
verdadeira atrofia muscular e não corresponde à medida da área transversal pela ressonância,
nem com a força. Do lado não operado, esses valores são positivamente correspondentes. A
patofisiologia dessa diminuição da área muscular após a cirurgia, continua sendo um desafio para
os reabilitadores e cirurgiões de joelho 26.
A dor no pós-operatório parece ser um empecilho para o início ou execução de exercícios de
fortalecimento. Alguns pacientes examinados nos primeiros 5 dias após cirurgia de reconstrução
do LCA via artroscópica foram avaliados quanto a intensidade e duração da dor. A maior
intensidade de dor ocorreu na segunda manhã do pós-operatório. Ao final de 5 dias, verificou-se
que os pacientes com maior pontuação na escala analógica visual para graduação da dor, eram
os que mais apresentavam dificuldade a elevação ativa do membro, sugerindo que a dor pode
inibir a função e dessa forma, retardar uma reabilitação precoce 27.
A propriocepção e o mecanismo de retroalimentação neuromuscular constituem um importante
elemento de manutenção da estabilidade articular, mediados inicialmente pelo sistema nervoso
central. A aferência sensorial, origina-se dos sistemas somato-sensoriais, visual e vestibular e é
recebida e processada pelo cérebro e medula espinal. O processamento dessas informações
resulta na consciência da posição e movimentação, na estabilização da articulação através de
sinais reflexos mediados pela medula e na manutenção do equilíbrio e postura. A lesão cápsuloligamentar leva a alteração da propriocepção que é parcialmente recuperada após a reconstrução
ligamentar especialmente quando complementada com a reabilitação 28.
A reabilitação deve considerar de forma significativa, a propriocepção, como parte indispensável
do tratamento após lesão do LCA. A propriocepção pode ser definida como uma variação
especializada da sensibilidade ao tato que engloba
a sensação de movimento articular
(cinestesia) e de posição articular. Vários estudos tem observado que essa aferência para o
cérebro e vias medulares é mediada pela pele, articulações e mecanoceptores musculares.
Parece haver uma interrupção nesse mecanismo de feedback (retroalimentação) mecânico com
as lesões do ligamento, que aparentemente se restabelecem parcialmente com a cirurgia e com
a reabilitação. Os três níveis do controle motor, reflexo espinal, programação cognitiva e atividade
18
cerebral, devem ser considerados visando a melhora da estabilidade funcional e dinâmica
articular 29.
Vários pesquisadores tem se empenhado em melhorar a propriocepção após cirurgia. Um dos
parâmetros usados é a cinestesia, ou habilidade para detectar a movimentação passiva. Em
trabalho realizado por Lephart, foi feita a compação entre a reação de ginastas treinadas com
pessoas saudáveis e não treinadas, quanto a cinestesia do joelho. Os resultados mostraram que
as ginastas além de apresentarem melhor tonus muscular, tinham também melhor reação
neurosensorial quanto a detecção da movimentação passiva 30.
A bicicleta estacionária é comumente prescrita na reabilitação da reconstrução do LCA. Fleming e
cols., estudaram 8 pacientes que eram candidatos a meniscectomia artroscopica, com anestesia
local, para saber se existe uma sobrecarga sobre os ligamentos operados. Chegaram à
conclusão que os exercícios realizados na bicicleta são bastante seguros, deformando muito
pouco o ligamento, além de permitirem um aumento da atividade muscular, através da maior
resistência do equipamento, ou diminuindo a cadência (rotações por minuto) 31.
O pós operatório das instabilidades causadas pela lesão do LCA, tem sido motivo de vários
estudos. Até há alguns anos, achava-se por exemplo, que a manutenção de um flexo residual era
benéfico para o joelho. Hoje em dia, pretende-se que após esta cirurgia o paciente volte a ter não
só a amplitude e força que tinha anteriormente, assim como a volta plena as atividades
esportivas. Vários protocolos chamados de acelerados vem sendo desenvolvidos, visando o
retorno rápido às atividades de vida diária, e mesmo às atividades esportivas. No Hospital das
Clínicas desenvolvemos um protocolo baseados em vários trabalhos já publicados. Devemos ter
em mente que o protocolo tem como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida na
reabilitação do paciente, criando parâmetros de comparação entre a evolução dos mesmos. Os
médicos não deverão no entanto, se ater apenas à este protocolo, tendo em vista que existem
diferentes graus de lesão, diferentes épocas para a correção cirúrgica, acarretando maiores ou
menores graus de artrose ou de atrofia muscular, diferentes personalidades influenciando o
empenho em se reabilitar, e diferentes graus de condicionamento físico prévios à lesão.
Sugerimos portanto, utilizar este protocolo como um guia, tendo sempre em mente que cada
paciente poderá reagir de forma diferente, impondo ritmos específicos ao trabalho de reabilitação.
Na 1ª e 2ª semanas: Iniciamos movimento ativo livre de flexão e extensão e passivo ou autopassivo de extensão dentro do arco de movimento que conseguir, caso não consiga fazer
ativamente. Mantemos o paciente com muletas axilares com carga parcial e marcha em extensão,
fazemos movimentação manual da patela látero-lateral (suave), alongamento manual de IQT e
gastrocnemios e instituímos exercícios isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps,
19
adutores, abdutores, (sendo 4 vezes mais para flexores que para extensores), flexão plantar e
dorsal.
Na 3ª semana, mantemos carga parcial com muletas; alongamento manual de isquiotibiais e
gastrocnemios; isométricos para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, (sempre
procurando fazer mais exercícios para flexores), flexão plantar e dorsal. Introduzimos o
deslizamento da perna na parede (0º a 90º), alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem
flexão do joelho), exercícios resistidos para isquiotibiais e extensores do quadril com o joelho em
extensão. Fazemos também os exercícios com a perna em extensão (straight leg raising = SLR)
em flexão do quadril, abdução, adução, extensão. Nesta fase introduzimos os exercícios de
“cross-over” (pedalar a bicicleta com o lado contra lateral), visando a manutenção do tônus
muscular do lado operado e se necessário, estimulação elétrica de quadriceps com corrente
farádica.
