UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEARÁ
BRUNA YHANG DA COSTA SILVA
INTER-RELAÇÕES ENTRE PRÉ-ECLÂMPSIA, CÁLCIO DIETÉTICO E
OUTROS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
FORTALEZA – CEARÁ
2010
1
BRUNA YHANG DA COSTA SILVA
INTER-RELAÇÕES ENTRE PRÉ-ECLÂMPSIA, CÁLCIO DIETÉTICO E OUTROS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado Acadêmico em Saúde Pública, do
Centro de Ciências da Saúde, da
Universidade Estadual do Ceará, como
requisito parcial para obtenção do grau de
mestre.
Orientadora: Profª. Dra. Helena Alves de
Carvalho Sampaio.
FORTALEZA – CEARÁ
2010
2
S586c
Silva, Bruna Yhang da Costa
Inter-relações entre pré-eclâmpsia, cálcio
dietético e outros fatores de risco associados /
Bruna Yhang da Costa Silva. — Fortaleza, 2010.
131 p.
Orientadora: Profª. Drª. Helena Alves de
Carvalho Sampaio.
Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde
Pública) – Universidade Estadual do Ceará, Centro
de Ciências da Saúde.
1. Cálcio. 2. Nutrientes. 3. Fatores de Risco. 4.
Pré-Eclâmpsia. 5. Disfunção Endotelial. I.
Universidade Estadual do Ceará, Centro de
Ciências da Saúde.
CDD: 614
3
BRUNA YHANG DA COSTA SILVA
INTER-RELAÇÕES ENTRE PRÉ-ECLÂMPSIA, CÁLCIO DIETÉTICO E OUTROS
FATORES DE RISCO ASSOCIADOS
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado
Acadêmico em Saúde Pública, do Centro de
Ciências da Saúde, da Universidade Estadual do
Ceará, como requisito parcial para a obtenção do
grau de mestre.
Aprovada em: 28/12/2010.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Profª. Drª. Helena Alves de Carvalho Sampaio (Orientadora)
Universidade Estadual do Ceará – UECE
________________________________________________
Profª. Drª. Fernanda Maria Machado Maia
Universidade Estadual do Ceará - UECE
________________________________________________
Profª. Drª. Daniela Vasconcelos de Azevedo
Universidade Estadual do Ceará - UECE
4
À Deus, à minha família e à chefia do Serviço de
Nutrição do Hospital Geral, pela grandiosa
colaboração, sem a qual este trabalho não teria se
concretizado.
5
AGRADECIMENTOS
A Deus e à Nossa Senhora, que me deram força para perseverar nesta conquista e
que me permitiram extrair dos empecilhos aprendizado para a vida.
À minha família, que esteve comigo a todo o momento, mesmo perto ou distante,
acompanhando as angústias, angustiando-se junto e sempre orando para que eu
tivesse coragem, calma e discernimento.
À professora Helena Alves de Carvalho Sampaio, por mais uma orientação e pelo
incentivo à busca deste título e ao meu crescimento acadêmico.
Aos responsáveis pela pesquisa maior, Júlio Augusto Gurgel Alves e Fabrício da
Silva Costa, pelo acolhimento e pelos dados fornecidos.
Às gestantes da pesquisa, que (im) pacientemente atenderam às minhas
solicitações.
Ao professor Carlos Robson B. de Medeiros, pela colaboração com as análises
estatísticas.
À bolsista de iniciação científica do curso de Nutrição da Universidade Estadual do
Ceará, Patrícia Mariano dos Santos, pela disponibilidade e pelo apoio
incomensurável, sem o qual a concretização deste trabalho em tempo hábil teria
sido muito mais difícil.
À chefia do Serviço de Nutrição do Hospital Geral de Fortaleza, pela compreensão e
pela colaboração para que este sonho se concretizasse.
Aos colegas que se dispuseram a ouvir minhas lamentações, me passaram palavras
de conforto e me incluíram em suas orações.
Ao amigo, companheiro, namorado Pedro Rilson Prado Marques, que surgiu em
meio a tantas turbulências, que tornou meus dias mais felizes, que tanto me
confortou em meio às lágrimas e lamentações e que, mesmo tudo isso estando
distante da sua realidade, foi fundamental para que cada dia eu tivesse mais
disposição pra continuar e conseguir.
6
Título: Inter-relações entre pré-eclâmpsia, cálcio dietético e outros fatores de risco
associados.
Autor: Bruna Yhang da Costa Silva
Orientador: Profª. Dra. Helena Alves de Carvalho Sampaio
Programa: Mestrado Acadêmico em Saúde Pública
Instituição: Universidade Estadual do Ceará
RESUMO
O estudo objetivou avaliar as inter-relações entre risco de pré-eclâmpsia, padrão alimentar
de ingestão de cálcio e outros fatores de risco modificáveis e não modificáveis em gestantes
atendidas em um serviço de referência em atendimento pré-natal. Trata-se de um estudo
transversal, com abordagem descritiva e analítica, realizado no Hospital Geral de Fortaleza,
envolvendo 233 gestantes no primeiro trimestre de evolução. Na visita ao Serviço, as
mulheres responderam a um formulário abrangendo, dentre outras variáveis, fatores de risco
para pré-eclâmpsia e responderam ao primeiro recordatório alimentar de 24 horas, o
segundo sendo coletado por telefone. A função endotelial das gestantes foi avaliada através
da medida da dilatação mediada por fluxo da artéria braquial. As gestantes foram agrupadas
por número de fatores de risco apresentados. A composição nutricional das dietas foi
determinada com auxílio do software DietWin Profissional 2.0 e a análise dos recordatórios
baseou-se na média de nutrientes dos dois coletados. Utilizou-se o teste de comparações
múltiplas para avaliar a diferença de consumo médio dos nutrientes conforme o número de
fatores de risco e o teste t de Student para avaliar a diferença de consumo dos nutrientes
conforme a avaliação da função endotelial. Em todos os testes adotou-se α < 0,05 como
nível de significância. A maioria (64,81%) das gestantes apresentou 2-3 fatores de risco
para a doença, destacando-se a raça não branca (80,69%), a nuliparidade ou primiparidade
(80,26%) e a disfunção endotelial (58,80%). A dieta consumida foi baixa em fibras, cálcio,
magnésio e potássio e elevada em sal, sódio e na relação ácido graxo ômega 6/ácido graxo
ômega 3. A ingestão de cálcio total (dieta e suplemento) mostrou-se muito baixa, aquém da
EAR para o micronutriente, com média de 524,84mg ± 295,91mg. Esta baixa ingestão
configura risco adicional para pré-eclâmpsia. O consumo de cálcio mostrou correlacionar-se
de maneira inversamente proporcional com o índice de massa corporal pré-gravídico e atual;
não houve associação com outros fatores de risco. A ingestão de ferro e de ácidos graxos
ω6 mostrou, respectivamente, relação direta e inversa com o número de fatores de risco
para pré-eclâmpsia. Não foi observada associação significante entre quaisquer dos fatores
dietéticos avaliados e função endotelial. Conclui-se que apesar da falta de inter-relações
estatisticamente confirmadas entre as variáveis estudadas, as gestantes encontram-se em
risco tanto pela presença de fatores de risco modificáveis e não modificáveis, como no que
tange à baixa ingestão, principalmente, de cálcio, dentre os fatores dietéticos avaliados.
Palavras-chave: Cálcio. Nutrientes. Fatores de risco. Pré-eclâmpsia. Disfunção endotelial.
7
ABSTRACT
The study aimed to evaluate the interrelationships between risk of preeclampsia, dietary
patterns, intake of calcium and other modifiable risk factors and non-modifiable in pregnant
women attending a referral service in prenatal care. This is a cross-sectional study with
descriptive and analytical approach, performed at the General Hospital of Fortaleza,
involving 233 pregnant women in the first trimester of evolution. In the visit to the Service, the
women answered a questionnaire covering, among other variables, risk factors for
preeclampsia and answered the first 24-hour dietary recall, the second being collected by
telephone. Endothelial function of the pregnant women was assessed by measuring flowmediated dilation of brachial artery. The women were grouped by number of risk factors
presented. The nutritional composition of diets was determined using the software DietWin
Professional 2.0 and the analysis of the recalls was based on the average of the two
nutrients collected. Used to the multiple comparison test to assess the difference in average
consumption of nutrients as the number of risk factors and the Student t test to evaluate the
difference in nutrient intake according to the assessment of endothelial function. In all tests it
was adopted α <0.05 significance level. The majority (64.81%) of the women had 2-3 risk
factors for disease, especially non-white race (80.69%), the nulliparity or parity (80.26%) and
endothelial dysfunction (58 80%). The diet intake was low in fiber, calcium, magnesium and
potassium and high in salt, sodium and in the omega 6/omega 3 fatty acid ratio. The total
calcium intake (diet and supplement) was very low, below the EAR for the micronutrient with
an average of 524,84 mg ± 295,91 mg. This low intake configures additional risk for
preeclampsia. Calcium intake has shown to correlate inversely with pre-pregnancy and
current body mass index, no association with other risk factors. The iron and ω6 fatty acids
intake showed, respectively, direct and inverse relationship with the number of risk factors for
preeclampsia. There was no significant association between dietary factors and endothelial
function. It was concluded that despite the lack of statistically confirmed interrelationships
between the variables, pregnant women are at risk both by the presence of modifiable risk
factors and non-modifiable, such as with regard to low intake, especially calcium, among the
dietary factors evaluated.
Keywords: Calcium. Nutrients. Risk factors. Preeclampsia. Endothelial dysfunction.
8
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS ........................................ ....... 10
LISTA DE QUADROS .................................................................. ....... 12
LISTA DE TABELAS .................................................................... ....... 13
1
INTRODUÇÃO ............................................................................. ....... 15
2
2.1
2.2
2.3
2.3.1
2.3.1.1
2.3.1.2
2.3.1.3
2.3.1.4
2.3.2
CÁLCIO, SAÚDE E DOENÇAS GESTACIONAIS ........................ .......
Cálcio e doenças crônicas ............................................................ .......
Cálcio e doenças do período gestacional ..................................... .......
Marcadores de ingestão de cálcio ................................................ .......
Marcadores para detecção da situação corporal de cálcio ........... .......
Cálcio sérico total e ionizado ........................................................ .......
Cálcio urinário ............................................................................... .......
Medidas de massa óssea ............................................................. .......
Medida da absorção intestinal de cálcio ....................................... .......
Avaliação da ingestão de cálcio através de inquéritos
alimentares ................................................................................... .......
Evidências de relação entre inquéritos alimentares e marcadores
biológicos de cálcio ...................................................................... .......
2.4
19
19
24
27
27
28
29
31
32
33
38
3
3.1
3.2
OBJETIVOS ................................................................................. ....... 40
Geral ............................................................................................. ....... 40
Específicos ................................................................................... ....... 40
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
METODOLOGIA .......................................................................... .......
Tipo de estudo .............................................................................. .......
Local e período de estudo ............................................................ .......
População e amostra .................................................................... .......
Coleta de dados ........................................................................... .......
Análise dos dados ........................................................................ .......
Aspectos éticos ............................................................................ .......
41
41
41
41
42
45
50
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
RESULTADOS ............................................................................. .......
Caracterização sócio-demográfica do grupo estudado ................ .......
Dados da história e da gestação atual ......................................... .......
Dados antropométricos e pressão arterial .................................... .......
Dados bioquímicos ....................................................................... .......
Dados ultra-sonográficos .............................................................. .......
Fatores de risco para pré-eclâmpsia presentes no grupo
estudado ....................................................................................... .......
Dados alimentares ........................................................................ .......
Correlação entre cálcio e outros nutrientes com fatores de risco
51
52
53
57
59
61
5.7
5.8
62
63
9
para pré-eclâmpsia ....................................................................... ....... 65
6
6.1
6.2
DISCUSSÃO ................................................................................ ....... 71
Fatores de risco para pré-eclâmpsia presentes nas gestantes
avaliadas ...................................................................................... ....... 71
Inter-relações entre fatores nutricionais e outros fatores de risco
para pré-eclâmpsia nas gestantes avaliadas ................................ ....... 80
CONCLUSÕES ............................................................................ ....... 92
REFERÊNCIAS ............................................................................ ....... 93
ANEXOS ....................................................................................... ....... 122
ANEXO I: Ficha para entrevista dos pacientes do estudo
―Predição de pré-eclâmpsia através do teste tríplice vascular‖ .... ....... 123
ANEXO II: Parecer do comitê de ética em pesquisa .................... ....... 127
APÊNDICES ................................................................................. ....... 128
APÊNDICE I: Recordatório alimentar de 24 horas ....................... ....... 129
APÊNDICE II: Termo de consentimento livre e esclarecido ......... ....... 131
10
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ADA
- American Diabetes Association
AG
- Ácidos Graxos
AI
- Adequare Intake
CCN
- Comprimento Cabeça-Nádega
DASH
- Dietary Approaches to Stop Hypertension
DHQ
- Questionário de História Dietética
DMF
- Dilatação Fluxo-Mediada da Artéria Braquial
DRI
- Dietary Reference Intake
EAR
- Estimated Average Requirement
eNOS
- Óxido Nítrico Sintetase
FFQPOP
- Food Frequency Questionnaire for the Prevention and Management of
Osteoporosis
HDL
- High-Density Lipoprotein
HGF
- Hospital Geral de Fortaleza
IMC
- Índice de Massa Corporal
UL
- Tolerable Upper Intake Level
UI
- Unidades Internacionais
NTx
- N-telopeptídeo de Colágeno Tipo I
PTH
- Hormônio Paratireoidiano
P
- Percentil
11
RAM
- Método de Avaliação Rápida
RDA
- Recommended Dietary Allowances
SPSS
- Statistical Package for the Social Sciences
UECE
- Universidade Estadual do Ceará
WHO
- World Health Organization
ω3
- Ômega 3
ω6
- Ômega 6
12
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1
Fatores de risco para pré-eclâmpsia considerados no presente estudo,
com respectivos autores proponentes dos mesmos. Fortaleza, 2010
45
QUADRO 2
Fatores dietéticos de risco para pré-eclâmpsia considerados no
presente estudo, com respectivos autores proponentes dos mesmos.
Fortaleza, 2010
47
13
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo faixa etária. Fortaleza,
2010.
52
TABELA 2
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo estado civil. Fortaleza,
2010.
53
TABELA 3
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo raça auto-referida.
Fortaleza, 2010.
53
TABELA 4
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo paridade. Fortaleza,
2010.
54
TABELA 5
Prevalência de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas entre as
gestantes avaliadas (n = 233). Fortaleza, 2010.
54
TABELA 6
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo o tipo de suplemento
medicamentoso de vitaminas e/ou minerais utilizado. Fortaleza, 2010.
55
TABELA 7
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo período de início da
suplementação de ácido fólico. Fortaleza, 2010.
56
TABELA 8
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo história de doenças
crônicas. Fortaleza, 2010.
56
TABELA 9
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo estado nutricional prégravídico. Fortaleza, 2010.
58
TABELA 10
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo estado nutricional atual.
Fortaleza, 2010.
58
TABELA 11
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo classificação da pressão
arterial. Fortaleza, 2010.
59
TABELA 12
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo categorização da
glicemia de jejum. Fortaleza, 2010.
60
TABELA 13
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo prevalência de valores
de hemograma abaixo do normal. Fortaleza, 2010.
60
TABELA 14
Distribuição das gestantes
proteinúria. Fortaleza, 2010.
de
61
TABELA 15
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo função endotelial medida
pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial. Fortaleza, 2010.
62
TABELA 16
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo número de fatores de
risco para pré-eclâmpsia apresentados. Fortaleza, 2010.
62
avaliadas,
segundo
diagnóstico
14
TABELA 17
Necessidade média estimada ou ingestão adequada e média de
consumo diário de calorias e nutrientes relacionados ao
desenvolvimento de pré-eclâmpsia pelas gestantes avaliadas.
Fortaleza, 2010.
63
TABELA 18
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo categorias de consumo
médio diário de cálcio. Fortaleza, 2010.
64
TABELA 19
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo categorias de consumo
médio diário de macro e micronutrientes relacionados ao risco para préeclâmpsia. Fortaleza, 2010.
65
TABELA 20
Distribuição das gestantes avaliadas (n = 233), segundo consumo
médio diário de cálcio e número de fatores de risco para pré-eclâmpsia
apresentados. Fortaleza, 2010.
66
TABELA 21
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
cálcio e estado nutricional pré-gravídico. Fortaleza, 2010.
66
TABELA 22
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
cálcio e estado nutricional atual no primeiro trimestre. Fortaleza, 2010.
66
TABELA 23
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
cálcio e função endotelial. Fortaleza, 2010.
67
TABELA 24
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
calorias, nutrientes relacionados à pré-eclâmpsia, sal e número de
fatores de risco apresentados. Fortaleza, 2010.
68
TABELA 25
Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
calorias, nutrientes relacionados à pré-eclâmpsia, sal e função
endotelial. Fortaleza, 2010.
69
15
1 INTRODUÇÃO
A pré-eclâmpsia consiste de uma desordem caracterizada por hipertensão
diastólica que se desenvolve após a 20ª semana de gestação, na maioria dos casos
se resolvendo antes dos 42 dias pós-parto, associada com excreção de proteína
superior a 0,3g/dia na urina coletada nas últimas 24 horas (HELEWA et al., 1997). A
pressão arterial apresenta-se igual ou superior a 140/90mmHg (JAIN et al., 2010),
Pode ocorrer também associada a edema, embora este não possa ser utilizado
como critério diagnóstico para a doença, visto que o edema também acomete
gestantes normais (FRISHMAN et al., 2006).
É uma condição comum e que acomete cerca de 5% das gestantes nos
Estados Unidos e na Europa (DAVISON et al., 2004) e, juntamente com a
eclâmpsia, 2,3% das gestantes brasileiras (GAIO et al., 2001).
Sua incidência é aumentada na presença de uma série de fatores de
risco, dentre os quais: status sócio-econômico; fatores genéticos; fatores
gestacionais, como gestações múltiplas, pré-eclâmpsia prévia, primigravidez
(SMITH; BAKER, 2005), nuliparidade (CAVALLI et al., 2009; PRECHAPANICH;
TONGTUB, 2010) ou primiparidade (ASSIS; VIANA; RASSI, 2008; VILLAR et al.,
2006); raça negra (CAVALLI et al., 2009; SMITH; BAKER, 2005) ou não branca
(ASSIS; VIANA; RASSI, 2008); doenças crônicas, como hipertensão arterial prévia,
diabetes melito pré-existente, excesso de peso (CAVALLI et al., 2009; SMITH;
BAKER, 2005), neste último mais especificamente índice de massa corporal (IMC)
pré-gestacional superior a 26Kg/m² (CONDE-AGUDELO; BELIZÁN, 2000) e
hipertrigliceridemia (DEKKER; SIBAI, 1998); trombofilia, doença renal crônica
(SMITH; BAKER, 2005); estresse (ANORLU; IWUALA; ODUM, 2005) e tabagismo
(ANORLU; IWUALA; ODUM, 2005; NICOLAU, 2009). São ainda citados: doença
auto-imune e síndrome do anticorpo antifosfolípide (DUCKITT; HARRINGTON,
2005); etilismo (ORTIZ et al., 2010); ausência do genitor da criança no lar e idade
materna igual ou superior a 35 anos (CONDE-AGUDELO; BELIZÁN, 2000)
Por outro lado, há autores que consideram que o tabagismo atuaria como
anti-estressante no primeiro trimestre gestacional, sendo fator protetor contra a
16
doença (TAKIUTI; KAHHALE, 2001; ANORLU; IWUALA; ODUM, 2005; PERES et
al., 2007). Também seria protetor um IMC inferior a 19,8Kg/m² (CONDE-AGUDELO;
BELIZÁN, 2000) ou a 20Kg/m² (SEBIRE et al., 2001).
As complicações observadas nos sistemas orgânicos em decorrência da
pré-eclâmpsia podem explicar a alta incidência de mortalidade e morbidade fetal e
materna, o que faz da doença uma das principais causas de morte materna também
no Brasil (37% das causas de morte obstétricas diretas) (CAVALLI et al., 2009).
Apesar de sua relevância para a saúde pública (LÓPEZ-JARAMILLO,
2000), até o momento os pesquisadores não conseguiram explicar de uma forma
unificada o surgimento desta doença. O mecanismo fisiopatológico mais aceito
atualmente é uma má-adaptação placentária, na qual há uma falha de invasão da
decídua materna pelos tecidos trofoblásticos fetais. Esta falha na invasão
trofoblástica prejudica o bom desempenho da placenta, porque diminui o aporte
sangüíneo. Este seria um dos eventos mais precoces e possivelmente responsável
pela disfunção endotelial da pré-eclâmpsia. Possivelmente, uma falha na produção
de óxido nítrico, substância vasodilatadora, originaria a hipertensão arterial
(PIJNENBORG et al., 2009).
Acredita-se que a origem desta desordem complexa envolva uma série de
fatores genéticos, ambientais e nutricionais que geram, de maneira geral, um
desequilíbrio entre os radicais livres óxido nítrico, superóxido e peroxinitrato no
endotélio vascular (PIJNENBORG et al., 2009).
No que tange aos fatores nutricionais, além do estado nutricional
determinado pelo IMC, já referido, os estudos não têm priorizado explorar que
componentes dietéticos se associam mais à etiologia da doença. Uma exceção é o
cálcio, cujos distúrbios de seu metabolismo têm sido associados com a origem da
pré-eclâmpsia e demais desordens hipertensivas da gravidez (PRENTICE, 2000).
Mesmo assim, ainda que pouco explorados, os componentes dietéticos,
mais citados, além do cálcio, são: calorias, proteínas (CLAUSEN et al., 2001), fibras
(FREDERICK et al., 2005), ácidos graxos ω3 (WILLIAMS et al., 1995; CUEVAS;
GERMAIN, 2004; OKEN et al., 2007) e ω6 (WILLIAMS et al., 1995; SHOUK; OMAR;
FAYED, 1999), vitaminas A (ZHANG et al., 2002; VILLAR et al., 2003), C e E
(KHARB, 2000; ZHANG et al., 2002; VILLAR et al., 2003; BARTON; SIBAI, 2008),
magnésio, zinco (ZHANG et al., 2002; JAIN et al., 2010), ácido fólico (RAY; LASKIN,
1999; HAGUE, 2003), ferro (TAHERIPANAH; FARKUSH, 2007; SIDDIQUI et al.,
17
2010), sódio (WALLENBURG, 2001; BRICEÑO-PÉREZ; BRICEÑO-SANABRIA;
GRACIA, 2009) e potássio (FREDERICK et al., 2005).
Reportando-se ao cálcio, estudos com gestantes portadoras de préeclâmpsia têm demonstrado neste grupo a presença de hipocalciúria associada com
concentrações séricas maiores de paratormônio (PTH) e menores de cálcio ionizado
e 1,25 dihidroxivitamina D, comparado a gestantes normotensas (FROLICH et al.,
1992).
A suplementação precoce de cálcio tem sido estudada e vem mostrando
resultados consistentes, indicando um efeito benéfico dos suplementos do
micronutriente sobre a hipertensão induzida pela gestação e suas complicações.
Uma metanálise recente demonstrou que a suplementação de cálcio permitiu reduzir
a incidência de pré-eclâmpsia em 78% na população de baixo risco e em 48% na de
alto risco. O efeito protetor da suplementação foi mais evidente nas populações com
baixa ingestão de cálcio a partir de fontes alimentares (HOFMEYR; DULEY;
ATALLAH, 2007).
No caso específico do Brasil, a pré-eclâmpsia mostra-se responsável por
37% das mortes obstétricas diretas (CAVALLI et al., 2009), tendo sido observado
que gestantes que desenvolvem a doença apresentam menor consumo de cálcio
que as gestantes normotensas (RAMOS et al., 2006).
