Renério Fráguas Júnior
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
1. Médico Psiquiatra
2. Supervisor da Equipe de Interconsulta-IPq-PS-HCFMUSP
3. Orientador de Pós-Graduação, Departamento de Psiquiatria,
FMUSP
4. Clínica privada
5. Honorários da Indústria nos últimos 2 anos-não
6. Organizações não governamentais nos últimos 2 anos-não
7. Participação em partidos políticos nos 2 últimos anos-não
Instrumentos para detectar depressão pelo
médico generalista
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Porque justo eu???
Por que eu?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
www.searo.who.int/LinkFiles/Reports_GBD_report_2004update_full.pdf
Por que eu?
Instituto
Institutoee
Departamento
Departamento
de
dePsiquiatria
Psiquiatria
Prevalência de depressão
Doença
Doença cardíaca
Doença Cerebrovascular
Doença de Alzheimer
Doença de Parkinson
Epilepsia
Diabetes
Cancer
HIV-AIDS
Dor
Obesidade
População em Geral
%
17-27
14-19
30-50
4-75
20-55
9-26
22-29
5-20
30-54
20-30
10.3
Elevada
comorbidade
com outras
condições
médicas
Evans e cols., Biol Psychiatry, 2005
Por que eu?
Introdução
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Episódio depressivo
maior ao longo da
vida
♀ = 21,3%
 ♂ = 12,7%

Prevalência
elevada
Kessler e cols., 1994, ArchGenPsychiatry
Por que eu?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Suicídio e atendimento em saúde mental
Número de
Pais
estudos
Estados Unidos
2
Inglaterra
16
Suécia
3
Total
21
Último
mês (%)
27
7-28
21-23
18,7
Último
ano(%)
16-37
36-46
32,08
Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002
Por que eu?
Suicídio e atendimento em atenção primária
Pais
Número de Último
estudos
mês (%)
Estados Unidos
Inglaterra
1
11
Suécia
1
Total
13
38
20-76
Último
ano(%)
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Risco de
suicídio
57-90
75
44,83
76,63
Luoma e cols., Am J Psychiatry, 2002
Por que eu?
Depressão e mortalidade
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Maior
mortalidade
%
vivos
Dias após o IM
Lesperance e cols., Circulation, 2002
Por que eu?
Uso de antidepressivos = tratamento adequado?
(n= 9282)
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
usaram antidepressivos no ano anterior
10,5%
Psiquiatras
Psiquiatras e clínicos
Clínicos
24,7%
1,7%
73,6%
Mojtabai e Olfson., J C Psychiatry, 2008
Por que um instrumento?
DSM-III, critério operacional e confiabilidade entre
avaliadores entrevistadores
reativa
psicótica
neurótica
endógena
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Por que um instrumento?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
A confiabilidade do diagnóstico de depressão
Nova York
Londres
Transtorno afetivo
19
44
Depressão neurótica
20
10
Depressão psicótica
24
30
Spitzer e cols., Brit J Psychiatry, 1974
Situação atual
Confiabilidade do Diagnóstico Clínico de Depressão
em Atenção primária
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Muitos falso positivos!
Mitchell e cols. Lancet, 2009
Qual instrumento?
Residência Médica
Instrumentos para detectar
Departamento
de Psiquiatria
depressão pelo
médico
HC-FMUSP
generalista
Grade 2010
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Qual instrumento?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
PHQ-2
PHQ-9
Depressão
• É comum em pacientes com DAC
• Está independentemente associada à maior morbidade e mortalidade cardiovascular
• Deve-se realizar screening para identificar sintomas depressivos
• Identificar pacientes para reavaliação e tratamento
Circulation, 2008
Instrumento para detectar depressão pelo médico
generalista
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
PHQ-2
Melancolia
Tristeza e medo
por muito tempo
Duas últimas semanas
Freqüência com que foi incomodado por
sentir:
•Pouco interesse ou prazer em fazer coisas,
•Sentir-se para baixo, deprimido ou sem
esperança
0- em nenhum momento,
1- alguns dias,
2- mais da metade dos dias,
3- quase todos os dias.