Na 4ª semana, já damos início à bicicleta estacionária sem carga, durante 20 minutos. Podemos
dar carga total desde que sem dor e com o mínimo de 10º de extensão. Nesta fase, introduzimos
o leg press entre 90º e 45º. Esta amplitude de movimentos é a mais recomendada, por evitar a
anteriorização da tíbia, que ocorre de maneira mais intensa nos últimos graus de extensão e que
procuramos evitar quando reabilitamos o joelho que sofreu uma lesão do LCA. Mantemos o
alongamento de IQT e gastrocnemios, os exercícios
isométricos para abdominais, glúteos,
quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal. Continuamos com o
deslizamento na parede (0º a 90º) e com o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem
flexão do joelho). Devemos manter também os exercícios resistidos para IQT, extensores do
quadril com o joelho em extensão; extensão do joelho entre 90º e 45º; straight leg raising em
flexão do quadril, abdução, adução, extensão e se ainda for necessária, a estimulação elétrica do
quadriceps com corrente farádica.
Na 5ª semana, a carga será total, e iniciamos o treinamento para subir e descer escadas, subir e
descer rampas. Mantemos
bicicleta com carga progressiva durante no mínimo 20 minutos,
aumentando progressivamente e lentamente a carga e o tempo de exercício. Intensificamos
também o leg press de 90º a 10º de flexo-extensão porém ainda com pouca carga. Podemos
começar com os exercícios de agachamentos até 60º. Estes exercícios são considerados de
cadeia cinética fechada, e protegem a articulação do joelho, porque trabalhando várias
articulações ao mesmo tempo (quadril, joelho e tornozelo) e trabalhando agonistas e antagonistas
também concomitantemente, impede o deslocamento anterior da tíbia produzido pela contração
do quadriceps de forma isolada. Aumentamos o grau de movimentação dos exercícios ativos
livres ou assistidos (S/N) para 0º a 140º. Iniciamos os exercícios de equilíbrio no solo com
20
transferência de peso, e mantemos os alongamento de IQT e gastrocnemios, os isométricos
para abdominais, glúteos, quadriceps, adutores, abdutores, flexores, flexão plantar e dorsal,
assim como o alongamento de reto anterior à partir do quadril (sem flexão exagerada do joelho).
À partir do 2º mês (6ª, 7ª, 8ª semanas), esperamos que o paciente já apresente amplitude
completa de movimentos, patela móvel e razoável padrão de marcha. Damos prosseguimento à
nossa reabilitação com exercícios na bicicleta, com carga progressiva. Mantemos o treinamento
para subir e descer escadas, marcha em terrenos de diferentes densidades, como espumas de
diferentes espessuras ou marcha em terrenos de terra, pedregulho, areia e grama, por exemplo.
Iniciamos a marcha em "8", que visa o treinamento e o tensionamento dos ligamentos colaterais.
Preconizamos os
exercícios ativos progressivamente resistidos para flexores (0º a 90º),
exercícios ativos resistidos para extensores, agachamentos em 1 perna e em duas pernas, leg
press com maior pressão e amplitude completa e introduzimos a prancha de inversão e de
eversão. Damos início à
marcha na esteira com velocidade mínima (7ª e 14ª semanas),
mantemos a marcha em "8", iniciamos marcha sobre obstáculos, leg press uni e bilateral (com
aumento da carga), mantemos os
agachamentos e o fortalecimento do quadriceps, IQT,
abdutores e adutores, flexão plantar e dorsal, e de toda a musculatura de quadril. A bicicleta
deverá ser pedalada com carga progressiva, sendo 20 min para frente e 20 minutos para trás.
Introduzimos dentro dos exercícios de
propriocepção, a marcha em ponte móvel. Alguns
trabalhos chamam a atenção para a mais rápida reabilitação proprioceptiva em pacientes que
moravam em barcos e que portanto estavam submetidos a este tipo de movimento específico.
Damos início também, aos exercícios de marcha em pranchas de inversão e eversão e prancha
de estabilidade e por fim o disco de estabilidade. Podemos também iniciar exercícios com “sport
cord” em todas as direções, arremesso de bola com apoio em 1 e 2 pernas, em uma e em várias
direções, assim como ao trote e à corrida.
Do 4º mês (13ª, 14ª, 15ª, 16ª semanas) em diante, aumentamos a velocidade da corrida,
mantemos os exercícios anteriores aumentando progressivamente a carga, e nos exercícios de
propriocepção, mantemos todos os anteriores, acrescentando o disco de estabilidade. Iniciamos
saltos caindo em duas pernas, agachamento precedido de salto e saltar obstáculos mais baixos.
No 5º mês (após 17ª semana), aumentamos a intensidade da corrida (diagonal, frente e lateral),
passamos a treinar freadas bruscas em várias direções e iniciamos os exercícios pliométricos em
uma direção. Podemos neste período liberar bicicleta normal e mantemos todos os exercícios de
propriocepção . Mantemos o trote e a corrida e intensificamos os saltos, agora caindo em duas
21
pernas
ou em uma perna. Como treinamento pré-esportivo, mantemos os
agachamento
precedido de salto e após salto. Iniciamos chutar bola de plástico, saltar obstáculos mais altos.
À partir do 6º mês, aumentamos progressivamente todas as atividades, com treinamento
específico para cada esporte como saltos, corridas em várias direções, freadas bruscas e
agachamentos e introduzimos os exercícios pliométricos em todas as direções. Dependendo da
evolução do tratamento podemos liberar nessa época os treinos com equipe sem participar de
coletivos e finalmente, iniciamos os exercícios coletivos.
Quanto ao ligamento cruzado posterior (LCP), é considerado como o restritor da anteriorização
do fêmur sobre a tíbia (ou posteriorização da tíbia), com o joelho fletido. Após a lesão do LCP, a
queixa mais comum é a de dor, principalmente em flexões além de 90º, e não a instabilidade.
Existem ainda muitas controvérsias quanto a se operar joelhos com lesão do LCP isolado. Vários
pacientes mantém boa atividade física apesar da lesão do ligamento. A boa função no entanto,
pode estar associada a alguns sintomas. A instabilidade crônica pode causar artrite degenerativa,
envolvendo principalmente o compartimento medial da articulação femoro-patelar.