Ramos et al. (2006) detectaram, através de um estudo prospectivo
envolvendo 1092 gestantes de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, uma média de
ingestão de cálcio de 1057mg para as mulheres normotensas, 902mg para aquelas
com pré-eclâmpsia moderada e 755mg para gestantes diagnosticadas com préeclâmpsia severa.
Tais evidências em relação ao Brasil são preocupantes, especialmente
quando consideradas as elevadas prevalências de baixo consumo de cálcio que têm
sido observadas entre populações de gestantes do país, como relatado por
Camargo e Veiga (2000) e Hedrich et al. (2007), que encontraram prevalências de,
respectivamente, 67,0% e 94,3%.
Com base no déficit de consumo do micronutriente, na significância da
pré-eclâmpsia no quadro de mortalidade materna do país e nas evidências
científicas de relação entre o cálcio e o risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia,
a suplementação de cálcio vem sendo sugerida por pesquisadores brasileiros como
medida preventiva em gestantes de alto risco para o desenvolvimento da doença,
18
bem como naquelas isentas de fatores de risco mas com baixo consumo do
micronutriente (KAHHALE; ZUGA, 2000; ALENCAR JÚNIOR, 2006).
Considerando as evidências apontadas nos estudos relatados e a
escassez de dados nacionais sobre o tema, surge a indagação: como está a
ingestão de cálcio de gestantes brasileiras? Tal ingestão pode configurar risco de
desenvolvimento de pré-eclâmpsia, caso se considere os estudos que apóiam esta
relação?
Assim, surgiu a idéia de desenvolver o presente estudo com a pretensão
de responder, ao menos em nível local, as indagações supracitadas. Além da
ausência de conhecimento em relação ao tema, o estudo justifica-se considerando a
magnitude das doenças hipertensivas da gravidez, tanto por representarem 10 a
16% das complicações da gestação, como por figurarem entre as principais causas
mundiais de morbidade e mortalidade materna, fetal e neonatal (ALLEN et al., 2004),
dentre as quais o nascimento de crianças com baixo peso ao nascer e com
subseqüente risco cardiovascular (DAVISON et al., 2004).
No próximo capítulo são descritos aspectos relacionados aos dois tópicos,
cálcio e pré-eclâmpsia, e suas inter-relações.
19
2 CÁLCIO, SAÚDE E DOENÇAS GESTACIONAIS
No momento atual, o cálcio é um dos mais utilizados suplementos
nutricionais, o que se deve principalmente à sua relação com a prevenção e o
tratamento da osteoporose (DISILVESTRO, 2004).
Este mineral exerce funções de ativação e regulação tão sensíveis às
mudanças nas suas concentrações, que o corpo necessita de mecanismos
poderosos para manter a homeostase deste micronutriente. Desta maneira, é
denominado de ―segundo mensageiro‖ de forma que a partir das alterações que
ocorrem no seu pool, hormônios ou outras moléculas sinalizadoras iniciam
processos regulatórios intra e extracelulares (DISILVESTRO, 2004).
Desde a década de 70, diversos estudos têm demonstrado o papel
benéfico do cálcio e/ou dos produtos lácteos em uma variedade de afecções. Dentre
estas incluem-se: hipertensão arterial, câncer de colon, câncer de mama, cálculos
renais, síndrome do ovário policístico, câncer de ovário, síndrome pré-menstrual,
síndrome de resistência à insulina (Síndrome Metabólica), obesidade, intoxicação
por chumbo (NICKLAS, 2003), hipertensão gestacional (BERGEL; BARROS, 2007)
e diabetes mellitus (PITTAS et al., 2007).
Considerando o foco do presente estudo, será detalhado o conhecimento
atual sobre a relação do cálcio com eventos gestacionais. Por outro lado, também é
apresentado um resumo sobre a situação atual do conhecimento no que tange à
relação do cálcio com outras doenças, particularmente as crônicas não
transmissíveis.
2.1 Cálcio e doenças crônicas
A osteoporose, doença associada com o baixo consumo de cálcio, é
considerada uma doença pediátrica com conseqüências geriátricas (ILICH;
20
KERSTERTTER, 2000). Representa um problema de saúde pública nas populações
de mais idade (SUNYECZ, 2008).
É caracterizada por fragilidade óssea, com maior suscetibilidade a
fraturas na coluna vertebral e na cintura (DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES, 2004).
Embora vários fatores, como a quantidade de proteína da dieta, ingestão
energética, peso corporal, consumo de vitamina D, tabagismo e etilismo,
potencialmente interfiram na densidade mineral óssea, o subconsumo de cálcio é o
principal fator envolvido no desenvolvimento da doença (NICKLAS, 2003).
O mineral influencia no risco de desenvolvimento de osteoporose por
interferir no pico de massa óssea geneticamente determinado, o que ocorre até os
30 anos de idade (ILICH; KERSTERTTER, 2000).
Níveis recomendados de cálcio e vitamina D, associados com a prática de
atividade física durante a adolescência e na fase adulta inicial, asseguram formação
de massa óssea adequada (SUNYECZ, 2008), manutenção da densidade óssea
quando adulto e redução da perda óssea em idosos (DAIRY COUNCIL OF
CALIFORNIA, 2009).
Com relação à hipertensão arterial, quase 20 anos de debate foram
necessários para se encontrar evidências suficientes e confiáveis acerca do papel
do cálcio e/ou dos alimentos fontes de cálcio na regulação da pressão arterial
(MCMARRON; MOLLY; REUSSER, 1999).
No estudo DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) 549
indivíduos consumiram uma dieta rica em frutas e hortaliças, contendo 3 porções
diárias de produtos lácteos reduzidos em gordura. Como resultado, observou-se
redução na pressão arterial sistólica de 5,5mmHg e de 3,0mmHg na diastólica,
quando comparado a uma dieta cuja combinação de grupos alimentares não esteve
presente. Entre os participantes já diagnosticados como hipertensos, detectou-se
redução na pressão sistólica em 11,4mmHg e na diastólica em 5,5mmHg (APPEL et
al., 1997).
Desta forma, um plano alimentar com esta combinação pode ser eficaz
em prevenir e tratar a hipertensão moderada (APPEL et al., 1997; MILLER et al.,
2000).
Grande ênfase é dada ao consumo de produtos lácteos na prevenção de
hipertensão arterial, visto que 70% a 75% do cálcio que é ingerido provêm deste
21
grupo de alimentos.
Diante disso, as evidências já são consistentes quanto à
recomendação de 3 a 4 porções destes produtos para o estabelecimento de uma
pressão arterial ótima (MILLER et al., 2000).
Estudos avaliando o efeito do cálcio na regulação da pressão arterial
mostraram que quando suplementos de cálcio são utilizados, em substituição às
fontes alimentares, as respostas observadas na pressão arterial são bastante
heterogêneas, isto é, de diferente magnitude entre os indivíduos, o que sugere que
outros componentes alimentares consumidos juntamente com o cálcio a partir das
fontes do micronutriente são fundamentais para que o mesmo exerça os efeitos
benéficos constatados (MILLER et al., 2000).
Hamet (1995) também observou, por meio de uma revisão, que os
estudos epidemiológicos e testes clínicos sugeriram um papel do cálcio dietético na
etiologia, prevenção e tratamento da hipertensão de origem primária.
Os níveis de cálcio dietético adequados para reduzir a pressão arterial ou
o risco de hipertensão equivalem a 1000mg/dia para adultos com menos de 50 anos
e 1200mg para aqueles cuja idade é igual ou ultrapassa 50 anos (MILLER et al.,
2000).
Zemel (2001) observou que o efeito do cálcio sobre a pressão arterial é
maior em indivíduos já hipertensos ou em risco de desenvolver a doença, como é o
caso das pessoas sensíveis ao sal. Nestes, o aumento do consumo de sal estimula
a perda urinária de cálcio, provocando a liberação do hormônio calciotrófico e,
conseqüentemente, aumento nos níveis de cálcio intracelular, da resistência
vascular periférica e da pressão arterial. A maior ingestão de cálcio dietético pode
prevenir a ocorrência deste evento.
Observa-se que adultos com sobrepeso, bem como com morbidades que
decorrem do excesso de peso, geralmente consomem dieta pobre em cálcio
(NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH CLINICAL CENTER, 2002).
Estudos prospectivos com animais e retrospectivos com humanos
sugerem que a suplementação com cálcio pode reduzir o ganho de peso anual e
induzir a pequenas perdas de peso (NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH
CLINICAL CENTER, 2002).
Zemel et al. (2000) demonstraram que mulheres com elevado consumo
de cálcio (1300mg/dia) e de derivados lácteos (3 porções/dia) tinham 80% menos
risco de pertencer ao quartil máximo de deposição de gordura corporal. Estes
22
autores perceberam que uma ingestão reduzida de cálcio induziu à formação de um
maior estoque de energia e que, contrariamente, dietas com níveis adequados do
micronutriente favoreceram a termogênese.
Em um estudo de intervenção realizado por Lin et al. (2000) níveis mais
altos de ingestão de cálcio foram associados com perda de peso, especialmente de
gordura, em mulheres com idade variando de 18 a 31 anos.
Davies et al. (2000), ao estudarem a associação entre o peso corporal e a
ingestão de cálcio em mulheres de 30, 50 e 80 décadas de vida, perceberam,
somente entre as mais jovens com menor ingestão de cálcio, relação inversamente
proporcional entre as variáveis.
Em estudo com indivíduos obesos sob restrição energética, Zemel et al.
(2004) observaram que aqueles cuja dieta foi rica em produtos lácteos obtiveram
perda de peso 70% maior que os obesos com dieta pobre no micronutriente. O
percentual de gordura perdido também foi 64% superior. A leptina circulante elevouse, fosse a dieta rica em produtos lácteos, em suplementos de cálcio ou pobre em
cálcio, porém com predomínio daqueles submetidos às duas primeiras (51%, 33% e
19% de aumento, respectivamente). Naqueles com dieta rica em produtos lácteos, a
perda de gordura tóraco-abdominal representou 66% da perda total de gordura,
comparada a 19% no grupo com dieta pobre em cálcio.
Altas ingestões de cálcio mostraram reduzir as concentrações plasmáticas
de 1,25-diidroxi-vitamina D e esta supressão, possivelmente, foi responsável por um
aumento concomitante da lipólise e da termogênese (ZEMEL et al., 2004). A
acentuação da oxidação da gordura corporal também foi sugerida como mecanismo
intermediário entre o consumo de cálcio e a perda de massa gorda (DEJONGH;
BINKLEY; SPECKER, 2006).
Shahkahalili et al. (2001) observaram, em um estudo de suplementação
do chocolate com 900mg de cálcio, um outro possível mecanismo. Com a alta
ingestão de cálcio, este se complexaria com os ácidos graxos e ácidos biliares no
intestino, conduzindo à má absorção de gordura. A análise da composição dos
lipídios fecais mostrou que a perda extra de lipídio pelas fezes durante a
suplementação de cálcio decorreu, principalmente, das maiores perdas de ácido
esteárico e palmítico.
Acumulam-se evidências acerca do papel que o cálcio e a vitamina D
exercem também sobre o desenvolvimento do diabetes tipo 2 (PITTAS et al., 2007).
23
Pittas et al. (2007) observaram que a suplementação com 500mg de
citrato de cálcio e 700UI de Vitamina D3, em idosos, durante três anos, preveniu
aumentos na glicose plasmática e na resistência à insulina, associados com a idade,
em participantes com glicemia de jejum alterada.
Em outro estudo, Pittas et al. (2006) perceberam que a ingestão diária de
800 UI de Vitamina D combinada com 1200mg de cálcio foi associada com um risco
33% menor de desenvolvimento de diabetes tipo 2 quando comparado com a
combinação de 400UI de Vitamina D e 600mg de cálcio.
Os mecanismos pelos quais o cálcio dietético poderia influenciar no risco
de desenvolvimento de diabetes ainda são menos claros que aqueles que envolvem
a vitamina D (PITTAS et al., 2007).
Em um estudo transversal envolvendo 39876 mulheres com idade maior
ou igual a 45 anos, a prevalência de diabetes tipo 2 mostrou relação inversamente
proporcional com a ingestão de cálcio, porém não com a vitamina D (LIU et al.,
2005).
O cálcio parece ter um efeito protetor em relação ao desenvolvimento de
câncer colorretal, através de mecanismos que diminuem a proliferação celular ou
que promovem a diferenciação celular (PETERS et al., 2001; WEAKER, 1990).
Harshman e Aldoori (2007) e Peters et al. (2001) sugerem que o consumo
associado do mineral com a vitamina D pode ter maiores benefícios que o cálcio
isolado.
Além disso, existem evidências de relação entre o consumo de leite e
derivados, bem como de dietas com alto teor de cálcio, e o risco de desenvolvimento
de câncer, de acordo com o relatório sobre alimentos, nutrição e atividade física na
prevenção do câncer, elaborado a partir da análise de uma ampla dimensão de
estudos de caso-controle e coorte, publicado em 2007. Esta relação varia entre
diferentes tecidos e órgãos (WORLD CANCER RESEARCH FUND, 2007).
É provável que o leite represente um fator de proteção contra o câncer
colorretal, o mesmo sendo confirmado com o uso de suplementos de cálcio. Quanto
ao câncer de bexiga, evidências limitadas também sugerem relação negativa entre a
ingestão de leite e a doença. Entretanto, com relação à neoplasia de próstata, o
consumo de dietas com alto teor de cálcio foi visto como uma das possíveis causas
da doença, porém as evidências são limitadas para esta relação causal quando se
considera o consumo elevado das fontes alimentares, isto é, leite e seus derivados.
24
Os estudos acerca da relação entre o consumo de cálcio e o risco de
desenvolvimento de câncer de mama foram inconclusivos, em decorrência da baixa
qualidade dos dados disponíveis, da inconsistência destes dados ou do número
insuficiente de estudos que permitisse obter conclusões precisas. Pelos mesmos
motivos, nenhuma evidência de relação foi obtida entre o consumo de leite e
derivados e o risco de câncer de ovário, endométrio, cervix, rim e pele (WORLD
CANCER RESEARCH FUND, 2007).
A alta ingestão de cálcio total, isto é, dietético e de suplementos, também
foi inversamente associada com a prevalência de síndrome metabólica (LIU et al.,
2005).
Em estudo junto a 10066 mulheres com idade maior ou igual a 45 anos,
sem presença de doença cardiovascular, câncer ou diabetes e que nunca realizaram
terapia de reposição hormonal, a prevalência isolada de cada um dos 5
componentes do diagnóstico de síndrome metabólica, isto é, hipertrigliceridemia,
hipertensão arterial, obesidade, diabetes tipo 2 e baixo HDL, mostrou-se menor nas
mulheres cujo consumo de cálcio e vitamina D encontrava-se no quintil máximo de
ingestão do micronutriente do que naquelas do quintil mínimo (LIU et al., 2005).
2.2 Cálcio e doenças do período gestacional
A hipertensão arterial associada à gestação parece ter o cálcio como
nutriente envolvido na sua etiologia. Este tem sido o nutriente melhor estudado
quanto à sua relação com a pré-eclâmpsia (ROBERTS et al., 2003).
Os estudos pioneiros acerca da relação do cálcio ingerido com a préeclâmpsia datam da década de 80. O argentino Belizán, juntamente com um grupo
de outros pesquisadores da América do Sul, realizou uma revisão acerca do tema.
Os dados epidemiológicos indicaram que em população com baixa ingestão de
cálcio, a incidência de pré-eclâmpsia e eclâmpsia era maior. Tal associação não
podia ser explicada somente por fatores socioeconômicos, visto que populações
com baixa renda, como a da Guatemala, Equador e Etiópia, com dieta pobre em
calorias e proteínas, mas contendo tradicionalmente alimentos ricos em cálcio
25
("tortillas"), tinham uma das mais baixas taxas de incidência de pré-eclâmpsia do
mundo (BELIZÁN; VILLAR, 1980).
A hipótese inicial acerca da problemática seria de que o efeito da ingestão
de cálcio na pressão arterial seria mediado pelo hormônio paratireoidiano: uma baixa
ingestão de cálcio resultaria no aumento da secreção do hormônio; a elevação no
hormônio paratireoidiano causaria um aumento da reatividade muscular com
contração da musculatura lisa vascular. A contração muscular produziria
vasoconstrição e aumento de pressão (KAHHALE; ZUGA., 2000).
López-Jaramillo (1994) sugerem que entre o cálcio e a hipertensão estaria
a síntese reduzida de óxido nítrico. A suplementação de cálcio é associada com
aumento das concentrações séricas de cálcio ionizado. Mulheres com pré-eclâmpsia
mostram uma queda significante nos níveis deste marcador, crucial para a síntese
de óxido nítrico (e prostaciclinas) pelo endotélio vascular (LÓPEZ-JARAMILLO,
1994). Visto que o óxido nítrico é vasodilatador (e a vasodilatação é fisiológica na
gestação), sua deficiência conduziria à vasoconstrição e conseqüente aumento da
pressão arterial (BUHIMSCHI et al., 1998).
A suplementação de cálcio durante a gestação parece ser uma estratégia
promissora na prevenção de pré-eclâmpsia em mulheres com ingestão deficiente de
cálcio (VILLAR; BELIZÁN, 2000).
Conforme Atallah (2006), a suplementação de cálcio entre gestantes em
risco de baixa ingestão do micronutriente reduz em 50% a incidência de préeclâmpsia, contudo ainda sem evidência concreta a respeito da quantidade mais
adequada.
Desta forma, gestantes devem ser estimuladas a manter uma ingestão
diária de 1200mg de cálcio por dia com vistas a evitar a evolução para hipertensão
induzida pela gestação e, mais especificamente, a pré-eclâmpsia (VILLAR;
BELIZÁN, 2000).
Bucher et al. (1996), ao realizar uma metanálise de 14 testes controlados
randomizados envolvendo 2459 gestantes, estimaram uma redução de 5,4mmHg e
3,44mmHg na pressão arterial sistólica e diastólica, respectivamente, com razão de
risco de para pré-eclâmpsia de 0,38 nas mulheres com suplementação de cálcio em
relação àquelas submetidas ao placebo. A maioria dos estudos utilizou
suplementação diária de 1500mg a 2000mg de cálcio.
26
Knight e Keith (1992), ao estudarem o efeito da suplementação de cálcio
em 30 gestantes primíparas normotensas e 20 gestantes primíparas com
hipertensão induzida pela gestação, observaram que as mulheres negras
pertencentes a ambos os grupos apresentavam, durante o período inicial da
gestação, dieta deficiente em cálcio. Contudo, enquanto as normotensas consumiam
50% da Recommended Dietary Allowances (RDA) do micronutriente, as hipertensas
o faziam em somente 29% do recomendado.
A população negra parece ter maior risco para a doença que as demais
raças, pois este grupo possui dietas pobres em cálcio e com alto teor de sódio
(HAMET, 1995).
De maneira geral, os testes clínicos têm demonstrado evidências de
relação entre o cálcio e as doenças hipertensivas da gestação especialmente em
indivíduos cujo consumo deficiente de cálcio é crônico (HAMET, 1995; HOFMEYR;
DULEY; ATALLAH, 2007). Uma revisão sistemática da base de dados Cochrane,
cujos resultados atualizados foram publicados recentemente, sugere não haver
ainda evidências que apóiem a suplementação de cálcio superior a 2000mg por dia
como efetiva na redução do risco da doença (HOFMEYR; DULEY; ATALLAH, 2007).
Nos
estudos
que
documentaram
resultados
positivos
no
que
tange
à
suplementação, os efeitos benéficos parecem só existir a longo prazo (HAMET,
1995).
Embora tenha havido progressos no estudo da temática, as contradições
permanecem. Levine et al. (1997) ao estudarem 4589 nulípararas saudáveis, entre a
13ª e a 21ª semana de gestação, concluíram não haver relação significante entre a
suplementação de cálcio e a redução da incidência e da gravidade da préeclâmpsia, bem como o retardo do surgimento da afecção. Na recente metanálise
anteriormente referida (HOFMEYR; DULEY; ATALLAH, 2007) concluiu-se haver
relação inversamente proporcional entre suplementação de cálcio e redução no risco
de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, contudo com tal relação não se confirmando
quanto à incidência de pré-eclâmpsia grave.
Embora Hamet (1995) tenha referido não haver evidências suficientes
para sustentar a hipótese de que a deficiência de cálcio poderia causar hipertensão
na gestação, no estudo prospectivo brasileiro, de Ramos et al. (2006), foi observado
que quanto maior foi o grau de pré-eclâmpsia, menor foi a média de consumo
habitual de cálcio.
27
Além disso, a suplementação da dieta materna com cálcio, durante a
gestação, é um possível fator atenuante da exposição fetal ao cobre por inibir a
mobilização de cobre do osso materno, reduzir a absorção intestinal materna deste
mineral quando ingerido e/ou aumentar a excreção do mesmo, pois a exposição fetal
ao cobre durante o período pré-natal está associada a déficit no crescimento e
desenvolvimento neurológico do feto (ETTINGER et al., 2009). Este efeito mostra-se
mais significativo em populações cuja ingestão de cálcio dietético habitual é limitada
(ETTINGER et al., 2009).
2.3 Marcadores de ingestão de cálcio
Considerando a proposta do presente estudo, aqui serão detalhados
aspectos referentes à investigação de ingestão de cálcio a partir de dados de
consumo alimentar. No entanto é interessante discutir, também, quais os
marcadores utilizados para detecção da situação corporal deste micronutriente.
2.3.1 Marcadores para detecção da situação corporal de cálcio
Aguilera-Barreiro
et
al.
(2005),
em
estudo
com
mulheres
em
perimenopausa, observaram que um aporte adequado de cálcio a partir de fontes
dietéticas reflete com melhora da densidade mineral óssea, e de diversos
marcadores bioquímicos convencionais, isto é, elevação dos níveis séricos de
fosfatase alcalina, redução do fósforo sérico, normalização da calcemia e
hipermagnesemia.
Os marcadores bioquímicos parecem ser as medidas que mais se
adequam à avaliação do estado de cálcio de populações, em decorrência do seu
baixo custo e facilidade de interpretação (WEAKER, 1990).
28
2.3.1.1 Cálcio sérico total e ionizado
O cálcio plasmático ou sérico total e o cálcio ionizado são comumente
utilizados para avaliar o estado nutricional do mineral, bem como, em curto prazo, a
absorção do mesmo (DISILVESTRO, 2004).
Contudo, na prática, não representam uma medida confiável para avaliar
o estado nutricional por ser rigorosamente regulado, por exemplo, pelo aumento do
hormônio paratireoidiano (DISILVESTRO, 2004; WILLETT, 1998). Adicionado a isto,
quando há alterações bruscas no estado de cálcio, tal como durante a correção do
raquitismo
severo,
o
cálcio
sérico
mostra
apenas
pequenas
mudanças
(DISILVESTRO, 2004).
Uma das alternativas de avaliação é o teste de retenção de cálcio, que
utiliza o cálcio urinário. Outra é o uso dos índices funcionais, tais como os
marcadores séricos e urinários do metabolismo ósseo. Por serem afetados por
diversos fatores, é usado principalmente na monitorização de estudos de
intervenção (ex: em pesquisas comparativas, antes e após a oferta de níveis
definidos de cálcio a um grupo). A nível populacional, a avaliação do estado de
cálcio, a longo prazo, dá-se, algumas vezes, por meio da análise da dieta, com os
resultados sendo comparados à densidade óssea ou marcadores do metabolismo
ósseo (DISILVESTRO, 2004).