Ponto de corte >2
•sensibilidade de 93%
•especificidade de 74%
Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003
Kroenke e cols., 2003 Med Care
Qual instrumento?
PHQ-9P
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Nenh
um
Vários
+
meta
de
Quase
todos
1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer as coisas
0
1
2
3
2. Se sentir “para baixo”, deprimido/a ou sem perspectiva
0
1
2
3
3. Dificuldade para pegar no sono ou permanecer dormindo, ou dormir mais do que de costume
0
1
2
3
4. Se sentir cansado/a ou com pouca energia
0
1
2
3
5. Falta de apetite ou comendo demais
0
1
2
3
6. Se sentir mal consigo mesmo/a – ou achar que você é um fracasso ou que decepcionou sua família ou você
mesmo/a
0
1
2
3
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas, como ler o jornal ou ver televisão
0
1
2
3
8. Lentidão para se movimentar ou falar, a ponto da outras pessoas perceberem? Ou o oposto – estar tão agitado/a
ou irrequieto/a que você fica andando de um lado para o outro muito mais do que de costume
0
1
2
3
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou que seria melhor estar morto/a
0
1
2
3
Durante as últimas 2 semanas, com que freqüência você foi incomodado/a por qualquer um dos problemas abaixo?
Se você assinalou qualquer um dos
problemas, indique o grau de dificuldade que
os mesmos lhe causaram para realizar seu
trabalho, tomar conta das coisas em casa ou
para se relacionar com as pessoas?
Nenhuma
Dificuldade
Alguma
Dificuldade
Muita
dificuldade
□
□
□
Extrema
dificuldade
□
O psiquiatra ficou com a parte mais fácil!
Depressão no contexto médico psiquiátrico
e não psiquiátrico
Menos freqüente:
• Humor depressivo
• Falta de
prazer/anedonia*
• Hipersônia
• Culpa
• Diminuição de
concentração*
• Ideação suicida*
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Mais freqüente:
• Insônia intermediária
• Aumento do apetite
Gaynes e cols., Ann Fam Medicine, 2007
O psiquiatra ficou com a parte mais fácil
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Depressão pós AVC e psicopatologia
%
Depressão
sem humor
depressivo
Depressão
Total
Paradiso e cols., JNCNeurosciences, 2008
O psiquiatra ficou com a parte mais fácil
Instituto
Institutoee
Departamento
Departamento
de
dePsiquiatria
Psiquiatria
Depressão e interferon
• Sintomas vegetativos predizem depressão
• Sintomas cognitivos não foram preditivos de depressão
Robayes e cols., World J Gastroenterology, 2007
O psiquiatra ficou com a parte mais fácil
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
pós-AVC
Depressão pós Depressão
AVC e psicopatologia
p-value
OR
95%CI
Constante
0,011
0,000
Domínios Cognitivos*
e Ansiedade
0,012
2,388
1,211-4,710
Retardo e
Fadiga/Interesse
0,020
3,862
1,238-12,046
Sintomas somáticos são relevantes
Terroni e cols., Rev Bras Psiquiatr. 2008
O psiquiatra ficou com a parte mais fácil
Distinção entre depressão maior
e depressão subsindrômica
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Muitos pacientes no limite
da depressão maior
Pacientes
Número de sintomas
Fraguas e cols., J A Disorders, 2006
E o depois?
Gravidade da depressão
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Kirsch e cols., Plosmedicine, 2008
E o depois?
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Eficácia de antidepressivo em ICC
Variável
Redução
HAM-D-17
MADRS
Grupo Placebo
9,1
9,4
HAM-D-17
Remissão
MADRS
Remissão
6,5
9,25
Grupo Citalopram
9,7
15,0
%
6,2
9,7
p-valor
,798
,082
%
9
56,3
13
68,4
,458
10
55,6
15
78,9
,129
Examinar e ouvir
o paciente e
familiares
Fraguas e cols., Cont Clin Trials, 2009
E o depois?