Para reabilitarmos um joelho com lesão do LCP, devemos ter em mente alguns princípios. O
primeiro deles é quanto ao deslocamento posterior da tíbia em relação ao grau de flexão do
joelho. Quanto maior a flexão do joelho, maior será o deslocamento posterior desta tíbia. Entre 0º
e 40º, o deslocamento posterior é menor, fazendo com que seja esta uma das razões pela qual
escolhemos este angulo para a reabilitação do LCP.
Um segundo princípio é quanto a importância do músculo quadriceps na dinâmica do joelho
diante da lesão do LCP. Ao pedirmos ao paciente com lesão do LCP, com o joelho fletido em 90º
para que faça uma contração do quadriceps, verificamos que ocorre a anteriorização da tíbia. O
quadriceps age como um anteriorizador da tíbia quando contraído. É portanto considerado como
o restritor ativo da posteriorização da tíbia, devendo ser fortalecido quando da lesão do LCP, para
que volte ou exceda a força anterior à lesão.
Outro dado importante é quanto a articulação femoro-patelar. No momento em que ocorre a
posteriorização da tíbia, ocorre também o aumento da pressão da patela contra o fêmur. A
persistência desta hiper-pressão é a responsável pela artrose femoro-patelar que acompanha a
lesão do LCP. Em condições normais, entre 0º e 20º de flexo-extensão do joelho, apenas o polo
inferior da patela se articula com o fêmur. Por volta de 45º ocorre a articulação da região central
da patela. É portanto neste arco do movimento que ocorre menor articulação da patela contra o
22
fêmur, fazendo com que seja esta a amplitude mais segura para se trabalhar o fortalecimento do
quadriceps.
Os isquiotibiais devem ser alongados, já que o seu encurtamento acaba levando a um aumento
da pressão da femoro-patelar. O quadriceps precisaria aumentar sua força para conseguir a
extensão completa contra a resistência passiva dos isquiotibiais. Não devemos nos preocupar em
fortalecer os isquiotibiais. Existem alguns trabalhos mostrando que qualquer flexão dos
isquiotibiais tracionam a tíbia posteriormente
Concluímos portanto que a reabilitação de um paciente com lesão do LCP deve ser a de
fortalecer mais o quadriceps que os isquiotibiais, com o arco de movimento entre 0º e 45º de
flexo-extensão do joelho, não nos esquecendo de alongar os isquiotibiais. Os exercício para
fortalecimento devem respeitar a dor que o paciente possa apresentar. Os exercícios de
propriocepção assim como os exercícios para manutenção do condicionamento cárdiorespiratório não devem ser esquecidos.
A lesão isolada do ligamento colateral medial (LCM) na maioria das vezes é de tratamento não
cirúrgico. Quando associadas a lesão do LCA, PCA ou do complexo lateral esta conduta já é mais
controvertida. Estudos de laboratório mostram que quando não ocorre a lesão do LCA associada,
este ligamento acaba dando proteção ao compartimento medial e consequentemente ao LCM ,
permitindo sua cicatrização. A movimentação precoce é benéfica e por isto, nossa conduta é a de
colocar um órtese que impeça os movimentos rotacionais. O mesmo é retirado para fazer
movimentos de flexo-extensão em todo o arco de movimentos, visando tanto a manutenção da
amplitude, quanto a manutenção da força muscular. A carga sobre o membro pode ser dada
desde que não haja dor importante e que haja a proteção contra os movimentos rotacionais.
Osteoartrose
As dores articulares e periarticulares são possivelmente a causa mais freqüente de incapacidade
funcional
em pacientes adultos,
com conseqüente afastamento das atividades laborativas.
Dentre as causas destacam-se as alterações degenerativas e inflamatórias das articulações,
tendões, cápsula articular, bursas, sinóvias, etc.
A osteoartrite ou osteoartrose é a doença mais comum no âmbito reumatológico e pode ser
definida como uma condição degenerativa que afeta articulações sinoviais. A prevalência
aumenta com a idade, principalmente na sexta ou sétima década da vida32. 33 34
23
Ocorrem grandes alterações na estrutura da cartilagem articular. Também são observadas
microfraturas, cistos
e esclerose no osso sub-condral e desenvolvimento de osteófitos nas
margens articulares. Estas alterações são associadas com o quadro clínico de dor e rigidez
articulares. A partir da última década as evidências da participação do processo inflamatório na
fisiopatologia da doença vem aumentando consideravelmente 35 36.
Porém, é provável que a concomitância do processo degenerativo e inflamatório seja responsável
pelas manifestações clínicas de dor na osteoartrose com graus variáveis de incapacidade
funcional. As alterações periarticulares também estão relacionadas com causas degenerativas,
traumáticas, mecânicas e inflamatórias33 34.
O quadro doloroso e as alterações secundárias musculares são os maiores responsáveis pela
incapacidade funcional do paciente e cabe à medicina de reabilitação, a manutenção e
restauração da função, através do uso de técnicas específicas de analgesia, exercícios, órteses e
adaptações34 37.
Wyke (1981) refere que as articulações sinoviais são inervadas por dois tipos de nervos:
primários e acessórios. Os primeiros são ramificações dos nervos periféricos, que passam
através da cápsula articular em associação com vasos sangüíneos. Alguns destes nervos
terminam no periósteo adjacente às inserções da cápsula articular. Os nervos acessórios provém
principalmente dos nervos intramusculares e chegam á articulação através das bainhas músculotendíneas 38.
Wyke (1981) refere que são os receptores não corpusculares de terminações livres, os
responsáveis pela sensação dolorosa na articulação. Estes receptores não mielínicos se
distribuem em arranjos plexiformes intersticiais e perivasculares ou em terminações nervosas
livres na cápsula fibrosa, coxins gordurosos articulares e na bainha adventícia das artérias e
arteríolas que suprem os tecidos articulares. Estes receptores são estimulados por altas pressões
na cápsula articular e ligamentos ou por irritantes químicos como ácido lático, histamina, cininas e
prostaglandinas advindas de células de tecidos isquêmicos, traumatizados ou inflamados. O autor
conclui que a dor articular pode ser causada por fatores mecânicos, químicos ou pela associação
de ambos 38.