Na visão de Mundi e Reasner II (1998), a dosagem do cálcio sérico
ionizado tem mostrado ser mais vantajosa, comparada a do cálcio total do soro. Isto
porque o cálcio sérico total é composto também de proteína plasmática,
principalmente albumina, e de cálcio ligado a fosfato e citrato (MUNDI; REASNER II,
1998; DISILVESTRO, 2004). Assim, qualquer alteração em relação ao nível de
albumina reflete no conteúdo total de cálcio do soro, sem que isto implique numa
alteração da forma ionizada, que é a forma fisiologicamente ativa. Desta forma, é
necessária, na hipoalbuminemia, a correção do cálcio sérico total (MUNDI;
REASNER II, 1998)
Quando a ingestão de cálcio é insuficiente, o corpo utiliza uma série de
mecanismos para manter os níveis de cálcio iônico, os mais importantes sendo:
aumento da reabsorção do cálcio ósseo, redução da excreção urinária de cálcio
29
através da aumentada reabsorção tubular; elevação da absorção intestinal do cálcio
e secreção estimulada de paratormônio (BELIZÁN; VILLAR, 1980).
No caso específico da gestação, este ciclo de vida é tipicamente
associado com uma redução no cálcio sérico total como resultado da diminuição da
concentração sérica de albumina devido à hemodiluição (KOVACS, 2001). Isto tem
se mostrado mais evidente em gestantes adolescentes. É provável que neste grupo
os níveis de cálcio ionizado também sejam menores, o que pode refletir uma
captação tecidual mais intensa tanto devido ao crescimento fetal quanto ao
desenvolvimento materno da adolescente (BEZERRA et al., 2002).
Já Prentice (2000) afirma que, independente da faixa etária, durante a
gestação os níveis de cálcio iônico permanecem normais.
2.3.1.2 Cálcio urinário
A excreção urinária de cálcio, expressa como relação cálcio/creatinina
(WEAKER, 1990), é determinada por diversos fatores, que incluem: absorção
intestinal do cálcio, presença de outros íons minerais, metabolismo ósseo do cálcio,
transporte feto placentário do micronutriente e hormônios calciotróficos. Este
marcador também reflete a ingestão dietética do mineral (KOVACS; KRONENBERG,
1997).
Weaker (1990) refere que, devido ser suscetível a sofrer interferência de
tantos fatores, este marcador mostra maiores variações que o cálcio plasmático.
Também destaca que, assim como a absorção intestinal de cálcio e a reabsorção
óssea, o cálcio urinário representa mais uma forma de ajuste do cálcio corporal
conforme a ingestão dietética. Contudo, mostra-se uma medida válida para refletir o
consumo recente do mineral (WEAKER, 1990).
A gestação é fisiologicamente associada a um aumento na excreção
urinária de cálcio (CROSS et al., 1995), decorrente da elevação na taxa de filtração
glomerular
e
na
absorção
intestinal
característica
do
período
(KOVACS;
KRONENBERG, 1997).
Ao avaliar a ingestão de cálcio de gestantes, Zeni et al. (2003)
observaram que a excreção de cálcio urinário em jejum foi aumentada mesmo
30
quando o consumo de cálcio foi abaixo da Ingestão Adequada (AI), o que
provavelmente decorre do aumento da taxa de filtração glomerular referido
previamente.
Gestantes adolescentes apresentam menores níveis de cálcio urinário de
jejum que gestantes adultas. Quando a ingestão de cálcio é insuficiente, o
mecanismo fisiológico observado em adolescentes não gestantes, que promove
conservação renal de cálcio com acúmulo ósseo, permanece ativo, embora com
menor intensidade (BEZERRA et al., 2002).
Bergel e Barros (2007) confirmaram haver aumento da excreção urinária
de cálcio em um grupo de gestantes submetidas à suplementação deste
micronutriente.
Porém, de acordo com Donangelo et al. (1996), gestantes primíparas ou
multíparas com consumo de cálcio igual ou inferior à metade da RDA apresentam
mudanças nos índices urinários decorrentes de ajustes ósseos e renais da
homeostase do cálcio desde o primeiro trimestre de gestacão até a lactação. Já
naquelas com ingestão moderada ou alta realmente há um aumento na excreção
urinária de cálcio equivalente a cerca de 2 a 3 vezes o observado em não gestantes,
sugerindo que a reabsorção renal não contribui com a homeostase do nutriente
nesta situação (CROSS et al., 1995).
Conforme Mundi e Reasner II (1998) a concentração deste biomarcador é
uma variável importante para acompanhar pacientes com hipoparatireoidismo que,
além de submetidos a tratamento com Vitamina D, estejam em suplementação com
cálcio. Nesta condição, a concentração de cálcio na urina pode ser marcadamente
elevada devido à ausência do efeito do hormônio paratireoidiano (PTH) em
aumentar a reabsorção tubular renal de cálcio. Os autores referem que a excreção
urinária de cálcio varia consideravelmente com a quantidade presente na dieta. Sob
uma ingestão média de cálcio de 600 a 1000mg, a maioria dos homens excretaria
em média pela urina 300mg/dia do mineral e as mulheres, 250mg/dia.
Contudo, Zemel (1988) e Kerstetter, O’Brien e Insogna (2003) sugerem
que mais que a ingestão de cálcio ou de fósforo, a proteína seria o principal
regulador da calciurese. Ao duplicar a ingestão protéica, mantendo níveis constantes
de cálcio e fósforo, os autores observaram uma elevação em 50% no cálcio urinário.
Desta forma, a proteína provocaria, além da elevação na absorção
intestinal do cálcio (KERSTETTER; O’BRIEN; INSOGNA, 2003), maior taxa de
31
filtração glomerular, do catabolismo do excesso de aminoácidos sulfurosos e
resultante excreção urinária de ácido e sulfato. Adicionalmente, há redução na
reabsorção tubular renal de cálcio e maior excreção do micronutriente (ZEMEL,
1988; KERSTETTER; O’BRIEN; INSOGNA, 2003).
Hunter (1998) considera que o cálcio urinário não é um bom indicador da
ingestão de cálcio, baseado em observações prévias de que há pouca correlação
entre a quantidade de cálcio dietético, estimado por recordatórios alimentares de 7
dias e aquele mensurado em amostras de urina de 24 horas.
2.3.1.3 Medidas de massa óssea
Embora as medidas de massa óssea não se correlacionem bem com
ingestões dietéticas de cálcio recentes, o consumo do micronutriente em níveis
adequados ou a suplementação de cálcio, ambas a longo prazo, influenciam na
deposição de massa óssea, havendo uma relação diretamente proporcional entre as
variáveis (WEAKER, 1990).
Contudo, durante o período gestacional e a lactação, a maneira como o
consumo de cálcio e os indicadores ósseos se relacionam deixa de ser positiva,
visto que o turnover ósseo aumenta seja o consumo do micronutriente elevado ou
insuficiente (BEZERRA et al., 2002), visando atender à demanda do feto em
crescimento (PRENTICE, 2000).
Dentre as mudanças adaptativas observadas na homeostase de cálcio
materno, há o estímulo à reabsorção óssea (PRENTICE, 2000). De acordo com
O’Brien et al. (2006) o aumento no teor de cálcio da dieta pode minimizar a perda
óssea durante a gestação e a lactação em mulheres cuja ingestão habitual do
mineral é inferior a 500mg/dia.
Avendaño-Badillo et al. (2009) avaliaram em um grupo de gestantes a
resposta da densidade mineral óssea, mensurada a partir dos níveis urinários do
marcador N-telopeptídeo de colágeno tipo I (NTx), à ingestão de cálcio. Os autores
observaram haver uma relação negativa entre o consumo do mineral e o NTx,
sugerindo que a elevação do teor de cálcio dietético pode atenuar a reabsorção
óssea no período gestacional.
32
2.3.1.4 Medida da absorção intestinal de cálcio
A eficiência da absorção de cálcio é inversamente relacionada à carga de
cálcio ingerida, isto é, maior percentual do micronutriente é absorvido quando menor
carga está disponível. Contudo, o total de cálcio absorvido, em número absoluto, é
maior quanto mais cálcio for ingerido (WEAKER, 1990).
Entre os métodos para aferir a eficiência da absorção inclui-se o balanço
metabólico, método de alto custo que mede a diferença entre o consumo e a
excreção fecal e urinária, e a técnica de uso de radioisótopos, mais barata e que
avalia todos os aspectos do metabolismo do cálcio. No primeiro método, obtém-se
um valor aproximado da taxa de absorção do mineral proveniente da dieta, não
especificando quanto do cálcio endógeno contribui com o cálcio absorvido. No
segundo, a absorção é mais precisa e determinada por meio da recuperação fecal
do radioisótopo administrado oralmente ou a partir da relação entre um radioisótopo
oral e um segundo administrado intravenosamente aparecendo no plasma ou na
urina (WEAKER, 1990).
Estudos acerca das respostas ocorridas na homeostase do cálcio durante
a gestação e lactação em mulheres com consumo relativamente alto do mineral têm
mostrado haver um aumento na absorção intestinal de cálcio. Contudo, no que se
refere a mulheres com ingestão marginal ou baixa, a intensidade com que acontece
a absorção do micronutriente ainda não é bem conhecida (PRENTICE, 2000).
Ritchie et al. (1998) observaram, em mulheres com ingestão aproximada de
somente 500mg/dia, que a eficiência da absorção intestinal de um desjejum
fornecendo 120mg de cálcio quase dobrou durante a gestação.
Weaker (1990) afirma não haver marcadores bioquímicos da situação
corporal de cálcio ou do metabolismo de cálcio que demonstrem seguramente a
resposta da pressão arterial à suplementação de cálcio.
33
2.3.2 Avaliação da ingestão de cálcio através de inquéritos alimentares
A validação de instrumentos que possibilitem mensurar a ingestão
retrospectiva de cálcio, bem como que tenham sensibilidade para traçar o perfil
longitudinal de consumo, são cruciais na elucidação do papel do cálcio na saúde e
na doença (SEBRING et al., 2007; MOORE et al., 2007).
Dentre os instrumentos disponíveis, os questionários de freqüência
alimentar baseiam-se na ingestão habitual dos indivíduos e o recordatório alimentar
de 24h, bem como o diário alimentar, coletam o que é consumido no momento atual
(BUZZARD, 1998).
De maneira geral, os questionários de freqüência alimentar são utilizados
como ferramenta para discriminar indivíduos que consomem reduzida ou elevada
quantidade do nutriente. Entretanto, necessitam ser mais sensíveis e específicos
para identificar aqueles que se encontram no limite mínimo da normalidade de
ingestão (LITTLE et al., 2000).
Aqueles desenvolvidos durante o século 20 ou anteriormente, podem não
refletir com precisão o consumo de cálcio devido à oferta cada vez maior de
alimentos fortificados nos supermercados, estes não estando incluídos no inquérito
(NICKLAS, 2003). Considerando o tempo transcorrido, o instrumento também não
acompanhou as mudanças possivelmente ocorridas no hábito alimentar da
população (CADE et al., 2002).
A avaliação da qualidade da dieta, especificamente quanto à sua
composição em cálcio, através de questionários de freqüência alimentar, se estes
abrangem todos os grupos de alimentos, podem, além de desnecessariamente
extensos, serem inválidos para estimar o consumo de um nutriente isolado (CADE et
al., 2002).
Biró et al. (2002) consideram o recordatório alimentar de 24 horas o
método mais confiável para discriminar com precisão os indivíduos de uma
população conforme o nível de consumo de cálcio, principalmente quando
fornecidas aos sujeitos da pesquisa imagens do tamanho das porções padrão.
Moore et al. (2007) consideram que o uso do recordatório de 24 horas
com o intuito de determinar os valores consumidos de um nutriente específico,
34
exemplificando o cálcio, apresenta a desvantagem de necessitar de análise em
software dietético, o que demanda tempo significativo.
Estes autores (MOORE et al., 2007) sugerem como ferramenta confiável
e já validada em adultos para tal finalidade, um questionário de freqüência alimentar
denominado ―Método de Avaliação Rápida‖ (RAM).
Ao comparar o recordatório alimentar de 24 horas com o questionário de
freqüência alimentar RAM na avaliação da ingestão de cálcio de crianças e
adolescentes, os autores encontraram que o último superestima o consumo do
nutriente. Eles sugerem que isto pode ser atribuído à lista extensa de alimentos que
o questionário apresenta, induzindo o grupo a marcar mais itens que o
habitualmente consumido. É provável também que o recordatório subestime a
ingestão (MOORE et al., 2007).
Montomoli et al. (2002), ao avaliarem o consumo de cálcio de italianas
adultas, também observaram tendência de um questionário de freqüência alimentar
específico de cálcio, composto de 15 itens, em superestimar a ingestão, porém, sem
apontar possíveis razões para o achado.
Sebring et al (2007), realizaram um estudo de validação de três
questionários de freqüência alimentar para avaliação da ingestão dietética de cálcio,
comparando-os a um recordatório alimentar de 7 dias. Os autores descreveram o
Questionário de Cálcio como sendo um instrumento de três páginas, desenvolvido
por nutricionistas do Centro Clínico ―Hatfield/National Institutes of Health‖. Os
participantes registram o número de vezes por dia, semana ou meses em que cada
item foi consumido no último ano. Em seguida indicam as porções de cada item
referido como tendo sido pequenas, médias ou grandes, baseados em modelos de
tamanhos de porções e desenhos de utensílios fornecidos.
Cade et al. (2002) consideram que esta metodologia de definição dos
tamanhos de porções pode não ser confiável, visto que a concepção das populações
acerca de pequeno, médio ou grande pode ser muito diferente. A especificação do
tamanho da porção pelo entrevistado, comparado a categorias pré-estabelecidas,
tem mostrado maior correlação entre a inferência realizada pelo questionário de
freqüência alimentar e aquela obtida com outros inquéritos de referência.
No questionário também estão inclusas seções nas quais os participantes
escrevem nomes de suplementos nutricionais em geral e enriquecidos com cálcio,
bebidas e barras substitutas de refeições, bem como de alimentos adicionados de
35
cálcio consumidos nas últimas semanas e antiácidos. O questionário foi reformulado
em 2002 com o intuito de abranger novos produtos disponibilizados no mercado
(SEBRING et al, 2007).
O Questionário de freqüência alimentar denominado pelos autores de
―Breve Questionário de Cálcio‖ também é descrito. O mesmo foi elaborado com o
intuito de avaliar a ingestão de cálcio de forma rápida, tomar decisões em pesquisas
clínicas e determinar a dose apropriada de suplementos do mineral a serem
prescritos. Ele é composto de uma única página, com 25 itens elaborados a partir do
Questionário do Cálcio anteriormente referido, abrangendo apenas as principais
fontes do micronutriente consumidas durante uma semana típica, bem como
suplementos dietéticos contendo cálcio e antiácidos consumidos no último mês. Os
alimentos aparecem agrupados conforme o conteúdo aproximado de cálcio
(1,000mg, 400mg, 300mg, 200mg e 100mg). Não há referência ao tamanho das
porções consumidas. Utiliza-se um fator de ajuste de 200mg/dia para mais visando
refletir a contribuição das demais fontes do nutriente não listadas no questionário
(SEBRING et al, 2007).
Sebring et al (2007) descreveram o Questionário de História Dietética
(DHQ) como um instrumento validado, que abrange todos os grupos de alimentos,
composto de 36 páginas e 124 itens alimentares, com indicação da freqüência de
consumo do alimento no último ano e do tamanho das porções (pequena, média ou
grande).
De acordo com Sebring et al (2007) os três tipos de questionário
estimaram médias de cálcio dietético semelhantes ao recordatório alimentar de 7
dias, embora o DHQ tenha mostrado uma tendência pequena a subestimação,
possivelmente pela inespecificidade do instrumento em relação ao nutriente
investigado, com algumas fontes alimentares importantes sendo excluídas. Assim,
não seria sensível para estimativa de ingestão de cálcio.
O Questionário de Cálcio mostrou tendência a superestimar o cálcio
consumido possivelmente, em parte, devido à vasta lista de alimentos que contém
cálcio e às seções subjetivas acerca das demais fontes do mineral (suplementos,
substitutos de refeições, dentre outros), podendo assim induzir aos participantes
(SEBRING et al, 2007).
Já o Breve Questionário de Cálcio parece ser apropriado como
ferramenta de triagem para identificar indivíduos em risco para ingestão insuficiente
36
do mineral e assim, subsidiar a elaboração de recomendações. Contudo, a ausência
de referência ao tamanho das porções pode vir a subestimar o cálcio consumido
naqueles participantes que consomem grandes porções (SEBRING et al, 2007).
Os autores sugerem que, para avaliar especificamente a ingestão habitual
de cálcio, talvez o Questionário de Cálcio e o Questionário Breve de Cálcio sejam as
melhores escolhas, inclusive considerando tanto o pouco tempo exigido para a
coleta de dados quanto para a análise.
Khan et al. (2008), investigando o consumo de cálcio de uma população
de vietnamitas em pós-menopausa, observaram boa correlação entre o consumo de
cálcio estimado por um questionário de freqüência alimentar composto de 36 itens e
um recordatório alimentar de 24 horas.
Boa correlação também foi percebida por Uhnishi, Ishida e Nakamura
(2008) em uma população de japonesas adultas, ao comparar a estimativa de
ingestão de cálcio a partir de um questionário de freqüência com aquela resultante
da aplicação de um diário alimentar de 3 dias. O questionário semi-estruturado,
denominado FFQPOP, era composto de 28 itens alimentares, 19 sendo fontes
específicas de cálcio e 9 de outros micronutrientes relacionados à saúde óssea.
Contrariando a maioria das evidências anteriormente relatadas, o ―Dairy
Council of Califórnia‖ (2009) refere que a utilização do questionário de freqüência
alimentar pode subestimar a ingestão de alimentos quando no consumo de refeições
mistas, pois os participantes podem desconhecer ou não recordar os componentes
da preparação. Já nos registros alimentares a subestimação é pouco freqüente, visto
que na sua aplicação é requerido o registro de cada um dos ingredientes que
compõem a preparação.
Por outro lado, o registro alimentar é mais propício de ocorrência de viés,
visto que os pesquisados podem optar por alimentar-se em casa, onde mensurar a
quantidade dos itens consumidos é mais fácil, ou escolher nos cardápios dos
restaurantes preparações de mais simples registro e mensuração (DAIRY COUNCIL
OF CALIFORNIA, 2009).
Cade et al. (2002), não especificando o tipo de questionário de freqüência
alimentar, ratificam a aplicabilidade do instrumento devido o baixo custo nele
embutido.
37
Entretanto, seu uso é desaconselhável se a amostra do estudo é pequena
e na necessidade de determinação de níveis precisos de ingestão de nutrientes
(CADE et al., 2002).
Como requisito prévio para a utilização do questionário de freqüência,
enfatiza-se a adaptação do mesmo aos hábitos alimentares da população em que o
instrumento é aplicado. Assim, ao elaborá-lo ou adaptá-lo, deve-se considerar qual a
população alvo (CADE et al., 2002).
É fundamental que também se estabeleça, antes da elaboração ou
adaptação, o propósito da utilização do inquérito, o local onde o mesmo foi
originalmente desenvolvido (caso esteja sendo adaptado) e se foi anteriormente
validado e conseqüentemente aceito (CADE et al., 2002).
Para se estabelecer, em estudos transversais, uma relação de
causalidade entre uma doença e um nutriente específico, o questionário de
freqüência alimentar pode ser utilizado para a aferição da ingestão do nutriente,
desde que o estudo seja de caso-controle. Contudo, há necessidade que o indivíduo
participante se reporte ao seu hábito alimentar prévio ao surgimento da patologia em
estudo (CADE et al., 2002).
Willet (1998) refere que o recordatório alimentar de 14 dias é um padrão
para validação de questionários de freqüência alimentar que visem estimar o
consumo de micronutrientes.
Para verificar a relação entre um nutriente específico ingerido e
indicadores bioquímicos ou clínicos de estado de saúde, é necessário estimar o
consumo habitual individual do nutriente. Como instrumento de coleta das
informações dietéticas, os diários alimentares e os recordatórios aplicados em
múltiplos dias de consumo seriam adequados (BUZZARD, 1998).
Contudo, para os micronutrientes, em especial aqueles cuja variabilidade
individual de consumo é alta e que têm contribuição de limitado número de itens
alimentares, um questionário de freqüência elaborado especificamente para o
nutriente em estudo é, provavelmente, fonte de mais precisa estimativa da ingestão
habitual (BUZZARD, 1998).
38
2.4 Evidências de relação entre inquéritos alimentares e marcadores
biológicos de cálcio
A validade de um método de avaliação dietética pode ser definido como a
precisão com que o mesmo estima a real ingestão dietética. A validação do método
é fundamental, visto que uma informação equivocada decorrente de sua aplicação
pode conduzir a associações incorretas entre fatores alimentares e o efeito potencial
que podem exercer sobre diversas afecções e marcadores relacionados a elas
(JOHANSSON et al., 1998).
Há um número limitado de estudos publicados acerca da avaliação da
relação entre inquéritos dietéticos de estimativa de consumo de cálcio e
biomarcadores biológicos relativos ao micronutriente. Geralmente, o indicador
bioquímico
utilizado
é
o
cálcio
urinário,
como
mostrado
posteriormente,
possivelmente em decorrência do pool circulante de muitos outros marcadores
disponíveis, como o exemplo do cálcio sérico, serem homeostaticamente regulados
(CARDOSO, 2007).
Johansson et al. (1998) validaram um registro alimentar de quatro dias
por meio de comparação do consumo de nutrientes estimado através destes
inquéritos com a medida dos mesmos nutrientes na urina e nas fezes. A razão entre
a ingestão do nutriente e os marcadores biológicos foi equivalente a 0,86, isto é, foi
observada uma subestimação de 14% na ingestão de proteína, sódio, potássio e
cálcio nos três grupos de indivíduos estudados (um submetido a dieta mista, um a
dieta rica em fibra vegetariana e um a dieta a base de frutos do mar). A relação de
1,2 para os dois primeiros grupos, no que tange à fibra, sugeriu superestimação em
20% por parte do inquérito alimentar.
Toren e Norman (2005) observaram, em um estudo com mulheres
submetidas a tratamento de cálculos renais, que baixos níveis de cálcio urinário não
necessariamente são associados com a baixa ingestão do micronutriente, estimada
a partir de registros alimentares de 4 dias. Desta forma, o estudo concluiu que na
prática clínica, a medida do cálcio urinário no intuito de avaliar a dieta como fator de
risco para a ocorrência de litíase renal não substitui a avaliação da ingestão dietética
do micronutriente.
39
Alguns estudos epidemiológicos, como aquele realizado por Ho et al.
(2001), corroboram o estudo anterior quanto à fraca correlação existente entre o
cálcio dietético e o cálcio urinário.
Quanto ao cálcio sérico total, ao estudar 80 adolescentes de uma escola
privada de Dourados, Mato Grosso do Sul, Luz (2007) observou que o cálcio
alimentar estimado a partir de um questionário de freqüência alimentar, foi
positivamente associado com o cálcio sérico total medido.
Becker et al. (2007) avaliaram, entre 30 mulheres saudáveis, na faixa
etária de 40 a 50 anos, a relação da ingestão de cálcio, estimada a partir de um
recordatório de 24 horas, com as medidas da densitometria óssea e do cálcio
iônico. No que tange a esta última, os autores perceberam que toda a população
(100%) apresentou-a dentro da faixa de normalidade, embora a quantidade de
cálcio dietético média estimada para a população (572mg) tenha se mostrado
muito baixa, isto é, 42% inferior à DRI para o mineral. Os autores justificaram a
divergência entre inquérito e medida bioquímica afirmando que a fração ionizada
de cálcio plasmático regula a secreção do paratormônio, que responde a pequenas
alterações dentro de segundos, provocando reabsorção óssea e descalcificação
com vistas à normalização do cálcio plasmático.