Resposta ao tratamento e prognóstico
%
Pacientes
Sem
evento
cardíaco
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Não basta detectar
Tem que tratar
Não basta tratar
Tem que atingir a
remissão
Dias desde a randomização para o tratamento
De Jonge et al., Am J Psychiatry, 2007
Instrumentos para detectar depressão pelo
médico generalista
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
O que não funciona:
• Guias sem mudança organizacional
• Screening sistemático isoladamente
• Educação dos médicos isoladamente
Gilbody e cols., JAMA, 2003
Instrumentos para detectar depressão pelo
médico generalista
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
O que funciona
1. Trabalhar em integração com demais serviços e níveis
de atenção
2. Complexo de intervenções
1.
2.
3.
4.
Screening sistemático
Manejo de caso
Realização de diagnóstico categorial e etiológico
Farmacológicas e psicoterápicas
3. Treinamento de equipe, manuais
4. Avaliação de eficácia e eficiência
Gilbody e cols., JAMA, 2003
Instrumentos para diagnostico da depressão pelo
médico generalista
Principal instrumento:
Ensino na graduação
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Currículo básico em Psiquiatria
para a Graduação
OMS
Descrever formas de apresentação da depressão no
ambiente não psiquiátrico.
Desenvolver uma abordagem para avaliar e tratar
transtornos afetivos na prática clínica não psiquiátrica.
Dep. Psych, Univ. Pennsylvania http://www.wpanet.org/education/core-curric-eng.shtml
Conclusões e Perspectivas
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
“A identificação do risco de suicídio e os passos para
preveni-lo é uma obrigação de todo médico, independente de
sua área de atuação.
“Todo consultório médico deve ser uma estação de
prevenção de suicídio”
Ativamente investigar risco de suicídio
Conclusões e Perspectivas
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Nós
estamos
OK!!
Brazilian last
ECA survey!
ECA VI-BR wave:
0,05% dos Brasileiros
apresentavam depressão no
ano anterior
Andrade L–II, Menezes P-III,
Wang III, e cols.,
New England J Medicine,2099
Agradecimentos
Agradecimento a algumas das pessoas que muito contribuíram para o
meu trabalho e formação acadêmica
Interconsultas -pesquisa
Psiquiatria
Camila C S Freitas
Outras áreas
Beny Lafer
Cristina Gallerani
Danyella de Melo Santos
Luisa de Marillac Niro Terroni
Matildes de Freitas Menezes Sobreiro
Patrícia Mattos
Renata Telles
Sérgio Gonçalves Henriques Junior
Telma Ramos Trigo
Teng Chei Tung
Valeri Alexandra Delgado Guajardo
Secretaria
Eliza Fukushima
Luciana Paula
M Rosângela Machado
Boston
Dan V. Iosifescu
Maurizio Fava
Euripedes Constantino Miguel Filho
Francisco Lotufo Neto
Geraldo Bussato Filho
Tania Correa de Toledo Ferraz Alves
Valentim Gentil Filho
Wagner Farid Gattaz
Preceptores
Marcus Zanetti
Milena G Andrade
Saulo V Ciasca
Simone Soares
Equipe do
Interconsultas-PS
Equipe da Divisão de
Psicologia do ICHC
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Ana Nery E. Pereira
Anna Andrei
Carlos Vicente Serrano
Claudia Leite
Eduardo Amaro
Eliane Correa Mioto
Gisele Tinone
Glaucia R G Benute
Irineu Tadeu Velasco
João Augusto Bertuol Figueiró
Luiz Eugênio Garcez Leme
Manoel Jacobsen Teixeira
Martino Martinelli Filho
Mauricio Wajngarten
Mara Cristina S. de Lucia
Milton de Arruda Martins
Paulo Rossi Menezes
Conclusões e Perspectivas
Diagnóstico
Melancolia
Tristeza e medo
por muito tempo
Instituto e
Departamento
de Psiquiatria
Desequilíbrio dos humores com
excesso de bile negra
Sempre realizar diagnóstico
etiológico: medicamentos, condição
médica, fatores psicossociais.
Contreras Mas, History of Psychiatry, 2003