A correlação clínica da dor e achados radiológicos na osteoartrose é bastante pobre. Dieppe
(1980) relata que apenas 50% dos pacientes com alterações radiológicas graves apresentam
sintomatologia dolorosa 39. Lawrence
et al.(1966) considera a osteoartrose
como um fator
predisponente e não como causa da sintomatologia regional dolorosa 40. Acheson (1983)
24
procurou associar a dor com o envelhecimento e obesidade, porém não conseguiu estabelecer
uma correlação nítida 41.
Dieppe et al. (1980) relaciona as possíveis causas de dor intra ou peri-articular na osteoartrite em
dois grupos: as mecânicas por aumento de pressão e por destruição tecidual e as químicas com
produção de cininas e prostaglandinas39. As estruturas envolvidas são: o osso por aumento da
pressão intramedular destruindo o tecido subcondral; o periósteo por elevação causada pelos
osteófitos; a sinovial por pressão ou irritação química vascular e nos coxins gordurosos;
as
capsulares por estiramento e tração do tecido espessado e fibrótico; as estruturas peri-articulares
associadas com as instabilidades articulares criando uma situação de sobrecarga nos ligamentos,
tendões e bursas.
A ruptura dos vasos subcondrais e a hemorragia dentro da cavidade articular 39, os fragmentos
teciduais 42 43 a deposição de cristais 44 45 favorecem o desenvolvimento das reações
inflamatórias e consequentemente causam dor. A correlação entre dor e sinais inflamatórios
como: rubor, calor, edema, diminuição da função e rigidez foi evidenciada anatômica e
clinicamente 46. Esta é, provavelmente, uma das causas mais comuns de dor na osteoartrose.
A dor óssea imputada ao processo de microfraturas subcondrais e remodelação e formação de
osteófitos nem sempre é observada. Não é muito claro o papel destes fenômenos na geração de
dor 39. A dor óssea pode ser conseqüente ao aumento da pressão intra-óssea, causado por
estase venosa local 47
A dor periarticular pode ser relacionada com a instabilidade, principalmente nas articulações de
carga,
por
excessivo
estiramento
das
estruturas
ligamentares,
tendinosas
e
bursas,
principalmente na suas inserções ósseas. As alterações da mecânica normal do movimento
articular relacionada com as instabilidades pela perda da capacidade estabilizadora dos tendões
e ligamentos também podem causar dor. Este tipo de dor se caracteriza pelo aparecimento
durante a realização do movimento articular, associado com diminuição de potência muscular e
amplitude de movimento. As alterações inflamatórias intrínsecas das estruturas periarticulares,
principalmente tendões, bursas e ligamentos também pode ser o fator causal da dor 39.
As articulações de carga (quadril, joelho, tornozelo e pé) são mais susceptíveis a processos de
osteoartrose comprometendo a cartilagem articular enquanto que as articulações de movimento
direcional (ombro, cotovelo, punho) são mais acometidas nas estruturas periarticulares. As
pequenas articulações do carpo e mãos também são freqüentemente acometidas por alterações
articulares do tipo osteoartrose.
25
A maioria dos estudiosos concorda que a dor articular é multi-fatorial e por este motivo a
abordagem terapêutica deve também ser diferenciada. A identificação das estruturas dolorosas e
do mecanismo causal depende, muitas vezes, de um minucioso exame físico, já que os exames
laboratoriais e radiológicos podem não ser elucidativos neste aspecto 32 33 34 48
Algumas características da dor nas osteoartroses merecem reparo: a piora no final do dia, está
relacionada com o uso da articulação envolvida e apresenta períodos de exacerbação
relacionados com determinadas atividades. A rigidez matinal, geralmente fugaz, embora em
alguns casos possa ser incapacitante, é muito freqüente assim como a rigidez pós-inatividade 48
33.
Na avaliação clínica da osteoartrose encontram-se: alterações articulares tais como crepitação,
diminuição da amplitude de movimento, presença de inflamação, instabilidade, dor à
movimentação ou com carga e alterações peri-articulares, como dor e espasmo muscular com
pontos-gatilho dolorosos ativos e latentes, caracterizando uma síndrome miofascial secundária 48
32.
Pacientes que apresentam OA do joelho foram avaliados em sua força isométrica máxima,
endurance, amplitude máxima de movimentos de flexão e de extensão.
Esses pacientes apresentavam grande dificuldade de movimento, dor para as atividades de vida
diária, grande diminuição da força de extensão e de flexão, diminuição da endurance de
quadriceps e isquiotibiais e diminuição da velocidade dos músculos da coxa. Esses dados
demonstram que a OA é realmente incapacitante, reduzindo progressivamente a função muscular
e a capacidade funcional dos indivíduos 49.
A OA é duas vezes mais comum em mulheres do que em homens. O fato de mulheres usarem
saltos altos suscitou a hipótese de que seu uso poderia aumentar a prevalência de OA nessa
população. Para essa avaliação, foram estudadas as forças sobre as articulações das pernas de
20 mulheres que usavam de forma confortável saltos altos. Os dados obtidos mostraram um
aumento médio maior que 23% na articulação femuro-patelar assim como um aumento de forças
compressivas no compartimento medial dos joelhos das mulheres durante o uso dos saltos altos.
A conclusão a que chegaram é de que o uso de saltos altos pode predispor a alterações
degenerativas dos joelhos 50.
TERAPIA FÍSICA NA DOR ARTICULAR
26
A dor articular pode se apresentar em crises agudas, acompanhadas de um processo inflamatório
ou se manifestar cronicamente, principalmente quando os outros fatores algogênicos estão
envolvidos. Assim a dor, é, geralmente, o primeiro fator incapacitante da osteoartrose, levando
posteriormente a alterações articulares e periarticulares e disfunção progressiva 33 48.
Os agentes físicos podem combater o processo álgico, quando corretamente indicados e
utilizados. Dentre estes agentes destacam-se a crioterapia, o calor superficial e profundo e a
terapia contra-irritativa 34 37.
O conhecimento do mecanismo de ação e efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos
permite que se
realize uma prescrição de tratamento adequada, abordando cada um dos
múltiplos fatores geradores de dor na osteoartrose.