Com base no exposto, percebe-se a existência de contradições e,
assim, a necessidade de estudos adicionais que façam inferências mais
conclusivas quanto às medidas bioquímicas que melhor refletiriam o estado
nutricional de cálcio e que melhor se correlacionariam com o
estimado a partir do uso de inquéritos alimentares.
cálcio dietético,
40
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Avaliar as inter-relações entre risco de pré-eclâmpsia, padrão alimentar
de ingestão de cálcio e outros fatores de risco modificáveis e não modificáveis em
gestantes atendidas em um serviço de referência em atendimento pré-natal.
3.2 Específicos
Caracterizar o grupo estudado quanto à presença de fatores de risco para
o desenvolvimento de pré-eclâmpsia;
Descrever o consumo alimentar quantitativo do grupo;
Comparar a ingestão diária habitual de cálcio pelo grupo com as
recomendações de ingestão durante o período gestacional;
Confrontar a ingestão diária habitual de cálcio com a presença de fatores
de risco para pré-eclâmpsia;
Confrontar componentes dietéticos potencialmente associados ao risco de
pré-eclâmpsia com a presença de outros fatores de risco para a afecção;
Verificar se existe associação entre risco geral para pré-eclâmpsia,
consumo de cálcio e consumo de outros componentes dietéticos.
41
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
Estudo transversal, com abordagem descritiva e analítica. Classifica-se
como transversal porque a exposição e a condição de saúde são estudadas
simultaneamente. É descritivo por determinar a distribuição de condições
relacionadas à saúde considerando tempo, lugar e características dos indivíduos. É
analítico porque examina a existência de associação entre uma exposição e
condições relacionadas à saúde (COSTA; BARRETO, 2003).
4.2 Local e Período de Estudo
Pesquisa
realizada
no
Laboratório
de
Medicina
Materno-Fetal
UECE/HGF, localizado no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), capital do estado do
Ceará, nordeste do Brasil.
Foi desenvolvida no período de 16 de dezembro de 2009 a 20 de agosto
de 2010 e consiste em um sub-projeto de uma pesquisa intitulada ―Predição de Préeclâmpsia através do teste tríplice vascular‖. Por se tratar de sub-projeto, alguns
dados da pesquisa maior serão detalhados neste Capítulo, a fim de propiciar melhor
compreensão dos procedimentos metodológicos adotados.
4.3 População e Amostra
A população do estudo ―Predição de Pré-eclâmpsia através do teste
tríplice vascular‖ foi representada por gestantes atendidas no ambulatório de pré-
42
natal do referido Hospital ou de outros serviços. Para compor a amostra do presente
estudo foram avaliadas todas as264 gestantes que integraram a amostra da
pesquisa maior e que procuraram o Laboratório de Medicina Materno-Fetal
UECE/HGF no período do estudo, para submeter-se a exame ultra-sonográfico de
rotina, exame este que deve ser realizado entre 11 e 13 semanas e 6 dias de
gestação.
Como critérios de inclusão foram adotados os mesmos da pesquisa
―Predição de Pré-eclâmpsia através do teste tríplice vascular‖:
a) Gestantes atendidas no Laboratório de Medicina Materno-Fetal UECE/HGF;
b) Gravidez única;
c) Estar entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestação;
d) Concordar em participar do estudo.
Também os critérios de exclusão de ambos os estudos foram os mesmos:
a) Gestantes cujos partos ou abortamentos ocorram antes de completadas 20
semanas de evolução;
b) Parturientes de fetos com mal-formações maiores;
c) Presença de gemelaridade;
d) Perda de seguimento.
4.4 Coleta de dados
Os aspectos referentes à coleta de dados da pesquisa ―Predição de Préeclâmpsia através do teste tríplice vascular‖, serão aqui detalhados, pois a obtenção
de dados do presente estudo ocorreu de acordo com os procedimentos lá previstos.
Em virtude de a idade gestacional consistir em um critério de inclusão no
estudo, a mesma foi calculada a partir da data da última menstruação e confirmada
pela medida do comprimento cabeça-nádega embrionário/fetal obtida por ultrasonografia do primeiro trimestre. Quando a data da última menstruação era
desconhecida ou se constatasse haver uma diferença maior do que cinco dias com a
data da ultra-sonografia, optou-se pela estimativa da idade gestacional dada pela
ultra-sonografia (RODRIGUES; MAUAD FILHO; MARTINS, 2010).
43
As pacientes visitaram o serviço citado para realização de exame
ultrassonográfico auxiliar no diagnóstico de pré-eclâmpsia, realizado entre 11 e 13
semanas e 6 dias de gestação.
Na visita, elas responderam a um formulário (ANEXO I) que incluiu dados
acerca da idade materna, raça auto-referida, paridade, história de tabagismo, de
alcoolismo, de abuso de drogas ilícitas, antecedentes clínicos (hipertensão crônica,
diabetes melito, síndrome do anticorpo antifosfolipídio, trombofilia, infecção pelo
vírus da imunodeficiência humana e anemia falciforme), uso de medicação (antihipertensivos, anti-depressivos, anti-convulsivantes, anti-retrovirais, anti-tireoidianos,
aspirina, beta-miméticos, insulina, lítio, esteróides, tiroxina e outras), antecedentes
obstétricos, antecedentes familiares de pré-eclâmpsia (mãe, irmã ou ambas) e
dados alimentares.
Também nesta visita o peso atual e a altura foram obtidos para o cálculo
do Índice de Massa Corporal (IMC) atual, bem como as mulheres foram
questionadas quanto ao peso corporal anterior à gestação. Apesar deste valor estar
sujeito a erros de memória ou de super ou subestimação do peso pré-gravídico,
pesquisadores como Oliveira et al. (2004) verificaram correlação entre o peso atual
referido e o medido. Os procedimentos foram realizados utilizando-se balança
antropométrica digital Marte®, de capacidade de 200Kg e 2,01m, com sensibilidade
de 50g e 0,50cm, respectivamente.
A pressão arterial foi aferida em posição sentada, após 10 minutos de
repouso, segundo procedimentos recomendados pelas VI Diretrizes Brasileiras de
Hipertensão Arterial (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010). Para
tanto foi utilizado esfingmomanômetro da marca Missouri®.
Considerando os dados alimentares, foi prevista a realização de dois
recordatórios alimentares de 24 horas (APÊNDICE I), número mínimo preconizado
por Fisberg, Martini e Slater (2005), para determinação do consumo alimentar qualiquantitativo. O primeiro dos recordatórios foi realizado na primeira visita da paciente.
O segundo recordatório foi obtido por telefone, em dia não-consecutivo ao primeiro
recordatório. A aplicação do método por telefone faz parte das estratégias possíveis
neste tipo de pesquisa e, segundo Fisberg, Martini e Slater (2005), traz como
vantagens, além de evitar o deslocamento do entrevistado ao local de pesquisa, o
fato de o entrevistador não estar olhando diretamente para o entrevistado, o que faz
com que este não se sinta intimidado com as respostas.
44
Para cada gestante, um dos recordatórios foi referente a um dia de final
de semana, viabilizando conhecer mudanças efetuadas em tais dias.
Foi também indagado sobre o uso de suplemento vitamínico-mineral, para
mais acurada determinação da ingestão de micronutrientes.
Durante a visita das pacientes ao Laboratório de Medicina Materno Fetal
foi solicitado o resultado do exame de proteinúria determinado por meio de sumário
de urina, realizado como rotina desde o início do pré-natal, como subsídio para
excluir a ocorrência de outras doenças, que não hipertensão na gravidez, que
cursam com proteinúria. Nos casos em que não houve disponibilidade do exame no
momento do primeiro contato, o mesmo foi solicitado durante a coleta do segundo
recordatório alimentar.
Resultados de outros exames de rotina solicitados no pré-natal, durante o
primeiro trimestre gestacional, como glicemia e hemograma completo, foram obtidos
com o intuito de caracterizar a população sob estes indicadores.
No que tange aos exames ultrassonográficos, dentre os três tipos
realizados na pesquisa maior, o presente estudo utilizou os dados referentes ao
teste ultrassonográfico pela técnica do Doppler da artéria braquial, visto que, a
porcentagem de variação no diâmetro da referida artéria, determinado pelo método,
tem mostrado correlação com a predição do risco de pré-eclâmpsia (CHAMBERS et
al., 2001; BLUM et al., 2003; KASHIWAGI; ZIMMERMANN; BEINDER, 2003;
AGATISA et al., 2004; CUNHA FILHO, 2009) e esta medida parece também ter
correlação com a ingestão de cálcio (LÓPEZ-JARAMILLO et al., 1990; LÓPEZJARAMILLO; CASAS; SERRANO, 2001; HERRERA et al., 2005) e de outros
nutrientes (CHAMBERS et al., 2001; CUEVAS; GERMAIN, 2004; RAITAKARI et al.,
2005; RAMIREZ et al., 2006).
O teste foi realizado por profissional capacitado, especialista em
ultrassonografia obstétrica, utilizando um transdutor linear de intervalo de freqüência
variando entre 6 e 12 Mhz, obtendo imagens no modo B do antebraço semifletido
das pacientes, após repouso por pelo menos 10 minutos. Foi mensurado o diâmetro
do vaso em repouso e após 60 segundos da oclusão por cinco minutos da artéria
braquial com aparelho de tensiômetro em 250 mmHg durante 5 minutos. A artéria
braquial foi acompanhada por gravação em aparelho de DVD por 5 minutos após o
tensiômetro ter sido desinsuflado, quando então mediu-se novamente o diâmetro da
artéria, agora durante o período de hiperemia (CELERMAJER et al., 1992) .
45
4.5 Análise dos dados
Considerando a divergência existente na literatura quanto aos fatores de
risco para pré-eclâmpsia, no Quadro 1 são elencados os fatores aqui adotados como
risco, com o respectivo referencial teórico de apoio.
Quadro 1. Fatores de risco para pré-eclâmpsia considerados no presente estudo,
com respectivos autores proponentes dos mesmos. Fortaleza, 2010.
Fator de risco
Autores
Idade ≥ 35 anos
Conde-Agudelo; Belizán (2000)1
Raça auto-referida não branca
Assis; Viana; Rassi (2008)2
Ausência de cônjuge
Toh et al. (2009); Herrera et al. (2009)
0-1 parto
Peres et al. (2007)
História prévia de pré-eclâmpsia
Smith; Baker (2005)
Presença de doenças crônicas (hipertensão
Dekker; Sibai (1998); Conde-Agudelo;
arterial prévia; diabetes melito prévio;
Belizán (2000)1; Smith; Baker (2005);
hipertrigliceridemia; diabetes gestacional;
Cavalli et al. (2009)
doença auto-imune; síndrome do anticorpo
antifosfolípide; doença renal crônica;
trombofilia)
História familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou
Duckitt; Harrington (2005)
irmãs)
Tabagismo
Anorlu; Iwuala; Odum (2005); Nicolau
(2009)
Etilismo
Ortiz et al. (2010)
Excesso ponderal pré-gravídico (Índice de
Conde-Agudelo; Belizán (2000)1
massa corporal > 26Kg/m²)
Disfunção endotelial
Chambers et al. (2001); Blum et al.
(2003); Kashiwagi; Zimmermann;
Beinder (2003); Agatisa et al. (2004);
Cunha Filho (2009)
1
Os autores avaliaram especificamente mulheres latino-americanas, abrangendo faixa etária desde
20 anos até mais de 34 anos.
2
População estudada constituída por brasileiras.
46
Para avaliar o estado nutricional pré-gestacional, foi utilizado o Índice de
Massa Corporal (IMC) adotando-se o seguinte critério de classificação: baixo peso –
IMC < 19,8 Kg/m2; peso adequado - IMC = 19,8 – 26 Kg/m2; sobrepeso – IMC > 26 –
29 Kg/m2 e obesidade – IMC > 29 Kg/m2 (NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES,
1990).
Já a avaliação do estado nutricional atual, também a partir do IMC,
utilizou como critério a tabela de Atalah et al. (1997), preconizada pelo Ministério da
Saúde (BRASIL, 2006), que relaciona semana gestacional, IMC e diagnóstico
nutricional.
Visto que a referida tabela trata com semanas gestacionais inteiras, o
arredondamento dos dias determinados na idade gestacional da ultrassonografia
seguiu as regras definidas no manual técnico ―Pré-natal e puerpério‖, do Ministério
da Saúde (BRASIL, 2006), que sugere que se os dias correspondem a 1, 2 ou 3,
arredonde-se para o número de semanas completas; caso os dias sejam 4, 5 ou 6,
arredondar para a semana seguinte.
Cada uma das gestantes foi avaliada quanto ao número de fatores de
risco que apresentavam, sendo então agrupadas, em gestantes com 0 a 1 fatores de
risco, 2 a 3 e 4 ou mais fatores de risco, a fim de facilitar as análises estatísticas
necessárias. Considerando a maior responsabilidade que vem sendo atribuída à
disfunção endotelial na etiologia da doença, este fator foi avaliado também de forma
separada.
Quanto à ingestão alimentar, os dados, obtidos em medidas caseiras, a
partir dos recordatórios, foram transformados em gramas, mediante padronização
constante na tabela elaborada por Pinheiro et al. (2002). Os alimentos citados que
não constavam na referida tabela foram adquiridos em supermercados locais e
pesados em balança da marca Plenna, com capacidade de 2Kg e sensibilidade de
1g. A composição nutricional das dietas foi determinada com o auxílio do software
DietWin Profissional 2.0. Na persistência de dúvidas durante o processamento dos
dados dos inquéritos alimentares, foi utilizada a padronização de receitas e medidas
caseiras de Fisberg e Villar (2002). A análise dos recordatórios alimentares foi
efetuada utilizando-se a média dos dois coletados.
Embora o foco principal do estudo seja a ingestão de cálcio, os nutrientes
citados na literatura como potencialmente envolvidos no risco de pré-eclâmpsia
foram avaliados, como exposto no Quadro 2. Ressalte-se que algumas referências
47
são relativamente antigas, mas foram adotadas devido ao fato de não terem surgido
abordagens recentes sobre a relação do nutriente com a afecção.
Quadro 2. Fatores dietéticos de risco para pré-eclâmpsia considerados no presente
estudo, com respectivos autores proponentes dos mesmos. Fortaleza, 2010.
Fator dietético de risco1
Autores
Baixa ingestão de cálcio
Belizán; Villar (1980); Villar; Belizán (2000);
Roberts et al. (2003); Ramos et al. (2006);
Hofmeyr; Atallah; Duley (2009); Adamova; Ozkan;
Khalil (2009)
Baixa ingestão de proteínas
Clausen et al. (2001)
Baixa ingestão de fibras
Frederick et al. (2005)
Baixa ingestão de ácidos graxos
Williams et al. (1995); Cuevas; Germain (2004);
ômega-3
Oken et al. (2007)
Excesso de ingestão de ácidos
Williams et al. (1995); Shouk; Omar; Fayed, (1999)
graxos ômega-6
Baixa ingestão de vitaminas A, C,
Ray; Laskin (1999); Kharb (2000); Zhang et al.
E e ácido fólico
(2002); Villar et al. (2003); Hague (2003); Barton;
Sibai (2008)
Baixa ingestão de magnésio, zinco
Zhang et al. (2002); Frederick et al. (2005); Jain et
e potássio
al. (2010)
Excesso de ingestão de ferro
Taheripanah; Farkush (2007); Siddiqui et al. (2010)
Excesso de ingestão de sódio
Wallenburg (2001); Briceño-Pérez; BriceñoSanabria; Gracia (2009)
Excesso de ingestão calórica
Clausen et al. (2001)
1
Ingestão baixa ou excessiva segundo Dietary Reference Intake (Otten et al., 2006; Ross et al., 2010).
O consumo de calorias foi determinado não só por indícios de sua relação
com a doença, como também pela necessidade de ajustar o consumo de nutrientes
segundo esta variável, ao se avaliar estado nutricional. Para tanto adotou-se a
preconização contida no Guia Alimentar para a População Brasileira (BRASIL,
2008), que refere que mulheres necessitam, em média, de 2000 Calorias diárias.
Não foi acrescentada taxa calórica adicional devido à gestação por se tratar de
gravidez em primeiro trimestre, que não acarreta maior demanda, segundo a Dietary
Reference Intake – DRI (OTTEN et al., 2006).
48
Os dados de ingestão de cálcio e demais componentes dietéticos foram
avaliados segundo as necessidades diárias médias estimadas – Estimated Average
Requirement (EAR) ou segundo a ingestão adequada – Adequate Intake (AI),
quando não definida a EAR, bem como considerando o limite máximo de ingestão
segura – Tolerable Upper Intake Level - UL (OTTEN et al., 2006).
Quanto ao sal, as gestantes foram questionadas quanto à duração de 1Kg
de sal de cozinha (cloreto de sódio), bem como quanto ao número de pessoas que
realizavam refeições no seu domicílio. O consumo diário médio de cloreto de sódio
da gestante foi obtido dividindo-se a quantidade diária média de sal gasta no
domicílio pelo número de comensais. Considerou-se elevado o consumo superior a
5g/dia, conforme recomendação da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010), nas
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão.
Foram determinadas as médias de consumo dietético do grupo em
relação às calorias, nutrientes citados e sal, para comparação com a medida
ultrassonográfica da artéria braquial, bem como com os fatores de risco para préeclâmpsia (Quadro 1) presentes no grupo.
O diagnóstico de hipertensão arterial foi realizado conforme critérios
estabelecidos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010). Para adolescentes
de até 17 anos baseia-se na relação entre idade e percentil de estatura para, a partir
disto, se obter o percentil de pressão arterial. Assim, a classificação obedece à
seguinte categorização: normal se a pressão arterial for inferior ao percentil (P) 90;
limítrofe quando entre P90 e P95 ou se a pressão arterial concomitantemente
exceder 120/80mmHg e for menor que o intervalo do P90 a menor que P95;
hipertensão estágio 1 quando a pressão encontra-se entre o P95 e o P99 mais
5mmHg; hipertensão estágio 2 quando a pressão arterial for superior a maior que o
P95 mais 5mmHg. Para a faixa etária de 18 anos e mais, o diagnóstico da pressão
arterial segue as seguintes categorias: pressão ótima quando <120/<80mmHg;
normal quando <130/<85; limítrofe quando varia entre130-139/85-89; hipertensão
estágio 1 se a pressão localiza-se entre 140-159/90-99; hipertensão estágio 2 se
pertencente ao intervalo de 160-179/100-109; hipertensão estágio 3 quando maior
ou igual a 180/maior ou igual a 110mmHg; hipertensão sistólica isolada se a pressão
arterial sistólica for maior ou igual a 140mmHg e a diastólica menor que 90.
A glicemia, exame de rotina do pré-natal, foi utilizada como critério
diagnóstico de diabetes melito. Visto que, durante o primeiro trimestre da gestação,
49
geralmente é solicitada a determinação da glicose do soro sangüíneo, em jejum de
pelo menos 8 horas, esta foi a medida utilizada como preferencial para vias de
avaliação. Na ausência desta, utilizou-se, quando disponível, a glicemia plasmática,
também em jejum, antes da submissão à carga de 50g de glicose oferecida no teste
de tolerância oral à glicose. Considerou-se glicemia de jejum alterada aquela que
variou de 100 a 125mg/dL e rastreamento positivo para diabetes gestacional valores
iguais ou superiores a 126mg/dL, conforme preconizado pela American Diabetes
Association – ADA (2010).
Para avaliação da proteinúria, foram adotados como significativos valores
de labstix de 1+ ou superior (SANTOS; MEIRELLES FILHO, 2004).
Quanto ao hemograma completo, a avaliação foi realizada baseada nos
padrões de referência de normalidade sugeridos nos laudos dos exames.
A medida da dilatação mediada por fluxo da artéria braquial (DMF) foi
obtida através da aplicação dos diâmetros na seguinte fórmula: (diâmetro final da
artéria - diâmetro inicial/diâmetro inicial) x 100 (YAMAMOTO et al., 2005;
MEIRELLES et al., 2007; NICOLAU, 2009). Considerou-se disfunção endotelial
dilatação inferior a 10% (BERTOLUCI et al., 2008; GARRIDO, 2009; CUNHA FILHO
et al., 2010).
Os
dados
foram
inseridos
no
Microsoft
Office
Excel
2007
e
posteriormente, processados através do pacote estatístico SPSS, versão 17.0 para
Windows.
A análise estatística foi realizada em termos descritivos, por meio de
freqüências absolutas e percentuais, e paramétricos, através da determinação de
médias e desvio-padrão. Utilizou-se o teste de comparações múltiplas para avaliar a
diferença de consumo dos nutrientes conforme o número de fatores de risco
apresentados pelas gestantes. O coeficiente de correlação de Pearson (r) foi
utilizado para analisar a correlação entre o consumo de cálcio e o IMC pré-gravídico
e atual. Utilizou-se o teste t de Student para avaliar a diferença de média de
consumo dos nutrientes conforme a avaliação da função endotelial. Em todos os
testes foi adotado α < 0,05 como nível de significância.
50
4.6 Aspectos éticos
A pesquisa principal já referida, ―Predição de Pré-eclâmpsia através do
teste tríplice vascular‖, foi delineada segundo a Resolução 196/96 (BRASIL, 1996)
que rege pesquisas com seres humanos, tendo sido submetida e aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Geral de Fortaleza (ANEXO II). Segundo a
mesma Resolução, a anuência das participantes foi obtida mediante a assinatura de
um termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE II).
Além de não significar risco físico aos participantes, a pesquisa traz como
benefícios a redução da lacuna do conhecimento relativo à temática, a qual
viabilizará a elaboração de protocolos de condutas para prevenção e tratamento da
pré-eclâmpsia.
51
5 RESULTADOS
Antes da descrição dos achados do estudo, vale referir que houve grande
dificuldade no arrolamento de gestantes para o mesmo. O principal empecilho foi o
baixo índice de encaminhamento de gestantes por profissionais que realizam prénatal no município de Fortaleza e proximidades. Tal fato pode ter ocorrido por falta
de sensibilização, mas não por desconhecimento, pois houve divulgação prévia do
estudo desde o início da pesquisa maior através de meios televisivos, imprensa
escrita, via endereço eletrônico para profissionais da área de saúde, distribuição de
cartazes em instituições que prestam serviço de assistência pré-natal, contato
pessoal com médicos obstetras, dentre outros. Houve, ainda, entraves como
feriados e eventos do hospital que implicaram em não funcionamento do laboratório,
além de greve de ônibus coletivos, que dificultaram o acesso das gestantes à
instituição de pesquisa.
Mesmo com as dificuldades citadas, atenderam aos critérios de inclusão
da pesquisa 264 gestantes, as quais realizaram o teste ultrassonográfico,
responderam ao formulário já citado (ANEXO 1), ao primeiro de dois recordatórios
alimentares de 24h e tiveram aferidos o peso, a altura e a pressão arterial.
Das 264 mulheres, 31 foram excluídas pelas razões enumeradas a seguir:
14 encontravam-se com telefone fora de área ou desligado em pelo menos quatro
tentativas de contato realizadas em dias diferentes, o que impossibilitou a coleta do
segundo recordatório alimentar; três sofreram aborto espontâneo anteriormente à
realização do último inquérito; nove não estavam disponíveis para atender em pelo
menos 3 tentativas de contato realizadas em dias diferentes; uma comprometeu-se a
contatar o laboratório para fornecer número de contato, porém sem sucesso; três
forneceram número de telefone errado, isto é, não existente ou pertencente a outro
proprietário que não a participante da pesquisa ou conhecidos; uma rejeitou dar
continuidade à pesquisa. Desta forma, a amostra estudada incluiu 233 gestantes.
A seguir, serão apresentados os resultados obtidos na pesquisa,
distribuídos nos seguintes subcapítulos: caracterização sócio-demográfica do grupo
estudado, dados da história e da gestação atual, dados antropométricos e pressão
52
arterial, dados bioquímicos, dados ultrassonográficos, fatores de risco para préeclâmpsia presentes no grupo estudado; dados alimentares; e correlação entre
cálcio e outros nutrientes com fatores de risco para pré-eclâmpsia.