Crioterapia é a aplicação de frio local para efeitos terapêuticos, baseada na utilização racional de
algumas respostas fisiológicas obtidas. Os autores referem que o frio está indicado nas seguintes
condições: dor, inflamação, espasmos musculares secundários e traumas menores agudos 51.
O frio age como agente analgésico por atuar diretamente nas terminações nervosas, diminuindo a
velocidade de condução nervosa e por estimulação competitiva nas fibras amielínicas, agindo nos
mecanismos de comporta de Melzack e Wall 48 51.
Leek
et al.(1986) refere que nos processo inflamatórios articulares, o frio por sua ação
vasoconstrictora, pode reduzir a hiperemia e o edema 51. Harris e McCroskery (1974) referem
que, nas articulações, o frio atua como um fator inibidor da atividade da colagenase, porém as
implicações clínicas não estão definidas.
Nos músculos o frio atua reduzindo a velocidade de disparo das fibras Ia do fuso muscular,
diminuindo assim o espasmo, que pode ser um importante fator algogênico 51.
Nas osteoartroses, a crioterapia pode ser utilizada como agente analgésico durante as fases de
exacerbação do processo inflamatório e também nas fases de cor crônica, dependendo da
tolerabilidade do paciente. Está contra-indicada na presença de rigidez matinal acentuada e em
pacientes portadores de síndrome de hipersensibilidade ao frio (histamina, hemolisinas,
aglutininas e crioglobulinas dependentes) que podem ter manifestações vasculares graves 51.
As técnicas de aplicação variam de acordo com a região acometida: compressas ou bolsas de
gelo, banhos de imersão em água e gelo. A aplicação de gelo deve ser realizada de 4 a 6 vezes
por dia e o tempo depende da região, porém apenas em pacientes muito magros, os efeitos são
obtidos com menos de 10 minutos de aplicação. Nos espasmos musculares recomenda-se a
27
aplicação de vaporizadores de etilclorido ou fluorometano, em movimentos vigorosos a um metro
de distância.
Calor - é uma das mais antigas modalidades terapêuticas existentes. Sua utilização se baseia
nos efeitos fisiológicos obtidos e depende da região acometida e do tipo de agente terapêutico
empregado 34 37.
Os principais efeitos fisiológicos do calor são:
1. aumento da extensibilidade do tecido colágeno, por fazer predominar as propriedades
viscosas sobre as propriedades elásticas, modificando o comportamento mecânico do tecido.
O estiramento tecidual sob aquecimento é realizado com menor força e danos mecânicos, que
à temperatura normal (Lehmann et al 1958). Vanharanta et al. (1982) referem que doses de
1,0 watt/cm2 de ultra-som, durante 5 dias produzem aumento na concentração de
proteoglicanos em joelhos de ratos.
2. rigidez articular - o calor diminui a rigidez das articulações e melhora a sintomatologia de
rigidez matinal. O exato mecanismo deste fenômeno ainda não é conhecido
3. dor - o alívio da dor obtido com o uso de calor ainda não está bem elucidado, porém algumas
explicações podem ser dadas: vaso-dilatação promove a remoção de catabólitos da região
acometida e modifica as condições locais 37; mecanismo contra-irritativo agindo nos
fechamentos das comportas da dor 48; aumenta a ação das endorfinas 51; diminui disparo
dos receptores dolorosos; reduz espasmos musculares pela diminuição da isquemia relativa
do local. Mense (1978) relata que no músculo pré-estirado (100 libras de tensão) a média de
disparos das fibras aferentes Ia do fuso muscular aumentam com o calor e diminuem com o
frio. O mesmo autor refere porém, que nas fibras aferentes secundárias de baixa atividade de
disparo, o efeito é contrário: os disparos aumentam com o frio e diminuem com o calor, o que
poderia ser uma das explicações da melhora do espasmo muscular. Fischer (1965) refere que
a estimulação dos exteroceptores da pele diminuem a atividade gama de músculos próximos,
explicando a ação do calor superficial sobre o espasmo muscular.
4. inflamação - nos processos inflamatórios articulares existe uma dualidade entre a indicação e
contra-indicação do calor. É sabido que o calor exacerba a inflamação aguda 43 e pode ser
catalisador de algumas enzimas proteolíticas, como a colagenase 46. Castor e Yaron (1976)
referem porém, que alguns sistemas enzimáticos podem ser inativados por doses terapêuticas
de calor local (41 a 45 graus Celsius). As exatas implicações clínicas destes efeitos
paradoxais ainda não estão bem elucidadas.
28
Nas osteoartroses o calor deve ser utilizado como agente analgésico, principalmente nos
processos dolorosos relacionados com os fatores não inflamatórios, embora também possa ser
utilizado, com critérios mais rigorosos, nos processos inflamatórios 33 51 48.
Nas osteoartroses utiliza-se, com grande freqüência, o calor superficial e profundo, dependendo
dos efeitos fisiológicos desejados e da região a ser tratada. Embora os efeitos fisiológicos
causados pelo calor sejam constantes, a interação entre o agente terapêutico e os tecidos modula
a intensidade das reações, dependendo das características da região tratada 51.
O ultra-som penetra nos tecidos e através da vibração mecânica, transforma a energia cinética
em calor, aquecendo preferencialmente tecidos protéicos com baixo teor aquoso e interfaces
teciduais. O ultra-som deve ser prescrito nos processos dolorosos periarticulares, ligamentares,
tendinosos, musculares localizados, nos espessamentos capsulares. O ultra-som penetra de 2,5
a 3 cm na profundidade, porém seu efeito é perpendicular à área aplicada e é difícil
sua
utilização em áreas maiores que 15 cm de extensão 51 34 37.
A diatermia por ondas curtas é uma forma de aplicação de correntes de alta freqüência (13,66 e
27,12 MHz), em comprimentos de onda que variam de 22 e 11 metros respectivamente. As
ondas irradiadas penetram o tecido e o aquecimento é dependente da forma do eletrodo utilizado.
Forma-se um campo eletromagnético no local da aplicação, responsável pelos efeitos
terapêuticos observados 34 37.
Nas osteoartroses, a diatermia por ondas curtas tem particular indicação nas articulações
cobertas por pouco tecido subcutâneo e muscular, como nos joelhos, cotovelos e articulações das
mãos, utilizando-se a técnica de indução51.