5.1 Caracterização sócio-demográfica do grupo estudado
Neste subcapítulo realizar-se-á, inicialmente, a descrição da população
conforme idade, estado civil e etnia.
Participaram do estudo gestantes com idade variando entre 13 e 43 anos,
com média de 26,58 ± 6,64 anos, observando-se, conforme mostra a Tabela 1, 31
(13,31%) gestantes em risco para pré-eclâmpsia, considerando a idade.
Tabela 1. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo faixa etária. Fortaleza,
2010.
Faixa etária (anos)
N
%
< 18
021
9,01
18-34
181
77,68
≥ 35
31
13,31
Total
233
100,00
Dentre as entrevistadas, a maioria (165 – 70,81%) era casada, inserindose nesta categoria mulheres que apresentavam vida conjugal, fosse ela formal ou
informal, com parceiro (Tabela 2). Assim, na população em estudo, o risco para préeclâmpsia relacionado à falta de convívio domiciliar com o cônjuge mostrou-se
pouco freqüente.
A distribuição das mulheres por raça auto-referida (Tabela 3) mostrou que
a população se constituiu basicamente de pardas (76,82%) e brancas (19,31%).
Considerando-se que 80,69% das gestantes não pertencem à raça branca, esta
variável foi um dos fatores de risco mais prevalente entre as mulheres, avaliando-se
aspectos sócio-demográficos.
53
Tabela 2. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo estado civil. Fortaleza,
2010.
Estado civil
N
%
Solteira
066
28,33
Casada
165
70,81
Divorciada
002
0,86
Total
233
100,00
Tabela 3. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo raça auto-referida.
Fortaleza, 2010.
Etnia
N
%
Branca
045
19,31
Negra
005
2,15
Parda
179
76,82
Outras
004
1,72
Total
233
100,00
5.2 Dados da história e da gestação atual
Neste subcapítulo serão apresentados resultados acerca de: paridade;
história de pré-eclâmpsia anterior; etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas
durante a gestação atual; história familiar de pré-eclâmpsia; história de doenças
crônicas; tipo de concepção, planejamento da gravidez atual; e uso de
suplementação de micronutrientes.
De maneira geral, percebeu-se que a população apresentou um nível de
paridade baixo, conforme exposto na Tabela 4, com mais da metade das gestantes
(118 – 50,65%) não tendo se submetido a nenhum parto anteriormente. Sabendo-se
que nulíparas e primíparas estão em maior risco para pré-eclâmpsia, percebe-se
que a maioria (80,26%) exibia esse fator de risco.
54
Tabela 4. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo paridade. Fortaleza, 2010.
Paridade
N
%
0
118
50,65
1
069
29,61
2
027
11,59
3
011
4,72
≥4
008
3,43
Total
233
100,00
O histórico de pré-eclâmpsia anterior foi um fator de risco pouco
prevalente, referido por apenas 8 (3,43%) participantes do estudo, o que representa
6,96% das gestantes com partos anteriores.
Quanto à prevalência de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas, a
Tabela 5 exibe os achados. Pode-se considerar que estes também não foram
fatores de risco muito presentes entre as mulheres.
Tabela 5. Prevalência de tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas entre as
gestantes avaliadas (n = 233). Fortaleza, 2010.
Variável
N
%
Tabagismo
017
7,30
Etilismo
028
12,02
Uso de drogas ilícitas
002
0,86
A ocorrência de pré-eclâmpsia entre parentes de primeiro grau, isto é,
mãe ou irmã, também se mostrou um fator de risco pouco prevalente entre as
gestantes, tendo sido referida por 41 (17,60%) delas. Vale enfatizar que das oito
gestantes que referiram história anterior de pré-eclâmpsia, 3 (37,5%) também
afirmaram ocorrência da doença entre familiares (mãe ou irmã).
No que tange à forma como ocorreu a concepção, houve predomínio
absoluto da concepção por meio de relação sexual (228 – 97,85%), havendo 5
(2,15%) gestantes que engravidaram através de indução medicamentosa.
55
Quanto ao planejamento da gravidez, foi elevado o número de mulheres
que referiu ausência de planejamento, 149 (63,95%).
Como exposto na Tabela 6, verificou-se a prevalência de consumo de
suplementos medicamentosos de vitaminas e/ou minerais, dentre os quais ácido
fólico, polivitamínicos e poliminerais e cálcio. Observa-se que o total de mulheres em
uso isolado ou associado de ácido fólico foi alto, 137 (58,80%), sabendo-se, ainda,
que os polivitamínicos, em geral, incluem esta vitamina. Já o uso de suplementos
específicos de cálcio foi baixo (4 mulheres – 1,72%), embora se saiba que o mineral
também está presente em poliminerais.
Tabela 6. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo o tipo de suplemento
medicamentoso de vitaminas e/ou minerais utilizado. Fortaleza, 2010.
Suplemento medicamentoso
N
%
Ácido fólico isolado
083
35,62
Ácido fólico + ferro
043
18,45
Polivitamínico e polimineral isolado
027
11,59
Ácido fólico + polivitamínico e polimineral
006
2,58
Ácido fólico + polivitamínico e polimineral + ferro
001
0,43
Polivitamínico e polimineral + vitamina C
001
0,43
Ácido fólico + cálcio
003
1,29
Ácido fólico + cálcio + ferro
001
0,43
Ferro isolado
011
4,72
Nenhum
057
24,46
Total
233
100,00
As entrevistadas foram indagadas quanto ao período no qual começaram
a fazer uso de suplemento de ácido fólico e/ou de polivitamínicos e poliminerais
contendo ácido fólico. Verificou-se, conforme mostra a Tabela 7, que somente 25
(10,73%) referiram ter iniciado o uso do medicamento previamente à concepção.
Quanto à história de doenças crônicas percebeu-se, conforme expõe a
Tabela 8, que a prevalência das mesmas entre as gestantes é bastante reduzida,
correspondendo a apenas 28 casos (12,02%). A hipertensão arterial, isolada ou
associada, foi a afecção predominante, representando 39,29% do contingente de
portadoras de doenças crônicas.
56
Tabela 7. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo período de início da
suplementação de ácido fólico. Fortaleza, 2010.
Início da suplementação de ácido fólico
N
%
Não toma
070
30,04
Prévio à concepção
025
10,73
Início do 1º trimestre
138
59,23
Total
233
100,00
Tabela 8. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo história de doenças
crônicas. Fortaleza, 2010.
Doença crônica
N
%
Hipertensão arterial
008
3,43
Dislipidemia
004
1,72
Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
003
1,29
Hipertensão arterial + Diabetes melito
002
0,86
Diabetes melito
001
0,43
Hipertensão arterial + trombose venosa periférica
001
0,43
Diabetes melito + dislipidemia
001
0,43
Trombofilia
001
0,43
Anemia falciforme
001
0,43
Outras
006
2,57
Nenhuma
205
87,98
Total
233
100,00
Em ―outras‖ foram citadas: hipertireoidismo (02), hepatite B (01)
talassemia (01), doença renal crônica (01) e lúpus eritematoso sistêmico (01).
Observa-se que, dentre as doenças crônicas, a maioria está entre as
elencadas como associadas à etiologia da pré-eclâmpsia.
57
5.3 Dados antropométricos e pressão arterial
Neste subcapítulo serão contemplados os resultados obtidos acerca da
avaliação do estado nutricional das gestantes, que incluiu a análise de peso prégravídico e peso atual referente ao momento de coleta do primeiro recordatório de
24h e altura, que subsidiaram o diagnóstico nutricional por meio de IMC prégravídico e atual da gestação. Também serão expostos resultados acerca da
aferição da pressão arterial.
No que tange ao peso pré-gravídico, as gestantes apresentaram, em
média 61,35Kg ± 11,61Kg, variando de 40,00 a 97,00Kg. Já quanto ao peso no dia
da visita ao laboratório (aqui denominado de peso atual), isto é, peso referente ao
primeiro trimestre de gestação, verificou-se média de 62,71Kg ± 11,47Kg, agora
variando de 39,00 a 98,25Kg.
Ao comparar o peso pré-gravídico com o peso atual, percebeu-se que a
maioria das mulheres (164 – 70,39%) ganhou peso, acréscimo que correspondeu a
uma média de 3,12Kg ± 2,44Kg, variando de 0,10 a 15,80Kg. Parcela importante das
gestantes (59 – 25,32%) sofreu perda ponderal, que equivaleu, em média, a 3,30Kg
± 3,12Kg, variando de 0,05 a 17,95Kg. Das entrevistadas, 10 (4,29%) não sofreram
mudança de peso.
A altura das gestantes variou de 1,42m a 1,76m, com média de 1,58m ±
0,06m.
A avaliação do estado nutricional pré-gravídico a partir do IMC revelou,
conforme mostrado na Tabela 9, que a população, em sua maioria (126 – 54,08%),
foi composta por mulheres que mantinham diagnóstico nutricional de eutrofia
previamente à gestação. Contudo, foi alto o percentual de entrevistadas que antes
da gravidez apresentava excesso de peso (sobrepeso e obesidade), 33,05%,
considerado fator de risco para pré-eclâmpsia. O IMC pré-gravídico médio da
população correspondeu a 24,56Kg/m² ± 4,40Kg/m², variando de 17,19 a
40,37Kg/m².
58
Tabela 9. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo estado nutricional prégravídico. Fortaleza, 2010.
Diagnóstico nutricional*
N
%
Baixo peso
031
13,30
Eutrofia
126
54,08
Sobrepeso
039
16,74
Obesidade
037
15,88
Total
233
100,00
* Segundo o National Academy of Sciences (1990).
A avaliação do estado nutricional atual, também a partir do IMC, revelou,
conforme apresenta a Tabela 10, que a maioria das mulheres se manteve com peso
adequado no primeiro trimestre da gestação, contudo em menor percentual (102 –
43,77%) que o revelado na avaliação do estado nutricional a partir do IMC prégravídico. Por outro lado, aumentou a presença de excesso ponderal (40,78%). O
IMC médio da população passou a 25,15Kg/m² ± 4,43Kg/m², variando de 16,14 a
40,89Kg/m².
Tabela 10. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo estado nutricional atual.
Fortaleza, 2010.
Diagnóstico nutricional*
N
%
Baixo peso
036
15,45
Adequado
102
43,77
Sobrepeso
065
27,90
Obesidade
030
12,88
Total
233
100,00
*Segundo Atalah et al. (1997).
A pressão arterial sistólica aferida durante a visita das gestantes ao
ambulatório variou de 67mmHg a 140mmHg, com média na população de
104,94mmHg ± 12,80mmHg. Já a diastólica, variou de 40 a 100mmHg, com média
de 64,75mmHg ± 11,32mmHg.
Conforme expõe a Tabela 11, dentre as 233 gestantes avaliadas, 222
(95,27%) apresentaram pressão arterial em níveis ótimos ou normais.
59
Tabela 11. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo classificação da pressão
arterial. Fortaleza, 2010.
Classificação da pressão arterial*
N
%
Ótima**
148
63,52
Normal
074
31,76
Limítrofe
005
2,14
Hipertensão estágio 1
004
1,72
Hipertensão sistólica isolada**
002
0,86
Total
233
100,00
*Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2010).
**Categorias existentes somente na classificação da pressão arterial para > 17 anos.
5.4 Dados bioquímicos
No que tange à glicemia, das 233 gestantes que compuseram a amostra,
24 (10,30%) não foram avaliadas sob este critério por falta de obtenção do dado,
devido aos seguintes motivos: três (12,50%) não tiveram o exame solicitado até o
final do primeiro trimestre de gestação; em seis casos (24,99%) não foi possível
contato posterior com a participante por problemas com o telefone de contato
(ocupado, com defeito, não recebendo chamada, fora de área ou desligado); três
mulheres (12,50%) estavam ocupadas para atender em pelo menos 3 tentativas de
contato realizadas em dias diferentes; o mesmo percentual foi encontrado para a
ausência da gestante do local ao qual pertencia o telefone de contato, bem como
para a freqüência de mulheres cujo telefone chamou e não atendeu em três
tentativas de contato realizadas em diferentes dias; duas participantes (8,33%)
mudaram-se para local distante do telefone de contato fornecido; uma paciente
(4,17%) hospitalizou-se poucos dias após o primeiro contato com a pesquisadora, o
que impossibilitou o fornecimento da informação posteriormente; igual freqüência de
mulheres foi encontrada para três diferentes situações, as quais a ausência de
acesso ao resultado do exame, não impresso pelo local de realização do pré-natal e
não registrado legivelmente no cartão da gestante, perda do resultado exame e
indisponibilidade do mesmo nos momentos solicitados.
60
Para as 209 mulheres restantes (89,70% da amostra) encontrou-se média
de glicemia de jejum de 82,30mg/dL ± 13,59mg/dL, variando de 54 a 221mg/dL.
Conforme expõe a Tabela 12, somente cinco gestantes (2,4% da
população)
apresentaram
níveis
glicêmicos
que
ultrapassaram
os
valores
condizentes com a normalidade. As duas mulheres cuja glicemia categorizou-as
como diabéticas, já tinham conhecimento da doença previamente à gestação,
portanto não sendo consideradas portadoras de diabetes gestacional.
Tabela 12. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo categorização da glicemia
de jejum. Fortaleza, 2010.
Categorização da glicemia de jejum*
N
%
Normal
204
97,60
Glicemia de jejum alterada
003
1,44
Diabetes melito
002
0,96
TOTAL
209¹
100,00
*Segundo a American Diabetes Association (2010).
¹24 gestantes foram excluídas nesta avaliação, por ausência de determinação de glicemia.
Referente ao hemograma e proteinúria, não se conseguiu que todas as
gestantes realizassem os exames completos. Para estas variáveis, a ausência de
pacientes nas avaliações deveu-se, de maneira sucinta, a não realização do exame
até o final do primeiro trimestre gestacional ou por empecilhos que dificultaram
contato posterior com as gestantes, como referido para a glicemia. Conforme mostra
a Tabela 13, a maioria das mulheres esteve na faixa de normalidade para as quatro
variáveis estudadas do hemograma.
Tabela 13. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo prevalência de valores de
hemograma abaixo do normal. Fortaleza, 2010.
Exames*
N
%
Hemoglobina (n = 209)
035
16,75
Hematócrito (n = 205)
071
34,63
Leucócitos (n = 193)
000
0,00
Plaquetas (n = 192)
003
1,56
*Hemoglobina, hematócrito, leucócitos e plaquetas não foram obtidos para, respectivamente, 24, 28,
40 e 41 gestantes.
61
A avaliação da proteinúria mostrou, conforme a Tabela 14, rastreamento
positivo apenas para 8 gestantes (3,83%).
Tabela 14. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo diagnóstico de proteinúria.
Fortaleza, 2010.
Diagnóstico de proteinúria
N
%
Negativo
201
96,17
Positivo
008
3,83
Total
209*
100,00
*Para 24 gestantes não se obteve resultado do sumário de urina.
5.5 Dados ultra-sonográficos
Através da medida do comprimento cabeça-nádega embrionário/fetal
(CCN) determinada pela ultra-sonografia, obteve-se a idade gestacional das
mulheres. Algumas, com semanas de gravidez abaixo ou acima do intervalo definido
como de inclusão na pesquisa, foram inseridas na amostra por apresentarem a
medida de CCN, verificada ultra-sonograficamente, em valores ainda válidos para a
realização do teste ultra-sonográfico.
Baseado no exposto, verificou-se que a idade gestacional da população
variou de 10 semanas e um dia a 14 semanas e seis dias, com média de 12
semanas e 5 ± 6 dias.
No que tange ao teste ultra-sonográfico, a média do diâmetro basal da
artéria braquial, isto é, em repouso, correspondeu a 2,89mm ± 0,41mm, variando de
1,12 a 4,10mm. Já a média após isquemia induzida por oclusão da artéria braquial
com manguito pneumático foi equivalente a 3,12mm ± 0,41mm, com variação de
2,00 a 4,60mm.
A média de dilatação fluxo-mediada da artéria braquial entre as gestantes
correspondeu a 8,82% ± 14,20% e variou de -25,93% a 158,23%.
Considerando-se a dilatação fluxo-mediada da artéria braquial inferior a
10% como parâmetro para definir disfunção endotelial, que pode ser um critério para
predição de pré-eclâmpsia, pela média encontrada na população, observa-se que a
62
mesma apresenta função endotelial prejudicada. A maioria das gestantes (137 –
58,80%) inseriu-se nesta categoria (Tabela 15).
Tabela 15. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo função endotelial medida
pela dilatação fluxo-mediada da artéria braquial. Fortaleza, 2010.
Avaliação da função endotelial
N
%
Função endotelial normal
096
41,20
Disfunção endotelial
137
58,80
Total
233
100,00
*Segundo Cunha Filho et al. (2010) e Garrido (2009).
5.6 Fatores de risco para pré-eclâmpsia presentes no grupo estudado
Considerando-se o que foi exposto e, em especial, as variáveis definidas
como fatores de risco para pré-eclâmpsia, pode-se dizer, de maneira geral, que a
presença isolada destes fatores entre as gestantes mostrou-se baixa.
Por outro lado, avaliando-se o número de fatores de risco presentes em
cada gestante percebe-se, na Tabela 16, que muitas delas apresentavam mais de
um fator de risco para a afecção, sendo que a grande maioria, 231 (99,14%),
possuía pelo menos um fator de risco.
Tabela 16. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo número de fatores de
risco para pré-eclâmpsia apresentados. Fortaleza, 2010.
Fatores de risco
N
%
0
002
0,86
1
019
8,15
2
071
30,47
3
080
34,34
4
049
21,03
≥5
012
5,15
Total
233
100,00
63
5.7 Dados alimentares
A tabela 17 elenca as necessidades médias estimadas (EAR) ou
ingestões adequadas (AI) dos nutrientes aqui eleitos como associados ao risco de
desenvolvimento de pré-eclâmpsia, bem como as médias de consumo destes
(incluindo a contribuição dos suplementos de vitaminas e minerais) pelas gestantes
avaliadas.
Tabela 17. Necessidade média estimada ou ingestão adequada e média de
consumo diário de calorias e nutrientes relacionados ao desenvolvimento de préeclâmpsia pelas gestantes avaliadas. Fortaleza, 2010.
Necessidade
Nutriente
Média ± Desvio-Padrão
média/EAR/AI*
≤ 18anos
> 18 anos
2000
2000
1873,44 ± 620,92
0,88
0,88
1,39 ± 0,61
Fibra (g)
28
28
18,54 ± 10,53
Cálcio (mg)
1100
800
524,84 ± 295,91
Vitamina A (µg)
530
550
1762,58 ± 4025,03
Vitamina C (mg)
66
70
149,07 ± 219,17
Vitamina E (mg)
12
12
22,60 ± 31,43
Magnésio (mg)
335
290/3002
172,69 ± 67,15
Zinco (mg)
10,5
9,5
11,99 ± 9,66
Ferro (mg)
23
22
28,76 ± 26,15
Folato (µg)
520
520
1592,74 ± 1224,82
Potássio (g)
4,7
4,7
1,68 ± 0,81
Sódio (g)
1,5
1,5
4,07 ± 3,61
Ácido graxo ômega 3 (g)
1,4
1,4
0,80 ± 0,57
Ácido graxo ômega 6 (g)
13
13
8,24 ± 6,48
Relação ômega 6:ômega 33
5:1-10:1
5:1-10:1
11,49 ± 5,53:1
Caloria (Kcal)
Proteína (g/Kg)
1
*Nutrientes com AI: potássio, sódio e fibra; demais nutrientes: EAR (Otten et al., 2006; Ross et al.,
2010); calorias estimadas genericamente segundo Brasil (2008) e Otten et al. (2006)
1
Utilizado peso pré-gravídico como referência.
2
EAR diferentes: 290mg para a faixa etária de > 18 a 30 anos e 300mg para a faixa etária de 31 a 50
anos.
3
Não há necessidade plenamente estabelecida, mas proporção sugerida (Otten et al., 2006).
64
Embora sem EAR ou AI determinada, a média de ingestão de calorias foi
apresentada na tabela visto que o aumento no consumo calórico tem sido associado
ao maior risco de pré-eclâmpsia.
Percebe-se que a ingestão média da população foi superior à EAR/AI no
que tange à proteína, vitamina A, vitamina C, vitamina E, folato, zinco, ferro, e sódio.
Já para fibra, cálcio, magnésio, potássio, ácido graxo ω3 e ácido graxo ω6 o
consumo mostrou-se aquém da EAR/AI.
Observa-se, ainda, que a média de ingestão de sódio foi bem superior à
AI. Tal fato deveu-se à influência do consumo de sal. Em média, as gestantes
avaliadas fizeram uso de 7,18 ± 8,94g/dia de sal de cozinha. Houve 150 (64,38%)
gestantes com ingestão de cloreto de sódio superior a 5g/dia.
Considerando a ingestão de nutrientes estratificada segundo consumo
abaixo da EAR/AI, entre EAR/AI e UL e acima do UL, as Tabelas 18 e 19 exibem os
achados, respectivamente relativos ao cálcio e aos demais nutrientes.
No que tange ao cálcio, a maioria do grupo (197 – 84,55%) apresentou
ingestão abaixo da EAR, estando em risco para pré-eclâmpsia. Quanto aos demais
nutrientes, o grupo exibe maior risco no tocante a fibras, ácido graxo ômega 3,
magnésio, zinco e potássio; há um percentual também alto de mulheres com
ingestão de risco dos demais nutrientes, à exceção do ácido graxo ômega 6.
Acerca das calorias, 87 mulheres (37,34%) apresentaram consumo
excessivo.
Tabela 18. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo categorias de consumo
médio diário de cálcio. Fortaleza, 2010.
Consumo de cálcio*
N
%
Abaixo da EAR
197
84,55
Entre EAR e UL
036
15,45
Acima do UL
000
0,00
Total
233
100,00
*Segundo a Dietary Reference Intake – DRI (OTTEN et al., 2006).
65
Tabela 19. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo categorias de consumo
médio diário de macro e micronutrientes relacionados ao risco para pré-eclâmpsia.
Fortaleza, 2010.
Nutriente*
Abaixo da EAR/AI
Entre EAR/AI e UL
Acima do UL
N
%
N
%
N
%
Proteína (g)**
041
17,60
192
82,40
____
____
Fibra (g)**
205
87,98
028
12,02
____
____
Ácido graxo ômega 3 (g)**
210
90,13
023
9,87
____
____
Ácido graxo ômega 6 (g)**
207
88,84
026
11,16
____
____
Vitamina A (µg)
111
47,64
101
43,35
021
9,01
Vitamina C (mg)
107
45,92
126
54,08
000
0,00
Vitamina E (mg)
071
30,47
162
69,53
000
0,00
Magnésio (mg)
216
92,70
014
6,01
003
1,29
Zinco (mg)
124
53,22
106
45,49
003
1,29
Folato (µg)
081
34,76
021
9,01
131
56,23
Ferro (mg)
135
57,94
035
15,02
063
27,04
Potássio (g)**
232
99,57
001
0,43
____
____
Sódio (g)
008
3,43
030
12,88
195
83,69
*Segundo a Dietary Reference Intake – DRI (OTTEN et al., 2006; Ross et al., 2010).
**UL não definida. Assim, na coluna ―entre EAR/AI e UL‖ para estes nutrientes estão inseridas as
gestantes com consumo acima da EAR/AI.
5.8 Correlação entre cálcio e outros nutrientes com fatores de risco para préeclâmpsia
No que tange ao cálcio, o nutriente foi suplementado, isoladamente ou na
forma de polimineral contendo cálcio, por 23 (9,87%) gestantes. A média de
consumo do nutriente quando consideradas apenas as fontes dietéticas foi
equivalente a 486,02mg ± 258,13mg, variando de 76,36mg a 1514,62mg.