A diatermia por micro-ondas é uma radiação eletromagnética, com freqüência de 915 e 2450
MHz, com comprimento de onda variando entre 1 e 10 cm. Os tecidos mais aquosos absorvem
mais energia que os tecidos secos. As radiações de maior freqüência aquecem mais a gordura
subcutânea que o músculo, pelo fenômeno de reflexão que ocorre nas interfaces teciduais. Este
fenômeno é menor nas radiações com baixa freqüência. Ambas freqüências, no entanto, podem
produzir pontos de super aquecimento nos ossos, pelo fenômeno de reflexão 51. As micro-ondas
podem penetrar até 3 cm de profundidade dependendo do tipo de tecido interposto37. As técnicas
de aplicação são variáveis, porém o eletrodo que não mantém contato diretamente com a pele é o
mais utilizado. Tem particular indicação para aquecimento muscular 34.
As contra-indicações do uso das radiações eletromagnéticas ondas-curtas e micro-ondas são
semelhantes: não devem ser utilizadas em paciente com implantes metálicos e marca-passo;
pacientes grávidas e sobre os órgãos gonadais; processos infecciosos supurativos e tumores.
29
Também deve se evitar o uso em pacientes com sinais clínicos de processo inflamatório pois o
calor pode ativar os sistemas enzimáticos das metaloproteases e piorar a sintomatologia dolorosa
do paciente 34 37.
O calor superficial pode aquecer os tecidos na superfície ou profundamente. O aquecimento mais
profundo é produzido por atividade reflexa e vaso-dilatação51.
As técnicas de aplicação são: bolsas quentes de gel de sílica, parafina, hidroterapia, infravermelho. Todas as aplicações devem ser usadas por 20 a 30 minutos e as indicações são
semelhantes ao do calor profundo, também dependentes da região acometida. São excelentes
meios analgésicos, em dores não inflamatórias, prévios a cinesioterapia. Nas osteartroses de
mãos, pelas características das articulações comprometidas, a parafina é um bom agente de
aquecimento. Nas síndromes mio-fasciais secundárias à artrose da coluna, com dores
generalizadas a associação da hidroterapia e exercícios pode ser muito útil 37.
O uso de radiação laser, feixe de luz monocromática, pode ser útil em alguns quadros de dor
crônica, por efeito contra-irritativo, porém sua atuação na osteoartrose, ainda deve ser melhor
analisada 51.
A "teoria do portão", desenvolvida por Melzack e Wall (1965), mostra que estímulos que atingem
os tractos posteriores da medula podem ser analgésicos (terapia contra-irritativa).
Estes agentes agiriam pela chamada "hiperestimulação analgésica", proposto por Melzack (1975).
Um estímulo sensorial moderado de curta duração é aplicado sobre o corpo, próximo ou distante
da região dolorosa e produz alterações da intensidade de dor, por períodos de tempo variáveis.
As bases neurofisiológicas deste evento são: uma estimulação repetida e intensa pode ativar
poderosos mecanismos inibidores mesencefálicos, que bloqueiam os estímulos nociceptivos no
corno posterior da medula. Melzack (1965) refere-se a este efeito anti-nociceptivo como um
sistema de retroalimentação inibidora. Melzack (1975) e Melzack e Wall (1982) referem que os
estímulos dolorosos produzem traços de memória na medula espinal ou cérebro, que podem
evocar a sensação dolorosa mesmo após a retirada do agente nociceptivo.
O uso de agentes contra-irritativos no tratamento da dor na osteoartrose, associados a outras
medidas terapêuticas, pode ser útil, principalmente pelos aspectos de "dor crônica", que se
encontram nestes pacientes 51.
Os agentes contra-irritativos mais utilizados na osteoartrose são a estimulação elétrica
transcutânea e a acupuntura. A estimulação elétrica transcutânea é utilizada por 30 minutos na
região comprometida, com 1 ou mais canais, dependendo do local e características da dor. A
30
acupuntura tem sido utilizada nas dores miofasciais secundárias através do "agulhamento seco"
ou estimulação elétrica punctual nos pontos-gatilho. Os resultados conseguidos com os dois
métodos para analgesia são semelhantes, porém como regra geral utiliza-se a estimulação
transcutânea nas dores articulares e a acupuntura nas dores miofasciais secundárias, pois existe
uma grande coincidência dos pontos-gatilho e os pontos da acupuntura clássica 34,51.
A dor dos pacientes portadores de osteoartrose é multi-fatorial e sua abordagem terapêutica, para
ter sucesso deve identificar os fatores algogênicos do processo. A abordagem fisiátrica da dor
também deve respeitar esta multiplicidade dos fatores causais. O sucesso do tratamento fisiátrico
depende do conhecimento dos efeitos fisiológicos de cada um dos agentes físicos, da sua ação
sobre o processo doloroso e da adequada prescrição e utilização destes agentes.
CINESIOTERAPIA
Videman (1987) se refere à dor articular como uma das principais causas de incapacidade do ser
humano e refere que a ação preventiva nesta área é deficiente, pois ainda não estão bem
esclarecidos os mecanismos fisiopatológicos da doença: fator etiológico mecânico ou inflamatório;
a cadeia de eventos patogênicos e as modificações teciduais; falha da metodologia de avaliação
do grau destas modificações. Conclui, porém, que o estado dos tecidos periarticulares deve ter
uma particular importância no grau de incapacidade residual de cada paciente.
A prescrição dos exercícios deve ser feita em função do tipo de alteração encontrada, procurando
minimizar e prevenir estas incapacidades funcionais resultantes.
Pacientes com osteoartrite (OA) do joelho apresentam diminuição da capacidade funcional assim
como da função muscular. Esses dois parâmetros melhoram bastante após um programa de
reabilitação com exercícios progressivos. Para comprovar essa melhora, foram feitas análises em
7 mulheres, com OA, e idade média de 60,9 anos. Todas apresentavam limitação da capacidade
funcional e déficit muscular além de alteração da marcha, quando comparadas com mulheres da
mesma faixa etária. Após serem submetidas a exercícios durante dois meses, havia melhora
significativa da força muscular (55%), da endurance (42%), da velocidade de contração (34%), da
função (13%), tempo de marcha (21%) e dor (13%). Não havia no entanto, com esse tipo de
treinamento, alteração no padrão de marcha 52.
Fisiopatologia da Imobilização e Correlações com Dor Articular
31
Na osteoartrose encontra-se as alterações anatômicas e estruturais da cartilagem articular e osso
sub-condral, o quadro clínico de dor com sinais inflamatórios com ou sem efusão articular e as
incapacidades funcionais resultantes destas alterações51.
Videman (1987) refere
que a imobilização do joelho em extensão (experimental) produz
alterações cartilaginosas artrósicas, progressivas e irreversíveis e relaciona tais modificações
com a compressão entre as superfícies articulares. Esta força de compressão aumenta
progressivamente e pode ser três vezes maior após quatro semanas de imobilização.
O autor prossegue relacionando este aumento das forças de compressão com o espessamento
das partes moles periarticulares e o aumento de síntese colágena e de proteoglicanos. Este
aumento é expressado histologicamente pelo aumento do conteúdo de tecido fibrótico. Booth
(1987) e Leek
et al. (1986) concordam com estas afirmações, relacionando o processo de
imobilização relativo da osteoartrose e as alterações secundárias das estruturas articulares e
periarticulares.
Algumas alterações bioquímicas da matriz do tecido conectivo decorrentes da imobilização
encontradas são: diminuição do conteúdo aquoso, diminuição da quantidade total de
proteoglicanos, aumento da síntese e degradação do colágeno, com diminuição da massa total e
aumento de alguns tipos de ligação cruzada do tecido colágeno.
A falta de atividade causa proliferação de tecido fibro-gorduroso dentro do espaço articular,
adesão entre as superfícies sinoviais, aderência de tecido fibro-gorduroso à cartilagem articular,
atrofia
e "ulceração" da cartilagem, desorganização celular e fibrilar ligamentares com
enfraquecimento no local de inserção dos ligamentos. Ocorre diminuição da capacidade de
absorção de energia no complexo osso-ligamento-osso .
Videman (1987) refere que durante um processo de imobilização o tecido conectivo reage se
adaptando às modificações geradas, encurtando a distância funcional entre sua origem e
inserção. Este fenômeno ocorre na cápsula articular, nos ligamentos e mesmo nos tendões e
músculos.
As alterações cartilaginosas relacionadas com o processo degenerativo e a imobilização são
bastante semelhantes, deduzindo-se assim que a imobilização relativa de uma articulação pode
também agravar um quadro preexistente. Não é incomum, a piora funcional de pacientes
portadores de osteoartrose, após um período de imobilização, não relacionado com a doença ou
mesmo a imobilização servindo como mecanismo desencadeante da doença.
As alterações musculares relacionadas com a osteoartrose podem ocorrer em variadas
intensidades, porém a correlação entre as alterações articulares e hipotrofia são muito evidentes.
32
Hunter (1835) e Brown-Sequard (1860), já no século passado descreveram a associação entre
disfunções articulares e inibição da atividade muscular, que consideravam de origem reflexa.
Andrade et al. (1965) em trabalho clínico demonstram o enfraquecimento do quadríceps com a
distensão progressiva da cápsula articular. O mesmo autor também sugere que a dor, a atrofia e
as deformidades articulares podem servir como fatores inibidores da atividade reflexa. Wilson Jr
e Mayer (24) (1986) referem que a presença de efusão articular, mesmo em pequena quantidade,
é um potente mecanismo inibitório da atividade muscular reflexa daquela articulação. A
diminuição da atividade muscular reflexa causa hipotrofia e fraqueza precocemente, com os
conseqüentes prejuízos mecânicos associados.
A dor também inibe a atividade muscular reflexa, causando hipotrofia e fraqueza muscular. A
maioria dos autores concorda que o processo doloroso é prévio ao quadro de fraqueza muscular
33.
Booth (1987) refere que a força muscular declina rapidamente durante a imobilização de um
membro por diminuição do tamanho do músculo e da tensão por unidade de área transversa do
músculo. A grande perda absoluta de massa muscular ocorre no início do processo de hipotrofia.
O mesmo autor conclui que os músculos apresentam baixos níveis de glicogênio e ATP, com uma
rápida depleção destas substâncias durante a atividade. Ocorre aumento de lactatos e diminuição
da capacidade oxidativa de ácidos graxos, durante a atividade.
Perry (1986) refere que as contraturas decorrentes das imobilizações, referidas historicamente
desde Hipócrates, são causas de graves incapacidades funcionais secundárias, pelo excessivo
tempo de inatividade e incorreto posicionamento das articulações neste período. A tendência das
articulações de assumir uma posição de deformidade é uma reação fisiológica, principalmente
quando ocorre um aumento da pressão intra-articular. Algumas posições articulares propiciam
uma diminuição da pressão intra-articular, como por exemplo: flexão de 30-45 graus no joelho e
quadril e flexão plantar de 15 graus, diminuindo a sensação dolorosa
Bases Fisiológicas dos Exercícios Terapêuticos na Osteoartrose
As alterações clínicas da osteoartrose, principalmente pelas suas múltiplas alterações devem ser
cuidadosamente avaliadas antes da prescrição dos exercícios.
Wilson Jr. e Mayer
osteartroses,
(1986) referem que o uso adequado dos recursos cinesioterápicos nas
requer o perfeito conhecimento dos diferentes tipos de exercícios e seus efeitos
33
fisiológicos. Também devem ser consideradas a presença ou não de inflamação e a articulação
envolvida.
Os exercícios terapêuticos prescritos na osteoartrose podem ser divididos em dois grupos: não
resistidos e resistidos, de acordo com a maneira de realização.
Os exercícios sem resistência são exercícios
para manter ou aumentar a amplitude de
movimento articular. Podem ser realizados passivamente, através do fisioterapeuta ou
ativamente, com ou sem ajuda do terapeuta.
Os exercícios resistidos podem ser isotônicos, isométricos ou isocinéticos (Basmajian 1980, Leek
et al 1986). Algumas considerações sobre as variações anatômicas, funcionais e bioquímicas dos
músculos devem ser avaliadas no momento da prescrição do tipo de exercício de fortalecimento.