Adicionado o cálcio proveniente da suplementação, obteve-se média pouco superior,
correspondente a 524,84mg ± 295,91mg, variando de 76,36mg a 1575,66mg.
A Tabela 20 mostra que o consumo médio de cálcio entre os grupos
elevou-se com o aumento do número de fatores de risco, embora sem diferença
estatística (teste de comparações múltiplas; p = 0,999).
66
Tabela 20. Distribuição das gestantes avaliadas (n = 233), segundo consumo médio
diário de cálcio e número de fatores de risco para pré-eclâmpsia apresentados.
Fortaleza, 2010.
Cálcio (mg)
Fatores de risco
N
%
Média ± Desvio-Padrão*
0-1
021
9,01
512,11 ± 260,52
2-3
151
64,81
524,96 ± 296,10
≥4
061
26,18
528,92 ± 310,95
*p = 0,999
Em virtude da correlação entre cálcio e excesso ponderal estar melhor
estabelecida na literatura, conforme exposição prévia, e por este consistir em fator
de risco para a doença em estudo, foi analisada a ingestão de cálcio das gestantes
estudadas segundo o estado nutricional pré-gravídico (Tabela 21) e no primeiro
trimestre gestacional (Tabela 22).
Tabela 21. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
cálcio e estado nutricional pré-gravídico. Fortaleza, 2010.
IMC (Kg/m²)
Cálcio (mg)
Média ± Desvio-Padrão
Média ± Desvio-Padrão
Baixo peso
18,70 ± 0,78
501,48 ± 303,87
Eutrofia
22,91 ± 1,66
561,62 ± 288,07
Sobrepeso
27,41 ± 0,87
504,21 ± 298,25
Obesidade
32,10 ± 2,76
440,87 ± 303,22
Estado Nutricional
Tabela 22. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
cálcio e estado nutricional atual no primeiro trimestre. Fortaleza, 2010.
IMC (Kg/m²)
Cálcio (mg)
Média ± Desvio-Padrão
Média ± Desvio-Padrão
Baixo peso
19,26 ± 1,04
557,39 ± 310,98
Eutrofia
23,28 ± 1,53
541,83 ± 263,01
Sobrepeso
27,58 ± 1,47
514,85 ± 332,6
Obesidade
33,30 ± 2,36
449,63 ± 299,88
Estado Nutricional
67
Analisando-se a Tabela 21 percebe-se que, excetuando-se as gestantes
com baixo peso, o consumo médio de cálcio diminuiu à medida que aumentou o
IMC. Estatisticamente, observou-se correlação negativa muito pequena, embora
significativa (coeficiente de correlação (r) de Pearson; r = -0,132). Observa-se, ainda,
que a média de ingestão de cálcio do grupo de gestantes com IMC de proteção para
pré-eclâmpsia (501,48mg ± 303,87mg), isto é, inferior a 19,8Kg/m², mostrou-se
superior à média do grupo de maior risco para a doença, quanto ao aspecto estado
nutricional, que é o constituído por obesas (440,87mg ± 303,22mg) entretanto, sem
diferença significativa de consumo de cálcio entre as categorias de estado
nutricional (análise de covariância; p = 0,062).
Quanto ao estado nutricional no primeiro trimestre gestacional, também
se observou relação inversa entre ingestão de cálcio e IMC (Tabela 22),
estatisticamente significativa, contudo agora incluindo também as mulheres com
baixo peso (coeficiente de correlação (r) de Pearson; r = -0,130).
Analisou-se o consumo médio de cálcio das gestantes segundo avaliação
da função endotelial (Tabela 23). Percebeu-se uma menor ingestão do mineral entre
as mulheres com função prejudicada comparado àquelas de função normal
entretanto, sem diferença significativa entre as médias dos grupos (teste t de
Student; p = 0,499).
Tabela 23. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de
cálcio e função endotelial. Fortaleza, 2010.
DMF (%)
Cálcio (mg)
Média ± Desvio-Padrão
Média ± Desvio-Padrão**
Normal
18,69 ± 16,87
540,55 ± 324,63
Prejudicada
1,90 ± 5,30
513,82 ± 274,70
Função endotelial*
*Definida segundo Cunha Filho et al. (2010) e Garrido (2009).
**p=0,499
A Tabela 24 exibe os dados de ingestão média diária de calorias,
nutrientes e sal segundo o número de fatores de risco para pré-eclâmpsia
apresentados pelas gestantes e a Tabela 25 segundo a presença ou não de
disfunção endotelial.
68
Tabela 24. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de calorias, nutrientes relacionados à préeclâmpsia, sal e número de fatores de risco apresentados, com análise estatística. Fortaleza, 2010.
Número de fatores de risco (Média ± Desvio-Padrão)
Fatores dietéticos
Teste
Valor de p
0-1
2-3
≥4
Calorias (Kcal)
1822,48 ± 738,07
1844,36 ± 522,26
1962,98 ± 784,90
0,814
Proteína g/dia
80,92 ± 39,33
83,56 ± 30,52
78,80 ± 32,30
0,378
Proteína g/Kg
1,46 ± 0,71
1,43 ± 0,58
1,27 ± 0,65
0,064
Fibra (g)
18,76 ± 10,35
17,88 ± 9,09
20,07 ± 13,52
0,610
Ácido graxo ômega 3 (g)
0,71 ± 0,60
0,78 ± 0,44
0,90 ± 0,81
0,206
Ácido graxo ômega 6 (g)
6,13 ± 5,43
7,78 ± 4,40
10,12 ± 0,91
0,009
Ômega 6:Ômega 3
10,84 ± 6,99:1
11,28 ± 5,61:1
12,24 ± 4,71:1
0,135
Vitamina A (µg)
712,66 ± 527,11
1955,65 ± 4503,85
1646,09 ± 3368,30
0,754
Vitamina C (mg)
156,00 ± 247,69
153,24 ± 225,59
136,36 ± 194,53
0,886
Vitamina E (mg)
25,93 ± 51,81
20,11 ± 17,43
27,63 ± 46,04
0,155
Magnésio (mg)
181,90 ± 83,10
171,75 ± 63,75
171,87 ± 70,28
0,986
Zinco (mg)
13,44 ± 12,08
12,79 ± 10,18
9,51 ± 6,65
0,133
Folato (µg)
1654,74 ± 1423,63
1650,01 ± 1161,55
1429,61 ± 1309,75
0,648
Ferro (mg)
34,83 ± 32,92
31,19 ± 25,77
20,65 ± 22,98
0,006
Potássio (g)
1,72 ± 0,95
1,69 ± 0,77
1,62 ± 0,85
0,659
Sódio (g)
3,31 ± 1,31
3,87 ± 2,06
4,82 ± 6,19
0,164
Sal (g)
5,39 ± 2,68
6,65 ± 4,68
9,13 ± 15,68
0,234
69
Tabela 25. Distribuição das gestantes avaliadas, segundo consumo médio diário de calorias, nutrientes relacionados à préeclâmpsia, sal e função endotelial, com análise estatística. Fortaleza, 2010.
Função endotelial (Média ± Desvio-Padrão)
Fatores dietéticos
Teste
Valor de p
Normal
Prejudicada
Calorias (Kcal)
1940,94 ± 694,84
1826,14 ± 561,21
0,165
Proteína g/dia
85,97 ± 37,53
79,35 ± 26,85
0,140
Proteína g/Kg
1,43 ± 0,72
1,36 ± 0,53
0,408
Fibra (g)
20,22 ± 12,94
17,36 ± 8,29
0,058
Ácido graxo ômega 3 (g)
0,87 ± 0,66
0,76 ± 0,50
0,121
Ácido graxo ômega 6 (g)
8,62 ± 7,33
7,98 ± 5,82
0,461
Ômega 6:Ômega 3
11,01 ± 4,73:1
11,83 ± 6,01:1
0,263
Vitamina A (µg)
1435,00 ± 3449,69
1992,12 ± 4381,22
0,299
Vitamina C (mg)
183,12 ± 279,58
125,21 ± 161,10
0,070
Vitamina E (mg)
25,55 ± 42,82
20,54 ± 19,84
0,231
Magnésio (mg)
181,18 ± 75,13
166,75 ± 60,52
0,120
Zinco (mg)
11,84 ± 8,81
12,09 ± 10,24
0,844
Folato (µg)
1590,14 ± 1250,89
1594,55 ± 1210,83
0,978
Ferro (mg)
28,82 ± 26,66
28,71 ± 25,89
0,976
Potássio (g)
1,81 ± 0,93
1,59 ± 0,70
0,053
Sódio (g)
4,50 ± 5,13
3,77 ± 1,91
0,126
Sal (g)
8,25 ± 12,84
6,43 ± 4,45
0,126
*Definida segundo Cunha Filho et al. (2010) e Garrido (2009).
70
Percebe-se, analisando a Tabela 24, que a ingestão foi similar para a
maioria dos nutrientes avaliados. Estatisticamente, a ausência de significância se
confirmou, exceto para ferro e ácido graxo ω6. Fazendo o teste de comparações
múltiplas para identificar quais os grupos de fatores de risco que diferiram
significativamente, detectou-se que, para o ferro a diferença ocorreu entre os grupos
com 2-3 fatores de risco e o grupo com 4 ou mais fatores de risco. No caso do ácido
graxo ômega 6, a diferença ocorreu entre o grupo com 0-1 fator de risco e o grupo
com 4 ou mais fatores de risco.
Na Tabela 25 observa-se que não foi detectada diferença estatística
significante para qualquer dos nutrientes pesquisados. Entretanto, para fibra e
potássio detectou-se valor de p bem próximo do nível de significância,
correspondente, respectivamente, a 0,058 e 0,053.
71
6 DISCUSSÃO
Neste capítulo os resultados serão discutidos divididos em dois
subcapítulos: fatores de risco para pré-eclâmpsia presentes nas gestantes avaliadas
e inter-relações entre fatores nutricionais e outros fatores de risco para préeclâmpsia nas gestantes avaliadas.
6.1 Fatores de risco para pré-eclâmpsia presentes nas gestantes avaliadas
No grupo avaliado surgiram como fatores de risco mais prevalentes a raça
não branca (80,69%), a nuliparidade ou primiparidade (80,26%) e a disfunção
endotelial (58,80%). Embora não representando a maioria, foi alto o percentual de
mulheres com excesso ponderal pré-gravídico (33,05%) e ausência de cônjuge no
lar (29,19%). Desta forma, fatores como idade, história prévia de pré-eclâmpsia,
história da doença em parentes de primeiro grau, histórico de doenças crônicas
associadas a maior risco de pré-eclâmpsia, tabagismo e etilismo não se constituíram
em risco presente nas gestantes avaliadas. O fato de haver 34,63% de gestantes
com hematócrito baixo pode não ser relevante e significar hemodiluição em
decorrência do aumento do volume plasmático característico da gestação
(NASCIMENTO, 2005).
A literatura é omissa tanto no que tange à ordem de importância da
maioria dos fatores elencados como de risco, como no que diz respeito ao número
de fatores presentes em uma mesma gestante (DUCKITT; HARRINGTON, 2005).
No entanto, chama a atenção o percentual de mulheres (60,52%) que exibiu três ou
mais fatores de risco, mulheres estas que podem ou não estar em maior risco do
que aquelas que exibem menor número de fatores ou não os têm presentes.
Considerando toda a controvérsia já descrita quanto aos fatores de risco
consensuais para pré-eclâmpsia, a função endotelial prejudicada surgiu como um
fator de risco importante tanto pela maior concordância da literatura sobre sua
72
participação no desencadeamento da doença (KHARB, 2000; WALLENBURG, 2001;
CHAMBERS et al., 2001; DEKKER; SIBAI, 2001; KASHIWAGI; ZIMMERMANN;
BEINDER, 2003; BLUM et al., 2003; AGATISA et al., 2004; FRISHMAN et al., 2006;
GILES, 2006; SPINNATO II, 2006; HOFMEYR et al., 2008; CUNHA FILHO, 2009;
BRICEÑO-PEREZ; BRICEÑO-SANABRIA; GRACIA, 2009), como pela sua alta
prevalência entre as gestantes avaliadas. Ressalte-se, ainda, que a disfunção
endotelial é fator envolvido na patogênese de diversas outras alterações, como
aterosclerose, doença coronariana, hipertensão arterial (CUNHA FILHO, 2009),
diabetes melito e tabagismo (CELERMAJER et al., 1992), entre outras. Assim, vale
iniciar por discutir aspectos a ela relacionados.
Saarelainen et al. (2006) verificaram como a dilatação fluxo-mediada da
artéria braquial se comportava entre gestantes e não-gestantes, bem como
conforme o trimestre gestacional, sem levar em consideração o risco de préeclâmpsia ou de outras doenças em que estivessem envolvidas alterações na
função endotelial. Comparando-se os resultados obtidos pelos autores com os da
presente pesquisa observou-se que o diâmetro médio do vaso em repouso,
correspondente a 2,89mm no presente estudo, foi inferior ao de qualquer dos grupos
dos autores citados, inclusive das gestantes no primeiro trimestre de evolução
(3,07mm). A média de dilatação da artéria pós-oclusão na presente pesquisa
(8,82%) foi inferior a de não-gestantes e de gestantes do segundo e do terceiro
trimestre do estudo de Saarelainen et al. (2006) (respectivamente, 9,48%, 10,9% e
11,1%) e consideravelmente superior à dilatação de gestantes do primeiro trimestre
(7,4%) do estudo do mesmo autor.
Saarelainen et al. (2006) referem que, em gestantes normais, a DMF
tende a aumentar com a idade gestacional e, conforme Sierra-Laguado; Garcia;
López-Jaramillo (2006), a mesma já está aumentada durante o primeiro trimestre,
com maior valor sendo atingido no último. Cunha Filho (2009) ainda sobre o tema,
enfatiza que a medida da DMF durante todos os trimestres gestacionais é importante
para a avaliação da função endotelial, especialmente em gestações complicadas,
como aquelas que evoluem com pré-eclâmpsia.
Nicolau (2009) avaliou a DMF de quatro grupos compostos por gestantes
entre 24 e 28 semanas gestacionais e não-gestantes, fumantes e não-fumantes,
encontrando valores médios de DMF para as não-fumantes, fossem elas gestantes
(11,50%) ou não (10,52%), bem superiores ao da presente pesquisa. Contudo,
73
comparando a DMF média das mulheres do presente estudo com aquela das
fumantes do estudo de Nicolau, gestantes ou não, observou-se que a dilatação das
primeiras foi superior à das últimas. No primeiro caso, a inferioridade pode ter
decorrido da diferença de idade gestacional entre os dois estudos, visto que,
conforme exposto, gestantes com idade gestacional mais avançada possuem artéria
mais dilatada. No segundo caso, a superioridade pode dever-se ao fato de que
fumantes tendem a ter dilatação menor do que a das não-fumantes (NICOLAU,
2009), devendo-se lembrar que na presente pesquisa somente foram encontradas
7,30% de gestantes tabagistas.
Cunha Filho (2009), avaliando a DMF de gestantes com pré-eclâmpsia
sobreposta à hipertensão crônica e gestantes com pré-eclâmpsia, logo após o
diagnóstico da doença, isto é, posteriormente à 20ª semana gestacional, encontrou
percentual de mulheres com DMF inferior a 10% (disfunção endotelial),
respectivamente, maior (69,2%) e bem menor (30,8%) que a detectada no presente
estudo.
Savvidou et al. (2003) afirmam que a vasodilatação dependente do
endotélio prejudicada não somente precede, como é um fator causal da préeclâmpsia, sendo atribuível a uma anormalidade na síntese ou atividade do óxido
nítrico e, de acordo com Sierra-Laguado; Garcia; López-Jaramillo (2006)
conseqüente resistência vascular sistêmica e placentária aumentadas. Mulheres que
apresentam outras causas de disfunção endotelial, como as já referidas, têm risco
aumentado para a pré-eclâmpsia também por este motivo (SAVVIDOU et al., 2003).
Assim, eles recomendam a realização concomitante durante a gestação do doppler
das artérias uterinas e da avaliação da dilatação fluxo-mediada como testes
preditivos para pré-eclâmpsia.
Esta última medida é atualmente considerada, por alguns autores, o mais
confiável método avaliativo da vasodilatação dependente do endotélio e visto como
substituto da medida direta da produção de óxido nítrico (MOENS et al., 2005).
Embora o método referido de avaliação da função endotelial seja nãoinvasivo, de fácil aplicação e apresente importante suporte da literatura, o que
proporcionou que seu uso fosse naturalmente difundido, a aplicação do método na
prática clínica como obrigatório no acompanhamento das alterações em ginecologia
e obstetrícia ainda não foi estabelecida em virtude da necessidade de padronização
da técnica, tais como o local e o tempo de compressão do manguito, para que então
74
a mesma tenha reprodutibilidade e assim, seu uso seja liberado com segurança.
(BRANDÃO et al., 2010).
Mesmo havendo esta limitação, o elevado percentual de disfunção
endotelial detectado no presente estudo, aliado aos achados dos diversos autores e
às recomendações dos mesmos dão suporte à importância de se instituir o método
como rotina, principalmente ao se considerar a redução nos custos associados ao
tratamento da pré-eclâmpsia e das afecções dela decorrentes, bem como custos
relativos ao tempo de internação hospitalar. Ainda referente aos benefícios
financeiros, também deve-se considerar o baixo custo do método comparado ao
custo elevado dos métodos bioquímicos de avaliação da função endotelial que
dificultam a utilização rotineira dos mesmos na prática clínica (BRANDÃO et al,
2010).
Reportando-se a discutir os demais fatores de risco presentes em alta
proporção no grupo avaliado, no que tange à raça, a relação entre a doença e a raça
não branca já foi detectada em gestantes brasileiras por Assis, Viana e Rassi (2008),
sendo que também no estudo desses autores esta variável mostrou ser o fator de
risco mais prevalente. Por outro lado, fica difícil estabelecer uma relação conclusiva
causa-efeito, devido ao fato da população brasileira ser constituída por uma mistura
de raças, o que sempre se traduz em alta proporção de não brancas em qualquer
estudo que faça tal caracterização (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA, 2010).
Ainda de acordo com os mesmos autores supracitados (ASSIS; VIANA;
RASSI, 2008), em gestantes não-brancas o risco para a pré-eclâmpsia é 14 vezes
maior que o risco em gestantes brancas. Isto parece ter relação com a maior
suscetibilidade de raças específicas a determinadas doenças crônicas que
aumentam o risco para a doença em estudo. Mulheres negras, por exemplo,
apresentam maior incidência de diabetes melito (MULLA; SANCHEZ; NUWAYHID
2007) e hipertensão arterial (KAHN et al., 2010) quando comparadas com mulheres
brancas. No entanto, no presente estudo, apesar do alto percentual de mulheres não
brancas, foi baixo o percentual de doenças crônicas, como já comentado.
Estudo de Audibert et al. (2010), realizado no Canadá, onde a população
basicamente é composta por brancos (CANADA, 2006), confirmou esta presença,
mas dentre todas as raças o maior risco para a doença foi constatado entre os afrocaribenhos.
75
A respeito da paridade, o segundo fator de risco mais prevalente no grupo
populacional avaliado, há que se ater ao fato de que, por ser um grupo jovem, seria
esperada essa baixa paridade. De acordo com Dekker e Sibai (1998), a préeclâmpsia é uma doença das primeiras gestações. A nuliparidade chega a quase
triplicar o risco para a afecção, assim como mulheres com pré-eclâmpsia são duas
vezes mais prováveis de serem nulíparas que mulheres que não apresentam a
doença (DUCKITT; HARRINGTON, 2005). Portanto, a multiparidade, isto é, a
submissão a dois ou mais partos anteriores, tem sido percebida como fator de
proteção, o que pode decorrer de uma má-adaptação imune da mãe em relação ao
seu feto em nulíparas (BADRIA; AMARIN, 2005).
A má-adaptação imune referida resultaria em fraca invasão trofoblástica
endovascular e assim, causaria isquemia placentária e disfunção celular endotelial.
Outra hipótese seria que a má adaptação imune causaria liberação de citocinas
tóxicas, de espécies de radicais livres, bem como de enzimas que gerariam
proteólise da decídua materna, o que então causaria distúrbio da função normal do
sinciciotrofoblasto e do endotélio materno (DEKKER; ROBILLARD; HULSEY, 1998).
Porém, tem sido sugerido que o efeito protetor da multiparidade é perdido com a
mudança de esposo entre as gestações (ANORLU; IWUALA; ODUM, 2005).
É importante discutir, a seguir, o estado nutricional pré-gravídico e atual e
a presença do cônjuge, outros fatores que despontaram como presentes em
percentuais relativamente elevados.
Na presente população percebeu-se uma presença de sobrepeso e
obesidade pré-gestacionais correspondentes, respectivamente, a 16,74% e 15,88%.
Conde-Agudelo e Belizán (2000) detectaram que em comparação com gestantes
eutróficas, aquelas com sobrepeso e obesidade tinham risco, respectivamente, 1,57
e 2,81 vezes maior de desenvolverem a doença. A justificativa seria um maior risco
de desenvolver hipertensão arterial, diabetes melito e hipertrigliceridemia (SIBAI et
al., 1997). Mais uma vez, vale destacar a baixa presença de tais alterações, mesmo
com os altos percentuais de excesso ponderal.
Embora tenha-se detectado na população um percentual importante de
gestantes com maior probabilidade de desenvolvimento de pré-eclâmpsia devido ao
excesso de peso, deve ser comentado que 13,31% delas apresentou IMC
compatível com baixo peso, considerado fator de proteção para a doença em estudo
(CONDE-AGUDELO; BELIZÁN, 2000; SEBIRE et al., 2001; LUEALON; PHUPONG,
76
2010). No entanto, sabendo-se dos prejuízos acarretados pela subnutrição durante a
gestação, como o nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional e
ocorrência de partos prematuros, não se deve estimular a busca pelo baixo peso
visando a prevenção de pré-eclâmpsia, sob risco de se estar adotando condutas
iatrogênicas (SEBIRE et al., 2001).
Acerca do estado nutricional no primeiro trimestre de gestação, detectouse um aumento de 8,16% na presença de excesso ponderal, evidenciando que
algumas gestantes estavam ganhando peso além do desejável. De acordo com
Sibai et al. (1997), o acompanhamento do ganho de peso em cada visita pré-natal é
útil na avaliação do estado nutricional e como indicador do risco de pré-eclâmpsia,
visto que um ganho de peso de pelo menos 2 Kg por semana é significativamente
associado com o risco para a doença.
No grupo avaliado, 70,39% das mulheres ganharam uma média de
3,12Kg durante o período transcorrido de antes da gestação até a visita ao
laboratório no primeiro trimestre, portanto com ganho ponderal aquém do ponto de
corte de risco estabelecido por Sibai et al. (1997). Contudo, percentual também
considerável de 25,32% obteve perda ponderal média de 3,30Kg no mesmo período
em questão. Foram amplas as faixas de variação de ganho e perda de peso, com
algumas mulheres referindo valores muito extremos de ganho de 15,80Kg e perda
de 17,95Kg no curto período de tempo em questão. Tal discrepância parece não ter
influenciado as médias obtidas, mas não se pode deixar de considerar a
possibilidade de equívoco na referência ao peso pré-gravídico por esse pequeno
contingente de mulheres.
O elevado acréscimo de peso gestacional tem sido relacionado, dentre
vários fatores, a um maior risco de diabetes gestacional (HEDDERSON;
GUNDERSON; FERRARA, 2010), nascimento de recém-nascidos macrossômicos
(KAC; MELÉNDEZ, 2005; MELO et al., 2007), necessidade de partos cesarianos
(CEDERGREN, 2006) e retenção de ganho de peso materno pós-parto (KAC et al.,
2004). Já o ganho de peso materno insuficiente tem sido associado, por exemplo, à
maior incidência de nascimento de recém-nascidos de baixo peso (MELO et al.,
2007) e mortalidade perinatal (FRANCESCHINI et al., 2003).
No que tange ao estado civil, a relação não é específica com a
convivência marital, mas associada à presença do genitor do bebê como um fator de
proteção contra a doença. De acordo com Dekker e Sibai (2001), Ohonsi e Ashimi
77
(2008) e Briceño-Pérez, Briceño-Sanabria e Gracia (2009), algum componente do
ejaculado masculino, não se sabendo ao certo se o sêmen propriamente dito, os
leucócitos que o constituem ou o plasma seminal, podem contribuir para a proteção
da mulher contra a pré-eclâmpsia se ela for repetidamente exposta a este
componente. A indagação realizada no presente estudo não discriminou se o
companheiro presente era o pai da criança, de forma que se pode apenas inferir que
a situação de casamento formal ou não referida estivesse implicando na presença
do mesmo.
Os demais fatores de risco serão discutidos de forma mais sucinta, uma
vez que não foram tão presentes nas gestantes avaliadas.
Considerando-se o fator idade, Conde-Agudelo e Belizán (2000), em
estudo de 12 anos de duração, com 878680 gestantes, o maior estudo acerca da
relação entre características maternas e gestacionais e pré-eclâmpsia até o ano
2000, encontraram ser a idade superior a 35 anos, tanto entre latino-americanas
como caribenhas, de maior risco para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia. Um
relato realizado por Mulla, Sanchez e Nuwayhid (2007) acerca da incidência de préeclâmpsia e eclâmpsia na Flórida também detectou maior freqüência das doenças
com o avançar da idade. Mais recentemente, Audibert et al. (2010), avaliando
mulheres desde o primeiro trimestre de evolução até o período pós-parto,
detectaram que as mulheres mais jovens não foram afetadas pela doença ou
desenvolveram hipertensão gestacional que não pré-eclâmpsia, enquanto a média
de idade daquelas que evoluíram para pré-eclâmpsia precoce foi maior, de 32 anos,
assim como as que evoluíram para pré-eclâmpsia tardia, de 30 anos.
A literatura descreve que o risco maior dessas mulheres deve-se às
alterações no endotélio vascular que surgem com a idade (JAHROMI; HUSSEINI,
2008), bem como ao fato da idade acima de 30 anos torná-las suscetíveis a doenças
crônicas, como hipertensão arterial, que aumentam a propensão à pré-eclâmpsia
(ASSIS; VIANA; RASSI 2008). No entanto, no presente estudo, o percentual de
mulheres na faixa etária de risco foi baixo (13,30%), enquanto a prevalência de
mulheres com função endotelial prejudicada foi muito elevada e provavelmente não
influenciada pelo fator idade. A baixa prevalência de doenças crônicas, por outro
lado, é compatível com o fato da maioria ser mais jovem.
Quanto à história prévia de pré-eclâmpsia, outra ocorrência pouco referida
(6,96% das gestantes com partos anteriores), deve-se destacar, conforme menção
78
prévia (GAIO et al., 2001), que a prevalência de pré-eclâmpsia/eclâmpsia entre
gestantes brasileiras também é baixa (2,3%). De acordo com Dukler et al. (2001),
gestantes que desenvolveram pré-eclâmpsia na primeira gestação têm 25% de risco
de recorrência da doença na gestação seguinte. Entre as mulheres que
desenvolveram pré-eclâmpsia grave na primeira gestação, a probabilidade de
recorrência na segunda corresponde a 37%.
Apesar da baixa referência de ocorrência da doença entre mães ou irmãs,
não se pode desconsiderar que dentre as oito gestantes que referiram história
anterior de pré-eclâmpsia, 37,5% também afirmaram ocorrência da doença entre
uma das familiares mencionadas. Realmente, este fator de risco aumenta em quase
três
vezes
a
probabilidade
de
desencadeamento
da
doença
(DUCKITT;
HARRINGTON, 2005; CARR et al., 2005).
Quanto ao uso de álcool e tabaco, Ortiz et al. (2010) compararam a
presença de fatores de risco isolados para pré-eclâmpsia entre gestantes mexicanas
portadoras da doença e gestantes normotensas, percebendo que o risco de
desenvolvimento da doença foi 5,77 vezes maior quando se fazia uso de álcool, não
sendo detectada associação entre tabagismo e pré-eclâmpsia.
Contudo, Nicolau (2009) percebeu que o hábito de fumar parece ter
levado à disfunção endotelial entre gestantes e não gestantes estudadas, teoria que
segundo Dekker; Robillard; Hulsey (1998) está envolvida na etiologia da préeclâmpsia.
No presente estudo, a referência a fumo durante a gestação (7,30%) foi
semelhante ao percentual encontrado entre mulheres que não foram afetadas por
qualquer tipo de hipertensão gestacional (6,7%), superior ao daquelas com préeclâmpsia tardia (3,2%) e inferior ao daquelas que desencadearam hipertensão
gestacional não-proteinúrica (10,0%) e pré-eclâmpsia precoce (11,1%), avaliadas
por Audibert et al. (2010).
O tabagismo merece uma atenção mais específica, pois há inúmeros
autores que fazem referência à prática ser um fator anti-estressante no primeiro
trimestre gestacional, sendo então visto como fator protetor contra a doença
(TAKIUTI; KAHHALE, 2001; ANORLU; IWUALA; ODUM, 2005; PERES et al., 2007),
estando na base desta relação, em linhas gerais, os efeitos do cigarro sobre fatores
angiogênicos, sobre a função endotelial (ZHANG., 2007), com elevação dos níveis
79
de óxido nítrico (ORTIZ et al., 2010) e sobre o sistema imune, que agiriam para
reduzir o risco de pré-eclâmpsia (ZHANG, 2007).
Apesar da dificuldade de se encontrar conclusões definitivas quanto a
uma participação negativa do tabagismo na evolução de gestantes no que tange ao
desencadeamento de pré-eclâmpsia, alguns o elencam como risco (ANORLU;
IWUALA; ODUM, 2005; NICOLAU, 2009), o que pode estar sofrendo o viés de se
criticar o uso do cigarro devido a outros malefícios que o tabagismo causa ao
decorrer da gravidez, como aumento da incidência de abortamento, prematuridade,
baixo peso ao nascer e mortalidade perinatal (PERES et al., 2007). A opção de
colocá-lo como risco no presente estudo seguiu uma linha de coerência com outros
fatores que também são controversos, mas foram colocados aqui como risco, como
idade igual ou superior a 35 anos (OHONSI; ASHIMI, 2008), primiparidade
(DUCKITT; HARRINGTON, 2005) e raça não-branca (SIBAI et al., 1997).
Dentre as doenças crônicas presentes no grupo, de forma isolada ou
associada, a mais prevalente, ainda que com baixos percentuais, foi a hipertensão
arterial (4,72%), seguida pela dislipidemia (2,15%).
Dentre as dislipidemias, a hipertrigliceridemia tem sido associada à préeclâmpsia, decorrendo, dentre outros fatores, do aumento nas reações de
peroxidação lipídica, conseqüente elevação na produção de radicais livres e assim,
disfunção das células endoteliais (HUBEL et al., 1996).
O diabetes melito pré-gestacional, aqui presente em 1,72% das
gestantes, juntamente com o gestacional, aqui não detectado, aumentam em duas
vezes o risco de desenvolvimento da doença, provavelmente porque entre eles e a
pré-eclâmpsia haveria em comum a presença de resistência à insulina. Esta
resistência ativaria o sistema nervoso simpático e assim, aumentaria a expressão
dos receptores de endotelina, eventos que ocasionariam elevação da pressão
arterial, critério diagnóstico para a pré-eclâmpsia. O diabetes melito estaria, ainda,
associado à disfunção do endotélio vascular característico da pré-eclâmpsia
(CONDE-AGUDELO; BELIZÁN, 2000).
Ao se comparar os achados com a triagem de Audibert et al. (2010),
constata-se, que o montante de portadoras das afecções aqui detectado (12,02%)
foi superior ao de gestantes não afetadas (3,6%) e de gestantes diagnosticadas com
hipertensão gestacional não-proteinúrica (5,0%) no estudo referido, mas inferior ao
de mulheres que foram diagnosticadas com pré-eclâmpsia no decorrer da gestação
80
(pré-eclâmpsia precoce – 33,3%; pré-eclâmpsia tardia – 12,9%). Portanto, como um
perfil de primeiro trimestre, os achados são coerentes, evidenciando que uma ou
mais doenças crônicas presentes realmente favorecem a evolução para préeclâmpsia.
Sobre a relação entre doença renal crônica e a pré-eclâmpsia, a doença
renal incidiu sobre apenas uma gestante. A triagem acerca deste fator de risco é
relevante, visto que gestantes com doença renal crônica são menos prováveis de se
adaptarem às mudanças fisiológicas que ocorrem durante a gestação a nível renal, o
que aumenta o risco de elevação da pressão arterial, predispondo-as à préeclâmpsia (WILLIAMS; DAVISON, 2008).
Uma paciente com lupus eritematoso sistêmico foi detectada entre as
gestantes. Esta doença tem sido associada com um aumento de 13 a 32% no risco
de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, dentre outras causas, em função da
deterioração da função renal e hipertensão arterial que podem decorrer da afecção
(KONG,
2006),
bem
como
por
anormalidades
causadas
na
vasculatura
uteroplacentária e/ou alterações na coagulação (SURITA et al., 2007).
Os aspectos discutidos confirmam a importância da detecção da presença
ou não de disfunção endotelial, pois vários mecanismos propostos para explicar a
relação de um dado fator com a pré-eclâmpsia, esbarram na questão da função do
endotélio.
6.2 Inter-relações entre fatores nutricionais e outros fatores de risco para préeclâmpsia nas gestantes avaliadas
A seguir serão discutidos aspectos acerca da relação entre o cálcio e
demais fatores nutricionais estudados com o número de fatores de risco para préeclâmpsia detectados nas gestantes avaliadas, bem como acerca dos fatores
nutricionais com a função endotelial.
Considerando-se
a
literatura
indexada,
não
foram
encontradas
abordagens similares acerca da relação dos fatores nutricionais com os fatores de
risco, a nível nacional ou internacional. No que tange à relação com a disfunção
endotelial, a literatura internacional acerca da temática ainda é tímida, sem
81
abordagem a nível nacional. Assim, não existem na literatura, em qualquer âmbito,
estudos que confirmem as relações aqui estudadas.
Inicialmente, é preciso destacar a média de ingestão muito baixa de
cálcio, correspondente a 524,84mg, consumo de risco não somente para a préeclâmpsia, baseado nos estudos de Belizán; Villar (1980), Villar; Belizán (2000),
Roberts et al. (2003), Ramos et al. (2006), Hofmeyr; Atallah; Duley (2009), Adamova,
Ozkan e Khalil (2009), bem como para outros aspectos de saúde na gestação,
dentre os quais redução da densidade mineral óssea fetal, bem como materna
durante e no período pós-parto (KOVACS, 2001; ROSS et al., 2010) e nascimento
de recém-nascidos pré-termo e de baixo peso (YANG et al., 2002).
Contudo, o baixo consumo de cálcio parece ser comum especialmente
entre gestantes, de forma que tem sido detectado em muitas outras populações:
consumo médio de 692mg entre gestantes do Reino Unido (MOURATIDOU et al.,
2006); 780mg, 565mg, 629mg e 658mg, respectivamente, entre caucasianas,
africanas, asiáticas e afro-caribenhas, também do Reino Unido (RESS et al., 2005);
586,6mg entre gestantes adolescentes de Fortaleza, Ceará, Brasil (AZEVEDO;
SAMPAIO, 2003); 435,03mg entre gestantes de Guarapuava, Paraná, Brasil
(HEDRICH et al., 2007).
Detectou-se não haver ingestão média diferenciada de cálcio conforme o
número de fatores de risco apresentados pelas mulheres. Contudo, este achado
pode ter sido influenciado pelo tamanho da amostra, bem como pelo fato de que a
ingestão de cálcio da população em geral mostrou-se muito baixa.
De acordo com Briceño-Pérez; Briceño-Sanabria; Gracia (2009), a
suplementação de cálcio parece ser benéfica na redução do risco de pré-eclâmpsia
em mulheres com baixo consumo do nutriente ou com ingestão no limite mínimo do
recomendado, bem como naquelas consideradas de alto risco para a doença. Isto
mostra a importância da avaliação de riscos para a doença em populações-alvo.
Nessa perspectiva, o grupo aqui avaliado se enquadra na necessidade de tal
suplementação, tanto pela baixa ingestão do nutriente, como pela alta prevalência
de alguns fatores de risco.
Realmente, o baixo consumo deste nutriente tem se mostrado, em uma
variedade de estudos, envolvido com muitos dos fatores de risco para a préeclâmpsia. A este respeito tem-se verificado evidências de que: mulheres negras
parecem ter menor ingestão de cálcio, assim como mulheres fumantes têm menor
82
ingestão que não fumantes (MORABIA; BERNSTEIN; ANTONINI, 2000; BEYDOUN
et al., 2008), sendo este um motivo adicional para maior risco para pré-eclâmpsia
(HAMET, 1995; PARK; YETLEY; CALVO, 1997); mulheres com menor consumo de
cálcio têm maior risco de desencadeamento de excesso ponderal (ZEMEL et al.,
2000; LIN et al., 2000; NATIONAL INSTITUTES OF HEALTH CLINICAL CENTER,
2002; ZEMEL et al., 2004; BERGEL; BARROS, 2007) e de doenças crônicas que
aumentam a incidência de pré-eclâmpsia, como hipertensão arterial (HAMET, 1995;
MCMARRON; MOLLY; REUSSER, 1999; MILLER et al., 2000), diabetes melito
(PITTAS et al., 2006; PITTAS et al., 2007), hipertrigliceridemia (LIU et al., 2005).
Relativo ao consumo de cálcio conforme o estado nutricional anterior à
gestação, percebeu-se que, excetuando-se as gestantes com baixo peso, o
consumo médio de cálcio diminuiu à medida que aumentou o IMC, com diferença
estatística significante. Heaney (2003), avaliando a relação entre o consumo de
cálcio e o peso corporal de 564 mulheres não-gestantes, constatou que aquelas com
excesso ponderal ingeriam menores quantidades de cálcio, detectando ainda que o
ganho ponderal anual das mulheres com menor ingestão foi maior do que naquelas
com ingestão adequada.
Corroborando
estes
achados,
Lin
et
al.
(2000),
estudando
prospectivamente 54 mulheres eutróficas durante dois anos, detectaram menor
ganho ponderal entre aquelas com consumo satisfatório de cálcio. O cálcio total
ingerido, assim como aquele proveniente de alimentos lácteos, mostrou relação
inversa com o peso total e com o percentual de gordura corporal.
A inter-relação cálcio-peso corporal desatrelado da gestação já vem
sendo estudada há algum tempo, fugindo do escopo do estudo detalhá-la.
No que tange à relação entre ingestão de cálcio e estado nutricional no
primeiro trimestre gestacional, percebeu-se que o consumo do nutriente foi menor à
medida que aumentou o IMC, inclusive considerando as gestantes com baixo peso,
também com diferença estatística significativa, podendo até sugerir que a relação
entre cálcio e ganho ponderal talvez seja verdadeira também no que diz respeito ao
ganho de peso durante a gestação. Contudo, são necessários mais estudos, com
acompanhamento da evolução de peso durante toda a gestação, para que se possa
obter achados conclusivos. A este respeito, Derbyshire (2008) afirma que uma dieta
adequada em cálcio, a longo prazo, pode contribuir com a regulação do peso
corporal e com a composição do mesmo durante e após a gestação.
83
A ingestão adequada de cálcio, portanto, através da dieta ou
complementada por suplementos, pode ser uma estratégia adequada não só para o
controle do ganho ponderal durante a gestação, mas, simultaneamente, para o
controle deste fator de risco – o excesso de ganho de peso – para pré-eclâmpsia.
Relacionado com a função endotelial, percebeu-se que o nutriente foi
menos consumido pelas gestantes com função endotelial prejudicada, embora sem
diferença estatística significante. Herrera et al. (2005) afirmam que uma ingestão
adequada de cálcio ou a sua suplementação mantém os níveis de cálcio ionizado
plasmático em um patamar fisiológico de tal forma que isto é crucial para a síntese
normal de substâncias vasoativas no endotélio, tais como as prostaciclinas e o óxido
nítrico, e conseqüentemente, contribui para a função normal do endotélio vascular.
Os autores detectaram que a suplementação de cálcio reduziu em 78% o número de
gestantes com disfunção endotelial.
Um estudo clássico de López-Jaramillo et al. (1990) afirma que a síntese
de óxido nítrico no endotélio é criticamente dependente da concentração extracelular
de íons cálcio e que até pequenas mudanças nos níveis fisiológicos já afetam a
liberação de óxido nítrico. Baseado nisto, já que a suplementação de cálcio não é
consensual na prevenção de pré-eclâmpsia e de outras afecções associadas à
disfunção de endotélio e, portanto não pode ser recomendada na prática clínica,
deve-se pelo menos estimular um aumento das fontes destes nutrientes na dieta
habitual, o que provavelmente já surtirá algum efeito e será benéfico na prevenção
de outras afecções para as quais o consumo adequado de cálcio já é consensual,
conforme exposto no início deste subcapítulo.
Com relação ao ferro, percebeu-se uma relação inversa com o número de
fatores de risco para a pré-eclâmpsia, com diferença estatística significante. Pode-se
sugerir, portanto, que mulheres que tenham as variáveis idade, paridade, etilismo,
tabagismo, raça auto-referida, história familiar de pré-eclâmpsia, história anterior da
doença, status conjugal dentro da faixa de risco e excesso ponderal, estão com
menor ingestão de ferro.
Logicamente a ingestão de ferro aquém da EAR não é preconizada, em
virtude dos outros prejuízos decorrentes da baixa ingestão do mesmo para a saúde
gestacional, como: anemia, com repercussões maternas (como alterações
cardiovasculares, perda sanguínea significativa durante o parto e redução da função
imune) e fetais (como abortamentos, hipoxemia, prematuridade, restrição do
84
crescimento e infecções) (RODRIGUES; JORGE, 2010). No entanto, para a afecção
em estudo, é o excesso de ingestão que configura risco potencial, como já exposto,
de forma que acaba sendo um fator de risco a menos a baixa ingestão de ferro
detectada, embora não se possa desconsiderar que quase um terço do grupo exibiu
ingestão superior à UL.
Há, ainda, uma hipótese de relação do ferro com a etiologia de doenças
crônicas que elevam o risco de pré-eclâmpsia, apontando que uma baixa ingestão
de ferro significaria maior risco para o desencadeamento de hipertensão arterial.
Tzoulaki et al. (2008) detectaram papel protetor do ferro total e do ferro não-heme
sobre a prevenção e o controle de altos níveis de pressão arterial em uma
população de 4680 adultos japoneses ou norte-americanos, da faixa etária de 40 a
59 anos. Em relação ao diabetes melito, Tarim et al. (1999) estudando 37 pacientes
adultos diabéticos tipo 1, detectaram que aqueles que receberam suplementação de
ferro apresentaram queda nos níveis de hemoglobina glicada, o que sugeriu a
existência de relação entre o estado nutricional de ferro e o controle glicêmico.
Contudo, comparando-se a hipótese aqui adotada, que é concordante
com a maioria dos estudos prospectivos que analisaram a relação entre o ferro e o
risco de pré-eclâmpsia propriamente dita, percebe-se discrepância, pois estas
pesquisas em sua maioria mostram este nutriente como oxidante e que, portanto,
aumenta o risco para a doença (GUPTA et al., 1997; RAYMAN et al., 2002;
TAHERIPANAH; FARKUSH; 2007; SIDDIQUI et al.; 2010).
Baseado no exposto, percebe-se que a relação entre ferro e préeclâmpsia tem sido percebida, porém a associação específica entre este nutriente e
a disfunção endotelial não tem sido muito estudada. Analisando esta relação nesta
população, não se observou diferença significativa entre as médias de consumo de
ferro comparando-se os grupos com função endotelial normal e função prejudicada.
Reportando-se ao outro extremo, de nutrientes antioxidantes, detectou-se
que, entre os cinco aqui avaliados, apenas zinco e vitamina C mostraram correlação
inversa com os fatores de risco para pré-eclâmpsia, porém estatisticamente não
significante, podendo estar presente a influência do tamanho da amostra sobre os
achados. Evidências na literatura têm sugerido que este grupo de nutrientes, em
quantidades adequadas durante a gestação ou suplementados neste período,
reduzem a incidência da pré-eclâmpsia propriamente dita, visto que tem sido
proposto que a doença refere-se a um estado aumentado de estresse oxidativo.
85
Resíduos de nitrotirosina, um marcador da formação de peroxinitrato e produto da
reação entre óxido nítrico e ânion superóxido, um radical livre de oxigênio, têm sido
encontrados nos vasos placentários de mulheres com pré-eclâmpsia, indicando
estresse oxidativo (LÓPEZ-JARAMILLO; CASAS; SERRANO, 2001).
Adicionado a isto, algumas situações, sejam elas afecções ou práticas de
estilo de vida, são consideradas fatores de risco para pré-eclâmpsia e
concomitantemente representam situações que geram estresse oxidativo ou o têm
envolvido em sua patogênese, dentre as quais: diabetes melito (MADAMANCHI;
VENDROV; RUNGE, 2005); doenças auto-imunes, como lupus (PINCEMAIL;
DEFRAIGNE; LIMET, 1996); hipertensão arterial (MADAMANCHI; VENDROV;
RUNGE, 2005); pré-eclâmpsia prévia (LÓPEZ-JARAMILLO; CASAS; SERRANO,
2001); idade, visto que o envelhecimento é fisiológico e resulta do dano cumulativo
induzido por radicais endógenos, gerados particularmente pela mitocôndria
(GIUSTARINI
et
al.,
2009;
MITTAL;
KANT,
2009);
tabagismo
(BURKE;
FITZGERALD, 2003; DONOHUE, 2006; TANRIVERDI et al., 2006); etilismo (ZIMA et
al., 2001; WU; CEDERBAUM, 2004; ALBANO, 2006); excesso ponderal (OLUSI,
2002; FURUKAWA et al., 2004; MITTAL; KANT, 2009); raça negra (JAIN; MCVIE,
1994; PATRICK; HUBEL; ROBERTS, 2004); e hipertrigliceridemia (CEKMEN et al.,
2003; LINHARES; CASTRO, 2005).
Enfocando os antioxidantes em relação à função endotelial, vitamina C,
vitamina E e magnésio mostraram-se menos consumidos pelas gestantes com
função
endotelial
prejudicada.
Entretanto,
não
houve
diferença
estatística
significativa para estes achados, mais uma vez isto podendo ser influência do
tamanho da amostra. O consumo de zinco foi semelhante entre os grupos.
O consumo de vitamina A, correlacionado seja com o número de fatores
de risco para a pré-eclâmpsia, seja com a avaliação da função endotelial, mostrou
relação diretamente proporcional com as variáveis, mas sem diferença estatística
para quaisquer delas. Entretanto, é possível que o tamanho da amostra não tenha
sido suficiente para que estes achados tenham sido significativos.
De acordo com Cuevas; Germain (2004), dentre todos os nutrientes
antioxidantes, vitamina C, vitamina E e polifenóis são os mais suportados pela
literatura quanto ao papel protetor sobre a função endotelial, desta forma, sendo
diretamente relacionados à redução no estresse oxidativo. A vitamina C representa o
primeiro antioxidante a ser exaurido nas situações de estresse (ZHANG et al., 2002).
86
Entretanto, nenhum dos nutrientes deste grupo que foram avaliados se
correlacionaram significativamente com a função endotelial.
Assim, conforme o exposto, percebe-se indícios na literatura de que, de
maneira direta ou indireta, o consumo de antioxidantes pode exercer influência na
etiologia da doença, embora isto não tenha se confirmado neste estudo.