Quanto maior a especificidade dos exercícios, procurando reproduzir a atividade muscular da vida
cotidiana, melhor os resultados terapêuticos obtidos. O treinamento genérico, que não busca esta
especificidade, é potencialmente lesivo, pois sobrecargas podem agravar as patologias
existentes. Um dos clássicos exemplos ocorre no joelho, nas artroses femuro-patelares, quando
se realiza exercícios de extensão em toda amplitude, gerando fortes forças compressivas sobre a
articulação, que podem agravar a lesão existente.
O aprendizado motor também é um importante fator na prescrição dos exercícios terapêuticos.
Consiste na comparação de uma atividade motora realizada com padrões sensitivos
pré-
existentes, armanezados corticalmente em forma de engramas sensitivos. No estabelecimento de
um novo padrão de atividade motora, o primeiro passo é criar ou trazer para o uso um engrama
sensitivo. A entrada dos dados para a nova atividade motora é sensitiva: visual, auditiva, táctil. A
passagem da fase "engrama sensitivo" para atividade motora utiliza áreas corticais, sub-corticais
e vias motoras existentes previamente, adaptadas às novas exigências. A comparação com o
modelo sensitivo pré-existente se torna progressivamente menor, com o aperfeiçoamento da
atividade. Assim se cria o engrama motor áreas e vias estabelecidas (Joynt 1990).
A propriocepção, ou a sensação de posição articular, também está comprometida em pacientes
com OA do joelho. Dois testes realizados em dias diferentes, e entre 15º e 45º de flexão do
joelho foram fotografados em cada ocasião. Os resultados mostraram que o grupo com OA
posicionou o membro testado de forma muito menos precisa do que o grupo controle,
principalmente nos graus de maior flexão. É provável que pacientes com OA necessitem de um
trabalho mais intenso sensorio-motor no qual dor, derrame e fadiga fossem minimizados 53.
Prescrição dos Exercícios na Osteoartrose
34
Na prescrição de um programa de exercícios para o paciente com osteartrose, alguns dados são
importantes: grau e tipo de incapacidade, local de comprometimento, tempo de evolução, nível de
atividade e capacidade de compreensão e colaboração no desenvolvimento do programa
Nos quadros iniciais dos pacientes com osteoartrose, a incapacidade funcional pode ser
passageira e está relacionada com os episódios dolorosos inflamatórios. Nesta fase, muitas
vezes os aspectos funcionais e reabilitativos não são valorizados e é comum a orientação para a
realização de atividades esportivas, que sempre envolvem riscos para o paciente, pela não
adequação do nível de atividade e a doença. A orientação correta nesta fase da doença previne o
aparecimento de algumas das alterações secundárias e pode melhorar o prognóstico funcional51.
Na fase aguda, a preocupação é com o adequado posicionamento das articulações
comprometidas. O repouso articular é obrigatório, além da instituição da terapêutica adequada:
medicamentosa e física. Esta fase é relativamente curta na maioria dos pacientes e
precocemente pode-se instituir os exercícios passivos e ativos para manutenção da amplitude
articular(Basmajian 1980). Orienta-se o paciente neste período para evitar atividades musculares
de força e resistência muscular que causam sobrecarga mecânica na articulação e não tem efeito
terapêutico pela presença de fortes fatores inibidores da atividade reflexa muscular 51.
Na fase de reabilitação, o paciente será considerado apto para iniciar um programa de
reabilitação quando suas condições articulares forem satisfatórias ou seja, não deve apresentar
sinais inflamatórios, ausência de efusões ou derrames articulares e amplitude articular
preservada. O paciente pode ainda referir dor, porém de origem mecânica, não inflamatória. O
programa básico de cinesioterapia consiste de exercícios de fortalecimento e resistência muscular
e atividade aeróbica geral de condicionamento cárdio-respiratório.
O exercício de fortalecimento mais adequado para se iniciar o programa é o isométrico, com
contrações progressivamente mais fortes. Não iniciar o programa com exercícios de contração
máxima. Aumentar progressivamente o grau de contração e o tempo de manutenção desta
contração e distribuir ao longo do dia. Os exercícios isométricos são muito úteis para as
osteoartroses de joelhos, quadris e tornozelos. São também úteis para a musculatura cervical,
abdominal, glútea e paravertebral nas osteartroses da coluna. Não são indicados nas
osteoartroses de mãos. Os riscos de sobrecarga mecânica na articulação é mínimo, quando
corretamente realizados. São descritos potenciais riscos cardíacos em pacientes coronariopatas,
porém a isometria localizada com rítmo respiratório adequado reduz ao mínimo este risco. Os
exercícios isométricos são realizados domiciliarmente. Com a evolução do paciente são
introduzidos os exercícios isotônicos e isocinéticos com carga progressiva. Esta programação
deve ser realizada no centro de reabilitação, com adequada supervisão. A realização destes
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exercícios envolve maiores risos
de sobrecargas mecânicas articulares e piora da lesão
cartilaginosa. Os princípios que regem a prescrição destes exercícios são respeito à mecânica
articular e evitar fadiga muscular.
A terceira fase do programa de reabilitação são os exercícios de resistência muscular com
atividades repetidas de baixa carga. Não são todos os pacientes que conseguem atingir esta
fase do programa. A escolha do tipo de atividade aeróbica a ser realizada pelo paciente
dependerá do local e grau de comprometimento articular. As atividades de alto impacto e
performance como a corrida, ciclismo e ginástica aeróbica devem ser evitadas. A natação e
marcha são as melhores atividades para estes pacientes.
A reeducação motora com a criação de novos engramas sensitivos, procurando-se atuar sobre o
esquema corporal, através de técnicas específicas de reeducação postural, podem complementar
o programa de reabilitação do paciente com osteoartrose.
Embora a osteoartrose esteja relacionada com fatores mecânicos de sobrecarga articular levando
à lesão cartilaginosa, a atividade física regular e dosada pode melhorar algumas das alterações
secundárias relacionadas com a doença.
No equilíbrio entre a atividade física benéfica e saudável e os necessários cuidados com a
articulação comprometida, evitando-se a sobrecarga e agravamento da doença reside o sucesso
de um programa de reabilitação funcional.
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