Para sal e sódio, detectou-se relação direta com o número de fatores de
risco para pré-eclâmpsia, sem diferença estatística.
No passado a restrição no consumo de sal (cloreto de sódio) era
aconselhada durante a gestação como forma de reduzir o risco de desenvolvimento
de pré-eclâmpsia. Entretanto, sabe-se hoje que esta estratégia não tem mostrado
efeito sobre a prevenção da doença (BRICEÑO-PÉREZ; BRICEÑO-SANABRIA;
GRACIA, 2009). De toda forma, embora não se preconize restrição, a
recomendação é evitar o consumo excessivo de cloreto de sódio, isto é, superior a
5g, já que tem sido associado ao maior risco de desencadeamento de doenças
crônicas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003), muitas das quais, conforme já
destacado, são relacionadas ao risco de pré-eclâmpsia. Nesse contexto, a ingestão
média encontrada (Tabelas 24 e 25), foi superior a esta preconização, colocando as
gestantes em risco, independente de se avaliar fatores de risco gerais associados à
doença ou função endotelial normal ou prejudicada. Não foi percebida diferença
estatística, entretanto, o consumo médio de sal e de sódio aumentou com o número
de fatores de risco, havendo possibilidade do tamanho da amostra não ter sido
suficiente para identificar diferenças significativas.
Apesar da relação direta de sal e sódio com o prejuízo na função
endotelial não ter sido confirmada no presente estudo, Bragulat e de La Sierra
(2002) afirmam que entre a ingestão dos mesmos e a hipertensão arterial, fator de
risco para pré-eclâmpsia já mencionado, existem mecanismos que não estão
completamente esclarecidos, mas que a disfunção de células endoteliais, e
especialmente a síntese e liberação de óxido nítrico parecem estar envolvidos e que
indivíduos que são sensíveis ao sal apresentam um grau maior de disfunção que os
demais indivíduos. Destaque-se, adicionalmente, que o consumo generalizado alto
pelo grupo também inviabiliza detectar associação dos dois componentes com os
fatores de risco para a doença.
87
Os ácidos graxos poliinsaturados e a relação de ω6: ω3 mostraram
relação direta com o número de fatores de risco para pré-eclâmpsia, porém com
diferença estatística somente para os ácidos graxos ω6.
Clausen et al. (2001) verificaram que as gestantes com um consumo
maior da associação de ácidos graxos ω3 e ω6 (superior a 7,5% do valor calórico
total da dieta) apresentaram risco 2,6 vezes maior para o desenvolvimento da préeclâmpsia propriamente dita que aquelas com menor consumo (igual ou inferior a
5,2% do valor energético total). Portanto, os achados deste estudo podem sugerir
que um percentual de ω3 mais ω6 superior a 7,5% do valor calórico total, que em
dieta de 2000 calorias equivalem a 16,67g, já significariam um risco maior para a
doença.
Williams et al. (1995) e Mahomed et al. (2007) também perceberam que
maiores níveis de ácidos graxos ω6 nos eritrócitos parecem ser associados a um
risco aumentado de pré-eclâmpsia. Mahomed et al. (2007) detectaram em mulheres
do quartil máximo de ω6 eritrocitário um odds ratio de 1,29 para a doença.
Embora a relação entre os ácidos graxos e a função endotelial não tenha
sido percebida neste estudo, Wang et al. (2008) afirmam que ao aumentar a
proporção de ácido linolênico (ômega 3) na dieta em relação à de ácido linoléico
(ômega 6) consegue-se mediar satisfatoriamente a disfunção do endotélio vascular,
inclusive quando esta é provocada por fatores inflamatórios. No presente estudo,
encontrou-se relação consideravelmente elevada (11,49:1), se considerada a
proporção sugerida por Otten et al. (2006) de 5:1 a 10:1. Isto, por si só, já sugeriria
risco para a pré-eclâmpsia considerando-se as evidências na literatura já
mencionadas acerca da relação que a função endotelial exerce com a etiologia da
doença, embora isto não tenha sido percebido no presente estudo, em virtude,
novamente, de um possível tamanho limitado da amostra, bem como do fato de que
como a população em geral apresentou um consumo elevado, isto pode ter
dificultado a detecção de alguma inter-relação.
Quanto ao consumo de folato, o mesmo não diferiu entre os grupos com
diferentes números de fatores de risco para pré-eclâmpsia, bem como entre aqueles
com função endotelial normal e prejudicada. Contudo, testes clínicos têm detectado
função endotelial prejudicada em mulheres com hiperhomocisteinemia, bem como
têm percebido que a suplementação crônica com ácido fólico tem melhorado o
prejuízo ao tônus vascular, benefício decorrente de um possível efeito antioxidante
88
do ácido fólico, por meio da redução do ânion superóxido intracelular, ou de um
aumento direto da produção de óxido nítrico (DOSHI et al., 2001). Nesta perspectiva,
como o uso de suplementos de ácido fólico, isolado ou associado, atingiu 58,80%
das mulheres, a ingestão do nutriente melhorou, o que pode ter mascarado alguma
inter-relação, mesmo com o pequeno período de suplementação.
Acerca da proteína, não foi percebida qualquer tendência de correlação
com o número de fatores de risco para a doença em estudo. Detectou-se menor
média de consumo do nutriente entre as gestantes com função endotelial
prejudicada, como esperado (BRAGULAT; DE LA SIERRA, 2002; CUEVAS;
GERMAIN, 2004), mas sem diferença estatística.
A este respeito, Westphal et al. (2006) perceberam, em um estudo
envolvendo pequeno tamanho amostral e avaliando efeitos a curto prazo, que o uso
de proteína adicional reduziu a disfunção endotelial resultante da lipemia pósprandial, resultado favorável principalmente quando utilizada a proteína da soja. O
mecanismo envolvido pode ser indireto, via efeito insulinotrópico da proteína, ou
direto, a partir do estímulo à atividade da enzima óxido nítrico sintetase (eNOS),
visto que a oferta de L-arginina foi aumentada com o adicional de proteína. Os
autores sugeriram que o efeito observado pode ser promissor a longo prazo. No
presente estudo, pôde-se perceber que 82,40% da população apresentou consumo
de proteína além da EAR do macronutriente, o que poderia sugerir, considerando o
achado de Westphal et al. (2006), proteção em relação à disfunção do endotélio
vascular. Entretanto, da mesma forma que para a relação entre os ácidos graxos, é
provável que o fato do consumo adequado ser generalizado na população tenha
impossibilitado a detecção de correlação significativa.
Acerca das fibras, também não se percebeu qualquer evidência de
correlação com o número de fatores de risco portados pelas gestantes. Detectou-se
menor média de consumo do nutriente entre as gestantes com função endotelial
prejudicada, como esperado (BRAGULAT; DE LA SIERRA, 2002; CUEVAS;
GERMAIN, 2004), com diferença próxima à significância.
Qiu et al. (2008) avaliaram o consumo desse nutriente 3 meses antes da
gestação e durante o início da mesma, entre 1538 gestantes norte-americanas,
através de um questionário de freqüência alimentar e investigaram se esta ingestão
exerceria influência sobre a redução do risco de pré-eclâmpsia. Os autores
perceberam que o risco relativo de pré-eclâmpsia para as mulheres no quartil
89
máximo de consumo (igual ou superior a 21,2g/dia) comparado às mulheres do
menor quartil (inferior a 11,9g/dia) foi equivalente a 0,28, deduzindo-se que as fibras
teriam papel protetor sobre a doença. Adicionalmente, os autores perceberam uma
relação inversa entre o consumo de fibras e os níveis plasmáticos de triglicerídios.,
sugerindo que a proteção exercida pelo macronutriente teria relação com a
atenuação da hipertrigliceridemia, que é um fator de risco importante para a préeclâmpsia. Novamente, percebe-se que o consumo de fibra da população em estudo
situa-se aquém do ponto de corte de outros estudos cuja relação com a doença tem
sido evidenciada.
Ainda sobre as fibras, Esposito et al. (2004) observaram que uma maior
ingestão pode melhorar o estado inflamatório, o estresse oxidativo e a disfunção
endotelial provocada por doenças crônicas, em especial relacionadas com
resistência à insulina, ou outros fatores estressantes, principalmente quando
associada a outros componentes dietéticos com capacidade antioxidante. Na
população do presente estudo foi detectada média de consumo (18,54g) bem aquém
da EAR, de forma que 87,98% da população esteve abaixo deste limite, o que pode
ter mascarado alguma inter-relação entre fibras e função endotelial.
Acerca do potássio, comportamento semelhante ao das fibras quanto ao
número de fatores de risco e função endotelial foi detectado.
Embora nenhuma relação entre o potássio e a doença em estudo tenha
sido detectada nesta pesquisa, a literatura traz alguns achados. Frederick et al.
(2005), em estudo com 172 mulheres com pré-eclâmpsia e 339 normotensas,
evidenciaram um odds ratio de 0,49 entre as gestantes pertencentes ao quartil
máximo de ingestão de potássio (consumo superior a 4,1g/dia) comparado ao quartil
mínimo (consumo inferior a 2,4g/dia), sugerindo, portanto, papel protetor do potássio
em relação à pré-eclâmpsia. É relevante destacar que o consumo de potássio das
mulheres do quartil máximo de ingestão do estudo de Frederick et al. (2005) é bem
próximo da AI para o eletrólito, que corresponde a 4,7g/dia (Otten et al., 2006).
Se considerado este ponto de corte de proteção de 4,1g/dia de potássio,
evidenciada no estudo de Frederick et al. (2005), pode-se afirmar que a população
da presente pesquisa encontra-se em risco importante para pré-eclâmpsia, visto a
média detectada de 1,68g/dia de consumo de potássio na população.
Assim, de maneira geral, alguns resultados contraditórios, foram
percebidos. Para as calorias, ácidos graxos ω6, sal e sódio, por exemplo, sobre os
90
quais se esperava maior ingestão entre as mulheres com disfunção endotelial
(BRAGULAT; DE LA SIERRA, 2002; CUEVAS; GERMAIN, 2004), evidenciou-se
menor média de consumo destes fatores dietéticos entre as gestantes com função
endotelial prejudicada, contudo sem diferença estatística significante. Para o ferro,
sobre o qual a maioria absoluta dos estudos o traz como um risco para a doença,
mostrou-se fator protetor em relação ao número de fatores de risco, com
significância.
Achados contraditórios em relação à participação de nutrientes na função
endotelial também têm sido percebidos por outros autores. Rudolph et al. (2007)
realizaram um estudo comparativo entre os efeitos obtidos sofre a função endotelial
com o consumo de três diferentes tipos de refeições, sendo um fastfood
convencional, que seria a alternativa menos saudável, e dois fastfoods mais
saudáveis, um rico em micronutrientes e outro com teor menor dos mesmos,
conforme descrito a seguir: um hamburger de carne bovina com batatas fritas,
catchup e bebida carbonatada soda sabor limão; um hamburguer vegetariano com
batatas fritas, catchup e a mesma bebida; um hamburguer vegetariano contendo
salada, frutas, iogurte e suco de laranja. Contrariamente ao que esperavam, os
autores observaram que o efeito a curto prazo sobre a reatividade vascular das
refeições ricas ou pobres em micronutrientes não diferiu significativamente.
Baseado no exposto, percebe-se que novamente a relação entre os
fatores dietéticos e o risco para pré-eclâmpsia não se confirmou, permanecendo
ainda bastante obscura. As únicas associações evidenciadas foram: relação inversa
entre ingestão de cálcio e IMC pré-gravídico e atual; relação inversamente
proporcional entre consumo de ferro e número de fatores de risco para préeclâmpsia; relação direta entre consumo de ácidos graxos ω6 e número de fatores
de risco para a doença.
Uma das limitações do estudo que não pode deixar de ser comentada e já
foi evidenciada em algumas análises, é a questão do tamanho da amostra, que pode
ter comprometido a relevância de alguns achados.
Por outro lado o presente estudo reduz uma importante lacuna na
discussão de fatores dietéticos versus pré-eclâmpsia. Toda a literatura levantada
aponta dois aspectos importantes: em primeiro lugar há escassez de abordagem do
tema e, em segundo lugar, percebe-se que alguns estudos que foram realizados no
passado, não foram utilizados como subsídios para o desenvolvimento de outros, à
91
luz de novos conhecimentos e à luz de procedimentos mais acurados para avaliação
nutricional que surgiram nos últimos anos. Desta forma, não se sabe, sequer, se o
tamanho da amostra realmente influenciou a análise estatística dos achados ou se
realmente não há associação entre os fatores estudados e o risco de pré-eclâmpsia.
Destaque-se, ainda, que em muitas análises, o grupo se mostrou tão homogêneo no
que tange à dieta, que algumas associações podem não ter sido percebidas.
Espera-se que este estudo seja útil para o desenvolvimento de outros,
que possam estabelecer, de forma definitiva, numa abordagem geral, a presença ou
ausência de inter-relações entre pré-eclâmpsia, fatores modificáveis e não
modificáveis, aí se incluindo os fatores nutricionais e, de uma maneira específica, a
presença ou ausência de inter-relações entre pré-eclâmpsia, disfunção endotelial,
dieta, cálcio e componentes dietéticos anti-oxidantes.
Nesta perspectiva, parece bastante recomendável que pesquisas
similares á pesquisa maior que originou o presente estudo, caso realizadas, tenham
em seu desenho metodológico a inclusão da investigação de fatores nutricionais.
Finalizando, fica clara a necessidade de um cuidado nutricional dirigido às
gestantes com ingestão de risco dos nutrientes avaliados, senão pela sua relação
com a pré-eclâmpsia, ainda não consensual, mas pelos efeitos benéficos que o
consumo adequado pode trazer a outras afecções, gestacionais ou não, cuja
associação já é evidente. É demandado que o acompanhamento nutricional ocorra
não somente nas semanas gestacionais que se sucedem, mas também no período
de lactação, em virtude dos benefícios decorrentes para a saúde da mãe e do
recém-nascido. O cuidado nutricional também deve se voltar, de maneira especial,
para aquelas mulheres que já iniciaram a gestação com excesso de peso, em
virtude dos prejuízos acarretados pelo mesmo durante a gestação, para a mãe e
para o recém-nascido, bem como para a mulher na pós-gestação.
92
CONCLUSÕES
Os fatores de risco para pré-eclâmpsia mais prevalentes entre as gestantes
foram, respectivamente, a raça não branca (80,69%), a nuliparidade ou
primiparidade (80,26%) e a disfunção endotelial (58,80%); a maioria das
gestantes apresentou 2-3 fatores de risco para a doença (64,81%); embora
não maioria, foi a alta a prevalência de excesso ponderal pré-gravídico
(32,62%) e atual (40,78%).
A dieta das gestantes avaliadas foi pobre em fibras, cálcio, magnésio e
potássio; houve excesso de ingestão de sal e sódio e foi elevada a proporção
de ácidos graxos ômega 6:ômega 3.
A ingestão de cálcio total (dieta e suplemento) mostrou-se muito baixa, aquém
da EAR para o micronutriente, com média na população correspondente a
524,84mg ± 295,91mg; 84,55% das gestantes possuíam ingestão diária de
cálcio abaixo da EAR.
O consumo de cálcio mostrou correlacionar-se de maneira inversamente
proporcional com o índice de massa corporal pré-gravídico e atual; não houve
associação com outros fatores de risco
A ingestão de ferro e de ácidos graxos ω6 mostrou, respectivamente, relação
inversa e direta com o número de fatores de risco para pré-eclâmpsia.
Não foi observada associação significante entre quaisquer dos fatores
dietéticos avaliados e função endotelial.
93
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122
ANEXOS
123
ANEXO I
FICHA PARA ENTREVISTA DE PACIENTES DO ESTUDO: “PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÂMPSIA
ATRAVÉS DO TESTE TRÍPLICE VASCULAR”
Identificador: _________
Prontuário (
) Data: ____ / ____ / ____
I. IDENTIFICAÇÃO
1. Nome: ___________________________________ 2. Idade:___
3. DPP: __________4. Pré-Natal: (HGF), Outra: ___
5. Estado Civil: 1(Solt.), 2(Cas.), 3(Div.), 4(Viúvo), 5(menor)
6. Rua/Av: ___________________________ 7. Nº_________
8. Bairro: __________
9. Fone: ________10. Profissão: ___________11. Procedência:________
12. Etnia
1 ( ) branca 2 ( ) negra
13. Paridade: 0 ( )
1 (
)
2(
3( ) parda
) 3 ( ) 4 ou mais (
II. DADOS DA HISTÓRIA (S = SIM ;
4( )outros
) 14. G___P___A___
N= NÃO)
15. Pre-eclâmpsia anterior-
1s ( )
2n ( )
16. Tabagismo
1s ( )
2n ( )
17. Alcoolismo
1s ( )
2n ( )
18. Drogas ilícitas -
1s ( )
2n ( )
19. Familiares com pré-eclâmpsia
1s ( )
( ) mãe
2n ( ) Quem?
( ) irmã OUTRA: _____
124
20. Concepção: 1 espontânea ( )
2 indução
21. Planejamento da gravidez: 1 planejada
( )
(
)
3 fiv ( )
2 não planejada (
)
22. Ácido fólico: 1 prévio a concepção ( ) 2 inicio 1º trim ( ) 3 não toma ( )
23. Doenças crônicas: 1 hipertensão ( ) 2 diabetes ( ) 3 SAF ( )
4 trombofilia ( ) 5 HIV( ) 6 anemia falciforme ( )
7 outras ( ) QUAIS: ______________
8 Ameaça de aborto: 1s ( ) 2n (
)
III. EXAME FÍSICO
23. Peso: ______________
26- PA
x
24.Altura:______________
25. IMC: _________
26 - PAD
27. labstix – proteinúria - s (
) n
(
)
IV- MEDIDAS ULTRA-SONOGRÁFICAS
Embrião
28. CCN -
mm
29 IG- ____ semanas e ____ dias
30. Osso nasal – 1s ( ) 2 n ( )
31 medida: _____ mm
Artéria braquial
32 em repouso -
mm
33 dilatação fluxo mediada – 30‖-
mm 60‖ -
mm
125
34 índices IR -
IP -
Artéria uterina
Dopplerfluxometria artéria uterina direita
35 incisura: 1 s (
)
Medidas índices:
2n (
36 IR -
)
37 IP-
38 A/B -
Dopplerfluxometria arteria uterina esquerda
39 incisura: 1 s(
)
2n (
)
Medidas dos índices 40 IR -
41 IP-
42 A/B
43 média do índice de
pulsatilidade : (37+41)/2 = _____
Artéria Oftálmica
44 IR -
45 IP-
46 A/B
PS
PD1
47 Razão de pico: PD1/PS =
V – EXAMES DE ROTINA PRÉ-NATAL
1. Glicemia
2. ABO/RH
3. HC - *(Hb
4. VDRL
5. Sumário de urina
6. Anti-HIV
7. HBSAg
8. TSH
9. Colesterol e TGC
Ht
Leuc
Plaq
anti hbS
VI- DESFECHO
Data- ____/___/______
48 Idade gestacional: ______________
49 Tipo de parto: 1 normal (
)
2 cesárea (
)
50. Hospital: ___________________ 51. Prontuário nº: ___________
52. Indicação ( se cesariana):_____________________________________
53. Hipertensão
1s (
)
2 n(
) - _____x _____mmHg
)
126
54. Proteinúria: 0 ( ) 1 + (
55. Peso fetal-
) 2 ++ (
) 3 +++
( ) 4 ++++
(
)
gramas
56. Percentil na curva de Lubchenco : ______
57 -APGAR- 1º’ e 5º min- ( ____
e
_____)
I. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
58 icterícia
( )
62. edema
( )
59 cefaléia
( )
63. turvação visual
( )
60. Dor abdominal
( )
64. sangramentos
( )
61. coma
( )
65. Vômito
( )
II. DADOS LABORATORIAIS
Exames sorológicos e laboratoriais: (+) reagente e (-) não reagente.
66 VDRL
_____________
71. TGP
_____________
67. Teste glicêmico
_____________
72. LDH
_____________
68. Plaquetas
_____________
73. proteinúria
_____________
69. HIV
_____________
74 Acido úrico
_____________
70. TGO
_____________
_____________
127
ANEXO II
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
128
APÊNDICES
129
APÊNDICE I
Universidade Estadual do Ceará
Curso de Mestrado Acadêmico em Saúde Pública – CMASP
“Relação entre cálcio dietético e fatores de risco para desenvolvimento de préeclâmpsia”
RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24h
Recordatório 24h
1º. Dia
Nome: _______________________
Sexo: _______________
Data da entrevista: ____________________
Dia da semana: ________________
Refeição / horário
Ingredientes
Desjejum
Lanche
Almoço
Lanche
Jantar
Uso de suplementos de cálcio/vitamínico-mineral?
Consumo de sal e óleo por mês?
Nº de pessoas que consomem refeição em casa?
Quantidade
caseiras)
(medidas
Quantidade
gramas / ml)
(em
130
Recordatório 24h
2º. Dia
Nome: _______________________
Sexo: _______________
Data da entrevista: ____________________
Dia da semana: ________________
Refeição / horário
Desjejum
Colação
Almoço
Lanche
Jantar
Ceia
Ingredientes
Quantidade
caseiras)
(medidas
Quantidade
gramas / ml)
(em
131
APÊNDICE II
Identificador: ________
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Você está sendo convidada a participar do estudo: “PREDIÇÃO DE PRE-ECLÂMPSIA ATRAVÉS
DO TESTE TRÍPLICE VASCULAR”. Nesse estudo, os pesquisadores pretendem identificar as pacientes
de maior risco a desenvolver pré-eclâmpsia no final da gravidez. Os exames realizados neste estudo
não trarão prejuízos a gestante nem ao feto. Para isso, será necessária uma primeira consulta com os
exames físicos, ultra-sonográficos e 6 ml de sangue periférico, que já fazem parte da rotina pré-natal.
Você deve se comprometer em dar informações corretas ao questionário e entrar em contato com o
corpo de pesquisadores quando no momento do parto.
A sua participação nesse estudo não lhe acarretará nenhum benefício no tratamento e
apenas no final do estudo poderemos concluir se há uma relação entre os dados ulra-sonográficos e
clínicos com o aparecimento da doença.
As amostras da placenta poderão ser obtidas e estocadas na Universidade Federal do Ceará e
poderão ser utilizadas em estudos futuros. Caso decida participar, você não receberá nenhum tipo de
pagamento, mas também não terá nenhuma despesa com a pesquisa. Você poderá não participar da
pesquisa ou retirar seu consentimento a qualquer momento sem prejuízo ao seu atendimento,
cuidado e tratamento.
Os resultados obtidos durante a pesquisa serão mantidos em sigilo e os pesquisadores não
identificarão o paciente por ocasião da exposição e/ou publicação dos mesmos. Você poderá ser
informado dos resultados da pesquisa, para isso, entre em contato com os investigadores: Júlio
Augusto Gurgel Alves e Dr prof. Fabrício da Silva Costa no Departamento de Saúde Pública da
Universidade Estadual do Ceará. Fones: 3101-9826 (Secretaria), (85) 8851-1081 (Júlio) e 3101-9826
(Prof Dr Fabrício).
Você poderá procurar o Comitê de Ética em Pesquisa do HGF (fone: 3101-3272 ) se quiser
esclarecer alguma dúvida sobre a ética da pesquisa ou apresentar recursos ou reclamações em
relação a esse estudo.
Declaração
Eu, ________________________________________________________, aceito participar do estudo:
“Predição de Pre-Eclâmpsia através do Teste Tríplice Vascular” e declaro que fui adequadamente
informado sobre a pesquisa. Fortaleza, ____ / ____ / ____.
______________________________________________
Assinatura do paciente
____________________________________________
Assinatura da testemunha (se menor ou analfabeto)
________________________________
Assinatura do pesquisador
________________________________
Assinatura do pesquisador